NO.

PERMOHONAN : 306024

BORANG 1 / FORM 1
ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM 2002
ISLAMIC FAMILY LAW ENACTMENT 2002
(SEKSYEN 16 / SECTION 16)
PERMOHONAN UNTUK KEBENARAN BERKAHWIN
APPLICATION FOR PERMISSION OF MARRIAGE

A. BUTIR-BUTIR PEMOHON LELAKI

Particulars Of Applicant(Male)

1. Nama :
Name
MUHAMMAD DANIAL HAKIM BIN MOHD REDZUAN
2. No.KP/Pasport : 3. Tarikh Lahir :
I.C/Passport No
031110031249 Date Of Birth
10/11/2003
4. Tempat Lahir : 5. Umur :
Place Of Birth
KELANTAN Age
20
6. Alamat :
Address
KAMPUNG PASIR 16450 KETEREH KELANTAN
7. Warganegara : 8. Bangsa :
Nationality
MALAYSIA Race
MELAYU
9. Taraf Pendidikan : 10. Pekerjaan :
Education Level
SPM/SPVM DAN SETARAF Occupation
BURUH
11. 12. No.Tel :
Pendapatan :
1800.00 No.H/P :
Income
0179548040
13. Tarikh Masuk Islam (jika berkenaan) :
Date of conversion to Islam (if applicable)

B. BUTIR-BUTIR PASANGAN
Paticulars Of Bridegroom

1. Nama :
Name
FATIN NAJWA BINTI MOHD DARWANI
2. No.KP/Pasport : 3. Tarikh Lahir :
I.C/Passport No
040921030500 Date Of Birth
21/09/2004
4. Tempat Lahir : 5. Umur :
Place Of Birth
KELANTAN Age
19
6. Alamat :
Address
KAMPUNG HUTAN PASIR 16450 KETEREH KELANTAN
7. Warganegara : 8. Bangsa :
Nationality
MALAYSIA Race
MELAYU
9. Taraf Pendidikan : 10. Pekerjaan :
Education Level
STPM DAN SETARAF Occupation
TIDAK BEKERJA
11. 12. No.Tel :
Pendapatan :
Income No.H/P : 01161113649
13. Tarikh Masuk Islam (jika berkenaan) :
Date of conversion to Islam (if applicable)

C. BUTIR-BUTIR CADANGAN PERKAHWINAN

Propose Particulars Of Marriage

1. Tarikh Akad Nikah :

Date Of Marriage
29/10/2024
2. Tempat Akad Nikah :
Place Of Marriage
MASJID TAYYIBAH MUKIM HUTAN PASIR
3. Mukim :
Mukim
HUTAN PASIR
4. Maskahwin :
Dowry
7000 TUNAI
5. Hantaran :
Marriage expenses
D. PENGAKUAN PEMOHON
Affirmation Of Applicant

1. Bahawa dengan sesungguhnya saya mengaku, saya ialah seorang BELUM BERKAHWIN
I do hereby solemnly affirm that I am still bachelor/widower/married*

2. No. Bilangan dokumen berkaitan :

Document No.

3. Bahawa dengan sesungguhnya saya berikrar segala butir-butir yang terkandung dalam permohonan ini adalah benar.
Sekiranya butir-butir ini palsu, maka saya melakukan suatu kesalahan dan boleh dikenakan hukuman mengikut Seksyen
38 Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam 2002.
I do hereby solemnly affirm that all the above particulars are true and if any of the particulars is false I have committed an offence punishable under section 38 of Islamic Family Law
Enactment 2002.

Tarikh : ........................................................
Date
17/07/2024
Tandatangan Pemohon
Signature of Applicant

E. PENGESAHAN STATUS PEMOHON (DIISI OLEH PENOLONG PENDAFTAR)

Affirmation Of Status Of Applicant

No.Kad
Saya :
I Pengenalan
Identity Card No.

