ISBN: 978-625-401-892-3

Türkiye Klinikleri

NÖROLOJ‹
NEUROLOGY
ÖZEL KONULAR/SPECIAL TOPICS

İNFLAMATUVAR POLİNÖROPATİLER
INFLAMMATORY POLYNEUROPATHIES
Editörler/Editors: Prof. Dr. Hülya TİRELİ
Prof. Dr. Kemal TUTKAVUL

1 İmmün-Aracılı Nörolojik Hastalıklar... Ayşe Nur ÖZDAĞ ACARLI, Güher SARUHAN DİRESKENELİ
11 Epidemiyoloji, Etiyoloji, Patogenez, Risk Faktörleri Sezin ALPAYDIN BASLO, Nermin Görkem ŞİRİN, Ali Emre ÖGE
17 Klinik Bulgular ve Varyantlar Buse Rahime HASIRCI BAYIR, Kemal TUTKAVUL
22 Yardımcı Tanı İncelemeleri: Elektrofizyoloji, Antikorlar... Nermin GÖRKEM ŞİRİN, Sezin ALPAYDIN BASLO, Ali Emre ÖGE
29 Tanı Kriterleri ve Ayırıcı Tanı Gizem GÜRSOY, Gülbün Asuman YÜKSEL, Hülya TİRELİ
34 Tedavi, İzlem, Prognoz Sevim ERDEM ÖZDAMAR
40 Tedaviye Dirençli Olguların Yönetimi (Örnek Olgular), Yeni Tedavi Olasılıkları Berin İNAN, Ersin TAN
46 Epidemiyoloji, Patogenez Nilda TURGUT
51 Tipik Olgularda Klinik Bulgular Mehmet GENCER, Feza DEYMEER
55 Varyantlar (Atipik Formlar), Nodo-Paranodopatiler Zeynep TANRIVERDİ, Yaprak SEÇİL
60 Yardımcı Tanı İncelemeleri (Elektrofizyoloji, Beyin Omurilik Sıvısı, Antikorlar, Görüntüleme) Merve Hazal SER, Nurten UZUN ADATEPE
67 Tanı Kriterleri ve Ayırıcı Tanı Ayşe Nur ÖZDAĞ ACARLI, Arman ÇAKAR, Yeşim PARMAN
77 İmmün-Aracılı Nöropatilere Eşlik Edebilen Sistemik Hastalıklar ve Durumlar Ayşe Nur ÖZDAĞ ACARLI, Arman ÇAKAR, Yeşim PARMAN
85 Tedavi, İzlem-Hastalık Aktivitesinin Değerlendirilmesi, Prognoz Betül ÖZENÇ, Zeki ODABAŞI
Hekim
90 ve Eczacılar
Tedaviye için hazırlanmıştır.
Dirençli Olguların Yönetimi, Yeni Tedavi Olasılıkları Beyza ARSLAN, Kayıhan ULUÇ
SANOVEL İLAÇ SAN. ve TİC. A.Ş. River Plaza Esentepe Mahallesi Bahar www.sanovel.com.tr
96 İnflamatuvar Nöropatili Hastalarda Yaşam Desteği Turgay DEMİR, Filiz KOÇ
Sokak No:13 Kat:10 34394 Levent/İstanbul-TÜRKİYE Tel: 0212 362 29 00 Daha geniş bilgi için firmamıza başvurunuz.
104 İnflamatuvar Nöropatilerde Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Aynur Ayşe KARADUMAN

Sanovel İlaç'ın hekimlerimize koşulsuz desteğidir…

Hekim ve Eczacılar için hazırlanmıştır.
SANOVEL İLAÇ SAN. ve TİC. A.Ş. River Plaza Esentepe Mahallesi Bahar www.sanovel.com.tr
Sokak No:13 Kat:10 34394 Levent/İstanbul-TÜRKİYE Tel: 0212 362 29 00 Daha geniş bilgi için firmamıza başvurunuz.
 ISBN: 978-625-401-892-3

Türkiye Klinikleri

NÖROLOJ‹
NEUROLOGY
ÖZEL KONULAR/SPECIAL TOPICS

İNFLAMATUVAR POLİNÖROPATİLER
INFLAMMATORY POLYNEUROPATHIES
Editörler/Editors: Prof. Dr. Hülya TİRELİ
Prof. Dr. Kemal TUTKAVUL

1 İmmün-Aracılı Nörolojik Hastalıklar... Ayşe Nur ÖZDAĞ ACARLI, Güher SARUHAN DİRESKENELİ
11 Epidemiyoloji, Etiyoloji, Patogenez, Risk Faktörleri Sezin ALPAYDIN BASLO, Nermin Görkem ŞİRİN, Ali Emre ÖGE
17 Klinik Bulgular ve Varyantlar Buse Rahime HASIRCI BAYIR, Kemal TUTKAVUL
22 Yardımcı Tanı İncelemeleri: Elektrofizyoloji, Antikorlar... Nermin GÖRKEM ŞİRİN, Sezin ALPAYDIN BASLO, Ali Emre ÖGE
29 Tanı Kriterleri ve Ayırıcı Tanı Gizem GÜRSOY, Gülbün Asuman YÜKSEL, Hülya TİRELİ
34 Tedavi, İzlem, Prognoz Sevim ERDEM ÖZDAMAR
40 Tedaviye Dirençli Olguların Yönetimi (Örnek Olgular), Yeni Tedavi Olasılıkları Berin İNAN, Ersin TAN
46 Epidemiyoloji, Patogenez Nilda TURGUT
51 Tipik Olgularda Klinik Bulgular Mehmet GENCER, Feza DEYMEER
55 Varyantlar (Atipik Formlar), Nodo-Paranodopatiler Zeynep TANRIVERDİ, Yaprak SEÇİL
60 Yardımcı Tanı İncelemeleri (Elektrofizyoloji, Beyin Omurilik Sıvısı, Antikorlar, Görüntüleme) Merve Hazal SER, Nurten UZUN ADATEPE
67 Tanı Kriterleri ve Ayırıcı Tanı Ayşe Nur ÖZDAĞ ACARLI, Arman ÇAKAR, Yeşim PARMAN
77 İmmün-Aracılı Nöropatilere Eşlik Edebilen Sistemik Hastalıklar ve Durumlar Ayşe Nur ÖZDAĞ ACARLI, Arman ÇAKAR, Yeşim PARMAN
85 Tedavi, İzlem-Hastalık Aktivitesinin Değerlendirilmesi, Prognoz Betül ÖZENÇ, Zeki ODABAŞI
90 Tedaviye Dirençli Olguların Yönetimi, Yeni Tedavi Olasılıkları Beyza ARSLAN, Kayıhan ULUÇ
96 İnflamatuvar Nöropatili Hastalarda Yaşam Desteği Turgay DEMİR, Filiz KOÇ
104 İnflamatuvar Nöropatilerde Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Aynur Ayşe KARADUMAN

Sanovel İlaç'ın hekimlerimize koşulsuz desteğidir…

 Her anı eșsiz,
her ânı değerli

NETROLEX XR; ETKİN MADDE XR tablet 500 mg, 750 mg, 1000 mg levetirasetam içerir. ENDİKASYONLARI: NETROLEX XR epilepsi tanısı konmuş ≥16 yaş hastalarda, parsiyel başlangıçlı nöbetlerin
tedavisinde monoterapi ve ek tedavisinde endikedir. KULLANIM ŞEKLİ VE DOZ: NETROLEX XR günde tek doz olarak uygulanır. YAN ETKİLER/ADVERS ETKİLER: En sık bildirilen advers reaksiyonlar
nazofarenjit, somnolans, baş ağrısı, halsizlik ve sersemlik hissidir. İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ: Levetirasetam mevcut antiepileptik ilaçların serum konsantrasyonlarını ve bu ilaçlar da levetirasetamın
farmakokinetiğini etkilemez. KONTRENDİKASYONLARI: Levetirasetam, diğer pirolidon türevlerine veya yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılığı olanlarda kontrendikedir.
GEBELİK KATAGORİSİ: C’dir. NETROLEX XR hamilelikte klinik olarak gerekli olmadıkça kullanılmamalıdır. NETROLEX XR ile tedavi sırasında anne sütü ile besleme önerilmez. SAKLAMA KOŞULLARI:
25 °C’nin altındaki oda sıcaklığında saklanmalıdır. TİCARİ TAKDİM ŞEKLİ, AMBALAJ MUHTEVASI ve SATIŞ FİYATI: Blister ambalajlarda NETROLEX 500 mg 50 XR tablet 278,11 TL (Mayıs 2023).
NETROLEX 750 mg 50 XR tablet 363,18 TL (Mayıs 2023). NETROLEX 1000 mg 50 XR tablet 545,89 TL (Mayıs 2023). RUHSAT TARİHİ- NO: NETROLEX 500 mg XR tablet 04.03.2014 – 2014/203;
NETROLEX 750 mg XR tablet 01.04.2014 – 2014/255; NETROLEX 1000 mg XR tablet 04.03.2014 – 2014/204. RUHSAT SAHİBİ: SANOVEL İLAÇ SAN. ve TİC. A.Ş. 34460 İstinye-İSTANBUL. ÜRETİM
YERİ: SANOVEL İLAÇ SAN. VE TİC. A.Ş. Çanta 34580 Silivri/İST. YASAL KATEGORİ: Reçete ile satılır. SANOVEL İLAÇ SAN. ve TİC. A.Ş. River Plaza Esentepe Mahallesi Bahar Sokak No:13 Kat:10
34394 Levent/İstanbul-TÜRKİYE Tel: 0212 362 29 00 • www.sanovel.com.tr Daha geniş bilgi için firmamıza başvurunuz.

Hekim ve Eczacılar için hazırlanmıştır.

 Türkiye Klinikleri

NÖROLOJİ
ÖZEL KONULAR

Neurology
SPECIAL TOPICS

İNFLAMATUVAR POLİNÖROPATİLER
INFLAMMATORY POLYNEUROPATHIES

Editörler - Editors:

Prof. Dr. Hülya TİRELİ

İstanbul Nişantaşı Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu, Elektronörofizyoloji Programı, İstanbul, Türkiye
İstanbul Nişantaşı University Health Services Vocational Schools, Electroneurophysiology Program, İstanbul, Türkiye

Prof. Dr. Kemal TUTKAVUL

Sağlık Bilimleri Üniversitesi Hamidiye Tıp Fakültesi,
İstanbul Haydarpaşa Numune Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi, Nöroloji ABD, İstanbul, Türkiye
University of Health Sciences Hamidiye Faculty of Medicine,
İstanbul Haydarpaşa Numune Health Application and Research Center, Department of Neurology, İstanbul, Türkiye

Bu yayına www.dijitalakademi.org adresinden ücretsiz erişebilirsiniz.

You can access this publication for free on www.dijitalakademi.org
 Türkiye Klinikleri

NÖROLOJİ
ÖZEL KONULAR

Neurology
SPECIAL TOPICS

EDİTÖRLER - EDITORS
Prof. Dr. Hülya TİRELİ (İstanbul Nişantaşı Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu, Elektronörofizyoloji Programı, İSTANBUL)
Prof. Dr. Kemal TUTKAVUL (Sağlık Bilimleri Üniversitesi Hamidiye Tıp Fakültesi, İstanbul Haydarpaşa Numune Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi, Nöroloji ABD, İSTANBUL)

YAZARLAR - AUTHORS
Uzm. Dr. Sezin ALPAYDIN BASLO (Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İSTANBUL)
Uzm. Dr. Beyza ARSLAN (Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji ABD, İSTANBUL)
Dr. Öğr. Üyesi Arman ÇAKAR (İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji ABD, İSTANBUL)
Doç. Dr. Turgay DEMİR (Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji ABD, ADANA)
Prof. Dr. Feza DEYMEER (Memorial Şişli Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İSTANBUL)
Prof. Dr. Sevim ERDEM ÖZDAMAR (Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji ABD, ANKARA)
Prof. Dr. Mehmet GENCER (Memorial Şişli Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İSTANBUL)
Uzm. Dr. Gizem GÜRSOY (Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İSTANBUL)
Uzm. Dr. Buse Rahime HASIRCI BAYIR (Sağlık Bilimleri Üniversitesi Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İSTANBUL)
Uzm. Dr. Berin İNAN (Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji ABD, ANKARA)
Prof. Dr. Aynur Ayşe KARADUMAN (Lokman Hekim Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, ANKARA)
Prof. Dr. Filiz KOÇ (Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji ABD, ADANA)
Prof. Dr. Zeki ODABAŞI (Sağlık Bilimleri Üniversitesi Gülhane Tıp Fakültesi, Nöroloji ABD, ANKARA)
PRof. Dr. Ali Emre ÖGE (İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Klinik Nörofizyoloji BD, İSTANBUL)
Uzm. Dr. Ayşe Nur ÖZDAĞ ACARLI (Ermenek Devlet Hastanesi, Nöroloji Kliniği, KARAMAN)
Uzm. Dr. Betül ÖZENÇ (Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, ANKARA)
Prof. Dr. Yeşim PARMAN (İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji ABD, İSTANBUL)
Prof. Dr. Güher SARUHAN DİRESKENELİ (İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Fizyoloji ABD, İSTANBUL)
Prof. Dr. Yaprak SEÇİL (İzmir Kâtip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji ABD, İZMİR)
Uzm. Dr. Merve Hazal SER (İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İSTANBUL)
Doç. Dr. Nermin Görkem ŞİRİN (İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Klinik Nörofizyoloji BD, İSTANBUL)
Prof. Dr. Ersin TAN (Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji ABD, ANKARA)
Uzm. Dr. Zeynep TANRIVERDİ (İzmir Kâtip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji ABD, İZMİR)
Prof. Dr. Hülya TİRELİ (İstanbul Nişantaşı Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu, Elektronörofizyoloji Programı, İSTANBUL)
Prof. Dr. Nilda TURGUT (Tekirdağ Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji ABD, TEKİRDAĞ)
Prof. Dr. Kemal TUTKAVUL (Sağlık Bilimleri Üniversitesi Hamidiye Tıp Fakültesi, İstanbul Haydarpaşa Numune Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi, Nöroloji ABD, İSTANBUL)
Prof. Dr. Kayıhan ULUÇ (Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Nörofizyoloji BD, İSTANBUL)
Prof. Dr. Nurten UZUN ADATEPE (İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Nöroloji ABD, İSTANBUL)
Doç. Dr. Gülbün Asuman YÜKSEL (Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İSTANBUL)

Bu çalışmada yayımlanan bölümlerin yazar kurum bilgilerinde olabilecek değişiklikler nedeniyle oluşabilecek her türlü sorumluluk yazar(lar)ın kendisine ait olup,
yayınevi herhangi bir sorumluluk kabul etmemektedir.

.
 Türkiye Klinikleri

NÖROLOJİ
ÖZEL KONULAR

Neurology
SPECIAL TOPICS

Türkiye Klinikleri Yayınlarına abone olmak ve yayımlanmış diğer çalışmalara To subscribe to the Türkiye Klinikleri Publications and to reach other pub-
ulaşmak için; www.turkiyeklinikleri.com adresindeki “Online Alışveriş” linkini lished studies; click the "Online Subscription" link from the
tıklayınız. www.turkiyeklinikleri.com address.
Abone işlemleriyle ilgili görüşmek için; To discuss the subscription procedures;
Abone ve Halkla İlişkiler Servisi Subscription and Public Relations Service
Tel: +90 312 286 56 56 / 118 Phone: +90 312 286 56 56 / 118
e-posta: abone@turkiyeklinikleri.com e-mail: abone@turkiyeklinikleri.com

Türkiye Klinikleri yayınlarına reklam vermek için; To advertise the Türkiye Klinikleri publications;
Pazarlama Satış-Proje Servisi Marketing Sales-Project Service
Tel: +90 312 286 56 56 / 142 Phone: +90 312 286 56 56 / 142
e-posta: pazarlama@turkiyeklinikleri.com e-mail: pazarlama@turkiyeklinikleri.com

Çalışmanın her türlü yayın hakkı Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eği-
tim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.’ye aittir. Kitaptaki soru, yazı, resim, tablo, grafik ve
şekiller kısmen de olsa yayıncının yazılı izni alınmadan, elektronik veya mekanik
yöntemlerle basılamaz, çoğaltılamaz. Yalnızca bilimsel amaçlarla (kaynak göster-
mek kaydıyla) özetleme ve alıntı yapılabilir.
Ürünle ilgili sorumsuzluk, ihmal veya başka bir nedenden ötürü veya burada yer
alan herhangi bir yöntem, ürün, kullanım talimatı veya görüşün herhangi bir şekilde
kullanılmasından veya uygulanmasından dolayı herhangi bir yaralanma ve/veya
kişi veya mülke verilen zararlar için Yayımcı tarafından herhangi bir sorumluluk
kabul edilmez. Özellikle tıp bilimlerindeki hızlı gelişmeler nedeniyle, tanıların ve ilaç
dozlarının bağımsız olarak doğrulanması yapılmalıdır.
Tüm reklam materyallerinin etik (medikal) standartlara uygun olması beklenmekle
birlikte, bu yayına dahil edilmek, ilgili ürünün veya üreticisinin iddialarının kalitesi-
nin veya değerinin garantisi veya onayı anlamına gelmez.
All rights are reserved by Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim
İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş. The questions, writings, pictures, tables, graphics,
and figures published in this book cannot be printed or reproduced in whole or in
part by electronic or mechanic ways without the written consent of the publisher.
Summarizing and citation for scientific purposes (by specifying the reference) is
allowed.
No liability is accepted by the Publisher for any injury and/or damage to person
or property due to irresponsibility, negligence or any other reason or any use or
application of any method, product, instruction manual or opinion contained
herein. Especially due to the rapid developments in medicine, diagnoses and
doses of drugs should be verified independently.
Although all advertising materials are expected to comply with ethical (medical)
standards, inclusion in this publication does not constitute a guarantee or en-
dorsement of the quality or value of the product or manufacturer's claims.

Türkiye Klinikleri yayınları halka açık yerlerde satılmaz. Sağlıkla ilgili kişi ve ku- Türkiye Klinikleri publications cannot be sold in public places. It is sent to health-
rumlara abonelik usulü gönderilir. related persons and institutions as a subscription procedure.

E-ISBN: 978-625-401-892-3 E-ISBN: 978-625-401-892-3

© Türkiye Klinikleri © Türkiye Klinikleri

Türkiye Klinikleri Yayın Seri No: 1302 Türkiye Klinikleri Publication Serial Number: 1302

1. Baskı, Aralık, Ankara-Türkiye 1st Edition, December, Ankara-Türkiye

Türkiye Klinikleri

YAYIMCI - PUBLISHER
Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.
Türkocağı Cad. No:30 06520 Balgat/Ankara/Türkiye
Tel/Phone : +90 312 286 56 56
Faks/Fax : +90 312 220 04 70
e-posta/e-mail : info@turkiyeklinikleri.com
web : www.turkiyeklinikleri.com
Sertifika No/Certificate No : 48768
 Türkiye Klinikleri

NÖROLOJİ
ÖZEL KONULAR

Neurology
SPECIAL TOPICS

İNFLAMATUVAR POLİNÖROPATİLER
INFLAMMATORY POLYNEUROPATHIES

İÇİNDEKİLER CONTENTS

Ön Söz - Preface
Hülya TİRELİ
Kemal TUTKAVUL

Giriş
Introduction

1 İmmün-Aracılı Nörolojik Hastalıklar Spektrumu İçinde

İnflamatuvar Nöropatilere Bakış
A Immunological Review of Inflammatory Neuropathies
Among Immune-Mediated Neurological Diseases
Ayşe Nur ÖZDAĞ ACARLI, Güher SARUHAN DİRESKENELİ

Guillain Barré Sendromu

Guillain Barré Syndrome

11 Epidemiyoloji, Etiyoloji, Patogenez, Risk Faktörleri

Epidemiology, Etiology, Pathogenesis, Risk Factors
Sezin ALPAYDIN BASLO, Nermin Görkem ŞİRİN, Ali Emre ÖGE

17 Klinik Bulgular ve Varyantlar

Clinical Findings and Variants
Buse Rahime HASIRCI BAYIR, Kemal TUTKAVUL
22 Yardımcı Tanı İncelemeleri:
Elektrofizyoloji, Antikorlar, Beyin Omurilik Sıvısı, Görüntüleme
Supporting Diagnostic Investigations:
Electrodiagnosis, Antibodies, Cerebrospinal Fluid, Neuroimaging
Nermin GÖRKEM ŞİRİN, Sezin ALPAYDIN BASLO, Ali Emre ÖGE

29 Tanı Kriterleri ve Ayırıcı Tanı

Diagnostic Criteria and Differential Diagnosis
Gizem GÜRSOY, Gülbün Asuman YÜKSEL, Hülya TİRELİ

34 Tedavi, İzlem, Prognoz

Treatment, Follow-Up, Prognosis
Sevim ERDEM ÖZDAMAR

40 Tedaviye Dirençli Olguların Yönetimi (Örnek Olgular),

Yeni Tedavi Olasılıkları
Management of Treatment-Resistant Cases (Case Examples),
New Treatment Possibilities
Berin İNAN, Ersin TAN

Kronik İnflamatuvar Demiyelinizan Poliradikülonöropati

Chronic Inflammatory Demyelizing Polyradiculoneuropathy

46 Epidemiyoloji, Patogenez
Epidemiology, Pathogenesis
Nilda TURGUT

51 Tipik Olgularda Klinik Bulgular

Clinical Findings in Typical Cases
Mehmet GENCER, Feza DEYMEER

55 Varyantlar (Atipik Formlar), Nodo-Paranodopatiler

Variants (Atypical Forms), Nodo-Paranodopathies
Zeynep TANRIVERDİ, Yaprak SEÇİL

60 Yardımcı Tanı İncelemeleri

(Elektrofizyoloji, Beyin Omurilik Sıvısı, Antikorlar, Görüntüleme)
Auxiliary Diagnostic Assessments
(Electrophysiology, Cerebrospinal Fluid, Antibodies, Imaging)
Merve Hazal SER, Nurten UZUN ADATEPE

67 Tanı Kriterleri ve Ayırıcı Tanı

Diagnostic Criteria and Differential Diagnosis
Ayşe Nur ÖZDAĞ ACARLI, Arman ÇAKAR, Yeşim PARMAN
77 İmmün-Aracılı Nöropatilere Eşlik Edebilen
Sistemik Hastalıklar ve Durumlar
Systemic Diseases and Conditions That May Associate with
Immune-Mediated Neuropathies
Ayşe Nur ÖZDAĞ ACARLI, Arman ÇAKAR, Yeşim PARMAN

85 Tedavi, İzlem-Hastalık Aktivitesinin Değerlendirilmesi, Prognoz

Treatment, Follow-Up-Evaluation of Disease Activity, Prognosis
Betül ÖZENÇ, Zeki ODABAŞI

90 Tedaviye Dirençli Olguların Yönetimi, Yeni Tedavi Olasılıkları

Management of Refractory Cases, New Treatment Strategies
Beyza ARSLAN, Kayıhan ULUÇ

96 İnflamatuvar Nöropatili Hastalarda Yaşam Desteği

Life Support in Patients with Inflammatory Neuropathies
Turgay DEMİR, Filiz KOÇ

104 İnflamatuvar Nöropatilerde Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

Physiotherapy and Rehabilitation in Inflammatory Neuropathies
Aynur Ayşe KARADUMAN

Bu çalışmada yayımlanan şekil/resimlerin renkli hâli için:

http://www.turkiyeklinikleri.com
 ÖN SÖZ PREFACE

Türkiye Klinikleri Nöroloji - Özel Konular

İNFLAMATUVAR POLİNÖROPATİLER

İnflamatuvar polinöropatiler periferik sinir sistemini etkileyen, nadir, otoimmün hastalıklar-

Prof. Dr. Hülya TİRELİ
Editör
dır. Bu bozuklukların gerek klinik seyirleri, gerekse etiyopatogenetik özellikleri ile heterojen
bir grup olduğu ortaya konulmuştur. Bir yandan tanı kriterleri, daha doğru tanıyı koymak ve
tedavi olasılıklarını değerlendirmek için geliştirilirken, diğer yandan hastalıkların alt tiple-
rinin belirlenmesi ve bunlara neden olan altta yatan patogenetik mekanizmaların ortaya ko-
nulabilmesi için çok sayıda çalışma yapılmaktadır.
Akut ve kronik inflamatuvar polinöropati şeklinde iki ana grup olarak incelenen bu hastalık
tabloları ile ilgili bilgilerimiz yüz yıl öncesine kadar uzanıyorsa da son on yıllarda bu konuda
önemli gelişmeler kaydedilmiştir.
Akut inflamatuvar polinöropatiler monofazik seyirli, ilk dört haftada progresyonunu tamam-
Prof. Dr. Kemal TUTKAVUL
Editör layan, öncesinde otoimmün olayı tetikleyen bir öncül durumun genellikle saptandığı tablolar
şeklinde karşımıza çıkar. Kronik inflamatuvar polinöropatiler ise progresyonu sekiz haftadan
daha uzun süren, progresif veya relapsing-remitting tarzda ilerleyen, öncül durumun genel-
likle belirgin olmadığı tablolardır. Her ikisinin de alt tipleri tanımlanmıştır. Bunların klinik
ve patogenetik özellikleri, prognozları ve tedaviye yanıtları da değişkendir.
Akut tabloların çoğu tedaviye yanıtlı, dizabilitesi çok fazla olmayan şekilde ilerlerken, kronik
formların tedavi yanıtları zayıf, nüks olasılıkları yüksek, dizabiliteleri daha fazladır. Bununla
birlikte çok ağır seyir gösterip ciddi solunum problemleri yaşayan, mekanik ventilasyon ge-
reksinimi olan ve hatta kaybedilen hastaların da olduğu unutulmamalıdır. Akut tablolar solu-
numsal ve otonomik tutulumun daha sık görüldüğü ve yoğun bakım ihtiyacı olan tabloları
oluştururken, kronik formlarda solunum problemleri daha seyrek görülür ancak onların da
günlük yaşam aktiviteleri daha kötüdür. Her iki hâlde de hastaların medikal tedavilerinin ya-
nısıra ileri yaşam desteği almaları ve başlangıçtan itibaren rehabilitasyona önem verilmesi,
yapılan tedavilerin de başarısını artıracaktır.
Bu kitapta inflamatuvar polinöropatilerin tüm yönleri ile ele alınması, özellikle tedavi ve te-
davinin vazgeçilmez parçaları olan ileri yaşam desteği ile rehabilitasyona vurgu yapılması
hedeflenmiştir. Hepimizi heyecanlandıran ufuktaki tedaviler de kitabımızda yerini alacaktır.
Kitabın hazırlanmasında davetimizi kırmayarak bilgi ve deneyimlerini bizlerle paylaşmayı
kabul eden ve titizlikle bölümlerinin hazırlanmasını sağlayan kıymetli meslektaşlarımıza te-
şekkür ederiz. Türkiye Klinikleri ekibine de, gösterdikleri çaba, özveri ve yardmlardan dolayı
teşekkür ederiz
Okurlara yararlı olması dileğiyle…
Saygılarımızla.

.
 PREFACE ÖN SÖZ

Turkiye Klinikleri Neurology - Special Topics

INFLAMMATORY POLYNEUROPATHIES

Inflammatory polyneuropathies are rare autoimmune diseases, affecting peripheral nervous

Prof. Dr. Hülya TİRELİ
Editör
system. It has been revealed that these diseases represent a heterogeneous group with their
clinical course and etiopathogenetic features. While diagnostic criteria are being developed
to make a more accurate diagnosis and to evaluate the treatment possibilities, many studies
are carried out to determine the subtypes of diseases and to reveal the underlying patho-
genetic mechanisms that cause them.
Although our knowledge of inflammatory polyneuropathies, which are reviewed in two main
groups as acute and chronic inflammatory polyneuropathy, goes back a hundred years ago,
important developments have been made in this regard in recent decades.
Acute inflammatory polyneuropathies follow a monophasic course, which typically reaches its
Prof. Dr. Kemal TUTKAVUL
Editör nadir in four weeks, and in which an antecedent condition that triggers an autoimmune event
is usually detected. Chronic inflammatory polyneuropathies, on the other hand, are conditions
that progress for more than eight weeks, with a progressive or relapsing-remitting course, and
the antecedent condition is not usually evident. Subtypes of both have been defined. Their clin-
ical and pathogenetic features, prognosis and response to treatment are also variable.
While most of the acute cases are responsive to treatment and progress with minimal to mod-
erate disability, the chronic forms have a poor response to treatment, a high probability of
relapse, and severe disability. It should be kept in mind that some patients with severe in-
flammatory polyneuropathy experience respiratory problems, need mechanical ventilation
support, and might decease. Respiratory and autonomic dysfunctions are more common
amongst acute diseases and require intensive care. Respiratory problems are less common
in chronic forms, but daily living activities are more burdensome. In both cases, providing
advanced life support in addition to medical treatment and giving importance to rehabilita-
tion from the early stage increases the success of the treatment.
The aim of this book is to address all aspects of inflammatory polyneuropathies and to em-
phasize the importance of rehabilitation and advanced life support, which are indispensa-
ble parts of treatment. The treatments on the horizon that excite us will also take their place
in this book.
We would like to thank our esteemed colleagues who accepted our invitation and agreed to
share their knowledge and experience with us during the preparation of the book, and helped
meticulously in preparing their chapters. We would like to thank the team of Türkiye
Klinikleri for their efforts, dedication and help.
We hope the information provided will be helpful to our kind readers…
Kind regards.

.
 Türkiye Klinikleri

NÖROLOJİ
ÖZEL KONULAR

Neurology
SPECIAL TOPICS

YAYIMLANMIŞ ÖZEL KONULAR - PAST SPECIAL TOPICS

KAS HASTALIKLARI (2020) Editör: Prof. Dr.Nebahat TAŞDEMİR (Dicle Ü.T.F.)

PERİFERİK SİNİR HASTALIKLARI (2020) Editör: Prof. Dr. Nebahat TAŞDEMİR (Dicle Ü.T.F.)

ABSANSLI EPİLEPSİ SENDROMLARI (2020) Editör: Prof. Dr. A. Destînâ YALÇIN (Sağlık Bilimleri Ü. Ümraniye E.A.H.)

MULTİPL SKLEROZ (2020) Editör: Prof. Dr. Taşkın DUMAN

(Hatay Mustafa Kemal Ü. Tayfur Ata Sökmen T.F.)

EPİLEPSİDE AYRICI TANI (2021) Editör: Prof. Dr. Süleyman KUTLUHAN (Süleyman Demirel Ü.T.F.)
Prof. Dr. Vedat Ali YÜREKLİ (Süleyman Demirel Ü.T.F.)

ROMATOLOJİK HASTALIKLARIN NÖROLOJİK YÖNLERİ (2021) Editör: Prof. Dr. Zeynep Neşe ÖZTEKİN
(Sağlık Bilimleri Ü. Ankara Şehir H.)

SPİNAL KORD HASTALIKLARI (2021) Editör: Prof. Dr. Vildan Ayşe YAYLA
(Sağlık Bilimleri Ü. İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk SUAM)

PARKİNSON HASTALIĞI (2021) Editör: Prof. Dr. F. Feriha ÖZER (Koç Ü.H.)

ALZHEIMER HASTALIĞI (2021) Editör: Prof. Dr. Görsev G. YENER (İzmir Ekonomi Ü.T.F.)
Prof. Dr. Özge YILMAZ KÜSBECİ (İzmir Ekonomi Ü.T.F.)

NÖRO-OTOLOJİ (2022) Editör: Prof. Dr. Figen GÖKÇAY (Ege Ü.T.F.)

Prof. Dr. Neşe ÇELEBİSOY (Ege Ü.T.F.)

HİPERBARİK TIP VE NÖROLOJİ PRATİĞİNDE KULLANIMI (2022) Editör: Prof. Dr. Rifat Erdem TOĞROL (Sağlık Bilimleri Ü.
İstanbul Sultan 2. Abdülhamid Han E.A.H. Emekli Öğr. Üy.)

WILSON HASTALIĞI (2022) Editör: Prof. Dr. F. Feriha ÖZER (Koç Ü.H.)

İNFLAMATUVAR POLİNÖROPATİLER (2022) Editör: Prof. Dr. Hülya TİRELİ (İstanbul Nişantaşı Ü. Sağlık Hizmetleri M.Y.O.)
Prof. Dr. Kemal TUTKAVUL
(Sağlık Bilimleri Ü. Hamidiye T.F. İstanbul Haydarpaşa Numune SUAM)

YAYIMLANACAK ÖZEL KONULAR - FORTHCOMING SPECIAL TOPICS

MOTOR NÖRON HASTALIKLARI (2023) Editör: Prof. Dr. Nurten UZUN ADATEPE
(İstanbul Ü.-Cerrahpaşa Cerrahpaşa T.F.)

MULTİPL SKLEROZ (2023) Editör: Prof. Dr. Şeref DEMİRKAYA (Sağlık Bilimleri Ü. Gülhane T.F.)

SANTRAL SİNİR SİSTEMİ ENFEKSİYONLARI (2023) Editör: Prof. Dr. Bijen NAZLIEL (Gazi Ü.T.F)

İSKEMİK İNMEDE GÜNCELLEMELER (2023) Editör: Prof. Dr. Aysun SOYSAL

(Sağlık Bilimleri Ü. Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve
Sinir Hastalıkları SUAM)

Özel konuları temin etmek için:

abone.turkiyeklinikleri.com
Giriş
Introduction

İmmün-Aracılı Nörolojik Hastalıklar

Spektrumu İçinde İnflamatuvar
Nöropatilere Bakış
A Immunological Review of Inflammatory Neuropathies
Among Immune-Mediated Neurological Diseases

Ayşe Nur ÖZDAĞ ACARLIa, ÖZET İmmün-aracılı nöropatiler immünolojik tolerans mekanizmalarının bozulması sonucunda miye-
lin, akson veya Ranvier nodunda bulunan antijenlere karşı gelişen immün yanıt aracılığı ile meydana gel-
Güher SARUHAN DİRESKENELİb
mektedir. İmmün-aracılı nöropatilerin bulguları ve gelişim mekanizmaları değişkenlik göstermektedir.
İnflamatuvar periferik nöropatilerin yalnızca küçük bir kısmı için tetikleyici faktörler ve otoantikorlar ta-
a
Ermenek Devlet Hastanesi, nımlanmış, birçoğu için hala immünopatolojik mekanizmalar tam anlamıyla açığa çıkarılamamıştır. Oto-
Nöroloji Kliniği, antikorlar kompleman bağımlı ve bağımsız mekanizmalarla nöropati oluşturabilmektedir. IgG4 izotipteki
Karaman, Türkiye antikorlar komplemanı bağlayıp aktivasyonunun sağlayamazken hücre yüzeyi ve reseptörlere bağlana-
b
İstanbul Üniversitesi rak bu etkilişimleri bozarak etkisini göstermektedir. IgM, IgG1 veya IgG3 ise ek olarak komplemanı
İstanbul Tıp Fakültesi, bağlayarak aktifleştirebilmektedir. Kompleman sistemi ayrıca bu sistemin inhibitörlerinin yetersizliği
Fizyoloji ABD, sonucu da aktifleşebilmektedir. Klinik ve patogenez açısından heterojen olan bu hastalık grubunun iyi
İstanbul, Türkiye anlaşılması, erken tanı ve uygun tedavi ile hastalarda geri dönüşümsüz aksonal hasarın önlenmesi ve ka-
lıcı özürlülük gelişmemesi açısından önem taşımaktadır. Burada Guillain Barré sendromu ve kronik in-
Yazışma Adresi/Correspondence: flamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati başta olmak üzere en sık görülen otoimmün nöropatilerin
Güher SARUHAN DİRESKENELİ immün patogenezleri hakkında kısaca bilgi verilecektir.
İstanbul Üniversitesi
İstanbul Tıp Fakültesi, Anahtar Kelimeler: Otoimmünite; nöropati; immün-aracılı nöropatiler;
Fizyoloji ABD, inflamatuvar poliradikülonöropati; demiyelinizan poliradikülonöropati
İstanbul, Türkiye
gsaruhan@istanbul.edu.tr
ABSTRACT Immune-mediated neuropathies occur by an immune response to the antigens located in
myelin, axon and Ranvier nodes, when immunologic tolerance mechanism is altered. Autoimmune neu-
ropathies have diverse presentations and underlying immune mechanisms. Although the triggering fac-
tors and the pathogenic autoantibodies have been defined for a small subset of autoimmune neuropathies,
the exact underlying immunopathological pathways still need to be explored. Autoantibodies can cause
neuropathy by complement dependent or independent mechanisms. IgG4 subclass, non complement fix-
ing antibodies can disrupt cell surface and receptor interactions. Those that are IgM, IgG1 or IgG3, can
in addition activate complement. The complement cascade can also be spontaneously activated as a con-
sequence of dysregulation or deficiencies in complement inhibitory proteins. It is crucial to identify
those clinically and pathologically heterogeneous disease group to prevent secondary axonal damage
and irreversible disability by the early diagnosis and successful treatment. In this article, the immune
pathogenesis of the most common autoimmune neuropathies, particularly Guillain Barré syndrome and
chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, will be summarized.

Keywords: Autoimmunity; neuropathy; immune-mediated neuropathies;

inflammatory polyradiculoneuropathy; demyelinating polyradiculoneuropathy

KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Özdağ Acarlı AN, Saruhan Direskeneli G.
İmmün-aracılı nörolojik hastalıklar spektrumu
içinde inflamatuvar nöropatilere bakış. Tireli H,
Tutkavul K, editörler. İnflamatuvar Polinöropa-
tiler. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2022.
p.1-10.
İ
mmün-aracılı nöropatiler miyelin, akson veya Ranvier nodunda bulunan antijenlere
karşı immünolojik tolerans kaybedildiği zaman, temelde otoreaktif T hücreleri ve
makrofajlar aracılığı ile meydana gelir (Şekil 1). Bu grup hastalıklarda antikorların
ve periferik sinirleri infiltre eden T hücrelerinin varlığı, immün tedavilere yanıt alınması,
eşlik eden başka bir otoimmün hastalığın ya da viral enfeksiyonların olması otoimmüni-
tenin varlığını düşündüren faktörlerdir. İnflamatuvar periferik nöropatilerin bir kısmı için
tetikleyici faktörler ve bazı immünopatojenik bağlantılar aydınlatılmış olsa da bir çoğu

1
 Uzatılmış-salınımlı (XR) antiepileptik ilaçlar tedaviye uyum,
nöbet kontrolü ve toksisitenin azaltılması avantajlarını sağlar.*1

AEİ : Antiepileptik İlaçlar

MTK : Minimal Toksik Konsantrasyon
MEK : Minimal Etkin Konsantrasyon

Wheless JW ve Ark. A Clinician’s Guide to Oral Extended-Release Drug Delivery Systems in Epilepsy. J Pediatr Pharmacol Ther. 2018;23(4):277-292.

NETROLEX XR; ETKİN MADDE XR tablet 500 mg, 750 mg, 1000 mg levetirasetam içerir. ENDİKASYONLARI: NETROLEX XR epilepsi tanısı konmuş ≥16 yaş hastalarda, parsiyel başlangıçlı nöbetlerin
tedavisinde monoterapi ve ek tedavisinde endikedir. KULLANIM ŞEKLİ VE DOZ: NETROLEX XR günde tek doz olarak uygulanır. YAN ETKİLER/ADVERS ETKİLER: En sık bildirilen advers reaksiyonlar
nazofarenjit, somnolans, baş ağrısı, halsizlik ve sersemlik hissidir. İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ: Levetirasetam mevcut antiepileptik ilaçların serum konsantrasyonlarını ve bu ilaçlar da levetirasetamın
farmakokinetiğini etkilemez. KONTRENDİKASYONLARI: Levetirasetam, diğer pirolidon türevlerine veya yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılığı olanlarda kontrendikedir.
GEBELİK KATAGORİSİ: C’dir. NETROLEX XR hamilelikte klinik olarak gerekli olmadıkça kullanılmamalıdır. NETROLEX XR ile tedavi sırasında anne sütü ile besleme önerilmez. SAKLAMA KOŞULLARI:
25 °C’nin altındaki oda sıcaklığında saklanmalıdır. TİCARİ TAKDİM ŞEKLİ, AMBALAJ MUHTEVASI ve SATIŞ FİYATI: Blister ambalajlarda NETROLEX 500 mg 50 XR tablet 278,11 TL (Mayıs 2023).
NETROLEX 750 mg 50 XR tablet 363,18 TL (Mayıs 2023). NETROLEX 1000 mg 50 XR tablet 545,89 TL (Mayıs 2023). RUHSAT TARİHİ- NO: NETROLEX 500 mg XR tablet 04.03.2014 – 2014/203;
NETROLEX 750 mg XR tablet 01.04.2014 – 2014/255; NETROLEX 1000 mg XR tablet 04.03.2014 – 2014/204. RUHSAT SAHİBİ: SANOVEL İLAÇ SAN. ve TİC. A.Ş. 34460 İstinye-İSTANBUL. ÜRETİM
YERİ: SANOVEL İLAÇ SAN. VE TİC. A.Ş. Çanta 34580 Silivri/İST. YASAL KATEGORİ: Reçete ile satılır. SANOVEL İLAÇ SAN. ve TİC. A.Ş. River Plaza Esentepe Mahallesi Bahar Sokak No:13 Kat:10
34394 Levent/İstanbul-TÜRKİYE Tel: 0212 362 29 00 • www.sanovel.com.tr Daha geniş bilgi için firmamıza başvurunuz.

Hekim ve Eczacılar için hazırlanmıştır.

Ayşe Nur Özdağ Acarlı ve ark. İmmün-Aracılı Nörolojik Hastalıklar Spektrumu İçinde İnflamatuvar Nöropatilere Bakış

Sistemik immün bölüm Antijen

sunucu Aktif T hücresi
hücre

Otoreaktif T
hücresi

Plazma hücresi
Kemokinler, proteazlar ve
yapışma molekülleri Otoantikor
Kan sinir
bariyeri

Makrofaj
Apoptoz
Sinir
hücresi
Periferik sinir sistemi

TNF,
proteazlar, Schwann hücre
ROS ve mikrovillusları
sitokinler

Schwann
hücresi

ŞEKİL 1: İmmün-aracılı nöropatilerin patofizyolojik mekanizmaları (A) ve Ranvier nodunun organizasyonu (B).2

için altta yatan mekanizmalar tam anlamıyla açığa çıkarı- birlikteliği ile gerçekleşir. Buna en iyi örnek doğal bağı-
lamamıştır. Burada en sık görülen otoimmün nöropatiler- şıklıkta yer alan kompleman sisteminin uyarılmasında
den akut gelişen Guillain Barré sendromu (GBS) ve kronik edinsel bağışıklığın ürünü olan antikorların varlığının ge-
gelişen kronik inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonö- rekliliğidir.
ropati (KİDP), multifokal motor nöropati ve anti-MAG an- Antijene özgül yanıt ile gelişen antikor yanıtı gelişim
tikoru ilişkili poliradikülonöropatilerin patogenezleri
sürecine bağlı olarak geniş bir çeşitlilik içerir: primer geli-
immün yanıt açısından kısaca ele alınacaktır.1
şen ve daha kısa süreli etkin olan IgM tipi antikorlar, iler-
leyen yanıt sürecinde IgG (IgG1, IgG2, IgG3 ve IgG4),
İMMÜN YANIT IgA ya da IgE tiplerine dönüşmektedir. Aynı B hücreleri
İmmün-aracılı nöropati kavramı nörolojik hastalıkların bir uyarısı bu defa ikincil yanıt olarak bu antikor tiplerinin ge-
immün yanıtın hedefi olması sonucunda gelişmesini ifade lişimini sağlar. IgM ve IgG antikor tipleri özellikle nöro-
etmektedir. İmmün yanıt doğal ve edinsel yanıt mekaniz- patilerde rastlanan alt tipleri oluşturmaktadır. Bu
malarıyla gelişmekte ve bu yanıt mekanizmalarında farklı antikorların inflamasyon oluşturma kapasiteleri de kom-
hücre grupları ve immün mediyatörler rol almaktadır. pleman sistemi aktivasyonu ve makrofaj ya da benzeri hüc-
İmmün sistem hücreleri “hücresel” yanıtı oluştururken, an- reler üzerinde bulunan antikor bağlayıcı reseptörlere
tikorlar, kompleman sistemi ve sitokin, kemokin gibi mo- (kristalize olan antikor sapını bağlayan Fc reseptörü, FcR)
leküller ise “hümoral” yanıt mekanizmalarında yer ya da kompleman bileşiklerini bağlayan reseptörlere (CR
almaktadır. Doğal immün yanıt nötrofil, eozinofil, bazofil reseptörleri) bağlanarak ortaya çıkmaktadır. Bu bağlamda
ve makrofaj gibi temelde miyeloid kökenli hücreler ve bir antijenin uygun “özgül” antikoru ile bağlanması (IgM,
kompleman sistemi ile geliştirilirken, edinsel yanıt antijen IgG1 ya da IgG3 gibi alt tiplerde) komplemen reaksiyo-
adı alan çoğunlukla proteinlere karşı aktifleşen özgül T ve nunu uyararak makrofaj vb. hücre uyarısı ile inflamasyon
B lenfositlerinin işlevlerine ve bu hücrelerin etkinliği ile ve hasar mekanizmalarını başlatabilir. Ayrıca antijen-anti-
üretilen, antikorlar gibi moleküllerin oluşumuna bağlıdır. kor kompleksleri de antikor sapı reseptörlerine bağlanarak
Bu anlamda edinsel yanıtın hücresel komponenti uyarılan da fagositik hücrelerin için alınır ve ortadan kaldırılmaya
T hücre alt gruplarının işlevlerini, hümoral yanıt ise B çalışılır. Bu yanıtta IgG4, yapısal özellikleri ile diğer IgG
hücre kökenli antikor ve diğer hücrelerden kaynaklanan si- alt tiplerinden farklı etkiye sahiptir. IgG4 tüm IgG havu-
tokin ve benzeri molekülleri kapsar. zunun yaklaşık %5’ini oluşturur. Enfeksiyoz olmayan ajan-
İmmün yanıtın uyarılmasında rol alan bu iki yolun or- lara (örneğin allerjenler) uzun süre maruziyet sonrası IgG4
taklaştığı ve etkinliğin ortaya çıktığı “efektör mekanizma- baskınlığı ortaya çıkar. Bu tip antikorların değişken kolla-
lar” ise doğal immünite ile edinsel immünitenin etkin rından birini başka antikorlarla değiş-tokuş etme özelli-

