From : PED-F-043

แบบคำขออนุญำตเข้ำปฏิบัติงำน (Work Permit)

เลขที่ผู้รับเหมา :
จาก (แผนกเจ้าของงาน/ผู้ควบคุมงาน) : สาทิตย์ อินต๊ะ วันที่ขออนุญาต :
ถึง : หัวหน้าหน่วยงานความปลอดภัย วันที่เข้าปฏิบัตงิ าน :
ชื่อบริษัทผู้รับเหมา : เวลาที่เข้าปฏิบัตงิ าน :
จานวนผู้รับเหมาที่เข้าปฏิบัตงิ าน : คน ชื่อผู้ควบคุมงานผู้รับเหมา :
สถานที่ปฏิบัตงิ าน : ตาแหน่ง : ผู้ควบคุมงาน เบอร์โทรศัพท์ :
รายละเอียดงาน : ชื่อผู้ควบคุมงาน : สาทิตย์ อินต๊ะ
แผนก : ธุรการ เบอร์โทรศัพท์ :
รายละเอียด/ลักษณะงาน อุปกรณ์คุ้มครองความปลอดภัยส่วนบุคคลสวมใส่ขณะปฏิบัตงิ าน
งานทั่วไป เช่น ทางานกับเครื่องจักร งานซ่อมบารุง หมวกนิรภัย , รองเท้านิรภัย , แว่นตานิรภัย , ถุงมือผ้า
งานที่ก่อให้เกิดประกายไฟ เช่น งานตัด งานเชื่อม งานเจาะ หมวกนิรภัย , รองเท้านิรภัย , แว่นตานิรภัย/หน้ากากเชื่อม , ถุงมือหนัง/ผ้า
การทางานบนที่สงู เกิน 2 เมตร รองเท้าหุ้มส้น , หมวกนิรภัย , เข็มขัดนิรภัย
งานก่อสร้าง เช่น เทปูน ต่อเติมอาคาร รองเท้านิรภัย /รองเท้าหุ้มส้น , หมวกนิรภัย , ถุงมือยาง/ผ้า
การทางานกับสารเคมี รองเท้านิรภัย , หมวกนิรภัย , หน้ากากกันไอสารเคมี , ถุงมือกันสารเคมี , แว่นตานิรภัย
การทางานกับระบบไฟฟ้า รองเท้านิรภัย , หมวกนิรภัย , ถุงมือป้องกันไฟฟ้า
การทางานพื้นที่อับอากาศ(ต้องมีใบอนุญาตการทางานอับอากาศมาด้วย) รองเท้านิรภัย , หมวกนิรภัย , เครื่องช่วยหายใจ , เข็มขัดนิรภัย , แว่นตานิรภัย
ผู้ขออนุญาต ผู้อนุญาต ตรวจสอบและบันทึก

ลงชื่อผู้รับเหมา ผู้จัดการแผนกต้นสังกัด แผนกธุรการ หัวหน้าหน่วยงานความปลอดภัย/เจ้าหน้าที่ความปลอดภัย

วันที่ วันที่ วันที่ วันที่
กรุณาบันทึกเครื่องหมาย / = อยู่ในสภาพเรียบร้อย , X = อยู่ในสภาพไม่เรียบร้อย ไม่ปลอดภัย ลงในช่องตรวจสอบ
รายการตรวจสอบ ก่อนเริ่มงาน สุ่มตรวจ หมายเหตุ (บันทึกรายละเอียดที่ตรวจพบ)
1. ข้อพึงปฏิบัตพิ ื้นฐานในการปฏิบัตงิ าน
1.1 ผู้ควบคุมงานของผู้รับเหมาอยู่ในพื้นที่การทางานตลอดเวลา
1.2 พนักงานสวมชุดยูนิฟอร์มหรือติดบัตรพนักงานผู้รับเหมา
1.3 สวมใส่ PPE ตามลักษณะงาน
1.4 เครื่องมือ อุปกรณ์เป็นไปตามาตรฐานและไม่ชารุดเสียหาย
1.5 มีการกั้นพื้นที่ห่างจากพื้นที่โดยรอบอย่างน้อย 1 เมตร
1.6 มีเอกสาร Permit to work และป้ายเตือนอันตรายติดไว้
2. งานที่ก่อให้เกิดประกายไฟและความร้อน
2.1 บริเวณพื้นที่ทางานและใกล้เคียงในระยะ 10 เมตร ไม่มีสารไวไฟและเชื้อเพลิง
2.2 มีถังดับเพลิงไว้บริเวณจุดที่ปฏิบัตงิ าน อย่างน้อย 2 ถัง
2.3 เครื่องเชื่อม แก๊สเชื่อม สายไฟ ปลั๊กไฟ สายเชื่อม อยู่ในสภาพดี ปลอดภัย
2.4 มีอุปกรณ์ปิดกั้น เช่นผ้าใบ ผ้าทนไฟ เพื่อป้องกันการกระเด็นของสะเก็ดไฟ
3. การทางานบนที่สงู เกิน 2 เมตร
3.1 กรณีที่มีการใช้นั่งร้านต้องมีการตรวจสอบและประกอบตามมาตรฐานที่กาหนด
3.2 กรณีในการใช้งานบันไดขึ้นที่สงู ต้องไม่เกิน 4 เมตร
3.3 ต้องมีผู้ควบคุมงานและผู้ช่วยจับอยู่ดา้ นล่างตลอดเวลา
3.4 มีตาข่ายป้องกันสิ่งของตกหล่นลงบริเวณปฏิบัตงิ านด้านล่าง
3.5 มีและใช้เข็มขัดนิรภัยและสายช่วยชีวิต
4. การทางานกับระบบไฟฟ้า
4.1 ก่อนต่อไฟฟ้าจากระบบไฟฟ้าของบริษัทฯ ต้องขออนุญาตจากแผนกธุรการ
4.2 ใช้งานระบบ Lock out-Tag out
ข้อเสนอแนะเพิ่มเติม : ผู้ควบคุมงาน เจ้าหน้าที่ความปลอดภัย