Trần Vinh Phong - 0909 017 696 Mẫu: PYC11-V

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Số hồ sơ:
Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc FTTH: ………..………………………..
----------------------- Ngày giờ nhận: ………/…….../ 202….
PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP DỊCH VỤ FTTH Người nhận:

- Tôi/ Chúng tôi ký tên dưới đây là (chữ in hoa): .............................................................................................................................................................................

- Đại diện là Ông/Bà (nếu là pháp nhân): ...................................................................................................... Chức vụ: .................................................. làm đại diện
- Số CMND/ Hộ chiếu/ GPKD: ................................................... Ngày cấp: ............................................... Nơi cấp: ......................................................................
- Địa chỉ sử dụng dịch vụ: .................................................................................................................................................................................................................
- Địa chỉ liên lạc (thường trú/tạm trú/văn phòng): ..............................................................................................................................................................................
- Mã số thuế: ........................................................................................ Điện thoại liên lạc:.............................................................................................................
- Email liên hệ: ………………………………………………… Số tài khoản: ……………………………….. tại Ngân hàng…………………………………….
YÊU CẦU CÔNG TY TNHH MTV TM DV CUỘC SỐNG MỚI (NEWLIFE) CUNG CẤP DỊCH VỤ FTTH SAU ĐÂY:
A. ĐĂNG KÝ DỊCH VỤ FTTH CỦA NHÀ CUNG CẤP:
SPT VNPT-VINAPHONE VIETTEL FPT SCTV
Số lượng yêu cầu mới:… Số lượng yêu cầu mới:… Số lượng yêu cầu mới:… Số lượng yêu cầu mới:… Số lượng yêu cầu mới:…..
B. ĐĂNG KÝ GÓI CƯỚC SỬ DỤNG CỦA NHÀ CUNG CẤP:
1. SPT
Fiber Eco 1 Fiber Me (Số IP tĩnh miển phí: 01) Fiber Metro (Số IP tĩnh miển phí: 04)
Fiber Eco 2 Fiber Home (Số IP tĩnh miển phí: 01) Fiber Space (Số IP tĩnh miển phí: 06)
Fiber Smile Fiber Office (Số IP tĩnh miển phí: 02) Fiber Special (Số IP tĩnh miển phí: 06)
Fiber Happy (Số IP tĩnh miển phí: 01) Fiber Tower (Số IP tĩnh miển phí: 03)
IP tĩnh miễn phí chỉ cấp khi khách hàng có yêu cầu
Đăng ký số lượng IP tĩnh miễn phí:………………..IP Số lượng IP tĩnh đăng ký thêm: ………..IP (phí: 220.000đ/IP/tháng)
(Các gói cước: Fiber Eco 1, Fiber Eco2, Fiber Smile, Fiber Happy và Fiber Me chỉ được cung cấp theo công nghệ GPON)
2. VNPT-VINAPHONE
Home 3+ Fiber 80 Eco+ Fiber 100 Vip+ Fiber 200 Eco+ Fiber 300+ Fiber 500 Vip+
Vip 50+ Fiber 80+ Fiber 150 Eco+ Fiber 200+ Fiber 300 Vip+ Đăng ký 01 IP tĩnh:
Vip 60 Eco+ Fiber 100 Eco+ Fiber 150+ Fiber 200 Vip+ Fiber 500 Eco+ (220.000 đồng/tháng)
Fiber 60+ Fiber 100+ Fiber 150 Vip+ Fiber 300 Eco+ Fiber 500+
3. VIETTEL
NET 3+ NET 4+ FAST 30+ FAST 60 FAST 60+ Đăng ký gói 4 IP tĩnh (phải trả thêm 550.000 đ/tháng)
Lưu ý: Không cung cấp IP tĩnh cho gói FAST 30+. Khách hàng tạm ngưng theo yêu cầu hoặc bị tạm ngưng do nợ cước quá hạn 60 ngày kể từ
ngày tạm ngưng thì hệ thống sẽ tự động hủy tài khoản và không khôi phục lại được.
4. FPT
Super 50x Super 65x F5X F3X Super 100_ Super 150 Super 200_
(Gói cước F5X, F3X, Super 50x, Super 60x chỉ được cung cấp theo công nghệ GPON)
5. SCTV
Fast 6 Fast 7 Fast 8 Fast 2 Fast 4 Fast 5
Đăng ký 01 IP tĩnh (100.000 đồng/tháng)

- Sử dụng thiết bị đầu cuối của: Tự trang bị Mượn của nhà cung cấp (Tùy theo chính sách theo từng thời điểm của nhà cung cấp dịch vụ)
Ghi chú: Tốc độ tối đa là tốc độ từ người sử dụng đến hệ thống của nhà cung cấp dịch vụ Internet
Công ty New Life chỉ hỗ trợ cấu hình cho 01 (Một) Modem FTTH và 01 (Một) máy tính do khách hàng chỉ định.
6. CÁC THÔNG TIN ĐĂNG KÝ KHÁC:
- Số ĐT nhắn tin thông báo cước phí hàng tháng: ……………………………………………………………………………………………….

Địa chỉ giao dịch Địa chỉ cài đặt và sử dụng dịch vụ
- Địa chỉ gửi giấy báo thanh toán cước phí hàng Địa chỉ khác: ……………………………………………………………………………
tháng là:
Email: …………………………………………………………………………………
Vui lòng cung cấp 01 địa chỉ email cấp để gửi thông báo cước và các thông tin khác.
Địa chỉ giao dịch Địa chỉ cài đặt và sử dụng dịch vụ
- Địa chỉ xuất hóa đơn khi thanh toán cước phí hàng
tháng là: Địa chỉ khác: ………………………………………………………………………..…..
TÔI/CHÚNG TÔI CAM KẾT:
Không dùng đường dây Internet để kinh doanh lại các dịch vụ đàm thoại, truyền số liệu, internet, fax hoặc các dịch vụ viễn thông khác dưới bất cứ hình thức nào khi chưa
được phép của cơ quan quản lý nhà nước về viễn thông. Nếu vi phạm, xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
Quý khách lưu ý: TP.HCM, Ngày …………tháng……….năm 202….
Tôi/Chúng tôi đã hiểu rõ và đăng ký các nội dung trên
- Phiếu yêu cầu và Hợp đồng phải chính chủ thuê bao ký tên. Chữ ký của chủ thuê bao
- Khi nộp hồ sơ người đứng tên chủ thuê bao mang theo CMND /Hộ chiếu (Có đóng dấu nếu là pháp nhân)
và giấy tờ như hướng dẫn tại quy định thủ tục lắp đặt mới dịch vụ.
- Trường hợp khách hàng đi nộp thay thì phải có giấy ủy quyền hợp pháp
của chủ thuê bao và mang theo bản gốc giấy CMND /Hộ chiếu hoặc hộ
khẩu của chủ thuê bao.
Họ và tên: ……………………………………………
Xin Quý khách vui lòng xem kỹ và đánh dấu (v) vào ô có nội dung thích hợp trên phiếu. Trân trọng cám ơn Quý khách
(Vui lòng xem hướng dẫn thủ tục lắp đặt mới trong tờ rơi tại điểm giao dịch)

Điện thoại liên hệ: 18007268 / (028) 54111222 Trang 1 / 1