2
Ayşe Nur Özdağ Acarlı ve ark. İmmün-Aracılı Nörolojik Hastalıklar Spektrumu İçinde İnflamatuvar Nöropatilere Bakış
ğinden dolayı antikor sadece bir kolu ile antijene bağlanır,
bu nedenle hedef antijenle etkili bir bağ kurama yabilir.
IgG4 kompleman aktivasyonunda C1q ile bağlanamadı-
ğından kompleman yolağını da aktifleyemez ve FcR ile
zayıf bağlandığından genel olarak anti-inflamatuvar özel-
lik gösterir. Buna karşılık bu iki mekanizma IgG1-3 anti-
korların efektör işlevleri için çok önemlidir. IgG4 tipi
otoantikorların hastalık gelişimindeki rolleri farklı meka-
nizmalarla ortaya çıkmaktadır.3 IgG4 antikorlarının klinik
açıdan önemli bir diğer özelliği ise IgG1 antikorlarından
farklı olarak ritüksimab tedavisiyle düzeylerinin dramatik
şekilde azalmasıdır.
Kompleman sistemi aktivasyonu immün yanıtta in-
flamasyon oluşumunda yer alan önemli mekanizmalar-
dandır. Aktivasyon temelde üçü de ortak bir C3 noktasında
buluşan yolaklarla başlar: klasik (C1q), lektin (mannoz-
bağlayan lektin veya fikolin) ve alternatif (C3 otoaktivas-
yonu ya da properdin). C3 aktivasyonu C3a, C3b, C5a ve
membran atak kompleksi (MAC, C5b-9) gelişimi ile hedef
hücrenin harabiyetine yol açar. Bu sistemin etkinleşmesi
ve düzenlenmesi oldukça karmaşıktır ve bozukluklarının
birçok otoimmün nörolojik patolojinin gelişiminde rolü
vardır.4
Koruyucu immün yanıt temelde patojenlere karşı uya-
rılırken, immün-aracılı hastalıklarda yanıt vücut proteinle-
rine karşı otoreaktif bir özellik kazanmaktadır. Organ ya
da dokuya özgül yanıt gelişimi otoimmün hastalıklara yol
açmaktadır. Bu hastalık grubunda mekanizmalara yönelik
bilgiler gelişmekte, ancak tetikleyici uyaranlarla ilgili ge-
lişme pek olmamaktadır. İmmün-aracılı hastalıklarda ya-
nıtın direkt hastalık oluşan organa ya da dokulara özgül
gerçekleşmesi olasığı yanında başka nedenlerle gelişen bir
immün yanıtın komşuluk ya da ilişkili yapısal özelliklerle
çapraz yanıt vermesiyle olabilmektedir. İmmün-aracılı nö-
ropatilerde saptanan immün yanıt parametreleri bu çerçe-
vede ele alınacaktır.
GBS post-enfeksiyöz otoimmün bir hastalık olarak
bilinmektedir. GBS’nin klinik ve laboratuvar özellikleri ile
birbirinden ayrılan alt grupları bulunmaktadır: i) akut in-
flamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati (AİDP), ii)
akut motor aksonal nöropati (AMAN), iii) akut motor
duysal aksonal nöropati (AMSAN), iv) Miller-Fisher sen-
dromu (MFS), v) duysal ataksik GBS, vi) akut pandizoto-
nomi.5
GBS inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöro-
pati olarak elektrofizyolojik, histolojik ve klinik özellikle-
riyle KİDP formunun akut karşılığı olarak görülmektedir.
Ancak bu hastalıkların tetikleyicisi, seyri ve steroide ya-
nıtı farklılıklarını göstermektedir.
3
GBS’li olguların %90 kadarında hastalığın 1-3 hafta
öncesinde geçirilmiş bir üst solunum yolu (%60) ya da gas-
trointestinal (%30) enfeksiyon öyküsü vardır. GBS’nin bir
enfeksiyon ajanına karşı oluşan immün yanıtın daha sonra
periferik sinir komponentleri (miyelin ya da akson) ile çap-
raz reaksiyon göstermesi (moleküler taklit mekanizması)
sonucunda geliştiği düşünülmektedir. En sık olarak belir-
lenen enfeksiyon ajanı Campylobacter jejuni’dir (AMAN
ve AMSAN olgularında %60-70, AİDP’de %30). Bununla
birlikte Epstein-Barr virüsü, sitomegalovirüs, Haemophilus
influenza, Mycoplasma pneumoniae ve Zika virus başta
olmak üzere birçok enfeksiyon etkeni, aşılanma, cerrahi gi-
rişimler ve bazı ilaçların da GBS’na öncelik ettiği bildiril-
miştir.6
GBS’ye yol açan patolojik süreçleri periferik sinirle-
rin yapısında yer alan antijenlere karşı oluşan otoantikor-
ların başlattığı kabul edilmektedir. Hastaların plazma
değişimi tedavisinden fayda görmesi dolaşımda hastalığa
yol açan patojenik antikorların ve inflamatuvar mediyatör-
lerin bulunduğuna dair görüşü desteklemektedir.7 GBS’li
hastaların kanlarında oldukça yüksek oranda (yaklaşık
%60) anti-gangliozid antikorlar gösterilmiştir ve farklı gan-
gliozid antikorların farklı GBS alt tipleri ile ilişkili olabi-
leceği bildirilmiştir.8 Periferik sinir membranlarının lipid
yapılarında bulunan glikolipid yapısındaki gangliozidler
membran bütünlüğünün korunmasında görev alırlar. Çe-
şitli gangliosit yapılarının sinir dokusundaki dağılımının
farklı klinik alt tiplere yol açtığı düşünülmektedir. GM1 ve
GalNAc-GD1a motor liflerin aksolemmasında, özellikle
Ranvier nodunda, GQ1b ise ekstraoküler kafa çiftlerinde
yoğunlukla bulunmaktadır. Motor ağırlıklı olgular ya da
AMAN ve AMSAN’lı hasta gruplarında anti-GM1, GM1b,
GD1a ve GalNAc-GD1a antikorları IgG (IgG1-3) izoti-
pinde ve daha yüksek oranda görülürler. GD3, GT1a ve
GQ1b’ye karşı antikorları ise oftalmopleji ve MFS ile iliş-
kili görünmektedir.8,9 Bununla birlikte en sık görülen GBS
alt tipi olan AİDP’de anti-gangliozid antikorlar nadiren
saptanmaktadır ve antijenik hedef belirsizliğini korumak-
tadır. Anti-gangliozid antikorlar içerisinde belirli bir GBS
alt grubu ile en anlamlı ilişkiyi gösteren MFS olgularının
yaklaşık %90’ında bulunan IgG izotipindeki anti-GQ1b an-
tikorudur. Ayrıca GD1a/GD1b ve GD1b/GT1b kompleks-
lerine karşı antikorların daha ağır seyirli GBS formlarından
sorumlu olduğu gösterilmiştir.10 Olgu serilerinde C. jejuni
enfeksiyonu sonrası yüksek anti-GM1, anti-GD1a veya
anti-GQ1b antikor titreleri ile akson hasarı ve motor bul-
gular ile seyreden GBS arasında ilişki olduğu bildirilmiş-
tir. Ayrıca MFS hastalarından izole edilen C. jejuni
örneklerinde GQ1b benzeri epitoplar saptanmıştır. Bakteri
duvarındaki lipooligosakarid (LOS) molekülleri ile perife-
Ayşe Nur Özdağ Acarlı ve ark. İmmün-Aracılı Nörolojik Hastalıklar Spektrumu İçinde İnflamatuvar Nöropatilere Bakış
rik sinir gangliozidleri arasında oluşan bu çapraz reaksi-
yon sonucunda otoreaktif T hücreleri ve kompleman fikse
edebilen (IgG1-3 ya da IgM alttiplerinde) anti-gangliozid
antikorları üretilmekte; neticede sitokin düzeyinde ve en-
dotel duvarında geçirgenlik artışı ile endonöral parankime
daha fazla sayıda aktif T hücre geçişi olmaktadır.9
GBS patogenezinde yer alan bu hümoral yanıtın hüc-
resel immün yanıta paralel rol oynadığı düşünülmektedir.
AİDP’de miyelin kılıf üzerindeki yapılara bağlanan anti-
korların kompleman yolağını aktiflediği, hücre membra-
nında gelişen kompleman aktivasyonuna bağlı membran
atak kompleksi (MAK) gelişimi ile miyelinin hasarlandığı,
yıkımı ve makrofajlarla fagositozuna varan bir sürecin
başladığı öne sürülmüştür. Aktifleşmiş T hücrelerinin in-
vazyonunu makrofaj aracılı demiyelinizasyon takip et-
mekte, Schwann hücreleri ile miyelinde kompleman ve
immünoglobulin birikimi görülmektedir. AİDP ile doğru-
dan ilişkilendirilebilen bir miyelin antijeni henüz saptan-
mamış olmakla birlikte, Ranvier nodunda yer olan
gliomedin, kontaktin, TAG-1, moesin ve nörofasin gibi
özel protein yapılarına karşı antikorların varlığı bildiril-
miştir.11 AMAN ve AMSAN’da ise Ranvier nodlarındaki
aksonal membranda yer alan gangliozid yapısındaki anti-
jenlere karşı immün yanıt geliştiği düşünülmektedir. Nod
bölgesine bağlanan antikorların kompleman aktivasyo-
nunu izleyerek Ranvier nodlarına makrofajların çekildiği,
periaksonal mesafenin açılması ve sonuçta akson dejene-
rasyonu ile giden bir sürece yol açtığı ve bu bölgede yer
alan iyon kanallarında fonksiyon bozukluğunun geliştiği
düşünülmektedir.12,13
AMAN’lı olgularda klinik seyir değişkenlik göster-
mektedir; hastaların bir kısmında gelişen aksonal hasarla
uyumlu olacak şekilde ağır kas zaafı, yavaş ve yetersiz iyi-
leşme görülürken, bir kısmında ise hızlı ve tam bir klinik
düzelme dikkati çekmektedir. Aksonal dejenerasyonun re-
jenerasyonu için çok daha uzun bir zamana ihtiyaç duyul-
duğu bilinmektedir. Hızlı iyileşen hastalarda aksonal
membrana bağlanan antikorların iyon akımlarını etkileye-
rek iletim bloklarına yol açtığı; iletim bloklarının düzel-
mesi ile hızlı bir iyileşme sağlandığı düşünülmektedir.
AMAN/AMSAN olgularında patolojik süreç geri dönü-
şümlü iletim bloğu aşamasından iyileşme yerine, akson ha-
sarı oluşturacak şekilde ilerlerlediğinde ise ağır ve güç
iyileşen bir klinik seyir olacaktır.6
Akut-subakut seyirli oldukça saf bir otonom nöropati
olarak tanımlanan akut pandizotonomi (otoimmün otono-
mik gangliopati, AAG) hastalarının önemli bir bölümünde
gangliyonik tipte (α-3 tipi) nikotinik asetilkolin reseptör-
lerine karşı antikorlar bulunur.5,14
4
GBS’nin tedavisi plazma değişimi ve intravenöz im-
münoglobulin (IVIg) ile sınırlıdır.15,16 Çoğu olgu iyileşse
de hala vakaların %9-17’sinde ağır özürlülük ve ölüm riski
bulunmaktadır.17 Bu gibi ağır olgularda kompleman C5’e
bağlanarak membran atak kompleksinin gelişimini inhibe
eden bir monoklonl antikor tedavisi olan ekulizumab gibi
tedavilerin etkinliği araştırılmaktadır.7,18
KRONİK İNFLAMATUvAR DEMİYELİNİZAN
POLİRADİKÜLONÖROPATİ (KİDP)
KİDP en sık görülen (insidansı 100.000’de 1-9) ve çoğu
olgunun tedaviye yanıt vermesi nedeniyle de en yüz gül-
dürücü otoimmün nöropatidir.9 KİDP hastalarının elektro-
fizyoloji ve patoloji incelemelerinde periferik sinir
demiyelinizasyon bulguları saptanır ve hastalar immüno-
supresif ve immünomodülatuvar tedavilere yanıt verir.19
GBS ile benzer klinik, elektrofizyolojik, histolojik, labo-
ratuvar ve otoimmün özellikleri paylaşması nedeniyle
GBS’nin kronik formda eşdeğeri olduğu görüşü de bulun-
maktadır. Fakat GBS’den temelde hastalık semptomları-
nın 2 aydan uzun süreyle kötüleşmeye devam etmesi
nedeniyle farklılık göstermesinin yanı sıra prognozu, ste-
roid ya da immünosupresan tedaviye yanıt vermesi ile de
farklıdırr.9,20 KİDP varyantları hastalığın ilerleyen dönem-
lerinde tipik KİDP kliniğine dönüşebilmektedir ve hastalı-
ğın alt tiplerinde farklı immünopatogenetik süreçlerin rol
oynayıp oynamadığı henüz aydınlatılamamıştır.21,22
KİDP patogenezinde hem hücre aracılı hem de humo-
ral mekanizmaların ve kompleman sisteminin birlikte rol
oynayarak periferik sinirlerde hasara yol açtığı düşünül-
mektedir. GBS ve relapsing-remitting (tekrarlayıcı) deney-
sel allerjik nörit ile olan immünopatolojik benzerlikler
KİDP’nin aktif T lenfosit, makrofaj, kompleman ve otoan-
tikorların birlikte rol aldığı, henüz net olarak bilinmeyen pe-
riferik sinir antijen ya da antijenlerine karşı immün bir saldırı
ile meydana geldiğini düşündürmektedir.20 Her ne kadar bazı
hastalar nörolojik semptomların öncesinde yakın zamanlı
enfeksiyon (%4-30) bildirse de GBS’den farklı olarak oto-
immün yanıtı tetikleyen faktör ve hastalıkla doğrudan ilişkili
herhangi bir enfeksiyöz ajan henüz tanımlanmamıştır.23
KİDP’DE HÜCRESEL MEKANİZMALAR
Hücresel immün mekanizmaların KİDP patogenezinde rol
oynadığı, sural sinir biyopsisinde inflamatuvar T lenfosit
infiltratlarının bulunması, sitokin ve diğer inflamatuvar
mediyatörlerdeki değişikliklerin KİDP hastalarının kanında
ve BOS’unda saptanması ve deneysel otoimmün nörit mo-
dellerinde T hücrelerinin hastalığa katkısının gösterilmesi
ile anlaşılmıştır.24-26
Ayşe Nur Özdağ Acarlı ve ark.
Sinirde inflamasyon ya da sonrası gelişen sinir hasarına
öncülük eden en önemli ve kritik faktör kan sinir bariyerinin
bozulmasıdır. Normal fizyolojik şartlarda kan sinir bariyeri,
serum proteinleri gibi çözülebilir faktörlerin kandan sinir
mikroçevresine geçişini önleyerek endonöriyum homeosta-
zının sürdürülmesini sağlar. Bununla birlikte uyarılma duru-
munda T hücreleri kan sinir bariyerini aşarak endonöriyuma
geçtikleri gibi, bariyerin geçirgenliğini arttırarak diğer mole-
küllerin geçişine de neden olur. Aktif hastalık döneminde pe-
riferdeki CD4+ T hücreleri aktivasyon belirteçlerinde artışa
yol açar ve interlökin (IL)-2, IFN-γ ve IL-17 gibi proinfla-
matuvar sitokinlerin yanı sıra IFN-γ’nın indüklediği protein
(IP)-10 ve makrofaj inflamatuvar protein 3β (MIP3β) sek-
resyonu da yapar.25,27,28 Bu sitokin ve kemokinlerin dolaşımı
ile makrofajlar daha fazla aktiflenerek, vasküler hücre adez-
yon molekülü (VCAM-1), endotelyal lökosit adezyon mole-
külü (ELAM)-1 ve interselüler adezyon molekülü (ICAM)-1
gibi sinir-kan damarlarının endotelyal hücrelerindeki yapışma
moleküllerinin artışını tetikler.19
Aktifleşmiş T hücreleri adezyon molekülleri ile etki-
leşerek damar duvarı yüzeyinde yuvarlanır ve sonra kan-
sinir bariyerini geçerek göç eder. Matriks metalloproteinaz
ve proinflamatuvar sitokin/kemokin gibi inflamatuvar me-
diatörler T hücreleri damar duvarını geçtikten sonra da bu
hücrelerden salgılanmaya devam eder ve kan-sinir bariye-
rinin geçirgenliğinde artışa ve sinir içerisinde immün ya-
nıtın ortaya çıkmasına neden olur.29 Kan-sinir bariyerinin
yıkılmasıyla birlikte antikor gibi çözünür faktörlerin endo-
nöriyuma geçişinin yolu açılır. KİDP hastalarının manye-
tik rezonans (MR) görüntülemelerinde sinir trunkus ya da
pleksuslarında kontrast tutulumunun gösterilmesi kan-sinir
bariyerinde yıkılma olduğuna işaret etmektedir.30
KİDP hastalarının sural sinir biyopsilerinde inflamatu-
var hücre infiltratlarında CD8+ T hücreleri, CD4+ T hücreleri
ve makrofajların bulunduğu gösterilmiştir. Makrofaj ve ay-
rıca Schwann hücrelerindeki antijen sunan “majör histo-
compatibility complex” (MHC) sınıf II ve B7-1 ile B7-2
ko-stimülatör moleküllerin artışıyla birlikte T hücrelerinin
lokal reaktivasyon süreci uyarılır. Sinir içindeki hücrelerde
tümör nekroz faktör α (TNFα), IFN-γ ve IL-2 gibi proinfla-
matuvar sitokinlerin ekspresyonu başlar ve bu da immün ya-
nıtta artışa yol açar.19 İnfiltrasyon yapan ana inflamatuvar
hücreler makrofajlardır ve endonöral damarların çevresinde
kümeler oluştururlar.31 Makrofajlar antijen sunumu, proin-
flamatuvar sitokinlerin ve toksik mediatörlerin salınımı ile
birçok yönden immün yanıtta aktif rol oynar. Çok çeşitli
komleman bileşiklerine özgü reseptörler de bulundurmaları
ile (CR1, CR4, C3a anafilatoksin reseptörü (C3aR), C5aR1
ve C5aR2) makrofajlar demiyelinizasyonun son evrelerinde
miyelinin soyulması ve fagositozunda da önemli role sahip-
İmmün-Aracılı Nörolojik Hastalıklar Spektrumu İçinde İnflamatuvar Nöropatilere Bakış
tir.32 Aktif makrofajların oluşturduğu miyelin kılıf hasarı so-
nucunda yeni antijenik yapıların açığa çıkması ile “epitop
yayılımı” denilen mekanizma ile inflamasyonun daha da et-
kili olabileceği bildirilmektedir.33
Bir çalışmada KİDP hastalarının T hücre repertuarının
CD4+ hücre değil de , CD8+ hücreler yönünde daha fazla ak-
tive olduğu ve IVIg tedavisinden sonra da CD8+ hücre sayı-
larının azaldığı gösterilmiştir.34 Her ne kadar timüs
dokusunda self-reaktif T hücreler seleksiyon sırasında büyük
ölçüde ortadan kalksa da, bir kısmı perifere kaçabilmekte ve
otoimmün hastalığa yol açabilmektedir. Bu hücreler düzen-
leyici T hücrelerin immünosupresif aktivitesi gibi periferik
tolerans mekanizmalarının kontrolü sırasında aktivite kaza-
nabilir. KİDP’de aşırı ya da yetersiz immün aktivasyonun
kontrolünde görev alan immünoregülatuvar hücresel yanı-
tın bozulduğunu gösteren bulgular da saptanmıştır. Dola-
şımdaki düzenleyici T hücreler CD4+CD25highFoxp3+
belirteçleri ile ayrılmış, hem düzeyinin hem de proliferas-
yon supresyon aktivitesinin sağlıklı kontrollere kıyasla azal-
mış olduğu görülmüştür.35,36 Ayrıca multipl skleroz ve
sistemik lupus eritematozus gibi otoimmün hastalıklarla iliş-
kili bulunan Th17 hücrelerinin hastalığın aktif olduğu KİDP
hastalarının periferik kan ve BOS’unda, inaktif hastalara kı-
yasla anlamlı olarak yüksek saptandığı ve hastaların remis-
yona girmesiyle birlikte düzeylerinin azaldığı bildirilmiştir.7
KİDP’DE HUMORAL MEKANİZMALAR
KİDP’de demyelinizasyona ve ileti bloklarına yol açan in-
flamatuvar mediatörlerin yanı sıra olası patojenik antikor-
ların plazmaferez ile uzaklaştırıldığı bilinmektedir; bu da
aktif B ya da plazma hücrelerinden salınan antikorlar gibi
humoral faktörlerin de hastalık patogenezinde rol oynadı-
ğını düşündürmektedir. Makrofajların miyelini fagosite et-
mesine dayalı mekanizmalarda da hem Fc hem de
kompleman reseptörü aracılı mekanizmaların (opsonizas-
yon) rolü bu süreci uyaracak myeline yönelik antikorların
varlığını desteklemektedir.
KİDP hastalarının B hücrelerinde Fcγ reseptör IIB
(FcγRIIB) (B hücrelerinin germinal merkeze girerek IgG
üreten plazma hücrelerine dönüşmesini önleyen inhibitor bir
reseptör) ekspresyonunun azalmış olduğu, IVIg ile tedavi
edilen ve tedavi yanıtı iyi olan olguların monosit ve B hüc-
relerinde FcγRIIB ekspresyonunun arttığı da gösterilmiştir.37
KİDP hastalarının sinirlerinin myelin kılıflarında
kompleman, immünoglobulin G (IgG) ve immünoglobu-
lin M (IgM) birikimlerinin saptanması hastalık patogene-
zinde myelin antijenlerini tanıyan antikorların rol
oynadığını düşündürmüştür. Bu hipotez ile uyumlu olarak
çeşitli glikolipidlere ve myelin protein P0’a karşı otoanti-
5
Ayşe Nur Özdağ Acarlı ve ark.
korlar KİDP hastalarının serumlarında kontrol grubuna kı-
yasla daha sık olarak saptanmıştır. Ayrıca KİDP hastaları-
nın sinir kesitlerinin histopatolojik incelemelerinde yoğun
bir demiyelinizasyon görülmesi uzun süre hedef otoantije-
nin kompakt miyelin proteinleri olduğunu düşündürmüş,
bu yönde birçok çalışma yapılmıştır. Bu görüş deneysel
otoimmün nörit hayvan modeli ile desteklenmiş; miyelin
protein P0 P2 ve periferik myelin protein (PMP)-22 saf-
laştırılarak deney hayvanlarına uygulandıktan sonra bu oto-
antijenlere karşı otoimmün yanıt geliştiği ve sinir hasarı ile
klinik semptomların ortaya çıktığı gösterilmiştir.19 Uzun
yıllardır yapılan araştırmalara rağmen majör myelin prote-
inlerinin otoantikor yanıtındaki patojenik rolüne dair çok az
kanıt bulunabilmiştir. Her ne kadar bazı çalışmalarda mi-
yelin proteinleri P0, P2, PMP 22 ve konneksin-32’ye
(Cx32) karşı otoantikor varlığı gösterilmiş olsa da otoanti-
kor bulunan hastaların serumları in vivo olarak sıçanlara
intranöral enjekte edildiğinde bir tek myelin protein P0’a
özgül otoantikorun patojenik olabileceği saptanmıştır.7,19
Sonuç olarak KİDP’de keşfedilmeyi bekleyen yeni antije-
nik hedeflerin olduğu anlaşılmaktadır.
KİDP’de standart tedavi protokolü kortikosteroid,
IVIg ve plazma değişimini içermektedir ve hastaların yak-
laşık olarak %50-70’i bu tedavilere yanıt vermektedir.38 Ri-
tüksimab başta olmak üzere alemtuzumab, etanersept ve
siklofosfamid gibi tedavilerin KİDP’de etkili olabileceğine
Schwann hücre
mikrovillusları
Paranodal kopma
Makrofaj
Kompleman
Otoantikor
Aksonal hasar
Membran atak
kompleksi
Tanımlanmamış
antijen
Paranodal kopma
T hücre
Demiyelinizasyon
ŞEKİL 2: İmmün-aracılı nöropatilerde otoantikorların potansiyel rolü.2
İmmün-Aracılı Nörolojik Hastalıklar Spektrumu İçinde İnflamatuvar Nöropatilere Bakış
dair vaka bildirileri bulunmakta; ritüksimabın KİDP’de et-
kinliği ile ilgili olarak devam etmekte olan randomize kont-
rollü çalışmaların sonuçları beklenmektedir.39
OTOİMMÜN NODOPATİLER
KİDP kliniğine sahip hastaların bir kısmının serumunda
“teasing” metoduyla ayrılmış sinir liflerinin Ranvier nodu
ve/veya paranod bölgelerine bağlanan IgG tipi antikorla-
rın var olduğu, hastalık patogenezinde rol oynadığı düşü-
nülen bu antikorların Ranvier nodu ve paranod bölgesinde
bulunan kompakt olmayan myelin proteinleri [nörofasin
(NF) 155, NF140/186, kontaktin-1 (CNTN1), kontaktin-
ilişkili protein reseptörü 1 (Caspr1)] hedef aldığı saptan-
mıştır.40 Klasik KİDP tablosundan farklı bir takım ortak
klinik özellikleri olan, patogenezinde bariz bir inflamas-
yon ya da makrofaj aracılı demiyelinizasyonun olmayan,
KİDP tedavilerine yetersiz yanıt veren bu tablonun “Euro-
pean Federation of Neurological Societies and the Perip-
heral Nerve Society (EFNS/PNS)” 2021 kılavuzuna göre
artık KİDP varyantlarından sayılmaması ve “otoimmün no-
dopatiler” olarak isimlendirilmesi kararlaştırılmıştır.22
Otoantikor yanıtı gelişen söz konusu aksoglial prote-
inler Ranvier nodunun ve miyelinli aksonların paranodal
bölge yapısının korunmasında büyük öneme sahiptir (Şekil
2). Nodal hücre adezyon molekülü NF186 Na+ kanal kü-
Demiyelinizasyon
Tanımlanmamış
antijen
Aksonal hasar
6
Ayşe Nur Özdağ Acarlı ve ark. İmmün-Aracılı Nörolojik Hastalıklar Spektrumu İçinde İnflamatuvar Nöropatilere Bakış
melerinin Ranvier nodunda yerleşmesinde rol oynamakta-
dır Nodun hemen yanında yer alan paranod bölgesindeki
aksoglial bağlantılar akson membranında yerleşen
CNTN1/Caspr1 kompleksinin Schwann hücresindeki
NF155’e bağlanmasıyla kurulur. Bu proteinler iyon kanal-
larının akson boyunca yayılımını sınırlayan bir bariyer gör-
evi görerek Na+ kanallarının nodda, K+ kanallarının da
jukstaparanodda kalmasını sağlar ve böylece sıçrayıcı (sal-
tatuar) tarzda iletim gerçekleşebilir.40
Otoantikor pozitif hastaların sinir biyopsileri incelen-
diğinde nodal ve paranodal bölgelerde ayrılma olduğu, ay-
rıca nod/paranod bölgelerinde yapısal bütünlüğün
sürdürülmesi açısından gerekli olan proteinlerin anormal
şekilde eksprese edildiği ve dağıldığı görülmüştür. Sinir
biyopsilerinin elektron mikroskopisinde Schwann hücre
mikrovililerinde ve paranodal glial kıvrımlarda bozulmalar
saptanmış, Schwann hücresinin dış sitoplazmasında ve
nodal aksoplazmada geniş vakuoller olduğu, Na+ ve K+ ka-
nallarına ait noktasal immünoreaktivitenin Caspr1 ile bir-
likte akson boyunca yaygın bir şekilde dağıldığı
izlenmiştir.41 Ayrıca cilt biyopsisinde sağlıklı kontrollere
kıyasla miyelinli sinir liflerinde Ranvier nodlarının uza-
dığı, NF ve Caspr1 immünohistokimya boyalarının daha
geniş bir alana yayıldığı saptanmıştır.42
KİDP kliniğindeki hastaların yaklaşık olarak %5’inde
hücresel adezyon moleküllerinden NF155’e karşı otoanti-
kor yanıtı olduğu saptanmıştır. Hastalar ayrıntılı olarak in-
celendiğinde KİDP olgularından farklı olarak; hastalığın
daha erken yaşta, subakut ve ağır klinik özelliklerle başla-
dığına, önemli ölçüde engelliliğe neden olacak şekilde ağır
tremor, duysal ve serebellar ataksi, distal baskın zaaf var-
lığına ve IVIg’e yetersiz yanıt verdiğine dikkat çekilmiştir.
Laboratuvar ve elektrofizyolojik olarak ise BOS protein
düzeylerinin daha yüksek, distal ve F yanıt latanslarının da
belirgin uzun olduğu saptanmıştır. Periferik sinirlerde dif-
füz kalınlaşma ve kranyal sinirlerde hipertrofi varlığı da
bildirilmiştir. Hastalardan elde edilen ve IgG4 alt tipinde
olan anti-NF155 antikorların deney hayvanlarına (BOS içe-
risine) uygulandığında zaaf ve ileti bloğuna yol açtığı gös-
terilerek patojenik potansiyeli ortaya konulmuştur.7
Anti-NF186 antikorları NF140 (erken gelişim dö-
nemlerinde ve multipl skleroz hastalarının lezyonlarında
belirgin olarak eksprese edilir) ve NF155’e NF186 ile ben-
zer reaktiviteye sahip olduğu saptandığından anti-pan-nö-
rofasin antikor olarak da adlandırılmaktadır.7 KİDP
kliniğindeki hastaların %2’sinden daha azında bulunan bu
antikorlar ile hem nod hem de akson başlangıç segmen-
tinde boyanma olduğu izlenmiştir. Hastaların subakut baş-
layan ve tetraplejiye yol açabilecek kadar ağır bir kliniğe
7
sahip olabileceği, tremorun eşlik etmediği duysal ataksinin
daha sık ve ortalama başlangıç yaşının daha ileri olduğu
bildirilmiştir. Elektrofizyolojik incelemelerde immünote-
rapi ile geri dönüşümlü ileti bloğu olduğu görülmüştür. Ay-
rıca bu hastaların IVIg yanıtı anti-NF155 pozitif olgulara
göre daha iyi bulunmuştur.40
KİDP kliniğindeki hastaların spesifik bir alt grubunda
paranodda yerleşen aksonal CNTN1/Caspr1 kompleksine
karşı gelişen otoantikorların varlığı ilk kez 2013’de Querol
ve ark. tarafından gösterilmiş, daha sonraki çalışmalarda
ise KİDP kliniğine sahip hastalarda anti-CNTN1 antikor
görülme sıklığının %3-8 arasında olduğu bildirilmiştir.43
Anti -CNTN1 pozitif olgularda hastalığın daha ileri yaşta
başladığı, tipik olarak daha agresif ve GBS benzeri subakut
başlangıç gösterdiği, duysal ataksi oranının yüksek olduğu,
erken aksonal tutulumun geliştiği, hastaların IVIg’e yeter-
siz yanıt gösterdiği, steroid ile tedavi yanıtlarının iyi ol-
duğu görülmüştür. İlginç olarak hastalarda %60’a varan
oranlarda glomerüllerde IgG4 ve CNTN1 birikimine bağlı
nefrotik sendrom görülebildiği bildirilmiştir.44 Anti-
CNTN1’in patojenik etkisi paranodal bağlantılarda ay-
rılma, nodal yapıda bozulma ile nodal aralıkta genişleme ve
Caspr1 immün boyamasında azalma gibi bulguların miye-
linli nöron kültürlerinde gösterilmesi ile de desteklenmiş-
tir.40
Çok daha nadir saptanan anti-Caspr1 antikorları ilk
olarak biri KİDP diğeri GBS kliniğinde olmak üzere iki
hastada bildirilmiştir.45
KİDP hastalarının paranodal yapılara karşı otoanti-
korlarının daha çok IgG4 alt tipinde olduğu görülmüştür.
Otoimmün nodopatilerde diğer IgG alt tiplerinden farklı
özelliklere sahip IgG4 izotipinin baskın olmasına yol açan
neden bilinmemektedir. IgG4 antikorlarının klinik açıdan
önemli bir diğer özelliği ise IgG1 antikorlarından farklı ola-
rak ritüksimab tedavisiyle düzeylerinin dramatik şekilde
azalmasıdır. Bu da IgG1 üreten hücrelerin aksine IgG4 üre-
ten hücrelerin daha az oranda uzun ömürlü plazma hücresi
olarak devam ettiğini düşündürmektedir. Tüm bunlar IgG4
izotipinde otoantikoru olan otoimmün nodopati hastala-
rında ritüksimabın etkili bir tedavi olabileceğini düşündür-
mektedir.40
MULTİFOKAL MOTOR NÖROPATİ (MMN)
Multifokal motor nöropati (MMN) ekstremitelerde asi-
metrik kuvvetsizliğe neden olan, motor sinirlerde multifo-
kal ileti bloklarının olduğu, duysal sinirlerin etkilenmediği
otoimmün kökenli bir poliradikülonöropatidir. Önceleri
KİDP’nin bir alttipi olabileceği tartışılsa da artık ayrı bir
hastalık olarak ele alınmaktadır. Hastalık genellikle üst
Ayşe Nur Özdağ Acarlı ve ark. İmmün-Aracılı Nörolojik Hastalıklar Spektrumu İçinde İnflamatuvar Nöropatilere Bakış
ekstremiteleri etkiler, aynı ekstremitedeki farklı sinirlere
veya diğer ekstremitelere doğru yavaş bir şekilde yayılır
ve tanı için geçen süre genellikle uzundur.6
Hastaların %40-90’ının serumlarında IgM grubundan
anti-GM1, asialo-GM1 veya GD1a gangliozid antikorları
saptanır.46 Bu antikorların yüksek titrede pozitif olması
MMN için oldukça spesifiktir. GM1 periferik motor sinir-
lerde, duysal sinirlere kıyasla çok daha fazla yoğunlukta
bulunmaktadır. Kesin fonksiyonları bilinmemekle birlikte,
GM1’in iyon kanallarının Ranvier nodu ve çevresinde kü-
melenmesinde ve stabilizasyonunda rol oynadıkları düşü-
nülmektedir. Sınırlı sayıda MMN hastasının, fasiküler sinir
biyopsi incelemelerinde demiyelinizasyon bulgularına rast-
lanmaması ve elektrofizyolojik incelemelerde geçici iletim
bloklarının görülebilmesi antikorların miyelinli motor si-
nirlerin Ranvier nodu ve çevresinde yerleşen sodyum ve
potasyum kanallarının fonksiyonunu bozarak ileti bloğuna
neden olabileceğini düşündürmektedir.46 GM1 antikorları-
nın kompleman aktivasyonu aracılığıyla nod disfonksiyo-
nuna yol açtığı ve bunun IVIg tedavisi sonrası düzeldiği
bildirilmiştir.2 Fakat düşük titrede anti-GM1 antikorlar
diğer bazı otoimmün kökenli nöropatilerde de görülebil-
mektedir ve MMN patogenezindeki rolleri henüz tam ola-
rak aydınlatılamamıştır.
ANTİ-MAG İLİşKİLİ NÖROPATİ
Klinik olarak distal KİDP ile benzer bulguları olan ve “an-
lamı belirsiz monoklonal gamopati”nin (MGUS) eşlik ettiği
hastaların yaklaşık olarak yarısında periferik sinir glikop-
roteinlerinin (genellikle miyeline bağlı glikoprotein olan
MAG, P0) bir karbonhidrat epitopu ile reaksiyon gösteren
monoklonal IgM proteinler bulunur. Hastalar genellikle
kronik, yavaş ilerleyici, duysal ataksinin baskın olduğu duy-
sal poliradikülonöropati bulguları ile başvururlar.
KAYNAKLAR
1. Latov N. Immune mechanisms, the role of complement, and related ther-
apies in autoimmune neuropathies. Expert Rev Clin Immunol.
2021;17(12):1269-81. doi: 10.1080/1744666X.2021.2002147.
2. Kieseier BC, Mathey EK, Sommer C, Hartung HP. Immune-mediated
neuropathies. Nat Rev Dis Primers. 2018;4(1):31. doi: 10.1038/s41572-
018-0027-2.
3. vidarsson G, Dekkers G, Rispens T. IgG subclasses and allotypes: from
structure to effector functions. Front Immunol. 2014;5:520. doi:
10.3389/fimmu.2014.00520.
4. Querol LA, Hartung HP, Lewis RA, van Doorn PA, Hammond TR, Atassi
N, et al. The role of the complement system in chronic inflammatory de-
8
Sinir biyopsisinin elektron mikroskopisinde miyelin
lamellerinin aralarında IgM birikimlerine bağlı genişlemiş
görünüm (myelin “splitting”) saptanması anti -MAG nöro-
patisi için karakteristik bir bulgudur.47 Cilt biyopsisi ile der-
mal miyelinli sinir liflerinde IgM birikimi olduğu
gösterilmiştir.48 Ayrıca anti-MAG antikorlarının sistemik
transfüzyonu ve intranöral enjeksiyonu ile deney hayvan-
larında makrofaj aracılı periferik sinir demiyelinizasyonu-
nun geliştiği bildirilmiştir. Son dönemde yapılan
çalışmalarda IgM monoklonal gamopatisi olan bu hastala-
rın serumlarındaki antikorların MAG yapısında ve insan
doğal ödürücü hücrelerinde de tanımlanmış bir karbonhid-
rat epitopu (HNK1) tanıdığı saptanarak yeni bir ELISA testi
geliştirilmiştir. Anti-HNK1 antikorların hastalığın tanısında
çok daha yüksek oranda duyarlılığa ve özgüllüğe sahip ol-
duğu bildirilmiştir. Ayrıca anti-HNK1 antikor düzeylerinin
tedavi ile azalması ve anti-MAG’ın aksine hastalığın ağır-
lığı ile bağıntı göstermesi dikkat çekici olsa da, bu bulgula-
rın başka çalışmalar ile doğrulanması gerekmektedir.49
Tedaviye dirençli olduğu bilinen anti-MAG pozitif
hastalarda rituksimabın etkili olduğunu bildiren olgu serileri
ve az sayıda plasebo kontrollü çalışma bulunmaktadır.50
SONUÇ
İmmün-aracılı nöropatiler klinik ve immünopatogenez açı-
sından heterojen hastalıklardır ve hali hazırda oldukça sı-
nırlı sayıda tedavi seçeneği bulunmaktadır. Bu hastalıkların
sınıflaması, tedavi seçimi ve takipte kullanılabilecek biyo-
belirteçlerin keşfedilmesi ile yanlış tanı ve tedavinin önüne
geçmek mümkün olacaktır. Otoimün nöropatilerin patoge-
nez sürecinde rol oynayan ve henüz tam olarak bilinmeyen
mekanizmaların aydınlatılması özellikle tedaviye dirençli
olgular için hedefe yönelik yeni tedavi ajanlarının gelişti-
rilmesine olanak sağlayacaktır.
myelinating polyneuropathy: implications for complement-targeted ther-
apies. Neurotherapeutics. 2022;19(3):864-73. doi: 10.1007/s13311-022-
01221-y.
5. Dalakas MC. Pathophysiology of autoimmune polyneuropathies. Presse
Med. 2013;42(6 Pt 2):e181-92. doi: 10.1016/j.lpm.2013.01.058.
6. Özdağ Acarli AN, Çakar A, Parman Y, Öge AE. Periferik sinirlerin yaygın
ve çok odaklı hastalıkları. Öge AE, Baykan B, Bilgiç B, editörler. Nöroloji.
4. Baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2021. p.939-95.
7. Querol L, Lleixà C. Novel immunological and therapeutic insights in Guil-
lain-Barré syndrome and CIDP. Neurotherapeutics. 2021;18(4):2222-35.
doi: 10.1007/s13311-021-01117-3.
Ayşe Nur Özdağ Acarlı ve ark. İmmün-Aracılı Nörolojik Hastalıklar Spektrumu İçinde İnflamatuvar Nöropatilere Bakış
8. Kusunoki S, Kaida K. Antibodies against ganglioside complexes in Guil-
lain-Barré syndrome and related disorders. J Neurochem.
2011;116(5):828-32. doi: 10.1111/j.1471-4159.2010.07029.x.
9. Dalakas MC. Pathogenesis of immune-mediated neuropathies. Biochim
Biophys Acta. 2015;1852(4):658-66. doi: 10.1016/j.bbadis.2014.06.013.
10. Kaida K, Morita D, Kanzaki M, Kamakura K, Motoyoshi K, Hirakawa M,
et al. Ganglioside complexes as new target antigens in Guillain-Barré
syndrome. Ann Neurol. 2004;56(4):567-71. doi: 10.1002/ana.20222.
11. Di Stefano v, Barbone F, Ferrante C, Telese R, vitale M, Onofrj M, et al.
Inflammatory polyradiculoneuropathies: Clinical and immunological as-
pects, current therapies, and future perspectives. Eur J Inflamm.
2020;18. doi: 10.1177/2058739220942340.
12. Griffin JW, Li CY, Macko C, Ho TW, Hsieh ST, Xue P, et al. Early nodal
changes in the acute motor axonal neuropathy pattern of the Guillain-
Barré syndrome. J Neurocytol. 1996;25(1):33-51. doi:
10.1007/BF02284784.
13. Uncini A, vallat JM. Autoimmune nodo-paranodopathies of peripheral
nerve: the concept is gaining ground. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
2018;89(6):627-35. doi: 10.1136/jnnp-2017-317192.
14. Lindstrom J. Autoimmune diseases involving nicotinic receptors. J Neu-
robiol. 2002;53(4):656-65. doi: 10.1002/neu.10106.
15. McKhann GM, Griffin JW, Cornblath DR, Mellits ED, Fisher RS, Quaskey
SA. Plasmapheresis and Guillain-Barré syndrome: analysis of prognos-
tic factors and the effect of plasmapheresis. Ann Neurol. 1988;23(4):347-
53. doi: 10.1002/ana.410230406.
16. Kleyweg RP, van der Meché FG, Meulstee J. Treatment of Guillain-Barré
syndrome with high-dose gammaglobulin. Neurology. 1988;38(10):1639-
41. doi: 10.1212/wnl.38.10.1639.
17. Leonhard SE, Mandarakas MR, Gondim FAA, Bateman K, Ferreira MLB,
Cornblath DR, et al. Diagnosis and management of Guillain-Barré syn-
drome in ten steps. Nat Rev Neurol. 2019;15(11):671-83. doi:
10.1038/s41582-019-0250-9.
18. Misawa S, Kuwabara S, Sato Y, Yamaguchi N, Nagashima K, Katayama
K, et al; Japanese Eculizumab Trial for GBS (JET-GBS) Study Group.
Safety and efficacy of eculizumab in Guillain-Barré syndrome: a multi-
centre, double-blind, randomised phase 2 trial. Lancet Neurol.
2018;17(6):519-29. doi: 10.1016/S1474-4422(18)30114-5.
19. Mathey EK, Park SB, Hughes RA, Pollard JD, Armati PJ, Barnett MH, et
al. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: from
pathology to phenotype. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015;86(9):973-
85. doi: 10.1136/jnnp-2014-309697.
20. Dalakas MC; Medscape. Advances in the diagnosis, pathogenesis and
treatment of CIDP. Nat Rev Neurol. 2011;7(9):507-17. doi:
10.1038/nrneurol.2011.121.
21. Doneddu PE, Cocito D, Manganelli F, Fazio R, Briani C, Filosto M, et al;
Italian CIDP Database study group. Atypical CIDP: diagnostic criteria,
progression and treatment response. Data from the Italian CIDP Data-
base. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2019;90(2):125-32. doi:
10.1136/jnnp-2018-318714.
22. van den Bergh PYK, van Doorn PA, Hadden RDM, Avau B, vankrunk-
elsven P, Allen JA, et al. European Academy of Neurology/Peripheral
Nerve Society guideline on diagnosis and treatment of chronic inflam-
matory demyelinating polyradiculoneuropathy: Report of a joint Task
Force-Second revision. Eur J Neurol. 2021;28(11):3556-83. doi:
10.1111/ene.14959. Erratum in: Eur J Neurol. 2022;29(4):1288.
23. vallat JM, Sommer C, Magy L. Chronic inflammatory demyelinating
polyradiculoneuropathy: diagnostic and therapeutic challenges for a
treatable condition. Lancet Neurol. 2010;9(4):402-12. doi:
10.1016/S1474-4422(10)70041-7.
24. Schmidt B, Toyka Kv, Kiefer R, Full J, Hartung HP, Pollard J. Inflamma-
9
tory infiltrates in sural nerve biopsies in Guillain-Barre syndrome and
chronic inflammatory demyelinating neuropathy. Muscle Nerve.
1996;19(4):474-87. doi: 10.1002/(SICI)1097-
4598(199604)19:4<474::AID-MUS8>3.0.CO;2-9.
25. Press R, Pashenkov M, Jin JP, Link H. Aberrated levels of cerebrospinal
fluid chemokines in Guillain-Barré syndrome and chronic inflammatory
demyelinating polyradiculoneuropathy. J Clin Immunol. 2003;23(4):259-
67. doi: 10.1023/a:1024532715775.
26. Spies JM, Pollard JD, Bonner JG, Westland KW, McLeod JG. Synergy
between antibody and P2-reactive T cells in experimental allergic neuri-
tis. J Neuroimmunol. 1995;57(1-2):77-84. doi: 10.1016/0165-
5728(94)00164-j.
27. Madia F, Frisullo G, Nociti v, Conte A, Luigetti M, Del Grande A, et al.
pSTAT1, pSTAT3, and T-bet as markers of disease activity in chronic in-
flammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. J Peripher Nerv Syst.
2009;14(2):107-17. doi: 10.1111/j.1529-8027.2009.00220.x.
28. van den Berg LH, Mollee I, Wokke JH, Logtenberg T. Increased fre-
quencies of HPRT mutant T lymphocytes in patients with Guillain-Barré
syndrome and chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: fur-
ther evidence for a role of T cells in the etiopathogenesis of peripheral
demyelinating diseases. J Neuroimmunol. 1995;58(1):37-42. doi:
10.1016/0165-5728(94)00185-q.
29. Leppert D, Hughes P, Huber S, Erne B, Grygar C, Said G, et al. Matrix
metalloproteinase upregulation in chronic inflammatory demyelinating
polyneuropathy and nonsystemic vasculitic neuropathy. Neurology.
1999;53(1):62-70. doi: 10.1212/wnl.53.1.62.
30. Kuwabara S, Nakajima M, Matsuda S, Hattori T. Magnetic resonance
imaging at the demyelinative foci in chronic inflammatory demyelinating
polyneuropathy. Neurology. 1997;48(4):874-7. doi:
10.1212/wnl.48.4.874.
31. Sommer C, Koch S, Lammens M, Gabreels-Festen A, Stoll G, Toyka Kv.
Macrophage clustering as a diagnostic marker in sural nerve biopsies
of patients with CIDP. Neurology. 2005;65(12):1924-9. doi:
10.1212/01.wnl.0000188879.19900.b7.
32. Lubbers R, van Essen MF, van Kooten C, Trouw LA. Production of com-
plement components by cells of the immune system. Clin Exp Immunol.
2017;188(2):183-194. doi: 10.1111/cei.12952.
33. Schneider-Hohendorf T, Schwab N, Uçeyler N, Göbel K, Sommer C,
Wiendl H. CD8+ T-cell immunity in chronic inflammatory demyelinating
polyradiculoneuropathy. Neurology. 2012;78(6):402-8. doi:
10.1212/WNL.0b013e318245d250.
34. Mausberg AK, Dorok M, Stettner M, Müller M, Hartung HP, Dehmel T, et
al. Recovery of the T-cell repertoire in CIDP by Iv immunoglobulins. Neu-
rology. 2013;80(3):296-303. doi: 10.1212/WNL.0b013e31827debad.
35. Sanvito L, Makowska A, Gregson N, Nemni R, Hughes RA. Circulating
subsets and CD4(+)CD25(+) regulatory T cell function in chronic in-
flammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Autoimmunity.
2009;42(8):667-77. doi: 10.3109/08916930903140907.
36. Chi LJ, Wang HB, Wang WZ. Impairment of circulating CD4+CD25+ reg-
ulatory T cells in patients with chronic inflammatory demyelinating
polyradiculoneuropathy. J Peripher Nerv Syst. 2008;13(1):54-63. doi:
10.1111/j.1529-8027.2008.00158.x.
37. Tackenberg B, Jelcic I, Baerenwaldt A, Oertel WH, Sommer N, Nim-
merjahn F, et al. Impaired inhibitory Fcgamma receptor IIB expression on
B cells in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Proc Natl
Acad Sci U S A. 2009;106(12):4788-92. doi: 10.1073/pnas.0807319106.
Erratum in: Proc Natl Acad Sci U S A. 2015;112(31):E4336.
38. Gwathmey K. Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneu-
ropathy and Its variants. Continuum (Minneap Minn). 2020;26(5):1205-
23. doi: 10.1212/CON.0000000000000907. Erratum in: Continuum
(Minneap Minn). 2021;27(2):553. [dosage error in article text].
Ayşe Nur Özdağ Acarlı ve ark. İmmün-Aracılı Nörolojik Hastalıklar Spektrumu İçinde İnflamatuvar Nöropatilere Bakış
39. Shimizu S, Iijima M, Fukami Y, Tamura N, Nakatochi M, Ando M, et al.
Efficacy and safety of rituximab in refractory CIDP with or without IgG4
autoantibodies (RECIPE): protocol for a double-blind, randomized,
placebo-controlled clinical trial. JMIR Res Protoc. 2020;9(4):e17117. doi:
10.2196/17117.
40. vural A, Doppler K, Meinl E. Autoantibodies against the node of ranvier
in seropositive chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: di-
agnostic, pathogenic, and therapeutic relevance. Front Immunol.
2018;9:1029. doi: 10.3389/fimmu.2018.01029.
41. Cifuentes-Diaz C, Dubourg O, Irinopoulou T, vigny M, Lachkar S,
Decker L, et al. Nodes of ranvier and paranodes in chronic
acquired neuropathies. PLoS One. 2011;6(1):e14533. doi:
10.1371/journal.pone.0014533.
42. Doppler K, Werner C, Sommer C. Disruption of nodal architecture in skin
biopsies of patients with demyelinating neuropathies. J Peripher Nerv
Syst. 2013;18(2):168-76. doi: 10.1111/jns5.12023.
43. Querol L, Nogales-Gadea G, Rojas-Garcia R, Martinez-Hernandez E,
Diaz-Manera J, Suárez-Calvet X, et aI. Antibodies to contactin-1 in
chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Ann Neurol.
2013;73(3):370-80. doi: 10.1002/ana.23794.
44. Delmont E, Brodovitch A, Kouton L, Allou T, Beltran S, Brisset M, et al.
Antibodies against the node of Ranvier: a real-life evaluation of inci-
10
dence, clinical features and response to treatment based on a prospec-
tive analysis of 1500 sera. J Neurol. 2020;267(12):3664-72. doi:
10.1007/s00415-020-10041-z.
45. Doppler K, Appeltshauser L, villmann C, Martin C, Peles E, Krämer HH,
et al. Auto-antibodies to contactin-associated protein 1 (Caspr) in two
patients with painful inflammatory neuropathy. Brain. 2016;139(Pt
10):2617-30. doi: 10.1093/brain/aww189.
46. Yeh WZ, Dyck PJ, van den Berg LH, Kiernan MC, Taylor Bv. Multifocal
motor neuropathy: controversies and priorities. J Neurol Neurosurg Psy-
chiatry. 2020;91(2):140-8. doi: 10.1136/jnnp-2019-321532.
47. Dalakas MC. Advances in the diagnosis, immunopathogenesis and ther-
apies of IgM-anti-MAG antibody-mediated neuropathies. Ther Adv Neurol
Disord. 2018;11:1756285617746640. doi: 10.1177/1756285617746640.
48. Lombardi R, Erne B, Lauria G, Pareyson D, Borgna M, Morbin M, et al.
IgM deposits on skin nerves in anti-myelin-associated glycoprotein neu-
ropathy. Ann Neurol. 2005;57(2):180-7. doi: 10.1002/ana.20364.
49. Steck AJ. Anti-MAG neuropathy: From biology to clinical management. J
Neuroimmunol. 2021;361:577725. doi: 10.1016/j.jneuroim.2021.577725.
50. Léger JM, viala K, Nicolas G, Créange A, vallat JM, Pouget J, et al;
RIMAG Study Group (France and Switzerland). Placebo-controlled trial
of rituximab in IgM anti-myelin-associated glycoprotein neuropathy. Neu-
rology. 2013;80(24):2217-25. doi: 10.1212/WNL.0b013e318296e92b.
Guillain Barré Sendromu
Guillain Barré Syndrome

Epidemiyoloji, Etiyoloji, Patogenez,

Risk Faktörleri
Epidemiology, Etiology, Pathogenesis,
Risk Factors

Sezin AlpAydIN BASloa, ÖZET Guillain Barré sendromu (GBS), tüm dünyada akut edinsel gevşek paralizinin en sık nedenidir.
Her yıl yaklaşık 100.000 kişi GBS tanısı almaktadır. İmmün-aracılı bir poliradikülonöropati olan
Nermin Görkem ŞiRiNb,
GBS’nin klinik, elektrofizyolojik ve patolojik farklılıkları gösterilmiş, çeşitli alt tipleri tanımlanmıştır.
Ali Emre ÖGEb Bu alt tiplerin görülme sıklığı coğrafi bölgelere göre değişkenlik göstermektedir. Aksonal formların As-
ya’da, demiyelinizan formların kuzey Amerika ve Avrupa’da daha sık görüldüğü bilinmektedir. GBS,
a
Bakırköy prof. dr. mazhar osman bir tetik sonrası, periferik sinirler üzerinde yer alan benzer antijenlerin immün hedef haline gelmesi so-
Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları nucu gelişir (‘moleküler benzerlik’ hipotezi). Bu immün tetik, sıklıkla enfeksiyonlar, aşılanma, cerrahi,
Eğitim ve Araştırma Hastanesi, travma, kemik iliği transplantasyonu, bazı ilaç tedavileri ve bir takım sistemik hastalıklardır. GBS’de çev-
Nöroloji Kliniği, resel etkenler dışında genetik yatkınlıktan da söz edilmektedir. Bu derlemede, GBS’nin epidemiyolojik
istanbul, Türkiye özellikleri, etiyolojisi-risk faktörleri ve patogenezi ele alınacaktır.
b
istanbul Üniversitesi
istanbul Tıp Fakültesi, Anahtar Kelimeler: Guillain Barré sendromu; epidemiyoloji; etiyoloji; patogenez
Klinik Nörofizyoloji Bd,
istanbul, Türkiye
ABSTRACT Guillain Barré syndrome is the most common cause of acute flaccid paralysis worldwide.
yazışma Adresi/Correspondence: An estimated 100.000 new cases get GBS diagnosis annually. GBS is an immüne-mediated polyradicu-
Nermin Görkem ŞiRiN loneuropathy and have several subtypes according to different clinical, electrophysiological and patho-
istanbul Üniversitesi logical features. The incidence reveals a regional variation between geographical areas. Axonal forms
istanbul Tıp Fakültesi, are more common in Asia than North America and Europe where demyelinating forms predominate.
Klinik Nörofizyoloji Bd, GBS is often triggered when an immüne response cross reacts with the shared epitopes on peripheral
istanbul, Türkiye nerves (‘molecular mimicry’ hypothesis). This immün trigger could be an infection, vaccination, surgery,
gorkemsirin@yahoo.com.tr trauma, bone marrow transplatation, a medical treatment and/or a systemic disorder. Beside the envi-
ronmental risk factors, genetics have also been linked with the risk of GBS. In this review, the epi-
demiology, etiology-risk factors and pathogenesis of GBS will be discussed.

Keywords: Guillain Barré syndrome; epidemiology; etiology; pathogenesis

EpidEmiyoloji
uillain Barré sendromu (GBS), tüm dünyada akut edinsel gevşek paralizinin en

KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Alpaydın Baslo S, Şirin NG, Öge AE. Epide-
miyoloji, etiyoloji, patogenez, risk faktörleri. Ti-
reli H, Tutkavul K, editörler. inflamatuvar
polinöropatiler. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Kli-
nikleri; 2022. p.11-6.
G sık nedenidir. GBS, bir akut poliradikülonöropatidir ve her yıl yaklaşık 100.000
kişi GBS tanısı almaktadır. GBS insidansı, Kuzey Amerika ve Avrupa’da ya-
pılan toplum temelli çalışmalara göre, yılda 0.81-1.91 (medyan 1.1)/100.000’dir.1 Tüm
yaş grupları etkilenebilmekle birlikte, ilk dekat sonrası her 10 yılda risk yaklaşık %20
oranında artar.2 GBS, diğer otoimmün hastalıklardan farklı olarak, erkeklerde kadınlara
kıyasla 1,78 kat daha sık görülmektedir (%95 CI, 1,36-2,33).3
GBS varyantlarının görülme sıklığı dünya üzerinde coğrafi bölgelere göre değiş-
kenlik göstermektedir. Aksonal formların Asya’da, demiyelinizan formların kuzey
Amerika ve Avrupa’da daha sık görüldüğü bilinmektedir.
GBS’nin, hastayı hekime getiren klinik gösterileri, elektrofizyolojik alt tipi ve
klinik sonlanımı çeşitlilik göstermektedir.‘The International GBS Outcome Study’

11
Sezin Alpaydın Baslo ve ark.
(IGOS), dünya çapında GBS çeşitliliğini tanımlamayı
amaçlayan, GBS tanı spektrumu içerisinde yer alan tüm ol-
guları dahil eden, çok merkezli, prospektif, gözlemsel gü-
nümüze dek yapılmış en geniş kohorttur.4 2018 yılında
yayınlanan, 900’den fazla GBS tanılı hastanın verilerinin
sunulduğu bu seride, ortalama hastalık yaşı 51 yıl, erkek
kadın oranı 1,5 olarak bildirilmiştir. IGOS, coğrafi konum,
konumun gelir düzeyi ve literatür bilgilerini gözeterek dün-
yada üç bölge tanımlamış ve bu bölgelerin GBS verilerini
karşılaştırmıştır. Bölgeler Avrupa/Amerika, Asya (Ban-
gladeş dışı) ve Bangladeş’tir. IGOS’a göre sensorimotor
varyant, Avrupa/Amerika (n=387/562, %69) ve Asya
(Bangladeş dışı) (n=27/63, %43)’da; motor varyant Ban-
gladeş (n=74/107, %69)’te daha sıktır. Miller Fisher sen-
dromu ve Miller Fisher-Guillain Barré ‘overlap’
sendromlar, Asya (Bangladeş dışı)’da diğer iki bölgeye kı-
yasla daha sıktır. En sık elektrofizyolojik alt tip her 3 böl-
gede de demiyelinizan tiptir. Aksonal tip, Bangladeş’te
(n=34/94, %36), Avrupa/ Amerika (n=33/573, %6) ve
Asya (Bangladeş dışı) (n=4/65, %6)’ya kıyasla daha sık-
tır. Tüm bölgelerde aksonal tip GBS tanılı hastalar demi-
yelinizan formlara kıyasla daha genç, daha az duysal
yakınmalı ve daha kötü prognozludur. IVIg, Avrupa/Ame-
rika ve Asya (Bangladeş dışı)’da en sık kullanılan immın-
modulatuvar tedavidir. Buna karşın, Bangladeş’te
hastaların büyük bölümü (%86) herhangi bir immün teda-
viye ulaşamamıştır. 1 yıllık takip sonunda desteksiz yürü-
yebilme oranları Asya (Bangladeş dışı)’da %91 (n=31/34),
Avrupa/ Amerika’da %83 (n=334/404) iken Bangladeş’te
%69 (n=67/97)’dur. Mortalite benzer şekilde Bangladeş’te
(n=19/114, %17), Avrupa/ Amerika (n=23/486, %5) ve
Asya (Bangladeş dışı) (n=1/45, %2)’dan daha yüksek bu-
lunmuştur.
ETiyoloji
GBS tanılı hastaların büyük çoğunluğunda nörolojik semp-
tomlar gelişmeden önceki 4 hafta içerisinde immün sistemi
tetikleyen öncül bir olay vardır. IGOS, hastaların
%76’sında öncül olay varlığını bildirmiştir. IGOS verile-
rine göre en sık öncül olay Avrupa/Amerika ve Bangladeş
dışı Asya’da üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE) (%35)
iken Bangladeş’te gastroenterittir (%27).4
GBS’nin enfeksiyonlar dışında; aşılanma, cerrahi,
travma, kemik iliği transplantasyonu, bazı ilaç tedavileri
(TNF alfa antagonistleri, takrolimus, suramin, izotreti-
noin, immün kontrol noktası inhibitörleri, gangliozit uy-
gulamaları) ve bir takım sistemik hastalıklar (Hodgkin
lenfoma, lupus, sarkoidoz) ile ilişkili olduğu gösterilmiş-
tir.1,5
12
Epidemiyoloji, Etiyoloji, Patogenez, Risk Faktörleri
ENFEKSiyoN
GBS prevelansı endemik enfeksiyonlar ile ilişkilidir ve sal-
gın döneminde geçici yükseliş gösterir. 1986 yılında Fe-
asby ve ark. 5 olguluk serilerinde, motor sinirlerin
uyartılamadığı ve patolojisinde sinir kökleri ile distal peri-
ferik sinirlerde aksonal hasarın gösterildiği, akut aksonal
nöropatiyi tanımlamışlardır.6 1991 yılında McKhann ve
ark. ‘Çin paralitik sendromu’ adı altında bir yaz epidemisi
bildirmişler, aksonal GBS’nin Campylobacter jejuni (C.
jejuni) ilişkili GBS klinik spektrumu içerisinde yer aldı-
ğına dikkat çekmişlerdir.7
C. jejuni gastroenteriti GBS’nin en sık ve en iyi ta-
nımlanmış tetikleyicisidir. Olguların %25’inde gösteril-
miştir. C. jejuni enfeksiyonu akut motor aksonal nöropati
(AMAN) ve akut motor duysal aksonal nöropati (AMSAN)
olgularının yaklaşık %60-70’inde; akut inflamatuvar de-
miyelinizan poliradikülonöropati (AİDP) olgularının yak-
laşık %30’unda öncül olaydır.8,9 C. jejuni ilişkili GBS
olgularının prognozunun diğer tetikleyiciler ile gelişen
GBS olgularına kıyasla daha kötü olduğu, daha yavaş iyi-
leştiği ve kalıcı nörolojik kısıtlılığın daha fazla olduğu bi-
linmektedir.10 Semptomatik C. jejuni enfeksiyonu
geçirenlerde takip eden 2 ay içerisinde GBS gelişim riski-
nin genel popülasyona kıyasla 100 kat daha fazla olduğu
gösterilmiştir. Buna karşın, 29.563 C.jejuni enfekte olguyu
içeren bir kohortta, GBS yalnızca 9 olguda kaydedilmiş
(%0,03), GBS’nin C.jejuni enfeksiyonunun önemli ancak
nadir bir komplikasyonu olduğu vurgulanmıştır.11
İnfluenza A ve B, C. jejuni’yi takiben ikinci sıklıkta
bildirilen GBS öncül enfeksiyonudur. GBS olgularının sı-
rası ile % 17 ve 16’sında mevcuttur. İnfluenza B, saf motor
GBS ile ilişkilidir ve mekanik ventilasyon gerektiren ağır
klinik tabloya neden olabilir. İnfluenza A ilişkili GBS daha
hafif seyirlidir.12
2012-2016 yıllarında Fransız Polinezyası, Latin Ame-
rika ve Karayipler’de ortaya çıkan flavivirus ailesinden Zi-
kavirus salgını sonrası GBS insidansında taban veriye
kıyasla 2,6 kat artış izlenmiş, salgın sonrası vaka sayısı hız-
lıca gerilemiştir.13 Epidemi sürecinde bildirilen vakaların
büyük çoğunluğu demiyelinizan tip olmakla birlikte direk
nedensel ilişki kanıtlanamamıştır.14
Koronavirüs hastalığı-2019 (COVID-19) ilişkili para-
ve post-enfeksiyöz GBS olguları bildirilmiş, ancak kesin
nedensel ilişkiye dair kanıt gösterilememiştir.15-18 COVID-
19 ilişkili GBS’nin klasik GBS ile klinik, elektrofizyolojik
ve tedaviye yanıt açısından hemen hemen benzer olduğu
söylenmektedir.19,20 IGOS, 30 Ocak 2020- 30 Mayıs 2020
tarihleri arasında güçsüzlük başlangıcının ilk 2 haftasında
 Her anı eșsiz,
her ânı değerli

Donepezil Alzheimer hastalığının tedavisinde

kullanımı kolay ve güvenilir bir ajandır.*1

DOENZA ve DOENZA ODT. ETKİN MADDE: Her film tablet ve ağızda dağılan tablet, 5 mg ve 10 mg donepezil hidroklorür içerir. ENDİKASYONLARI: DOENZA ve DOENZA ODT, hafif ve orta
şiddette Alzheimer tipi demansın semptomatik tedavisinde endikedir. KULLANIM ŞEKLİ VE DOZ: DOENZA ve DOENZA ODT oral olarak, günde tek doz ve gece yatmadan hemen önce
alınmalıdır. Tedaviye günde tek doz 5 mg ile başlanır. Bir ay süreyle günde 5 mg dozun sağladığı klinik cevabın değerlendirilmesi ile DOENZA ve DOENZA ODT’nin dozu, günde tek doz 10
mg’a yükseltilebilir. Önerilen maksimum günlük doz 10 mg’dır. YAN ETKİLER/ADVERS ETKİLER: En sık görülen istenmeyen etkiler diyare, kas krampları, halsizlik, bulantı, kusma ve
uykusuzluktur. İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ: Donepezil hidroklorür ile diğer kolinesteraz inhibitörlerinin eş zamanlı kullanımından kaçınılmalıdır. KONTRENDİKASYONLARI: DOENZA ve DOENZA
ODT, piperidin türevleri veya bu preparatın bileşiminde bulunan herhangi bir maddeye karşı aşırı duyarlılığı olduğu bilinen hastalarda kontrendikedir. GEBELİK KATEGORİSİ: C. Donepezil kesin
olarak gerekli olmadıkça gebelik döneminde ve emziren annelerde kullanılmamalıdır. SAKLAMA KOŞULLARI: 25˚C’nin altındaki oda sıcaklığında saklanmalıdır. TİCARİ TAKDİM ŞEKLİ,
AMBALAJ MUHTEVASI ve SATIŞ FİYATI: Blister ambalajlarda DOENZA 5 mg 28 film tablet 239,17 TL (Mayıs 2023); DOENZA 10 mg 28 film tablet 340,20 TL (Mayıs 2023); DOENZA ODT 5
mg 28 film tablet 181,69 TL (Mayıs 2023) DOENZA ODT 10 mg 28 film tablet 357,37 TL (Mayıs 2023). RUHSAT TARİHİ- NO: DOENZA 5 mg 09.05.2005, 205/74; DOENZA 10 mg 01.08.2006,
208/58; DOENZA ODT 5 mg 02.09.2015, 2015/707; DOENZA ODT 10 mg 02.09.2015, 2015/708. RUHSAT SAHİBİ: SANOVEL İLAÇ SAN. ve TİC. A.Ş. 34460 İstinye-İSTANBUL. ÜRETİM YERİ:
SANOVEL İLAÇ SAN. VE TİC. A.Ş. Çanta 34580 Silivri/İST. YASAL KATEGORİ: Reçete ile satılır. SANOVEL İLAÇ SAN. ve TİC. A.Ş. River Plaza Esentepe Mahallesi Bahar Sokak No:13 Kat:10
34394 Levent/İstanbul-TÜRKİYE Tel: 0212 362 29 00 • www.sanovel.com.tr Daha geniş bilgi için firmamıza başvurunuz.

Referans: Govind N .Br J Community Nurs . 2020 Mar 2;25(3):148-149 Hekim ve Eczacılar için hazırlanmıştır.
Sezin Alpaydın Baslo ve ark.
olan 49 GBS hastasının verilerini incelemiş; 8’i kesin, 3’ü
olası şiddetli akut solunum sendromu-koronavirüs-2
(SARS-CoV-2) enfeksiyonu olan 11 hastanın 8’inde sen-
sorimotor varyant, 7’sinde fasyal paralizi varlığını bildir-
miştir. Elektrofizyolojik inceleme yapılan 8 olgunun
tamamı demiyelinizan tip iken aynı zamansal pencerede
çalışmaya dahil edilen, SARS-CoV-2 öyküsü olmayan has-
talarda demiyelinizan tip sıklığı %47 (n=14/30) bulun-
muştur. Luijten ve ark.’nın 2021yılında yayınladığı bu
verilerde GBS sıklığının pandemi döneminde özellikli bir
artış göstermediği vurgulanmış, bu konuda vaka-kontrol
çalışmalarına ihtiyaç olduğu belirtilmiştir.21
GBS ile ilişkili olarak bildirilen diğer enfeksiyöz
ajanlar HIV, CMV, EBV, VZV, HSV, hepatit E, Japon en-
sefaliti virüsleri ile H. influenza, E.coli, M. pneumonia
bakterileridir. Bu ajanların GBS tetiğindeki rolleri tartış-
malıdır.22-25
AŞI
1976 H1N1 grip aşısı olan bireylerde artmış GBS riski bil-
dirilmiştir (1/100.000 aşı).26 Ancak 2009 p(H1N1) dahil
olmak üzere diğer grip aşıları ile GBS riski oldukça dü-
şüktür (<1/1 milyon aşı).27 Buna karşın influenza enfeksi-
yonu ile GBS gelişme riski daha yüksektir (17/1 milyon
enfeksiyon).28 Bu nedenle influenza aşısından kaçınmak
için bir neden yoktur. Ancak 3 ay içerisinde GBS veya aşı
ile ilişkili (aşı sonrası 6 hafta içerisinde) GBS öyküsü varsa
o aşıdan kaçınmak gerekmektedir. Geçmişte beyinden üre-
tilen semple tipi kuduz aşısı sonrası gelişen GBS ya da po-
linörit vakaları bildirilmiştir.29 Günümüzde kullanılan
kuduz aşısı ile ilişkili vaka bildirilmemiştir. Adenovirus
vektör COVID-19 aşıları sonrası Amerika Bileşik Devlet-
leri ve Avrupa’dan aşı ilişkili GBS vakaları görülmüş-
tür.30,31 Amerika Birleşik Devletleri 13.2 milyon aşılamada
123 GBS vakası bildirmiştir.31 Diğer COVID-19 aşıları ile
ilişkili GBS vakası günümüze dek bildirilmemiştir.
Aşılama, daha önce GBS geçirmiş bireylerde rekü-
rensi arttırmaz.32 Aşılamaya karşı direnç ya da tereddütün,
eradike edilmiş yaşamı tehdit eden patojenlerin alevlen-
mesine neden olabileceği unutulmamalıdır.
immÜN KoNTRol NoKTASI iNHiBiTÖRlERi
İmmün kontrol noktası inhibitörlerinin onkoloji pratiğine
girmesi ile daha önceden tedavisi mümkün olmayan kan-
serlerin prognozunda iyileşme sağlanmıştır. Bu ajanların
kullanımı ile, GBS benzeri klinik tablolar da dahil olmak
üzere nadir nörolojik yan etkiler bildirilmeye başlanmıştır.
Tipik asendan paralizi %0,1 sıklığında ve ortalama 3 te-
davi siklusu sonrası, hastalık progresyonunun hızlı olduğu
13
Epidemiyoloji, Etiyoloji, Patogenez, Risk Faktörleri
dönemde görülmüştür. Beyin omurilik sıvısı (BOS)’ta al-
buminositolojik disosiasyon gösterilmiş, elektrofizyoloji
büyük çoğunlukla demiyelinizan nöropatiyi desteklemiş-
tir.33 GBS geçirmiş olgularda, immün kontrol noktası inhi-
bitörlerinin, rekürens ve kötüleşme riskini arttırabildiği
bilinmektedir.34 İmmün kontrol noktası inhibitörlerinin
GBS’ye neden olmalarındaki altta yatan mekanizma bütü-
nüyle bilinmemekle birlikte T hücre aracılı patogenez ön
planda düşünülmektedir.1
pAToGENEz
GBS, öncül bir immün olayın, periferik sinirler üzerinde
yer alan epitoplar ile çapraz reaksiyona girmesi sonucu te-
tiklenir (‘moleküler benzerlik’ teorisi).1,3 Tüm miyelinli si-
nirler (motor lifler, duysal lifler, kranyal sinirler, sempatik
lifler) etkilenebilir. İmmün-aracılı bir süreçtir.
GBS’de öncül olay ilişkili patojen, hümoral immüni-
teyi ve otoimmün süreci tetikleyerek sinir hasarına yol aç-
maktadır. Moleküler benzerlik sonucu periferik sinirlerde
yer alan gangliozit ve gangliozit benzeri yapılar, söz ko-
nusu immün reaksiyonun hedefindeki antijenik bölgeler-
dir. GBS, hastalık sürecinde yer alan hedef antijenin
bulunduğu bölgeye göre ikiye ayrılarak incelenebilir: (1)
AİDP, (2) AMAN.6,7 Bu sınıflama ve antiglikolipid anti-
korlarının keşfi hastalık patogenezini anlamayı kolaylaş-
tırmıştır. AİDP’de, hem hümoral hem de hücresel
immünitenin rol oynadığı düşünülmektedir. AİDP’de,
Schwann hücrelerine ya da periferik sinir miyelinine karşı
fokal inflamatuvar bir yanıt söz konusudur.35 Hedef anti-
jenlerin Schwann hücresi ya da miyelin kılıf üzerinde yer
aldığı düşünülmektedir. Moleküler benzerlik sonucu olu-
şan otoantikorlar kompleman üyelerini aktive eder, aktive
kompleman üyeleri Schwann hücrelerinin dış yüzeyinde
membran atak kompleksinin oluşmasına neden olur ve
makrofaj aracılı veziküler yıkım ile miyelin hasarı görü-
lür.36 Demiyelinizasyon, kan beyin bariyerinden yoksun
sinir köklerinde başlar, dural bağlantıda kan beyin bariye-
rinin hasarı sonucu plazma proteinleri BOS’a geçer. Sural
sinir biyopsileri mononükleer inflamatuvar infiltrasyonu
ve segmental demyelinizasyonu göstermektedir.37 Otopsi
çalışmalarında, T hücrelerinin ve makrofajların yer aldığı
bir inflamasyon ile makrofaj aracılı demiyelinizasyon gös-
terilmiştir.38,39 Deneysel otoimmün (alerjik) nörit mode-
linde, duyarlı hayvanlar miyelin, miyelin proteinleri
(PMP22, P0, P2), galaktoserebrozid ile aktif immünize
edildiğinde ya da P0 ve P2 özgül T hücrelerinin transferi ile
GBS benzeri monofazik bir hastalık tetiklenebilmiştir.40
Paralelinde, hücresel bağışıklık üyelerinin yok edilmesi ile
hastalık engellenebilmiş, hastalık gelişiminde makrofajla-
Sezin Alpaydın Baslo ve ark.
rın yanı sıra T hücrelerinin de rolü olduğu ortaya konul-
muştur.41 AİDP’de elektrofizyolojik incelemeler ön planda
demiyelinizasyonu gösterir. Demiyelinizasyon, periferik
sinir boyunca aksiyon potansiyelinin saltatuvar iletimini
bloke eder ve klinik güçsüzlük meydana gelir. İnflamas-
yonun şiddetine göre sekonder aksonal hasar gelişebilir.
Periferik sinirlerin remiyelinizasyonu haftalar-aylar bo-
yunca devam eder. Aksonal hasarın eklendiği olgularda iyi-
leşme süreci gecikir.42
AMAN’da, primer aksonal etkilenme söz konusudur.
Antikor (IgG) ve aktive kompleman üyeleri nodal ve inter-
nodal aksolemma üzerinde birikir (hümoral immünite)41.
GM1 gangliozit ile immünize edilmiş tavşanlarda AMAN
benzeri hastalık tetiklenebilmiştir.43 Makrofajlar periaksonal
boşluğa yönelir, nodal bölgede uzama ve takiben parano-
dal miyelin ayrışması olur. Sodyum kanal disfonksiyonu,
iyon ve su homeostazında değişim ile aksiyon potansiyeli-
nin iletimi yavaşlar, nodal membran kapasitansı artar ve kli-
nik güçsüzlük meydana gelir. Bu durum bazı olgularda
hızlıca geriye dönerken (geri dönüşümlü iletim aksaması ile
seyreden AMAN), bazılarında ilerleyerek aksonal hasara
neden olur (aksonal hasar ile seyreden AMAN).44,45
AMAN’da motor sinirler ön kök, periferik sinir ve kas içi
terminal sinir dalları düzeyinde öncelikli etkilenmektedir.46
AMSAN varyantında duysal sinir lifleri de tutulur.
AMAN’da iyileşme süreci aksonal hasarın varlığına ve şid-
detine göre değişkenlik gösterir. Aksonal filizlenme bölge-
sine yerleşen antikor ile aksonal rejenerasyon gecikebilir.47
Geri dönüşümlü iletim aksaması ile seyreden AMAN olgu-
larında ise hızlı klinik düzelme beklenir.
oToANTiKoRlAR
Gangliozitler siyalik asit içeren glikolipidlerdir. Memeli
sinir sisteminde, özellikle Ranvier nodu ve motor sinir ter-
minallerinde yer alırlar. Gangliozitlerin antikor aracılı nö-
ropati için hedef oldukları transgenik fareler üzerinde
KAyNAKlAR
1. Shahrizaila N, lehmann HC, Kuwabara S. Guillain-Barré syndrome.
lancet. 2021;397(10280):1214-28. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00517-
1.
2. Sejvar jj, Baughman Al, Wise m, morgan oW. population incidence of
Guillain-Barré syndrome: a systematic review and meta-analysis. Neu-
roepidemiology. 2011;36(2):123-33. doi: 10.1159/000324710.
3. yuki N, Hartung Hp. Guillain-Barré syndrome. N Engl j med.
2012;366(24):2294-304. doi: 10.1056/NEjmra1114525. Erratum in: N
Engl j med. 2012;367(17):1673.
14
Epidemiyoloji, Etiyoloji, Patogenez, Risk Faktörleri
gösterilmiştir.48 Gangliozit antikorları 3 farklı mekanizma
kullanarak nöropati gelişiminde rol oynar. Bunlar; nodal
iyon kanalı fonksiyonunu modüle etmek, nodal bölgede
veya periferik sinir terminal bölgelerinde kompleman ara-
cılı sitotoksisiteye neden olmak ve sinir rejenerasyonunu
engellemektir.49-51
GBS alt tiplerine özgül anti gangliozit antikorları,
hedef glikolipidlerin farklı sinirlerde farklı dağıldığını akla
getirmektedir. Örneğin AMAN olgularında GM1, GD1a
ve GalNAC-GD1a’ya karşı IgG antikorları gösterilmiştir.52
Miller Fisher sendromlu hastalar, ekstraoküler motor si-
nirlerin paranodal bölgelerinde yer alan GQ1b’ye karşı re-
aktiftir.53 AİDP’de hedef antijenler henüz net olarak
bilinmemektedir. PMP22, P0, P2 miyelin proteinleri, nodal
proteinler, nörofasin, GD1b, LM1 ve galaktoserebrozid
(Gal-C) AİDP’de olası antijenik hedeflerdir.1 GBS ilişkili
anti gangliozit antikorları “Guillain Barré Sendromu: Yar-
dımcı Tanı İncelemeleri: Elektrofizyoloji, Antikorlar, BOS,
Görüntüleme” bölümünde detaylı sunulmuştur.2
RiSK FAKTÖRlERi
GBS’nin çok sayıda çevresel risk faktörü olduğu bilin-
mektedir (bknz. Etiyoloji). Enfeksiyonlar, aşılanma, cer-
rahi, travma, kemik iliği transplantasyonu, bazı ilaç
tedavileri (TNF alfa antagonistleri, takrolimus, suramin,
izotretinoin, immün kontrol noktası inhibitörleri, ganglio-
zit uygulamaları) ve bir takım sistemik hastalıklar (Hodg-
kin lenfoma, lupus, sarkoidoz) GBS gelişiminde rol
oynamaktadır. Çevresel risk faktörleri dışında GBS’de ge-
netik risk faktörlerinin de olduğu düşünülmektedir. Bağı-
şıklık sistemini düzenlemekle görevli, çeşitli genlere ait
çok sayıda polimorfizm, farklı toplumlarda bildirilmiştir.
Sitokin kodlayan genlerin anormal ekspresyonu ve GBS
gelişimi gösterilmiştir.54 GBS hayvan modellerinde (de-
neysel otoimmün nörit) Th1/Th2/Th17/Treg sitokinlerinin
anormal düzenlendiği doğrulanmıştır.55
4. doets Ay, Verboon C, van den Berg B, Harbo T, Cornblath dR, Willison
Hj, et al; IGoS Consortium. Regional variation of Guillain-Barré syn-
drome. Brain. 2018;141(10):2866-77. doi: 10.1093/brain/awy232.
5. Rudant j, dupont A, mikaeloff y, Bolgert F, Coste j, Weill A. Surgery and
risk of Guillain-Barré syndrome: a French nationwide epidemiologic study.
Neurology. 2018;91(13):e1220-7. doi: 10.1212/WNl.0000000000006246.
6. Feasby TE, Gilbert jj, Brown WF, Bolton CF, Hahn AF, Koopman WF, et
al. An acute axonal form of Guillain-Barré polyneuropathy. Brain.
1986;109 ( pt 6):1115-26. doi: 10.1093/brain/109.6.1115.
Sezin Alpaydın Baslo ve ark.
7. mcKhann Gm, Cornblath dR, Griffin jW, Ho TW, li Cy, jiang z, et al. Acute
motor axonal neuropathy: a frequent cause of acute flaccid paralysis in
China. Ann Neurol. 1993;33(4):333-42. doi: 10.1002/ana.410330402.
8. Griffin jW, li Cy, Ho TW, Tian m, Gao Cy, Xue p, et al. pathology of the
motor-sensory axonal Guillain-Barré syndrome. Ann Neurol.
1996;39(1):17-28. doi: 10.1002/ana.410390105.
9. Visser lH, Van der meché FG, Van doorn pA, meulstee j, jacobs BC,
oomes pG, et al. Guillain-Barré syndrome without sensory loss (acute
motor neuropathy). A subgroup with specific clinical, electrodiagnostic
and laboratory features. dutch Guillain-Barré Study Group. Brain.
1995;118(pt 4):841-7. doi: 10.1093/brain/118.4.841.
10. Rees jH, Soudain SE, Gregson NA, Hughes RA. Campylobacter jejuni
infection and Guillain-Barré syndrome. N Engl j med.
1995;333(21):1374-9. doi: 10.1056/NEjm199511233332102.
11. mcCarthy N, Giesecke j. Incidence of Guillain-Barré syndrome following
infection with Campylobacter jejuni. Am j Epidemiol. 2001;153(6):610-
4. doi: 10.1093/aje/153.6.610.
12. Sivadon-Tardy V, orlikowski d, porcher R, Sharshar T, durand mC,
Enouf V, et al. Guillain-Barré syndrome and influenza virus infection. Clin
Infect dis. 2009;48(1):48-56. doi: 10.1086/594124.
13. Capasso A, ompad dC, Vieira dl, Wilder-Smith A, Tozan y. Incidence
of Guillain-Barré syndrome (GBS) in latin America and the Caribbean
before and during the 2015-2016 zika virus epidemic: a systematic re-
view and meta-analysis. ploS Negl Trop dis. 2019;13(8):e0007622. doi:
10.1371/journal.pntd.0007622.
14. Uncini A. Guillain-Barré syndrome: what have we learnt during one cen-
tury? A personal historical perspective. Rev Neurol (paris).
2016;172(10):632-44. doi: 10.1016/j.neurol.2016.08.006.
15. oguz-Akarsu E, ozpar R, mirzayev H, Acet-ozturk NA, Hakyemez B,
Ediger d, et al; pandemic Study Team. Guillain-Barré Syndrome in a pa-
tient With minimal Symptoms of CoVId-19 Infection. muscle Nerve.
2020;62(3):E54-7. doi: 10.1002/mus.26992.
16. zhao H, Shen d, zhou H, liu j, Chen S. Guillain-Barré syndrome asso-
ciated with SARS-CoV-2 infection: causality or coincidence? lancet Neu-
rol. 2020;19(5):383-4. doi: 10.1016/S1474-4422(20)30109-5..
17. Toscano G, palmerini F, Ravaglia S, Ruiz l, Invernizzi p, Cuzzoni mG,
et al. Guillain-Barré syndrome associated with SARS-CoV-2. N Engl j
med. 2020;382(26):2574-6. doi: 10.1056/NEjmc2009191.
18. Alberti p, Beretta S, piatti m, Karantzoulis A, piatti ml, Santoro p, et al. Guil-
lain-Barré syndrome related to CoVId-19 infection. Neurol Neuroimmunol
Neuroinflamm. 2020;7(4):e741. doi: 10.1212/NXI.0000000000000741.
19. Caress jB, Castoro Rj, Simmons z, Scelsa SN, lewis RA, Ahlawat A,
et al. CoVId-19-associated Guillain-Barré syndrome: the early pandemic
experience. muscle Nerve. 2020;62(4):485-91. doi: 10.1002/mus.27024.
20. Hasan I, Saif-Ur-Rahman Km, Hayat S, papri N, jahan I, Azam R, et al.
Guillain-Barré syndrome associated with SARS-CoV-2 infection: a sys-
tematic review and individual participant data meta-analysis. j peripher
Nerv Syst. 2020;25(4):335-43. doi: 10.1111/jns.12419.
21. luijten lWG, leonhard SE, van der Eijk AA, doets Ay, Appeltshauser l,
Arends S, et al; IGoS consortium. Guillain-Barré syndrome after SARS-
CoV-2 infection in an international prospective cohort study. Brain.
2021;144(11):3392-404. doi: 10.1093/brain/awab279.
22. jacobs BC, Hazenberg mp, van doorn pA, Endtz Hp, van der meché
FG. Cross-reactive antibodies against gangliosides and Campylobacter
jejuni lipopolysaccharides in patients with Guillain-Barré or miller Fisher
syndrome. j Infect dis. 1997;175(3):729-33. doi:
10.1093/infdis/175.3.729.
23. Geurtsvankessel CH, Islam z, mohammad Qd, jacobs BC, Endtz Hp,
osterhaus Ad. Hepatitis E and Guillain-Barre syndrome. Clin Infect dis.
2013;57(9):1369-70. doi: 10.1093/cid/cit512.
15
Epidemiyoloji, Etiyoloji, Patogenez, Risk Faktörleri
24. meyer Sauteur pm, Huizinga R, Tio-Gillen Ap, Roodbol j, Hoogen-
boezem T, jacobs E, et al. mycoplasma pneumoniae triggering the Guil-
lain-Barré syndrome: a case-control study. Ann Neurol.
2016;80(4):566-80. doi: 10.1002/ana.24755.
25. Stegmann-planchard S, Gallian p, Tressières B, leparc-Goffart I, lan-
nuzel A, Signaté A, et al. Chikungunya, a risk factor for Guillain-Barré
syndrome. Clin Infect dis. 2020;70(6):1233-15. doi: 10.1093/cid/ciz625.
26. Schonberger lB, Bregman dj, Sullivan-Bolyai jz, Keenlyside RA,
ziegler dW, Retailliau HF, et al. Guillain-Barre syndrome following vac-
cination in the National Influenza Immunization program, United States,
1976--1977. Am j Epidemiol. 1979;110(2):105-23. doi: 10.1093/oxford-
journals.aje.a112795.
27. Salmon dA, proschan m, Forshee R, Gargiullo p, Bleser W, Burwen dR,
et al; H1N1 GBS meta-Analysis Working Group. Association between
Guillain-Barré syndrome and influenza A (H1N1) 2009 monovalent in-
activated vaccines in the USA: a meta-analysis. lancet.
2013;381(9876):1461-8. doi: 10.1016/S0140-6736(12)62189-8.
28. Kwong jC, Vasa pp, Campitelli mA, Hawken S, Wilson K, Rosella lC, et
al. Risk of Guillain-Barré syndrome after seasonal influenza vaccination
and influenza health-care encounters: a self-controlled study. lancet In-
fect dis. 2013;13(9):769-76. doi: 10.1016/S1473-3099(13)70104-X.
29. Hemachudha T, phanuphak p, johnson RT, Griffin dE, Ratanavongsiri
j, Siriprasomsup W. Neurologic complications of Semple-type rabies
vaccine: clinical and immunologic studies. Neurology. 1987;37(4):550-6.
doi: 10.1212/wnl.37.4.550.
30. maramattom BV, Krishnan p, paul R, padmanabhan S, Cherukudal
Vishnu Nampoothiri S, Syed AA, et al. Guillain-Barré syndrome follow-
ing ChAdox1-S/nCoV-19 vaccine. Ann Neurol. 2021;90(2):312-4. doi:
10.1002/ana.26143.
31. Woo Ej, mba-jonas A, dimova RB, Alimchandani m, zinderman CE,
Nair N. Association of receipt of the Ad26.CoV2.S CoVId-19 vaccine
with presumptive Guillain-Barré syndrome, February-july 2021. jAmA.
2021;326(16):1606-13. doi: 10.1001/jama.2021.16496.
32. Kuitwaard K, Bos-Eyssen mE, Blomkwist-markens pH, van doorn pA.
Recurrences, vaccinations and long-term symptoms in GBS and CIdp.
j peripher Nerv Syst. 2009;14(4):310-5. doi: 10.1111/j.1529-
8027.2009.00243.x.
33. Chen X, Haggiagi A, Tzatha E, deAngelis lm, Santomasso B. Electro-
physiological findings in immune checkpoint inhibitor-related peripheral
neuropathy. Clin Neurophysiol. 2019;130(8):1440-5. doi:
10.1016/j.clinph.2019.03.035.
34. yuen C, Kamson d, Soliven B, Kramer C, Goldenberg F, Rezania K. Se-
vere relapse of vaccine-induced Guillain-Barré syndrome after treatment
with nivolumab. j Clin Neuromuscul dis. 2019;20(4):194-9. doi:
10.1097/CNd.0000000000000230.
35. Hahn AF. Guillain-Barré syndrome. lancet. 1998;352(9128):635-41. doi:
10.1016/S0140-6736(97)12308-X.
36. van den Berg B, Walgaard C, drenthen j, Fokke C, jacobs BC, van
doorn pA. Guillain-Barré syndrome: pathogenesis, diagnosis, treatment
and prognosis. Nat Rev Neurol. 2014;10(8):469-82. doi: 10.1038/nrneu-
rol.2014.121.
37. lu jl, Sheikh KA, Wu HS, zhang j, jiang zF, Cornblath dR, et al. phys-
iologic-pathologic correlation in Guillain-Barré syndrome in children. Neu-
rology. 2000;54(1):33-9. doi: 10.1212/wnl.54.1.33.
38. Asbury AK, Arnason BG, Adams Rd. The inflammatory lesion in idio-
pathic polyneuritis. Its role in pathogenesis. medicine (Baltimore).
1969;48(3):173-215. doi: 10.1097/00005792-196905000-00001.
39. Wanschitz j, maier H, lassmann H, Budka H, Berger T. distinct time
pattern of complement activation and cytotoxic T cell response in Guil-
lain-Barré syndrome. Brain. 2003;126(pt 9):2034-42. doi:
10.1093/brain/awg207.
Sezin Alpaydın Baslo ve ark.
40. Gabriel jm, Erne B, Bernasconi l, Tosi C, probst A, landmann l, et al.
Confocal microscopic localization of anti-myelin-associated glycoprotein
autoantibodies in a patient with peripheral neuropathy initially lacking a
detectable Igm gammopathy. Acta Neuropathol. 1998;95(5):540-6. doi:
10.1007/s004010050835.
41. Asbury AK, mcKhann Gm. Changing views of Guillain-Barré syndrome.
Ann Neurol. 1997;41(3):287-8. doi: 10.1002/ana.410410302.
42. Uncini A, Vallat jm. Autoimmune nodo-paranodopathies of peripheral
nerve: the concept is gaining ground. j Neurol Neurosurg psychiatry.
2018;89(6):627-35. doi: 10.1136/jnnp-2017-317192.
43. yuki N, yamada m, Koga m, odaka m, Susuki K, Tagawa y, et al. Ani-
mal model of axonal Guillain-Barré syndrome induced by sensitization
with Gm1 ganglioside. Ann Neurol. 2001;49(6):712-20.
44. Kuwabara S, yuki N, Koga m, Hattori T, matsuura d, miyake m, et al. IgG
anti-Gm1 antibody is associated with reversible conduction failure and
axonal degeneration in Guillain-Barré syndrome. Ann Neurol.
1998;44(2):202-8. doi: 10.1002/ana.410440210.
45. Uncini A, Susuki K, yuki N. Nodo-paranodopathy: beyond the demyeli-
nating and axonal classification in anti-ganglioside antibody-mediated
neuropathies. Clin Neurophysiol. 2013;124(10):1928-34. doi:
10.1016/j.clinph.2013.03.025.
46. Ho TW, li Cy, Cornblath dR, Gao Cy, Asbury AK, Griffin jW, et al. pat-
terns of recovery in the Guillain-Barre syndromes. Neurology.
1997;48(3):695-700. doi: 10.1212/wnl.48.3.695.
47. lehmann HC, lopez pH, zhang G, Ngyuen T, zhang j, Kieseier BC, et
al. passive immunization with anti-ganglioside antibodies directly inhibits
axon regeneration in an animal model. j Neurosci. 2007;27(1):27-34.
doi: 10.1523/jNEURoSCI.4017-06.2007.
48. mcGonigal R, Cunningham mE, yao d, Barrie jA, Sankaranarayanan
S, Fewou SN, et al. C1q-targeted inhibition of the classical complement
16
Epidemiyoloji, Etiyoloji, Patogenez, Risk Faktörleri
pathway prevents injury in a novel mouse model of acute motor axonal
neuropathy. Acta Neuropathol Commun. 2016;4:23. doi:
10.1186/s40478-016-0291-x.
49. lopez pH, zhang G, zhang j, lehmann HC, Griffin jW, Schnaar Rl, et
al. passive transfer of IgG anti-Gm1 antibodies impairs peripheral nerve
repair. j Neurosci. 2010;30(28):9533-41. doi: 10.1523/jNEU-
RoSCI.2281-10.2010.
50. Goodfellow jA, Bowes T, Sheikh K, odaka m, Halstead SK, Humphreys
pd, et al. overexpression of Gd1a ganglioside sensitizes motor nerve
terminals to anti-Gd1a antibody-mediated injury in a model of acute
motor axonal neuropathy. j Neurosci. 2005;25(7):1620-8. doi:
10.1523/jNEURoSCI.4279-04.2005.
51. Susuki K, Rasband mN, Tohyama K, Koibuchi K, okamoto S, Funakoshi
K, et al. Anti-Gm1 antibodies cause complement-mediated disruption of
sodium channel clusters in peripheral motor nerve fibers. j Neurosci.
2007;27(15):3956-67. doi: 10.1523/jNEURoSCI.4401-06.2007.
52. lopez pH, zhang G, Bianchet mA, Schnaar Rl, Sheikh KA. Structural
requirements of anti-Gd1a antibodies determine their target specificity.
Brain. 2008;131(pt 7):1926-39. doi: 10.1093/brain/awn074.
53. Chiba A, Kusunoki S, obata H, machinami R, Kanazawa I. Serum anti-
GQ1b IgG antibody is associated with ophthalmoplegia in miller Fisher
syndrome and Guillain-Barré syndrome: clinical and immunohistochem-
ical studies. Neurology. 1993;43(10):1911-7. doi: 10.1212/wnl.43.10.1911.
54. Safa A, Azimi T, Sayad A, Taheri m, Ghafouri-Fard S. A review of the role
of genetic factors in Guillain-Barré syndrome. j mol Neurosci.
2021;71(5):902-20. doi: 10.1007/s12031-020-01720-7.
55. zhang Hl, zhang yz, yang WH, Feng y, Nasci RS, yang j, et al. mos-
quitoes of Western yunnan province, China: seasonal abundance, di-
versity, and arbovirus associations. ploS one. 2013;8(10):e77017. doi:
10.1371/journal.pone.0077017.
Guillain Barré Sendromu
Guillain Barré Syndrome