Penolong Pendaftar Mukim :

Assistant Registrar of Muslim Marriages

Dengan ini mengesahkan berdasarkan maklumat yang diberikan oleh pemohon, bahawa pemohon MUHAMMAD DANIAL
HAKIM BIN MOHD REDZUAN No.Kad Pengenalan / Pasport 031110031249 adalah seorang Teruna / Duda / Sudah Beristeri /
Anak Dara / janda / Balu / Thaiyyib dan merupakan anak mukim saya yang sebenarnya serta walinya yang sah di sisi syarak
(bagi perempuan)
Affimation by the Assistant Registrar of Muslim Marriages, Divorces and Ruju' of State of Kelantan I do hereby affirm that based on the onformation and document given by the applicant is a bachelor /
widower / married / anak dara / janda / widow / thayyib and her wali

Tarikh : ........................................................
Date
Tandatangan dan Cop Rasmi
Signature and Official Stamp

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT(FOR OFFICE USE)

Permohonan ini diluluskan / tidak diluluskan*. .
This application is Approved/Not Approved

Tarikh : ........................................................
Date
Tandatangan Pendaftar
Signature of Registrar

* Potong mana yang tidak berkenaan.

Delete whatever not applicable
NO.PERMOHONAN : 306024

BORANG 1 / FORM 1
ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM 2002
ISLAMIC FAMILY LAW ENACTMENT 2002
(SEKSYEN 16 / SECTION 16)
PERMOHONAN UNTUK KEBENARAN BERKAHWIN
APPLICATION FOR PERMISSION OF MARRIAGE

A. BUTIR-BUTIR PEMOHON PEREMPUAN

Particulars Of Applicant(Female)

1. Nama :
Name
FATIN NAJWA BINTI MOHD DARWANI
2. No.KP/Pasport : 3. Tarikh Lahir :
I.C/Passport No
040921030500 Date Of Birth
21/09/2004
4. Tempat Lahir : 5. Umur :
Place Of Birth
KELANTAN Age
19
6. Alamat :
Address
KAMPUNG HUTAN PASIR 16450 KETEREH KELANTAN
7. Warganegara : 8. Bangsa :
Nationality
MALAYSIA Race
MELAYU
9. Taraf Pendidikan : 10. Pekerjaan :
Education Level
STPM DAN SETARAF Occupation
TIDAK BEKERJA
11. 12. No.Tel :
Pendapatan :
Income No.H/P : 01161113649
13. Tarikh Masuk Islam (jika berkenaan) :
Date of conversion to Islam (if applicable)

B. BUTIR-BUTIR PASANGAN (LELAKI)

Paticulars Of Bridegroom

1. Nama :
Name
MUHAMMAD DANIAL HAKIM BIN MOHD REDZUAN
2. No.KP/Pasport : 3. Tarikh Lahir :
I.C/Passport No
031110031249 Date Of Birth
10/11/2003
4. Tempat Lahir : 5. Umur :
Place Of Birth
KELANTAN Age
20
6. Alamat :
Address
KAMPUNG PASIR 16450 KETEREH KELANTAN
7. Warganegara : 8. Bangsa :
Nationality
MALAYSIA Race
MELAYU
9. Taraf Pendidikan : 10. Pekerjaan :
Education Level
SPM/SPVM DAN SETARAF Occupation
BURUH
11. 12. No.Tel :
Pendapatan :
1800.00 No.H/P :
Income
0179548040
13. Tarikh Masuk Islam (jika berkenaan) :
Date of conversion to Islam (if applicable)

