PEMERINTAHAN KABUPATEN PASAMAN PEMERINTAHAN KABUPATEN PASAMAN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS LUBUK SIKAPING PUSKESMAS LUBUK SIKAPING
JL. Prof. DR. Hamka, Lubuk Sikaping, JL. Prof. DR. Hamka, Lubuk Sikaping,
Telp.(0753) 20500, Email : hc.lubuksikaping@gmail.com, Telp.(0753) 20500, Email : hc.lubuksikaping@gmail.com,
SMS Center.082387407465 SMS Center.082387407465

PERMINTAAN & HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PERMINTAAN & HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NO: /LAB- /HC/21 No. MR : NO: /LAB- /HC/21 No. MR :
Nama : Status : Umum Nama : Status : Umum
Umur : Umur :
Alamat : BPJS Alamat : BPJS
- Askes - Askes
Kiriman : - JKN/KIS Kiriman : - JKN/KIS

NILAI NILAI
PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
RUJUKAN RUJUKAN

I. URINE RUTIN IV. KIMIA KLINIK I. URINE RUTIN IV. KIMIA KLINIK
- Gula - Gula
- Warna Darah 96 – 126 mg/dl - Warna Darah 96 – 126 mg/dl
- Asam
- Kejernihan Urat 3 – 7 mg/dl - Kejernihan - Asam Urat 3 – 7 mg/dl
-
- PH Kolesterol < 200 mg/dl - PH - Kolesterol < 200 mg/dl

- Protein (-) V. SEROLOGI - Protein (-) V. SEROLOGI

- Reduksi (-) - HIV (-) - Reduksi (-) - HIV (-)

- Bilirubin (-) - Shipylis (-) - Bilirubin (-) - Shipylis (-)

- Sedimen Gol Darah A, B, AB, O - Sedimen Gol Darah A, B, AB, O

a. Eritrosit (-) HbSAg

- Multi a. Eritrosit (-) - HbSAg
Drug Abuse - Multi Drug
b. Leukosit (-) Test b. Leukosit (-) Abuse Test

c. Cylinder (-) AMP (-) c. Cylinder (-) AMP (-)

II. DARAH RUTIN THC (-) II. DARAH RUTIN THC (-)

( 11 – 16 gr % MOP ( 11 – 16 gr MOP
- Hemoglobin - Hemoglobin
) %)
COC (-) COC (-)

III. MIKROBIOLOGI MET (-) III. MIKROBIOLOGI MET (-)

- BTA (-) BZO - BTA (-) BZO

Tes Tes
- Malaria (-) Kehamilan (+)/(-) - Malaria (-) Kehamilan (+)/(-)
Rapid Antigen Rapid Antigen
(+)/(-) (+)/(-)

Lubuk Sikaping, 20 Lubuk Sikaping, 20

Dokter / Petugas yang Meminta Petugas Labor Dokter / Petugas yang Meminta Petugas Labor

( ) ( ) ( ) ( )

PEMERINTAHAN KABUPATEN PASAMAN PEMERINTAHAN KABUPATEN PASAMAN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK SIKAPING PUSKESMAS LUBUK SIKAPING
JL. Prof. DR. Hamka, Lubuk Sikaping, JL. Prof. DR. Hamka, Lubuk Sikaping,
Telp.(0753) 20500, Email : hc.lubuksikaping@gmail.com, Telp.(0753) 20500, Email : hc.lubuksikaping@gmail.com,
SMS Center.082387407465 SMS Center.082387407465

PERMINTAAN & HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PERMINTAAN & HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NO: /LAB- /HC/21 No. MR : NO: /LAB- /HC/21 No. MR :
Nama : Status : Umum Nama : Status : Umum
Umur : Umur :
Alamat : BPJS Alamat : BPJS
- Askes - Askes
Kiriman : - JKN/KIS Kiriman : - JKN/KIS

NILAI NILAI
PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
RUJUKAN RUJUKAN
IV. KIMIA
I. URINE RUTIN KLINIK I. URINE RUTIN IV. KIMIA KLINIK
- Gula - Gula
- Warna Darah 96 – 126 mg/dl - Warna Darah 96 – 126 mg/dl
- Asam
- Kejernihan Urat 3 – 7 mg/dl - Kejernihan - Asam Urat 3 – 7 mg/dl
-
- PH Kolesterol < 200 mg/dl - PH - Kolesterol < 200 mg/dl
- Protein (-) V. SEROLOGI - Protein (-) V. SEROLOGI

- Reduksi (-) - HIV (-) - Reduksi (-) - HIV (-)

- Bilirubin (-) - Shipylis (-) - Bilirubin (-) - Shipylis (-)
- Sedimen Gol Darah A, B, AB, O - Sedimen Gol Darah A, B, AB, O
a. Eritrosit (-) -- Multi
HbSAg - HbSAg
a. Eritrosit (-)
Drug Abuse - Multi Drug
b. Leukosit (-) Test b. Leukosit (-) Abuse Test
c. Cylinder (-) AMP (-) c. Cylinder (-) AMP (-)

II. DARAH RUTIN THC (-) II. DARAH RUTIN THC (-)
 ( 11 – 16 gr % ( 11 – 16 gr
- Hemoglobin MOP - Hemoglobin MOP
) %)
COC (-) COC (-)
III. III.
MIKROBIOLOGI MET (-) MIKROBIOLOGI MET (-)
- BTA (-) BZO - BTA (-) BZO
Tes Tes
- Malaria (-) Kehamilan (+)/(-) - Malaria (-) Kehamilan (+)/(-)
Rapid Antigen (+)/(-) Rapid Antigen (+)/(-)

Lubuk Sikaping, 20 Lubuk Sikaping, 20

Dokter / Petugas yang Meminta Petugas Labor Dokter / Petugas yang Meminta Petugas Labor

( ) ( ) ( ) ( )