Klinik Bulgular ve Varyantlar

Clinical Findings and Variants

Buse rahime HaSIrCI BaYIra, ÖZET Akut immün-aracılı poliradikülonöropati olguları, Guillain Barré sendromu (GBS) adı altında sı-
nıflandırılmaktadır. En sık görülen formu, olguların %85-90'ınında saptanan akut inflamatuvar demiye-
Kemal TuTKaVulb
linizan poliradikülonöropatidir. Klinik bulgular progresif, simetrik kas güçsüzlüğüne eşlik eden derin
tendon reflekslerinde azalma veya kayıp ile karakterizedir. Klinik ve patolojik özelliklere göre sınıflan-
a
Haydarpaşa numune Eğitim ve dırılmış farklı GBS varyantları mevcuttur. GBS demyelinizan form, aksonal form, GQ1b sendromları ve
araştırma Hastanesi, nadir görülen varyantlar olarak gruplandırılmaktadır. Bu bölümde GBS klinik bulgularından ve var-
nöroloji Kliniği, yantlarından bahsedilecektir.
istanbul, Türkiye
b
Sağlık Bilimleri Üniversitesi Anahtar Kelimeler: Guillain Barré sendromu; poliradikülonöropati
Hamidiye Tıp Fakültesi,
istanbul Haydarpaşa numune
Sağlık uygulama ve araştırma Merkezi, ABSTRACT The acute immune-mediated polyneuropathies are classified under the name Guillain Barré
nöroloji aBD, syndrome (GBS). Acute inflammatory demyelinating polyneuropathy is the most common form of GBS,
istanbul, Türkiye which is detected in 85-90% of the cases. Clinical findings are characterized by progressive, symmetric
muscle weakness accompanied by absent or reduced deep tendon reflexes. There are different GBS vari-
Yazışma adresi/Correspondence: ants classified according to clinical and pathological features. GBS is grouped as demyelinating form,
Buse rahime HaSIrCI BaYIr axonal form, GQ1b syndromes and rare variants. In this section GBS clinical findings and variants will
Haydarpaşa numune Eğitim ve be discussed.
araştırma Hastanesi,
nöroloji Kliniği, Keywords: Guillain Barré syndrome; polyradiculoneuropathy
istanbul, Türkiye
busehasirci@yahoo.com

kut immün-aracılı poliradikülonöropatiler, Guillain Barré sendromu (GBS) adı

A altında sınıflandırılmaktadır. GBS akut gelişen kas güçsüzlüğünün en sık ne-

denlerinden biridir. Hastalarda nörolojik tablonun ortaya çıkışından önce sık-
lıkla geçirilmiş bir enfeksiyon öyküsü mevcuttur. GBS’nin en yaygın şekli akut
inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropatidir (AİDP).1

- KliniK BulGular
KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Hasırcı Bayır Br, Tutkavul K. Klinik bulgular ve
varyantlar. Tireli H, Tutkavul K, editörler. infla-
matuvar Polinöropatiler. 1. Baskı. ankara: Tür-
kiye Klinikleri; 2022. p.17-21.
GBS’nin tipik klinik özellikleri arasında ilerleyici ve simetrik kas güçsüzlüğü ile azal-
mış veya kaybolmuş derin tendon refleksleri bulunur. Hastalarda ayrıca duyusal semp-
tomlar ve otonom tutulum bulguları saptanabilir. Hastalar sıklıkla semptomların
başlamasından birkaç gün ile bir hafta sonrasında hekime başvururlar. GBS semptom-
ları tipik olarak ilk iki haftalık süre içinde progresif bir seyir gösterir. Kas zaafiyeti has-
taların yüzde 90’ından fazlasında ilk dört haftada maksimum düzeye ulaşır.2 Dört ila
sekiz hafta arasındaki klinik ilerleme subakut inflamatuvar demiyelinizan poliradikülo-
nöropati olarak adlandırılır. Sekiz haftadan uzun süren hastalık progresyonu, kronik in-
flamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati (KİDP) tanısı ile uyumludur. Klinik
tablonun ilk 24 saat içinde veya semptom başlangıcından dört hafta sonra en şiddetli ha-
line ulaşması durumunda ayırıcı tanıda yer alan hastalıklar düşünülmelidir.3

17
Buse Rahime Hasırcı Bayır ve ark.
GBS’nin klinik seyrinde en sık görülen bulgular şun-
lardır:
1. Motor tutulum: GBS’de kas güçsüzlüğü en önemli
muayene bulgularındandır. Güçsüzlüğün derecesi hastalı-
ğın seyrine ve klinik alt tipine göre değişmektedir. Hafif
yürüme güçlüğünden, tüm ekstremitelerin, yüz, solunum
ve bulber kasların ağır tutulumu ile seyreden ciddi klinik
tablolara kadar değişken şekilde ortaya çıkabilir. Güçsüz-
lük genellikle simetriktir ve alt ekstremitelerden başlar.
Ancak hastaların yaklaşık yüzde 10’unda hastalık başlan-
gıcı üst ekstremite veya yüz kaslarının tutulumu ile ortaya
çıkabilir.2 AİDP hastalarının %50’sinden fazlasında fasiyal
sinir tutulumu görülür. Orofaringeal kaslarda güçsüzlük ise
hastaların yaklaşık %50’sinde ortaya çıkar.2 Oküler kas-
larda zayıflık hastalarda daha nadir görülmektedir. Solu-
num kaslarında güçsüzlüğe bağlı ventilasyon desteği
hastaların %10-30’una gerekmektedir.4
2. Derin tendon reflekslerinin etkilenimi: Üst veya alt
ekstremitede azalmış veya kaybolmuş derin tendon ref-
leksleri, başvuru sırasında hastaların yaklaşık %90’ında gö-
rülmektedir.2 Akut aksonal nöropati ve Bickerstaff beyin
sapı ensefaliti varyantı olan hastalarda normal ve hatta art-
mış derin tendon refleksleri saptanabilir. GBS olgularında
normal refleksler, yakınmaların başlangıcından önce gas-
trointestinal trakt enfeksiyonu geçirenlerde, üst solunum
yolu enfeksiyonu geçirenlere kıyasla daha sık bildirilmiş-
tir.5,6
3. Duyusal tutulum: Muayenede sıklıkla hafif duyusal
anormallikler saptanmakla birlikte, hastaların yaklaşık
%80’inde ekstremite distallerinde parestezi yakınması mev-
cuttur. Özellikle akut dönemde, sinir kökü inflamasyonuna
bağlı olarak sırt ve ekstremitelerde ağrı hastaların yaklaşık
üçte ikisinde görülmektedir.7
4. Otonomik tutulum: Otonom fonksiyon bozukluğu-
nun sıklığı GBS’li hastalarda değişkendir (%38-70). İleus
başta olmak üzere, tansiyon değişiklikleri (ortostatik hipo-
tansiyon-hipertansif krizler), kalp aritmileri (taşikardi-bradi-
kardi-atriyal fibrilasyon), ateş, idrar retansiyonu en sık
görülen bulgulardır.8 Otonom tutuluma bağlı olabilen uy-
gunsuz antidiüretik hormon sendromu da GBS’nin seyrek
görülen bir komplikasyonudur.9
GBS VarYanTlarI
Klinik ve patolojik özelliklere göre sınıflandırılmış GBS
varyantları şunlardır:
■ Demyelinizan form:
● AİDP
18
Klinik Bulgular ve Varyantlar
■ Aksonal form:
● Akut motor aksonal nöropati (AMAN)
● Akut motor ve duyusal aksonal nöropati (AMSAN)
■ GQ1b sendromları:
● Miller Fisher sendromu (MFS)
● Bickerstaff beyinsapı ensefaliti (BBE)
● Faringeal-servikal-brakiyal felç (PCB)
■ Nadir varyantlar:
● Paraparezi
● Pandisotonomi
● Saf duyusal GBS
● Fasiyal dipleji ve distal ekstremitelerde parestezi
● Akut bulber felç
aKuT InFlaMaTuVar DEMiYElinizan
PoliraDiKÜlonöroPaTi (aiDP)
GBS olgularının yaklaşık %85-90’ında görülen, en sık
formdur. Klinik bulgular kısmında ayrıntılı anlatıldığı üzere
progresif, simetrik kas güçsüzlüğüne eşlik eden derin ten-
don reflekslerinde azalma veya kayıp ile karakterizedir.2
olGu 1
43 yaşında erkek hastanın, hastane başvurusundan 3 hafta
önce geçirilmiş idrar yolu enfeksiyonu ve 2 gün önce teta-
noz aşısı yaptırma öyküsü mevcuttu. Hastanın ayak taban-
larında başlayan uyuşması 24 saat içinde alt ekstremite
proksimal ve üst ekstremite distal kısımlarına ulaşmış. Şi-
kayetlerine çömeldiği yerden kalkmada zorlanma ve yürü-
mede emniyetsizlik eklenmiş. Hastanın geliş
muayenesinde kısa eldiven uzun çorap tarzında parestezisi
ve alt ekstremite proksimal kaslarında -5/5 motor zaafiyeti
mevcuttu. Tüm DTR’leri hipoaktif ve Romberg pozitifti.
Hastanın bağımsız yürüyüşü 10 metre ile sınırlıydı. Hasta-
nın yakınmalarının 3. gününde DTR’ler global olarak kay-
bolmuş, alt ekstremite proksimal kaslarında kas gücü 4/5’e
gerilemişti. Elektromiyografi (EMG) çalışmasında duysal
(sural korunma paterni) ve motor lif tutulumu ile seyreden,
demiyelinizan doğada bir poliradikülonöropati sendromu
saptandı. Hastanın kliniğinin 8.gününde beyin-omurilik sı-
vısı (BOS) incelemesinde albuminositolojik disosiasyon
(protein 188 mg/dl ve 12 hücre/mm3) görüldü. Hastaya
GBS varyantlarından AİDP tanısı ile intravenöz immün-
globülin (İVİG) tedavisi başlandı. Şikayetleri kliniğinin 9.
gününde düzelmeye başlayan hastanın, üç hafta sonra nö-
rolojik tablosu tamamen normaldi.
Buse Rahime Hasırcı Bayır ve ark.
aKuT MoTor aKSonal nöroPaTi (aMan)
AMAN sıklıkla genç yaşlarda, yaz aylarında ve birçok ol-
guda Campylobacter jejuni enfeksiyonu sonrası ortaya çık-
maktadır.4,10 AİDP’ye göre daha nadir görülen AMAN
olguları Çin’de ve Japonya’da daha sık görülürken, Ame-
rika Birleşik Devletleri’nde GBS olgularının %5-10’unu
oluşturmaktadır.4 İstanbul GBS çalışma grubunun verile-
rine göre de ülkemizde aksonal alt tipin olguların %19.2-
40.4 kadarı olduğu görüldü.11 Klinik tabloda motor
belirtiler hakimdir, duyusal bulgular görülmez. Akson
kaybı en önemli patolojik bulgudur. AMAN’lı bazı hasta-
larda derin tendon refleksleri korunabilir.12 AMAN’ın kli-
nik özellikleri AİDP’ye benzer olmakla birlikte, hastalığın
progresyonu daha hızlı olabilir. Sinir iletim çalışmalarında
bileşik kas aksiyon potansiyeli (BKAP) amplitüdlerindeki
azalma aksonal tutulumun kanıtı olarak görülmektedir.
Hastalarda demyelizasyonun görülmediği bir aksonal tu-
tulum mevcuttur.12 Hastaların bir kısmının poliradikülonö-
ropatilerinin aslında aksonal doğada olduğu, ilk
EMG’lerinde ileti bloğu ya da fokal iletim yavaşlaması
saptanmış olduğu halde, hastalığın erken döneminde seri
halindeki yapılan EMG incelemeleri aracılığıyla, bu ileti
bloğunun ya da iletim yavaşlamasının devam etmediğinin
gösterilmesi (geçici iletim aksaması) ile anlaşılabilmekte-
dir. AMAN prognozu geçici iletim aksaması mevcut olan
olgularda daha iyi, olmayan olgularda ise daha kötü ola-
bilmektedir.13
olGu 2
66 yaşında erkek hastanın, hastane başvurusundan iki hafta
önce geçirilmiş gastrointestinal trakt enfeksiyonu mev-
cuttu. Beş gün önce alt ekstremite distal kaslarında başla-
mış ve zamanla ekstremitelerin proksimal kaslarına
yayılmış olan güçsüzlük yakınması ile hastaneye başvurdu.
Nörolojik muayenesinde flask tetraparezi, bilateral Aşil ref-
leksi kaybı, sol patella refleksi canlılığı, iki yanlı lakayd taban
cildi refleksi saptandı. Hastanın bağımsız mobilizasyonu 10
metre ile sınırlıydı. EMG’de motor lif tutulumu ile seyreden,
aksonal doğada bir poliradikülonöropati sendromu saptandı.
Kraniyal ve spinal görüntüleme bulguları normaldi. Yakın-
malarının 12. gününde yapılan BOS incelemesinde albumi-
nositolojik disosiasyon (protein 80 mg/dl ve hücre 2/mm3)
saptandı. Hastaya Akut Motor Aksonal Nöropati tanısı ile
İVİG tedavisi başlandı. Tedavi süresince kliniğinde kötü-
leşme izlenmeyen hasta, tedavi bitiminde Fizik Tedavi ve Re-
habilitasyon servisine nakledildi. Kliniğinin 25. gününde
yapılan muayenede hastanın bağımsız yürüyebildiği ve yü-
rüme mesafenin uzamış olduğu, 34. günkü muayenede kas
19
Klinik Bulgular ve Varyantlar
güçsüzlüğünde düzelme (iki yanlı el parmak ekstansörleri ve
abdüktörleri 4/5, ayak bileği fleksörleri 5/5) olduğu gö-
rüldü.
aKuT MoTor VE DuYuSal aKSonal
nöroPaTi (aMSan)
Klinik olarak AMAN varyantına benzeyen AMSAN’da ek
olarak duyusal semptomlar mevcuttur. Duyusal ve motor
liflerin birlikte etkilendiği AMSAN’da elektrodiagnostik
çalışmalar, BKAP ve duyusal sinir aksiyon potansiyeli
(DSAP) amplitüdlerinin ciddi şekilde azaldığını veya kay-
bolduğunu göstermektedir. İğne EMG çalışmalarında ak-
sonal dejenerasyonu gösteren aktif denervasyon bulguları
hastalığın erken günlerinden itibaren görülebilir. Kas güç-
süzlüğü AMAN’a kıyasla daha hızlı ve şiddetlidir.12
AMAN gibi AMSAN’da GM1, GD1a ve GD1b’ye karşı
antigangliosid antikorları ile ilişkilidir.14
MillEr FiSHEr SEnDroMu (MFS)
MFS’nin tipik klinik triadı ataksi, arefleksi ve oftalmople-
jidir. Hastaların yaklaşık dörtte birinde ekstremite kasla-
rında güçsüzlük görülebilir.15 Klasik triadın aksine bazı
hastalarda ataksinin eşlik etmediği akut oftalmopleji ve of-
talmoplejinin görülmediği akut ataksik nöropati tablosu gö-
rülebilir.16 MFS’li hastalarda pupillalar genellikle
normaldir ancak fix dilate pupillalar da görülebilir.17
GQ1b’ye karşı antikorlar, MFS’li hastalarda %85-90 ora-
nında mevcuttur.12
BiCKErSTaFF BEYinSaPI EnSEFaliTi (BBE)
GQ1b sendromunlarından biri olan BBE oftalmopleji,
ataksi ve ensefalopati ile karakterizedir. BBE’li hastalarda
bu bulgulara ek olarak yüz kaslarında güçsüzlük, pupilla
anormallikleri, bulbar semptomlar ve ekstremitelerde hafif
kas güçsüzlüğü görülebilmektedir. Derin tendon refleks-
leri normal veya canlı saptanabilir.18,19
FarinGEal-SErViKal-BraKiYal FElç (PCB)
GBS’nin Faringeal-Servikal-Brakiyal Felç varyantı ani ge-
lişen orofaringeal, boyun ve omuz kaslarında güçsüzlük ve
yutma bozukluğu ile karakterizedir. GQ1b sendromu baş-
lığında yer alan MFS ve BBE ile örtüşen özellikler göste-
rebilmektedir.20
naDir VarYanTlar
Paraparetik form GBS’nin hafif seyirli bir tipi olup, alt eks-
tremitelere sınırlı kas güçsüzlüğü ve hiporefleksi ile ka-
rakterizedir.21
Buse Rahime Hasırcı Bayır ve ark.
Akut pandisotonomide izole akut otonom fonksiyon
bozukluğu ve hiporefleksi gelişir. Hastalarda diyare,
kusma, karın ağrısı, ileus, ortostatik hipotansiyon, idrar re-
tansiyonu, pupilla anormallikleri ve aritmiler görülebilir.22
Saf duyusal GBS’de izole duyusal anomaliler görülür
ve derin tendon refleksleri kayıptır. Duyusal GBS varlı-
ğında, ayırıcı tanıda hastalarda asimetrik duyu kaybı ve şid-
detli ataksi ile prezente olabilen akut paraneoplastik
duyusal nöronopatiden şüphenilmelidir.23
Fasiyal dipleji ve distal ekstremite parestezi’sinde
hastalarda ekstremitelerde parestezi ile diğer bulber semp-
tomların görülmediği akut başlangıçlı iki yanlı yüz kasla-
rında zayıflık tanımlanmıştır.24
Akut bulber felçte hastalarda arefleksi, oftalmopleji,
ataksi ve fasiyal pleji görülebilir. Boyun ve ekstremite kas-
larında zaafiyet yoktur.25
olGu 3
47 yaşında kadın hastanın, hastane başvurusundan üç hafta
önce geçirilmiş gastrointestinal trakt enfeksiyonu mev-
cuttu. Hasta 2 gün önce başlamış olan iki yanlı diz dista-
linde iğnelenme, karıncalanma, ağrı ve alt ekstremite
proksimal kısmına yayılan ve ellere de uzanan ağrı yakın-
maları ile hastaneye başvurdu. Nörolojik muayenesinde
uzun çorap tarzı ağrılı parestezi, hipoestezi ve hipoaljezi
saptandı; ancak belirgin motor zaafiyeti yoktu. Klinik tab-
loya 8. günde idrar retansiyonu ve konstipasyon eklendi,
12.günde iki yanlı Aşil refleksleri kayıptı. EMG’de iki
yanlı F yanıtlarının persistanslarında düşüklük saptandı ve
iki yanlı Soleus kasından Hoffman refleksi kaydedilemedi.
EMG’de fizyolojik RR interval değişkenliğinin korunduğu,
sempatik deri yanıtları kaydedilebildiği görüldü. BOS in-
celemesinde albuminositolojik disosiasyon (protein 17
mg/dl, hücre 2/mm3) saptanmadı. Albuminositolojik diso-
siasyon tüm GBS olgularında görülmez.26 Duysal ve oto-
nom bulguların ön planda olduğu GBS tanısı ile İVİG
tedavisine başlandı. Kontrolde nörolojik muayene bulgu-
larının tamamen düzelmiş olduğu ve EMG tetkiklerinde
geç yanıtlar dahil tüm verilerin normale dönmüş olduğu
görüldü.
olGu 4
48 yaşında erkek, 7 gün önce üst solunum yolu enfeksi-
yonu sonrası gelişen yürümede emniyetsizlik, ardından
önce ayaklarda sonra ellerde başlayan uyuşma ve yanma
yakınmaları ile hastaneye başvurdu. Nörolojik muayene-
sinde kısa eldiven-çorap tarzında parestezisi ve alt ekstre-
mite DTR’lerinde hipoaktivitesi mevcuttu. Hasta yürürken
20
Klinik Bulgular ve Varyantlar
alan genişleterek dengede kalmaya çalışıyordu. Yakınma-
larının 10. gününde tetraparezisi gelişen hasta, parmak
ucunda ve topukta yürüyemiyor ve çömeldiği yerden kal-
kamıyordu. EMG’de duysal ve motor lif tutulumu ile sey-
reden demiyelinizan doğada bir poliradikülonöropati
sendromu saptandı. BOS incelemesinde albuminositolojik
disosiasyon (protein104mg/dl ve hücre 0/mm3) saptandı.
Hastaya ataksinin ön planda olduğu GBS tanısı ile İVİG
tedavisi ve nöropatik ağrı nedeniyle Pregabalin başlandı.
Şikayetlerinin 41.gününde yapılan nörolojik muayenede
motor zaafın tamamen düzelmiş olduğu, kısa çorap hipo-
estezi ve hipoaljezisinin devam ettiği gözlendi.
olGu 5
39 yaşında erkek, 15 gün önce gastrointestinal trakt enfek-
siyonu sonrası başlayan yürüme güçlüğü yakınması ile has-
taneye başvurdu. Nörolojik muayenesinde paraparezisi
olan hastanın, aşil reflekslerindeki kayıp dışında diğer
derin tendon refleksleri normoaktifti. Şikayetlerinin 4.gü-
nünde yapılan nörolojik muayenesinde ise iki yanlı perife-
rik fasiyal felç, sağda abdusens felci, iki yanlı üst
ekstremite distalinde motor zaafiyet, tüm derin tendon ref-
lekslerinde kayıp ve kısa eldiven-çorap tarzında parestezi
saptandı. EMG’de motor lif tutulumu ile seyreden, demi-
yelinizan doğada bir poliradikülonöropati sendromu sap-
tandı. Hastaya kraniyal sinir tutulumunun ön planda olduğu
GBS tanısı ile İVİG tedavisi başlandı. BOS incelemesinde
albuminositolojik disosiasyon (protein 270 mg/dl ve hücre
1/mm3) vardı. Şikayetlerinin 14.gününde destekle yürü-
meye ve günlük yaşam aktivitelerinde ellerini kullanmaya
başlayan hastanın, 48. günde on beş dakika boyunca yürü-
yebilir hale gelmiş olduğu öğrenildi.
olGu 6
63 yaşında erkek, her iki alt ekstremitede uyuşma ve yü-
rüme güçlüğü şikayeti ile hastaneye başvurdu. Nörolojik
muayenesinde paraparezi, alt ekstremitelerde iki yanlı
derin tendon reflekslerinde kayıp, kısa eldiven-çorap tar-
zında hipoestezi ve Romberg pozitifliği mevcuttu. Hasta
hafif ataksik bir şekilde bağımsız olarak 10 metre yürüye-
biliyordu. Hastaya İVİG tedavisi başlandı. Takiplerinde iki
yanlı periferik fasiyal felç, sağda abdusens felci, okülo-
motor felç, disfoni ve alt ekstremitelerde motor zaafiyette
artış saptandı. Hasta tekerlekli sandalyeye bağımlı hale
geldi. EMG’de duysal ve motor lif tutulumu ile seyreden,
demiyelinizan doğada bir poliradikülonöropati sendromu
saptandı. BOS incelemesinde albuminositolojik disosias-
yon (protein 141 mg/dl ve hücre 1/mm3) bulundu. Hastaya
kraniyal sinir tutulumunun ve bulber bulguların ön planda
Buse Rahime Hasırcı Bayır ve ark.
olduğu GBS tanısı ile İVİG tedavisi başlandı. Takiplerinde
Musculus mentalis ve Orbicularis oris kaslarında miyo-
kimi, dilde fibrilasyon, boyun fleksiyonunda zaafiyet ve
disfajisi gelişen hastaya plazmaferez uygulandı. Plaz-
maferez sonrasında sağ okülomotor ve periferik fasiyal
KaYnaKlar
1. Sheikh Ka. Guillain-Barré syndrome. Continuum (Minneap Minn).
2020;26(5):1184-204. doi: 10.1212/Con.0000000000000929.
2. Fokke C, van den Berg B, Drenthen J, Walgaard C, van Doorn Pa, Ja-
cobs BC. Diagnosis of Guillain-Barré syndrome and validation of
Brighton criteria. Brain. 2014;137(Pt 1):33-43. doi: 10.1093/brain/awt285.
3. leonhard SE, Mandarakas Mr, Gondim Faa, Bateman K, Ferreira MlB,
Cornblath Dr, et al. Diagnosis and management of Guillain-Barré syn-
drome in ten steps. nat rev neurol. 2019;15(11):671-83. doi:
10.1038/s41582-019-0250-9.
4. Doets aY, Verboon C, van den Berg B, Harbo T, Cornblath Dr, Willison
HJ, et al; IGoS Consortium. regional variation of Guillain-Barré syn-
drome. Brain. 2018;141(10):2866-77. doi: 10.1093/brain/awy232.
5. uncini a, notturno F, Kuwabara S. Hyper-reflexia in Guillain-Barré syn-
drome: systematic review. J neurol neurosurg Psychiatry.
2020;91(3):278-84. doi: 10.1136/jnnp-2019-321890.
6. Yuki n, Kokubun n, Kuwabara S, Sekiguchi Y, Ito M, odaka M, et al.
Guillain-Barré syndrome associated with normal or exaggerated tendon
reflexes. J neurol. 2012;259(6):1181-90. doi: 10.1007/s00415-011-6330-
4.
7. ruts l, Drenthen J, Jongen Jl, Hop WC, Visser GH, Jacobs BC, et
al; Dutch GBS Study Group. Pain in Guillain-Barre syndrome: a long-
term follow-up study. neurology. 2010;75(16):1439-47. doi:
10.1212/Wnl.0b013e3181f88345.
8. Chakraborty T, Kramer Cl, Wijdicks EFM, rabinstein aa. Dysautonomia
in Guillain-Barré syndrome: prevalence, clinical spectrum, and outcomes.
neurocrit Care. 2020;32(1):113-20. doi: 10.1007/s12028-019-00781-w.
9. Saifudheen K, Jose J, Gafoor Va, Musthafa M. Guillain-Barre syn-
drome and SIaDH. neurology. 2011;76(8):701-4. doi:
10.1212/Wnl.0b013e31820d8b40.
10. Ye Y, Wang K, Deng F, Xing Y. Electrophysiological subtypes and prog-
nosis of Guillain-Barré syndrome in northeastern China. Muscle nerve.
2013;47(1):68-71. doi: 10.1002/mus.23477.
11. Taşdemir V, istanbul GBS çalışma Grubu. istanbul'da Guillain-Barre
sendromu alt grup sıklığının belirlenmesi ve tekrarlanan elektrofizyolojik
incelemeler ile takibi. 2. ulusal Klinik nörofizyoloji EEG-EMG Sanal Kon-
gresi. 2021;15.
12. El-abassi rn, Soliman M, levy MH, England JD. Treatment and man-
agement of autoimmune neuropathies. In: Bertorini TE, eds. neuro-
muscular Disorders Treatment and Management. 2nd ed. Missouri:
Elsevier; 2022. p.312-44.
13. urdiales-Sánchez S, González-Montaña Jr, Diaz-Pérez r, Calvo-
Calleja P, Gutiérrez-Trueba Ma, urdiales-urdiales J. nodopathies in the
early diagnosis of axonal forms of Guillain-Barré syndrome. Front neu-
rol. 2022;13:902172. doi: 10.3389/fneur.2022.902172.
21
Klinik Bulgular ve Varyantlar
felci düzelen ve üst ekstremitesinde kas gücü defisiti
saptanmayan hastanın paraparezi tablosunda gerileme
olmadı. Şikayetlerinin 90.gününde hastanın düz zeminde
desteksiz yürümeye başladığı ancak merdiven çıkmakta
zorlandığı öğrenildi.
14. Susuki K, Yuki n, Schafer DP, Hirata K, zhang G, Funakoshi K, et al.
Dysfunction of nodes of ranvier: a mechanism for anti-ganglioside an-
tibody-mediated neuropathies. Exp neurol. 2012;233(1):534-42. doi:
10.1016/j.expneurol.2011.11.039.
15. lo Yl. Clinical and immunological spectrum of the Miller Fisher syn-
drome. Muscle nerve. 2007;36(5):615-27. doi: 10.1002/mus.20835.
16. lee SH, lim GH, Kim JS, oh SY, Kim JK, Cha JK, et al.
acute ophthalmoplegia (without ataxia) associated with anti-
GQ1b antibody. neurology. 2008;71(6):426-9. doi:
10.1212/01.wnl.0000324266.95814.74.
17. Kaymakamzade B, Selcuk F, Koysuren a, Colpak aI, Mut SE, Kansu T.
Pupillary involvement in Miller Fisher syndrome. neuroophthalmology.
2013;37(3):111-5. doi: 10.3109/01658107.2013.792356.
18. Shahrizaila n, Yuki n. Bickerstaff brainstem encephalitis and Fisher syn-
drome: anti-GQ1b antibody syndrome. J neurol neurosurg Psychiatry.
2013;84(5):576-83. doi: 10.1136/jnnp-2012-302824.
19. odaka M, Yuki n, Yamada M, Koga M, Takemi T, Hirata K, et al. Bicker-
staff's brainstem encephalitis: clinical features of 62 cases and a sub-
group associated with Guillain-Barré syndrome. Brain. 2003;126(Pt
10):2279-90. doi: 10.1093/brain/awg233.
20. nagashima T, Koga M, odaka M, Hirata K, Yuki n. Continuous spec-
trum of pharyngeal-cervical-brachial variant of Guillain-Barré syndrome.
arch neurol. 2007;64(10):1519-23. doi: 10.1001/archneur.64.10.1519.
21. van den Berg B, Fokke C, Drenthen J, van Doorn Pa, Jacobs BC. Para-
paretic Guillain-Barré syndrome. neurology. 2014;82(22):1984-9. doi:
10.1212/Wnl.0000000000000481.
22. Koike H, atsuta n, adachi H, Iijima M, Katsuno M, Yasuda T, et al. Clin-
icopathological features of acute autonomic and sensory neuropathy.
Brain. 2010;133(10):2881-96. doi: 10.1093/brain/awq214.
23. uncini a, Yuki n. Sensory Guillain-Barré syndrome and related disor-
ders: an attempt at systematization. Muscle nerve. 2012;45(4):464-70.
doi: 10.1002/mus.22298.
24. Wakerley Br, Yuki n. Isolated facial diplegia in Guillain-Barré syndrome:
Bifacial weakness with paresthesias. Muscle nerve. 2015;52(6):927-32.
doi: 10.1002/mus.24887.
25. Kim JK, Kim BJ, Shin HY, Shin KJ, nam TS, oh J, et al; Korean Inflam-
matory neuropathy Consortium. acute bulbar palsy as a variant of Guil-
lain-Barré syndrome. neurology. 2016;86(8):742-7. doi:
10.1212/Wnl.0000000000002256.
26. van den Berg B, Walgaard C, Drenthen J, Fokke C, Jacobs BC, et al.
Guillain-Barré syndrome: pathogenesis, diagnosis, treatment and prog-
nosis. nat rev neurol. 2014;10(8):469-82. doi: 10.1038/nrneu-
rol.2014.121.
Guillain Barré Sendromu
Guillain Barré Syndrome

Yardımcı Tanı İncelemeleri: Elektrofizyoloji,

Antikorlar, Beyin Omurilik Sıvısı, Görüntüleme
Supporting Diagnostic Investigations: Electrodiagnosis,
Antibodies, Cerebrospinal Fluid, Neuroimaging

Nermin GÖrkEM ŞiriNa, ÖZET Bu derlemede Guillain Barré sendromunun (GBS) tanısında kullanılan elektrofizyolojik incele-
meler, antikor testleri, beyin omurilik sıvısı incemeleri ve görüntüleme yöntemlerinden bahsedilmiştir.
Sezin AlPAyDIN BASlob,
GBS klinik bir sendromdur. Elektrofizyolojik testler ve BOS incelemeleri ile ayrıcı tanıda bulunan diğer
Ali Emre ÖGEa nöromüsküler hastalıkların dışlanması ve tanının desteklenmesi sağlanmaktadır. Elektrofizyolojik ince-
lemeler ile ayrıca poliradikülonöropatinin aksonal ve demyelinizan alt tipleri de belirlenmektedir. Has-
a
istanbul Üniversitesi talığın erken döneminde normal olabilen elektrofizyolojik incelemeler 2 hafta içerisinde tekrarlandığında
istanbul tıp fakültesi, yüksek duyarlılıkta bulgular vermektedir. Son yıllarda akut aksonal nöropati grubunda ileti bloğunun
klinik Nörofizyoloji BD, tanımlanması ile yeni elektrofizyolojik tanı kriterleri oluşturulmuş ve seri incelemenin önemi vurgulan-
istanbul, türkiye mıştır. Aksonal nöropati ve ileti bloğunun anti-gangliosit antikorları ile patojenik ilişkisi de netleştiril-
b
Bakırköy Prof. Dr. Mazhar miştir. Periferik sinir ultrasonografisi ve manyetik rezonans görüntüleme ile yapılan çalışmalar ise bu
osman ruh Sağlığı ve tekniklerin ileride tanısal incelemelerin arasına girmeye aday olduğunu düşündürmektedir.
Sinir Hastalıkları Eğitim ve
Araştırma Hastanesi, Anahtar Kelimeler: Guillain Barré sendromu; elektrofizyoloji; antikorlar; beyin omurilik sıvısı;
Nöroloji kliniği, görüntüleme
istanbul, türkiye

yazışma Adresi/Correspondence: ABSTRACT In this review, electrodiagnostic tests, antibody screening, cerebrospinal fluid (CSF) tests and
Nermin GÖrkEM ŞiriN neuroimaging techniques used in the diagnosis of Guillain Barré Syndrome (GBS) are reviewed. GBS is a
istanbul Üniversitesi clinical syndrome. Electrodiagnosis and cerebrospinal fluid testing are performed to support the diagnosis
istanbul tıp fakültesi, of GBS as well as to differentiate other possible neuromuscular disorders. Axonal and demyelinating sub-
klinik Nörofizyoloji BD, types of polyradiculoneuropathy are also determined by electrophysiologic examination. Although electro-
istanbul, türkiye diagnostic tests can be normal during the acute phase of the diasease, they reach high sensitivities if they are
gorkemsirin@yahoo.com.tr repeated within 2 weeks after symptom onset. In the recent two decades, the presence of conduction block
(CB) has been shown in acute axonal neuropathies which led to the publication of new diagnostic criteria
sets emphasizing the importance of serial electrodiagnostic tests. Anti-ganglioside antibodies are considered
to be pathogenic in axonal neuropathies with CB. Studies with peripheral nerve ultrasound and magnetic res-
onance imaging techniques showed that they are potential future candidates in the diagnosis of GBS.

Keywords: Guillain Barré syndrome; electrodiagnosis; antibodies; cerebrospinal fluid;

imaging

uillain Barré sendromu (GBS), sıklıkla bir enfeksiyonu takiben akut gevşek

G güçsüzlüğe neden olan immün aracılı bir poliradikülonöropati sendromudur.1,2

KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Görkem Şirin N, Alpaydın Baslo S, Öge AE.
yardımcı tanı incelemeleri: Elektrofizyoloji, an-
tikorlar, beyin omurilik sıvısı, görüntüleme. ti-
reli H, tutkavul k, editörler. inflamatuvar
Polinöropatiler. 1. Baskı. Ankara: türkiye kli-
nikleri; 2022. p.22-8.
GBS tanısı klinik olarak konulmakla birlikte yardımcı laboratuvar inceleme-
leri ile desteklenmelidir.3 Bu derlemede GBS’de kullanılan yardımcı tanısal inceleme-
lerden bahsedilecektir. Bu incelemeler içerisinde elektrofizyolojik testler, antikor testleri,
beyin-omurilik sıvısı incelemeleri ve nörogörüntüleme yöntemlerinin üzerinde durula-
cak ve tanısal değerlerinin yanı sıra prognoz ile ilişkilerinden de kısaca söz edilecektir.
ElEktrofizyoloji
Elektrofizyolojik incelemelerin GBS tanısının desteklenmesindeki yerinin yanında, akut
gevşek güçsüzlüğe neden olan diğer nöromüsküler hastalıkların (botulism, periyodik pa-

22
Nermin Görkem Şirin ve ark. Yardımcı Tanı İncelemeleri: Elektrofizyoloji, Antikorlar, Beyin Omurilik Sıvısı, Görüntüleme
ralizi vb.) dışlanmasında ve tanısı konulan akut poliradi-
külonöropati sendromunun alt tipinin (aksonal ve demye-
linizan) belirlenmesindeki yeri vazgeçilmezdir.
1990’lı yılların başından beri GBS’nin çok erken dö-
neminde (şikayet başlangıcından sonraki ilk bir hafta) elek-
trofizyolojik incelemelerin normal olabildiği bilinmektedir.4
Bu dönemde geç yanıt incelemelerindeki anormalliklerin (F
yanıt anormallikleri, H refleks kaybı, A dalgası varlığı)
önemi vurgulanmıştır.5,6 Seri elektrofizyolojik incelemeler,
özellikle motor sinir ileti incelemelerindeki anormal bulgu-
ların, şikayet başlangıcından sonraki 3. haftada %90’nın üze-
rine ulaşabildiğini göstermiştir.4 1985 yılında Albers ve ark.
tarafından ilk elektrofizyolojik kriterler tanımlanmış, 1995
yılında Ho ve takiben 1998 yılında Hadden ve ark. tarafın-
dan revize edilmiştir.7-9 Bu kriterlerde demyelinizan polira-
dikülonöropatiyi işaret eden başlıca özellikler motor
sinirlerde distal latans uzaması, anormal temporal dispersi-
yon, ileti bloğu, ileti hızlarında yavaşlama, F yanıt latansında
uzama olarak sayılabilir. Akut motor aksonal nöropati
(AMAN) ve akut motor ve duysal aksonal nöropatide
(AMSAN) ise sadece aksonal dejenerasyon bulgularının var-
lığı kabul edilmiş ve demyelinizan kriterlerin yokluğunda
motor yanıt genliklerinde düşme kriter olarak belirlenmiştir
(Tablo 1). Oysa ki, ilk olarak 90’ların sonu ve 2000’lerin ba-
şında AMAN olgularının erken dönemlerinde motor sinir-
lerde ileti bloğu izlenebildiği farkedilmiş ve bu hastaların bir
kısmının, aksonal dejenerasyon sürecinde görülenin aksine
hızlı klinik düzelme gösterdiği bildirilmiştir.10-13
Poliradikülonöropatiler geleneksel olarak aksonal ve
demyelinizan olarak iki gruba ayrılır, bu ayrım primer etki-
lenme bölgesinin periferik sinirin aksonu veya miyelin kı-
lıfı olmasına dayanır. Bu iki alt grup elektrofizyolojik olarak
farklı özellikler gösterir. Son 20-30 senedir GBS için ta-
nımlanmış elektrofizyolojik kriterler, ilk 3 hafta içerisinde
yapılan incelemede aksonal ve demiyelinizan alt grupları
ayırt etmeye yönelik şekilde oluşturulmuştur (Tablo 1). Bu
pencereden bakıldığında primer demyelinizan alt tip akut
inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati (AİDP)
olarak adlandırılır ve elektrofizyolojik olarak yukarda sayı-
lan demiyelinizan özellikleri içerir. Yapılan çalışmalar,
demyelinizan özelliklerin özellikle tuzak bölgelerinde (bi-
lekte medyan sinir, dirsekte ulnar sinir ve fibula başında pe-
roneal sinir) belirgin olduğunu ortaya koymuştur.4 Primer
aksonal olan tipler ise duysal liflerin etkilenme durumuna
göre AMAN ve AMSAN olarak adlandırılır ve anti-gan-
gliosit antikorları ile yüksek oranda birliktelik gösterir.14,15
Yukarda belirtildiği gibi, 2000’li yılların başında ak-
sonal tipteki GBS hastalarının erken dönemlerinde tanımla-
nan elektrofizyolojik ileti bloğunun patofizyolojisi ilerleyen
23
çalışmalarda ortaya konulmuştur.16-18 Bu ileti bloğu, primer
demyelinizan patolojilerde görülen, ileti bloğunun olduğu
segmentte haftalar içerisinde gelişen ileti yavaşlaması ve
proksimalinden uyarımla kaydedilen yanıtta anormal tem-
poral dispersiyon bulgularını, yani remiyelinizasyon süre-
cini göstermemektedir. Aksine, ya haftalar içerisinde
proksimal uyarımlı motor yanıtın genliğinin büyümesi ile
düzelmekte ya da distal uyarımlı motor yanıt genliğinin kü-
çülmesi ile aksonal dejenerasyona uğramaktadır.11,15 AMAN
ve AMSAN olgularında erken dönem ileti bloğu sonrası gö-
rülen bu iki durumun ilkine geri dönüşümlü ileti aksaması
(‘reversible conduction failure’-RCF) ve ikincisine ise uzun-
luğa bağımlı ileti aksaması (‘length dependent conduction
failure/axonal degeneration’- LDCF) isimleri verilmiştir.16-
19
RCF ve LDCF’nin patofizyolojisinde, anti-gangliosit an-
tikorlarının nodal aksolemmaya bağlanarak iletiyi
durdurduğu ve bloğa neden olduğu düşünülmektedir.16,18-20
İnflamatuvar sürecin hızlı düzeldiği durumda ileti bloğu or-
tadan kalkarak tam düzelme sağlanacak (RCF), ancak
devam ettiği durumda ileti bloğu aksonal dejenerasyona iler-
leyecektir (LDCF).16,18,19,21 AMAN hastalarının farklı sinir-
lerinde iki tip ileti aksamasının birlikte görülmesi patolojik
sürecin bir devamlılık içerisinde seyrettiğini desteklemekte-
dir.17 Bununla birlikte, periferik sinirlerde RCF ve LDCF
oranı, hastalarda hızlı düzelen ve kötü gidişli iki seyir pater-
nini de açıklamaktadır.13 RCF, GBS’lerin %33-67’sinde, ak-
sonal GBS’lerin ise yaklaşık %40’ında tanımlanmıştır ve
%48-85’inde anti-gangliosit antikorları ile ilişkili bulun-
maktadır.22-24 RCF, demyelinizan GBS grubunda da daha
düşük oranlarda izlenmektedir ve bu grupta anti-gangliosit
antikor pozitiflik oranı daha düşüktür.22,23
Bu gelişmeler sonucunda 1995 ve 1998 yılında ta-
nımlanan elektrofizyolojik kriterlerin aksonal poliradikü-
lonöropatileri tanımlamakta yetersiz kaldığı görülmüştür
(Tablo 1). RCF ve LDCF için elektrofizyolojik kriterler
önerilmiş ve GBS için yeni elektrofizyolojik kriterlerin ih-
tiyacı vurgulanmıştır.19,20,23 Yeni kriterler tanımlanırken or-
taya çıkan bir diğer tartışma konusu ise elektrofizyolojik
incelemelerin zamanı ve seri incelemenin gerekli olup ol-
madığıdır.25-28 İtalyan elektrofizyolog Antonina Uncini’nin
başını çektiği ekip incelemeler arası sürenin birkaç hafta
(1-4 hafta) olduğu iki elektrofizyolojik incelemenin yer al-
dığı kriter setini önerirken, İngiliz elektrofizyolog Yusuf
Rajabally’nin başını çektiği ekip ilk 6 hafta içerisinde ya-
pılan tek bir incelemenin olduğu kriter setini önermiş-
tir.17,22,24-26,29-31 Her iki kriter setinin de ortak özelliği ileti
bloğunun tek başına demyelinizan özellikler arasında sa-
yılmadığıdır. Demyelinizan ileti bloğu ile RCF ve
LDCF’yi ayırt etmekteki başarının bunların zaman içeri-
sinde gösterdiği değişikliğe bağlı olması sebebiyle, iki in-
 TABLO 1: GBS elektrofizyolojik kriterleri (kaynak 20’den değiştirilerek hazırlanmıştır).
Ho’nun kriterleri* Hadden’in kriterleri** Rajabally’nin kriterleri Uncini’nin kriterleri
En az iki sinirde aşağıdakilerin en az biri olmalı:
• MiH <NAl’ın %90 (%85 • MiH <NAl’ın %70
• MiH <NAl’ın %90 (%85 Birinci veya ikinci incelemede en az iki sinirde aşağıdakilerden en az biri olmalı:
eğer dBkAP <NAl’ın %50) • Distal motor latansı >NÜl’ün %150
eğer dBkAP <NAl’ın %50) • MiH <NAl’ın %70
• Distal motor latans • f yanıt latansı >NÜl’ün %120, veya >NÜl’ün
• Distal motor latans >NÜl’ün • Distal motor latansı >NÜl’ün %130
>NÜl’ün %110 (%120 %150 (eğer dBkAP <NAl’ın %50)
%110 (%120 eğer dBkAP • dBkAP süresi >NAl’ın %120
eğer dBkAP <NAl’ın VEyA
<NAl’ın %100) • pBkAP/dBkAP süresi oranı >%130
Nermin Görkem Şirin ve ark.

Demyelinizan %100) • iki sinirde f yanıt yokluğu (dBkAP ≥NAl’ın

• pBkAP/DBkAP oranı <0,5 • f yanıt latansı >NÜl’ün %120
• Net temporal dispersiyon %20 olmalı) ve başka bir sinirde ek bir para-
and dBkAP ≥NAl’ın %20 VEyA bir sinirde yukardakilerden biri VE:
varlığı metre olmalı
• f yanıt latansı >NÜl’ün • iki sinirde f yanıt yokluğu (dBkAP >NAl’ın %20 olmalı)
•f yanıt latansı >NÜl’ün VEyA
%120 • Anormal ulnar DSAP genliği ve normal sural DSAP genliği
%120 • iki sinirde pBkAP/dBkAP genlik oranı <0,7
(tibial sinir hariç) ve başka bir sinirde ek bir pa-
rametre olmalı
AMAN
Birinci ve ikinci incelemede yukarıdaki demiyelinizan özelliklerin hiç biri olmayacak (demiyelinizan özellikler dBkAP <NAl’ın %20
ise tek sinirde izin verilir)
ilk incelemede en az iki sinirde aşağıdakilerden an az biri olacak:
• dBkAP <NAl’ın %80
• pBkAP/dBkAP genlik oranı <0,7 (tibial sinir hariç)
• izole f yanıt yokluğu (veya <%20 persistans)
yukarıda tanımlanan demyelinizan özellikler ikinci incelemede:
olmayacakϯ ve aşağıdakilerin en az biri olacak: iki sinirde aşağıdakilerden en az birinin varlığı aksonal dejenerasyon olarak kabul edilir:
• iki sinirde dBkAP <NAl’ın %80 • dBkAP genlik düşüklüğünün devam etmesi veya daha fazla düşmesi
• iki sinirde f yanıt yokluğu (dBkAP ≥NAl’ın • ilk incelemede pBkAP/dBkAP genlik oranı <0,7’nin düzelmesi çünkü dBkAP genliği anormal temporal dispersiyon olmadan dü-
• yukarıda tanımlanan • yukarıda tanımlanan dem- %20 olmalı) ve başka bir sinirde demyelinizan şecek (dBkAP süresi ≤NÜl’ün %120 ve pBkAP/dBkAP süre oranı ≤%130)

24
demyelinizan özellikler ol- yelinizan özellikler özellik olmayacak iki sinirde aşağıdakilerden en az birinin olması geridönüşümlü ileti aksaması (rCf) olarak kabul edilir:
Aksonal mayacak olmayacakϯ • iki sinirde pBkAP/dBkAP genlik oranı <0,7 • BkAP süresi uzamadan (≤NÜl’ün %120) dBkAP genliğinin >%150 artması
• dBkAP <NAl’ın %80 • dBkAP <NAl’ın %80 (tibial sinir hariç) • ilk incelemede pBkAP/dBkAP genlik oranı <0,7’nin 0,2’den fazla düzelmesi çünkü pBkAP genliğinin temporal dispersiyon
• Bir sinirde f yanıt yokluğu (dBkAP ≥NAl’ın (pBkAP/dBkAP süre oranı ≤%130) olmadan büyüyecek
%20 olmalı) VEyA bir sinirde pBkAP/dBkAP • izole f yanıt yokluğunun (veya <%20 persistansının) düzelmesi ancak minimum latans uzamayacak (≤NÜl’ün %120)
genlik oranı <0,7 (tibial sinir hariç) VE başka AMSAN
bir sinirde dBkAP <NAl’ın %80 Birinci incelemede:
• Motor sinirlerde AMAN ile aynı kriterler
VE
• En az iki sinirde DSAP genlikleri <NAl’ın %50
ikinci incelemede:
• AMAN’daki gibi motor sinirlerde aksonal dejenerasyon ve geridönüşümlü ileti aksamasının bulguları olmalı
• iki sinirde DSAP genlikleri stabil kalır veya düşerse duysal sinirlerde aksonal dejenerasyonun kanıtı olarak kabul edilir
• iki sinirde DSAP genlikleri artarsa (median ve ulnar sinirlerde >%50 ve sural sinirde >%60) duysal sinirlerde geridönüşümlü ileti
aksamasının kanıtı olarak kabul edilir

Uyarılamaz • dBkAP tüm sinirlerde Birinci incelemede:

- • dBkAP tüm sinirlerde kaydedilememişǂ
(‘inexcitable’) kaydedilememişǂ • dBkAP tüm sinirlerde kaydedilememiş (veya tek sinirde dBkAP <NAl’ın %10)

• Diğer gruplardaki özellik- • Diğer gruplardaki özelliklere • Anormal bulgular ancak diğer gruplardaki Birinci incelemede:
Belirsiz
lere uymuyor uymuyor özelliklere uymuyor • Anormal bulgular ancak diğer gruplardaki özelliklere uymuyor

GBS,:Guillain Barré Sendromu; MiH: motor ileti hızı; BkAP: bileşik kas aksiyon potansiyeli; dBkAP: distal uyarımla elde edilen BkAP; pBkAP: proksimal uyarımla elde edilen BkAP; NAl: normalin alt limiti; NÜl: normalin üst limiti;
DSAP: duysal sinir aksiyon potansiyeli; AMAN: akut motor aksonal nöropati; AMSAN: akut motor duysal aksonal nöropati
*Hastalar semptom başlangıcından sonraki ilk iki hafta içerisinde aşağıdaki kriterlerden en az birini iki veya daha fazla sinirde göstermelidir.
**Hastalar aşağıdaki özelliklerden en az birini iki veya daha fazla sinirde göstermelidir veya eğer diğer tüm sinirler uyarılamamışsa veya dBkAP ≥NAl’ın %10 ise en az ikisini tek bir sinirde göstermelidir.
ϯ
dBkAP NAl’in %10’unun altındaysa tek bir sinirde bir demiyelinizan özellik olabilir
Yardımcı Tanı İncelemeleri: Elektrofizyoloji, Antikorlar, Beyin Omurilik Sıvısı, Görüntüleme