C. BUTIR-BUTIR WALI
Particulars Of Wali

1. Nama : No. KP :
Name
MOHD FAUZI BIN ISMAIL I.C. No.
570820035773
2. Tarikh lahir : 3. Pertalian :
Date Of Birth
20/08/1957 Relationship
DATUK SEBELAH BAPA DAN KE ATAS
4. Umur :
Age
66 5. No. Tel/HP : 01161048024
6. Alamat :
Address
KAMPUNG HUTAN PASIR 16450 KETEREH KELANTAN
Saya mengaku bahawa segala butir-butir yang terkandung di dalam borang ini adalah benar dan sekiranya butir-butir itu
palsu maka saya telah melakukan satu kesalahan dan boleh didakwa di bawah Seksyen 38 Enakmen Undang-Undang
Keluarga Islam 2002.
I do hereby solemnly affirm that all the above particulars are true and if any of the particulars is false I have committed an offence punishable under section 38 of Islamic Family Law Enactment
2002.

Tarikh : ........................................................
Date
17/07/2024
Tandatangan Wali
Signature of Wali
D. BUTIR-BUTIR CADANGAN PERKAHWINAN
Propose Particulars Of Marriage

1. Tarikh Akad Nikah :

Date Of Marriage
29/10/2024
2. Tempat Akad Nikah :
Place Of Marriage
MASJID TAYYIBAH MUKIM HUTAN PASIR
3. Mukim :
Mukim
HUTAN PASIR
4. Maskahwin :
Dowry
7000 TUNAI
5. Hantaran :
Marriage expenses

E. PENGAKUAN PEMOHON
Affirmation Of Applicant

1. Bahawa dengan sesungguhnya saya mengaku, saya ialah seorang BELUM BERKAHWIN
I do hereby solemnly affirm that I am still bachelor/widower/married*

2. No. Bilangan dokumen berkaitan :

Document No.

3. Bahawa dengan sesungguhnya saya berikrar segala butir-butir yang terkandung dalam permohonan ini adalah benar.
Sekiranya butir-butir ini palsu, maka saya melakukan suatu kesalahan dan boleh dikenakan hukuman mengikut Seksyen
38 Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam 2002.
I do hereby solemnly affirm that all the above particulars are true and if any of the particulars is false I have committed an offence punishable under section 38 of Islamic Family Law
Enactment 2002.

Tarikh : ........................................................
Date
17/07/2024
Tandatangan Pemohon
Signature of Applicant

F. PENGESAHAN STATUS PEMOHON (DIISI OLEH PENOLONG PENDAFTAR)

Affirmation Of Status Of Applicant

No.Kad
Saya :
I Pengenalan
Identity Card No.

Penolong Pendaftar Mukim :

Assistant Registrar of Muslim Marriages

Dengan ini mengesahkan berdasarkan maklumat yang diberikan oleh pemohon, bahawa pemohon FATIN NAJWA BINTI
MOHD DARWANI No.Kad Pengenalan / Pasport 040921030500 adalah seorang Teruna / Duda / Sudah Beristeri / Anak Dara /
janda / Balu / Thaiyyib dan merupakan anak mukim saya yang sebenarnya serta walinya yang sah di sisi syarak (bagi
perempuan)
Affimation by the Assistant Registrar of Muslim Marriages, Divorces and Ruju' of State of Kelantan I do hereby affirm that based on the onformation and document given by the applicant is a bachelor /
widower / married / anak dara / janda / widow / thayyib and her wali

Tarikh : ........................................................
Date
Tandatangan dan Cop Rasmi
Signature and Official Stamp

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT(FOR OFFICE USE)

Permohonan ini diluluskan / tidak diluluskan*. .
This application is Approved/Not Approved

Tarikh : ........................................................
Date
Tandatangan Pendaftar
Signature of Registrar

* Potong mana yang tidak berkenaan.