ǂ
veya tek sinirde dBkAP NAl’ın %10’unun altında olabilir
Nermin Görkem Şirin ve ark. Yardımcı Tanı İncelemeleri: Elektrofizyoloji, Antikorlar, Beyin Omurilik Sıvısı, Görüntüleme
celemenin önerildiği kriter setinde ikinci inceleme ile ak-
sonal poliradikülonöropati tanınma oranı artmakta ve be-
lirsiz elektrofizyoloji gösteren hasta sayısı
azalmaktadır.20,22,27,29,30,32 Tek inceleme ile tanı konulduğu
kriter setinde ise demiyelinizan poliradikülonöropati kri-
terleri daha sıkı hale getirilerek aksonal poliradikülonöro-
patilerin tanınması arttırılmaya çalışılmış ve bu sayede
ikinci incelemenin yükünden kurtulmak amaçlanmıştır.26
Tek inceleme ile tanı konulma yaklaşımını savunan ekip-
ler, seri inceleme ile elektrofizyolojik alt tiplemenin de-
ğişmediğini bildirmişlerdir, ancak bu incelemelerde her iki
test için de aynı sıkı kriterler kullanılmıştır ve bireysel
bazda bakıldığında hastaların yaklaşık 1/3’ünün elektro-
fizyolojik alt tipinin değiştiği anlaşılmıştır.24,31 Bu belirsiz-
liklerin bir nedeni ise poliradikülonöropatinin alt tipinin
belirlenmesi için bir altın standart yöntem bulunmaması-
dır. Şu anda iki yaklaşımın hangisinin daha üstün olduğu
ile ilgili bir fikir birliği bulunmamaktadır ve iki yaklaşım
da avantajları ve dezavantajları ile kabul görmektedir.20
Bu derlemenin yazarları kendi klinik tecrübelerinden
yola çıkarak, GBS’de izlenen patafizyolojik sürecin dina-
mik olması, RCF ve LDCF’nin tanınabilmesi ve belirsiz
elektrofizyoloji gösteren hasta sayısının daha az olması se-
bebiyle GBS’nin elektrofizyolojik alt tiplemesi için seri
elektrofizyolojik incelemelerin yapılmasını benimsemek-
tedirler. İncelemeler arasındaki süreye hastaya göre karar
verilmelidir, iki inceleme ile tanı konulamayan hastalara
takip incelemesi yapılmalıdır. Her ne kadar GBS’nin alt ti-
pinin bilinmesi günümüzde tedavi konusunda değişikliğe
neden olmasa da GBS’nin elektrofizyolojik alt tiplerinin
belirlenmesinin önemli olduğunu düşünüyoruz. Bu sayede
patofizyoloji ile ilgili bilgilere ulaşabiliyoruz ve prognoz
ile ilgili doğru bilgi sağlayabiliyoruz. Ayrıca gelecekte
farklı GBS alt tiplerine farklı yeni tedavilerin kullanılma-
sının söz konusu olabileceğini düşünüyoruz.
Bir diğer tartışmalı konu ise elektrofizyolojik incele-
menin ne kadar geniş yapılacağıdır. Burada yine hastaya
göre ve elde edilen elektrofizyolojik bulgulara göre karar
verilmelidir. Solunum sıkıntısı olan bir hastada inceleme
süresinin kısa tutulması ve minimum sayıda sinir incele-
mesi yapılması uygun olacaktır. Elektrofizyolojik bulgula-
rın silik olduğu hastalarda ise hastanın genel durumu
uygunsa inceleme daha geniş yapılabilir. Aksonal ve dem-
yelinizan özellikler motor sinir ileti incelemeleri ile belir-
lendiği için üst ve alt ekstremitelerde en az ikişer motor sinir
çalışılmalı, geç yanıtlar (F yanıtı ve H refleksi) incelemeye
eklenmelidir. Üst ekstremite motor sinirlerinde bilek ve dir-
sek uyarılarına, aksilla ve Erb noktası uyarımlarının eklen-
mesi faydalı olabilir. Tek taraflı inceleme ile yeterli bulguya
25
ulaşılamadıysa diğer taraf da çalışılmalıdır. Motor sinirlerin
yanında en az biri altta olmak üzere duysal sinir ileti ince-
lemeleri de çalışmaya eklenmelidir. Bazı durumlarda eks-
tremite motor sinirleri bilgi verici olmayabilir (uyarılamaz
sinir), bu hastalarda fasyal ve frenik sinir gibi farklı sinirle-
rin çalışılması alt tip belirlenmesinde kullanılabilir.
GBS’nin erken döneminde olduğu gibi, Miller-Fisher
Sendromu (MFS) alt tipinde elektrofizyolojik bulgular be-
lirsiz olabilir. Bu sendromda motor sinir ileti incelemeleri
genellikle normaldir, motor yanıt distal latanslarında hafif
şiddette uzama, motor ileti hızlarında hafif yavaşlama ve
motor yanıt genliklerinde düşme izlenebilir. F yanıt anor-
mallikleri görülebilir. H refleksi genellikle kaydedilemez.
Duysal yanıt genlikleri normal veya düşük olarak elde edi-
lebilir. MFS hastalarında duysal yanıt genlikleri erken dö-
nemde normalken, ikinci haftadan itibaren düşüş
göstermeleri dikkat çekicidir. Bu sendromda da fasyal sinir
ileti incelemeleri periferik elektriksel uyarı ve transkran-
yal manyetik uyarım ile kaydedilebilir ve göz kırpma ref-
leksi çalışılabilir.33
ANtikorlAr
Gangliositler, sialik asit içeren ve bir veya daha fazla şeker
bağlayan seramid yapısında glikosfingolipidlerdir ve perife-
rik sinirlerin membranında ağırlıklı olmak üzere, akson ve
miyelin yapılarında bol miktarda bulunurlar.34,35 IgG tipinde
anti-gangliosit antikorları, GBS’de ilk kez 1988 yılında ta-
nımlanmıştır ve sonrasında edinilen bilgiler ile GBS patofiz-
yolojisinde önemli bir rol üstlendikleri kanıtlanmıştır.18,21,34,36
Bu antikorların bir kısmı bazı özgül fenotipler ile ilişkilendi-
rilmiştir (Tablo 2). En iyi tanımlanmış fenotip-antikor ilişkisi
AMAN ile anti-GM1 ve anti-GD1a ve MFS ile anti-GQ1b
arasındadır. Şimdi fenotip-antikor ilişkisine en iyi tanımlan-
mış GBS alt tiplerinden başlarak irdeleyelim.
GM1 ve GD1a Ranvier nodlarında yüksek miktarda
bulunmaktadır ve AMAN’da bu gangliositlere karşı gelişen
antikorlar Ranvier nodunun yapısal bütünlüğünü bozarak
ileti bloğuna neden olmaktadır.21 Elektrofizyolojik olarak
da tespit edilebilen bu ileti bloğu, ya hızlıca çözülerek elek-
trofizyolojik olarak RCF’ye neden olacaktır, ya da kom-
pleman aracılı aksonal hasara ilerleyecektir (LDCF).21,37
Bu antikorlar, özellikle anti-GM1, Campylobacter jejuni
ilişkili gastroenterit sonrası tetiklenir.37 Çalışmalarda
AMAN ile anti-GM1 ve anti-GD1a ilişkisi Japonya, Kore
ve Bangladeş gibi doğu ülkelerinde belirginken Avrupa’da
nadiren izlenmektedir.14,37-39 Bu antikorların yanında, RCF
ile anti-GD1b, anti-GT1a ve anti-GQ1b birliktelik göste-
rebilir ve bu hastalarda AMSAN, faringoservikobrakiyal
variant, GBS-MFS ‘overlap’ klinikleri izlenebilir.40
Nermin Görkem Şirin ve ark.
TABLO 2: GBS’de antikor-fenotip ilişkisi.
Antikor Sınıf
Anti-GM1 IgG
Anti-GD1a IgG
Anti-GQ1b IgG
Anti-GD1b IgG
Anti-Gt1a IgG
Anti-GM2 IgG
Anti-Gal-NAc-GD1a IgG
Anti-lM1 IgG
GBS: Guillain Barré Sendromu; AMAN: Akut motor aksonal nöropati; rCf: Geridönüşümlü ileti aksaması; MfS: Miller fisher Sendromu; AiDP: Akut inflamatuvar demiyelinizan poli-
radikülonöropati.
Bu bilgiler ışığında nodopati-paranodopati kavra-
mından kısaca bahsedelim. Poliradikülonöropatileri gele-
neksel olarak aksonal ve demyelinizan olarak ayırt etmenin
yanında son 10 yılda nodopati-paranodopati kavramı or-
taya atılmıştır. Bu kavram içerisinde akson membranı üze-
rinde nod ve paranodda bulunan çeşitli proteinlere karşı
gelişen immün-aracılı hasar ile giden nöropatiler bulunur.
Akut formlar yukarıda bahsedilen AMAN, AMSAN ve
GBS ‘overlap’ sendromlarını kapsar ve başlıca anti-GM1
ve anti-GD1a antikorları (IgG) ile ilişkilidir. Bu patofiz-
yolojik sürecin elektrofizyolojik karşılığı RCF ve LDCF
olarak karşımıza çıkar. IgM anti-GM1 ilişkili sendrom ise
kronik formu olan ‘multifokal motor nöropati-MMN’ sen-
dromunu tanımlar ve bu sendromda da akut forma benzer
şekilde ileti blokları, aksonal dejenerasyon bulguları ve
motor baskın tutulum dikkati çeker. Gangliositlerin ya-
nında ‘neurofascin155’, ‘neurofascin186’, ‘contactin-1’ ve
‘contactin-associated protein 1’ gibi akso-glial proteinler
de disimmün poliradikülonöropatilerin patofizyolojisinde
tanımlanmıştır.41 Farklı klinik bulgularla seyreden polira-
dikülonöropati sendromlarına yol açan bu hastalıklardan,
bu derlemenin konusu olmadığından, bahsedilmemiştir.
MFS, varyantları (Bickerstaff ensefaliti, ataksisiz akut
oftalmopleji, oftalmoplejisiz akut ataksi) ve ‘overlap sen-
dromları’ (MFS-Faringoservikobrakiyal variant, MFS-
GBS ve MFS-Bickerstaff ensefaliti) için anti-GQ1b
immünolojik bir belirteç gibi kabul edilir ve yaklaşık %85
oranında pozitiflik saptanır.34,37 İnsanlarda arka kök gan-
glionunda ve duysal ve motor sinirlerin paranodal bölge-
sinde bulunan anti-GD1b ise akut duysal ataksik GBS
varyantlarında tanımlanmıştır.40,42
Nadir görülen faringoservikobrakiyal varyant anti-
GT1a ile ilişkilendirilmiş, ayrıca bulber tutulum yapan
GBS, akut bulber güçsüzlük ve AMAN vakalarında da bil-
Yardımcı Tanı İncelemeleri: Elektrofizyoloji, Antikorlar, Beyin Omurilik Sıvısı, Görüntüleme
Antijenik bölge Fenotip
ranvier nodu AMAN,rCf
ranvier nodu AMAN, rCf
3,4,6. kranyal sinir paranodal miyelini, arka kök MfS ve ilişkili sendromlar
ganglion nöronları
Paranodal miyelin Akut duysal ataksik nöropati
Arka kök ganglionu geniş çaplı nöronları
Bilinmiyor faringoservikobrakiyal varyant
Schwann hücre yüzeyi AiDP, AMAN
Periaksonal membran AMAN, rCf
Periferik sinir sistemi miyelini AiDP, AMAN
dirilmiştir.37 Anti-GM2, sitomegalovirus enfeksiyonu iliş-
kili AİDP vakaları ve ve az miktarda AMAN vakası ile iliş-
kilendirilmiştir.37
Bazı GBS hastalarından elde edilen antikorlar, tek bir
ganliosite değil birden fazla gangliosite bağlanır, bu anti-
korlar anti-gangliosit kompleksleri olarak isimlendirilir.34,37
Bu komplekslerden, N-Acetylgalactosaminyl-GD1a (Gal-
NAc-GD1a) ve GM1-GalNAc-GD1a’ya karşı gelişen an-
tikorlar AMAN ve RCF ile ilişkilendirilmiştir. Bunun
yanında GD1a-GD1b kompleksine karşı gelişen antikorla-
rın varlığında mekanik ventilasyon ihtiyacı artmaktadır.37
Anti-LM1 ve ilişkili kompleksler AİDP ve AMAN hasta-
larında bildirilmiştir.37 Son olarak, anti-gangliosit antikor-
ları ile AİDP ilişkisinin net olmadığından bahsetmek
uygundur. Literatürde az sayıda hastada antikor pozitiflik-
leri ve vaka bildirimleri şeklinde yer almaktadır.
BEyiN-oMUrilik SIVISI
GBS tanısının yanısıra ayırıcı tanısında bulunan enfektif et-
yolojilerin dışlanması için de beyin-omurilik sıvısı (BOS) in-
celemesi gereklidir. GBS’de saptanan klasik bulgu
albumin-sitolojik dissoasiyasyondur (hücre artışı olmaksızın
protein değerinin artması). Protein yüksekliği lomber ponk-
siyonun zamanı ile yakın ilişkilidir, semptom başlangıcından
sonraki ilk 1-7 günde %46-49 hastada yüksek değerler sap-
tanırken, 2. haftanın sonunda yükseklik oranı %88-100’e
ulaşmaktadır.43,44 Klasik sensori-motor klinik tip ve elektro-
fizyolojik olarak AİDP alt tipinde BOS protein yüksekliği,
MFS ve saf motor alt tiplere kıyasla daha belirgin olarak iz-
lenmektedir.44,45 Protein artışının hastalık şiddeti ile ilişkili
olabildiği de söylenmiştir, ancak aksini bildiren çalışmalar
da mevcuttur.45-47 Yaşla birlikte BOS protein normal değeri-
nin yüksek olabileceği bilinmektedir. Yaş ilişkili normal de-
ğerleri kullanan bir çalışmada GBS hastalarında BOS protein
26
Nermin Görkem Şirin ve ark. Yardımcı Tanı İncelemeleri: Elektrofizyoloji, Antikorlar, Beyin Omurilik Sıvısı, Görüntüleme
yükseklik oranı 2. haftada %68 olarak bildirilmiştir.44 Protein
seviyelerine bir alternatif olarak BOS/serum albumin oranı
da GBS hastalarında çalışılmış ve total protein değerleri ile
benzer sonuçlar elde edilmiştir.48,49
Glial ve aksonal hasar biyobelirteçlerden nöron spe-
sifik enolaz (NSE), S100 proteini, tau ve fosforile ağır zin-
cir nörofilaman düzeyleri GBS hastalarında çalışılmış ve
kontrollere göre yüksek değerler elde edilmiştir. Bu biyo-
belirteçlerin aksonal hasar ve kötü prognoz ile ilişkili ol-
duğunu bildiren çalışmalar bulunmaktadır.49,50
GÖrÜNtÜlEME
Periferik sinir hastalıklarında görüntüleme yöntemlerinin
kullanımı giderek artmaktadır. Bu bölümde periferik sinir
ultrasonografisi (USG) ve manyetik resonans görüntüleme
(MRG) yöntemlerinin GBS’de kullanımından kısaca bah-
sedilecektir.
GBS hastalarının USG incelemelerinde servikal kök-
lerde belirgin olmak üzere periferik sinirlerin kesit alan-
larında genişleme ve ön kökün sınırlarında belirsizleşme
bulguları izlenmektedir.51-54 Bu bulgular hem AİDP hem
AMAN/AMSAN hastalarında izlenirken, AİDP hastala-
rında daha belirgin olduğu bazı çalışmalarda bildirilmiş-
tir.47,54 Elektrofizyolojik incelemenin sıklıkla normal
kAyNAklAr
1. Shahrizaila N, lehmann HC, kuwabara S. Guillain-Barré syndrome. lancet.
2021;397(10280):1214-28. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00517-1.
2. fokke C, van den Berg B, Drenthen j, Walgaard C, van Doorn PA, jacobs BC.
Diagnosis of Guillain-Barré syndrome and validation of Brighton criteria. Brain.
2014;137(Pt 1):33-43. doi: 10.1093/brain/awt285.
3. roodbol j, de Wit My, van den Berg B, kahlmann V, Drenthen j, Catsman-
Berrevoets CE, et al. Diagnosis of Guillain-Barré syndrome in children and val-
idation of the Brighton criteria. j Neurol. 2017;264(5):856-61. doi:
10.1007/s00415-017-8429-8.
4. Asbury Ak, Cornblath Dr. Assessment of current diagnostic criteria for Guillain-
Barré syndrome. Ann Neurol. 1990;27 Suppl:S21-4. doi: 10.1002/ana.410270707.
5. Vucic S, Cairns kD, Black kr, Chong PS, Cros D. Neurophysiologic findings in
early acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Clin Neuro-
physiol. 2004;115(10):2329-35. doi: 10.1016/j.clinph.2004.05.009.
6. Gordon PH, Wilbourn Aj. Early electrodiagnostic findings in Guillain-Barré syn-
drome. Arch Neurol. 2001;58(6):913-7. doi: 10.1001/archneur.58.6.913.
7. Hadden rD, Cornblath Dr, Hughes rA, zielasek j, Hartung HP, toyka kV, et
al. Electrophysiological classification of Guillain-Barré syndrome: clinical asso-
ciations and outcome. Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barré Syn-
drome trial Group. Ann Neurol. 1998;44(5):780-8. doi: 10.1002/ana.410440512.
8. Ho tW, Mishu B, li Cy, Gao Cy, Cornblath Dr, Griffin jW, et al. Guillain-Barré syn-
drome in northern China. relationship to Campylobacter jejuni infection and anti-gly-
colipid antibodies. Brain. 1995;118 ( Pt 3):597-605. doi: 10.1093/brain/118.3.597.
9. Albers jW, Donofrio PD, McGonagle tk. Sequential electrodiagnostic abnor-
malities in acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Muscle
Nerve. 1985;8(6):528-39. doi: 10.1002/mus.880080609.
27
olduğu erken dönemde (semptom başlangıcından 1-4 gün)
bile servikal köklerde kesit alanında genişleme saptan-
mıştır.52,55 Otopsi verileri, bu bulguların demyelinizasyon
ve endonöronal ödem ile ilişkili olduğunu ortaya koy-
muştur.53 GBS’nin hem klasik formunda hem de diğer var-
yantlarında, spinal MRG’de spinal köklerde ve cauda
equina liflerinde kalınlaşma ve kontrast tutulumu izlen-
mektedir.53,56,57 Görüntüleme yöntemleri, erken dönemde
pozitif bulguların varlığı ve özellikle çocuk hastalarda in-
celeme kolaylığı açısından GBS hastalarında önem taşı-
maktadır.
SoNUç
GBS’de son 20 yıl içerisindeki gelişmeler elektrofizyolo-
jik tanı kriterlerinde değişiklik gerekliliğini ortaya koy-
muştur. Yeni tanımlanmış kriterler erken aşamada hastaları
gruplayabilmektedir ancak seri elektrofizyolojik incele-
meler ile takip hastalığın dinamik sürecini daha iyi yansı-
tıyor görünmektedir. Periferik sinir USG ve MRG ile
yapılan çalışmalar bu tekniklerin ileride tanısal inceleme-
lerin arasına girmeye aday olduğunu göstermiştir. Gan-
gliosit antikorları ile ilişkili nodal disfonksiyonla giden
akut nöropati grubunun tanınması, GBS sendromunu ‘no-
dopati-paranodopati’ ve AİDP olarak iki ana grupta de-
ğerlendirmeyi daha doğru bir yaklaşım haline getirmiştir.
10. Capasso M, Caporale CM, Pomilio f, Gandolfi P, lugaresi A, Uncini A. Acute
motor conduction block neuropathy Another Guillain-Barré syndrome variant.
Neurology. 2003;61(5):617-22. doi: 10.1212/wnl.61.5.617.
11. kuwabara S, yuki N, koga M, Hattori t, Matsuura D, Miyake M, et al. IgG anti-
GM1 antibody is associated with reversible conduction failure and axonal de-
generation in Guillain-Barré syndrome. Ann Neurol. 1998;44(2):202-8. doi:
10.1002/ana.410440210.
12. Hiraga A, kuwabara S, ogawara k, Misawa S, kanesaka t, koga M, et al. Patterns
and serial changes in electrodiagnostic abnormalities of axonal Guillain-Barré syn-
drome. Neurology. 2005;64(5):856-60. doi: 10.1212/01.WNl.0000153071.71335.E9.
13. kuwabara S, Asahina M, koga M, Mori M, yuki N, Hattori t. two patterns of clin-
ical recovery in Guillain-Barré syndrome with IgG anti-GM1 antibody. Neurology.
1998;51(6):1656-60. doi: 10.1212/wnl.51.6.1656.
14. ogawara k, kuwabara S, Mori M, Hattori t, koga M, yuki N. Axonal Guillain-
Barré syndrome: relation to anti-ganglioside antibodies and Campylobacter je-
juni infection in japan. Ann Neurol. 2000;48(4):624-31.
15. yuki N, kuwabara S, koga M, Hirata k. Acute motor axonal neuropathy and
acute motor-sensory axonal neuropathy share a common immunological pro-
file. j Neurol Sci. 1999;168(2):121-6. doi: 10.1016/s0022-510x(99)00180-x.
16. kokubun N, Shahrizaila N, koga M, Hirata k, yuki N. the demyelination neu-
rophysiological criteria can be misleading in Campylobacter jejuni-related Guil-
lain-Barré syndrome. Clin Neurophysiol. 2013;124(8):1671-9. doi:
10.1016/j.clinph.2013.02.010.
17. kokubun N, Nishibayashi M, Uncini A, odaka M, Hirata k, yuki N. Conduction
block in acute motor axonal neuropathy. Brain. 2010;133(10):2897-908. doi:
10.1093/brain/awq260.
Nermin Görkem Şirin ve ark. Yardımcı Tanı İncelemeleri: Elektrofizyoloji, Antikorlar, Beyin Omurilik Sıvısı, Görüntüleme
18. Uncini A, Susuki k, yuki N. Nodo-paranodopathy: beyond the demyelinating
and axonal classification in anti-ganglioside antibody-mediated neuropathies.
Clin Neurophysiol. 2013;124(10):1928-34. doi: 10.1016/j.clinph.2013.03.025.
19. Uncini A, kuwabara S. Electrodiagnostic criteria for Guillain-Barrè syndrome: a
critical revision and the need for an update. Clin Neurophysiol.
2012;123(8):1487-95. doi: 10.1016/j.clinph.2012.01.025.
20. Uncini A, kuwabara S. the electrodiagnosis of Guillain-Barré syndrome sub-
types: where do we stand? Clin Neurophysiol. 2018;129(12):2586-93. doi:
10.1016/j.clinph.2018.09.025.
21. Uncini A, Notturno f, Capasso M. Natura non facit saltus in anti-ganglioside an-
tibody-mediated neuropathies. Muscle Nerve. 2013;48(4):484-7. doi:
10.1002/mus.23881.
22. Uncini A, Ippoliti l, Shahrizaila N, Sekiguchi y, kuwabara S. optimizing the
electrodiagnostic accuracy in Guillain-Barré syndrome subtypes: criteria sets
and sparse linear discriminant analysis. Clin Neurophysiol. 2017;128(7):1176-
83. doi: 10.1016/j.clinph.2017.03.048.
23. Chan yC, Punzalan-Sotelo AM, kannan tA, Shahrizaila N, Umapathi t, Goh
EjH, et al. Electrodiagnosis of reversible conduction failure in Guillain-Barré
syndrome. Muscle Nerve. 2017;56(5):919-24. doi: 10.1002/mus.25577.
24. Van den Bergh Pyk, Piéret f, Woodard jl, Attarian S, Grapperon AM, Nicolas
G, et al; University of louvain GBS Electrodiagnosis Study Group. Guillain-
BarrÉ syndrome subtype diagnosis: a prospective multicentric European study.
Muscle Nerve. 2018. doi: 10.1002/mus.26056.
25. rajabally yA, Hiew fl, Winer jB. Influence of timing on electrodiagnosis of
Guillain-Barré syndrome in the first six weeks: a retrospective study. j Neurol
Sci. 2015;357(1-2):143-5. doi: 10.1016/j.jns.2015.07.018.
26. rajabally yA, Durand MC, Mitchell j, orlikowski D, Nicolas G. Electrophysiolog-
ical diagnosis of Guillain-Barré syndrome subtype: could a single study suffice?
j Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015;86(1):115-9. doi: 10.1136/jnnp-2014-307815.
27. Uncini A, zappasodi f, Notturno f. Electrodiagnosis of GBS subtypes by a sin-
gle study: not yet the squaring of the circle. j Neurol Neurosurg Psychiatry.
2015;86(1):5-8. doi: 10.1136/jnnp-2014-308220.
28. Hosokawa t, Nakajima H, Unoda k, yamane k, Doi y, Ishida S, et al. Serial
electrophysiological findings in Guillain-Barré syndrome not fulfilling AIDP or
AMAN criteria. j Neurol. 2016;263(9):1709-18. doi: 10.1007/s00415-016-8192-
2.
29. Shahrizaila N, Goh kj, Abdullah S, kuppusamy r, yuki N. two sets of nerve
conduction studies may suffice in reaching a reliable electrodiagnosis in Guil-
lain-Barré syndrome. Clin Neurophysiol. 2013;124(7):1456-9. doi:
10.1016/j.clinph.2012.12.047.
30. Sekiguchi y, Uncini A, yuki N, Misawa S, Notturno f, Nasu S, et al. Antigan-
glioside antibodies are associated with axonal Guillain-Barré syndrome: a
japanese-Italian collaborative study. j Neurol Neurosurg Psychiatry.
2012;83(1):23-8. doi: 10.1136/jnnp-2011-300309.
31. Ibrahim j, Grapperon AM, Manfredonia f, van den Bergh Py, Attarian S, raja-
bally yA. Serial electrophysiology in Guillain-Barré syndrome: a retrospective
cohort and case-by-case multicentre analysis. Acta Neurol Scand.
2018;137(3):335-40. doi: 10.1111/ane.12872.
32. Uncini A, Manzoli C, Notturno f, Capasso M. Pitfalls in electrodiagnosis of Guil-
lain-Barré syndrome subtypes. j Neurol Neurosurg Psychiatry.
2010;81(10):1157-63. doi: 10.1136/jnnp.2010.208538.
33. Arányi z, kovács t, Sipos I, Bereczki D. Miller fisher syndrome: brief overview
and update with a focus on electrophysiological findings. Eur j Neurol.
2012;19(1):15-20, e1-3. doi: 10.1111/j.1468-1331.2011.03445.x.
34. Shahrizaila N, yuki N. Antiganglioside antibodies in Guillain-Barré syndrome
and its related conditions. Expert rev Neurother. 2011;11(9):1305-13. doi:
10.1586/ern.11.114.
35. Gong y, tagawa y, lunn MP, laroy W, Heffer-lauc M, li Cy, et al. localization
of major gangliosides in the PNS: implications for immune neuropathies. Brain.
2002;125(Pt 11):2491-506. doi: 10.1093/brain/awf258.
36. Ilyas AA, Willison Hj, Quarles rH, jungalwala fB, Cornblath Dr, trapp BD, et
al. Serum antibodies to gangliosides in Guillain-Barré syndrome. Ann Neurol.
1988;23(5):440-7. doi: 10.1002/ana.410230503.
37. Goodfellow jA, Willison Hj. Antiganglioside, antiganglioside-complex, and
antiglycolipid-complex antibodies in immune-mediated neuropathies. Curr opin
Neurol. 2016;29(5):572-80. doi: 10.1097/WCo.0000000000000361.
28
38. Doets Ay, Verboon C, van den Berg B, Harbo t, Cornblath Dr, Willison Hj, et
al; IGoS Consortium. regional variation of Guillain-Barré syndrome. Brain.
2018;141(10):2866-77. doi: 10.1093/brain/awy232.
39. Shahrizaila N, kokubun N, Sawai S, Umapathi t, Chan yC, kuwabara S, et al. An-
tibodies to single glycolipids and glycolipid complexes in Guillain-Barré syndrome
subtypes. Neurology. 2014;83(2):118-24. doi: 10.1212/WNl.0000000000000577.
40. Uncini A. A common mechanism and a new categorization for anti-ganglioside
antibody-mediated neuropathies. Exp Neurol. 2012;235(2):513-6. doi:
10.1016/j.expneurol.2012.03.023.
41. fehmi j, Scherer SS, Willison Hj, rinaldi S. Nodes, paranodes and neu-
ropathies. j Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018;89(1):61-71. doi: 10.1136/jnnp-
2016-315480.
42. Notturno f, Caporale CM, Uncini A. Acute sensory ataxic neuropathy with anti-
bodies to GD1b and GQ1b gangliosides and prompt recovery. Muscle Nerve.
2008;37(2):265-8. doi: 10.1002/mus.20875.
43. Doets Ay, jacobs BC, van Doorn PA. Advances in management of Guillain-
Barré syndrome. Curr opin Neurol. 2018;31(5):541-50. doi:
10.1097/WCo.0000000000000602.
44. Hegen H, ladstätter f, Bsteh G, Auer M, Berek k, Di Pauli f, et al. Cerebrospinal
fluid protein in Guillain-Barré syndrome: Need for age-dependent interpreta-
tion. Eur j Neurol. 2021;28(3):965-73. doi: 10.1111/ene.14600.
45. Bourque Pr, Brooks j, Warman-Chardon j, Breiner A. Cerebrospinal fluid total
protein in Guillain-Barré syndrome variants: correlations with clinical category,
severity, and electrophysiology. j Neurol. 2020;267(3):746-51. doi:
10.1007/s00415-019-09634-0.
46. Davalos l, Nowacek D, Elsheikh B, reynolds El, Maher Stino A. Cerebrospinal
fluid protein level and mechanical ventilation in Guillain-Barré syndrome pa-
tients. j Neuromuscul Dis. 2021;8(2):299-303. doi: 10.3233/jND-200581.
47. kerasnoudis A, Pitarokoili k, Behrendt V, Gold r, yoon MS. Increased cere-
brospinal fluid protein and motor conduction studies as prognostic markers of
outcome and nerve ultrasound changes in Guillain-Barré syndrome. j Neurol
Sci. 2014;340(1-2):37-43. doi: 10.1016/j.jns.2014.02.019.
48. rath j, zulehner G, Schober B, Grisold A, krenn M, Cetin H, et al. Cere-
brospinal fluid analysis in Guillain-Barré syndrome: value of albumin quotients.
j Neurol. 2021;268(9):3294-300. doi: 10.1007/s00415-021-10479-9.
49. Illes z, Blaabjerg M. Cerebrospinal fluid findings in Guillain-Barré syndrome
and chronic inflammatory demyelinating polyneuropathies. Handb Clin Neurol.
2017;146:125-38. doi: 10.1016/B978-0-12-804279-3.00009-5.
50. Wang Xk, zhang Hl, Meng fH, Chang M, Wang yz, jin t, Mix E, zhu j. Ele-
vated levels of S100B, tau and pNfH in cerebrospinal fluid are correlated with
subtypes of Guillain-Barré syndrome. Neurol Sci. 2013;34(5):655-61. doi:
10.1007/s10072-012-1092-z.
51. Grimm A, Décard Bf, Schramm A, Pröbstel Ak, rasenack M, Axer H, et al. Ul-
trasound and electrophysiologic findings in patients with Guillain-Barré syn-
drome at disease onset and over a period of six months. Clin Neurophysiol.
2016;127(2):1657-63. doi: 10.1016/j.clinph.2015.06.032.
52. Berciano j, orizaola P, Gallardo E, Pelayo-Negro Al, Sánchez-juan P, Infante j, et
al. Very early Guillain-Barré syndrome: a clinical-electrophysiological and ultrasono-
graphic study. Clin Neurophysiol Pract. 2019;5:1-9. doi: 10.1016/j.cnp.2019.11.003.
53. Berciano j, Sedano Mj, Pelayo-Negro Al, García A, orizaola P, Gallardo E, et
al. Proximal nerve lesions in early Guillain-Barré syndrome: implications for
pathogenesis and disease classification. j Neurol. 2017;264(2):221-36. doi:
10.1007/s00415-016-8204-2.
54. liu l, ye y, Wang l, Song X, Cao j, Qi y, et al. Nerve ultrasound evaluation of
Guillain-Barré syndrome subtypes in northern China. Muscle Nerve.
2021;64(5):560-6. doi: 10.1002/mus.27386.
55. Grimm A, Décard Bf, Axer H. Ultrasonography of the peripheral nervous sys-
tem in the early stage of Guillain-Barré syndrome. j Peripher Nerv Syst.
2014;19(3):234-41. doi: 10.1111/jns.12091.
56. Berciano j, Gallardo E, orizaola P, de lucas EM, García A, Pelayo-Negro Al,
et al. Early axonal Guillain-Barré syndrome with normal peripheral conduction:
imaging evidence for changes in proximal nerve segments. j Neurol Neuro-
surg Psychiatry. 2016;87(5):563-5. doi: 10.1136/jnnp-2015-310601.
57. resorlu M, Guven M, Aylanc H, karatag o. lumbar magnetic resonance im-
aging findings in Guillain-Barré syndrome. Spine j. 2016;16(10):e709-e10. doi:
10.1016/j.spinee.2016.03.034.
Guillain Barré Sendromu
Guillain Barré Syndrome

Tanı Kriterleri ve Ayırıcı Tanı

Diagnostic Criteria and Differential Diagnosis

Gizem GÜRSOYa, ÖZET Guillain Barré sendromu (GBS) sıklıkla hızlı progrese olan, asendan, simetrik güçsüzlük ve aref-
leksi ile karakterize akut inflamatuvar poliradikülonöropatidir. Güçsüzlük çoğunlukla, hastalığın baş-
Gülbün Asuman YÜKSELb,
langıcında distalde olup defisit günler içinde proksimale doğru ilerleme gösterir. Tanı çoğunlukla klinik
Hülya TİRELİc olarak konulmakla birlikte elektrodiagnostik testlerde saptanan demiyelinizan özellikteki poliradikülo-
nöropati ve beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesinde albüminositolojik disosiasyon da klinisyene tanı
a
Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, için yardımcı olmaktadır. Tipik bir GBS hastasında tanı koymak zor değildir ancak atipik vakalarda hem
Nöroloji Kliniği, klinik hem de elektrodiagnostik tanı kriterlerinin gözden geçirilmesi gereklidir. Ayırıcı tanıda kas güç-
İstanbul, Türkiye süzlüğü yapabilecek merkezi sinir sistemi, periferik sinir sistemi, nöromüsküler kavşak hastalıkları gibi
b
Haydarpaşa Numune Eğitim ve hastalıkların yanı sıra konversiyon gibi psikiyatrik bozukluklar akılda tutulmalıdır.
Araştırma Hastanesi,
Nöroloji Kliniği, Anahtar Kelimeler: Guillain Barré sendromu; tanı; ayırıcı, diagnostic criteria
İstanbul, Türkiye
c
İstanbul Nişantaşı Üniversitesi
Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu, ABSTRACT Guillain Barré syndrome (GBS) is an acute inflammatory polyradiculoneuropathy that
Elektronörofizyoloji Programı, often progresses rapidly and is characterized by ascending, symmetrical weakness and areflexia. Weak-
İstanbul, Türkiye ness is usually distally at the onset of the disease and the deficit progresses proximally within days. Al-
though the diagnosis is mostly made clinically, demyelinating polyradiculoneuropathy detected in
Yazışma Adresi/Correspondence: electrodiagnostic tests and albuminocytological dissociation in cerebrospinal fluid (CSF) examination
Hülya TİRELİ also help the clinician for diagnosis. Diagnosis in a typical GBS patient is not difficult, but in atypical
İstanbul Nişantaşı Üniversitesi cases, both clinical and electrodiagnostic criteria need to be reviewed. In the differential diagnosis, dis-
Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu, eases such as central nervous system, peripheral nervous system, neuromuscular junction diseases that
Elektronörofizyoloji Programı, may cause muscle weakness, as well as psychiatric disorders such as conversion should be kept in
İstanbul, Türkiye mind.
hulyatireli@hotmail.com
Keywords: Guillain Barré syndrome; diagnosis; differential, tanı kriterleri

uillain Barré sendromu (GBS), tüm dünyada her yıl yaklaşık 100 bin kişide

G gözlenen, en sık ve en ciddi akut paralitik nöropatidir.1 Birçok çalışma insi-

dansın yaşla doğrusal olarak arttığını ve erkeklerin kadınlara oranla etki-
lenme olasılığının yaklaşık 1,5 kat daha fazla olduğunu bulmuştur ancak genellikle bir
enfeksiyon tarafından tetiklendiğinden bu insidans enfeksiyöz salgınlara bağlı olarak
değişmektedir.2,3 GBS hastaları tipik olarak alt ekstremitelerden başlayan, sırasıyla
üst ekstremitelere ve kranial kaslara yayılabilen güçsüzlük ve duysal belirtiler ile kar-
şımıza çıkmakla beraber hastalığın farklı klinik varyantları olduğundan klinik pre-
zentasyonu heterojendir.4

KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Gürsoy G, Yüksel GA, Tireli H. Tanı kriterleri ve
ayırıcı tanı. Tireli H, Tutkavul K, editörler. İnflama-
tuvar Polinöropatiler. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Kli-
nikleri; 2022. p.29-33.
TANI
İlk olarak 1978 yılında Amerikan Ulusal Nörolojik Bozukluklar ve İnme Enstitüsü
(US National Institute of Neurological Disorders and Stroke-NINDS) tarafından GBS
ile domuz gribi aşısı arasındaki şüpheli ilişkinin araştırılması sırasında GBS için vaka
tanımları yapılmış, tanı kriterleri ise 1981’de yayınlanmış ve 1990’da revize edilmiş-
tir (Tablo 1).5 Tanı kriterlerinde GBS tanısı için gerekli olan veya bunu güçlü bir şe-

29
Gizem Gürsoy ve ark.
TABLO 1: GBS tanı kriterleri.
Tanı için gerekli olanlar - Ekstremitelerde progresif güçsüzlük
- Arefleksi ya da azalmış derin tendon refleksleri
Tanıyı destekleyenler - Progresif fazın 4 haftada sonlanması
- Semptomların görece simetrik olması
- Ilımlı duysal semptomların olması
- Kranial sinir tutulumu
- Plato fazının başlangıcından
2-4 hafta sonra iyileşmenin başlaması
- Otonomik disfonksiyon gözlenmesi
- BOS’ta mm3’te 10 mononükleer hücre veya
daha azının gözlenmesiyle birlikte
BOS proteinin artışı
- Elektrodiagnostik testlerde sinir iletiminde
yavaşlama veya blok görülmesi
Tanıda şüphe uyandıranlar - Güçsüzlükte belirgin ve persistan asimetri
- Persistan mesane ve bağırsak disfonksiyonu
- Başlangıçta olan mesane ve bağırsak disfonksiyonu
- BOS’ta mm3’te 50 mononükleer
hücreden fazlasının gözlenmesi
- BOS’ta polimorfonükleer lökosit bulunması
- Seviye veren duyu kusurunun bulunması
kilde destekleyen özelliklerin yanısıra tanıyı şüpheye dü-
şüren özelliklerden de bahsedilmiştir.6 Kriterler klinik mua-
yene bulgularını baz almakla beraber tanının kesinliği için
beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesi ve elektrodiagnos-
tik testler gibi destekleyici tanı yöntemleri de kriterlere ek-
lenmiştir.7
Tanı kriterlerine ek olarak hastalık varyantlarına göre
başlangıçta ateş olabileceği, santral sinir sistemi tutulumu-
nun eşlik edebileceği, iyileşme olmaksızın progresyonun
devam edebileceği, BOS’ta protein artışının görülmeyebi-
leceği gibi durumlardan da bahsedilmiştir.5
2011’de Brighton İşbirliği Guillain Barré Sendromu
Çalışma Grubu, GBS için aşılama sonrası vaka tanımları
yayınlamış ve bu yeni Brighton kriterleri hastaları klinik
TABLO 2: Guillain Barré için Brigton tanı kriterleri.
Tanı kriterleri
Ekstremitelerde bilateral ve flask güçsüzlük
Derin tendon reflekslerinde azalma veya kayıp
12 saatten 28 güne kadar monofazik seyir
BOS’taki hücre sayısı <50/μl
Artmış BOS proteini
GBS ile uyumlu elektrofizyolojik bulgular
Alternatif tanının yokluğu
Tanı Kriterleri ve Ayırıcı Tanı
bulgu ve ek tanı yöntemlerine göre 4 seviyeye ayırmıştır.
Seviye 1 en güçlü tanısal seviye olurken seviye 4 muhtemel
tanı seviyesini ifade etmiştir (Tablo 2).8-10
Klinik olarak şüphe edilen her hastaya lomber ponk-
siyon ve nörofizyolojik testler gibi yardımcı tanı yöntem-
leri uygulanmalıdır. GBS hastalarında klasik olarak artmış
BOS proteini ile birlikte normal hücre saymının (<10/mm3)
görülmesi beklenmektedir (albuminositolojik dissosiasos-
yon). BOS proteini erken dönemde normal olabilirken
ikinci haftanın sonunda hastaların %90’ında yüksek bu-
lunmaktadır. Bununla birlikte normal BOS proteininin
GBS tanısını dışlamayabileceği de akılda tutulmalıdır.5
Hücre reaksiyonunun olmaması GBS’yi malignitelerden
ve diğer inflamatuvar, enfeksiyöz hastalıklardan ayırma
konusunda yardımcı olmaktadır ancak insan immün yet-
mezlik virüsü (human immunodeficiency virus-HIV) se-
ropozitifliği olan hastalarda artmış hücre
11
görülebilmektedir.
Elektrodiagnostik yöntemler için de 1985 yılında Al-
bers ve ark. tarafından tanı kriterleri oluşturulmuş; 2004
yılına kadar çeşitli revizyonlar yapılmıştır.12 Demyelini-
zasyonun göstergesi olarak temelde beklenen bulgular;
azalmış motor iletim hızı, motor iletim bloğu veya kom-
presyona meyilli olmayan sinir bölümlerinde temporal dis-
persiyon, motor distal latansında uzama, minimum F
dalgası latansında uzama veya F dalgasının olmamasıdır.13
Aksonal varyantların nörofizyolojik tanımının genişletil-
mesiyle elektrodiagnostik kriterler 2015 yılında Rajabally
ve ark.nın belirttiği gibi şekillenmiştir (Tablo 3).14 Elek-
trodignostik testlerin hastalığın erken dönemlerinde nor-
mal kalabileceği veya silik bulgular göstermesi olasılığı
akılda tutulmalıdır. Gerektiğinde elektrodiagnostik değer-
lendirme bir süre sonra tekrarlanmalıdır.
Klinik bulgular, BOS incelemesi ve elektrodiagnostik
testler dışında şüpheli hastalarda tanıyı desteklemek ve
olası diğer hastalıkları dışlamak adına Campylobacter je-
Tanı kesinliğinin seviyesi
1 2 3 4
+ + + +/-
+ + + +/-
+ + + +/-
+ + - +/-
+ +/- - +/-
+ +/- - +/-
+ + + +
30
Gizem Gürsoy ve ark.
TABLO 3: Guillain Barré için tanımlanan elektrodiagnostik kriterler.
Normal
Akut inflamatuvar demyelinizan poliradikülonöropati (AİDP)
Akut motor aksonal nöropati (AMAN)
*NÜS: Normalin üst sınırı NAS: Normalin alt sınırı BKAP: Birleşik kas aksiyon potansiyeli.
juni serolojisi, HIV, Hepatit A ve B, EbV, CMV gibi et-
kenlerin serolojisi, vaskülit belirteçleri, sinir ve kas biyop-
sileri, ilaç ve toksin sorgulanması, asetilkolin reseptörü,
kranial ve spinal görünleme gibi ek tanı yöntemlerine baş-
vurulabilir.15
AYIRICI TANI
Tipik vakalarda GBS tanısı zor değildir, ancak diğer peri-
ferik nöropati veya akut başlangıçlı kuadriplejiye neden
olan hastalıklar ayırıcı tanı yapılırken dikkate alınmalıdır
(Tablo 4).4 Heksakarbon zehirlenmesi, akut intermittan
porfiri, difteri, kurşun nöropatisi, poliomyelit, botulizm,
konversiyon bozukluğu ve toksik nöropati anamnez ile dış-
Tanı Kriterleri ve Ayırıcı Tanı
- Distal motor latansı ≤ %100 NÜS
- F dalgası latansı ≤ %100 NÜS
- Motor ileti hızı ≥ %100 NAS
- Distal BKAP amplitüdü ≥ %100 NAS
- Proksimal/distal BKAP amplitüd oranı >0.7 (tibial sinir hariç)
En az 2 sinirde en az 1 bulgunun olması
- Motor ileti hızı <%70 NAS
- Distal motor latans> %150 NÜS (>120% eğer BKAP amplitüdü <100% NAS)
- F-yanıtı latansı> %120 NÜS ya da> %150 NÜS (eğer distal latans <%50 NAS)
Veya
- Distal BKAP amplitüdü ≥ %20 NAS olan iki sinirde F yanıtının kaybolması
(başka bir sinirde ek bir paramatre ile beraber)
Veya
- Proksimal BKAP/ Distal BKAP amplitüdü oranı <0,7
(en az 2 sinirde, başka bir sinirde ek bir paramatre ile beraber) (tibial sinir hariç)
Sadece bir sinir dışında AİDP’de görülen demiyelinizan özelliklerden hiçbirinin olmaması ve
aşağıdakilerden en az 1’i
- Distal BKAP amplitüdü <%80 NAS (en az 2 sinirde)
- Distal BKAP amplitüdü ≥ %20 NAS olan iki sinirde F yanıtının kaybolması
- Proximal BKAP/distal BKAP amplitüd oranı <0.7, (2 sinirde, tibial sinir hariç)
- Distal BKAP amplitüdü ≥ %20 NAS olan 1 sinirde F yanıtının kaybolması veya
proximal BKAP/distal BKAP amplitüd oranı <0.7
(1 sinirde, tibial sinir hariç) ek olarak en az 1 sinirde Distal BKAP amplitüdü <%80 NAS
lanmalıdır. Bickerstaff ensefaliti, Miller-Fisher sendromu,
faringeal-servikal-brakial güçsüzlük gibi alt tipleri göz
önüne alındığında Wernicke ensefalopatisi, botulizm, dif-
teri, myastenia gravis, santral sinir sistemini etkileyen vas-
küler hastalıklar (baziler arter oklüzyonu dahil), multipl
skleroz ve tümör invazyonu uygun tetkiklerle ekarte edil-
melidir. Ayrıca akut beyin sapı enfarktüsü, omurilik kom-
presyonu veya postenfeksiyöz transvers miyelit, üst motor
nöron belirtileri gelişmeden ve elektrodiagnostik çalışma-
ların sonuçları ortaya çıkmadan önce tanısal karışıklık ya-
ratabilmektedir.16 Hastaların yaklaşık %2’sinin akut GBS
klinik tablosu ile başlayabileceği ve hastayı izlerken kro-
nik inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati ta-
nısına varılabileceği akılda tutulmalıdır.
31
Gizem Gürsoy ve ark. Tanı Kriterleri ve Ayırıcı Tanı

TABLO 4: Guillain Barré sendromu’nu taklit edebilecek durumlar.

Santral Sinir Sistemi Beyinsapının inflamasyonu veya enfeksiyonu (Sarkoidoz, Sjögren, nöromyelitis optica)
Spinal kordun inflamasyonu veya enfeksiyonu (Sarkoidoz, akut transvers myelit)
Malinite
Beyinsapının veya spinal kordun kompresyonu
Beyinsapını etkileyen stroke
Vitamin eksikliği (vitamin B1, B12)
Ön boynuz hücreleri Akut flask miyelit (poliomiyelit, Batı Nil virüsü)
Sinir kökleri Enfeksiyon (Lyme, HIV, varicella zoster virüsü)
Kompresyon
Leptomeningeal malinite
Periferik sinirler Akut başlangıçlı Kronik inflamatuvar demyelinizan poliradikülonöropati
Metabolik bozukluklar (hipoglisemi, hipotiroidizm, diabetes mellitus, porfiri, üremi)
Vitamin eksikliği (vitamin B12, B1, E)
Toksinler (alkol, talyum, vitamin B6, arsenik, N-Heksan)
Kritik hastalık poliradikülonöropatisi ve miyopatisi
Nöraljik amiyotrofi
Vaskülit
Paraneoplastik poliradikülonöropati
Enfeksiyon (HIV, difteri, Lyme hastalığı)
Nöromüsküler kavşak Myastenia gravis
Lambert-Eaton myastenik sendromu
Nörotoksinler (botulizm, tetanoz)
Organofosfat intoksikasyonu
Kaslar Metabolik bozukluklar (hipokalemi, hipomagnezemi, hipofosfatemi)
Inflamatuvar myozit
Akut rabdomyoliz
Periyodik paralizi
İlaçla tetiklenen toksik miyopati (kolşisin, statin)
Mitokondriyal hastalıklar
Diğer Konversiyon veya fonksiyonel bozukluk

KAYNAKLAR
1. Willison HJ, Jacobs BC, van Doorn PA. Guillain-Barré syndrome. Lancet.
2016;388(10045):717-27. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00339-1.
2. Wijdicks EF, Klein CJ. Guillain-Barré Syndrome. Elsevier.
2017;92(3):467-79. doi: 10.1016/j.mayocp.2016.12.002.
3. van Doorn PA. Diagnosis, treatment and prognosis of Guillain-Barré syn-
drome (GBS). Presse Med. 2013;42(6 Pt 2):e193-201. doi:
10.1016/j.lpm.2013.02.328.
4. Leonhard SE, Mandarakas MR, Gondim FAA, Bateman K, Ferreira MLB,
Cornblath DR, et al. Diagnosis and management of Guillain-Barré syn-
drome in ten steps. Nat Rev Neurol. 2019;15(11):671-83. doi:
10.1038/s41582-019-0250-9.
5. Asbury AK, Cornblath DR. Assessment of current diagnostic criteria for
Guillain-Barré syndrome. Ann Neurol. 1990;27 Suppl:S21-4. doi:
10.1002/ana.410270707.
6. van den Berg B, Walgaard C, Drenthen J, Fokke C, Jacobs BC, van
Doorn PA. Guillain-Barré syndrome: pathogenesis, diagnosis, treatment
and prognosis. Nat Rev Neurol. 2014;10(8):469-82. doi: 10.1038/nrneu-
rol.2014.121.
7. Esposito S, Longo MR. Guillain-Barré syndrome. Autoimmun Rev.
2017;16(1):96-101. doi: 10.1016/j.autrev.2016.09.022.
8. Shahrizaila N, Lehmann HC, Kuwabara S. Guillain-Barré syndrome.
Lancet. 2021;397(10280):1214-28. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00517-
1.
9. Sejvar JJ, Kohl KS, Gidudu J, Amato A, Bakshi N, Baxter R, et al;
Brighton Collaboration GBS Working Group. Guillain-Barré syndrome
and Fisher syndrome: case definitions and guidelines for collection,
analysis, and presentation of immunization safety data. Vaccine.
2011;29(3):599-612. doi: 10.1016/j.vaccine.2010.06.003.
10. Fokke C, van den Berg B, Drenthen J, Walgaard C, van Doorn PA, Ja-
cobs BC. Diagnosis of Guillain-Barré syndrome and validation of
Brighton criteria. Brain. 2014;137(Pt 1):33-43. doi: 10.1093/brain/awt285.
11. Walling AD, Dickson G. Guillain-Barré syndrome. Am Fam Physician.
2013;87(3):191-7.
12. Uncini A, Kuwabara S. Electrodiagnostic criteria for Guillain-Barrè syn-
drome: a critical revision and the need for an update. Clin Neurophysiol.
2012;123(8):1487-95. doi: 10.1016/j.clinph.2012.01.025.

32
Gizem Gürsoy ve ark.
13. Van den Bergh PY, Piéret F. Electrodiagnostic criteria for acute and
chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Muscle
Nerve. 2004;29(4):565-74. doi: 10.1002/mus.20022.
14. Rajabally YA, Durand MC, Mitchell J, Orlikowski D, Nicolas G. Electro-
physiological diagnosis of Guillain-Barré syndrome subtype: could a sin-
gle study suffice? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015;86(1):115-9. doi:
10.1136/jnnp-2014-307815.
33
Tanı Kriterleri ve Ayırıcı Tanı
15. Pithadia AB, Kakadia N. Guillain-Barré syndrome (GBS).
Pharmacol Rep. 2010;62(2):220-32. doi: 10.1016/s1734-
1140(10)70261-9.
16. Odaka M, Yuki N. Variants and differential diagnosis of Guillain-
Barré syndrome. Expert Rev Neurother. 2002;2(6):877-89.
doi: 10.1002/1615-9861(200207)2:7<877::AID-PROT877>3.0.CO;2-
D.
Guillain Barré Sendromu
Guillain Barré Syndrome

Tedavi, İzlem, Prognoz

Treatment, Follow-Up, Prognosis

Sevim ERDEM ÖZDAMARa,b ÖZET Guillain Barré sendromu tedavisi, destekleyici tedavi, immünoterapi ve rehabilitasyon başlıkları
altında toplanabilir. Genel medikal tedavi, komplikasyonların önlenmesi ve psikososyal destek ile yatış
süreci ve sonrasında etkin bir rehabilitasyon programı son derece önemlidir. İmmünoterapi açısından
a
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi,
etkinliği kontrollü çalışmalarla gösterilmiş iki yöntem plazma değişimi ve intravenöz immünglobulin
Nöroloji ABD,
uygulamalarıdır. Her iki yöntemin eşit derecede etkili olduğu gösterilmiştir. Çoğu hasta bu tedavilere
Ankara, Türkiye
cevap verse de hala bir grup hastada iyileşme uzun sürmekte ve sekel kalabilmektedir. Yeterli cevap
b
Hacettepe Üniversitesi gözlenmeyen hastalarda her iki tedavinin bir arada kullanılması ya da tedavinin tekrarı klinik pratikte sık
Nöromusküler Hastalıklar sık düşünülse de, bu tedavilerin bir arada kullanımlarının tek başına kullanımlarından daha üstün olma-
Araştırma Laboratuvarı, dığı gösterilmiştir. Bu nedenlerle yeni tedavi arayışları devam etmektedir.
Ankara, Türkiye
Anahtar Kelimeler: Guillain Barré sendromu; tedavi; intravenöz immünglobulin; plazma değişimi;
Yazışma Adresi/Correspondence: inflamatuvar poliradikülonöropati
Sevim ERDEM ÖZDAMAR
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Nöroloji ABD, ABSTRACT Treatment of Guillain Barré syndrome can be grouped under the headings of supportive
Ankara, Türkiye therapy, immunotherapy and rehabilitation. Prevention of complications during hospitalization, general
sevimozdamar@yahoo.com medical treatment and psychosocial support along with an effective rehabilitation program during and
after hospitalization are extremely important. Plasma exchange and intravenous immunoglobulin ad-
ministration are two methods whose effectiveness has been demonstrated in controlled trials in terms of
immunotherapy. Both methods have been shown to be equally effective. Although most patients respond
to these treatments, recovery may take a long time and sequelae may remain in a group of patients. Even
though the combination of both treatments or repetition of treatment in patients with insufficient re-
sponse are frequently considered in clinical practice, neither plasma exchange followed by intravenous
immunoglobulin nor a second course of intravenous immunoglobulin have been shown to be more ef-
fective than either treatment alone. New treatment strategies are needed for this group of patients.

Keywords: Guillain Barré syndrome; treatment; intravenous immunoglobulin; plasma exchange;

inflammatory polyradiculoneuropathy

uillain Barré sendromu (GBS) periferik sinirin myelin ya da aksonlarına karşı

G inflamatuvar cevabın oluştuğu, immün aracılı, akut başlangıçlı, hemen her

zaman monofazik gidiş gösteren bir grup periferik sinir hastalığını temsil eder.
GBS tüm dünyada akut flasid paralizinin en sık nedenidir. Geri dönüşümlü bir hastalık
olmakla birlikte ciddi özürlülük yaratabilmekte ve sekel bırakabilmektedir. Ne yazık ki
son 40 yıldır GBS’nin spesifik tedavisi açısından önemli bir gelişme kaydedilememiş-
tir. Bu da destek tedavi ve rehabilitasyonu çok önemli bir yere koymaktadır.
GBS’de tedaviyi 3 başlık altında toplamak mümkündür:

KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:

1. Genel medikal ve destekleyici tedavi
Erdem Özdamar S. Tedavi, izlem, prognoz.
Tireli H, Tutkavul K, editörler. İnflamatuvar Po-
2. İmmünomodulatuvar tedavi
linöropatiler. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinik-
leri; 2022. p.34-9. 3. Rehabilitasyon

34
Sevim Erdem Özdamar Tedavi, İzlem, Prognoz

MRC skalasına göre derecesini göz önüne alan ve sonu-

TABLO 1: Aşağıdakilerden en az biri olduğunda
Guillain Barré sendromu hastaları yoğun bakıma alınmalıdır.1
Gelişmekte olan solunum yetmezliği bulguları
İstirahatte ya da konuşurken nefes nefese kalma
Tek nefeste 15’e kadar sayamama
Takipne ya da taşikardi
Vital kapasitenin 15-20 ml/kg veya 1 litrenin altına düşmesi
Anormal kan gazı veya puls oksimetre ölçümleri
Ağır kardiak otonomik fonksiyon bozukluğu
Ağır yutma fonksiyon bozukluğu
Öksürme refleksinin azalması
Kuvvetsizliğin hızlı artışı
EGRIS>4
EGRIS: “Erasmus GBS Respiratory Insufficiency Score”
Semptomların başlamasından itibaren ilk dört hafta
içerisinde başvuran tüm GBS hastaları tercihen yoğun
bakım ünitesine sahip bir hastanede yatırılmalıdır. Bunun
tek istisnası çok hafif klinik bulguları olan ve platoya ulaş-
mış ya da iyileşme sürecine girmiş hastalar olabilir. Has-
taların yaklaşık üçte biri yoğun bakım ihtiyacı gösterir
(Tablo 1). Tüm hastalarda solunum ve bulbar fonksiyonla-
rın yakın takibi, kan basıncı, kalp hızı ve ritminin monitö-
rizasyonu şarttır.
GENEL MEDİKAL VE DESTEKLEYİCİ TEDAVİ
cunda hastanın hastaneye yatışının ilk haftasında solunum
yetmezliği geliştirme ihtimalini yüzde olarak veren bir tah-
min modelidir (Tablo 2).2 EGRIS 0-7 arasındadır ve 0 en
iyi skor iken, 7 en kötü skor anlamına gelir. EGRIS skoru 7
olan bir hastanın yatışının ilk haftasında solunum yetmez-
liği geliştirme ihtimali %89 olarak öngörülebilir. EGRIS’e
göre risk yüzdesi https://gbstools.erasmusmc.nl/prognos-
is-tool adresinden hesaplanabilir.
Genel olarak vital kapasitenin 20 mL/kg, maksimum
inspirasyon basıncının 30 cm H2O veya maksimum ekspi-
rasyon basıncının 40 cm H2O altına düşmesi (20/30/40 ku-
ralı) endişe uyandırır. Bu değerler kadar, düşüş hızı da
önemlidir. Hızlı kötüleşme gösteren hastalarda daha dik-
katli olunması gerekir. Bu nedenle hastaların yoğun ba-
kımda izlenmesi ve yakın takibi önemlidir. Entübe
hastalarda trakeostomi açmadan önce iki hafta beklenebi-
lir. İki hafta sonunda pulmoner fonksiyonlarında önemli
bir düzelme gözlenmez ise trakeostomi yapılmalıdır. Pul-
moner fonksiyonlar düzelme eğiliminde ise trakeostomi
kararı bir hafta daha ertelenebilir.5 Hastanın 60 yaş altında,
otonoımik fonksiyonlarının normal, vital kapasitenin 20
mL/kg üzerinde olması veya 4 mL/kg’lık iyileşme mekanik
ventilasyondan başarılı ayrılma göstergeleridir. Buna kar-
şın ileri yaş, otonomik fonksiyon bozukluğu, pulmoner ko-
morbiditeler uzun dönem yoğun bakım, mekanik
ventilasyon ve trakeostomi ihtiyacının olacağına işaret
eder.5

Hem komplikasyonların önüne geçilmesi hem de iyileşme

sürecinin hızlandırılması için genel medikal ve destek te-
davi tüm GBS hastalarında önemli olmakla birlikte özel-
TABLO 2: Erasmus Guillain Barré sendromu
likle, yatağa bağımlı, oral alamayan ya da sınırlı oral alımı solunum yetmezlik skoru (EGRIS).
olan hastalarla solunum sıkıntısı ya da otonomik fonksi-
yon bozukluğu olan ve yoğun bakım ihtiyacı olan hasta- Değerlendirme Parametresi Skor
larda çok daha önemlidir. Kuvvetsizliğin başlangıcından  7 gün 0
hastaneye yatıncaya kadar geçen süre 4-7 gün 1
GBS hastalarının yaklaşık %25-30’unda solunum kas
 3 gün 2
güçsüzlüğü gelişmekte ve mekanik ventilasyona ihtiyaç
Hastaneye yatışta fasial ve/veya Yok 0
duyulmaktadır.2-4 Ek olarak aspirasyona bağlı pnomoni
bulbar güçsüzlük Var 1
yaygın ve ciddi bir problemdir. Entübasyonun gecikmesi
Hastaneye yatışta MRC toplam skoru* 60-51 0
bu riski arttırmaktadır. Solunum yetmezliği riski taşıyan
50-41 1
hastaların erken tanınması, daha az travmatik ve daha az
40-31 2
komplikasyona yol açacak elektif entübasyona yönlendi-
30-21 3
rilmesi açısından önemlidir. Solunum parametrelerinin
 20 4
yakın takibi ve Erasmus Tıp Merkezi tarafından geliştirilen
Toplam EGRIS skoru 0-7
bir tahmin algoritması olan “Erasmus GBS solunum yet-
mezliği skoru (EGRIS)” hesaplaması bu açıdan önem taşır. *MRC toplam skoru altı çift kas grubunda (omuz abdüktörleri, dirsek fleksörleri, el
EGRIS hastaların semptom başlangıcından hastaneye ya- bileği ekstansörleri, kalça fleksörleri, diz ekstansörleri ve ayak dorsifleksörleri) her bir
fonksiyonun “Medical Research Council (MRC) skalasına göre 0 ile 5 arasında dere-
tırılıncaya kadar geçen süreyi, fasial veya bulbar kuvvet-
celendirmesi sonucu elde edilen toplam skordur ve 0 (kuadriplejik) ile 60 (tam kuvvet)
sizliğin mevcut olup olmadığını ve 6 çift kas grubunun arasında değişir.

35
Sevim Erdem Özdamar
Otonomik fonksiyon bozukluğu GBS hastalarının
yaklaşık üçte ikisinde görülebilmektedir.6 Sinüs taşikardisi,
aritmiler, hiper/hipotansiyon, ortostatik hipotansiyon, idrar
retansiyonu ve gastrointestinal motilite bozuklukları (kons-
tipasyon, diyare, ileus, inkontinans) görülebilir. Hastaların
özellikle kardiyak otonomik bozukluklar için kullanılacak
ilaçlara karşı hassas olabilecekleri ve atipik cevaplar vere-
bilecekleri akılda tutulmalıdır.
GBS hastalarının yeterli beslenmesinin sağlanması
(40 kcal/kg/gün), yüksek proteinli (2-2.5 gr/kg/gün) bes-
lenme, yutma güçlüğü ve aspirasyon riski olan hastalarda
oral yol dışında/enteral beslenmenin sağlanması akciğer
enfeksiyonu gelişiminin önüne geçilmesi açısından önem-
lidir.
Enfeksiyonların öncelikle önlenmesi, bu mümkün ol-
madığında erken tespiti ve tedavisi hospitalizasyon süresi
ve prognoz açısından önem taşır.
Hidrasyon ve elektrolit dengesinin yakın takibi de
önemli yer tutar. GBS hastalarının yaklaşık yarısında has-
talığın bir evresinde uygunsuz antidiüretik hormon salınımı
tespit edilebilmektedir.7,8 Bu durum her zaman semptoma-
tik olmasa da dikkatle takip edilmelidir.
Ağrı, GBS hastalarında %90’a varan oranlarda bildi-
rilmiştir.9,10 Ağrı çeşitli sebeplerle olabilmekle birlikte
%25-35 hastada nöropatik ağrı görülmektedir.11 Ağrı kont-
rolü erken dönemden itibaren ele alınmalı, hem nöropatik
hem de nosiseptif ağrı komponentleri olabileceği düşünü-
lerek uygun tedavi edilmelidir. Asetominofen veya non-
steroid antiinflamatuvar ajanlara yeterli cevap vermeyen
hastalarda gabapentinoidler ve karbamazepin kullanılabi-
lir.10,11 Dirençli hastalarda trisiklik antidepresanlar, trama-
dol veya meksiletin de önerilmekle birlikte otonomik
bozukluğu olan hastalarda trisiklik antidepresanlar dikkatli
kullanılmalıdır. Bazı hastalarda narkotik analjezik kulla-
nımı da gerekebilir. Opioidler kısa dönem kullanılabilir,
ancak uzun süreli kullanımdan kaçınılmalıdır.
Fasial güçsüzlüğü ve göz kapama yetersizliği olan
hastalarda korneanın korunması, yatağa bağımlı ya da sı-
nırlı mobilize olan hastalarda derin ven trombozunun ön-
lenmesi için profilaktik dozda düşük moleküler ağırlıklı
heparin verilmesi, yatak yaralarının önlenmesi ve gastro-
intestinal profilaksi dikkat edilmesi gereken diğer konu-
lardır.
İMMÜNOMODULATUVAR TEDAVİLER
GBS tedavisinde randomize kontrollü çalışmalar ile etkin-
liği gösterilmiş ilk tedavi plazma değişimidir. İlk uygula-
malar 70’li yılların sonlarında başlamıştır. Randomize
36
Tedavi, İzlem, Prognoz
kontrollü çalışmalar plazma değişimi tedavisi uygulanan
hastalarda iyileşmenin başlamasına ve desteksiz ambulas-
yona kadar geçen zamanın ve ventilatörde geçirilen zama-
nın kısaldığını göstermiştir. Kuvvetsizliği tam düzelen
hasta sayısı da plazma değişimi yapılan hasta gruplarında
yapılmayanlara göre fazladır.12,13 İlk plazma değişimi ça-
lışmaları semptomların başlamasını takiben 15 gün hatta
ilk 7 gün içerisinde tedaviye başlanmasının daha etkili ola-
cağını ortaya koymakla birlikte, daha sonra ilk 4 hafta içe-
risinde tedaviye başlamanın da fayda sağladığı
gösterilmiştir.14 Günümüzde, GBS’de plazma değişimi,
standart olarak günaşırı yapılan 5 seans şeklindedir. Her
seansta 50 ml/kg ya da toplamda 200-250 ml/kg olarak uy-
gulanır.
Tedavide etkinliği randomize kontrollü çalışmalar ile
gösterilmiş ikinci ajan intravenöz immünglobulindir
(IVIg). GBS’de IVIg kullanımı plazma değişiminden yak-
laşık 10 yıl sonra 80’li yılların sonlarında başlamıştır. Do-
layısı ile yapılmış olan çalışmalar da plazma değişimi ile
karşılaştırmalı çalışmalardır. İki tedavi karşılaştırıldığında
etkinlikleri eşit bulunmuştur.15,16
Yerleşmiş uygulama toplam 2 gr/kg dozun 4-5 günde
verilmesi şeklindedir. Çoğu merkez IVIg’i ilk tercih ola-
rak kullanmaktadır. Bunun en önemli nedenleri plazma de-
ğişiminin her merkezde mümkün olmaması, santral bir
damar yoluna duyulan ihtiyaç, acil olarak organize edil-
mesinin, gece ve hafta sonları uygulanmasının zor olabil-
mesidir.
Klinik çalışmalar IVIg’nin semptomların başlamasını
takiben ilk 2 hafta, plazma değişiminin ilk 4 hafta içinde
uygulandığında etkili olduğunu göstermiştir. Daha geç dö-
nemde uygulandıklarında etkinliklerine dair bilgi yoktur.
Plazma değişimi ve IVIg tedavilerine rağmen önemli
bir grup hastada sekel kalmakta ya da iyileşme yeterince
hızlı olmamaktadır. Bu nedenle plazma değişimi ve
IVIg’den başka tedavi seçeneklerine de ihtiyaç duyulmak-
tadır. Öncelikle her iki tedavinin bir arada kullanımı çalı-
şılmıştır. Ancak plazma değişimini takiben IVIg
tedavisinin verilmesinin, iki tedavinin tek başlarına kulla-
nımından farklı etki yaratmadığı, buna karşın yan etkilerin
daha fazla olduğu görülmüştür.17
Yakın zamanda çalışılan bir başka uygulama da kötü
prognoz göstereceği öngörülen hastalara ikinci bir kür IVIg
tedavisi verilmesi olmuştur. Buna göre ilk 5 günlük IVIg
tedavisinden sonra modifiye Erasmus GBS sonlanım skoru
(mEGOS) 6 ve üzerinde olan hastalar plasebo veya 2. kür
IVIg gruplarına randomize edilmişlerdir (Tablo 3).18 Ancak
bu çalışmada da ikinci IVIg kürünün fayda sağladığına dair
Sevim Erdem Özdamar Tedavi, İzlem, Prognoz

sonrası iyileşen ya da stabilleşen hastaların tekrar kötüleş-

TABLO 3a: Modifiye Erasmus Guillain-Barré sendromu
sonlanım skoru (mEGOS). meleri olarak tanımlanır. Tedavi ilişkili fluktuasyon olarak
kabul etmek için hastaların GBS özürlülük skalasına göre
Prognostik Faktör Skor en az 1 puan kötüleşmeleri ve bunun hastalık başlangıcın-
Hasta yaşı dan itibaren ilk 8 hafta içerisinde olması gerekir (Tablo 4).
≤40 0 Bu hastaların tekrar tedavi edilmeleri konusunda kanıta da-
41-60 1 yalı öneri olmamakla birlikte genel yaklaşım hastanın almış
>60 2 olduğu tedavinin tekrar uygulanması şeklindedir.
Diyare öyküsü
Tedavi ilişkili fluktuasyonun birden fazla tekrarlan-
Yok 0
dığı durumlarda ya da kötüleşme dört haftadan sonra da
Var 1
devam ederse akut başlangıçlı kronik inflamatuvar dem-
Yatışının 7. gününde MRC toplam skoru*
yelinizan poliradikülonöropati akla gelmelidir.20
51-60 0
41-50 3
MİNÖR FORMLAR VE AKSONAL FORMLAR
31-40 6
0-30 9 IVIg ve plazma değişimi çalışmaları demyelinizan form-
Toplam 0-12 daki GBS hastalarında yapılmıştır. Miller Fisher sendromu
da dahil olmak üzere minör GBS varyantları ve aksonal
formların immünoterapisi için yapılmış kontrollü çalışma-
lar yoktur. Bu hastalarda da IVIg ve plazma değişimi te-
davileri kullanılmakla birlikte etkinlikleri yeterli
TABLO 3b: Modifiye Erasmus Guillain-Barré sendromu
sonlanım skoruna göre hastaların prognozunu gösteren örnekler. çalışılmamıştır.23 Miller Fisher sendromlu hastalar tedavi-
siz izlenebilecekleri gibi bir kısım hastanın kuvvetsizlik ve
Altıncı ayda bağımsız ağır duyusal ataksi geliştirdikleri göz önünde tutularak
Hastaneye yatışın yürüyememe ihtimali (%) yakın takipleri gereklidir. IVIg ya da plazma değişimi te-
1. haftasında mEGOS 4. haftada 3. ayda 6. ayda davisi alan ve almayan MFS hastaları arasında uzun dö-
3 25 6 2 nemde fark görülmemiştir. Erken dönemde ise IVIg
6 62 21 10 tedavisi alan hastalarda almayanlara göre ataksi ve oftal-
9 90 51 31 moplejide düzelmenin daha hızlı olduğuna dair veri mev-
12 95 79 62 cuttur.24
Modifiye Erasmus GBS Sonlanım Skoru (mEGOS), hastanın hastaneye yatışının bi-
TEDAVİDE KISITLILIKLAR, YENİ TEDAVİ çALIşMALARI
rinci haftasında, prognozu öngörmek için kullanılan bir araçtır.19 mEGOS 0-12 arasın-
dadır ve 0 en iyi skor iken, 12 en kötü skor anlamına gelir. Örnek olarak mEGOS İmmünoterapiye rağmen hızlı ilerleme gösteren ve ağır
skorları 3,6,9 ve 12 olan hastaların 4. hafta, 3. ve 6. aylarda bağımsız yürüyememe ih-
akson kaybı ile sekel kalan bir grup hasta da vardır. Bu has-
timalleri tabloda gösterilmiştir. mEGOS skorunun 6 ve üzerinde olması kötü prognoz
göstergesi olarak kabul edilir. mEGOS’a göre risk yüzdesi https://gbstools.eras- talar için farklı tedavi seçeneklerine ihtiyaç duyulmakta-
musmc.nl/prognosis-tool adresinden hesaplanabilir.
*MRC skalasına göre 6 çift kas grubunun (bilateral deltoid, biseps, elbileği ekstansör-
leri, iliopsoas, kuadriseps, tibialis anterior kasları) kuvveti maksimum 5 puan üzerinden
değerlendirilir ve toplanır. TABLO 4: Guillain-Barré sendromu özürlülük skalası.21
GBS: Guillain-Barré sendromu, MRC: “Medical Research Council”.
Skor Tanım
0 Sağlıklı
1 Minör semptomlar var ve koşabilir
sonuç elde edilememiş, aksine yan etkilerin daha fazla ol-
2 Desteksiz 10 metre yürüyebilir ancak koşamaz
duğu ortaya koyulmuştur. Sonuç olarak şu an için kötü
3 Açık alanda destekle 10 metre yürüyebilir
prognoz göstereceği bilinen GBS’li hastalarda ikinci bir
4 Tekerlekli sandalye veya yatağa bağımlı
kür IVIg uygulamasının yeri yoktur.
5 Günün en azından bir bölümünde mekanik ventilasyon ihtiyacı var
6 Ölüm
TEDAVİ İLİşKİLİ FLUKTUASYONLAR
Tedavi ilişkili fluktuasyonlar GBS hastalarının yaklaşık Guillain-Barré sendromu özürlülük skalası GBS hastalarının fonksiyonel durumunu
değerlendirmek yaygın olarak kullanılan bir skorlama sistemidir. Orijinal olarak Hughes
%10’unda görülür ve devam etmekte olan immün aktivas- ve ark. tarafından hazırlanmış olan skala yıllar içerisinde farklı araştırmacılar tarafın-
yona bağlanmaktadır. Plazma değişimi veya IVIg tedavisi dan güncellenerek bu halini almıştır.22

37
Sevim Erdem Özdamar
dır. Kompleman ve neonatal Fc reseptör (FcRn) inhibitör-
leri ve hipersialillenmiş IVIg’ler ile çalışmalar yapılmak-
tadır. Komplemanın C5 komponentine karşı monoklonal
bir antikor olan eculizumab toplam 42 hastanın yer aldığı
iki küçük plasebo kontrollü faz 2 çalışmada IVIg ile bir-
likte kullanılmıştır.25,26 Bu çalışmalarda eculizumab güvenli
bulunmakla birlikte etkinlik açısından daha fazla veriye ih-
tiyaç vardır. Kompleman C1q komponentine karşı antikor
ile imlifidase ve T-regülatör hücre ürünleri ile de çalışma-
lar devam etmektedir.27,28 Bu konu detaylı olarak bir son-
raki bölümde ele alınacaktır.
PROGNOZ
Çoğu GBS hastası, hatta tetraplejik ve ventilatör ihtiyacı
olan hastalar bile ilk bir yılda önemli ölçüde düzelme gös-
terir. Hastaların yaklaşık %80’i 6 ayda bağımsız olarak yü-
rüyebilir duruma gelmektedir. Uyuşma, nöropatik ağrı ya
da yorgunluk sık görülen sekel bulgulardır. Ancak bazı has-
talarda ellerde kuvvetsizlik ya da bilateral düşük ayak gibi
defisitler de kalmaktadır. En fazla iyileşme ilk bir yıl içeri-
sinde olmakla birlikte 5 yıla kadar devam etmektedir. Bu iyi
prognoza karşın %3-6 hasta kaybedilmektedir. Mortalite ne-
denleri kardiyovasküler ve respiratuvar komplikasyonlar-
dır. Otonomik fonksiyon bozukluğunun daha ağır periferik
sinir sistemi etkilenimi ile ilişkili olduğu ve otonomik sinir
sistemi tutulumu olan hastalarda olmayanlara göre mortali-
tenin 3 kat daha fazla olduğu gösterilmiştir.29 Prognoz özel-
likle ileri yaş ve hızlı gelişen vakalarda daha kötüdür (Tablo
5). Hastanın hastaneye yatışı sırasında mEGOS ve EGRIS
hesaplamaları prognoz hakkında fikir verir.
KAYNAKLAR
1. Leonhard SE, Mandarakas MR, Gondim FAA, Bateman K, Ferreira MLB,
Cornblath DR, et al. Diagnosis and management of Guillain-Barré syn-
drome in ten steps. Nat Rev Neurol. 2019;15(11):671-83. doi:
10.1038/s41582-019-0250-9.
2. Walgaard C, Lingsma HF, Ruts L, Drenthen J, van Koningsveld R,
Garssen MJ, et al. Prediction of respiratory insufficiency in Guillain-Barré
syndrome. Ann Neurol. 2010;67(6):781-7. doi: 10.1002/ana.21976.
3. Dhar R, Stitt L, Hahn AF. The morbidity and outcome of patients with
Guillain-Barré syndrome admitted to the intensive care unit. J Neurol
Sci. 2008;264(1-2):121-8. doi: 10.1016/j.jns.2007.08.005.
4. Orlikowski D, Sharshar T, Porcher R, Annane D, Raphael JC, Clair B.
Prognosis and risk factors of early onset pneumonia in ventilated pa-
tients with Guillain-Barré syndrome. Intensive Care Med.
2006;32(12):1962-9. doi: 10.1007/s00134-006-0332-1.
5. Shang P, Zhu M, Baker M, Feng J, Zhou C, Zhang HL. Mechanical ven-
tilation in Guillain-Barré syndrome. Expert Rev Clin Immunol.
2020;16(11):1053-64. doi: 10.1080/1744666X.2021.1840355.
38
Tedavi, İzlem, Prognoz
TABLO 5: Guillain-Barré sendromunda
kötü prognostik faktörler.30
Hızlı başlangıç- maksimum kuvvetsizliğe 7 günde ulaşma
Mekanik ventilasyon ihtiyacı
İleri yaş (>60)
Öncül Campylobacter jejuni enfeksiyonu
Öncül Sitomegalovirüs enfeksiyonu
Aksonal form –distal BKAP amplitüdlerinin normalin alt sınırının %20’sinden
az olması
BKAP: Bileşik kas aksiyon potansiyeli
Akut motor aksonal nöropati (AMAN) hastalarının
prognozu demyelinizan formdaki hastalarla benzerdir.
Hızlı iyileşmenin iletim bloğu ve paranodal demyelini-
zasyonun ortadan kalkması ya da sinir terminallerindeki
aksonal dejenerasyonun düzelmesine bağlı olduğu düşü-
nülmektedir. Ancak akut motor-duyusal nöropati
(AMSAN) hastaları gibi akson kaybının daha proksi-
malde olduğu hastalarda iyileşme daha uzun sürmekte ve
tam olmayabilmektedir. Miller Fisher varyantında prog-
noz iyidir.
REHABİLİTASYON
GBS hastaları hem hospitalizasyonları sırasında erken dö-
nemde hem de uzun dönemde rehabilitasyon programına
ihtiyaç duyarlar.31 Fiziksel, mesleki ve konuşma terapisi
psikososyal destek ile birlikte ihmal edilmemelidir.
6. Zaeem Z, Siddiqi ZA, Zochodne DW. Autonomic involvement in Guillain-
Barré syndrome: an update. Clin Auton Res. 2019;29(3):289-99. doi:
10.1007/s10286-018-0542-y.
7. Saifudheen K, Jose J, Gafoor VA, Musthafa M. Guillain-Barre syndrome
and SIADH. Neurology. 2011;76(8):701-4. doi:
10.1212/WNL.0b013e31820d8b40.
8. Cui H, He G, Yang S, Lv Y, Jiang Z, Gang X, Wang G. Inappropriate an-
tidiuretic hormone secretion and cerebral salt-wasting syndromes in neu-
rological patients. Front Neurosci. 2019;13:1170. doi:
10.3389/fnins.2019.01170.
9. Vukojevic Z, Berisavac I, Bozovic I, Dominovic-Kovacevic A, Lavrnic D,
Peric S. Longitudinal study of neuropathic pain in patients with Guillain-
Barré syndrome. Ir J Med Sci. 2021;190(3):1137-42. doi:
10.1007/s11845-020-02395-0.
10. Tripathi M, Kaushik S. Carbamezapine for pain management in Guillain-
Barré syndrome patients in the intensive care unit. Crit Care Med.
2000;28(3):655-8. doi: 10.1097/00003246-200003000-00009.
Sevim Erdem Özdamar
11. Pandey CK, Bose N, Garg G, Singh N, Baronia A, Agarwal A, et al.
Gabapentin for the treatment of pain in guillain-barré syndrome: a dou-
ble-blinded, placebo-controlled, crossover study. Anesth Analg.
2002;95(6):1719-23, table of contents. doi: 10.1097/00000539-
200212000-00046.
12. Plasmapheresis and acute Guillain-Barré syndrome. The Guillain-Barré
syndrome Study Group. Neurology. 1985;35(8):1096-104.
13. Efficiency of plasma exchange in Guillain-Barré syndrome: role of re-
placement fluids. French Cooperative Group on Plasma Exchange in
Guillain-Barré syndrome. Ann Neurol. 1987;22(6):753-61. doi:
10.1002/ana.410220612.
14. Appropriate number of plasma exchanges in Guillain-Barré syndrome.
The French Cooperative Group on Plasma Exchange in Guillain-
Barré Syndrome. Ann Neurol. 1997;41(3):298-306. doi:
10.1002/ana.410410304.
15. van der Meché FG, Schmitz PI. A randomized trial comparing intra-
venous immune globulin and plasma exchange in Guillain-Barré syn-
drome. Dutch Guillain-Barré Study Group. N Engl J Med.
1992;326(17):1123-9. doi: 10.1056/NEJM199204233261705.
16. Bril V, Ilse WK, Pearce R, Dhanani A, Sutton D, Kong K. Pilot trial of im-
munoglobulin versus plasma exchange in patients with Guillain-Barré
syndrome. Neurology. 1996;46(1):100-3. doi: 10.1212/wnl.46.1.100.
17. Randomised trial of plasma exchange, intravenous immunoglobulin, and
combined treatments in Guillain-Barré syndrome. Plasma
Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barré Syndrome Trial Group. Lancet.
1997;349(9047):225-30.
18. Walgaard C, Jacobs BC, Lingsma HF, Steyerberg EW, van den Berg B,
Doets AY, et al; Dutch GBS Study Group. Second intravenous im-
munoglobulin dose in patients with Guillain-Barré syndrome with poor
prognosis (SID-GBS): a double-blind, randomised, placebo-controlled
trial. Lancet Neurol. 2021;20(4):275-83. doi: 10.1016/S1474-
4422(20)30494-4.
19. Walgaard C, Lingsma HF, Ruts L, van Doorn PA, Steyerberg EW, Ja-
cobs BC. Early recognition of poor prognosis in Guillain-Barre syndrome.
Neurology. 2011;76(11):968-75. doi: 10.1212/WNL.0b013e3182104407.
20. Ruts L, Drenthen J, Jacobs BC, van Doorn PA; Dutch GBS Study Group.
Distinguishing acute-onset CIDP from fluctuating Guillain-Barre syn-
drome: a prospective study. Neurology. 2010;74(21):1680-6. doi:
10.1212/WNL.0b013e3181e07d14.
39
Tedavi, İzlem, Prognoz
21. van Koningsveld R, Steyerberg EW, Hughes RA, Swan AV, van Doorn
PA, Jacobs BC. A clinical prognostic scoring system for Guillain-Barré
syndrome. Lancet Neurol. 2007;6(7):589-94. doi: 10.1016/S1474-
4422(07)70130-8.
22. Hughes RA, Newsom-Davis JM, Perkin GD, Pierce JM. Controlled trial
prednisolone in acute polyneuropathy. Lancet. 1978;2(8093):750-3. doi:
10.1016/s0140-6736(78)92644-2.
23. Shang P, Zhu M, Wang Y, Zheng X, Wu X, Zhu J, et al. Axonal variants
of Guillain-Barré syndrome: an update. J Neurol. 2021;268(7):2402-19.
doi: 10.1007/s00415-020-09742-2.
24. Mori M, Kuwabara S, Fukutake T, Hattori T. Intravenous immunoglobu-
lin therapy for Miller Fisher syndrome. Neurology. 2007;68(14):1144-6.
doi: 10.1212/01.wnl.0000258673.31824.61.
25. Misawa S, Kuwabara S, Sato Y, Yamaguchi N, Nagashima K, Katayama
K, et al; Japanese Eculizumab Trial for GBS (JET-GBS) Study Group.
Safety and efficacy of eculizumab in Guillain-Barré syndrome: a multi-
centre, double-blind, randomised phase 2 trial. Lancet Neurol.
2018;17(6):519-29. doi: 10.1016/S1474-4422(18)30114-5.
26. Davidson AI, Halstead SK, Goodfellow JA, Chavada G, Mallik A, Overell
J, et al. Inhibition of complement in Guillain-Barré syndrome: the ICA-
GBS study. J Peripher Nerv Syst. 2017;22(1):4-12. doi:
10.1111/jns.12194.
27. Rajabally YA. Immunoglobulin and monoclonal antibody therapies in
Guillain-Barré Syndrome. Neurotherapeutics. 2022;19(3):885-96. doi:
10.1007/s13311-022-01253-4.
28. Doets AY, Hughes RA, Brassington R, Hadden RD, Pritchard J. Phar-
macological treatment other than corticosteroids, intravenous im-
munoglobulin and plasma exchange for Guillain-Barré syndrome.
Cochrane Database Syst Rev. 2020;1(1):CD008630. doi:
10.1002/14651858.CD008630.pub5.
29. Chakraborty T, Kramer CL, Wijdicks EFM, Rabinstein AA. Dysautonomia
in Guillain-Barré syndrome: prevalence, clinical spectrum, and outcomes.
Neurocrit Care. 2020;32(1):113-20. doi: 10.1007/s12028-019-00781-w.
30. Dimachkie MM, Barohn RJ. Guillain-Barré syndrome and variants. Neu-
rol Clin. 2013;31(2):491-510. doi: 10.1016/j.ncl.2013.01.005.
31. Prada V, Massa F, Salerno A, Fregosi D, Beronio A, Serrati C, et al. Im-
portance of intensive and prolonged rehabilitative treatment on the Guil-
lain-Barrè syndrome long-term outcome: a retrospective study. Neurol
Sci. 2020;41(2):321-7. doi: 10.1007/s10072-019-04077-x.
Guillain Barré Sendromu
Guillain Barré Syndrome

Tedaviye Dirençli Olguların Yönetimi

(Örnek Olgular), Yeni Tedavi Olasılıkları
Management of Treatment-Resistant Cases (Case Examples),
New Treatment Possibilities

Berin İNANa, ÖZET Guillain Barré sendromu (GBS) çoğunlukla iyi prognozlu bir otoimmün poliradikülonöropatidir.
Ancak intravenöz immünoglobulin ve plazma değişimi tedavilerine rağmen kötüleşmeye devam eden,
Ersin TANa
tedavi sonrası başta görece bir iyileşme ya da klinik stabilizasyon sağlanmasına rağmen sonrasında re-
laps görülen, ağır sekel kalan ya da ölümle sonuçlanan hastalar da bulunmaktadır. Üç ya da daha fazla
a
Hacettepe üniversitesi Tıp Fakültesi, sayıda relaps görülen, hastalık başlangıcından sekiz hafta sonra halen kötüleşmeye devam eden hasta-
Nöroloji ABD, larda ise akut başlangıçlı kronik inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati tanısı akla gelmelidir.
Ankara, Türkiye Bilhassa tedaviye dirençli ve kötü prognozlu GBS olguları için yeni immün tedavilerin geliştirilmesi
önem taşımaktadır. Bu tedavilerin bir kısmı henüz preklinik modelleme aşamasındayken, klinik çalış-
Yazışma Adresi/Correspondence: malara başlanan tedaviler de bulunmaktadır. Özellikle anti-C5 hümanize monoklonal antikoru olan eku-
Ersin TAN lizumab ve anti-C1q hümanize monoklonal antikoru ANX005 ile yapılan klinik çalışmaların sonuçları
Hacettepe üniversitesi Tıp Fakültesi, ümit vadetmektedir.
Nöroloji ABD,
Ankara, Türkiye Anahtar Kelimeler: Guillain Barré sendromu; tedavi başarısızlığı; deneysel tedaviler;
ersintan@superonline.com antikorlar, monoklonal; demiyelinizan hastalıklar

ABSTRACT Guillain Barré syndrome (GBS) is an autoimmune polyradiculoneuropathy with mostly a

favorable prognosis. However, there are also patients who continue to deteriorate despite intravenous im-
munoglobulin and plasma exchange treatments, who have a relative improvement or clinical stabiliza-
tion after treatment but subsequently relapse, who have severe sequelae, or who result in death. A
diagnosis of acute-onset chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy should be con-
sidered for patients with three or more relapses and patients who worsen beyond eight weeks after dis-
ease onset. Especially for GBS cases resistant to treatment and with a poor prognosis, developing new
immune therapies is essential. While some of these treatments are still in preclinical modeling stage,
there are also treatments being studied in clinical trials. In particular, the results of clinical trials with the
anti-C5 humanized monoclonal antibody eculizumab and the anti-C1q humanized monoclonal antibody
ANX005 are promising.

Keywords: Guillain Barré syndrome; treatment failure; therapies investigational;

antibodies, monoclonal; demyelinating diseases

TEDAVİYE DİRENÇLİ OLGULAR

İ
ntravenöz immünoglobulin (İVİg) ya da plazma değişimi (PE) tedavilerine rağmen
bazı Guillain Barré sendromu (GBS) olgularında istenen klinik yanıt elde edileme-
mekte ve hasta kötüleşmeye devam etmektedir. Bu durum hastalığın doğal seyrin-
den kaynaklanabileceği gibi hatalı tanı nedeniyle de olabilmektedir.

TEDAVİYE RAğmEN KöTüLEşmE/AğıR SEYİRLİ GBS

KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
İnan B, Tan E. Tedaviye dirençli olguların yö-
netimi (örnek olgular), yeni tedavi olasılıkları.
Tireli H, Tutkavul K, editörler. İnflamatuvar Po-
linöropatiler. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinik-
leri; 2022. p.40-5.
İVİg ya da PE ile tedavi edilen hastaların yaklaşık olarak %40’ı dördüncü haftada halen
iyileşme göstermemekte hatta klinik olarak kötüleşmeye devam edebilmektedir.1,2 Bu
hastalarda öncelikle tanı gözden geçirilmelidir. Tanının doğruluğundan emin olundu-
ğunda, ağır semptomları olan GBS olgularında, alternatif tedavi seçeneği bulunmadığı

40
Berin İnan ve ark.
için, uygulanan immün tedavinin tekrarı ya da değiştiril-
mesi düşünülebilir. Ancak her iki yaklaşımın da etkinliği
klinik çalışmalarda gösterilememiştir. İVİg ve PE tedavi-
leri arasında geçiş yapmayı tercih eden hekimler, bu iki te-
davi modalitesinin muhtemelen farklı immünmodülatuvar
etkileri olduğu ve her bir hasta özelinde farklı tedavi et-
kinliği gözlenebileceği varsayımına dayanmaktadırlar.2
Kliniği ağır seyreden GBS hastalarında PE, İVİg ve PE
sonrası İVİg tedavilerinin etkinliğini karşılaştıran bir ran-
domize klinik çalışmada klinik sonlanım ölçütleri açısın-
dan üç grup arasında anlamlı fark bulunmamıştır.3 İVİg
sonrası PE uygulanması konusu ise tartışmalıdır. Yapılan
retrospektif bir çalışmada İVİg sonrası PE tedavisi, tek ba-
şına İVİg uygulaması ile karşılaştırıldığında ek bir katkı
sağlamadığı gösterilmiştir. Hatta İVİg sonrası PE uygula-
nan grubun taburculukta GBS özürlülük skorlarının daha
yüksek olduğu ve hastanede kalım sürelerinin daha uzun
olduğu görülmüştür. Araştırmacılar bu durumun iki tedavi
modalitesinin birlikte uygulandığı hasta grubunun daha
ağır seyreden hastalar olması ile veya İVİg sonrası uygu-
lanan PE’nin arınma etkisi ile dolaşımdaki İVİg düzeyini
azaltması ile ilişkili olabileceğini belirtmiştir.4 İVİg teda-
visinin tekrarlanması ile ilgili çalışmalar da olumlu son-
lanmamıştır. Guillain Barré Syndrome Outcome Study
(IGOS) veri bankasının retrospektif olarak incelendiği bir
gözlemsel çalışmada kötü prognoz göstereceği öngörülen
GBS olgularına ikinci kez İVİg kürü uygulanmasının ek
bir yarar sağlamadığı saptanmıştır.5 Çift kör, plasebo kont-
rollü bir diğer çalışmada da kötü prognozlu GBS olgula-
rına ikinci İVİg kürü uygulamasının yararlı olmadığı,
üstelik bu grupta tromboembolik olaylar gibi ciddi yan et-
kilerin daha sık olduğu gösterilmiştir.6
öRNEK OLGU 1
Bilinen dahili bir hastalığı olmayan 28 yaşında kadın hasta,
D&C operasyonunu takiben iki hafta sonra başlayan ve
dört gündür devam eden bacaklarda uyuşukluk hissi ve yü-
rüme güçlüğü yakınması ile başvurdu. Nörolojik muaye-
nesinde alt ekstremite proksimal ve distal kas gruplarında
MRC’ye göre 4-/5 parezi ve derin tendon reflekslerinde
azalma saptandı. Elektronöromiyografide F latanslarında
uzama dışında patoloji saptanmadı. Lomber ponksiyonda
beyin omurilik sıvısı (BOS) proteini hafif artmıştı (50
mg/dl), BOS yaymasında hücre görülmedi. Hasta servise
yatırıldı ve İVİg tedavisi (0,4 gr/kg/gün) başlandı. Serviste
izlemi sırasında İVİg tedavisinin 3. gününde solunum güç-
lüğü nedeniyle entübe edilerek yoğun bakım ünitesine
alındı. Kas gücü üst ekstremitelerde 3/5, alt ekstremitelerde
MRC 2/5 idi. Bilateral fasial paralizisi de mevcuttu. Te-
davi değişikliği yapıldı; İVİg tedavisi sonlandırılarak
41
Tedaviye Dirençli Olguların Yönetimi (Örnek Olgular), Yeni Tedavi Olasılıkları
PE’ye geçildi. Gün aşırı yapılan 5 PE seansı sonrasında
hasta ekstübe edildi, kas gücü MRC’ye göre 3/5 kuvvetine
erişti. Toplam 7 seans PE uygulandı. Klinik stabilizasyon
sonrası hasta tekrar servise alındı. Otonom sinir sistemi tu-
tulumu açısından monitorize edilerek izlendi. Kontrollü
olarak fizik tedavi uygulanmaya başlandı ve semptom baş-
langıcından yaklaşık 5 hafta sonra, hasta destekle yürüye-
bilir halde taburcu edildi.
TEDAVİ İLE İLİşKİLİ DALGALANmA
PE ya da İVİg uygulanan GBS hastalarının %8-16’sında,
tedavi sonrası başta görece bir klinik düzelme ya da stabi-
lizasyon gözlenmesine rağmen sonrasında nörolojik semp-
tomlar kötüleşebilmektedir.7-10 Tedavi başlandıktan sonra
ilk sekiz hafta içerisinde görülen, GBS özürlülük ölçeğinde
en az 1 puan kötüleşme olması ya da Medical Research Co-
uncil (MRC) toplam skorunun azalmasıyla tanımlanan bu
relapslar tedavi ile ilişkili dalgalanma (TİD) olarak isim-
lendirilmektedir.7,8,11,12 Hangi hastada TİD gelişeceği ya da
TİD’in ne kadar ağır seyredeceği öngörülememektedir. Bu-
nunla birlikte, TİD’in akut başlangıçlı kronik inflamatuvar
demiyelinizan poliradikülonöropatiden (KİDP) ayırt edilip
uygun tedavi protokolünün düzenlenmesi önemlidir.
TİD’de tipik olarak en fazla iki relaps gözlenir ve relaps-
lar immün tedavi öncesi GBS semptomları kadar ağır sey-
retmez. En az biri hastalık başlangıcından sekiz hafta sonra
olmak üzere üç ya da daha fazla sayıda relaps gözlenmesi
akut başlangıçlı KİDP tanısını düşündürmelidir.12,13 TİD’de
uygulanan immün tedaviden hastanın başlangıçta kısmi de
olsa yarar gördüğü ama etkisinin geçici olduğu ve zamanla
azaldığı düşünülmektedir.10 Bu nedenle, destekleyen bir
klinik çalışma olmamasına karşın, çoğu klinisyen klinik
pratikte başlangıçta verilen immünoterapiyi (İVİg ya da
PE) ikinci kez uygulamayı tercih etmektedir.2,8,14
AKUT BAşLANGıÇLı KİDP
KİDP, hastaların yaklaşık olarak %16’sında akut olarak
başlamaktadır.15,16 Ancak bazı vakalarda sınırlar net değil-
dir ve erken dönemde (özellikle ilk 4 haftada) GBS ile akut
başlangıçlı KİDP’yi birbirinden ayırmak her zaman müm-
kün olmamaktadır. Başlangıçta GBS tanısı alan hastaların
%2-5’i sonrasında KİDP tanısı almaktadır.11,17
GBS ile akut başlangıçlı KİDP’yi erken dönemde
ayırt etmekte kullanılabilecek klinik ve elektrofizyolojik
özellikleri belirlemek için çeşitli çalışmalar yapılmış ve bir-
takım özellikler tanımlanmıştır fakat hiçbiri patognomonik
değildir. Üç ya da daha fazla sayıda relaps görülen, hasta-
lık başlangıcından sekiz hafta sonra halen kötüleşmeye
devam eden, otonom tutulumun ve kraniyal sinir tutulu-
Berin İnan ve ark. Tedaviye Dirençli Olguların Yönetimi (Örnek Olgular), Yeni Tedavi Olasılıkları

munun olmadığı, duyusal bulguların belirgin olduğu, baş- dirençli KİDP vakalarında neurofascin antikorları ile iliş-
tan beri yardımsız yürüyebilen hastalarda akut başlangıçlı kili KİDP varyantlarının akılda tutulması gerektiğini hatır-
KİDP tanısı akla gelmelidir.11,15 Mekanik ventilasyon ge- latmak isteriz. Bu hasta grubu özellikle rituksimab gibi B
reksinimi ise GBS’de görece daha sıktır. Arjantin’de yapı- hücre deplesyonu yapan tedavilerden ve uzun dönem düşük
lan tek merkezli retrospektif bir çalışmada da akut doz kortikosteroid tedavisinden yarar görmektedir.
başlangıçlı KİDP’de GBS’ye kıyasla başlangıç yaşının gö-
rece daha ileri olduğu, tip 2 diabetes mellitus öyküsü, prop- YENİ TEDAVİ OLASıLıKLARı
rioseptif etkilenim ve duyusal ataksinin daha sık olduğu
Standart immün tedavilerin kullanımına rağmen, GBS bir
bildirilmiştir.11,15,18 Elektrofizyolojik incelemeler ise erken
grup hastada ağır özürlülüğe neden olmakta ya da mortal
dönemde ayırıcı tanıda yarar sağlamamaktadır. Yapılan ret-
seyretmektedir. Bu nedenle sinir hasarını sınırlandırıp azal-
rospektif bir çalışmada erken dönemde sural korunma pa-
tacak daha etkili tedavilerin geliştirilmesine ihtiyaç bulun-
terni ya da A dalgasının varlığı açısından GBS ve akut
maktadır. Yeni tedavi yaklaşımları doğal ve adaptif immün
başlangıçlı KİDP grupları arasında fark gözlenmemiştir.15
sistemi hedef almakta ve sinir rejenerasyonunu destekle-
Tüm bu değişkenler göz önünde bulundurularak, akut baş-
meyi amaçlamaktadır.12 Bu umut vadeden tedavilerin bir
langıçlı KİDP düşünüldüğü takdirde tek başına İVİg ve PE
kısmı henüz preklinik modelleme aşamasındayken, klinik
tedavileri ile istenen klinik yanıtın elde edilemeyebileceği,
çalışmalara başlanan tedaviler de bulunmaktadır. Aşağıda
kortikosteroid ve diğer immünsupresif tedavilere gereksi-
bu tedavilere ayrıntılı olarak yer verilmiştir.
nim olabileceği de akılda tutularak tedavi düzenlenmeli-
dir.2,17
EKULİzUmAB
öRNEK OLGU-2 Fare modeli ile yapılan bir çalışmada ekulizumabın
GBS’de aksonal hasarı azaltabileceği ve solunum fonksi-
Tip 2 diabetes mellitus tanısı olan 52 yaşında erkek hasta
yonlarını iyileştirebileceği görülmüştür.19 Ekulizumab,
yaklaşık 3 hafta önce başlayan ve gittikçe ilerleyen kol ve
kompleman proteini C5’e karşı geliştirilmiş bir hümanize
bacaklarda güçsüzlük ve yürümede zorluk yakınması ile
monoklonal antikor olup C5’e bağlanarak aktif formu olan
başvurdu. Destekle yürüyebiliyordu. Yakın dönemde aşı,
C5a’ya dönüşümünü engellemektedir. Bu sayede membran
enfeksiyon ya da cerrahi öyküsü yoktu. Nörolojik muaye-
atak kompleksinin oluşumu bloke edilmektedir.20 Bu ça-
nesinde kas gücü MRC’ye göre üst ekstremitelerde 4/5, alt
lışmadan hareketle ekulizumabın GBS’deki etkinliği iki
ekstremitelerde 3/5 idi. Vibrasyon duyusu alt ekstremitede
randomize, çift kör, plasebo kontrollü faz-2 çalışmada
ayak bileği seviyesine kadar azalmıştı, derin tendon ref-
(ICA-GBS ve JET-GBS) araştırılmıştır.21,22 ICA-GBS ça-
leksleri yaygın hipoaktifti. Kraniyal sinir tutulumu yoktu.
lışmasına yalnızca sekiz hasta dahil edilebilmiştir.21 Tedavi
Elektronöromiyografi demiyelinizan poliradikülonöropati
sonrası dördüncü haftada, çalışmanın primer sonlanım nok-
ile uyumluydu. BOS proteini 63 mg/dL ve BOS mikros-
tası olan GBS özürlülük skalası skorları değerlendirildi-
kopisi normaldi. Hastaya akut inflamatuvar demiyelinizan
ğinde, tahmin edilebileceği gibi, örneklemin küçüklüğü
poliradikülonöropati tanısıyla beş gün İVİg tedavisi (0,4
nedeniyle istatistiksel olarak anlamlı bir sonuç elde edile-
gr/kg/gün) verildi. İVİg tedavisi sonrasında kas gücünde
memiştir. JET-GBS çalışmasına ise 34 hasta dahil edilmiş
kısmi iyileşme gözlendi, tedavi bitiminden iki hafta sonra
olup yine bir gruba İVİg tedavisine ek olarak ekulizumab
hasta desteksiz kısa mesafe yürümeye başladı. Tedaviden
tedavisi diğer gruba İVİg tedavisine ek olarak plasebo ve-
yaklaşık 2 ay sonra, hasta tekrar kas gücünde gerileme ve
rilmiştir. Çalışma sonunda istenilen primer klinik sonlanım
yürüme güçlüğü yakınmaları ile başvurdu. Tüm klinik
hedeflerine ulaşmakta başarısız olunsa da, şaşırtıcı şekilde
seyir göz önünde bulundurularak hastanın tanısının GBS
6. ayda tedavi grubunda koşabilen hasta oranının daha yük-
değil, akut başlangıçlı KİDP olduğu düşünüldü. Hastanın
sek olduğu görülmüştür.22 Ekulizumab tedavisi ile ilgili Ja-
diyabetik olması nedeniyle kortikosteroid tedavisinden ka-
ponya’da halen bir faz-3 çalışma (NCT04752566) da
çınıldı, tekrar 5 gün İVİg tedavisi verildi. Takiben idame
devam etmektedir.
İVİg tedavisi ilk bir ay haftada 2, ikinci ay haftada bir,
üçüncü ay 15 günde bir ve sonrasında ayda bir kez 0,4 CROVALİmAB
gr/kg dozunda verilmek üzere düzenlendi. İdame İVİg te-
Crovalimab da bir anti-C5 monoklonal antikoru olup sıralı
davisi ile altı ayda klinik remisyon sağlandı.
monoklonal antikor geri dönüşüm teknolojisi (sequential
Genellikle subakut seyir gösterip GBS ile ayırıcı ta- monoclonal antibody recycling technology-SMART Ig) ile
nıda sıklıkla yer almasa da, İVİg tedavisine yanıt vermeyen üretilmiştir. Bu sayede monoklonal antikorun yarı ömrü

42
Berin İnan ve ark.
uzatılmış ve C5 aracılı hastalıklarda intravenöz ilaç uygu-
lanması zorunluluğun ortadan kaldırılması hedeflenmiştir.
Crovalimab subkutan enjeksiyon yoluyla küçük hacimlerde
(1-4 ml) uygulandığında kontrollü uzamış salınım elde edi-
lebilmektedir.23 GBS’de crovalimabın etkinliği ve güveni-
lirliğini araştırmaya yönelik randomize, plasebo kontrollü,
çift kör bir faz-3 klinik çalışma (NCT05494619) tasarlan-
mış olup çalışmanın Ekim 2022’de başlaması planlanmak-
tadır.
ANX005
ANX005, C1q’ya karşı geliştirmiş hümanize bir monoklo-
nal antikordur.20 ANX005’in kompleman kaskadını bloke
ederek aksonal hasarı azalttığı akut motor aksonal nöropati
hayvan modelinde gösterilmiştir.24 Öncelikle, ANX005’in
GBS’deki güvenilirliğini ve tolere edilebilirliğini değer-
lendirmek için çok merkezli, açık etiketli bir faz-1b çalışma
yürütülmüştür (NCT04035135). Çalışmaya 14 hasta dahil
edilmiş ve hastaların hepsine standart doz İVİg tedavisine
ek olarak ANX005 intravenöz olarak uygulanmıştır. Taki-
ben Bangladeş’te randomize, çift kör, plasebo kontrollü
başka bir faz-1b çalışmaya başlanmıştır. Bu çalışmada has-
talara İVİg ya da PE tedavileri uygulanmamıştır. Yirmi üç
hastaya ANX005, sekiz hastaya da plasebo verilmiştir. Ça-
lışmanın ön sonuçları Periferik Sinir Derneği (Peripheral
Nerve Society)’nin 2020 yılındaki sanal kongresinde su-
nulmuştur. Sonuçlar ümit verici olup, ANX005 tedavisi
sonrası nöronal hasarın bir belirteci olan nörofilaman hafif
zincirinin azaldığı, MRC motor skorlarında ilk bir haftada
dahi iyileşme olduğu, ANX005 verilen hastalarda meka-
nik ventilasyon süresi ve yoğun bakımda kalış süresinin
daha kısa olduğunun gözlendiği bildirilmiştir.25 Yine Ban-
gladeş’te randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir faz 2-
3 çalışma da başlatılmış olup çalışmaya hasta alımı devam
etmektedir (NCT04701164).
İmLİFİDAz
İmlifidaz (IdeS) Streptococcus pyogenes kökenli IgG’yi
parçalayan bir proteazdır. Akut motor aksonal nöropati tav-
şan modelinde, imflidazın aksonal dejenerasyonu azalttığı
ve iyileşmeyi hızlandırdığı ortaya konmuştur.26,27 Bu çalış-
malardan hareketle, imlifidazın GBS’deki etkinliği ve gü-
venilirliğini değerlendirmek için Fransa’da bir faz-2 klinik
çalışmaya (NCT03943589) başlanmıştır. Çalışma açık eti-
ketli, tek kollu, çok merkezli olarak tasarlanmıştır. GBS
özürlülük skoru >3 olan yaklaşık 30 hastanın, motor güç-
süzlüğün başlamasını takiben ilk 10 gün içinde çalışmaya
dahil edilmesi planlanmıştır. Hastalara 1. günde 0,25
mg/kg intravenöz imlifidaz tedavisini takiben 3-7. günlerde
43
Tedaviye Dirençli Olguların Yönetimi (Örnek Olgular), Yeni Tedavi Olasılıkları
0,4 g/kg dozunda standart İVİg tedavisi uygulanacaktır.
Sonuçların, IGOS veri bankasından yalnızca İVİg tedavisi
verilmiş hastalardan oluşan bir kontrol grubu ile kıyaslan-
ması planlanmaktadır.
CK0801
CK0801, kord kanından elde edilen CD4+ CD25+ Treg
hücre ürünüdür. Treg hücrelerin immün homeostazisi sağ-
lamadaki rolünden, doğal ve adaptif immüniteyi modüle
ederek otoimmün cevabı sınırlandırmasından faydalanıl-
mak amaçlanarak CK0801’in GBS tedavisinde kullanımı-
nın güvenli olup olmadığını araştırmak ve uygun dozu
belirlemek için açık etiketli, tek kollu bir faz-1 çalışma
planlanmıştır (NCT03773328). Çalışmaya GBS özürlülük
skoru > 4 olan ve İVİg ya da PE tedavisinden 1 hafta sonra
da özürlülük skorunda değişiklik olmayan ağır GBS has-
taları dahil edilecektir. Çalışmanın Kasım 2022’de başla-
ması beklenmektedir.
İnterferon beta-1a, beyin kökenli nörotrofik faktör
(BDNF) ve BOS filtrasyonu da GBS tedavisinde denen-
miş, çeşitli hayvan çalışmaları ve klinik çalışmalar yürü-
tülmüştür. Ancak anlamlı klinik yarar gözlenmemesi ya da
yan etkileri nedeniyle çalışmalar tekrarlanmamıştır.28-32
GBS hayvan modellerinde çalışılan, immün sistemi
çeşitli aşamalarda bloke ederek inflamasyonu, antikor ara-
cılı sinir hasarını ve demiyelinizasyonu azaltmada etkili ol-
duğu gösterilen başka monoklonal antikorlar da mevcuttur.
Ancak bu ajanlarla ilgili henüz insan çalışmaları başlama-
mıştır.20 Bir anti-GD3 anti-idiyotip monoklonal antikoru
olan BEC2, anti-CD2 monoklonal antikoru OX34, anti-lö-
kosit fonksiyonu ilişkili antijen-1 (LFA-1) monoklonal an-
tikoru WT-1, anti-L-selectin monoklonal antikoru HRL-3
ve anti-IL-18 monoklonal antikoru hayvan modellerinde
olumlu etkileri gösterilmiş olan monoklonal antikorlar-
dır.33-37 Yine bir fare modelinde, neonatal Fc reseptörüne
yüksek afinite ile bağlanan rekombinan antikorların, dola-
şımdaki anti-gangliozid antikorlarının degredasyonunu hız-
landırarak GBS’de antikor aracılı nöronal hasarı önlediği
gösterilmiştir.38 GBS hayvan modellerinde nöroprotektif
ve prorejeneratif olduğu öne sürülen bir diğer potansiyel
tedavi ajanı da eritropoietin hormonudur.39,40
SONUÇ
GBS görece nadir görülen ve çoğunlukla benign seyreden
bir otoimmün hastalık olmakla birlikte, ne yazık ki uygu-
lanan standart immün tedavilere rağmen hızlı ilerleme gös-
teren, arzu edilen tedavi yanıtının elde edilemediği, ağır
sekel kalan ya da ölümle sonuçlanan hastalar da vardır.
Berin İnan ve ark.
Özellikle bu hasta grubu için yeni immün tedavilerin ge-
liştirilmesi önem arz etmektedir. Yaşanan tıbbi ve tekno-
lojik gelişmelere paralel olarak her geçen gün tedavi
KAYNAKLAR
1. Hughes RA, Swan AV, Raphaël JC, Annane D, van Koningsveld R, van
Doorn PA. ımmunotherapy for Guillain-Barré syndrome: a systematic re-
view. Brain. 2007;130(Pt 9):2245-57. doi: 10.1093/brain/awm004.
2. Verboon C, van Doorn PA, Jacobs BC. Treatment dilemmas in Guillain-
Barré syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017;88(4):346-52. doi:
10.1136/jnnp-2016-314862.
3. Randomised trial of plasma exchange, intravenous immunoglobulin, and
combined treatments in Guillain-Barré syndrome. Plasma
Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barré Syndrome Trial Group. Lancet.
1997;349(9047):225-30.
4. Oczko-Walker m, manousakis G, Wang S, malter JS, Waclawik AJ.
Plasma exchange after initial intravenous immunoglobulin treatment in
Guillain-Barré syndrome: critical reassessment of effectiveness and cost-
efficiency. J Clin Neuromuscul Dis. 2010;12(2):55-61. doi:
10.1097/CND.0b013e3181f3dbbf.
5. Verboon C, van den Berg B, Cornblath DR, Venema E, Gorson KC, Lunn
mP, et al; ıGOS Consortium. Original research: Second ıVıg course in
Guillain-Barré syndrome with poor prognosis: the non-randomised ıSıD
study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020;91(2):113-21. doi:
10.1136/jnnp-2019-321496.
6. Walgaard C, Jacobs BC, Lingsma HF, Steyerberg EW, van den Berg B,
Doets AY, et al; Dutch GBS Study Group. Second intravenous im-
munoglobulin dose in patients with Guillain-Barré syndrome with poor
prognosis (SıD-GBS): a double-blind, randomised, placebo-controlled
trial. Lancet Neurol. 2021;20(4):275-83. doi: 10.1016/S1474-
4422(20)30494-4.
7. Leonhard SE, mandarakas mR, Gondim FAA, Bateman K, Ferreira mLB,
Cornblath DR, et al. Diagnosis and management of Guillain-Barré syn-
drome in ten steps. Nat Rev Neurol. 2019;15(11):671-83. doi:
10.1038/s41582-019-0250-9.
8. Verboon C, Doets AY, Galassi G, Davidson A, Waheed W, Péréon Y,
et al; ıGOS Consortium. Current treatment practice of Guillain-
Barré syndrome. Neurology. 2019;93(1):e59-e76. doi:
10.1212/WNL.0000000000007719.
9. Ruts L, van Koningsveld R, van Doorn PA. Distinguishing acute-
onset CıDP from Guillain-Barré syndrome with treatment related
fluctuations. Neurology. 2005;65(1):138-40. doi:
10.1212/01.wnl.0000167549.09664.b8.
10. Kleyweg RP, van der meché FG. Treatment related fluctuations in Guil-
lain-Barré syndrome after high-dose immunoglobulins or plasma-ex-
change. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1991;54(11):957-60. doi:
10.1136/jnnp.54.11.957.
11. Ruts L, Drenthen J, Jacobs BC, van Doorn PA; Dutch GBS Study Group.
Distinguishing acute-onset CıDP from fluctuating Guillain-Barre syn-
drome: a prospective study. Neurology. 2010;74(21):1680-6. doi:
10.1212/WNL.0b013e3181e07d14.
12. Shahrizaila N, Lehmann HC, Kuwabara S. Guillain-Barré syndrome.
Lancet. 2021;397(10280):1214-28. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00517-
1.
13. Erdoğan Ç, Uluç K, Akalın mA. Türk nöroloji derneği nöromusküler
hastalıklar çalışma grubu Guillain-Barre sendromunda tedavi rehberi.
2018. https://www.noroloji.org.tr/TNDData/Uploads/files/GBS%20Te-
davi%20Rehberi.pdf
44
Tedaviye Dirençli Olguların Yönetimi (Örnek Olgular), Yeni Tedavi Olasılıkları
konusunda olumlu gelişmeler yaşanmakta, klinik çalışma-
larda etkinliğinin araştırılması beklenen pek çok monoklo-
nal antikor bulunmaktadır.
14. Willison HJ, Jacobs BC, van Doorn PA. Guillain-Barré syndrome. Lancet.
2016;388(10045):717-27. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00339-1.
15. Dionne A, Nicolle mW, Hahn AF. Clinical and electrophysiological pa-
rameters distinguishing acute-onset chronic inflammatory demyelinating
polyneuropathy from acute inflammatory demyelinating polyneuropathy.
muscle Nerve. 2010;41(2):202-7. doi: 10.1002/mus.21480.
16. mcCombe PA, Pollard JD, mcLeod JG. Chronic inflammatory de-
myelinating polyradiculoneuropathy. A clinical and electrophysiologi-
cal study of 92 cases. Brain. 1987;110 ( Pt 6):1617-30. doi:
10.1093/brain/110.6.1617.
17. Odaka m, Yuki N, Hirata K. Patients with chronic inflammatory demyeli-
nating polyneuropathy initially diagnosed as Guillain-Barré syndrome. J
Neurol. 2003;250(8):913-6. doi: 10.1007/s00415-003-1096-y.
18. Alessandro L, Pastor Rueda Jm, Wilken m, Querol L, marrodán m,
Acosta JN, et al. Differences between acute-onset chronic inflammatory
demyelinating polyneuropathy and acute inflammatory demyelinating
polyneuropathy in adult patients. J Peripher Nerv Syst. 2018;23(3):154-
8. doi: 10.1111/jns.12266.
19. Halstead SK, zitman Fm, Humphreys PD, Greenshields K, Verschuuren
JJ, Jacobs BC, et al. Eculizumab prevents anti-ganglioside antibody-me-
diated neuropathy in a murine model. Brain. 2008;131(Pt 5):1197-208.
doi: 10.1093/brain/awm316.
20. Rajabally YA. ımmunoglobulin and monoclonal antibody therapies in
Guillain-Barré syndrome. Neurotherapeutics. 2022;19(3):885-96. doi:
10.1007/s13311-022-01253-4.
21. Davidson Aı, Halstead SK, Goodfellow JA, Chavada G, mallik A, Overell
J, et al. ınhibition of complement in Guillain-Barré syndrome: the ıCA-
GBS study. J Peripher Nerv Syst. 2017;22(1):4-12. doi:
10.1111/jns.12194.
22. misawa S, Kuwabara S, Sato Y, Yamaguchi N, Nagashima K, Katayama
K, et al; Japanese Eculizumab Trial for GBS (JET-GBS) Study Group.
Safety and efficacy of eculizumab in Guillain-Barré syndrome: a multi-
centre, double-blind, randomised phase 2 trial. Lancet Neurol.
2018;17(6):519-29. doi: 10.1016/S1474-4422(18)30114-5.
23. Fukuzawa T, Sampei z, Haraya K, Ruike Y, Shida-Kawazoe m, Shimizu
Y, et al. Long lasting neutralization of C5 by SKY59, a novel recycling an-
tibody, is a potential therapy for complement-mediated diseases. Sci
Rep. 2017;7(1):1080.
24. mcGonigal R, Cunningham mE, Yao D, Barrie JA, Sankaranarayanan
S, Fewou SN, et al. C1q-targeted inhibition of the classical complement
pathway prevents injury in a novel mouse model of acute motor axonal
neuropathy. Acta Neuropathol Commun. 2016;4:23. doi:
10.1186/s40478-016-0291-x.
25. Papri N, ıslam z, Jahan ı, Kroon HA, Humphriss E, Sankaranarayanan
S, et al. Anx005, a c1q inhibitor, for treatment of guillain-barré syndrome:
Phase 1b study results. Journal of the Peripheral Nervous System.
2020;25 (4):508-9.
26. Takahashi R, Yuki N. Streptococcal ıdeS: therapeutic potential for Guil-
lain-Barré syndrome. Sci Rep. 2015;5:10809. doi: 10.1038/srep10809.
27. Wang Y, Shi Q, Lv H, Hu m, Wang W, Wang Q, et al. ıgG-degrading en-
zyme of Streptococcus pyogenes (ıdeS) prevents disease progression
and facilitates improvement in a rabbit model of Guillain-Barré syndrome.
Exp Neurol. 2017;291:134-40. doi: 10.1016/j.expneurol.2017.02.010.
Berin İnan ve ark.
28. zou LP, ma DH, Wei L, van der meide PH, mix E, zhu J. ıFN-beta sup-
presses experimental autoimmune neuritis in Lewis rats by inhibiting the
migration of inflammatory cells into peripheral nervous tissue. J Neu-
rosci Res. 1999;56(2):123-30. doi: 10.1002/(sici)1097-
4547(19990415)56:2<123::aid-jnr2>3.0.co;2-g.
29. Doets AY, Hughes RA, Brassington R, Hadden RD, Pritchard J. Phar-
macological treatment other than corticosteroids, intravenous im-
munoglobulin and plasma exchange for Guillain-Barré syndrome.
Cochrane Database Syst Rev. 2020;1(1):CD008630. doi:
10.1002/14651858.CD008630.pub5.
30. Pritchard J, Gray ıA, ıdrissova zR, Lecky BR, Sutton ıJ, Swan AV, et al.
A randomized controlled trial of recombinant interferon-beta 1a in Guil-
lain-Barré syndrome. Neurology. 2003;61(9):1282-4. doi:
10.1212/01.wnl.0000092019.53628.88.
31. Bensa S, Hadden RD, Hahn A, Hughes RA, Willison HJ. Randomized
controlled trial of brain-derived neurotrophic factor in Guillain-Barré syn-
drome: a pilot study. Eur J Neurol. 2000;7(4):423-6. doi: 10.1046/j.1468-
1331.2000.00096.x.
32. Wollinsky KH, Hülser PJ, Brinkmeier H, Aulkemeyer P, Bössenecker W,
Huber-Hartmann KH, et al. CSF filtration is an effective treatment of Guil-
lain-Barré syndrome: a randomized clinical trial. Neurology.
2001;57(5):774-80. doi: 10.1212/wnl.57.5.774.
33. Usuki S, Taguchi K, Thompson SA, Chapman PB, Yu RK. Novel anti-id-
iotype antibody therapy for lipooligosaccharide-induced experimental au-
toimmune neuritis: use relevant to Guillain-Barré syndrome. J Neurosci
Res. 2010;88(8):1651-63. doi: 10.1002/jnr.22330.
34. Jung S, Toyka K, Hartung HP. T cell directed immunotherapy of inflam-
matory demyelination in the peripheral nervous system. Potent sup-
45
Tedaviye Dirençli Olguların Yönetimi (Örnek Olgular), Yeni Tedavi Olasılıkları
pression of the effector phase of experimental autoimmune neuritis by
anti-CD2 antibodies. Brain. 1996;119 (Pt 4):1079-90. doi:
10.1093/brain/119.4.1079.
35. Archelos JJ, mäurer m, Jung S, miyasaka m, Tamatani T, Toyka KV, et
al. ınhibition of experimental autoimmune neuritis by an antibody to the
lymphocyte function-associated antigen-1. Lab ınvest. 1994;70(5):667-
75.
36. Archelos JJ, Fortwängler T, Hartung HP. Attenuation of experimental
autoimmune neuritis in the Lewis rat by treatment with an antibody to
L-selectin. Neurosci Lett. 1997;235(1-2):9-12. doi: 10.1016/s0304-
3940(97)00692-7.
37. Yu S, Chen z, mix E, zhu SW, Winblad B, Ljunggren HG, et al. Neu-
tralizing antibodies to ıL-18 ameliorate experimental autoimmune neu-
ritis by counter-regulation of autoreactive Th1 responses to peripheral
myelin antigen. J Neuropathol Exp Neurol. 2002;61(7):614-22. doi:
10.1093/jnen/61.7.614.
38. zhang G, Lin J, Ghauri S, Sheikh KA. modulation of ıgG-FcRn interac-
tions to overcome antibody-mediated inhibition of nerve regeneration.
Acta Neuropathol. 2017;134(2):321-4. doi: 10.1007/s00401-017-1730-
x.
39. mausberg AK, meyer zu Hörste G, Dehmel T, Stettner m, Lehmann HC,
Sheikh KA, et al. Erythropoietin ameliorates rat experimental autoim-
mune neuritis by inducing transforming growth factor-β in macrophages.
PLoS One. 2011;6(10):e26280. doi: 10.1371/journal.pone.0026280.
40. zhang G, Lehmann HC, Bogdanova N, Gao T, zhang J, Sheikh KA. Ery-
thropoietin enhances nerve repair in anti-ganglioside antibody-mediated
models of immune neuropathy. PLoS One. 2011;6(10):e27067. doi:
10.1371/journal.pone.0027067.
Kronik İnflamatuvar Demiyelinizan Poliradikülonöropati
Chronic Inflammatory Demyelizing Polyradiculoneuropathy

Epidemiyoloji, Patogenez
Epidemiology, Pathogenesis

Nilda TURGUTa ÖZET Kronik inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati (KİDP), klasik olarak ekstremitelerin
proksimal ve distal kısımlarının simetrik tutulumu ile karakterize poliradikülonöropati olarak tanımla-
nır. KİDP’nin toplum üzerindeki etkisini belirlemek için prevalans ve insidans oranlarının bilinmesi ge-
a
Tekirdağ Namık Kemal Üniversitesi
rekmektedir. Metaanaliz verilerine göre insidans 100.000'de 0.33, prevalans 100.000'de 2.81 olarak
Tıp Fakültesi,
saptanmıştır. Epidemiyolojik veriler KİDP'nin sosyal yükünü tahmin etmek için başlangıç noktası sağ-
Nöroloji ABD,
lar ve KİDP için tanı kriterleri üzerinde fikir birliğine varılmasına olanak sağlar. KİDP’nin patogenezinde
Tekirdağ, Türkiye makrofaj kaynaklı demiyelinizasyonun çok önemli olduğu düşünülse de son çalışmalar nörofascin 155
ve contactin 1 gibi paranodal bağlantı proteinlerine karşı otoantikorlar tarafından başlatılan mekaniz-
Yazışma Adresi/Correspondence: maların varlığını göstermiştir. Bu bulgular, nodopati- paranodopati kavramının ortaya çıkmasına yol aç-
Nilda TURGUT mıştır. Bu antikorlara sahip hastalar, tipik KİDP veya DADS ile uyumlu klinik özellikler gösterme
Tekirdağ Namık Kemal Üniversitesi eğilimindedirler. Buna karşılık, klasik makrofaj kaynaklı demiyelinizasyon tipik KİDP, DADS, MAD-
Tıp Fakültesi, SAM ve saf duyusal alt tipler dahil olmak üzere her bir ana alt tipte gösterilmiştir.
Nöroloji ABD,
Tekirdağ, Türkiye Anahtar Kelimeler: Poliradikülonöropati; etiyoloji; patogenez
nildaturgut@hotmail.com

ABSTRACT Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP) is classically de-

fined as a polyneuropathy characterized by symmetrical involvement of the proximal and distal parts of
the extremities. In order to determine the impact of CIDP on society, the prevalence and incidence rates
should be known. There are many studies to determine the prevalence and incidence of CIDP worldwide.
According to the meta-analysis data, the incidence was 0.33 per 100,000 and the prevalence was 2.81
per 100,000. Epidemiological data provide a starting point for estimating the social burden of CIDP and
allow consensus on diagnostic criteria for CIDP. Although macrophage-induced demyelination is thought
to be very important in the pathogenesis of CIDP, recent studies have demonstrated the existence of
mechanisms initiated by autoantibodies against paranodal junctional proteins such as neurofascin 155 and
contactin 1. These findings led to the emergence of the concept of nodopathy-paranodopathy. Patients
with these antibodies tend to show clinical features consistent with typical CIDP or DADS. In contrast,
classical macrophage-induced demyelination was demonstrated in each major subtype, including typi-
cal CIDP, DADS, MADSAM, and pure sensory subtypes.

Keywords: Polyradiculoneuropathy; etiology; pathogenesis

EPİDEMİYOLOJİ
ronik inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati (KİDP), 1975’te Guil-

KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Turgut N. Epidemiyoloji, patogenez. Tireli H,
Tutkavul K, editörler. İnflamatuvar Polinöropa-
tiler. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2022.
p.46-50.
K lain Barré sendromundan (GBS) farklı olarak ayrı bir hastalık antitesi olarak ta-
nımlanmıştır.1 GBS’nin aksine, KİDP; kronik, demiyelinizan, başlıca distal
poliradikülonöropati olup iki aydan uzun süren klinik progresyon gösterir.2 KİDP tanısı,
EMG’de demiyelinizan bir paternle ilişkili açık klinik özelliklerin varlığına dayanmakta
olup, tanı sinir biyopsisi ile doğrulanabilmektedir.3 KİDP’nin patogenezi iyi bilinme-
mektedir, ancak makrofajlar, T lenfositler, sitokinler, oksijen reaktif ürünler ve prote-
azların katılımıyla immün aracılı inflamatuvar mekanizmalar öne sürülmüştür.4

46
Nilda Turgut
KİDP, periferik sinirler ve sinir köklerinin ekstremi-
telerde güçsüzlük ve duyu kayıplarına neden olan bozuk-
luğudur. KİDP’nin klinik sunumu çeşitli olup birçok tanı
kriteri geliştirilmiştir. EFNS/ PNS 2010 yılı kriterleri kli-
nik ve elektrodiagnostik özelliklerin bir kombinasyonuna
dayanmaktadır ve şu anda KİDP tanısını doğrulamak için
en yaygın olarak kabul edilen kriterlerdir.5 KİDP için ka-
nıtlanmış etkili tedaviler, immünoglobulinler, kortikoste-
roidler ve plazmaferezdir. Bu tedavilere verilen klinik yanıt
genellikle sadece kısmi ve geçicidir. KİDP’li hastaların
çoğu, yıllarca hatta on yıllarca idame tedavisine ihtiyaç
duyar.6 Bu nedenle KİDP, hastalar ve hastayla ilgili sağlık
bakım maliyetleri üzerinde önemli bir etkisi olan, engelle-
yici bir bozukluktur.7 Ancak, nüfusa dayalı yük ve ilgili
sağlık maliyetleri bilinmemektedir. Bunu belirleyebilmek
için KİDP’nin insidans ve prevalansının bilinmesi gerek-
mektedir. Ancak KİDP’nin epidemiyolojik özelliklerinin
değerlendirilmesinde metodolojik sorunlar bulunmaktadır:
1. KİDP nispeten nadir bir hastalık olduğundan, ye-
terli sayıda hasta elde etmek için büyük popülasyonları de-
ğerlendirmek gerekmektedir;
2. Tanısal altın standart yoktur ve mevcut tanı ölçüt-
leri nispeten karmaşıktır;
3. Çeşitli komorbiditeler (diabetes mellitus, önemi be-
lirsiz monoklonal gammopati, aktif kronik hepatit, vb.) ta-
nımlandığı için bozukluğun klinik sınırları net değildir. Bu
faktörler yayınlanmış çalışmalarda bulunan büyük farklı-
lıkları açıklayabilir.
İtalya’nın Piemonte ve Valle d’Aosta bölgesi ile il-
gili yapılan epidemiyolojik çalışmada yıllık ortalama insi-
dans oranı 0,36/100.000, Galler’de 0,15/100.000 olarak
bulunmuştur. Yaşlılarda KİDP daha yüksek sıklıkta görül-
mektedir. Kadınlarda 70-79 yaş grubunda prevalans oranı
artarken, erkeklerde 80+ yaş grubuna kadar ilerleyici bir
artış gözlenmiştir.8 Tüm epidemiyolojik çalışmalarda ve
klinik serilerde KİDP, GBS ve çoklu iletim bloklu motor
nöropati gibi diğer disimmün nöropatilerde gözlenene ben-
zer şekilde erkeklerde daha sık bulunmuştur.8 İtalya seri-
sinde ve Norveç çalışmasında kronik formlar en yaygın
iken, Avustralya ve İngiliz çalışmalarında remisyon-tek-
rarlayan formlar daha yaygın olarak bulunmuştur.9 Genel
olarak ise sevk serilerinde relapsing-remitting vakalarının
daha sık olduğu saptanmıştır. Epidemiyolojik serilerde,
monofazik KİDP’nin vakaların yaklaşık %10’undan so-
rumlu olduğu gözlenmiştir.10
KİDP hastalarında otonomik disfonksiyon sıklığı da
araştırılmış olup, %12.9 olarak saptanmış ve ağır seyirli
KİDP’li hastalarda daha yüksek olduğu gözlenmiştir. Pre-
47
Epidemiyoloji, Patogenez
valans gününde, vakaların çoğunda hafif bir özürlülük sap-
tanmış olup, bu da çoğu vakanın tedaviye olumlu yanıt ver-
diğini veya hafif bir hastalık seyri olduğunu göstermiştir.11
Başlangıç yaşının ileri olması, tanı anında tedaviye yanıtın
azalması, yüksek sakatlık skoru ve hastalığın kronik seyri
yüksek derecede sakatlık ile ilişkiliydi. Tanı anında immün
tedaviye verilen yanıt, yaşla birlikte majör prognostik fak-
tördü.
Genel olarak meta-analiz verilerine bakıldığında
100.000’de 0.33 kişi-yıllık KİDP ham insidans oranı ve
100.000’de 2.81’lik bir ham prevalans oranı sağlar.
KİDP’nin rapor edilen insidansı ve prevalansı, çalışmalar
arasında önemli ölçüde heterojenlik göstermiştir. Bu hete-
rojenlik kısmen farklı tanı kriterlerinin kullanılmasıyla açık-
lanabilmektedir. Metaanaliz verilerinde de KİDP
hastalarının çoğu erkekti ve KİDP insidans ve prevalansının
yaşla birlikte arttığı gözlendi. İlginç bir şekilde, GBS ve
multifokal motor nöropati gibi diğer immün aracılı nöropa-
tiler de erkeklerde aşırı temsil edilmektedir.12 Bu immün
aracılı nöropatilerde erkek baskınlığını açıklamak güç olup,
diğer poliradikülonöropati türlerinin de erkek baskınlığı öne
sürülmüş olup bu durum erkeklerin poliradikülonöropati ge-
liştirme riskinin daha fazla olduğunu düşündürmektedir.13
Yaşlı insanların KİDP geliştirmek için daha fazla risk al-
tında olduğu metaanaliz çalışmalarında da gösterilmiştir.13
Farklı insidans ve prevalans oranlarının saptanma-
sında kullanılan tanı kriterlerinin de önemi büyüktür. AAN
kriterlerini kullanan çalışmalarda, EFNS/PNS 2006 kulla-
nan çalışmalara göre daha düşük insidans ve prevalans
oranları bulunmuştur. Bir çalışma, aynı popülasyonda
AAN ve EFNS/PNS 2006 kriterleri için prevalans ve insi-
dans oranlarını belirlemiş ve EFNS/PNS 2006 prevalans
kriterleri kullanıldığında önemli ölçüde daha yüksek oran-
lar bulmuştur.14 Bu farklılıklar muhtemelen bu tanı kriter-
lerinin duyarlılık ve özgüllüğündeki varyasyonla ilgilidir.
Yine bildirilen insidans ve prevalans oranları, çalışmalar
arasındaki dahil etme ve hariç tutma kriterlerindeki farklı-
lıklardan da etkilenir. Özellikle önemli olan, diyabetes mel-
litus veya belirsiz önemi olan monoklonal gamopatisi olan
hastaların dahil edilip edilmediğidir. Ek olarak, tüm çalış-
malar KİDP’li hastaların tüm yaş aralığını içermemekte-
dir. On sekiz yaşından küçük hastaları hariç tutan bir
çalışmada, nispeten yüksek bir prevalans oranı (100.000
de 5.87) gözlemlenmiştir, bu muhtemelen yaşla birlikte
KİDP’deki artışla açıklanmaktadır.15 Sonuç olarak, farklı
tanı kriterlerinin kullanılması, KİDP’nin gözlenen insidans
ve prevalans oranlarını etkiliyor gibi görünmektedir, ancak
diğer dahil etme kriterlerinin kullanımındaki farklılıkların
da rol oynadığı görülmektedir.
Nilda Turgut
Bir hastalığın prevalansı, hastalığın süresine bağlıdır.
Klinik uygulamada, aktif hastalığı olan hastalar ile rezidüel
sinir hasarı olan ancak aktif olmayan hastalığı olan hasta-
lar arasında ayrım yapmak zor olabilir. Bununla birlikte,
KİDP’de iyileşme kavramı sorgulanabilir, çünkü hastalar
hastalık inaktif hale geldikten yıllar sonra bile nüks edebi-
lir.16 Prevalansı daha doğru bir şekilde tahmin etmek için
hastalık aktivite durumunu kaydeden uzun vadeli takip ça-
lışmalarına ihtiyaç vardır.
PATOFİZYOLOJİ
KİDP, klasik olarak immün aracılı süreçlerden kaynakla-
nan demiyelinizasyon ile karakterize edilen kronik bir nö-
ropatidir.17 Makrofaj kaynaklı segmental demiyelinizasyon
periferik sinir sisteminin patolojik özelliği olarak tanım-
lanmıştır. Amerikan Nöroloji Akademisi Ad Hoc Alt Ko-
mitesi tarafından önerilen araştırma kriterlerine dayalı
olarak kesin tanı için elektron mikroskobu ya da ince lif
çalışmasıyla demiyelinizasyonun varlığını göstermek zo-
runlu hale gelmiştir. EFNS/PNS tarafından önerilen daha
yeni kriterler bu özelliği destekleyici bir kriter olarak gör-
mektedir.18 KİDP’nin klinik spektrumu semptomatoloji
açısından genişlemiş olsa da klinik alt tiplerine ait biyobe-
lirteç tanımlanmamıştır. Buna karşılık, son çalışmalar, nö-
rofasin 155 ve kontaktin 1 gibi paranodal bağlantı
proteinlerine karşı IgG4 otoantikorlarının, KİDP tanısı alan
hastaların yaklaşık %5-10’unda mevcut olduğunu ortaya
koymuştur. Bu hastaları tanımlayan patolojik özellik, anor-
mal sinir iletimi ile sonuçlanan mekanizmalarda klasik
makrofaj kaynaklı demiyelinizasyonun olmamasıdır.19 Bu
nedenle, patofizyolojik bir bakış açısından, KİDP’nin iki
formu bulunmaktadır.
MAKROFAJ KAYNAKLI DEMİYELİNİZAsYON:
KLAsİK KAvRAM
Makrofajlar tarafından miyelinin fagositozundan kaynak-
lanan demiyelinizasyonun KİDP patogenezinde önemli bir
rol oynadığı öne sürülmüştür.20 Yakın zamanda yapılan bir
çalışma, makrofaj kaynaklı demiyelinizasyonun sadece
tipik KİDP’de değil, aynı zamanda MADSAM, DADS ve
saf duyusal alt tipleri dahil olmak üzere KİDP alt tiplerinde
de bulunduğunu ortaya koymuştur.21 Bu hastalardan alınan
sural sinir biyopsi örneklerinde makrofajların fagositozu
sonucu miyelin içermeyen segmentler gözlendi. Ek olarak
biyopsi örneklerinde miyelinli lifleri çevreleyen makrofaj-
lar gözlendi. Elektron mikroskopi çalışmaları, bu makro-
fajların bazal membranın tüpleri içinde yer aldığını ortaya
koydu. Bu makrofajların sitoplazmalarına bitişik olan mi-
48
Epidemiyoloji, Patogenez
yelin lamel katmanlarının miyelin lamellerinin bozulması
sonucu bulanıklaştığı gözlenmiştir. Miyelininin makrofaj-
lar tarafından eritildiği ve bu makrofajlar tarafından salgı-
lanan proteazların hayvan çalışmalarında gösterildiği gibi
bu lezyonların oluşumunda rol oynayabileceği düşünül-
mektedir. Makrofajların yapısal olarak normal miyelin la-
mellerini yok edebildiği patoloji preparatlarında
gösterilmiştir.5 Buna karşılık, aksolemma, makrofajların
sitoplazmik membranlarına yakından yerleştirildiğinde bile
bozulmadan kalabilmektedir.
Makrofajlar tarafından miyelinin fagositozunu tetik-
leyen faktörler belirlenememiştir. KİDP’li hastalardan elde
edilen sural sinir biyopsi örneklerinin elektron mikroskobu
çalışmasında, makrofajların miyelinli lifler üzerindeki be-
lirli bölgelerde hareket ettiği görülmüştür.22 Makrofajların
miyelinli lifleri çevreleyen bazal membran tüpünün iç boş-
luğuna invazyonu başlattığı bölgenin, bazı hastalarda Ran-
vier düğümü etrafındaki alan, bazılarında ise internod
bölgesi olduğu görülmüştür. Bu bulgu, Ranvier düğümleri
ve paranodlar gibi düğüm bölgelerini internodlardan ayıran
spesifik bileşenlerin, makrofaj kaynaklı demiyelinizasyonu
tetikleyen mekanizmalarda çok önemli bir rol oynayabile-
ceğini göstermiştir. Bu nedenle, bazı keşfedilmemiş otoan-
tikorların periferik sinir bileşenlerinde birikmesi,
otoantikorlar tarafından tetiklenen immünoglobulin Fc bö-
lümlerinin veya tamamlayıcılarının tanınması yoluyla mak-
rofajlar tarafından miyelinin fagositozunu tetikleyebilir.
Makrofaj kaynaklı demiyelinizasyon, majör bir insan peri-
ferik sinir glikolipidinden LM1’e karşı antikorları olan bir
hastada rapor edilmiştir. Bu hastada, kompleman C9 neo-
antijeninin miyelin üzerinde birikimi de gösterilmiştir. Bu-
nunla birlikte, KİDP çalışmaları, bahsedilen anti-LM1
antikorları olan hasta dışında, otoantikorlar ile miyelinin
makrofajlar tarafından fagositozu arasında doğrudan bir
ilişki ortaya koymamıştır.19 Bir başka olası durum ise peri-
ferik sinir sisteminde antijen sunan hücreler gibi davrana-
bilen yerleşik makrofajlar tarafından demiyelinizasyonun
tetiklenebilmesidir. Bazı miyelin epitoplarının bu makro-
fajlar tarafından anormal tanınması, KİDP’nin patogene-
zinde ilk tetikleyici olabilir.23
IgG4 OTOANTİKORLARININ NEDEN OLDUğU
NODO-PARANODOPATİ
Son çalışmalar, tipik KİDP ve DADS tanısı alan bazı has-
talarda Ranvier düğümlerinde ve paranodlarda bulunan bi-
leşenlere karşı otoantikorların mevcut olabileceğini öne
sürmüştür.24 Özellikle miyelin terminal halkaları ve akso-
lemma arasındaki paranodal bağlantılardaki bileşenlere
karşı anti-nörofasin 155 ve anti-kontaktin 1 antikorları gibi
Nilda Turgut
IgG4 antikorları araştırmacıların dikkatini çekmiştir.25 Bu
antikorlara sahip hastaların duyusal ataksilerinin olduğu ve
intravenöz immünoglobulin (IVIg) tedavisine yanıt ver-
meme gibi karakteristik klinik özellikler gösterdiği izlen-
miştir. Ayrıca paranodal kontaktin ile ilişkili protein 1 ve
nodal nörofasin 140/186’ya karşı olanlar gibi diğer IgG4
antikorlarının KİDP’li hastalarda potansiyel hedef antijen-
ler olabileceğini öne sürülmüştür.26
Anti-nörofasin 155 ve anti-kontaktin 1 antikorları
olan hastalardan alınan sural sinir biyopsi örneklerinin
enine kesitlerinde gözlenen tipik patolojik özellikler, en-
donöral ödem, aksonal dejenerasyon nedeniyle miyelinli
lif yoğunluğunda azalma, demiyelinizasyondan sorumlu
makrofajlar dahil inflamatuvar hücresel infiltrasyonun var-
lığı ve soğan zarı oluşumunun olmamasıdır. Bu gözlemle-
rin öne sürdüğü önemli bir nokta, bu antikorların neden
olduğu nöropatinin altında yatan mekanizmaların, şimdiye
kadar KİDP’nin patogenezi olarak kabul edilen klasik mak-
rofaj kaynaklı demiyelinizasyon kavramından farklı oldu-
KAYNAKLAR
1. Dyck PJ, Lais AC, Ohta M, Bastron JA, Okazaki H, Groover Rv. Chronic
inflammatory polyradiculoneuropathy. Mayo Clin Proc. 1975;50(11):621-
37.
2. Köller H, Kieseier BC, Jander s, Hartung HP. Chronic inflammatory de-
myelinating polyneuropathy. N Engl J Med. 2005;352(13):1343-56. doi:
10.1056/NEJMra041347.
3. Research criteria for diagnosis of chronic inflammatory demyelinating
polyneuropathy (CIDP). Report from an Ad Hoc subcommittee of the
American Academy of Neurology AIDs Task Force. Neurology.
1991;41(5):617-8.
4. Dyck PJ, Prineas J, Pollard J. Chronic inflammatory demyelinating
polyradiculopathy. In: Dyck PJ, Thomas PK, eds. Peripheral Neuropathy.
3rd ed. Philadelphia: WB saunders; 1993. p.1498-517.
5. Prineas JW, McLeod JG. Chronic relapsing polyneuritis. J Neurol sci.
1976;27(4):427-58. doi: 10.1016/0022-510x(76)90213-6.
6. Misawa s, Kuwabara s, Mori M, Kawaguchi N, Yoshiyama Y, Hattori T.
serum levels of tumor necrosis factor-alpha in chronic inflammatory de-
myelinating polyneuropathy. Neurology. 2001;56(5):666-9. doi:
10.1212/wnl.56.5.666.
7. Kawasaki T, Oka N, Akiguchi I, Miyamoto K, Kaji R, shibasaki H. Up-
regulation of cyclooxygenase-2 in inflammatory demyelinating neuropa-
thy. Acta Neuropathol. 2001;101(2):154-8. doi: 10.1007/s004010000279.
8. McLeod JG, Pollard JD, Macaskill P, Mohamed A, spring P, Khurana v.
Prevalence of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy in
New south Wales, Australia. Ann Neurol. 1999;46(6):910-3.
9. Lunn MP, Manji H, Choudhary PP, Hughes RA, Thomas PK. Chronic in-
flammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: a prevalence study
in south east England. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999;66(5):677-
80. doi: 10.1136/jnnp.66.5.677.
49
Epidemiyoloji, Patogenez
ğudur. Antinörofasin 155 ve anti-kontaktin 1 antikorları-
nın immünoglobulin alt sınıfı IgG4 olduğundan, bu anti-
korların birikmesi inflamatuvar süreçleri tetiklemez.
Anti-nörofasin 155 ve antikontaktin 1 antikorları olan has-
talardan elde edilen sural sinir biyopsi örneklerinin immü-
nofloresan çalışmaları, IgG4 birikiminin tespit edildiği
paranodlarda kompleman birikiminin gözlemlenmediğini
ortaya koydu. Bununla birlikte, uzunlamasına kesitler üze-
rinde elektron mikroskobu çalışmaları, paranodal miyelin
terminal halkalarının aksolemmadan ayrıldığını ortaya çı-
kardı, buna paranodal diseksiyon adı verildi.22 Bu nedenle,
IgG4 birikimi ve paranodal kavşaklarda gözlemlenen mü-
teakip morfolojik değişiklikler, anti-nörofasin 155 ve anti-
kontaktin 1 antikorları olan hastalarda klasik makrofaj
kaynaklı demiyelinizasyonla ilişkili olmayan sinir iletim
anormalliklerine neden olabilir. Bu bulgulara dayanarak,
son zamanlarda nodal ve paranodal bileşenlere karşı IgG4
antikorları olan hastalar için nodopati veya paranodopati
kavramı önerilmiştir.27
10. McCombe PA, Pollard JD, McLeod JG. Chronic inflammatory demyeli-
nating polyradiculoneuropathy. A clinical and electrophysiological study
of 92 cases. Brain. 1987;110 (Pt 6):1617-30. doi:
10.1093/brain/110.6.1617.
11. Kuwabara s, Misawa s, Mori M, Tamura N, Kubota M, Hattori T. Long
term prognosis of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: a
five year follow up of 38 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
2006;77(1):66-70. doi: 10.1136/jnnp.2005.065441.
12. Mahdi-Rogers M, Hughes RA. Epidemiology of chronic inflammatory
neuropathies in southeast England. Eur J Neurol. 2014;21(1):28-33. doi:
10.1111/ene.12190.
13. visser NA, Notermans NC, Linssen Rs, van den Berg LH, vrancken AF.
Incidence of polyneuropathy in Utrecht, the Netherlands. Neurology.
2015;84(3):259-64. doi: 10.1212/WNL.0000000000001160.
14. Rajabally YA, simpson Bs, Beri s, Bankart J, Gosalakkal JA. Epidemi-
ologic variability of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy
with different diagnostic criteria: study of a UK population. Muscle Nerve.
2009;39(4):432-8. doi: 10.1002/mus.21206.
15. Lefter s, Hardiman O, Ryan AM. A population-based epidemiologic
study of adult neuromuscular disease in the Republic of Ireland. Neu-
rology. 2017;88(3):304-13. doi: 10.1212/WNL.0000000000003504.
16. Gorson KC, van schaik IN, Merkies Is, Lewis RA, Barohn RJ, Koski CL,
et al. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy disease ac-
tivity status: recommendations for clinical research standards and use in
clinical practice. J Peripher Nerv syst. 2010;15(4):326-33. doi:
10.1111/j.1529-8027.2010.00284.x.
17. Dalakas MC; Medscape. Advances in the diagnosis, pathogenesis and
treatment of CIDP. Nat Rev Neurol. 2011;7(9):507-17. doi:
10.1038/nrneurol.2011.121.
Nilda Turgut
18. van den Bergh PY, Hadden RD, Bouche P, Cornblath DR, Hahn A, Illa I,
et al; European Federation of Neurological societies; Peripheral Nerve
society. European Federation of Neurological societies/Peripheral Nerve
society guideline on management of chronic inflammatory demyelinat-
ing polyradiculoneuropathy: report of a joint task force of the European
Federation of Neurological societies and the Peripheral Nerve society-
first revision. Eur J Neurol. 2010;17(3):356-63. doi: 10.1111/j.1468-
1331.2009.02930.x. Erratum in: Eur J Neurol. 2011;18(5):796.
19. Koike H, Kadoya M, Kaida KI, Ikeda s, Kawagashira Y, Iijima M, et al.
Paranodal dissection in chronic inflammatory demyelinating polyneu-
ropathy with anti-neurofascin-155 and anti-contactin-1 antibodies. J
Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017;88(6):465-73. doi: 10.1136/jnnp-
2016-314895.
20. vital C, vital A, Lagueny A, Ferrer X, Fontan D, Barat M, et al. Chronic
inflammatory demyelinating polyneuropathy: immunopathological and
ultrastructural study of peripheral nerve biopsy in 42 cases. Ultrastruct
Pathol. 2000;24(6):363-9. doi: 10.1080/019131200750060023.
21. Ikeda s, Koike H, Nishi R, Kawagashira Y, Iijima M, Katsuno M, sobue
G. Clinicopathological characteristics of subtypes of chronic inflammatory
demyelinating polyradiculoneuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
2019;90(9):988-96. doi: 10.1136/jnnp-2019-320741.
22. Koike H, Nishi R, Ikeda s, Kawagashira Y, Iijima M, Katsuno M,
50
Epidemiyoloji, Patogenez
et al. Ultrastructural mechanisms of macrophage-induced demyeli-
nation in CIDP. Neurology. 2018;91(23):1051-60. doi:
10.1212/WNL.0000000000006625.
23. Kiefer R, Kieseier BC, stoll G, Hartung HP. The role of macrophages in
immune-mediated damage to the peripheral nervous system. Prog Neu-
robiol. 2001;64(2):109-27. doi: 10.1016/s0301-0082(00)00060-5.
24. Mathey EK, Park sB, Hughes RA, Pollard JD, Armati PJ, Barnett MH, et
al. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: from
pathology to phenotype. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015;86(9):973-
85. doi: 10.1136/jnnp-2014-309697.
25. Querol L, Nogales-Gadea G, Rojas-Garcia R, Diaz-Manera J, Pardo J,
Ortega-Moreno A, et al. Neurofascin IgG4 antibodies in CIDP associate
with disabling tremor and poor response to IvIg. Neurology.
2014;82(10):879-86. doi: 10.1212/WNL.0000000000000205.
26. Delmont E, Manso C, Querol L, Cortese A, Berardinelli A, Lozza A, et al.
Autoantibodies to nodal isoforms of neurofascin in chronic inflammatory
demyelinating polyneuropathy. Brain. 2017;140(7):1851-8. doi:
10.1093/brain/awx124.
27. vallat JM, Magy L, Corcia P, Boulesteix JM, Uncini A, Mathis s. Ultra-
structural lesions of nodo-paranodopathies in peripheral neuropathies. J
Neuropathol Exp Neurol. 2020;79(3):247-55. doi: 10.1093/jnen/nlz134.
Kronik İnflamatuvar Demiyelinizan Poliradikülonöropati
Chronic Inflammatory Demyelizing Polyradiculoneuropathy