Delete whatever not applicable
SENARAI SEMAK PERMOHONAN BERKAHWIN ATAS TALIAN

Peraturan Am
1 Pemohon lelaki sekurang-kurangnya 18 tahun dan pemohon perempuan 16 tahun. Pemohon
yang berumur kurang dari umur yang ditetapkan hendaklah mengisi borang permohonan ini
dan mendapatkan kebenaran bawah umur daripada Mahkamah Syariah.
2 Borang permohonan boleh diisi seawal-awalnya 90 hari dari tarikh akad nikah atau selewat-
lewatnya 7 hari bagi warganegara Malaysia dan 21 hari untuk warganegara asing sebelum
tarikh akad nikah.
3 Pemohon hendaklah seorang yang bermastautin di dalam negeri Kelantan (Kod 03 atau 29 di
dalam kad pengenalan) atau beralamat Kelantan di dalam kad pengenalan.
4 Permohonan yang dibuat secara online hanya akan diproses apabila pemohon melaksanakan
proses-proses seperti di dalam tatacara permohonan berikut :-
• Pemohon hendaklah mengisi borang online dengan lengkap.
• Pemohon hendaklah mencetak borang yang telah lengkap diisi.
• Pemohon hendaklah MENDAPATKAN PENGESAHAN ANAK MUKIM DARIPADA
PENOLONG PENDAFTAR NCR/IMAM TUA MASJID MUKIM DI DALAM BORANG
YANG DICETAK.
• Borang yang telah dicetak hendaklah dikemukakan oleh pemohon atau wakil (ahli
keluarga sahaja). Pemohon perlu hadir ke Pejabat Agama Jajahan tempat akad nikah
dijalankan (bagi permohonan berkahwin dalam negeri) ATAU jajahan tempat tinggal
(bagi permohonan berkahwin ke luar negeri/negara) bersama-sama dokumen-dokumen
yang perlu dilampirkan seperti berikut dengan 2 SALINAN:-
Dua (2) salinan fotostat kad pengenalan pemohon, pasangan dan wali
1
bagi perempuan jika warganegara Malaysia.
Dua (2) salinan fotostat passport pemohon, pasangan dan wali bagi
2
perempuan jika bukan warganegara Malaysia.
Sijil Kursus Pra Perkahwinan yang ASAL dan dua (2) salinan fotostat.
(Bagi yang memegang mana-mana sijil pengajian Islam dalam dan luar
3
negeri, boleh memohon PENGECUALIAN kursus Pra Perkahwinan
Islam).
Borang Ujian Saringan HIV (Klinik Kesihatan atau Hospital Kerajaan
4
SAHAJA) dan dua (2) salinan fotostat.
Surat Perakuan Perceraian asal dan Dua (2) salinan fotostat jika
5
pemohon duda atau janda.
Dua (2) salinan fotostat Sijil Kematian bagi pasangan duda atau balu dan
6 SERTAKAN Surat Perakuan Nikah terdahulu dan Sijil Kelahiran Anak
(Jika ada).
Salinan kenyataan memeluk Islam jika pemohon baru memeluk Islam
7
dan dua (2) salinan fotostat.
Kelulusan daripada KAGAT/PDRM jika pemohon adalah anggota
8
tentera/Polis dan dua (2) salinan fotostat.
Borang wakalah wali JIKA perempuan yang walinya mahu mewakilkan
9
akad nikah dan dua (2) salinan fotostat.
Salinan Sijil Kematian jika WALI (bapa) meninggal dunia dan dua (2)
10
salinan fotostat.
Surat kelulusan berkahwin daripada kedutaan dan Jabatan Imigresen
11
bagi pemohon bukan warganegara dan dua (2) salinan fotostat.
Dua (2) salinan fotostat kad pengenalan dua (2) orang saksi akad nikah
12
(bagi perkahwinan dalam negeri Kelantan sahaja).
Surat Pengecualian Kursus Praperkahwinan dari Pejabat Agama bagi
13 had umur melebihi 45 tahun ke atas lelaki dan perempuan dan dua (2)
salinan fotostat
Gambar dua (2) keping Lelaki (bersongkok) dan Perempuan (menutup
14 aurat) berlatarbelakang warna BIRU bagi WARGANEGARA dan warna
MERAH bagi BUKAN WARGANEGARA