Tipik Olgularda Klinik Bulgular

Clinical Findings in Typical Cases

Mehmet GENCERa, ÖZET Kronik inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati (KİDP) progresif veya relapsing-re-
mitting bir seyir gösteren, demiyelinizan patolojiye sahip, otoimmün mekanizmanın sorumlu olduğu
Feza DEYMEERa
edinsel bir periferik nöropatidir. Olguların yaklaşık %50’si tipik KİDP olarak bilinen klasik simetrik po-
liradikülonöropati şeklindedir. Tipik KİDP; hem üst hem alt ekstremitelerin proksimal ve distal kasla-
a
Memorial Şişli Hastanesi, rında güçsüzlüğün görüldüğü, en az iki ekstremitede duyusal tutulumun olduğu, tüm ekstremitelerde
Nöroloji Kliniği, derin tendon reflekslerinin azalmış ya da kayıp olduğu, simetrik tutulumun olduğu, en az 8 hafta içinde
İstanbul, Türkiye progresif gidiş ya da ataklar şeklinde yerleşen bir poliradikülonöropatidir. Tipik KİDP olgularının yak-
laşık %15-20’sinde akut-subakut bir başlangıç görülebilir. Akut başlangıçlı KİDP’in (A-KİDP) erken dö-
Yazışma Adresi/Correspondence: nemde GBS’den ayırımı güçlük arzeder. Monofazik bir klinik şeklinde akut olarak başlayan GBS’nin
Mehmet GENCER aksine A-KİDP’de klinik zamanla kötüleşen progresif seyirli bir tablodur. A-KİDP’de kranial ve oto-
Memorial Şişli Hastanesi, nomik tutulum nadirdir, seyir daha hafiftir. KİDP olgularının yaklaşık yarısında tanısal zorluklar ya-
Nöroloji Kliniği, şanmakta olup, özellikle aile öyküsü olan, erken başlangıçlı ve tedaviye yanıtın iyi olmadığı olgularda
İstanbul, Türkiye herediter nöropatiler de araştırılmalıdır.
mgencer15@yahoo.com
Anahtar Kelimeler: Kronik inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati; KİDP; poliradikülonöropati

ABSTRACT Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP) is an acquired, pro-

gressive or relapsing-remitting peripheral neuropathy with demyelinating pathology and autoimmune
etiology. About 50% of cases have the classical symmetrical polyradiculoneuropathy known as typical
CIDP. Typical CIDP is a polyradiculoneuropathy characterized by weakness in the proximal and distal
muscles of both upper and lower extremities, sensory involvement in at least two extremities, decreased
or absent deep tendon reflexes in all extremities, symmetrical involvement, progressive or relapsing-re-
mitting course in at least 8 weeks. An acute-subacute onset may occur in approximately 15-20% of typ-
ical CIDP cases. It is difficult to distinguish acute-onset CIDP (A-CIDP) from GBS in the early period.
Unlike GBS, that starts acutely in a monophasic clinical form, A-CIDP has a progressive course that
worsens over time. Cranial and autonomic involvement is rare in A-CIDP and the progression is milder.
Diagnostic difficulties are experienced in approximately half of CIDP cases, and hereditary neuropathies
should also be investigated, especially in cases with a family history, early onset and poor response to
treatment.

Keywords: Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropthy; CIDP; polyradiculoneuropathy

ronik inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati (KİDP), progresif veya

K relapsing-remitting bir seyir gösteren, demiyelinizan patolojiye sahip, otoim-

KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Gencer M, Deymeer F. Tipik olgularda klinik
bulgular. Tireli H, Tutkavul K, editörler. İnfla-
matuvar Polinöropatiler. 1. Baskı. Ankara: Tür-
kiye Klinikleri; 2022. p.51-4.
mün mekanizmanın sorumlu olduğu edinsel bir periferik nöropatidir.1,2 Tek tük
olgu bildirileri dışında, kendi iki olgusu dahil literatürden derlediği 32 olguyla bu sen-
dromu 1958 yılında ilk olarak kapsamlı bir şekilde bildiren Austin, motor ağırlıklı ol-
ması, haftalar-aylar içinde ilerleyerek dalgalı bir seyir göstermesi ve öncesinde
enfeksiyonlarla ilişkinin çok nadir olması gibi özelliklere dikkat çekti. Kas zaafı ile bir-
likte atrofinin olmaması ona nedenin segmental bir demiyelinizasyon olduğunu düşün-
dürmüştü.1 Bundan sonraki yaklaşık 20-25 yılda, daha çok tipik özellikler taşıyan

51
Mehmet Gencer ve ark.
olguların klinik, elektrofizyolojik ve patolojik özellikleri
bir veya birkaç olgu şeklinde bildirildi, nadiren Guillain
Barré sendromu (GBS) gibi akut olarak başlayabildiği göz-
lendi. 1975 yılında Dyck ve ark., çoğu tipik sensorimotor
olan, ancak motor ağırlıklı ya da duyusal ağırlıklı patern-
leri de içeren 53 olguda, hastalığın doğal seyrini, klinik,
elektrofizyolojik, beyin omurilik sıvısı (BOS) ve patolojik
özelliklerini bildirerek bunun farklı bir antite olduğunu or-
taya koydu. Böylece, klasik KİDP tanımlanmış oldu ve
Dyck tarafından ‘kronik inflamatuvar poliradikülonöro-
pati’ olarak isimlendirildi.1,2 ‘Demiyelinizan’ sözünü ise
yine Dyck daha sonra ekledi. On yıl sonra, Barohn ve ark.,
KİDP tanısının konulabilmesi için en az sekiz hafta prog-
resyonun gerektiğini öne sürdü ve bu öneri yaygın olarak
kabul gördü.3 1980-1990’lı yıllarda tipik KİDP dışında
kalan olgular bildirilmeye başlandı ve birçok KİDP var-
yantı tanımlandı:Multifokal KİDP (multifokal edinsel de-
miyelinizan sensoriyel ve motor nöropati, multifocal
acquired demyelinating sensory and motor neuropathy,
MADSAM, Lewis-Sumner sendromu), duyusal KİDP,
motor KİDP, fokal KİDP.4-6 IgM monoklonal proteinin ve
miyelin-ilişkili glikoproteinin (myelin-associated glycop-
rotein, MAG) olmadığı ve immünsupresif tedaviye iyi
yanıt veren ‘distal edinsel demiyelinizan simetrik nöropati
(distal acquired demyelinating symmetrical, DADS)’de
KİDP varyantları arasında sayılabilir.2
KİDP prevalansı 100.000’de 2-9 arasında değişir.2 En
sık görülen şekli tipik KİDP olarak bilinen klasik simetrik
poliradikülonöropatidir ve olguların yaklaşık %50’sini
oluşturur.2,7-9 Tipik KİDP; hem üst hem alt ekstremitelerin
proksimal ve distal kaslarında güçsüzlüğün görüldüğü, en
az iki ekstremitede duyusal tutulumun olduğu, tüm ekstre-
mitelerde derin tendon reflekslerinin azalmış ya da kayıp
olduğu, simetrik tutulumun olduğu, en az 8 hafta içinde
progresif gidiş ya da ataklar şeklinde yerleşen bir poliradi-
külonöropati tablosudur. Erkeklerde daha sık olduğu bildi-
rilmiştir. Her yaşta ortaya çıkmakla birlikte 40-60 yaş
arasında daha çok görülür.6
KİDP tanısında 2 aydan daha uzun bir progresyon
öyküsü olması gereklidir. Miyelin ana hedef dokudur ve
miyelinli lifler en çok etkilenen yapılardır ve buna bağlı
olarak güçsüzlük, hissizlik, uyuşma ve duyusal ataksi ön
plandaki klinik bulgulardır. Tipik KİDP olgularında eks-
tremitelerin proksimal ve distal kaslarını simetrik şekilde
tutan bir kas güçsüzlüğü mevcuttur. Proksimal kaslar-
daki güçsüzlüğe bağlı merdiven çıkma zorluğu, eşyaları
üst raflara kaldırma güçlüğü, distal kaslardaki güçsüz-
lüğe bağlı ellerde intrinsik kaslarda güçsüzlük ve düşük
ayak görülür. Yürüme zorluğu, ince el becerilerinde güç-
52
Tipik Olgularda Klinik Bulgular
lük yaşanır. Patolojik tutulum sinir kökleri ve pleksus
gibi proksimal segmentlerde belirgin olmasına karşın kli-
nik olarak kötüleşme distalde fazladır. Duyu kusuru kas
güçsüzlüğüne göre daha geri planda olmakla birlikte,
kalın miyelinli liflerin tutulumuna bağlı olarak vibras-
yon duyusu gibi proprioseptif duyular en belirgin etkile-
nen duyu modaliteleridir. Derin duyu kaybına bağlı
duyusal ataksi görülür. Olguların büyük kısmında el ve
ayaklarda uyuşma yakınması da mevcuttur. İnce lif nö-
ropati bulguları (otonom bulgular ve ağrı) geri plandadır
ve seyrektir.2
Barohn ve ark.nın klinik özellikleri oldukça uniform
olan 60 hastalık serisi tipik KİDP hakkında iyi bir fikir ve-
rebilir. Bu çalışmada istisnasız tüm hastalarda distal güç-
süzlük yanı sıra proksimal güçsüzlük de vardı. Hastaların
%95’inde refleks kaybı bulunmaktaydı, %86 hastada duyu
kusuru mevcuttu. Motor ve duyusal tutulum ve seyir açı-
sından benzer belirti ve bulgu gösteren tipik KİDP’li has-
taların laboratuvar olarak farklı özellikler göstermesi dikkat
çekiciydi. Elektrofizyoloji, BOS’daki protein artış miktarı,
özellikle de patoloji bulguları farklılıklar göstermekteydi.3
Daha sonraki konularda laboratuvar bulguları anlatılacak-
tır.
KİDP’de kranial sinir tutulumu farklı çalışmalarda
%10-20 arasında bulunmuştur.10,11 Japonya’da yapılan,
89’u tipik KİDP olmak üzere 132 KİDP olgusunu içeren
bir çalışmada kranial sinir tutulumu tipik KİDP olgularında
%11 bulunmuş ve kranial sinir tutulumunun bilateral tutu-
lum şeklinde olduğu belirtilmiştir . Tipik KİDP olgularında
kranial sinir tutulumu, kas güçsüzlüğünün ağır olduğu ol-
gularda izlenmiş ve tedavi sonrası %90’ında kranial sinir
tutulumları tam düzelmiştir.12 Barohn ve ark.nın hasta se-
risinde %13 fasiyal güçsüzlük, %3 ekstraoküler kas tutu-
lumu saptanmıştır.3 Başka bir çalışmada 92 KİDP olgusu
değerlendirilmiş, fasiyal tutulum %15, bulber palsi %6, of-
talmoparezi %4 oranında izlenmiştir.10
Tipik KİDP olgularının yaklaşık %15-20’sinde akut-
subakut bir başlangıç görülebilir.7,13 Akut başlangıçlı
KİDP’nin (A-KİDP) çocuklarda daha sık görüldüğü bil-
dirilmiştir.14,15 A-KİDP’ın klinik ve elektrofizyolojik ola-
rak erken dönemde GBS’den ayırımı güçlük arzeder.
Monofazik bir klinik şeklinde akut olarak başlayan
GBS’nin aksine KİDP kliniği zamanla kötüleşen progresif
seyirli bir tablodur. GBS’de semptomlar günler içinde
veya 1-2 hafta içinde hızlıca artar, 1 ay içinde maksimum
defisit gelişir, sonra da klinik bulgularda düzelme görül-
mekteyken bir kısım olguda uzun süreli sekel bulgular da
kalabilir.2 KİDP’da ise semptomlarda en az 2 ay olmak
üzere yavaş ama progresif bir kötüleşme vardır veya re-
Mehmet Gencer ve ark.
lapsing-remitting olarak seyreder, hızlı bir kötüleşmenin
olduğu tablolar da görülebilir ama bu durum akut infla-
matuvar demyelinizan poliradikülonöropatilerin (AİDP)
aksine yineleyici ve kendi kendini sınırlamayan bir tablo-
dur.2,15 AİDP sıklıkla postenfeksiyöz bir klinik tablo iken
KİDP’de bu pek beklenmez. AİDP’den farklı olarak A-
KİDP’de kranial sinir tutulumu ve otonom bulgular seyrek
görülür ve hafiftir, solunum kaslarının tutulumu da nadir
görülür.2 A-KİDP ile GBS’nin ayrımındaki en büyük zor-
luk GBS’nin bazen tedaviyle ilişkili olarak fluktuasyon
göstermesidir. Bir çalışmada A-KİDP’nin fluktuasyon
gösteren KİDP’a göre daha hafif seyrettiği, daha az me-
kanik ventilasyon gerektirdiği, fasiyal tutulumun daha az
olduğu ve otonomik tutulumun seyrek olduğu bulunmuş-
tur.16 Benzer sonuçları olan bir diğer çalışmada ise
GBS’de ikiden fazla fluktuasyon olmadığı ve bu fluktu-
asyonların daha erken dönemde olup hiçbir zaman 8 haf-
tadan sonra olmadığı bildirilmiştir.17
KİDP’ın tanı kriterleri, 2021 yılında revize edilmiş
6
olan 2010 EFNS/PNS tanı kriterlerinde net olarak belir-
tilmiş olmasına rağmen %50 olguda tanısal zorluklar ya-
şanmakta olup, bu olgular çoğunlukla atipik kliniğin
olduğu olgulardır.18,19 KİDP için 2010 EFNS/PNS tanı kri-
terlerinin, kesin KİDP tanısında %88, muhtemel KİDP ta-
nısında %66 spesifiteye sahip olduğu belirtilmektedir.20 Bu
doğrultuda, son yıllarda yapılan iki ayrı çalışmada, önce-
sinde KİDP tanısı almış olguların %50 kadarının herediter
nöropati ve diyabetik nöropati gibi farklı tanılar aldığı gö-
rülmüştür.21,22
Klinik ve elektrofizyolojik olarak KİDP tanı kriterle-
rini karşılayan bazı olgularda herediter nöropatiler de
akılda tutulmalıdır. Özellikle aile öyküsü olan, erken baş-
langıçlı ve tedaviye yanıtın iyi olmadığı olgularda heredi-
ter nöropatiler araştırılmalıdır. Charcot-Marie-Tooth
(CMT) tip1başta olmak üzere, X-linked CMT, herediter
basınca duyarlı nöropati bunlardan birkaçıdır.2 KİDP ön ta-
nısı düşünülen bir olguda klinisyeni herediter nöropatiden
ayırt etmede yardımcı olan parametreler BOS’da protein
düzeyi, pleksus MR görüntüleme ve klinik seyirdir.23 Yakın
53
Tipik Olgularda Klinik Bulgular
zamanda yapılmış kapsamlı bir çalışmada, KİDP tanısı
konmuş olan 1104 olgunun retrospektif değerlendirmesi
sonrasında %5’inde CMT’den şüphelenilmiş ve %3 kada-
rında tanı genetik olarak konfirme edilmiştir. Bu CMT ol-
gularının belli başlı ayırt edici özellikleri; hastalık
başlangıç yaşının 40 yaş öncesi olması, pozitif aile hika-
yesi, ilk prezentasyonda motor güçsüzlüğün daha belirgin
olması ve kas atrofisinin olması, pleksus MR görüntüleme
bulgularının normal olması ve immünsupresif tedaviye
yanıt alınamamış olmasıydı. Ayrıca BOS protein düzeyle-
rinin sıklıkla normal olması ve işitme kaybının mevcudi-
yeti de CMT lehine bulgulardır.24 Sinir ileti çalışmasında
motor ileti hızındaki yavaşlama KİDP’de heterojen iken,
herediter nöropatilerde homojendir.19 Tanı karmaşasına yol
açan en önemli sebepler, BOS proteinin yüksek bulunması,
elektrofizyolojik bulguların yanlış yorumlanması ve im-
münsupresif tedaviden geçici fayda görme durumu olarak
belirtilmiştir.25
Klinik olarak KİDP’e benzeyebilen ve elektrofizyo-
lojik olarak demiyelinizan nöropati bulguları olan, ancak
farklı bir patolojiye sahip olup immünsupresif tedaviye iyi
yanıt alınamayan POEMS (poliradikülonöropati, organo-
megali, endokrinopati, monoklonal protein, cilt değişiklik-
leri) sendromu ayırıcı tanıda akla gelmeli, monoklonal
protein ve plazmositom mevcudiyeti araştırılmalıdır. Di-
yabetik nöropatinin de KİDP ile ayrımı bazı olgularda güç-
lük arz edebilir.2
Her ne kadar klinik ve elektrofizyolojik bulgular ve
diğer yardımcı parametreler desteğinde KİDP tanısının ko-
nulması kolay gibi gözükse de akut-subakut başlangıçlı ol-
gularda GBS’den ayrımı erken dönemde güçlük arz eder.
KİDP tanısı koymadan önce ayırıcı tanıda KİDP’e benze-
yen hastalıklar gözden geçirilmeli ve dışlanmalıdır. Anam-
nezde aile öyküsü iyi sorgulanmalı, herediter nöropati
düşündürebilecek farklı klinik özellikler açısından hasta-
lar değerlendirilmelidir. Tedavide büyük farklılıklar ola-
cağından bu ayrımları yapmak ve tanıyı dikkatle koymak
çok önemlidir.
Mehmet Gencer ve ark.
KAYNAKLAR
1. Dyck PJ, Thomas PK. Peripheral Neuropathy. 4th ed. Philadelphia: El-
sevier Saunders; 2005.
2. Dyck PJB, Tracy JA. History, diagnosis, and management of chronic
ınflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Mayo Clin Proc.
2018;93(6):777-93. doi: 10.1016/j.mayocp.2018.03.026.
3. Barohn RJ, Kissel JT, Warmolts JR, Mendell JR. Chronic inflammatory
demyelinating polyradiculoneuropathy. Clinical characteristics, course,
and recommendations for diagnostic criteria. Arch Neurol.
1989;46(8):878-84. doi: 10.1001/archneur.1989.00520440064022.
4. Lewis RA, Sumner AJ, Brown MJ, Asbury AK. Multifocal demyelinating
neuropathy with persistent conduction block. Neurology. 1982;32(9):958-
64. doi: 10.1212/wnl.32.9.958.
5. Oh SJ, Joy JL, Kuruoglu R. "Chronic sensory demyelinating neuropa-
thy": chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy presenting as
a pure sensory neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
1992;55(8):677-80. doi: 10.1136/jnnp.55.8.677.
6. Van den Bergh PYK, van Doorn PA, Hadden RDM, Avau B, Vankrunk-
elsven P, Allen JA, et al. European Academy of Neurology/Peripheral
Nerve Society guideline on diagnosis and treatment of chronic inflam-
matory demyelinating polyradiculoneuropathy: Report of a joint Task
Force-Second revision. Eur J Neurol. 2021;28(11):3556-83. doi:
10.1111/ene.14959. Erratum in: Eur J Neurol. 2022;29(4):1288.
7. Viala K, Maisonobe T, Stojkovic T, Koutlidis R, Ayrignac X, Musset L, et
al. A current view of the diagnosis, clinical variants, response to treatment
and prognosis of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneu-
ropathy. J Peripher Nerv Syst. 2010;15(1):50-6. doi: 10.1111/j.1529-
8027.2010.00251.x.
8. Rotta FT, Sussman AT, Bradley WG, Ram Ayyar D, Sharma KR, Shebert
RT. The spectrum of chronic inflammatory demyelinating polyneuropa-
thy. J Neurol Sci. 2000;173(2):129-39. doi: 10.1016/s0022-
510x(99)00317-2.
9. Dimachkie MM, Barohn RJ. Chronic inflammatory demyelinating
polyneuropathy. Curr Treat Options Neurol. 2013;15(3):350-66. doi:
10.1007/s11940-013-0229-6.
10. McCombe PA, Pollard JD, McLeod JG. Chronic inflammatory demyeli-
nating polyradiculoneuropathy. A clinical and electrophysiological study
of 92 cases. Brain. 1987;110 (Pt 6):1617-30. doi:
10.1093/brain/110.6.1617.
11. Dalakas MC, Engel WK. Chronic relapsing (dysimmune) polyneuropathy:
pathogenesis and treatment. Ann Neurol. 1981;9 Suppl:134-45. doi:
10.1002/ana.410090719.
12. Shibuya K, Tsuneyama A, Misawa S, Suichi T, Suzuki Y, Kojima Y, et al.
Cranial nerve involvement in typical and atypical chronic inflammatory
demyelinating polyneuropathies. Eur J Neurol. 2020;27(12):2658-61.
doi: 10.1111/ene.14497.
13. Gorson KC, Allam G, Ropper AH. Chronic inflammatory demyelinating
polyneuropathy: clinical features and response to treatment in 67 con-
secutive patients with and without a monoclonal gammopathy. Neurol-
ogy. 1997;48(2):321-8. doi: 10.1212/wnl.48.2.321.
54
Tipik Olgularda Klinik Bulgular
14. Hattori N, Misu K, Koike H, Ichimura M, Nagamatsu M, Hirayama M, et
al. Age of onset influences clinical features of chronic inflammatory de-
myelinating polyneuropathy. J Neurol Sci. 2001;184(1):57-63. doi:
10.1016/s0022-510x(00)00493-7.
15. Odaka M, Yuki N, Hirata K. Patients with chronic inflammatory demyeli-
nating polyneuropathy initially diagnosed as Guillain-Barré syndrome. J
Neurol. 2003;250(8):913-6. doi: 10.1007/s00415-003-1096-y.
16. Dionne A, Nicolle MW, Hahn AF. Clinical and electrophysiological pa-
rameters distinguishing acute-onset chronic inflammatory demyelinating
polyneuropathy from acute inflammatory demyelinating polyneuropathy.
Muscle Nerve. 2010;41(2):202-7. doi: 10.1002/mus.21480.
17. Ruts L, Drenthen J, Jacobs BC, van Doorn PA; Dutch GBS Study Group.
Distinguishing acute-onset CIDP from fluctuating Guillain-Barre syn-
drome: a prospective study. Neurology. 2010;74(21):1680-6. doi:
10.1212/WNL.0b013e3181e07d14.
18. Van den Bergh PY, Hadden RD, Bouche P, Cornblath DR, Hahn A, Illa I,
et al; European Federation of Neurological Societies; Peripheral Nerve
Society. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve
Society guideline on management of chronic inflammatory demyelinat-
ing polyradiculoneuropathy: report of a joint task force of the European
Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society -
first revision. Eur J Neurol. 2010;17(3):356-63. doi: 10.1111/j.1468-
1331.2009.02930.x. Erratum in: Eur J Neurol. 2011;18(5):796.
19. Lehmann HC, Burke D, Kuwabara S. Chronic inflammatory demyelinat-
ing polyneuropathy: update on diagnosis, immunopathogenesis and
treatment. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2019;90(9):981-7. doi:
10.1136/jnnp-2019-320314.
20. Breiner A, Brannagan TH 3rd. Comparison of sensitivity and specificity
among 15 criteria for chronic inflammatory demyelinating polyneuropa-
thy. Muscle Nerve. 2014;50(1):40-6. doi: 10.1002/mus.24088.
21. Allen JA, Lewis RA. CIDP diagnostic pitfalls and perception of treatment
benefit. Neurology. 2015;85(6):498-504. doi:
10.1212/WNL.0000000000001833.
22. Kaplan A, Brannagan TH 3rd. Evaluation of patients with refractory
chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Muscle Nerve.
2017;55(4):476-82. doi: 10.1002/mus.25271.
23. Rajabally YA, Adams D, Latour P, Attarian S. Hereditary and inflamma-
tory neuropathies: a review of reported associations, mimics and misdi-
agnoses. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016;87(10):1051-60. doi:
10.1136/jnnp-2015-310835.
24. Hauw F, Fargeot G, Adams D, Attarian S, Cauquil C, Chanson JB, et al.
Charcot-Marie-Tooth disease misdiagnosed as chronic inflammatory de-
myelinating polyradiculoneuropathy: An international multicentric retro-
spective study. Eur J Neurol. 2021;28(9):2846-54. doi:
10.1111/ene.14950.
25. Campagnolo M, Taioli F, Cacciavillani M, Ruiz M, Luigetti M, Salvalaggio
A, et al. Sporadic hereditary neuropathies misdiagnosed as chronic in-
flammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: Pitfalls and red flags.
J Peripher Nerv Syst. 2020;25(1):19-26. doi: 10.1111/jns.12362.
Kronik İnflamatuvar Demiyelinizan Poliradikülonöropati
Chronic Inflammatory Demyelizing Polyradiculoneuropathy

Varyantlar (Atipik Formlar),

Nodo-Paranodopatiler
Variants (Atypical Forms),
Nodo-Paranodopathies

Zeynep TANRIVERDİa, ÖZET Kronik inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati (KİDP), en yaygın tedavi edilebilir kro-
nik nöropatidir. Klinik seyir, patogenez, otoantikor profili ve tedaviye yanıt açısından değişkenlik gös-
Yaprak SEÇİLa
terir. KİDP varyantları, "tipik" KİDP’nin aksine simetrik jeneralize güç kaybı ve duyusal defisit ile
seyretmez. Bu KİDP’ler; sensöriyel, motor, multifokal, fokal ve distal KİDP olarak sınıflanır. Son yıl-
a
İzmir Kâtip Çelebi Üniversitesi larda klinik olarak KİDP tanısı alan hastaların %10’unda nodal ve paranodal proteinlere karşı otoanti-
Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, korlar tanımlanmıştır. Nodal-paranodal hücre adezyon moleküllerine karşı gelişen antikorlar; Contactin-1
Nöroloji ABD, [CNTN1], Neurofascin-155 [NF155], Contactin-ilişkili protein 1 [Caspr1], Neurofascin isoformları
İzmir, Türkiye (NF140/186)’dır. Akut- subakut distal başlangıç, standart immünoterapiye direnç, atipik klinik seyir
saptanması bu patolojileri düşündürmelidir.
Yazışma Adresi/Correspondence:
Yaprak SEÇİL Anahtar Kelimeler: Poliradikülonöropati; kronik inflamatuvar demyelinizasyon; poliradikülonöropatiler;
İzmir Kâtip Çelebi Üniversitesi ataksi ve poliradikülonöropati; yetişkin başlangıçlı
Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Nöroloji ABD,
İzmir, Türkiye ABSTRACT Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP) is the most com-
ysecil@gmail.com mon treatable chronic neuropathy. CIDP varies in terms of clinical course, pathogenesis, autoantibody
profile, and response to treatment. CIDP variants doesn’t present with symmetrical generalized weak-
ness and sensory deficits like "typical" CIDP. CIDP variants are classified as sensory, motor, multifo-
cal, focal and distal CIDP. Antibodies against to nodal-paranodal adhesion cell molecules are,
Contactin-1 [CNTN1], Neurofascin-155 [NF155], Contactin-associated protein 1 [Caspr1], Neurofascin
isoforms (NF140/186). Acute-subacute distal onset, resistance to standard immunotherapy, and atypical
clinical course should suggest these pathologies.

Keywords: Polyradiculoneuropathy; chronic inflammatory demyelinating; polyradiculoneuropathys;

ataxia and polyradiculoneuropathy; adult-onset

ronik inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati (KİDP) ender görülen,

K immün-aracılı, heterojen klinik tablolarla seyreden bir nöropatidir. En yaygın

KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Tanrıverdi Z, Seçil Y. Varyantlar (atipik form-
lar), nodo-paranodopatiler . Tireli H, Tutkavul
K, editörler. İnflamatuvar Polinöropatiler. 1.
Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2022. p.55-9.
tedavi edilebilir kronik nöropati türüdür.1 En az 2 ay boyunca ataklarla ya da
progresif seyreden, dört ekstremitede proksimal ve distal simetrik sensorimotor polira-
dikülonöropati yapan tipik KİDP’nin yanısıra bazı atipik varyantlar da tanımlanmıştır.
Bu klinik tablolar da dikkate alınarak 2021 yılında yayınlanan Avrupa Nöroloji Akade-
misi (European Academy of Neurology-EAN) kriterlerine göre KİDP’ler klinik, elek-
trofizyolojik, laboratuvar ve tedaviye yanıt özellikleri dikkate alınarak tipik KİDP, KİDP
varyantları ve KİDP dışı poliradikülonöropatiler olarak sınıflanmıştır ve 2010 Avrupa
Nöroloji Federasyonu ve Periferik Sinir Derneği (European Federation of Neurological
Societies/Peripheral Nerve Society- EFNS/PNS) kılavuzunda kullanılan “Atipik KİDP”
başlığı, 2021 EAN klavuzunda “KİDP varyantları” olarak değiştirilmiştir.2,3 KİDP dışı
kabul edilen poliradikülonöropatiler grubunda multifokal motor nöropati (MMN), pa-
raproteinemik nöropatiler (PPN) ve bir alt grubu olarak anti-miyelin asosiye glikopro-
tein (anti-MAG) ile birlikte olan ve diğer IgM ilişkili nöropatiler de sayılmaktadır.

55
Zeynep Tanrıverdi ve ark.
EFNS/PNS kriterlerinde alt tip ayırımı biyobelirteçler dahil
edilmeksizin sadece güçsüzlük ve duysal defisit dağılımına
göre yapılmıştır.
Bu bölümde KİDP varyantları ve nodo-paranodopa-
tilerden kısaca söz edilecektir. Literatürde dikkati çeken
376 KİDP hastasını içeren bir seride “varyant KİDP” %18
oranında saptanmıştır.4 Bu oran dikkate alındığında KİDP
varyantlarının tanınması oldukça önem taşıyor gibi görün-
mektedir. KİDP varyantları, yukarda klinik özellikleri ta-
nımlanan “tipik” KİDP’nin aksine simetrik jeneralize güç
kaybı ve duyusal defisit modeline uymayan klinik tablo-
lardır.
Bu poliradikülonöropatiler klinik özelliklerine göre
duysal, motor, multifokal, fokal ve distal KİDP olarak sı-
nıflanırlar. Genel hatları ile baktığımızda demiyelinizas-
yonun saptanması ve immün tedaviye yanıt vermeleri ortak
özellikleridir. KİDP varyantları zaman içinde tipik
KİDP’ye dönüşebileceğinden, mekanizmalarının farklı
olup olmadığı net değildir.3,4
SAf MoToR KİDP
Motor KİDP, nadir görülmektedir.4 Diğer varyant
KİDP’lere göre daha erken yaşta başlar. Klinik ataklarla ya
da progresif seyredebilir. Rölatif olarak simetrik proksimal
ve distal güç kaybı mevcuttur ve klinik ve elektrodiagnos-
tik olarak duyu normaldir.5 Klinik olarak motor KİDP’de
duyusal sinir iletimi anormal ise, tanı “motor dominant
KİDP’dir.6 Bu bulgular, hem duyusal etkilenmenin olduğu
tipik KİDP hem de güçsüzlük paterninin asimetrik olduğu
ve ağırlıklı olarak üst ekstremitelerin etkilediği multifokal
motor nöropatiden (MMN) farklıdır.2 MMN’ye benzer şe-
kilde saf motor KİDP’li hastalarda iletim bloğu mevcuttur
ve hastalar kortikosteroidlerden sonra kötüleşebilir.4,6,7 Ayı-
rıcı tanıda, herediter motor nöropatiler, inflamatuvar miyo-
patiler, motor nöron hastalığı, nöromüsküler kavşak
hastalıkları düşünülmelidir. Hastalık immünoterapiye iyi
yanıt vermektedir. İlk seçilecek tedavinin intravenöz im-
münglobulin (IVIG) olması gerektiği vurgulanmaktadır.6
IVIG yanıtı olmayan motor dominant KİDP’lerde korti-
kosteroidler alternatif olarak kullanılabilir.6,7
MuLTİfoKAL EDİNSEL DEMİYELİNİZAN
DuYSAL VE MoToR NöRoPATİ
(MADSAM, LEwİS-SuMNER SENDRoMu VEYA
MuLTİfoKAL KİDP)
MADSAM, KİDP’nin en sık varyantıdır. Yavaş ilerleyen,
asimetrik, üst ekstremitede güçsüzlük ve uyuşukluk ile baş-
lar.8 Patogenezinden, proksimal sinir segmentlerinde, mul-
56
Varyantlar (Atipik Formlar), Nodo-Paranodopatiler
tifokal, makrofaj aracılı demiyelinizasyon sorumludur.9
MADSAM’lı hastaların yaklaşık yarısı tipik KİDP’ye ev-
rilir. Optik, okülomotor, trigeminal ve fasial sinir tutulumu
olabilir. Elektrofizyolojik ve histopatolojik özellikler
KİDP’ye benzer ve hastaların dörtte üçünde beyin omurilik
sıvısı (BOS) analizinde albüminositolojik disosiasyon sap-
tanır. MADSAM’da 1. basamak tedavide immünoterapi
kullanılmaktadır. İmmünoterapiye yanıt KİDP kadar tat-
min edici olmayabilir. Refrakter olgularda kemoterapötik
ajanlar veya rituksimab önerilmektedir.9
Ayırıcı tanıda, diyabetik radikülopati/ pleksopati, nö-
raljik amiyotrofi, tuzak nöropatiler, multifokal motor nö-
ropati (MMN), lenfoma, schwannom ve nörofibrom gibi
periferik sinir tümörleri, vaskülitik nöropati (mononöritis
multipleks) düşünülmelidir. MADSAM duysal lif tutulumu
olması ve hem kortikosteroidlere hem de IVIG’e yanıt ve-
rebilmesi ile MMN’den ayrılır.
foKAL KİDP
KİDP varyantları arasında en nadir görülenidir. Genellikle
brakiyal ve lumbosakral pleksus’u etkiler, ancak farklı pe-
riferik sinirleri de etkileyebilir.2,3 Ayırıcı tanıda, diyabetik
radikülopati/pleksopati, nöraljik amyotrofi, tuzak nöropa-
tiler, lenfoma, schwannom ve nörofibrom gibi periferik
sinir tümörleri, vaskülitik nöropati düşünülmelidir. Litera-
türdeki inflamatuvar pleksit ve mononöropati tanısı alan
bazı olgular tekrar gözden geçirildiğinde fokal KİDP ola-
rak sınıflanabilir.
Hastaların çoğu immünoterapiye yanıt verir ancak
doz azaltılırken relapslar görülebileceği için uzun sureli te-
davi gerekir.9
DİSTAL EDİNSEL DEMİYELİZAN
SİMETRİK NöRoPATİ (DADS)
DADS nöropatisi, ataksi, distal ve simetrik duyusal veya
sensorimotor defisitlere neden olan bir KİDP varyantıdır.
Kas gücü kaybı genellikle alt ekstremite distalindedir.
Proksimal tutulum ve kranial sinir tutulumu görülmez. Ak-
siyon tremoru görülebilir. Elektrodiagnostik çalışmalar,
distal motor ve duyusal latans uzamaları ile karakterize de-
miyelinizasyonu göstermektedir. Tipik KİDP’nin aksine,
hastalarda distal motor iletimlerinde orantısız yavaşlama
saptanır ve iletim bloğu vardır ve sural yanıt kayıptır.10
DADS, paraproteinler ile ilişkili en sık görülen nöropati-
dir.9,11 Bu fenotipe sahip hastaların yaklaşık üçte ikisinde,
genellikle miyelinle ilişkili glikoproteine (MAG) karşı an-
tikorların saptandığı IgM paraproteinemik nöropati mev-
cuttur.12 Histopatolojik olarak segmental demiyelinizasyon
Zeynep Tanrıverdi ve ark. Varyantlar (Atipik Formlar), Nodo-Paranodopatiler

ile miyelin kılıflarında ve genişlemiş dış miyelin lamelle-
rinde IgM ve kompleman birikimi görülür.
DADS, idiyopatik DADS (DADS-I) ve monoklonal
proteinli DADS (DADS-M) olarak ikiye ayrılır. DADS-M
hastalarının yaklaşık %50-70’i, KİDP’den farklı patoloji
ve tedavi yanıtı olan, anti-miyelin ilişkili glikoprotein
(MAG) antikoruna sahiptir.4,13 DADS-I, KİDP ile benzer
tedavi yanıtına sahiptir.14 Anti-MAG antikorları pozitif
olan DADS’da immünoterapiye yanıt suboptimaldir. Bazı
çalışmalarda anti-MAG nöropatisi olan hastaların
%50’sine kadarının Rituksimab tedavisine yanıt verdiği
bildirilmiştir, ancak kullanımı konusunda bir fikir birliği
yoktur.15 Bununla birlikte, anti-MAG antikorları olmayan
DADS’li hastalar IVIg, kortikosteroidler ve plazma deği-
şimine yanıt verebilir.16 Ayırıcı tanıda, anti-MAG IgM nö-
ropatisi, diyabetik nöropati, herediter motor nöropatiler,
POEMS sendromu, vaskülitik nöropatiler düşünülmelidir.
SAf DuYSAL KİDP
KİDP’li hastaların yaklaşık %5 ila %15’i duysal klinik ile
prezente olur.17 Duysal KİDP’de kas güçsüzlüğü yoktur.
Motor sinir iletiminde yavaşlama veya motor iletim bloğu
varsa tanı “duyusal ağırlıklı KİDP’dir.3 Çok az hastada kli-
nik ve elektrofizyolojik olarak yalnızca duysal tutulum
mevcuttur. Uzun süreli izlem çalışmaları, sensöriyel
KİDP’nin genellikle hastaların yaklaşık %70’inde güçsüz-
lüğün ortaya çıkmasından önceki geçici bir klinik aşama
olduğunu göstermiştir.4
Duysal KİDP, genellikle 55 yaşından önce ortaya
çıkan, üst ekstremitede daha erken etkilenme, ataksi, vib-
rasyon ve pozisyon duyusunda bozulma ve kutanöz duyuda
değişiklikler, diffüz hiporefleksi, kranial sinir tutulumu ile
karakterizedir.17-19 Ayırıcı tanıda, serebellar ataksi, nöro-
pati, vestibüler arefleksi sendromu (CANVAS), arka kor-
don lezyonları, herediter duyusal nöropatiler, toksik
nöropatiler düşünülmelidir. Hastaların yaklaşık %90’ı
IVIG veya steroidlere yanıt vermektedir.10
Söz edilen KİDP varyantlarının tedavileri ve prog-
nozları Tablo 1’de özetlenmiştir.
2021 EAN KILAVuZuNA GöRE KİDP DIşI
PoLİRADİKÜLoNöRoPATİLER KRoNİK
İMMÜN SENSoRİYAL PoLİRADİKÜLoNöRoPATİ (KİSP)
Duysal KİSP’nin nadir görülen bir alt tipidir. Klinik olarak
duysal KİDP olduğundan şüphelenilen ancak motor ve
duysal sinir iletim çalışmaları normal olan hastalarda
KİSP’den şüphelenilmelidir.20 BOS protein yüksekliği
mevcuttur, Lomber MRG’de sinir kökleri genişlemiştir
ve kontrast tutar, somatosensoriyel uyarılmış potansi-
yeller (SEP)’te uzama belirleyici özelliktir.17 Çünkü dor-
sal kök ganglionlarının proksimalindeki duyusal
aksonlar etkilenir. Dorsal kök ganglionlarındaki duyu-
sal nöronlar sağlam kaldığı için standart duyusal sinir
iletim çalışmaları normaldir. Hastalarda sensöriyel ataksi
saptanır. KİSP’li hastalar kortikosteroidler veya IVIG ile
başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. KİSP’nin demiyelini-
zan mı yoksa duyusal KİDP ile ilişkili mi olduğu net ol-
madığı için KİDP varyant sınıflandırmasına dahil
edilmemiştir.
NoDo-PARANoDoPATİLER
Son yıllarda klinik olarak KİDP tanısı alan hastaların
%10’unda nodal ve paranodal proteinlere karşı otoantikor-
lar tanımlanmıştır.21 Miyelinli sinir lifleri, Ranvier bo-
ğumları, nodal, paranodal ve internodal olmak üzere dört
bölge içerir. Nodal, paranodal proteinler, Ranvier boğum-
larındaki organizasyon ve saltatuvar akımın devam etme-
sinde rol alırlar. Bu proteinler, nodal voltaj kapılı sodyum
kanallarını ve jukstaparanodal voltaj kapılı potasyum ka-
nallarını birleştiren bir kompleks oluşturur.22 Nodal, para-
nodal proteinleri hedef alan bu antikorlar sinir iletiminin
yavaşlamasına neden olurlar. Bu otoantikorlar sıklıkla
IgG4 izotipindedir. Özellikle IgG3 izotipi olduğunda ağır
bir fenotipe yol açarlar.23

TABLO 1: KİDP varyantlarında tedavi sıralaması ve prognoz.

KİDP varyant Tedavi Prognoz

Saf Motor İlk sırada IVIg KİDP ile benzer
Multifokal İlk sırada immünoterapi
Genelde sınırlı yanıt
İkinci sırada Rituksimab
fokal İlk sırada immünoterapi KİDP ile benzer
DADS-I İlk sırada immünoterapi KİDP ile benzer
DADS-M Rituksimab Kötü prognoz
Saf Duysal İlk sırada immünoterapi KİDP ile benzer

57
Zeynep Tanrıverdi ve ark.
Nodal-paranodal hücre adezyon moleküllerine karşı
gelişen antikorlar: Contactin-1 [CNTN1], neurofascin-155
[NF155], contactin-ilişkili protein 1 [Caspr1], neurofascin
isoforms (NF140/186) dur. En sık Neurofascin 155
(NF155) antikorları görülmektedir.24 CNTN1 ve Caspr1
aksonda, NF155 ise miyelin kılıfında, NF 186 aksolem-
mada bulunur. Normal paranodun elektron mikroskobik in-
celemesi, miyelin kılıfının, CNTN1 and Caspr1 gibi
proteinleri içeren transvers bantlar ve spesifik bağlantı-
larla aksona sıkıca bağlı olduğunu göstermiştir. “Parano-
dopati” olarak adlandırılan durumda ise, paranodal
bölgelerde transvers bantlar olmadığı saptanmıştır.25
Nodal, paranodal antikorlarla birlikte olan ve olma-
yan KİDP’lerde histopatolojik farklılıklar saptanmıştır.
Nodal antikorlarla birlikte olmayan KİDP olgularının elek-
tron mikroskobik incelemesinde makrofajların fagosito-
zuna bağlı demiyelinizasyon bulguları saptanırken, nodal
antikorların saptandığı KİDP olgularında makrofajla iliş-
kili demiyelinizasyon, soğan zarı görünümü, inflamatuvar
hücre infiltrasyonu yoktur. Bu olgularda da endonöral
ödem mevcuttur.26
NF155 antikoru saptanan olgularda hastalık genç
yaşta ve subakut başlar, distallerde belirgin güç kaybı,
ataksi, tremor görülür.27,28 CNTN1 antikoru saptanan ol-
gularda hastalık daha ileri yaşta, akut veya subakut başlar,
ataksi ve aksonal özellikler belirgindir.29 Bu hastalarda nef-
ropati saptanabilir. Caspr1 ve NF186 antikoru saptanan
olgularda akut/subakut nöropati, ataksi, nöropatik ağrı, kra-
niyal sinir tutulumu mevcuttur.30,31 Tüm bu antikorların po-
zitif olduğu hastalarda IVIG tedavisine yanıt yoktur veya
yetersizdir.27,29,30
Akut- subakut distal başlangıç, standart immünotera-
piye direnç, yavaş frekanslı tremor, duyusal ataksi, solu-
num yetmezliği ve kraniyal sinir tutulumu, yüksek BOS
KAYNAKLAR
1. Broers MC, Bunschoten C, Nieboer D, Lingsma Hf, Jacobs BC. Inci-
dence and prevalence of chronic inflammatory demyelinating polyradicu-
loneuropathy: a systematic review and meta-analysis.
Neuroepidemiology. 2019;52(3-4):161-72. doi: 10.1159/000494291.
2. Joint Task force of the EfNS and the PNS. European federation of
Neurological Societies/Peripheral Nerve Society guideline on manage-
ment of multifocal motor neuropathy. Report of a joint task force of the
European federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve
Society--first revision. J Peripher Nerv Syst. 2010;15(4):295-301. doi:
10.1111/j.1529-8027.2010.00290.x.
3. Van den Bergh PYK, van Doorn PA, Hadden RDM, Avau B, Vankrunk-
elsven P, Allen JA, et al. European Academy of Neurology/Peripheral
58
Varyantlar (Atipik Formlar), Nodo-Paranodopatiler
proteini saptanması bu patolojileri düşündürmelidir.32
Farklı klinik özelliklere sahip oldukları, belirgin inflamas-
yon veya makrofaj aracılı demiyelinizasyon olmadığı ve
KİDP tedavisine, özellikle IVIG’e zayıf yanıt verdikleri
için KİDP varyantları olarak değil “otoimmün nodopati-
ler” olarak adlandırılmışlardır.24,25,33 Tedavide, Rituksimab
etkili olabilmektedir.23,30,34
MuLTİfoKAL MoToR NöRoPATİ (MMN)
MMN, kronik immün-aracılı motor poliradikülonöropati-
dir. Tarihsel olarak demiyelinizan bir poliradikülonöropati
olarak sınıflandırılmasına rağmen, elde edilen yeni bulgu-
lar, kısmi motor iletim bloğunun, Ranvier düğümündeki
anti-GM1 antikor aracılı iletim bozukluğuna bağlı olduğunu
göstermektedir. Bu durum MMN’nin bir nodo-paranodo-
pati olarak sınıflandırılması gerektiğini düşündürmektedir.35
MMN’nin birinci basamak tedavisi IVIG’dir ve çoğu has-
tada uzun süreli tedavi gerekir. Çoğu hasta steroidlere yanıt
vermez, hatta klinik olarak kötüleşebilir. Ayrıca, motor
KİDP varyantının genişletilmiş bir MMN spektrumu ile
uyumlu olabileceği de vurgulanmaktadır. Bu olasılığı des-
tekler şekilde, motor KİDP’li bazı hastalar, MMN’dekine
benzer şekilde, kortikosteroidlerle tedavi edildiğinde de-
kompanse olmaktadır.35
SoNuÇ
Otoreaktif T lenfositler, B lenfositler, kompleman bileşen-
leri, inflamatuvar sitokinler, çeşitli glikoproteinlere karşı
oluşan antikorlar ve glikolipid sinir yapılarının katılımı
KİDP patogenezinden sorumludur. KİDP varyantlarının
hasta sayıları ve tedavilerine ilişkin veriler oldukça azdır.
KİDP alt tiplerinin patogenezlerini belirlemek ve terapö-
tik stratejiler oluşturmak için daha çok çalışmaya ihtiyaç
duyulmaktadır.
Nerve Society guideline on diagnosis and treatment of chronic inflam-
matory demyelinating polyradiculoneuropathy: Report of a joint Task
force-Second revision. J Peripher Nerv Syst. 2021;26(3):242-68. doi:
10.1111/jns.12455. Erratum in: J Peripher Nerv Syst. 2022;27(1):94. Er-
ratum in: Eur J Neurol. 2022;29(4):1288.
4. Doneddu PE, Cocito D, Manganelli f, fazio R, Briani C, filosto M, et al; Ital-
ian CIDP Database study group. Atypical CIDP: diagnostic criteria, progres-
sion and treatment response. Data from the Italian CIDP Database. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 2019;90(2):125-32. doi: 10.1136/jnnp-2018-318714.
5. Sabatelli M, Madia f, Mignogna T, Lippi G, Quaranta L, Tonali P. Pure
motor chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Neurol.
2001;248(9):772-7. doi: 10.1007/s004150170093.
Zeynep Tanrıverdi ve ark.
6. Pegat A, Boisseau w, Maisonobe T, Debs R, Lenglet T, Psimaras D, et
al. Motor chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP) in
17 patients: Clinical characteristics, electrophysiological study, and re-
sponse to treatment. J Peripher Nerv Syst. 2020;25(2):162-70. doi:
10.1111/jns.12380.
7. Eftimov f, Liesdek MH, Verhamme C, van Schaik IN; PREDICT study
group. Deterioration after corticosteroids in CIDP may be associated with
pure focal demyelination pattern. BMC Neurol. 2014;14:72. doi:
10.1186/1471-2377-14-72.
8. Dimachkie MM, Barohn RJ, Katz J. Multifocal motor neuropathy, multi-
focal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy, and other
chronic acquired demyelinating polyneuropathy variants. Neurol Clin.
2013;31(2):533-55. doi: 10.1016/j.ncl.2013.01.001.
9. Menon D, Katzberg HD, Bril V. Treatment approaches for atypical CIDP.
front Neurol. 2021;12:653734. doi: 10.3389/fneur.2021.653734.
10. Capasso M, Torrieri f, Di Muzio A, De Angelis MV, Lugaresi A, uncini A.
Can electrophysiology differentiate polyneuropathy with anti-MAG/SGPG
antibodies from chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy? Clin
Neurophysiol. 2002;113(3):346-53. doi: 10.1016/s1388-2457(02)00011-1.
11. Rison RA, Beydoun SR. Paraproteinemic neuropathy: a practical review.
BMC Neurol. 2016;16:13. doi: 10.1186/s12883-016-0532-4.
12. Lunn MP, Nobile-orazio E. Immunotherapy for IgM anti-myelin-associ-
ated glycoprotein paraprotein-associated peripheral neuropathies.
Cochrane Database Syst Rev. 2016;10(10):CD002827. doi:
10.1002/14651858.CD002827.pub4.
13. Dalakas MC. Pathogenesis and treatment of anti-MAG neuropathy. Curr
Treat options Neurol. 2010;12(2):71-83. doi: 10.1007/s11940-010-0065-
x.
14. Mathey EK, Park SB, Hughes RA, Pollard JD, Armati PJ, Barnett MH, et
al. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: from
pathology to phenotype. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015;86(9):973-
85. doi: 10.1136/jnnp-2014-309697.
15. Dalakas MC. Advances in the diagnosis, immunopathogenesis and
therapies of IgM-anti-MAG antibody-mediated neuropathies. Ther
Adv Neurol Disord. 2018;11:1756285617746640. doi:
10.1177/1756285617746640.
16. Larue S, Bombelli f, Viala K, Neil J, Maisonobe T, Bouche P, et al. Non-
anti-MAG DADS neuropathy as a variant of CIDP: clinical, electro-
physiological, laboratory features and response to treatment in 10
cases. Eur J Neurol. 2011;18(6):899-905. doi: 10.1111/j.1468-
1331.2010.03312.x.
17. Gwathmey K. Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneu-
ropathy and Its Variants. Continuum (Minneap Minn). 2020;26(5):1205-
23. doi: 10.1212/CoN.0000000000000907. Erratum in: Continuum
(Minneap Minn). 2021;27(2):553. [dosage error in article text].
18. Viala K, Maisonobe T, Stojkovic T, Koutlidis R, Ayrignac X, Musset L, et
al. A current view of the diagnosis, clinical variants, response to treatment
and prognosis of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneu-
ropathy. J Peripher Nerv Syst. 2010;15(1):50-6. doi: 10.1111/j.1529-
8027.2010.00251.x.
19. Ayrignac X, Viala K, Koutlidis RM, Taïeb G, Stojkovic T, Musset L, et al.
Sensory chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: an under-
recognized entity? Muscle Nerve. 2013;48(5):727-32. doi:
10.1002/mus.23821.
20. Clerici AM, Nobile-orazio E, Mauri M, Squellati fS, Bono GG. utility of
somatosensory evoked potentials in the assessment of response to IVIG
in a long-lasting case of chronic immune sensory polyradiculopathy. BMC
Neurol. 2017;17(1):127. doi: 10.1186/s12883-017-0906-2.
59
Varyantlar (Atipik Formlar), Nodo-Paranodopatiler
21. Bunschoten C, Jacobs BC, Van den Bergh PYK, Cornblath DR, van
Doorn PA. Progress in diagnosis and treatment of chronic inflammatory
demyelinating polyradiculoneuropathy. Lancet Neurol. 2019;18(8):784-
94. doi: 10.1016/S1474-4422(19)30144-9.
22. Querol L, Devaux J, Rojas-Garcia R, Illa I. Autoantibodies in chronic in-
flammatory neuropathies: diagnostic and therapeutic implications. Nat
Rev Neurol. 2017;13(9):533-47. doi: 10.1038/nrneurol.2017.84.
23. Delmont E, Manso C, Querol L, Cortese A, Berardinelli A, Lozza A, et al.
Autoantibodies to nodal isoforms of neurofascin in chronic inflammatory
demyelinating polyneuropathy. Brain. 2017;140(7):1851-8. doi:
10.1093/brain/awx124.
24. Vural A, Doppler K, Meinl E. Autoantibodies against the node of ranvier
in seropositive chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: di-
agnostic, pathogenic, and therapeutic relevance. front Immunol.
2018;9:1029. doi: 10.3389/fimmu.2018.01029.
25. Vallat JM, Yuki N, Sekiguchi K, Kokubun N, oka N, Mathis S, et al. Para-
nodal lesions in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy as-
sociated with anti-Neurofascin 155 antibodies. Neuromuscul Disord.
2017;27(3):290-3. doi: 10.1016/j.nmd.2016.10.008.
26. Kuwahara M, Suzuki H, oka N, ogata H, Yanagimoto S, Sadakane S,
et al. ELectron microscopic abnormality and therapeutic efficacy in
chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy with anti-neuro-
fascin155 immunoglobulin G4 antibody. Muscle Nerve. 2018;57(3):498-
502. doi: 10.1002/mus.25757.
27. Querol L, Nogales-Gadea G, Rojas-Garcia R, Diaz-Manera J, Pardo J,
ortega-Moreno A, et al. Neurofascin IgG4 antibodies in CIDP associate
with disabling tremor and poor response to IVIg. Neurology.
2014;82(10):879-86. doi: 10.1212/wNL.0000000000000205.
28. Devaux JJ, Miura Y, fukami Y, Inoue T, Manso C, Belghazi M, et al.
Neurofascin-155 IgG4 in chronic inflammatory demyelinating
polyneuropathy. Neurology. 2016;86(9):800-7. doi:
10.1212/wNL.0000000000002418.
29. Querol L, Nogales-Gadea G, Rojas-Garcia R, Martinez-Hernandez E,
Diaz-Manera J, Suárez-Calvet X, et al. Antibodies to contactin-1 in
chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Ann Neurol.
2013;73(3):370-80. doi: 10.1002/ana.23794.
30. Doppler K, Appeltshauser L, Villmann C, Martin C, Peles E, Krämer HH,
et al. Auto-antibodies to contactin-associated protein 1 (Caspr) in two
patients with painful inflammatory neuropathy. Brain. 2016;139(Pt
10):2617-30. doi: 10.1093/brain/aww189.
31. Pascual-Goñi E, fehmi J, Lleixà C, Martín-Aguilar L, Devaux J, Höft-
berger R, et al. Antibodies to the Caspr1/contactin-1 complex in chronic
inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Brain.
2021;144(4):1183-96. doi: 10.1093/brain/awab014.
32. Pascual-Goñi E, Martín-Aguilar L, Querol L. Autoantibodies in chronic
inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Curr opin Neurol.
2019;32(5):651-7. doi: 10.1097/wCo.0000000000000725.
33. Doppler K, Appeltshauser L, wilhelmi K, Villmann C, Dib-Hajj SD, wax-
man SG, et al. Destruction of paranodal architecture in inflammatory
neuropathy with anti-contactin-1 autoantibodies. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 2015;86(7):720-8. doi: 10.1136/jnnp-2014-309916.
34. Querol L, Rojas-García R, Diaz-Manera J, Barcena J, Pardo J, ortega-
Moreno A, et al. Rituximab in treatment-resistant CIDP with antibodies
against paranodal proteins. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm.
2015;2(5):e149. doi: 10.1212/NXI.0000000000000149.
35. Yeh wZ, Dyck PJ, van den Berg LH, Kiernan MC, Taylor BV. Multifocal
motor neuropathy: controversies and priorities. J Neurol Neurosurg Psy-
chiatry. 2020;91(2):140-8. doi: 10.1136/jnnp-2019-321532.
Kronik İnflamatuvar Demiyelinizan Poliradikülonöropati
Chronic Inflammatory Demyelizing Polyradiculoneuropathy

Yardımcı Tanı İncelemeleri

(Elektrofizyoloji, Beyin Omurilik Sıvısı,
Antikorlar, Görüntüleme)
Auxiliary Diagnostic Assessments
(Electrophysiology, Cerebrospinal Fluid,
Antibodies, Imaging)

Merve Hazal SERa, ÖZET Nörolojinin tüm disiplinlerinde olduğu gibi, kronik inflamatuvar demiyelizan poliradikülonöro-
patide (KİDP) de tanı, temel olarak tarif edilen şikayetlerin nöroanatomik dağılımı, zaman içindeki seyri
Nurten UZUN ADATEPEb ve muayene özellikleri ile şekillenen klinik şüpheye dayanmaktadır. Tanının kesinleştirilmesi ise peri-
ferik sinirlerdeki demiyelinizasyonun, başta elektrofizyolojik metodlar olmak üzere beyin omurilik sı-
a
İstanbul Eğitim ve vısı (BOS), nörogörüntüleme, antikor testleri ve biyopsi gibi yardımcı yöntemleri yoluyla kanıtlanması
Araştırma Hastanesi, ve KİDP taklitçilerinin dışlanması ile mümkündür. Bu bölümde başta Avrupa Nöroloji Akademisi (EAN)
Nöroloji Kliniği, ve Periferik Sinir Topluluğu’nun (PNS) KİDP tanı ve tedavi kılavuzu olmak üzere en bilinen kılavuzla-
İstanbul, Türkiye rın ışığında tanıda yardımcı metotlardan elektrofizyoloji, BOS, antikor testleri ve görüntüleme yöntem-
b
İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, lerinden KİDP özelinde bahsedilecektir.
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi,
Nöroloji ABD, Anahtar Kelimeler: Kronik inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati; elektrofizyoloji;
İstanbul, Türkiye elektrodiagnostik testler; antikor testleri; görüntüleme

Yazışma Adresi/Correspondence:
Nurten UZUN ADATEPE ABSTRACT Diagnosis of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP) is
İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, mainly based on the history and neurological examination, as in most of the neurological diseases. Nev-
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, ertheless, confirmation of the diagnosis is only possible by demonstration of the peripheral nerve de-
Nöroloji ABD, myelination, specifically by electrophysiological methods, as well as by CSF, neuroimaging, and
İstanbul, Türkiye antibody tests. Therefore, these auxiliary methods in the diagnosis of CIDP will be discussed in this sec-
nurtenzn@yahoo.com tion mostly based on the European Academy of Neurology (EAN) and Peripheral Nerve Society (PNS)
guideline on diagnosis and treatment of CIDP and partly some other well-known diagnostic sets.

Keywords: Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy; electrophysiology;

electrodiagnostic tests; antibody tests; imaging

örolojinin tüm disiplinlerinde olduğu gibi, kronik inflamatuvar demiyelizan po-

N liradikülonöropatide (KİDP) de tanı temel olarak tarif edilen şikayetlerin nö-

KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Ser MH, Uzun Adatepe N. Yardımcı tanı ince-
lemeleri (elektrofizyoloji, beyin omurilik sıvısı,
antikorlar, görüntüleme). Tireli H, Tutkavul K,
editörler. İnflamatuvar Polinöropatiler. 1. Baskı.
Ankara: Türkiye Klinikleri; 2022. p.60-6.
roanatomik dağılımı, zaman içindeki seyri ve muayene özellikleri ile şekillenen
klinik şüpheye dayanmaktadır. Tanının kesinleştirilmesi ise periferik sinirlerdeki demi-
yelinizasyonun başta elektrofizyolojik metodlar olmak üzere ve beyin omurilik sıvısı
(BOS), nörogörüntüleme, antikor testleri ve biyopsi gibi yardımcı yöntemler yoluyla ka-
nıtlanması ve KİDP’yi taklit eden hastalıkların dışlanması ile mümkündür. Bu bölümde
her ne kadar tanıya giden anahtar özellikler olan öykü ve muayene ile ilgili klinik bul-
gulara değinilmeyecek olsa da bu özelliklere dayalı oluşan klasik veya varyant KİDP
şüphesinin tanıya giden yolda temeli oluşturduğu, takiben uygulanan yardımcı tanı in-
celemelerinin tanıyı kesinleştirmek ve yanlış tanı koyulmasını engellemekte klinisye-
nin destekçisi olduğu vurgulanacaktır. Günümüzde henüz KİDP tanısı için altın standart
sayılabilecek bir metot/belirteç bulunmaması nedeniyle tanı, çeşitli tanı yöntemlerinin

60
Merve Hazal Ser ve ark. Yardımcı Tanı İncelemeleri Elektrofizyoloji, Beyin Omurilik Sıvısı, Antikorlar, Görüntüleme)

sonuçlarının bir araya getirilmesi yoluyla oluşturulan tanı
setlerine dayalı olarak koyulabilmektedir. Bu bağlamda
modern tıp pratiği ile uyumlu olarak, bağımsız uzmanlarca
uygun metodoloji ile oluşturulmuş, uluslararası çalışma-
lara dayanan, retrospektif olarak duyarlılığı ve özgüllüğü
test edilmiş tanı kriterlerinin kullanılması hem tetkik süre-
cinin planlanması hem tanının evrensel bir dille belirlen-
mesi hem de yanlış tanının önüne geçilmesi gibi faydalar
sağlamaktadır.1
Bu amaçla oluşturulmuş çok sayıda tanı kriterleri ol-
makla beraber, yaygın bilinirliği olan tanı kriterleri Ame-
rikan Nöromusküler ve Elektrodiagnostik Tıp Derneği
(AANEM) poliradikülonöropati kılavuzu, Koski ve ark.nın
KİDP tanı kriterleri ve Avrupa Nöroloji Akademisi (EAN)
ve Periferik Sinir Topluluğu’nun (PNS) KİDP tanı ve te-
davi kılavuzu öne çıkanlar arasındadır.2-4 Bunlar arasından
AANEM kılavuzu KİDP tanısına yönelik özel önerilerde
bulunmaktan ziyade poliradikülonöropati tanısı için kri-
terler belirlemiş ve en az üç ekstremitede olmak üzere dört
motor ve dört duysal sinir ileti çalışmasının yapılmasını
önermiştir. Özgüllüğü %100 olmakla beraber, çalışmalarda
KİDP tanısında duyarlılığının %45 civarında bulunması bir

TABLO 1: Kronik inflamatuvar demiyelizan poliradikülonöropatide tanı kategorileri.

Tipik Kronik inflamatuvar demiyelizan poliradikülonöropati (KİDP)

 Klinik kriterler + iki sinirde motor ileti anormallik kriterleri + iki sinirde duysal ileti anormallik kriterleri; veya
 Olası tipik KİDP + en az iki adet destekleyici kriter varlığı
Olası tipik KİDP
 Klinik kriterler + bir sinirde motor ileti anormallik kriterleri + iki sinirde duysal ileti anormallik kriterleri; veya
 Klinik kriterler + bir sinirde KİDP motor ileti anormallik kriterlerini karşılamayan motor ileti anormallikleri + iki sinirde duysal ileti anormallik kriterleri +
objektif tedavi yanıtı + bir adet destekleyici kriter varlığı
Distal KİDP
 Klinik kriterler + üst ekstremiteye ait iki sinirde motor ileti anormallik kriterleri + iki sinirde duysal ileti anormallik kriterleri; veya
 Olası distal KİDP + en az iki adet destekleyici kriter varlığı
Olası distal KİDP
 Klinik kriterler + üst ekstremiteye ait bir sinirde motor ileti anormallik kriterleri + bir sinirde duysal ileti anormallik kriterleri; veya
 Klinik kriterler + sadece alt ekstremiteye ait iki sinirde motor ileti anormallik kriterleri + iki sinirde duysal ileti anormallik kriterleri (destekleyici kriterlerle
kesinlik yükseltilemez)
Multifokal veya fokal KİDP
 Klinik kriterler + iki sinirde motor ileti anormallik kriterleri + iki sinirde duysal ileti anormallik kriterleri; veya
 Olası multifokal veya fokal KİDP + en az iki adet destekleyici kriter varlığı
Olası multifokal veya fokal KİDP
 Klinik kriterler + bir sinirde motor ileti anormallik kriterleri + iki sinirde duysal ileti anormallik kriterleri; veya
 Klinik kriterleri tamamlayan fokal KİDP + bir sinirde motor ileti anormallik kriterleri + bir sinirde duysal ileti anormallik kriterleri (destekleyici kriterlerle kesinlik
yükseltilemez)
Motor KİDP
 Klinik kriterler + iki sinirde motor ileti anormallik kriterleri + dört sinirde normal duysal ileti; veya
 Olası motor KİDP + en az iki adet destekleyici kriter varlığı
Olası motor KİDP
 Klinik kriterler + bir sinirde motor ileti anormallik kriterleri + dört sinirde normal duysal ileti
Motor ağırlıklı KİDP
 Motor KİDP kriterleri + iki sinirde duysal ileti bozukluğu varlığı
Duysal KİDP
Olası Duysal KİDP
 Klinik kriterler + duysal ileti anormallik kriterleri (destekleyici kriterlerle kesinlik yükseltilemez). En az dört sinirde motor iletiler normal olmalı.
Duysal ağırlıklı KİDP
 Klinik kriterler + iki sinirde duysal ileti anormallik kriterleri + iki sinirde motor ileti anormallik kriterlerinin sağlanması
Olası duysal ağırlıklı KİDP
 Klinik kriterler + iki sinirde duysal ileti anormallik kriterleri + iki sinirde motor ileti anormallik kriterleri veya bir sinirde motor ileti anormallik kriterlerinin
sağlanması.

61
Merve Hazal Ser ve ark. Yardımcı Tanı İncelemeleri Elektrofizyoloji, Beyin Omurilik Sıvısı, Antikorlar, Görüntüleme)
dezavantaj oluşturmaktadır.3 Koski kriterlerinin ise klinik
kriterleri tanı için yeterli bulması ve elektrofizyolojik test-
leri klinik olarak koyulan tanıyı doğrulayıcı bir metot ola-
rak görmesi açısından ilgi çekicidir.4 Tanı setlerinin
karşılaştırmalı çalışmalarında hem AANEM hem de Koski
kriterleri yüksek özgüllük değerlerine rağmen duyarlılık
açısından %45 ila %63 oranlarında kalmıştır.4 Buna karşın
2010 EFNS/PNS kriterleri ise çeşitli çalışmalarda %81 ila
96 duyarlılık ve %73 ila 91 özgüllük değerleri ile özellikle
duyarlılık açısından diğer tanı setlerine kıyasla öne çık-
maktadır.2,5,6 Bu bölümde ön planda EAN ve PNS’nin 2021
yılında yayınladığı, 2010 EFNS/PNS kriterlerinin güncel-
lenmiş şekli olan KİDP tanı ve tedavi kılavuzunun kriter-
lerine yer verilecektir.2
EAN/PNS KİDP tanı ve tedavi kılavuzuna göre kri-
terler klinik, elektrodiagnostik ve destekleyici olmak
üzere üç gruba ayrılmakta ve bu grupların kombinasyon-
larına göre ‘KİDP tanısı’ ve ‘olası KİDP tanısı’ olmak
üzere iki dereceli tanı koyulmasını hedeflemektedir.
‘KİDP tanısı’ yeterli kinik ve elektrodiagnostik kriterle-
rin varlığında koyulabilmekte, klinik ve elektrodiagnostik
kriterler tanı için yeterli değilse ‘olası KİDP tanısı’ ko-
yulabilmektedir. Destekleyici kriterler ise klinik ve elek-
trodiagnostik kriterlerin yetersiz kaldığı noktada devreye
girerek, iki adet destekleyici kriter varlığında ‘olası tanı-
nın’ yeniden ‘tanı’ derecesine yükseltilmesine yardımcı
olmaktadır (Tablo 1).
ELEKTROFİZYOLOJİK İNCELEMELER
EAN/PNS KİDP tanı ve tedavi kılavuzunun kriterlerine
göre klinik tanı kriterlerini karşılayan bir hastada elektro-
fizyolojik metotlarla demiyelinizasyonun gösterilmesi tanı
için zorunludur. 2021 revizyonunda bir önceki kılavuzda
yer alan ‘kesin’, ‘muhtemel’ ve ‘olası’ gibi derecelendir-
meler, gruplar arasında anlamlı farklılık gösterilememesi
nedeniyle kaldırılmış, bunun yanı sıra tanı için bir altın
standart metot bulunmaması nedeniyle ‘kesin tanı’ termi-
nolojisi de terkedilmiştir.7,8 Böylece güncel kriterler aracı-
lığıyla ‘tanı’ veya ‘olası tanı’ koyulabilmektedir.
Elektrofizyolojik olarak sinir iletilerinde yavaşlama,
gecikmiş veya kaybolmuş F dalgası, uzamış distal latans
ve anormal temporal dispersiyon demiyelinizasyonun gös-
tergeleridir. KİDP’nin elektrodiagnostik tanı kriterleri as-
lında bu demiyelinizasyon göstergelerinin patolojik olanı
fizyolojik olandan ayırt etmek üzere standardize edilmiş
versiyonlarıdır. 2021 revizyonunda 2010 kriterlerinden
farklı olarak duysal sinir ileti çalışmalarına ait kriterlere
yer verilmiştir. Böylelikle özellikle KİDP varyantlarına yö-
62
nelik tanı duyarlılığını arttırmak hedeflenmiştir. Bunun
yanı sıra bir önceki kılavuzda da yer verilmiş olmasına rağ-
men revize kriterlerde tipik KİDP klinik özelliklerini ta-
mamlayan ancak elektrodiagnostik kriterleri karşılamayan
hastalar için Koski ve ark.nın önerdiği şekilde KİDP’de ka-
nıta dayalı tedaviler olan steroid, intravenöz immünoglo-
bulin (IVIg) ya da plazmaferez olmak üzere tedavi yanıtı
varlığında da olası KİDP tanısının koyulabileceği yeniden
vurgulanmıştır.4
EAN/PNS KİDP tanı ve tedavi kılavuzunun kriterle-
rine göre tipik ve varyant KİDP tanısı için önerilen elek-
trodiagnostik kriterler motor sinir ileti anormallik kriterleri
ve duysal sinir ileti anormallik kriterleri olmak üzere iki
gruba ayrılmaktadır.
MOTOR SİNİR İLETİ ANORMALLİK KRİTERLERİ
1. En az iki sinirde motor distal latansın normal de-
ğerlerin üst sınırının en az %50’si ve daha fazlası kadar
uzaması (karpal tünel sendromu (KTS) dışlanmalı)
2. En az iki sinirde motor ileti hızlarının normal de-
ğerlerin alt sınırının en az %30’u ve daha fazlası kadar ya-
vaşlaması
3. En az iki sinirde F dalga latansının normal değer-
lerin üst sınırının en az %20’si ve daha fazlası kadar uza-
ması (eğer birleşik kas aksiyon potansiyeli (BKAP)
amplitüdü normal değerlerin alt sınırının %80’inden küçük
ise en az %50’si ve daha fazlası kadar uzaması)
4. En az iki sinirde F dalgasının yokluğu (bu sinirle-
rin BKAP amplitüdleri normal değerlerin alt sınırının
%20’si ve daha büyük olmak kaydıyla) + farklı en az bir si-
nirde F dalgası yokluğu dışındaki bir demiyelinizasyon kri-
teri varlığı
5. Motor ileti bloğu: BKAP amplitüd değerinin prok-
simalde, distale göre %30 ve daha fazla düşük olması (ti-
bial sinir hariç), iki sinirde distal BKAP amplitüdünde
normal değerlerin alt sınırından %20 ve daha fazla düşük-
lük olması veya bir sinirde distal BKAP amplitüdünde nor-
mal değerlerin alt sınırıından %20 ve daha fazla düşüş +
en az bir farklı sinirde F dalgası yokluğu dışındaki bir de-
miyelinizasyon kriterinin varlığı
6. Anormal temporal dispersiyon: En az iki sinirde
proksimal ile distal yanıtlar arasında BKAP süresinde %30
ve daha fazla uzama (posterior tibial sinir için bu oran
%100 olmalı)
7. Bir veya daha fazla sinirde distal BKAP süresinde
uzama + en az bir başka sinirde farklı bir demiyelinizas-
yon bulgusu varlığı
Merve Hazal Ser ve ark. Yardımcı Tanı İncelemeleri Elektrofizyoloji, Beyin Omurilik Sıvısı, Antikorlar, Görüntüleme)
(DFF* 2 Hz) median >8,4 ms, ulnar >9,6 ms, pero-
neal >8,8 ms, posterior tibial >9,2 ms
(DFF 5 Hz) median >8,0 ms, ulnar >8,6 ms, peroneal
>8,5 ms, posterior tibial >8,3 ms
(DFF 10 Hz) median >7,8 ms, ulnar >8,5 ms, pero-
neal >8,3 ms, posterior tibial >8,2 ms
(DFF 20 Hz) median >7,4 ms, ulnar >7,8 ms, pero-
neal >8,1 ms, posterior tibial >8,0 ms
Motor Sinir İleti Anormallik Kriterleri İlişkili Notlar
7. kriter hariç diğer kriterlerin tamamı için frekans filtresi
2Hz ila 10Hz arasında tutularak oluşturulmuş, 7. kriter için
ise her bir düşük frekans filtresi için ayrı ayrı üst sınırlar be-
lirtilmiştir.
Motor sinir ileti kriterleri için tek taraflı olarak med-
yan, ulnar, peroneal ve tibial sinir yanıtları incelenmeli, kri-
terler tamamlanamıyorsa aynı sinirler karşı taraflı olarak
incelenmeye devam edilmeli ve/veya ulnar ve medyan si-
nirler için dirsek üstü ve Erb uyarımı eklenmelidir.
*DFF; düşük frekans filtresi
Bu kriterlerden herhangi birinin varlığı motor ileti kri-
terlerinin karşılanması anlamına gelmektedir. Ancak bu
kriterlerden herhangi biri tek bir sinir için (iki sinirden az)
sağlanırsa ‘olası KİDP’ tanısı koyulabilir.
DUYSAL SİNİR İLETİ ANORMALLİK KRİTERLERİ
1. En az iki duysal sinirde ileti anormallikleri varlığı
(uzamış distal latans veya azalmış duysal sinir aksiyon po-
tansiyeli (DSAP) amplitüdü veya normal limitlerin dışında
yavaşlamış ileti hızı) KİDP tanısı için gereklidir.
2. Yukarıdaki kriterlerin sadece bir sinirde var olması
olası KİDP tanısı koydurur.
3. Normal motor sinir iletisi olan hastada duysal
KİDP tanısı için a veya b’den bir tanesi gerekir:
a. En az iki sinirde (median, ulnar, radial, sural)
DSAP amplitüdü normalin alt sınırının %80’inden büyük
iken duysal sinir ileti hızları normalin alt sınırının
%80’inden yavaş ya da DSAP amplitüdü normalin alt sı-
nırının %80’inden küçük ise duysal sinir ileti hızları nor-
malin alt sınırının %70’inden yavaş olması
b. Sural korunma varlığı: Normal sural sinir DSAP
yanısıra anormal median veya radial DSAP varlığı (KTS
dışlanmalı)
Klinik kriterler doğrultusunda tipik KİDP veya var-
yantları için şüphe oluşturan bir hastada gerekli minimum
elektrodiagnostik kriterler şu şekildedir:
63
Tipik KİDP
 Tipik KİDP tanısının doğrulanması için en az iki
motor sinirde motor ileti anormallik kriterleri bulunmalıdır.
Eğer kriterler tek bir sinir için karşılanıyorsa ‘olası tipik
KİDP’ tanısı koyulur.
 En az iki duysal sinirde ileti anormallikleri eşlik et-
melidir.
 Eğer klinik olarak tipik KİDP kriterlerini tamam-
layan ancak Tablo 1’de bahsedilmiş olan elektrodiagnostik
kriterleri tamamlayamayan bir hasta söz konusu ise kanıta
dayalı KİDP tedavilerinden birine yanıtın varlığı ve bir adet
daha destekleyici kriter varlığında olası ‘tipik KİDP’ tanısı
koyulabilir.
Distal KİDP
 Distal KİDP tanısı için üst ekstremiteye ait en az iki
sinirde motor ileti anormallik kriterlerinin sağlanması ge-
rekmektedir. Bu sinirlerin distal BKAP amplitüdleri en az
1 mV olmalıdır. Eğer iki üst ekstremite siniri yerine iki alt
ekstremite siniri veya bir üst ekstremite sinirinde bu kri-
terler sağlanırsa olası distal KİDP en muhtemel tanıdır.
 En az iki duysal sinirde ileti anormallikleri eşlik et-
melidir.
Multifokal ve fokal KİDP
 Birden fazla ekstremiteye ait olmak üzere en az iki
sinirde motor ileti anormallik kriterlerinin sağlanması ha-
linde multifokal KİDP tanısı ve tek ekstremitede en az iki
sinirde motor ileti anormallik kriterlerinin sağlanması ha-
linde fokal KİDP tanısı koyulabilir. Eğer kriterler yalnızca
tek bir sinirde sağlanabiliyorsa olası multifokal veya fokal
KİDP tanıları konur.
 Multifokal ve fokal KİDP tanısı için etkilenen eks-
tremitelerde en az iki duysal sinirde ileti anormalliklerinin
eşlik etmesi gerekmektedir.
 Olası fokal KİDP için ise en az bir sinirde duysal
ileti anormallikleri eşlik etmelidir.
Motor KİDP (Motor Ağırlıklı KİDP)
 En az iki sinirde motor ileti anormallik kriterlerinin
sağlanması ve en az dört sinir incelenerek (median, ulnar,
radial, sural) duysal ileti anormalliğinin olmadığının gös-
terilmesi halinde motor KİDP tanısı koyulabilir. Eğer
motor ileti kriterleri tek bir sinir için sağlanabiliyor ise tanı
olası motor KİDP’dir.
 Motor KİDP’ye duysal ileti anormallikleri eşlik
ediyorsa tanı motor ağırlıklı KİDP’dir.
Merve Hazal Ser ve ark. Yardımcı Tanı İncelemeleri Elektrofizyoloji, Beyin Omurilik Sıvısı, Antikorlar, Görüntüleme)
Duysal KİDP (Duysal Ağırlıklı KİDP)
 Duysal ileti anormalliklerinin görüldüğü ve en az
dört sinirde (median, ulnar, tibial, peroneal) motor ileti in-
celemelerinin normal olduğu durumda olası duysal KİDP
tanısı koyulur.
 Duysal KİDP’ye bir sinirde eşlik eden motor ileti
kriterlerinin varlığı halinde olası duysal ağırlıklı KİDP ta-
nısı koyulur. Eğer birden fazla sinirde motor ileti kriterleri
mevcutsa tanı duysal ağırlıklı KİDP’ye yükseltilir.
Sonuç olarak KİDP henüz altın standart bir tanı me-
todu olmayan, tanı setlerinin uygulanması yoluyla tanı ko-
yulabilen bir hastalık grubunu temsil etmektedir. Bu durum
hem bazı hastanın yanlış KİDP tanısı alması hem de bir
başka hasta grubunun KİDP olduğu halde tanı alamaması
ile sonuçlanabilmektedir. Özellikle daha hafif özürlülüğü
olan, demiyelinizasyonun daha az belirgin olduğu ancak
bunun dışında benzer klinik bulgulara ve tedavi yanıtına
sahip olan bir grup hastada tanının geciktiği gösterilmiş-
tir.9 Yakın tarihte güncellenmiş olan EAN/PNS kriterleri
de klinik ve elektrofizyolojik olarak tanı koyulamayan bu
grup hastada tedavi yanıtının tanıda kriter olarak kullanıl-
ması yoluyla özellikle bu grup hastalarda duyarlılığı artır-
mayı hedeflemektedir. Öte yandan KİDP yanlış tanısı da
azımsanamayacak oranlara ulaşabilmektedir. Yanlış tanı
nedenleri incelendiğinde destekleyici bulgulardan albümi-
nositolojik disosiasyonun ılımlı protein yüksekliği halinde
tanısal olarak yorumlanması, hastaların sübjektif tedavi ya-
nıtı geri bildirimleri ve elektrodiagnostik kriterlerin kıla-
vuz önerisi ile uyumsuz şekilde yorumlanması sebep olarak
gösterilmiştir.10 Tüm bu bilgiler ışığında güncel kılavuz-
lara hakimiyet kadar, hasta özelinde değerlendirmenin de
doğru tanıda önemli olduğu sonucu ortaya çıkmaktadır.
BEYİN OMURİLİK SIVISI İNCELEMELERİ
KİDP’de yardımcı tanı metodu veya ayırıcı tanı aracı ola-
rak BOS parametreleri kullanıldığında BOS protein yük-
sekliği (>45 mg/dl) ve BOS hücre sayısının <10/m3 olması
(albüminositolojik disosiasyon) beklenir.11 BOS protein
düzeyi sıklıkla >100mg/dl olarak elde edilir ve normal de-
ğerin üst sınırının 10 katına kadar artış görülebilir. Diya-
betik hastalarda protein düzeyinin >100 mg/dl olması
halinde anlamlı kabul edildiği ve özellikle 60 yaş üstü has-
talarda protein düzeyinin üst sınırının 45 mg/dl yerine >60
mg/dl olarak kabul edilmesi duyarlılığı artırmak için kıla-
vuzda ve literatürde vurgulanmıştır.12
BOS incelemesi KİDP tanısında destekleyici kriter-
lerden bir tanesidir ve kılavuz önerisine göre klinik ve elek-
trofizyolojik kriterler ışığında tanı almış hastalarda
64
uygulanması zorunlu değildir. BOS incelemesinin, hasta
olası KİDP tanı kriterlerine sahipse, akut veya subakut bir
klinik başlangıç söz konusu ise, enfeksiyon ve malinite gibi
etyolojilerin dışlanması gerekli ise yapılması önerilmekte-
dir. KİDP’de BOS proteini sıklıkla yüksek bulunmakla bir-
likte, ayırıcı tanıda yer alan diğer etiyolojilerden ayırt
etmek açısından protein yüksekliğinin özgüllüğü belirsiz-
dir.5,13 Yine KİDP şüphesi olan bir vakada elektrodiagnos-
tik testlerin yeterli tanısal özellikler göstermediği durumda,
özellikle ılımlı düzeyde protein yüksekliği varlığının yan-
lış KİDP tanısına yol açma açısından dikkat edilecek bir
nokta olduğu vurgulanmıştır.10,14 Dolayısı ile BOS incele-
mesinin seçili hasta grubunda, elektrodiagnostik açıdan ay-
rıntılı olarak yapılan değerlendirme sonrası, KİDP tanısının
doğrulanması ya da dışlanması şeklinde hedefe yönelik
amaçla kullanılması önerilmektedir.
ANTİKORLAR
Son yıllarda otoimmün nöropatilerin tanısında çeşitli anti-
kor belirteçlerinin varlığının keşfedilmesi ile antikor test-
lerinin KİDP’de yeri de belirginleşmeye başlamıştır.
Özellikle nodal ve paranodal proteinlere karşı immün ya-
nıta sebep olan antikorların varlığı KİDP hastalarının %10
ila 20’sinde gösterilmiştir. Bu grup nöropatiler, nodo-pa-
ranodopatiler olarak adlandırılmaktadır. Güncel olarak bi-
linen nodal ve paranodal hedef proteinler ise neurofascin
155 (NF155), neurofascin 140 (NF140), neurofascin 186
(NF186), contactin-1 ve CASPR1’dir (Tablo 2).15
Özellikle KİDP ön tanısı olan hastada;
 IVIg veya steroid gibi standart tedaviye dirençli
olan,
 Başvuru kliniği akut veya subakut olan, öncesinde
akut inflamatuvar demiyelizan poliradikülonöropati tanısı
almış,
 Güçsüzlüğün distalde ağırlıklı olduğu,
 Duysal ataksi ile açıklanamayacak şiddette sere-
bellar bulguların eşlik ettiği,
 Solunum veya kraniyal sinir tutulumunun varlığı,
 Eşlik eden nefrotik sendrom varlığı
 BOS proteininin aşırı yüksekliği gibi özelliklerin
varlığında antikor testlerinin yapılması önerilmektedir.
Antikor pozitifliği olan hasta grubunun klasik KİDP
tedavilerine kötü yanıtlı, buna karşın rituksimaba daha iyi
yanıtlı olduğu bilinmektedir.16 Dolayısı ile seçili hasta gru-
bunda antikor testlerinden faydalanmak sadece tanıda değil,
en uygun tedavi planının yapılmasında da yardımcıdır.
Merve Hazal Ser ve ark. Yardımcı Tanı İncelemeleri Elektrofizyoloji, Beyin Omurilik Sıvısı, Antikorlar, Görüntüleme)

TABLO 2: Antikor ilişkili nodo-paranodopatilerin klinik özellikleri.

NF155 IgG4 nodo-paranodopati Subakut veya kronik demiyelinizan poliradikülonöropati

Distal ağırlıklı güçsüzlük
Pozitif duysal semptomlar/nöropatik ağrı
Otonom disfonksiyon
Tremor ve dizartri
Papilödem
Kontaktin-1 nodo-paranodopati Akut veya subakut duysal ağırlıklı klinik, özellikle kronik immün duysal poliradikülonöropati
Membranöz glomerulonefrit
NF 140/186 nodo-paranodopati Subakut klinik prezentasyon
Kraniyal sinir tutulumu
Otonom disfonksiyon
Solunum tutulumu
Segmental glomeruloskleroz
CASPR1 IgG nodo-paranodopati Akut veya subakut progresif klinik prezentasyon
Kraniyal sinir tutulumu
Nöropatik ağrı
Ataksi

Monoklonal gamopati ilişkili nöropatiler (anti-MAG
IgM nöropatisi, POEMS, multipl myelom, AL-amiloidoz)
klasik KİDP şeklinde belirti verebilecekleri için klinik ve
elektrofizyolojik olarak ayrımının yapılması mümkün de-
ğildir. Bu nedenle kılavuz, KİDP tanısı almış tüm erişkin
hastalarda monoklonal gamapati varlığının araştırılması
amacıyla serum immün fiksasyon ve immün elektroforez
testlerinin yapılmasını ve patoloji tespit edilmesi halinde
onkoloji/hematoloji görüşünün alınmasını önermektedir.2
GÖRÜNTÜLEME
KİDP tanısında manyetik rezonans görüntülemenin (MRG)
duyarlılığı ve özgüllüğü henüz kapsamlı çalışmalarla be-
lirlenmemiş olsa da özellikle olası KİDP tanısı olan birey-
lerde spinal kord, spinal kökler, kauda ekina ve pleksuslara
yönelik kontrastlı incelemede sinir çapında artış ve kont-
rastlanma varlığı EAN/PNS kriterlerine göre destekleyici
bir kriter olarak kullanılmaktadır.2 Özellikle fokal bulguları
olan veya duysal semptomların ağırlıklı olduğu hastalarda
ayırıcı tanıda yer alan infiltratif, enfeksiyöz veya yapısal
etiyolojilerin gösterilmesinde de MRG oldukça yardımcı-
dır.17
Yine kılavuzda yer edinmiş ve olası KİDP tanısında
yardımcı bir metod olarak kullanılan nöromusküler ultra-
sonun öncelikle uygun tecrübe altında yapılması ve yo-
rumlanması önerilmektedir. KİDP için spesifik olmamakla
beraber sinir çapı artışı tanıya destek olmaktadır. Özellikle
brakiyal pleksus ve median sinir proksimal segmentlerine
yönelik incelemelerde KİDP için tanısal normal ve patolo-
jik değerler valide edilmiştir.18

KAYNAKLAR
1. Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guide-
lines: potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines. BMJ.
1999;318(7182):527-30. doi: 10.1136/bmj.318.7182.527.
2. Van den Bergh PYK, van Doorn PA, Hadden RDM, Avau B, Vankrunk-
elsven P, Allen JA, et al. European Academy of Neurology/Peripheral
Nerve Society guideline on diagnosis and treatment of chronic inflam-
matory demyelinating polyradiculoneuropathy: report of a joint Task
Force-Second revision. J Peripher Nerv Syst. 2021;26(3):242-68. doi:
10.1111/jns.12455. Erratum in: J Peripher Nerv Syst. 2022;27(1):94. Er-
ratum in: Eur J Neurol. 2022;29(4):1288.
3. American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine.
Position Statement: Recommended Policy for Electrodiagnostic Medi-
cine. Rochester, MN2012. p.15.
4. Koski CL, Baumgarten M, Magder LS, Barohn RJ, Goldstein J, Graves
M, et al. Derivation and validation of diagnostic criteria for chronic in-
flammatory demyelinating polyneuropathy. J Neurol Sci. 2009;277(1-
2):1-8. doi: 10.1016/j.jns.2008.11.015.
5. Rajabally YA, Nicolas G, Piéret F, Bouche P, Van den Bergh PY.
Validity of diagnostic criteria for chronic inflammatory demyeli-
nating polyneuropathy: a multicentre European study. J
Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009;80(12):1364-8. doi:
10.1136/jnnp.2009.179358.

65
Merve Hazal Ser ve ark. Yardımcı Tanı İncelemeleri Elektrofizyoloji, Beyin Omurilik Sıvısı, Antikorlar, Görüntüleme)
6. Tackenberg B, Lünemann JD, Steinbrecher A, Rothenfusser-Korber E,
Sailer M, Brück W, et al. Classifications and treatment responses in
chronic immune-mediated demyelinating polyneuropathy. Neurology.
2007;68(19):1622-9. doi: 10.1212/01.wnl.0000260972.07422.ea.
7. Joint Task Force of the EFNS and the PNS. European Federation of
Neurological Societies/Peripheral Nerve Society Guideline on manage-
ment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: re-
port of a joint task force of the European Federation of Neurological
Societies and the Peripheral Nerve Society--First Revision. J Peripher
Nerv Syst. 2010;15(1):1-9. doi: 10.1111/j.1529-8027.2010.00245.x. Er-
ratum in: J Peripher Nerv Syst. 2010;15(4):373.
8. Van den Bergh PY, Hadden RD, Bouche P, Cornblath DR, Hahn A, Illa I,
et al; European Federation of Neurological Societies; Peripheral Nerve
Society. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve
Society guideline on management of chronic inflammatory demyelinat-
ing polyradiculoneuropathy: report of a joint task force of the European
Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society-
first revision. Eur J Neurol. 2010;17(3):356-63. doi: 10.1111/j.1468-
1331.2009.02930.x. Erratum in: Eur J Neurol. 2011;18(5):796.
9. Athanasopoulos D, Motte J, Grüter T, Köse N, Yoon MS, Otto S, et
al. Evaluation of the EFNS/PNS diagnostic criteria in a cohort of CIDP
patients. Ann Clin Transl Neurol. 2021;8(5):1110-21. doi:
10.1002/acn3.51357.
10. Allen JA, Lewis RA. CIDP diagnostic pitfalls and perception of
treatment benefit. Neurology. 2015;85(6):498-504. doi:
10.1212/WNL.0000000000001833.
11. Barohn RJ, Kissel JT, Warmolts JR, Mendell JR. Chronic inflammatory
demyelinating polyradiculoneuropathy. Clinical characteristics, course,
66
and recommendations for diagnostic criteria. Arch Neurol.
1989;46(8):878-84. doi: 10.1001/archneur.1989.00520440064022.
12. Breiner A, Bourque PR, Allen JA. Updated cerebrospinal fluid total pro-
tein reference values improve chronic inflammatory demyelinating
polyneuropathy diagnosis. Muscle Nerve. 2019;60(2):180-3. doi:
10.1002/mus.26488.
13. Rajabally YA, Chavada G. Lewis-sumner syndrome of pure upper-limb
onset: diagnostic, prognostic, and therapeutic features. Muscle Nerve.
2009;39(2):206-20. doi: 10.1002/mus.21199.
14. Allen JA, Ney J, Lewis RA. Electrodiagnostic errors contribute to chronic
inflammatory demyelinating polyneuropathy misdiagnosis. Muscle Nerve.
2018;57(4):542-9. doi: 10.1002/mus.25997.
15. Pascual-Goñi E, Martín-Aguilar L, Querol L. Autoantibodies in chronic
inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Curr Opin Neurol.
2019;32(5):651-7. doi: 10.1097/WCO.0000000000000725.
16. Bunschoten C, Jacobs BC, Van den Bergh PYK, Cornblath DR, van
Doorn PA. Progress in diagnosis and treatment of chronic inflammatory
demyelinating polyradiculoneuropathy. Lancet Neurol. 2019;18(8):784-
94. doi: 10.1016/S1474-4422(19)30144-9.
17. Lozeron P, Lacour MC, Vandendries C, Théaudin M, Cauquil C, Denier
C, et al. Contribution of plexus MRI in the diagnosis of atypical chronic
inflammatory demyelinating polyneuropathies. J Neurol Sci.
2016;360:170-5. doi: 10.1016/j.jns.2015.11.048.
18. Herraets IJT, Goedee HS, Telleman JA, van Eijk RPA, Verhamme C,
Saris CGJ, et al. Nerve ultrasound for diagnosing chronic inflammatory
neuropathy: a multicenter validation study. Neurology.
2020;95(12):e1745-e53. doi: 10.1212/WNL.0000000000010369.
Kronik İnflamatuvar Demiyelinizan Poliradikülonöropati
Chronic Inflammatory Demyelizing Polyradiculoneuropathy

Tanı Kriterleri ve Ayırıcı Tanı

Diagnostic Criteria and Differential Diagnosis

Ayşe Nur ÖZDAĞ ACARLIa, ÖZET Kronik inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati (KİDP), duysal semptomlar ve kas güç-
süzlüğünün olduğu, en sık görülen kronik immün-aracılı, demiyelinizan periferik nöropatidir. Genel-
Arman ÇAKARb,
likle ataklı ya da kronik ilerleyici bir seyir göstermekle birlikte Guillain Barré sendromuna benzer şekilde
Yeşim PARMANb akut olarak da başlayabilir. Hastalık tipik KİDP ve KİDP varyantları (multifokal, fokal, distal, motor ve
duysal KİDP) olarak sınıflandırılır. Hastalığın en sık görülen alt tipi tipik KİDP’dir. Tipik KİDP’de
a
Ermenek Devlet Hastanesi, semptomlar simetrik yerleşir; eş zamanlı proksimal ve distal zaaf ile duysal bulgular bulunur ve en az
Nöroloji Kliniği, iki ay süreyle klinik kötüleşme devam eder. Tanı, klinik, elektrofizyolojik ve laboratuvar bulguların
Karaman, Türkiye kombinasyonu ile taklit edebilecek diğer hastalıkların dışlanması sonucunda koyulur. KİDP tanısı için
b
İstanbul Üniversitesi en çok European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society (EFNS/PNS)
İstanbul Tıp Fakültesi, 2010 tanı kılavuzu kullanılmaktadır. Burada, tipik KİDP ve KİDP varyantlarının klinik özellikleri ile
Nöroloji ABD, 2021’de yenilenen güncel EFNS/PNS KİDP kılavuzunda yer alan tanı kriterleri anlatılacak ve ayırıcı tanı
İstanbul, Türkiye açısından dikkat edilmesi gereken hususlar aktarılacaktır.

Yazışma Adresi/Correspondence: Anahtar Kelimeler: Kronik inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati;

Yeşim PARMAN otoimmün poliradikülonöropati; inflamatuvar poliradikülonöropati;
İstanbul Üniversitesi demiyelinizan poliradikülonöropati
İstanbul Tıp Fakültesi,
Nöroloji ABD,
İstanbul, Türkiye ABSTRACT Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP) is the most com-
parmany@istanbul.edu.tr mon treatable chronic immune mediated neuropathy, presenting with sensory symptoms and muscle
weakness. This acquired demyelinating disease may show relapsing-remitting or chronic progressive
disease course and may begin acutely such as Guillain Barré syndrome. CIDP is classified as “typical
CIDP” and “CIDP variants” (multifocal, focal, distal, motor and sensory CIDP). Typical CIDP, the most
common subtype which begins with symmetric proximal and distal muscle weakness and sensory loss.
The disease shows progression for more than two months. The diagnosis of CIDP is based on a combi-
nation of clinical, electrodiagnostic and laboratory features, as well as exclusion of other mimicking
syndromes. The European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society
(EFNS/PNS) 2010 CIDP guideline is the one most frequently used guideline for diagnosis. In this paper,
the clinical features of CIDP, diagnostic criteria, and differential diagnosis of the disease will be presented
according to the revised version of the EFNS/PNS 2021 CIDP guideline.

Keywords: Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy;

autoimmune polyradiculoneuropathy; inflammatory polyradiculoneuropathy;
demyelinating polyradiculoneuropathy

ronik inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati (KİDP) etiyopatogene-

KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Özdağ Acarlı AN, Çakar A, Parman Y. Tanı kri-
terleri ve ayırıcı tanı. Tireli H, Tutkavul K, edi-
törler. İnflamatuvar Polinöropatiler. 1. Baskı.
Ankara: Türkiye Klinikleri; 2022. p.67-76.
K zinde hücresel ve humoral bağışık yanıtın birlikte rol oynadığı en sık görülen
kronik immün-aracılı periferik nöropatidir. İlk kez 1890’da tekrarlayan poli-
nörit atakları olan bir vakanın yayınlanmasının ardından çok sayıda vaka bildirisi ol-
muştur.1 Hastalığın klinik, elektrofizyolojik ve patolojik bulguları ilk kez 1975’de Dyck
ve ark. tarafından tanımlanmış ve günümüzdeki adı ilk kez 1982’de, yine Dyck ve ark.
tarafından, hastalığın prednizon ile iyileştiği bildirilirken kullanılmıştır.2,3
KİDP tanısı klinik, elektrofizyolojik ve laboratuvar bulguların kombinasyonu ile
KİDP’yi taklit edebilecek diğer hastalıkların dışlanmasına dayalı olarak koyulur. Bugüne

67
Ayşe Nur Özdağ Acarlı ve ark.
kadar yayınlanmış olan çok sayıda KİDP tanı kriteri bulun-
maktadır ve bu kriterler periferik sinir demiyelinizasyonu-
nun elektrofizyolojik olarak tespitiyle yakından ilişkilidir.
Tanı amacıyla kullanılan farklı kriter setleri içerisinden en
çok 2010 “European Federation of Neurological Societies
and the Peripheral Nerve Society (EFNS/PNS)” KİDP tanı
kılavuzunun kullanıldığı ve doğru tanı oranının çok iyi ol-
duğu bildirilmiştir.4 Bununla birlikte, özellikle de KİDP alt
tiplerinin sınıflandırılmasında, sıklıkla yanlış tanıya gidile-
bilmektedir. Yanlış tanıya gidilmesinin altında yatan ne-
denler, tanı testi sonuçlarının yanlış değerlendirilmesi,
kılavuzlara riayet edilmemesi ya da kılavuzlardan haberdar
olunmaması şeklinde sıralanabilir.5 Ayrıca inceleme so-
nuçları doğru yorumlanan ve tanı kriterlerini tam olarak kar-
şılayan bazı hastalar KİDP olmayabilir.6 Bu nedenlerden
dolayı KİDP tanı kriterlerinin özgüllüğünün artırılması he-
defiyle EFNS/PNS çalışma grubu tarafından 2021’de gün-
cel bir KİDP tanı ve tedavi kılavuzu yayınlanmıştır.4 Burada
EFNS/PNS 2021 kılavuzunda yer alan KİDP tanı kriterleri
aktarılarak ayırıcı tanı açısından dikkat edilmesi gereken
hastalıklar özetlenecektir.
KİDP’NİN KLİNİK ÖZELLİKLERİ vE
KLİNİK TANI KRİTERLERİ
2021 EFNS/PNS KİDP kılavuzunda hastalık klinik olarak
‘tipik KİDP’ ve ‘KİDP varyantları’ olarak sınıflandırıl-
mıştır (Tablo 1). ‘KİDP varyantları’ multifokal, fokal, dis-
tal, motor ve duysal KİDP alt tiplerini içermektedir.4
Tipik KİDP klinik olarak en az 8 hafta süresince ge-
lişen, ilerleyici ya da ataklarla seyreden, simetrik, üst ve
alt ekstremitelerde proksimal ve distal zaaf ve en az iki eks-
TABLO 1: KİDP klinik kriterleri.4
Tipik KİDP
Aşağıdakilerin tümü:
• Progresif ya da tekrarlayıcı seyir, simetrik, üst ve alt ekstremitelerde proksimal ve distal zaaf, en az iki ekstremitede duysal etkilenme
• En az 8 hafta süreyle gelişmesi
• Tüm ekstremitelerde reflekslerin kayıp ya da azalmış olması
KİDP Varyantları
Aşağıdakilerden biri, fakat diğer özellikleri Tipik KİDP'de olduğu gibi (etkilenmemiş ekstremitede tendon refleksleri normal olabilir):
• Distal KİDP: alt ekstremitelerde baskın distal duysal kayıp ve kas zaafı
• Multifokal KİDP: multifokal paternde duysal kayıp ve kas zaafı, sıklıkla asimetrik ve üst ekstremitede baskın, birden fazla ekstremitede
• Fokal KİDP: sadece bir ekstremitede duysal kayıp ve kas zaafı
• Motor KİDP: duysal tutulum olmaksızın motor semptom ve bulgular
• Duysal KİDP: motor tutulum olmaksızın duysal semptom ve bulgular
KİDP: Kronik inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati.
68
Tanı Kriterleri ve Ayırıcı Tanı
tremitede duysal etkilenme ile tüm ekstremitelerde derin
tendon reflekslerinin kaybı ya da azalması ile karakterize-
dir.7 Hastalık sıklıkla ekstremite distallerinde parestezi ve
zaaf ile yürüme güçlüğü şeklinde başlar. KİDP’de demi-
yelinizasyon, multifokal olarak spinal kök, pleksus ve
proksimal sinir trunkuslarında yerleşir.8 Guillain Barré
sendromunun (GBS) aksine kranyal sinir etkilenimi nadir-
dir ve solunum ya da otonom tutuluma genellikle rastlan-
maz. Semptom ve bulguların 4 hafta içinde en ağır düzeye
ulaştığı akut başlangıçlı KİDP olguları da (%13) bildiril-
miştir.9,10 Akut başlangıçlı KİDP olgularını GBS’den ayırt
etmek güç olsa da KİDP olgularında duysal semptomların
daha baskın olması, 8 haftadan sonra kötüleşmenin hala
devam etmesi ya da en az 3 atakla klinik düzelmeyi izleyen
kötüleşme atağı ile seyretmesi, otonom tutulumun eşlik et-
memesi, fasyal zaaf, öncesinde enfeksiyon öyküsü ya da
mekanik ventilasyon ihtiyacının daha nadir olması GBS ile
ayırım açısından akılda tutulmalıdır.10 GBS olgularının
yaklaşık olarak %5’i ilerleyen dönemde akut başlangıçlı
KİDP olarak yeniden sınıflandırılmaktadır ve GBS’yi has-
talığın henüz akut döneminde iken akut KİDP’den ayırt et-
meyi sağlayacak herhangi bir spesifik klinik özellik ya da
laboratuvar testi bugün için bulunmamaktadır.11
KİDP vARYANTLARI
Klinik özellikleri tipik KİDP’den farklı olsa da inflamatu-
var demiyelinizasyon mekanizmalarına ve benzer immün
tedavi yanıtına sahip olmaları nedeniyle KİDP varyantları
olarak değerlendirilmektedirler.8 KİDP alt tiplerinin farklı
elektrofizyolojik bulgulara ve tedavi yanıtına sahip oldu-
ğunu bildiren ve dolayısıyla da tipik KİDP’den farklı pa-
tofizyolojik mekanizmalara bağlı olabileceği görüşünü
Ayşe Nur Özdağ Acarlı ve ark.
destekleyen çalışmaların yanı sıra farklı varyantların has-
talığın ilerleyen dönemlerinde tipik KİDP kliniğine dönü-
şebileceği de bilinmektedir.12,13
DİsTAL KİDP
Distal KİDP ilk kez 2000 yılında Katz ve ark. tarafından
distal yerleşimli, simetrik, duysal semptom ve ataksinin ön
planda olduğu bir grup hastada “distal edinsel demiyelini-
zan nöropati-DADS” adıyla birlikte tanımlanmıştır.14 Bu
hastaların klinik bulguları immünoglobulin M (IgM) tipi
monoklonal gamopati ve anti-miyelin ilişkili glikoprotein
(MAG) antikoru pozitif olan hastalarda görülen ile çok
benzerdir.15 Bu fenotipe sahip hastaların yaklaşık olarak
2/3’ünde IgM tipi monoklonal gamopati saptanmakta ve
buna sıklıkla miyelin ilişkili glikoproteine karşı otoanti-
korlar (anti-MAG) da eşlik etmektedir.4 IgM paraproteini
ve anti-MAG ile birlikte olan distal nöropatiler spesifik
elektrofizyolojik ve patolojik bulguları olması ve intrave-
nöz immünoglobulin (IVIg) tedavisine yanıt vermemesi
nedeniyle KİDP kapsamı dışında kabul edilmektedir. Dis-
tal KİDP olgularında, anti-MAG pozitif vakalarda olduğu
gibi, tedavi yanıtının iyi olmadığını bildiren yayınların yanı
sıra tedavi yanıtının tipik KİDP ile benzer olduğunu bildi-
ren yayınlar da mevcuttur.16,17
MuLTİFoKAL KİDP
Daha önceleri multifokal edinsel demiyelinizan poliradi-
külonöropati (MADSAM) ya da Lewis-Sumner sendromu
olarak adlandırılan multifokal KİDP, ilk kez 1982’de
Lewis ve ark. tarafından bildirilmiştir ve “ileti bloklarının
hakim olduğu multifokal demiyelinizan nöropati” olarak
tanımlanmıştır.18 Hastalık sıklıkla üst ekstremitede yerle-
şen, yavaş ilerleyici, asimetrik, iki ya da daha fazla perife-
rik sinir alanına uyan duysal-motor yakınma ve bulgular
ile karakterizedir. Hastalığın ilerleyen dönemlerinde alt
ekstremiteler de etkilenebilir ya da bazen hastalık ilk ola-
rak alt ekstremiteden de başlayabilir.19 Etkilenen sinir da-
ğılımına göre derin tendon refleksleri azalmış ya da
kayıptır. Okülomotor, trigeminal, fasyal, vagal ve geniog-
lossal sinirler nadiren tutulabilir.20 Bir seride multifokal
KİDP olgularının %50’sinin 4 yıl içinde tipik KİDP’ye ev-
rildiği, başka bir seride ise ortalama 10 yıllık takip süre-
since olguların %80’inin multifokal ve asimetrik seyrettiği
bildirilmiştir.21,22 Beyin omurilik sıvısı (BOS) protein dü-
zeyi sıklıkla normal ya da 1/3’ünde hafif yüksek olabilir.
Tedavi yanıtının KİDP ile benzer olduğunu bildiren ya-
yınların yanı sıra multifokal KİDP olgularında steroid ya
da IVIG yanıtının daha kötü olduğunu bildiren yayınlar da
mevcuttur.4,12,21
69
Tanı Kriterleri ve Ayırıcı Tanı
FoKAL KİDP
Fokal KİDP nadir görülür ve sıklıkla brakial ya da lumbo-
sakral pleksus tutulur, fakat hastalığa bağlı olarak sadece
tek bir periferik sinir de etkilenebilir.23 Hastalar kortikos-
teroid ya da IVIg tedavilerinden fayda görür.
DuYsAL KİDP
Duysal KİDP’de hastada duysal ataksi, vibrasyon ve po-
zisyon duyusunda azalma ve kutanöz duyu değişikliği gibi
sadece duysal yakınmalar vardır ve klinik olarak motor
zaaf yoktur.24 Elektrofizyolojik incelemede motor ileti hızı
yavaşlamışsa ya da motor ileti bloğu saptanırsa hastalık
duysal-baskın KİDP olarak adlandırılır.4 Uzun süreli ta-
kiplerde %70’e kadar varan oranlarda hastaların duysal ya-
kınmalarına zaafın da eklenebildiği bilinse de takip
süresince sadece duysal semptomlarda kötüleşme ile sey-
reden vakalar da bildirilmiştir.25,26 Saf duysal tutulumla
giden KİDP tedavi yanıtının tipik KİDP ile benzer olduğu
düşünülse de literatürde bu konuda çok fazla veri bulun-
mamaktadır.27
MoToR KİDP
Takipleri süresince semptomların sadece motor kötüleşme
olarak kaldığı, duysal semptom ya da bulguların eşlik et-
mediği vakalar motor KİDP olarak bildirilmiştir.28 Duy-
sal ileti incelemeleri ve sural sinir biyopsisi normaldir. Bu
yönüyle duysal etkilenimin olduğu tipik KİDP’den ayrılır.
Ağırlıklı olarak üst ekstremitenin etkilendiği ve zaaf pa-
terninin asimetrik olduğu multifokal motor nöropatiden
(MMN) ise simetrik proksimal ve distal zaafın görülmesi
ile ayrılır. Eğer duysal ileti incelemelerinde patolojik
bulgu saptanırsa hastalık motor-baskın KİDP olarak ad-
landırılır.4 Hastalarda sıklıkla steroid tedavisi ile iyileşme
gözlenmez hatta hastanın kliniğinde kötüleşme de olabi-
lir.1
KİDP’NİN ELEKTRoFİZYoLojİK KRİTERLERİ
Tipik KİDP ve KİDP varyantlarının klinik tanılarını des-
teklemek için elektrofizyolojik incelemeler (sinir ileti ça-
lışmaları) önerilmektedir. 2021 EFNS/PNS KİDP
kılavuzunda yer alan elektrofizyolojik tanı kriterleri
Tablo 2 ve 3’te özetlenmiştir.4 2021 EFNS/PNS KİDP kı-
lavuzunda, 2010 kılavuzuna kıyasla elektrofizyolojik kri-
terlere göre tanı seviyesinin sınıflaması değişmiştir.
Edinilen tecrübeler, mümkün ve kesin KİDP arasında du-
yarlılık ve özgüllük açısından anlamlı bir fark olmadığını
gösterdiğinden tanı kesinliği üç seviyeden (kesin, müm-
kün, olası KİDP) iki seviyeye (KİDP ve olası KİDP) in-
dirgenmiştir. Çalışma grubu, “kesin KİDP” ifadesinin
Ayşe Nur Özdağ Acarlı ve ark. Tanı Kriterleri ve Ayırıcı Tanı

TABLO 2: Motor sinir ileti kriterleri.4

(1) Demiyelinizasyonu kuvvetle destekler:
Aşağıdakilerden en az biri:
(a) İki sinirin motor distal latansında normalin üst sınırından ≥%50 uzama (karpal tünel sendromuna bağlı medyan sinir nöropatisinin dışlanması), veya
(b) İki sinirin motor ileti hızında normalin alt sınırından ≥%30 yavaşlama, veya
(c) İki sinirin F dalga latansında normalin üst sınırından ≥%20 uzama (eğer bileşik kas aksiyon potansiyelinin (BKAP) tepesinin amplitüdü normalin alt sınırının <%80
ise ≥%50) veya
(d) İki sinirde F dalgalarının yokluğu (eğer bu sinirler normalin alt sınırının ≥%20 fazla BKAP negatif pik amplitüdüne sahipse) + ≥1 farklı sinirde ≥1 demiyelinizan
parametrea varlığı veya
(e) Motor ileti bloğu: Distal BKAP negatif tepe amplitüdü normalin alt sınırının ≥%20 olan iki sinirde(Tibial sinir hariç), proksimal BKAP negatif tepe amplitüdünün
distale kıyasla ≥%30 düşmesi; ya da tanımlanan bulgunun bir sinirde var olması ve ≥1 sinirde diğer demiyelinizan parametrelerina (≥1 sinirde F dalgasının yok ol-
ması hariç) mevcudiyeti, veya
(f) Anormal temporal dispersiyon: ≥2 sinirde proksimal ve distal BKAP negatif tepe süreleri arasında ≥%30 uzama olması (Tibial sinirde en az %100), veya
(g) ≥1 sinirde distal BKAP süresinde (birinci negatif pik başlangıcı ile son negatif pikin temel çizgiye dönüşü arasındaki interval) artış olmasıb + diğer ≥1 sinirde ≥1
demiyelinizan parametrea mevcudiyeti,
• (DFF 2 Hz) medyan >8.4 ms, ulnar >9.6 ms, peroneal >8.8 ms, tibial >9.2 ms
• (DFF 5 Hz) medyan >8.0 ms, ulnar >8.6 ms, peroneal >8.5 ms, tibial >8.3 ms
• (DFF 10 Hz) medyan >7.8 ms, ulnar >8.5 ms, peroneal >8.3 ms, tibial >8.2 ms
• (DFF 20 Hz) medyan >7.4 ms, ulnar >7.8 ms, peroneal >8.1 ms, tibial >8.0 ms
(2) Demiyelinizasyonu zayıf destekler
(1) 1. maddedeki tanı kriterleri

Not 1. Tüm parametreler için tanımlanmış olan kriterler frekans filtresi bant aralığı 2 Hz-10 KHz uygulanarak belirlenmiştir (2, 5, 10 ve 20 Hz olmak üzrere dört farklı DFF tanımlanmış
olan distal BKAP süresinde uzama hariç). Cilt sıcaklığı avuç içinde en az 33°C ve eksternal malleolde en az 30°C’da tutulmalıdır.
Not 2. Motor sinir ileti çalışmalarının kapsamı (çalışılması gereken sinirlerin sayısı ve proksimal çalışmalar):
• Motor sinir ileti kriterlerini uygulamak için, medyan, ulnar (dirsek distalinden uyarım), peroneal (fibula başı distalinden uyarım) ve tibial sinirler tek taraflı test edilir.
• Kriterlerin karşılanmaması durumunda aynı sinirler diğer tarafta da test edilir, ve/veya ulnar ve medyan sinir aksilla ve Erb noktasından uyarılır.
• Motor ileti bloğu veya yavaşlama ulnar sinir için dirsek, Peroneal sinir için fibula başı segmentlerinde dikkate alınmaz
• Medyan ve ulnar sinirlerde ileti bloğundan bahsedebilmek için, Erb noktası ile bilek BKAP amplitüdleri arasında en az %50 azalma olması gereklidir. Abduktor pollisis brevis kasın-
dan kayıt sırasında Median sinir proksimal iletim çalışmaları yaparken, median BKAP'de ulnar unsurlardan kaçınmak için kollüzyon tekniği gerekebilir(ancak Fleksör karpi radialis ka-
sından kayıt yaparken gerekmez)
• Ön kolda ulnar motor ileti bloğundan bahsedebilmek için, Abduktor digiti minimi kasından kayıt yapılırken Median sinir dirsekten uyarılıp Martin-Gruber anastomuzu dışlanmalıdır.
• Ön kolda Medyan ileti bloğundan bahsedebilmek için, bilek uyarımı sırasında ulnar sinirin eş zamanlı uyarımı dışlanmalıdır. Median sinirin bilekten uyarımı sırasında Abduktor polli-
sis brevis ve Abduktor digiti minimi kaslarından eş zamanlı kayıt yapılması, ulnar sinirin eş zamanlı uyarılmasını ortaya koyabilir; uyarım öyle uyarlanmalıdır ki ulnar sinir ile innerve
olan Abduktör digiti minimi kasından BKAP kaydedilmesin.
• Eğer distal BKAP amplitüdleri ağır derecede azalmışsa (<1 mv), peroneal, medyan, ulnar veya radyal sinirden innerve olan daha proksimal kaslardan kayıt alınabilir.
BKAP: Bileşik kas aksiyon potansiyeli; DFF: Düşük frekans filtresi.
a
Herhangi bir sinirde, kriterlerden herhangi birini (a-g) karşılama; b Mitsuma ve ark. (Mitsuma, 2015, a japanese-European multicenter prospective study).

TABLO 3: Duysal sinir ileti kriterleri.4

(1) KİDP
• İki sinirde duysal ileti bozuklukları (uzamış distal latans veya DsAP amplitüdünde azalma veya ileti hızında normal limitin ötesinde yavaşlama)
(2) Olası KİDP
• (1) tanı kriterleri bir sinir için geçerli olduğunda.
• Duysal KİDP, normal motor sinir ileti çalışması ile birlikte, a. veya b. kriterlerini karşılaması gereklidir:
a. En az iki sinirde (medyan, ulnar, radyal, sural sinir) ileti hızının normalin alt sınırının %80’inden yavaş olması (eğer DsAP amplitüdü normalin alt sınırının
%80’inden yüksek ise) veya ileti hızının normalin alt sınırının %70’inden yavaş olması (eğer DsAP amplitüdü normalin alt sınırının %80’inden düşük ise) veya
b. sural kurtulma paterni (anormal medyan ya da radyal DsAP amplitüdleri ile birlikte normal sural DsAP olması) (karpal tünel sendromu olmaksızın).

Not 1. Cilt sıcaklığı avuç içinde en az 33°C ve eksternal malleolde en az 30°C’da tutulmalıdır. Bu kriterler duysal sinir demiyelinizasyonu ile bağdaşan normal referans değerlerin sap-
tanmasına imkan vermediğinden, duysal KİDP tanısı klinik ve elektrofizyolojik kriterler temel alındığında olası bir tanı olmaktan daha öteye geçemez.
Not 2. sural sinir aksiyon potansiyeli amplitüdü yaş ile birlikte azalmaktadır ve 60 yaşından sonra yaş-bağımlı referans değerlerin kullanılması önerilmektedir.
KİDP: Kronik inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati; DsAP: Duysal sinir aksiyon potansiyeli.

70
Ayşe Nur Özdağ Acarlı ve ark.
kullanılmasından kaçınılmasına, tipik KİDP ve varyant-
larının tanı kategorilerinin tanımlanması için yalnızca
motor değil duysal ileti incelemelerinin de bulunması ge-
rektiğine karar vermiştir.
TİPİK KİDP
■ Klinik olarak koyulan tipik KİDP tanısının doğru-
lanması için, en az iki motor sinirde motor ileti kriterleri
karşılanmalıdır. Tanı kriteri tek bir sinir için geçerli oldu-
ğunda, tanı olası tipik KİDP’dir.
■ En az iki sinirde duysal iletiler bozuk olmalıdır.
■ Eğer hasta klinik kriterleri karşıladığı için tipik
KİDP düşünülüyorsa fakat asgari elektrofizyolojik kriter-
leri dahi karşılamıyorsa, IVIg, kortikosteroid veya plazma
değişimi tedavileri ile objektif klinik iyileşme ya da en az
bir destekleyici kriter varlığında olası tipik KİDP tanısı alır.
DİsTAL KİDP
■ Distal KİDP klinik tanısının doğrulanması için en
az iki üst ekstremite sinirinde motor ileti kriterlerinin kar-
şılanması gereklidir. Distal negatif pik BKAP amplitüdü en
az 1 mV olmalıdır. Kriterler alt ekstremitede iki sinirde kar-
şılanıyor fakat üst ekstremite sinirlerinde karşılanmıyorsa
ya da tanı kriteri yalnızca tek bir üst ekstremite siniri için
geçerli olduğunda, tanı en fazla olası distal KİDP olur.
■ En az iki sinirde duysal iletiler bozuk olmalıdır.
MuLTİFoKAL vE FoKAL KİDP
■ Klinik olarak koyulan multifokal KİDP tanısının
doğrulanması için, birden fazla ekstremitede, toplamda en
az iki sinirde motor ileti kriterleri karşılanmalıdır. Fokal
KİDP tanısı için ise bir ekstremitedeki en az iki sinirde
motor ileti kriterleri karşılanmalıdır. Tanı kriteri tek bir
sinir için geçerli olduğunda, tanı en fazla olası multifokal
KİDP ya da olası fokal KİDP olur.
■ Multifokal veya fokal KİDP tanısı için etkilenmiş
ekstremitede en az iki sinirde duysal iletiler bozuk olmalı-
dır. Olası fokal KİDP tanısı için ise etkilenmiş ekstremi-
tede bir sinirde duysal iletiler bozuk olmalıdır.
MoToR KİDP (vE MoToR-BAsKIN KİDP)
■ Motor KİDP klinik tanısının doğrulanması için en
az iki sinirde motor ileti kriterleri karşılanmalıdır ve en az
dört sinirin (medyan, ulnar, radyal ve sural) tamamında
duysal iletiler normal olmalıdır. Tanı kriteri tek bir motor
sinir için geçerli olduğunda, tanı olası motor KİDP’dir.
■ İki sinirde duysal iletilerin bozuk olduğu motor
KİDP, motor-baskın KİDP tanısı alır.
71
Tanı Kriterleri ve Ayırıcı Tanı
DuYsAL KİDP (vE DuYsAL-BAsKIN KİDP)
■ Duysal KİDP klinik tanısının doğrulanması için
duysal ileti kriterleri karşılanmalıdır ve en az dört sinirin
(medyan, ulnar, peroneal ve tibial) tamamında motor ileti-
ler normal olmalıdır. Tanı kesinliği en fazla olası duysal
KİDP’dir.
■ Duysal KİDP’de, tanı kriteri tek bir motor sinir için
geçerli olduğunda, tanı olası duysal-baskın KİDP’dir. Tanı
kriteri iki motor sinir için geçerli olduğunda, tanı kesinliği
duysal-baskın KİDP seviyesine yükselir.
KİDP TANIsI İÇİN DEsTEKLEYİCİ KRİTERLER
KİDP için klinik kriterleri karşılayan fakat elektrofizyolo-
jik kriterlerin yalnızca olası KİDP tanısına olanak verdiği
hastalarda KİDP tanısını desteklemek amacıyla beyin
omurilik sıvısı (BOS), görüntüleme ve sinir biyopsisi in-
celemeleri ile tedavi yanıtının değerlendirilmesinden ya-
rarlanılabilir. Bu kriterler aşağıda kısaca özetlenmiştir.
TEDAvİ YANITI
İmmünomodulatuvar ajanlar (IVIg, plazma değişimi, korti-
kosteroid) ile tedaviye objektif yanıt alınması klinik, elektro-
fizyolojik ve diğer destekleyici kriterlerin yalnızca olası KİDP
tanısına olanak sağladığı hastalarda klinik KİDP tanısını des-
tekler. Objektif tedavi yanıtı en az bir özürlülük ölçütünde iyi-
leşmenin gösterilmesini gerektirir. Tedavi yanıtının olmaması
KİDP tanısını dışlatmadığı gibi tedavi yanıtının olması da
KİDP’ye özgü değildir. Klinik çalışmalarda KİDP için sık-
lıkla kullanılan özürlülük ölçütleri ve bu ölçütler ile klinik ola-
rak iyileşmenin varlığından söz etmek için gerekli minimum
anlamlı değişiklik aşağıda gösterilmektedir:4
■ “Inflammatory Rasch-built Overall Disability
Scale” (I-RODS): + ≥4 puan
■ “Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment
Disability Score” (INCAT): -≥1 puan
■ “the modified INCAT Sensory Sum Scale” (mISS):
+ ≥2 puan
■ Manuel kas gücü testi (“Medical Research Coun-
cil”; MRC): + ≥2-4 puan*
■ El sıkma gücü:
- Martin Vigorimetre: + ≥8-14 kPa*
- Jamar el sıkma dinamometresi: + ≥%10**
*Daha yüksek değerler tanı özgüllüğünü yükseltebilir.
**Üç ardışık gün boyunca elde edilen değerlerin ortalaması
tanı özgüllüğünü artırır.
Ayşe Nur Özdağ Acarlı ve ark.
GÖRÜNTÜLEME
ultrason
■ Olası KİDP tanısı olan erişkin hastalar için ultra-
son önerilirken, hali hazırda KİDP tanısı olanlar için öne-
rilmemektedir. Proksimal medyan sinir segmentlerinde
ve/veya brakiyal pleksusta en az iki kısımda sinir genişle-
mesi (median sinir kesit alanı ön kolda >10 mm2, üst kolda
>13 mm2, trunkusta >9 mm2 ya da sinir köklerinde >12
mm2) varlığında KİDP tanısı daha muhtemeldir.4
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
■ Olası KİDP tanısı olan fakat KİDP tanısı olmayan
hastaların haricindeki erişkin hastalara MRG yapılmaması
önerilmektedir. Ultrasona ulaşılamayan olası KİDP hastala-
rında eğer T2 (koronal+sagital) MRG sekanslarında sinir
köklerinde genişleme ve/veya sinyal artışı (mümkünse spi-
nal sinir köklerinin kantitatif değerlendirmesi: sinir kökünün
ganglionun sağındaki çapının koronal planda boy olarak öl-
çümünün kesme değeri >5 mm veya spinal kök ve trunkus-
ların yarı kantitatif skorlaması: normal, olası anormal, açıkça
anormal) varlığında KİDP tanısı daha muhtemeldir.4
Bos Analizi
BOS’da albuminositolojik disosiasyon KİDP olgularının
%94’e kadarında pozitif bulunabilmektedir.2 Hastaların
%10 kadarında BOS’da hafif lenfositoz bulunabilmekle
birlikte >10/mm3 hücre görüldüğünde HIV enfeksiyonu,
Lyme hastalığı, sarkoidoz, lenfomatöz ya da lösemik kök
enfiltrasyonu olasılıkları akla gelmelidir.29
EFNS/PNS 2021 KİDP kılavuzunda hali hazırda
KİDP tanı kriterleri karşılanan hastalarda BOS analizi ya-
pılmaması önerilmektedir. BOS analizinin diğer tanıların
dışlanması ya da KİDP tanısını desteklemek için şu du-
rumlarda değerlendirilmesi önerilmektedir:4
■ Olası KİDP kriterlerini karşılayan fakat KİDP tanı
kriterlerini tam olarak karşılamayan hastalar,
■ Hastalığın akut ya da subakut olarak başladığı has-
talar,
■ Etyolojide enfeksiyon ya da malignite şüphesi
varsa,
■ Diyabet varlığında BOS protein yüksekliği dikkatli
bir şekilde değerlendirilmelidir
■ Elli yaşın üzerindeki bireylerde normalden yüksek
BOS değerleri olabileceğinden, bu yaş grubunda KİDP ta-
nısını desteklemek için daha yüksek değerler gerekmekte-
dir; fakat net kesme değerlerinin belirlenebilmesi için
yeterli çalışma bulunmamaktadır.
72
Tanı Kriterleri ve Ayırıcı Tanı
sinir Biyopsisi
Otopsi, MR ve ultrason incelemeleri ile KİDP’de enfla-
matuvar lezyonların daha çok spinal kök, sinir gövdesinin
proksimali ve pleksuslarda yerleştiği fakat periferik sinir
sistemi boyunca yaygın bir şekilde de olabileceği gösteril-
miştir. Bununla birlikte proksimal sinir ve sinir köklerine
erişmek güç olduğundan çoğu biyopsi sural sinirden yapı-
lır ve KİDP multifokal olduğundan sinir biyopsisi bazen
tanıyı doğrulayamayabilir. Bazı çalışmalarda kesitlerin
ancak %10-50’sinde enflamatuvar değişikliklerin olduğu
%20-40’ında sadece akson kaybının olduğu ve yaklaşık
%20’sinde ise biyopsinin normal olduğu görülmüş-
tür.2,7,30,31 EFNS/PNS 2021 kılavuzunda KİDP tanısı için
sinir biyopsisinin rutinde uygulanmaması önerilmekte, yal-
nızca şu durumlarda yapılması tavsiye edilmektedir:4
■ Klinik, laboratuvar, görüntüleme ve elektrofizyo-
lojik incelemeler ile tanının doğrulanamadığı,
■ Tedavi yanıtı kısmi ya da yanıtsız olan, CMT, ami-
loidoz, sarkoidoz ya da sinir kılıfı tümörü/nörofibromato-
zis gibi alternatif tanıların akla geldiği hastalarda
değerlendirilebilir.
Sinir biyopsisinde KİDP tanısını destekleyen bulgu-
lar: ince miyelinli aksonlar ve küçük soğan zarı formas-
yonları, perivasküler makrofaj kümeleri, “teasing”de ince
miyelinli ya da demiyelinize internodlar ve elektron mik-
roskopisinde demiyelinizan özelliklerin görülmesidir.
KİDP’DE İMMÜNoLojİK TEsT KRİTERLERİ
EFNS/PNS 2021 kılavuzu KİDP düşünülen erişkin hasta-
larda serum monoklonal antikorlarının bakılmasını kuv-
vetle önermektedir. Serum protein elektroforezi ve
immünfiksasyon, hafif zincir (Bence Jones proteini) varlı-
ğının araştırılması için spot idrarda immünfiksasyon, serum
serbest hafif zincir ölçüm testleri yapılmalıdır. Gamopati
saptanması halinde hasta, lenfoproliferatif hastalık, oste-
osklerotik myeloma ya da lenfoma araştırılması için, He-
matoloji-Onkoloji birimleri ile konsülte edilmelidir. IgM
paraproteini pozitif distal KİDP kliniğinde olan hastalarda
anti-MAG bakılmalı, negatif saptanırsa testin tekrarı dü-
şünülmelidir. Distal ve ağrılı KİDP fenotipinde, IgA ya da
IgG paraprotein ilişkili lambda hafif zinciri saptanan ve
POEMS [Poliradikülonöropati, Organomegali, Endokri-
nopati, M proteini ve Deri (Skin) değişiklikleri] sendromu
düşünülen hastalarda, nöropati dışındaki bulgulara ve
serum vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) düze-
yine bakılması önerilir.4
Bu kitabın nodo-paranodopatiler ile ilgili bölümünde
detaylıca anlatılmakta olan nodal ve paranodal antikor test-
Ayşe Nur Özdağ Acarlı ve ark. Tanı Kriterleri ve Ayırıcı Tanı

lerinin klinik olarak KİDP’den şüphelenilen tüm erişkin ■ Nefrotik sendrom ilişkili,
hastalarda düşünülmesi; özellikle:4 ■ Çok yüksek BOS protein düzeyi olan hasta-
■ IVIg ve steroid gibi standart tedavilere dirençli, larda nodal ve paranodal antikorlara bakılması önerilmek-
■ Akut ya da subakut agresif başlangıçlı, öncesinde tedir.
GBS ya da akut KİDP tanısı alan,
■ Düşük frekanslı tremor, duysal ataksi ya da sere- KİDP’DE İNCELEME PRoToKoLÜ
bellar bulgular ya da distal baskın zaafın olduğu, KİDP tanısı için EFNS/PNS 2021 kılavuzunda tavsiye edi-
■ Solunum bulguları ve kranyal sinir tutulumu olan, len inceleme protokolü Tablo 4’te özetlenmiştir.4

TABLO 4: İnceleme protokolü.4

Tipik KİDP ve KİDP varyantlarında yapılması kuvvetle önerilenler:
• Motor ve duysal ileti incelemeleri
• İmmünfiksasyon testi ile serum ve idrarda monoklonal protein tayini
• Açlık kan şekeri
• Tam kan sayımı
• Böbrek fonksiyon testleri
• Karaciğer fonksiyon testleri
Tipik KİDP ve KİDP varyantlarında endikasyonu varsa yapılması önerilenler:
• ultrason: erişkin hastada brakiyal pleksus ve servikal sinir kökleri
• MRG: erişkin hastada servikal ve lumbosakral sinir kökleri
• Bos: hücre sayımı ve protein düzeyi
• sinir biyopsisi
• Glikozillenmiş hemoglobin (HbA1c)
• Borrelia burdgorferi serolojisi
• C reaktif protein
• Antinükleer antikor (ANA)
• “Human immunodeficiency virus” (HIv) serolojisi
• serum vasküler endotelyal büyüme faktörü (vEGF)
• Anti-MAG (IgM monoklonal gamopati varlığında)
• Nodal-paranodal protein antikorları
• Kemik, akciğer grafileri
• Herediter nöropatiler için genetik analiz
KİDP varyantlarında endikasyonu var ise yapılması önerilen ek incelemeler
Distal KİDP
• Anti-MAG (IgM monoklonal gamopati varlığında)
Multifokal ve fokal KİDP
• Eritrosit sedimentasyon hızı
• ANA ve anti-nötrofil sitoplazmik antikor (ANCA)
• Anti-GM1 IgM antikorları
Motor KİDP
• CK
• Kas bx
• Nöromüsküler kavşak incelemeleri (ardışık uyarım; Ach reseptörü, MusK ya da presinaptik voltaj-kapılı potasyum kanalına karşı gelişen antikorlarların araştırılması)
• Herediter nöropatiler için genetik analiz
Duysal KİDP
• Anti-MAG
• Antigangliozid antikorları
• vitamin B12 ve B6
• Paraneoplastik antikor paneli
• İleti incelemeleri normal ise duysal uyandırılmış potansiyeller (sEP)

Anti-MAG: Miyelin ilişkili glikoproteine karşı antikor; Bos: Beyin omurilik sıvısı; KİDP: Kronik inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati; CK: Kreatin kinaz;
IgM: İmmünoglobulin M; MRG: Manyetik rezonans görüntüleme; MusK: “Muscle spesific kinase”.

73
Ayşe Nur Özdağ Acarlı ve ark.
KİDP oLARAK sINIFLANDIRILMAYAN
HAsTALIKLAR vE AYIRICI TANI
Klinik olarak KİDP’den şüphelenilen fakat normal motor
ve duysal ileti incelemeleri olan hastalarda akla kronik
immün duysal poliradikülonöropati (CISP) gelmelidir.27,32
İlk kez 2014’te Sinnreich ve ark. tarafından bildirilen 15
vakanın birkaç yıl boyunca sadece duysal semptomlarının
olduğu, bu esnada yapılan ileti incelemelerinin normal sap-
tandığı, duysal uyandırılmış potansiyellerinde (SEP) ge-
cikme ya da kayıp, BOS protein düzeylerinde artış ve
lomber MRG’de lomber köklerde genişleme olduğu izlen-
miştir. Kök biyopsisi ile sürecin enflamatuvar olduğu doğ-
rulanmış ve hastaların hepsi kortikosteroid ya da IVIg ile
iyileşme göstermiştir.33 Bununla birlikte CISP’nin demi-
yelinizan bir hastalık ya da duysal KİDP ile bağlantılı ola-
bileceği ile ilgili olarak yeterli kanıt bulunmamaktadır ve
bu nedenle EFNS/PNS 2021 kılavuzunda KİDP varyant sı-
nıflamasının içerisinde CISP yer almamıştır.4
Otoimmün nodopatiler: Son dönemde ENFS/PNS
2010 KİDP tanı kriterlerini karşılayan hastaların küçük bir
bölümünde, serumda hastalık patogenezinde rol oynadığı
düşünülen nörofasin (NF) 155, NF140/186, kontaktin-1
(CNTN1), kontaktin-ilişkili protein reseptörü 1 (Caspr1)
otoantijenlerine karşı antikorların bulunduğu saptanmış-
tır.33 Söz konusu antikorlara sahip hastaların bir takım ortak
klinik özellikler gösterdiği bildirilmektedir. Anti-NF155
pozitif hastalar ayrıntılı olarak incelendiğinde; hastalık baş-
langıç yaşının 20-30’lu yaşlar olduğuna, subakut ve ağır
klinik özelliklerle başladığına, önemli ölçüde engelliliğe
neden olacak şekilde ağır tremor, duysal ve serebellar
ataksi, distal baskın zaaf varlığına ve IVIg’e yetersiz yanıt
verdiğine dikkat çekilmiştir.34,35 Anti-CNTN1 antikoru po-
zitif olgularda hastalığın daha ileri yaşta başladığı, tipik
olarak daha agresif ve GBS benzeri subakut başlangıç gös-
terdiği, duysal ataksi oranının yüksek olduğu, erken akso-
nal tutulumun geliştiği, hastaların IVIG’e yetersiz yanıt
gösterdiği, steroid ile tedavi yanıtlarının iyi olduğu gö-
rülmüştür.33,36 Anti-Caspr antikorları ilk olarak biri KİDP
diğeri GBS olmak üzere iki hastada bildirilmiş, iki olguda
da yüksek doz pregabalin ve opiod tedavisi gerektirecek
derecede ciddi nöropatik ağrı yakınması olduğu dikkati
çekmiştir. Hastalığın diğer klinik özelliklerinin diğer para-
nodal antijenlere karşı gelişen otoantikorlarla benzer şe-
kilde akut/subakut başlangıç, ataksi, kranyal sinir tutulumu
ve IVIg’e yetersiz yanıt olduğu bildirilmiştir.33,37 Bu hasta-
ların otoantikorları daha çok IgG4 alt tipinde olsa da IgG3
izotipinde olduğunda daha ağır bir fenotipe yol açtıkları
düşünülmektedir. IgG4 antikorlarının klinik açıdan önemli
bir özelliği ritüksimab tedavisiyle düzeylerinin dramatik
74
Tanı Kriterleri ve Ayırıcı Tanı
şekilde azalmasıdır. Bu da IgG4 izotipinde otoantikoru
olan hastalarda ritüksimabın etkili bir tedavi olabileceğini
düşündürmektedir.33 EFNS 2021 kılavuzunda farklı klinik
özellikleri olan, bariz bir inflamasyon ya da makrofaj ara-
cılı demiyelinizasyonun olmadığı, KİDP tedavilerine ye-
tersiz yanıt veren bu tablonun artık KİDP varyantlarından
sayılmaması ve “otoimmün nodopatiler” olarak isimlendi-
rilmesi kararlaştırılmıştır.4
Büyük vaka serilerinde KİDP hastalarının yaklaşık
%15-20’sinin serum immünfiksasyonunda monoklonal ga-
mopati olduğu bulunmuştur.2,38,39 Bu hastaların az bir kıs-
mında malign plazma hücre diskrezileri ve POEMS
sendromuna yol açan immünglobulin G (IgG) (ya da daha
az sıklıkta IgA) paraproteini bulunmaktadır. Lenfoma veya
Waldenström makroglobulinemisi de görülebilir. Bununla
birlikte bu vakaların çoğunda anlamı bilinmeyen monok-
lonal gamopati (MGUS) vardır. KİDP-MGUS olan olgu-
ların çoğunda IgG ya da IgA monoklonal proteini bulunur
ve immün tedavilere iyi yanıt veren bu hastalık idiopatik
KİDP’den ayırt edilemez.30,40,41
IgM paraproteini olan demiyelinizan poliradikülonö-
ropatiler ise farklı bir sendrom olarak ele alınmalıdır. Bu
hastalar tipik olarak uzunluğa bağımlı sensorimotor feno-
tip gösterir, belirgin distal duyu kaybı, tremor ve proksi-
mal sinir segmentlerine kıyasla distalde daha ağır
demiyelinizasyon bulguları saptanır. Bu vakaların yakla-
şık %50’sinin serumunda anti-MAG antikoru ya da başka
patojen antinöronal antikorlar bulunabilir. Bu hastalar stan-
dart KİDP tedavilerine daha az yanıtlıdır.38
KİDP ile ilişkilendirilmiş çok sayıda hastalık bulun-
maktadır. Bunlardan sık görülenleri; HIV enfeksiyonu,
kronik aktif hepatit, sistemik lupus eritematozus ya da
diğer bağ doku hastalıkları, sarkoidoz, tiroid hastalığı, in-
flamatuvar barsak hastalığı, membranöz glomerülonefrit,
diyabet, kemik iliği ya da solid organ transplantasyonudur.1
KİDP bu hastalıklarla birlikte görüldüğünde idiopatik
KİDP’den farklı mı kabul edilmelidir sorusunun yanıtı için
henüz yeterince kanıt yoktur.
Klinik bulguların çok çeşitlilik gösterdiği tipik KİDP
ve KİDP varyantları ile birçok farklı hastalığın ayırıcı ta-
nıya girebileceği akılda tutulmalı ve inceleme protokolü
dikkatli bir şekilde uygulanmalıdır (Tablo 5).4
soNuÇ
İmmünoterapiye yüksek oranda yanıtlı olan KİDP’nin erken
dönemde tanınması hastalarda ikincil aksonal hasar geliş-
meden önce tedaviye başlanması ve kalıcı özürlülüğün ön-
lenmesi açısından önem taşımaktadır. Yeni EFNS/PNS
Ayşe Nur Özdağ Acarlı ve ark. Tanı Kriterleri ve Ayırıcı Tanı

TABLO 5: Ayırıcı tanı.4

Tipik KİDP
• AL amiloidozis, ATTRv poliradikülonöropati
• Kronik ataksik nöropati, oftalmopleji, M-protein, soğuk aglütininler ve anti-disialosil antikorlar (CANoMAD)
• Guillain Barré sendromu
• Hepatik nöropati
• HIv-ilişkili nröopati
• Multipl miyeloma
• osteosklerotik miyeloma
• PoMEs sendromu
• Üremik nöropati
• vitamin B12 eksikliği
Distal KİDP
• Anti-MAG IgM nöropati
• Diyabetik nöropati
• Herediter nöropatiler (CMT1, CMTX1, CMT4, metakromatik lökodistrofi, Refsum hastalığı, adrenomiyelonöropati, ATTRv poliradikülonöropati)
• PoEMs sendromu
• vaskülitik nöropati
Multifokal ve fokal KİDP
• Diyabetik radikülopati/pleksopati
• Tuzak nöropatileri
• Herediter basınca duyarlılık nöropatisi
• Multifokal motor nöropati (MMN)
• Nöraljik amiyotrofi
• Periferik sinir tümörleri (lenfoma, perinöroma, schwannoma, nörofibroma gibi)
• vaskülitik nöropati (mononöritis multipleks)
Motor KİDP
• Herediter motor nöropatiler (distal herediter motor nöropatiler, spinal müsküler atrofi, porfiri gibi)
• İnflamatuvar miyopatiler
• Motor nöron hastalığı
• Nöromüsküler kavşak hastalıkları (miyastenia gravis, Lambert-Eaton sendromu gibi)
Duysal KİDP
• serebellar ataksi, nöropati, vestibüler arefleksi sendromu (CANvAs)
• Kronik immün duyusal poliradikülonöropati (CIsP)
• Dorsal kolon lezyonları (sifiliz, paraneoplastik, bakır eksikliği, vitamin B12 eksikliği gibi)
• Herediter duysal nöropatiler
• İdiyopatik duysal nöropati
• Duysal nöronopati
• Toksik nöropatiler (kemoterapi ve vitamin B6 toksisitesi gibi)

KİDP: Kronik inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati; CMT: Charcot-Marie-Tooth hastalığı.

2021 KİDP tanı kılavuzunun hastalığın tanısı için 2010 kı-
lavuzuna benzer şekilde yüksek duyarlılık ve özgüllüğe
sahip olduğu ve yeni sınıflamayla birlikte özellikle KİDP
varyantlarının daha net bir çerçeve içerisinde toplandığı,
nodo-paranodopati ve CISP’nin ise sınıflandırmadan çıka-
rıldığı dikkati çekmektedir.42 Yukarıda da belirtildiği gibi,
özellikle elektrofizyolojik kriterlerin ayrıntılandırıldığı ve
tanıda, mümkün ve kesin KİDP arasında duyarlılık ve öz-
güllük açısından anlamlı bir fark olmadığı görüldüğünden,
tanı kesinliği üç seviyeden (kesin, mümkün, olası KİDP) iki
seviyeye (KİDP ve olası KİDP) indirgenmiştir. KİDP şem-
siyesi altında hala daha bir çok farklı alt tip bulunmaktadır.
Bu nedenle ilerleyen dönemde özellikle hastalık etyopato-
genezinin aydınlatılması ve yeni antikorların keşfedilmesi
ile hastalık için yeni alt tip sınıflandırması ve dışlama kri-
terlerinin geliştirilmesi gerekecektir.

75
Ayşe Nur Özdağ Acarlı ve ark.
KAYNAKLAR
1. van den Bergh PY, Rajabally YA. Chronic inflammatory demyelinating polyradicu-
loneuropathy. Presse Med. 2013;42(6 Pt 2):e203-15. doi: 10.1016/j.lpm.2013.01.056.
2. Dyck Pj, Lais AC, ohta M, Bastron jA, okazaki H, Groover Rv. Chronic inflam-
matory polyradiculoneuropathy. Mayo Clin Proc. 1975;50(11):621-37.
3. Dyck Pj, o'Brien PC, oviatt KF, Dinapoli RP, Daube jR, Bartleson jD, et al. Pred-
nisone improves chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy more
than no treatment. Ann Neurol. 1982;11(2):136-41. doi: 10.1002/ana.410110205.
4. van den Bergh PYK, van Doorn PA, Hadden RDM, Avau B, vankrunkelsven P, Allen
jA, et al. European Academy of Neurology/Peripheral Nerve society guideline on di-
agnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropa-
thy: Report of a joint Task Force-second revision. Eur j Neurol. 2021;28(11):3556-83.
doi: 10.1111/ene.14959. Erratum in: Eur j Neurol. 2022;29(4):1288.
5. Allen jA. The Misdiagnosis of CIDP: a review. Neurol Ther. 2020;9(1):43-54. doi:
10.1007/s40120-020-00184-6.
6. Allen jA, Ney j, Lewis RA. Electrodiagnostic errors contribute to chronic inflam-
matory demyelinating polyneuropathy misdiagnosis. Muscle Nerve.
2018;57(4):542-9. doi: 10.1002/mus.25997.
7. Dalakas MC. Medscape. Advances in the diagnosis, pathogenesis and treatment
of CIDP. Nat Rev Neurol. 2011;7(9):507-17. doi: 10.1038/nrneurol.2011.121.
8. vallat jM, sommer C, Magy L. Chronic inflammatory demyelinating polyradicu-
loneuropathy: diagnostic and therapeutic challenges for a treatable condition.
Lancet Neurol. 2010;9(4):402-12. doi: 10.1016/s1474-4422(10)70041-7.
9. McCombe PA, Pollard jD, McLeod jG. Chronic inflammatory demyelinating
polyradiculoneuropathy. A clinical and electrophysiological study of 92 cases. Brain.
1987;110(Pt 6):1617-30. doi: 10.1093/brain/110.6.1617.
10. Ruts L, van Koningsveld R, van Doorn PA. Distinguishing acute-onset CIDP from
Guillain-Barré syndrome with treatment related fluctuations. Neurology.
2005;65(1):138-40. doi: 10.1212/01.wnl.0000167549.09664.b8.
11. Ruts L, Drenthen j, jacobs BC, van Doorn PA; Dutch GBs study Group. Distin-
guishing acute-onset CIDP from fluctuating Guillain-Barre syndrome: a prospective
study. Neurology. 2010;74(21):1680-6. doi: 10.1212/WNL.0b013e3181e07d14.
12. Kuwabara s, Isose s, Mori M, Mitsuma s, sawai s, Beppu M, et al. Different elec-
trophysiological profiles and treatment response in 'typical' and 'atypical' chronic in-
flammatory demyelinating polyneuropathy. j Neurol Neurosurg Psychiatry.
2015;86(10):1054-9. doi: 10.1136/jnnp-2014-308452.
13. Doneddu PE, Cocito D, Manganelli F, Fazio R, Briani C, Filosto M, et al; Italian
CIDP Database study group. Atypical CIDP: diagnostic criteria, progression and
treatment response. Data from the Italian CIDP Database. j Neurol Neurosurg
Psychiatry. 2019;90(2):125-32. doi: 10.1136/jnnp-2018-318714.
14. Katz js, saperstein Ds, Gronseth G, Amato AA, Barohn Rj. Distal acquired demyeli-
nating symmetric neuropathy. Neurology. 2000;54(3):615-20. doi: 10.1212/wnl.54.3.615.
15. Latov N, Hays AP, sherman WH. Peripheral neuropathy and anti-MAG antibodies.
Crit Rev Neurobiol. 1988;3(4):301-32.
16. saperstein Ds, Katz js, Amato AA, Barohn Rj. Clinical spectrum of chronic ac-
quired demyelinating polyneuropathies. Muscle Nerve. 2001;24(3):311-24. doi:
10.1002/1097-4598(200103)24:3<311::aid-mus1001>3.0.co;2-a.
17. Larue s, Bombelli F, viala K, Neil j, Maisonobe T, Bouche P, et al. Non-anti-MAG
DADs neuropathy as a variant of CIDP: clinical, electrophysiological, laboratory
features and response to treatment in 10 cases. Eur j Neurol. 2011;18(6):899-905.
doi: 10.1111/j.1468-1331.2010.03312.x.
18. Lewis RA, sumner Aj, Brown Mj, Asbury AK. Multifocal demyelinating neuropathy with
persistent conduction block. Neurology. 1982;32(9):958-64. doi: 10.1212/wnl.32.9.958.
19. saperstein Ds, Amato AA, Wolfe GI, Katz js, Nations sP, jackson CE, et al. Mul-
tifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy: the Lewis-sumner
syndrome. Muscle Nerve. 1999;22(5):560-6. doi: 10.1002/(sici)1097-
4598(199905)22:5<560::aid-mus2>3.0.co;2-q.
20. Rajabally YA, Chavada G. Lewis-sumner syndrome of pure upper-limb onset: di-
agnostic, prognostic, and therapeutic features. Muscle Nerve. 2009;39(2):206-20.
doi: 10.1002/mus.21199.
21. viala K, Maisonobe T, stojkovic T, Koutlidis R, Ayrignac X, Musset L, et al. A cur-
rent view of the diagnosis, clinical variants, response to treatment and prognosis
of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. j Peripher Nerv
syst. 2010;15(1):50-6. doi: 10.1111/j.1529-8027.2010.00251.x.
22. Attarian s, verschueren A, Franques j, salort-Campana E, jouve E, Pouget j.
Response to treatment in patients with Lewis-sumner syndrome. Muscle Nerve.
2011;44(2):179-84. doi: 10.1002/mus.22024.
76
Tanı Kriterleri ve Ayırıcı Tanı
23. van den Bergh PY, Thonnard jL, Duprez T, Laterre EC. Chronic demyelinating hy-
pertrophic brachial plexus neuropathy. Muscle Nerve. 2000;23(2):283-8. doi:
10.1002/(sici)1097-4598(200002)23:2<283::aid-mus23>3.0.co;2-q.
24. Thonnard jL, Detrembleur C, van den Bergh PY. Assessment of hand function in
a patient with chronic sensory demyelinating neuropathy. Neurology.
1997;49(1):253-7. doi: 10.1212/wnl.49.1.253.
25. van Dijk GW, Notermans NC, Franssen H, Wokke jH. Development of weakness
in patients with chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy and only sen-
sory symptoms at presentation: a long-term follow-up study. j Neurol.
1999;246(12):1134-9. doi: 10.1007/s004150050531.
26. Rajabally YA, Wong sL. Chronic inflammatory pure sensory polyradiculoneuropa-
thy: a rare CIDP variant with unusual electrophysiology. j Clin Neuromuscul Dis.
2012;13(3):149-52. doi: 10.1097/CND.0b013e31822484fb.
27. Caporale CM, staedler C, Gobbi C, Bassetti CL, uncini A. Chronic inflammatory
lumbosacral polyradiculopathy: a regional variant of CIDP. Muscle Nerve.
2011;44(5):833-7. doi: 10.1002/mus.22165.
28. sabatelli M, Madia F, Mignogna T, Lippi G, Quaranta L, Tonali P. Pure motor chronic
inflammatory demyelinating polyneuropathy. j Neurol. 2001;248(9):772-7. doi:
10.1007/s004150170093.
29. Gwathmey K. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy and its
variants. Continuum (Minneap Minn). 2020;26(5):1205-23. doi:
10.1212/CoN.0000000000000907. Erratum in: Continuum (Minneap Minn).
2021;27(2):553. [dosage error in article text].
30. Barohn Rj, Kissel jT, Warmolts jR, Mendell jR. Chronic inflammatory demyeli-
nating polyradiculoneuropathy. Clinical characteristics, course, and recommenda-
tions for diagnostic criteria. Arch Neurol. 1989;46(8):878-84. doi:
10.1001/archneur.1989.00520440064022.
31. Gorson KC, Allam G, Ropper AH. Chronic inflammatory demyelinating polyneu-
ropathy: clinical features and response to treatment in 67 consecutive patients with
and without a monoclonal gammopathy. Neurology. 1997;48(2):321-8. doi:
10.1212/wnl.48.2.321.
32. sinnreich M, Klein Cj, Daube jR, Engelstad j, spinner Rj, Dyck Pj. Chronic im-
mune sensory polyradiculopathy: a possibly treatable sensory ataxia. Neurology.
2004;63(9):1662-9. doi: 10.1212/01.wnl.0000142507.12763.58.
33. vural A, Doppler K, Meinl E. Autoantibodies against the node of ranvier in seroposi-
tive chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: diagnostic, pathogenic, and
therapeutic relevance. Front Immunol. 2018;9:1029. doi: 10.3389/fimmu.2018.01029.
34. Devaux jj, Miura Y, Fukami Y, Inoue T, Manso C, Belghazi M, et al. Neurofascin-
155 IgG4 in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Neurology.
2016;86(9):800-7. doi: 10.1212/WNL.0000000000002418.
35. Querol L, Nogales-Gadea G, Rojas-Garcia R, Diaz-Manera j, Pardo j, ortega-
Moreno A, et al. Neurofascin IgG4 antibodies in CIDP associate with disabling
tremor and poor response to IvIg. Neurology. 2014;82(10):879-86. doi:
10.1212/WNL.0000000000000205.
36. Doppler K, Appeltshauser L, Wilhelmi K, villmann C, Dib-Hajj sD, Waxman sG, et
al. Destruction of paranodal architecture in inflammatory neuropathy with anti-con-
tactin-1 autoantibodies. j Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015;86(7):720-8. doi:
10.1136/jnnp-2014-309916.
37. Doppler K, Appeltshauser L, villmann C, Martin C, Peles E, Krämer HH, et al. Auto-
antibodies to contactin-associated protein 1 (Caspr) in two patients with painful in-
flammatory neuropathy. Brain. 2016;139(Pt 10):2617-30. doi: 10.1093/brain/aww189.
38. Gorson KC. Clinical features, evaluation, and treatment of patients with polyneu-
ropathy associated with monoclonal gammopathy of undetermined significance
(MGus). j Clin Apher. 1999;14(3):149-53. doi: 10.1002/(sici)1098-
1101(1999)14:3<149::aid-jca8>3.0.co;2-9.
39. Ropper AH, Gorson KC. Neuropathies associated with paraproteinemia. N Engl j
Med. 1998;338(22):1601-7. doi: 10.1056/NEjM199805283382207.
40. Köller H, Kieseier BC, jander s, Hartung HP. Chronic inflammatory demyelinating
polyneuropathy. N Engl j Med. 2005;352(13):1343-56. doi: 10.1056/NEjMra041347.
41. simmons Z, Albers jW, Bromberg MB, Feldman EL. Presentation and initial clini-
cal course in patients with chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneu-
ropathy: comparison of patients without and with monoclonal gammopathy.
Neurology. 1993;43(11):2202-9. doi: 10.1212/wnl.43.11.2202.
42. Rajabally YA, Afzal s, Loo LK, Goedee Hs. Application of the 2021 EAN/PNs cri-
teria for chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. j Neurol Neurosurg
Psychiatry. 2022. doi: 10.1136/jnnp-2022-329633.
Kronik İnflamatuvar Demiyelinizan Poliradikülonöropati
Chronic Inflammatory Demyelizing Polyradiculoneuropathy

İmmün-Aracılı Nöropatilere Eşlik Edebilen

Sistemik Hastalıklar ve Durumlar
Systemic Diseases and Conditions That May Associate with
Immune-Mediated Neuropathies

Ayşe Nur ÖZDAĞ ACARLIa, ÖZET Kronik inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati (KİDP) çok çeşitli alt klinik tipleri olan,
en sık görülen kronik immün-aracılı ve tedavi edilebilir poliradikülonöropatidir. Bu edinsel nöropati idi-
Arman ÇAKARb,
yopatik olarak ya da başka hastalıklarla ilişkili olarak ortaya çıkabilmektedir. En sık olarak monoklonal
Yeşim PARMANb gamopati ile ilişkili sendromlar, diyabet, “human immunodeficiency virus” (HIV) ve sistemik lupus eri-
tematozus (SLE) gibi bağ doku hastalıkları KİDP’ile birlikte görülebilir. KİDP bu hastalıklarla birlikte
a
Ermenek Devlet Hastanesi, görüldüğünde “klasik KİDP’den farklı mı kabul edilmelidir” sorusunun yanıtı için henüz yeterince kanıt
Nöroloji Kliniği, yoktur. Hastalığın yönetimi ve prognozun öngörülmesi açısından şüphe halinde bu hastalıkların varlığı-
Karaman, Türkiye nın araştırılması önem taşımaktadır.
b
İstanbul Üniversitesi
İstanbul Tıp Fakültesi, Anahtar Kelimeler: İmmün-aracılı nöropatiler; kronik inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati;
Nöroloji ABD, diyabet; anlamı belirsiz monoklonal gamopati; sistemik lupus eritematozus; HIV
İstanbul, Türkiye

Yazışma Adresi/Correspondence: ABSTRACT Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP) is the most com-
Arman ÇAKAR mon immune mediated treatable polyradiculoneuropathy with various clinical subtypes. This acquired
İstanbul Üniversitesi neuropathy may occur to be related to other diseases. Monoclonal gammopathy associated disorders,
İstanbul Tıp Fakültesi, diabetes mellitus, human immunodeficiency virus and connective tissue disorders such as systemic lupus
Nöroloji ABD, erythematosus (SLE) are diseases that may be associated with CIDP. It is recommended to search for
İstanbul, Türkiye CIDP-associated diseases for the management and prognosis of such conditions. In this article, primar-
arman.cakar@istanbul.edu.tr ily the literature about CIDP-associated diabetes mellitus, monoclonal gammopathy associated disor-
ders, HIV and SLE will be summarized.

Keywords: Immune mediated neuropathies; chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy;

diabetes mellitus, monoclonal gammopathy with undetermined significance;
systemic lupus erithematosus; HIV

ronik inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati (KİDP) çok çeşitli kli-

KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Özdağ Acarlı AN, Çakar A, Parman Y. İmmün-
aracılı nöropatilere eşlik edebilen sistemik
hastalıklar ve durumlar. Tireli H, Tutkavul K,
editörler. İnflamatuvar Polinöropatiler. 1. Baskı.
Ankara: Türkiye Klinikleri; 2022. p.77-84.
K nik alt tipleri olan, en sık görülen kronik immün-aracılı ve tedavi edilebilir po-
liradikülonöropatidir.1 KİDP klinik olarak üst ve alt ekstremitelerde simetrik,
proksimal ve distal zaaf ve duysal semptomların en az 8 hafta süresince devam ettiği,
derin tendon reflekslerinin kaybı ya da azalması ile karakterizedir.2 Hastalık ilerleyici
olarak ya da ataklarla seyreder. Bu edinsel nöropati tek başına görülebileceği gibi, başka
hastalıklarla birlikte de ortaya çıkabilmektedir.3 Monoklonal gamopati, HIV enfeksi-
yonu, kronik aktif hepatit, sistemik lupus eritematozus ya da diğer bağ doku hastalıkları,
sarkoidoz, tiroid hastalığı, inflamatuvar bağırsak hastalığı, membranöz glomerülonef-
rit, diyabet, kemik iliği ya da solid organ transplantasyonu gibi çok sayıda hastalığın
KİDP ile ilişkili olabileceği bildirilmiştir (Tablo 1). “KİDP bu hastalıklarla birlikte gö-
rüldüğünde klasik KİDP’den farklı mı kabul edilmelidir” sorusunun yanıtı için henüz ye-
terince kanıt yoktur. Bu yazıda anlamı belirsiz monoklonal gamopati (MGUS), POEMS
(poliradikülonöropati, organomegali, endokrinopati, M-proteini, cilt değişiklikleri) sen-
dromu, diyabet, “human immunodeficiency virus” (HIV) ve sistemik lupus eritemato-

77
Ayşe Nur Özdağ Acarlı ve ark. İmmün-Aracılı Nöropatilere Eşlik Edebilen Sistemik Hastalıklar ve Durumlar

dikülonöropati genellikle klinik ve elektrofizyolojik olarak

TABLO 1: Kronik inflamatuvar demiyelinizan
poliradikülonöropatinin eşlik edebildiği hastalıklar ve ilaçlar. KİDP’den ayırt edilemez. Sinir ileti incelemelerinde motor
distal latanslarında uzama saptanır ve duysal yanıtlar sık-
Monoklonal gamopatiler4
lıkla alınamaz.4 Büyük vaka serilerinde KİDP hastalarının
- Anlamı belirsiz monoklonal gamopati
yaklaşık %15-20’sinin serum immünfiksasyonunda mo-
- Malign plazma hücre diskrezisi
noklonal gamopati olduğu bulunmuştur.21-24 Bu hastaların
o Multiple miyelom
az bir kısmında multipl myelom veya Waldenström mak-
o Waldenström makroglobulinemisi
roglobulinemisi gibi malign plazma hücre diskrezileri ve
- POEMS sendromu
POEMS (poliradikülonöropati, organomegali, endokrino-
Diyabet5
pati, M-proteini, cilt değişiklikleri (Bkz. sonraki bölüm)
Bağ doku hastalıkları
sendromuna yol açan immünglobulin G (IgG) (ya da daha
- SLE6
az sıklıkta IgA) paraproteini bulunmaktadır. Bununla bir-
- Sjögren7
likte bu vakaların çoğunda MGUS vardır. KİDP-MGUS
Viral enfeksiyonlar
olan olguların çoğunda IgG ya da IgA monoklonal proteini
- HIV8
bulunur ve bu hastalık klinik ve elektrofizyolojik olarak
- HBV9
klasik KİDP’den ayırt edilemez.21,23-26 Klasik KİDP’ye kı-
- HCV10
yasla, KİDP-MGUS’un daha çok ileri yaş erkek hastalarda
Bakteriyel enfeksiyonlar
görüldüğü, daha yavaş ilerlediği, daha az fonksiyon bo-
- Lyme hastalığı11
zukluğuna yol açtığı, duysal etkilenmenin daha ön planda
Tiroid hastalıkları12
olduğu, kranyal sinirlerin etkilenmediği, motor ve duysal
Nefrotik sendrom13
ileti incelemelerinde anlamlı bir farklılık olmadığı bildiril-
Kemik iliği transplantasyonu14
miştir.27-29 Başka bir çalışmada KİDP-MGUS hastalarında
Solid organ transplantasyonu15
denge bozukluğu, ataksi ve vibrasyon duyusu kaybının
İnflamatuvar bağırsak hastalıkları16
daha belirgin olduğu fakat hastaların immünoterapiye ya-
Sarkoidoz17
nıtlarının klasik KİDP ile benzer olduğu saptanmıştır.30
Tümör nekroz faktör-alfa inhibitörleri18
MGUS, POEMS ve klasik KİDP hastalarının geriye dönük
İmmün kontrol noktası inhibitörleri19
olarak analiz edildiği bir çalışmada plazma hücre bozuk-
luğu ile ilişkili nöropatisi olan hastaların klasik KİDP has-
zus (SLE) gibi KİDP’nin görece daha sık olarak birlikte talarına kıyasla daha ileri yaşta olduğu ve duysal
görülebildiği hastalıkların literatür bilgisi özetlenecektir. semptomlarının daha ön planda olduğu bildirilmiştir.31
Genel popülasyonda MGUS hastalarında en sık gö-
MONOKLONAL GAMOPATİ İLE İLİşKİLİ rülen M-proteini IgG iken, paraproteinemik poliradikülo-
nöropati hastalarında en sık olarak IgM görülür.
SENDROMLAR
Paraproteini IgM grubundan olan hastalarda daha belirgin
duyu kaybı ve duyusal ataksi ile elektrofizyolojik incele-
ANLAMI BELİRSİZ MONOKLONAL GAMOPATİ
melerde motor distal latanslarda çok daha belirgin uzama
(MGUS) İLE KİDP
gözlenebilir. IgM paraproteini olan demiyelinizan poliradi-
Monoklonal gamopati, aynı plazma hücre klonu tarafından külonöropatilerin daha önce KİDP’nin bir varyantı -distal
aşırı bir şekilde üretilen serum immünoglobulinlerinin (M edinsel demiyelinizan simetrik nöropati (DADS)- olabileceği
proteini) olduğu bir grup hastalığı tanımlar. İki ana başlık düşünülürken artık farklı bir sendrom olarak ele alınmaktadır.
olarak ele alınır: MGUS ve malign monoklonal gamopati. Bu hastalarda klinik olarak distal KİDP’ye çok benzeyen,
Genel popülasyonda MGUS prevalansı yaş ile birlikte ol- sinsi başlangıçlı ve yavaş ilerleyen distal ve simetrik, duyusal
dukça yükselir ve MGUS saptanan hastaların %30-70’inde belirti ve bulguların ön planda olduğu, tremorun eşlik edebil-
poliradikülonöropati bulunur. Serumda bulunan bu anti- diği, duysal-motor bir poliradikülonöropati görülür ve prok-
korların içerisinde anti-miyelin antikorlar da bulunur ve bu simal sinir segmentlerine kıyasla distalde görece daha ağır
antikorların periferik sinirlerdeki antijenik hedeflerine bağ- demiyelinizasyon bulguları saptanır. Bu vakaların yaklaşık
lanması ya da birikmesi ile poliradikülonöropatinin ortaya %50’sinin serumunda anti-miyeline bağlı glikoprotein
çıktığı düşünülmektedir.20 (anti-MAG) antikoru ya da başka patojen antinöronal anti-
Paraproteinemiye eşlik eden nöropati, demiyelinizan korlar bulunabilir. Kendine özgü elektrofizyolojik ve hi-
ya da aksonal tipte olabilir. Demiyelinizan tipteki polira- stopatolojik bulguları olan anti-MAG nöropatisi KİDP

78
Ayşe Nur Özdağ Acarlı ve ark.
kapsamı dışında ayrı bir hastalık olarak ele alınmaktadır.2
Anti-MAG antikoru pozitif olan hastalar genellikle kronik,
yavaş ilerleyici, duysal ataksinin baskın olduğu duysal po-
liradikülonöropati bulguları ile başvururlar.24,26,32,33
KİDP-MGUS’DA TEDAVİ
KİDP-MGUS hastalarında immünoterapiye yanıt altta
yatan monoklonal gamopatinin tipine göre değişkenlik gös-
terir. Steroid, immünosupresif ajanlar, plazma değişimi ve
IVIg tedavileri tek başına ya da kombine olarak uygulana-
bilir.20,34 IgG/IgA MGUS hastalarının IVIg tedavisine ya-
nıtı IgM MGUS hastalarına göre daha iyidir. IgM ilişkili
nöropatide (anti-MAG +) immünoterapiye yanıt olmadığı
ya da yetersiz yanıt olduğuna dair sınırlı düzeyde literatür
verisi bulunmaktadır. Hastalık süresinin kısa olduğu, hızlı
kötüleşen ya da bariz kas zaafı olan hastaların KİDP’den
ayırt edilmesi zorlayıcı olacağından poliradikülonöropati
kliniğinde olan tüm hastalara tedavi başlanması öneril-
mektedir.4 Özellikle tedaviye yanıtsız hastalarda rituksi-
mab ve hematopoetik kök hücre naklinin nörolojik
semptom ve ileti incelemeleri üzerinde olumlu etkileri ola-
bileceğine dair vaka bildirileri bulunmakla birlikte, konu
hakkında daha fazla kanıt ve ileri araştırmalara ihtiyaç du-
yulmaktadır.35,36 Monoklonal gamopati hastalarının takip-
leri esnasında uzun dönemde lenfoplazmasitik malignite
riski olduğu da göz önünde bulundurulmalıdır.
POEMS (POLİRADİKÜLONÖROPATİ,
ORGANOMEGALİ, ENDOKRİNOPATİ,
M-PROTEİNİ, CİLT DEĞİşİKLİKLERİ)
SENDROMU
POEMS sendromu deride hiperpigmentasyon, hepatome-
gali, jinekomasti, testiküler atrofi ve parmaklarda çomak-
laşma ile diyabet ve hipotiroidizmin eşlik edebildiği, birçok
sistemin etkilendiği, neoplastik plazma hücrelerine bağlı
olarak ortaya çıkan nadir görülen bir paraneoplastik sen-
dromdur. Hastalığın tanısı için belirlenen kriterler içeri-
sinde başlıca gerekli olan majör kriterler monoklonal
plazma hücre hastalığı ve poliradikülonöropatidir. Ayrıca
karşılanması gereken diğer major kriterlerden biri Castle-
man hastalığı (anjiofoliküler lenf nodu hiperplazisi) ya da
sklerotik kemik lezyonlarına eşlik eden artmış serum vas-
küler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) düzeyidir. Minor
kriterler organomegali, endokrinopati, cilt lezyonları, papilö-
dem, ekstravasküler volüm artışı ve trombositozdur.37 Bu bul-
gular özellikle hastalık başlangıcında tam olarak
bulunmayabilir ve tanıda gecikme yaşanmasına yol açabilir.4
Yeni tanımlanan KİDP kriterlerine göre, her ne kadar
POEMS KİDP alt grubunda yer almasa da, hastalığın baş-
79
İmmün-Aracılı Nöropatilere Eşlik Edebilen Sistemik Hastalıklar ve Durumlar
langıçta %60’a varan oranlarda KİDP tanısı aldığı bildiril-
mektedir.38
POEMS sendromunda nöropati genellikle alt ekstre-
mite distallerinde zaaf ve duysal semptomları ile başlar.
İlerleyen dönemde hızla proksimal ve distal kas zaafı ve
refleks kaybının olduğu poliradikülonöropati tablosuna ev-
rilebilir.4 Distal kas zaafı iki yanlı düşük ayağa yol açacak
derecede ağır olabilir. Ayrıca nöropatik ağrı varlığı PO-
EMS’in KİDP’den ayırt edilmesinde yardımcı olabilir.4
Sinir ileti incelemelerinde demiyelinizan özellikler de ta-
şıyan uzunluğa bağlı aksonal duysal-motor periferik nöro-
pati ya da poliradikülonöropati bulguları saptanır. Sinir
biyopsisinde demiyelinizan bulgular ile aksonal dejene-
rasyon ve epinöral damarlarda artış olduğu görülür.39
VEGF endotel hücreleri hedef alan, damar geçirgen-
liğini ve anjiogenezi artırabileceği düşünülen bir sitokin-
dir. Hastalık aktivitesi ile korelasyon gösteren bu belirteç
POEMS hastalarının çoğunun serumunda çok yüksek dü-
zeylerde bulunur.40 Direkt grafi ya da bilgisayarlı tomo-
grafi incelemelerinde vertebra, pelvis ve kaburga
kemiklerinde sklerotik veya karışık litik-sklerotik lezyon-
lar görülebilir. Ayrıca hastalara çok detaylı endokrin test-
lerin yapılması ve organomegali varlığı açısından
görüntüleme incelemeleri yapılması önerilir.4
POEMS SENDROMU’NDA TEDAVİ
POEMS sendromunda çoğunlukla monoklonal antikor ola-
rak lambda hafif zinciri bulunur. Hastalığın tedavisi altta
yatan klonal plazma hücre hastalığının ortadan kaldırılma-
sına, plazma hücre infiltrasyonunun çıkarılmasına daya-
nır.4 Tek lezyon varlığında bu lezyonun total olarak
çıkarılması ya da radyoterapi, multipl lezyonu olan hasta-
lara melfalan, lenalidomid veya bortezomib gibi kemote-
rapötik ajanlar ve steroid tedavileri uygulanabilir.41 Ayrıca
son dönemde, hastaların otolog periferik kan kök hüc-
resi transplantasyonundan da faydalanabileceği bildiril-
mektedir ve özellikle 65 yaşından daha genç hastalarda bir
tedavi seçeneği olabileceği düşünülmektedir.42
DİYABET İLE KİDP
Diyabet, vücudun kandaki şekeri kullanımının etkilendiği
ve kan şekerinin uygunsuz olarak yükseldiği metabolik bir
hastalıktır. Ana bulgusu kronik kan şekeri yüksekliği olan
diyabet hastalığı, özellikle kan şekeri yüksekliğinin kont-
rol altına alınamadığı hastalarda çeşitli periferik sinir has-
talıkları ve bazı inflamatuvar nöropatiler ile birliktelik
gösterir.43 Diyabet ile ilişkili olarak, a) diyabetik poliradi-
külonöropati, b) diyabetik radikülopleksus nöropatisi, c)
Ayşe Nur Özdağ Acarlı ve ark.
akut ağrılı nöropati, d) insülin nöriti, e) diyabetik otono-
mik nöropati ve f) KİDP görülebilir.
Diyabete bağlı olarak birçok farklı çeşitte nöropati ge-
lişebildiğinden diyabetik hastalarda KİDP tanısı koymak
güçlük yaratabilmektedir ve çoğu zaman tanıda gecikme ya-
şanmaktadır. Diyabet hastalarında en sık görülen diyabetik
periferik nöropati tablosunda kronik, ilerleyici, ince lifler
başta olmak üzere hem ince hem kalın miyelinli liflerin et-
kilendiği distal simetrik aksonal poliradikülonöropati sapta-
nır. Sinsi başlangıçlıdır; ön planda eldiven-çorap şeklinde
hissizlik ve parestezi ile birlikte nöropatik ağrı ve otonom
disfonksiyon bulguları saptanır.43 Patogenezinde daha çok
kronik kan şekeri yüksekliğinin metabolik ve mikrovasküler
etkilerinin rol oynadığı düşünülür ve uzunluğa bağımlı ak-
sonal periferik nöropati ile duysal sinir aksiyon potansiyel-
lerinin amplitüdünde azalma saptanır. KİDP’de görülen
motor ileti blokları ve anormal temporal dispersiyon bulgu-
larına genellikle rastlanmaz. Klinik olarak subakut kötüle-
şen, ağrısız, ilerleyici distal ve proksimal ekstremite zaafının
yanı sıra diyabet için görece kısa hastalık süresine sahip olan
hastalarda KİDP tanısı akla gelmelidir.44
Diyabet ile KİDP arasındaki ilişki hala tartışmalı bir
konudur. Bazı yazarlar diyabette KİDP sıklığının arttığını
ve hastaların %9-26’sında KİDP bulunduğunu bildirmiş-
tir.45,46 Sharma ve ark. ise hastalık görülme olasılığının
özellikle ileri yaşlarda diyabetik bireylerde diyabetik ol-
mayanlara göre 11 kat arttığını saptamıştır.5 Bir çalışmada
ise KİDP hastalarında diyabet görülme sıklığının normal
popülasyona kıyasla 2 kat yüksek olduğu gösterilmiştir.47
Bununla birlikte, iyi dökümante edilmiş epidemiyolojik ça-
lışmalarda diyabetiklerde tipik KİDP prevalansında artış
bulunmamıştır.48,49 Sonuç olarak literatürde bulunan mev-
cut çalışmalar KİDP ile diyabetin birliktelik gösterebildi-
ğini işaret etse de bunun nedensel bir ilişki mi yoksa
tesadüfi bir birliktelik mi olduğu belirsizliğini korumakta-
dır.
Diyabet hastalarında, KİDP’de görülen demiyelini-
zasyon varlığına işaret eden elektrofizyolojik ve histopa-
tolojik bulgular saptanabilmektedir. Bu hastalarda KİDP
mi yoksa diyabete bağlı başka bir demiyelinizan periferik
nöropati mi olduğu konusunda henüz net bir uzlaşım bu-
lunmamaktadır.3 Diyabetik KİDP hastalarının, diyabetik
demiyelinizan duysal-motor poliradikülonöropati hastaları
ile karşılaştırıldığı bir çalışmada diyabetik KİDP hastaları-
nın daha ileri yaşta ve kan şekeri kontrollerinin daha iyi ol-
duğu, hastalık süresinin daha kısa fakat daha ağır nöropati
bulgularına sahip oldukları bildirilmiştir.50 Diyabetik KİDP
hastalarının klasik KİDP ile karşılaştırıldığı bir başka ça-
lışmada ise her iki hastalıkta da benzer semptom ve bul-
80
İmmün-Aracılı Nöropatilere Eşlik Edebilen Sistemik Hastalıklar ve Durumlar
guların olduğu, bununla birlikte, denge kaybı ve akson ha-
sarının diyabetik KİDP hastalarında daha belirgin olduğu
saptanmıştır.51 Sonuç olarak diyabetik KİDP tanısını doğ-
rulayacak kesin biyobelirteçler bulunmamaktadır; klinik,
elektrofizyolojik, laboratuvar ve sinir görüntüleme bulgu-
ları kombine edilerek tanıya gidilmektedir. Elektrofizyo-
lojik incelemelerde, inflamatuvar demiyelinizan nöropati
bulguları olan motor ileti hızlarında yavaşlama, distal la-
tanslarda uzama, F yanıtlarında uzama ya da kayıp görü-
lürken, diyabete bağlı olarak gelişen muhtemel akson
hasarının da etkisiyle bileşik kas aksiyon potansiyellerinde
ve duysal sinir aksiyon potansiyellerinin amplitüdlerinde
bariz bir azalma da tabloya eşlik eder.3
DİYABETİK KİDP’DE TEDAVİ
KİDP immünoterapilere yanıt veren bir hastalık olduğun-
dan diyabetik hastalarda diğer periferik nöropatilerden ayırt
edilmesi ve erken dönemde saptanarak sekonder aksonal
hasar gelişmeden tedaviye başlanması önem taşımaktadır.
Bu nedenle bazı yazarlar tanıdan şüphelenilmesi halinde
özellikle fonksiyonel kötüleşmenin olduğu hastalarda im-
münoterapi denenmesini ve tedavi yanıtından yola çıkarak
teşhise gidilmesini önermektedir.52
Diyabetik KİDP hastalarının birinci basamak tedavi-
sinde tıpkı klasik KİDP’de olduğu gibi IVIg, kortikoste-
roid ve plazma değişimi tedavileri önerilmektedir. Birinci
basamak tedavilerin diyabetik KİDP hastalarında etkinli-
ğinin karşılaştırıldığı randomize kontrollü çalışma bulun-
mamakla birlikte, özellikle kan şekeri regülasyonunun
sağlanamadığı, osteoporoz ve peptik ülser gibi komorbidi-
telerin olduğu hastalarda steroid tedavisinden; böbrek ye-
tersizliği varlığında ise IVIg tedavisinden kaçınılabileceği
akılda tutulmalıdır.3 Plazma değişimi tedavisi venöz yak-
laşım gerektirmesi, etki süresinin kısa olması nedeniyle te-
davinin düzenli olarak tekrarlanması gibi zorluklardan
dolayı günlük pratikte uygulanmamaktadır. IVIg tedavi-
sine dirençli diyabetik KİDP olgularında rituksimab teda-
visinin etkili olabileceği bildirilmekle birlikte konu
hakkında ileri çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.53 Sonuç
olarak hangi tedavinin uygulanacağına hasta özelinde karar
verilmelidir ve tedaviye dirençli olgularda immünsüpresif
tedavilerin başlanması düşünülmelidir.
HIV ENFEKSİYONU İLE KİDP
HIV enfeksiyonu, enfekte olan CD4 lenfositlerin baskılan-
ması ile karakterize olan bir bağışıklık bozukluğudur. Virus
nörotropik ve nörovirulan olduğundan beyin, spinal kord ve
periferik sinirleri etkiler. Ayrıca HIV enfeksiyonuna yöne-
lik etkili tedavi yöntemlerinin bulunması ve hastaların
Ayşe Nur Özdağ Acarlı ve ark.
yaşam süresinin uzaması ile hastalığa bağlı geç dönem nö-
rolojik komplikasyonlar da artık daha sık olarak görülmeye
başlanmıştır. HIV ile ilişkili geç dönem nörolojik kompli-
kasyonlar içerisinde en sık olarak periferik nöropatiler yer
almaktadır.54 HIV hastalarının yaşam süresinin uzaması ile
hem HIV’in kendisine ve diğer enfeksiyön etkenlerine, hem
de tedavide kullanılan nörotoksik ajanlara maruziyet süresi
artmaktadır. HIV enfeksiyonunun pencere döneminden baş-
lamak üzere, erişkin immün yetersizlik sendromunun
(AIDS) ileri evrelerine kadar her döneminde farklı periferik
nöropati tabloları ile karşılaşılır. HIV ilişkili olarak ortaya
çıkabilen periferik nöropatiler a) distal simetrik poliradikü-
lonöropati, b) akut inflamatuvar demiyelinizan poliradikü-
lonöropati (AİDP) ve KİDP, c) mononöropatiler,
mononöropati mültipleks ve kranyal nöropatiler, d) otonom
nöropati, e) lumbosakral poliradikülomiyelopati ve f) ami-
yotrofik lateral sklerozis benzeri motor nöropatidir.54
HIV enfeksiyonunun erken evrelerinde, CD4 sayısının
yüksek olduğu dönemde hastalarda daha çok inflamatuvar
demiyelinizan poliradikülonöropatiler görülürken, ilerleyen
dönemde CD4 sayısının azalması ile birlikte tabloya fırsatçı
enfeksiyonlar ile ilişkili nöropatiler-distal simetrik duysal
nöropati ve lumbosakral poliradikülonöropatiler-eklenmek-
tedir.54 Bununla birlikte, HIV enfeksiyonun hem erken hem
de geç evrelerinde (AIDS) KİDP görülebilmektedir.
HIV enfeksiyonu ile birlikte görülen KİDP’nin kla-
sik KİDP hastalarından klinik ya da elektrofizyolojik ola-
rak ayırt edilemeyeceği ve bu hastaların HIV negatif
bireylere göre daha hızlı kötüleştiği ve genellikle ilerleyici
seyir gösterdiği bildirilmektedir.55 Yine klasik KİDP’den
farklı olarak HIV pozitif hastaların beyin omurilik sıvısında
lenfositik pleositoz ve sinir biyopsilerinde belirgin iltihabi
hücre infiltrasyonu görülmektedir.8 İmmünhistokimyasal
boyamalar HIV enfeksiyonlu hastalarda çoğunlukla CD8+
sitotoksik/süpresor hücreler baskın olmak üzere T lenfosit
ya da makrofajdan zengin bir inflamatuvar hücre infiltras-
yonu olduğunu göstermektedir.56
KİDP-HIV’DE TEDAVİ
HIV enfeksiyonu olan KİDP hastalarında birinci basamak
tedavide IVIg tercih edilmesi önerilmektedir.54 Hastaların
plazma değişimi ve IVIg tedavilerine iyi yanıt verdiği, ay-
rıca kısa süreli steroid tedavisinin de güvenilir ve etkili ola-
bileceği bildirilmektedir.3
SLE İLE KİDP
SLE daha çok genç kadınlarda görülen, çoklu organ tutu-
lumuna yol açan, kronik, sistemik, otoimmün inflamatuvar
81
İmmün-Aracılı Nöropatilere Eşlik Edebilen Sistemik Hastalıklar ve Durumlar
bir bağ doku hastalığıdır. SLE etyopatogenezinde çok çe-
şitli genetik ve çevresel faktörlerin karmaşık etkileşimleri-
nin rol oynadığı düşünülmekle birlikte henüz net bir
mekanizma ortaya konamamıştır. SLE’de hücre çekirdeği-
nin bileşenlerini hedef alan antikorlar bulunur. Hastalarda
görülen temel patolojik bulgular inflamasyon, vaskülit,
immün kompleks birikimi ve vaskülopatidir.57 Hastaların
yaklaşık olarak yarısında nöropsikiyatrik semptomlar gö-
rülür. SLE en sık santral sinir sistemini etkilese de hasta-
ların yaklaşık %10 ile %20’sinde periferik nöropati eşlik
edebilir.58 SLE ilişkili periferik sinir sistemi belirtileri
kranyal nöropati, poliradikülonöropati, vaskülitik nöropati,
pleksopati, mononöropati, mononöropati mültipleks, AİDP
ve otonom bozukluklardır. Ayrıca SLE hastalarında nadi-
ren, lupus hastalığı öncesinde, sonrasında ya da hastalıkla
eş zamanlı olarak KİDP görülebildiği bildirilmiştir.3
Julio ve ark.nın yaptığı literatür derlemesinde Aralık
2019’a kadar SLE ile ilişkili olarak toplam 16 KİDP has-
tasının yayınlandığı saptanmıştır. Ayrıca bu çalışmada ya-
zarlar kendi SLE hasta gruplarındaki 3 KİDP hastasının
klinik ve laboratuvar özelliklerini sunarak, SLE’de KİDP
görülme sıklığını 1000’de 2 olarak bulduklarını ve bu sık-
lığın normal popülasyonda 100.000’de 1-9 olarak görülen
KİDP sıklığından daha fazla olduğunu bildirmişlerdir.6
Hastalarda kadın cinsiyetin (%81) baskın olduğu ve SLE
hastalarında KİDP’nin klasik KİDP’ye kıyasla daha erken
yaşta başladığı saptanmıştır. Hastaların yalnızca %25’inde
RESİM 1: Sistemik lupus eritematozus ve kronik inflamatuvar demiyelinizan poli-
radikülonöropati tanıları ile izlenen hastanın sural sinir biyopsisi gösterilmektedir.
Plastik kesitlerde, çok sayıda, çapına göre ince miyelinli lifler (ok başı) görülmek-
tedir (thionin, x40).
Ayşe Nur Özdağ Acarlı ve ark.
KIDP tanısının SLE tanısından önce konulduğu ve
%62.5’inde KİDP ile eş zamanlı olarak SLE’ye bağlı has-
talık aktivitesinin de bulunduğu görülmüştür. Yazarlar bu
nedenle henüz olmasa da bundan sonrası için KİDP’nin nö-
ropsikiyatrik SLE kriterleri arasında sayılmasını önermiş-
tir. SLE ile ilişkili KİDP hastalarında genel olarak
KİDP’nin tipik klinik, elektrofizyolojik ve sinir biyopsi
bulgularının olduğu saptanmıştır (Resim 1). Ayrıca bazı
hastalarda KİDP’den net olarak ayırt edilemeyen rekürren
AİDP benzeri atakların da görülebildiği bildirilmiştir.59,60
KİDP-SLE’DE TEDAVİ
SLE ile ilişkili KİDP’nin tedavisi için literatürde yalnızca
vaka bildirisi düzeyinde bilgi bulunmaktadır. Hastalarda
KAYNAKLAR
1. Van den Bergh PY, Rajabally YA. Chronic inflammatory demyelinating
polyradiculoneuropathy. Presse Med. 2013;42(6 Pt 2):e203-15. doi:
10.1016/j.lpm.2013.01.056.
2. Van den Bergh PYK, van Doorn PA, Hadden RDM, Avau B, Vankrunk-
elsven P, Allen JA, et al. European Academy of Neurology/Peripheral
Nerve Society guideline on diagnosis and treatment of chronic in-
flammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: Report of a
joint Task Force-Second revision. Eur J Neurol. 2021;28(11):3556-
83. doi: 10.1111/ene.14959. Erratum in: Eur J Neurol.
2022;29(4):1288.
3. Chen Y, Tang X. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneu-
ropathy in association with concomitant diseases: identification and man-
agement. Front Immunol. 2022;13:890142. doi:
10.3389/fimmu.2022.890142.
4. Naddaf E, Mauermann ML. Peripheral neuropathies associated with
monoclonal gammopathies. Continuum (Minneap Minn).
2020;26(5):1369-83. doi: 10.1212/CON.0000000000000919.
5. Sharma KR, Cross J, Farronay O, Ayyar DR, Shebert RT, Bradley WG.
Demyelinating neuropathy in diabetes mellitus. Arch Neurol.
2002;59(5):758-65. doi: 10.1001/archneur.59.5.758.
6. Julio PR, Cortês MMM, Costallat LTL, Gaino JZ, França MC Jr, Appen-
zeller S. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy as-
sociated with systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum.
2021;51(1):158-65. doi: 10.1016/j.semarthrit.2020.09.018.
7. Seeliger T, Gingele S, Bönig L, Konen FF, Körner S, Prenzler N, et al.
CIDP associated with Sjögren's syndrome. J Neurol. 2021;268(8):2908-
12. doi: 10.1007/s00415-021-10459-z.
8. Chimowitz MI, Audet AM, Hallet A, Kelly JJ Jr. HIV-associated CIDP.
Muscle Nerve. 1989;12(8):695-6. doi: 10.1002/mus.880120811.
9. Babatin MA, AlJohani A. Demyelinating polyneuropathy associated with
chronic inactive hepatitis B infection. BMJ Case Rep.
2021;14(3):e237070. doi: 10.1136/bcr-2020-237070.
10. Mariotto S, Ferrari S, Monaco S. HCV-related central and peripheral
nervous system demyelinating disorders. Inflamm Allergy Drug Targets.
2014;13(5):299-304. doi: 10.2174/1871528113666140908113841.
11. Lahoria R, Karam C, Dispenzieri A, Dyck PJ. Clinical reasoning: a 40-
82
İmmün-Aracılı Nöropatilere Eşlik Edebilen Sistemik Hastalıklar ve Durumlar
KİDP ile eş zamanlı olarak lupusa bağlı hastalık aktivitesi
var ise kortikosteroid ya da immünsupresif tedavilerin; SLE
hastalık aktivitesi yok ise standart KİDP tedavilerinin tercih
edilebileceği önerilmektedir.3 Yapılan sistematik derlemede
hastaların %50’sinin tedavi ile iyileştiği fakat geriye kalan
yarısında bariz özürlülük kaldığı bildirilmiştir.6
SONUÇ
Sonuç olarak; KİDP nadiren farklı sistemik hastalıklarla
birlikte görülebilmektedir. KİDP’nin patofizyolojik meka-
nizmalarının ve nedensellik ilişkisinin henüz tam olarak
anlaşılamadığı, klinik ve elektrofizyolojik bulgular ile kla-
sik KİDP’den ayırt edilemeyeceği bilinmeli; tedavi yakla-
şımının klasik KİDP ile benzer olduğu akılda tutulmalıdır.
year-old man with CIDP-like illness resistant to treatment. Neurology.
2013;81(10):e65-70. doi: 10.1212/WNL.0b013e3182a3523b.
12. Tu Y, Gong X, Zeng G, Zhuo W, Li Z, Yu X. Differences in thyroid func-
tion and autoantibodies in the development of Guillain-Barré syndrome
vs. chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Front
Neurol. 2020;11:1018. doi: 10.3389/fneur.2020.01018.
13. Tateyama M, Nakashima I, Suzuki N, Kanaoka-Suzuki C, Takano R, Sato
H, et al. Inflammatory demyelinating polyneuropathy with nephrotic syn-
drome: report of a case and review of the literature. Clin Exp Neuroim-
munol. 2013;4(1):79-88. doi: 10.1111/cen3.12009.
14. Peters G, Larner AJ. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropa-
thy after autologous peripheral blood stem cell transplantation. J Pe-
ripher Nerv Syst. 2005;10(4):384-5. doi:
10.1111/j.1085-9489.2005.00052.x.
15. Echaniz-Laguna A, de Séze J, Chanson JB. Chronic inflammatory de-
myelinating polyradiculoneuropathy in solid organ transplant recipients:
a prospective study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012;83(7):699-705.
doi: 10.1136/jnnp-2012-302374.
16. Ariatti A, Ficarra G, Girolami F, Pentore R, Galassi G. Chronic inflam-
matory demyelinating polyradiculoneuropathy associated with inflam-
matory bowel diseases: questioning the autoimmunity hypothesis. Int J
Colorectal Dis. 2009;24(5):603-4. doi: 10.1007/s00384-009-0646-x.
17. Ducray F, Costedoat-Chalumeau N, Bouhour F, Rousset H, Vial C.
Polyradiculonévrite chronique et sarcoïdose: association fortuite
[Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy and sarcoidosis:
fortuitous association?]. Rev Neurol (Paris). 2007;163 Spec No 1:3S85-
9.
18. Alshekhlee A, Basiri K, Miles JD, Ahmad SA, Katirji B. Chronic inflam-
matory demyelinating polyneuropathy associated with tumor necrosis
factor-alpha antagonists. Muscle Nerve. 2010;41(5):723-7. doi:
10.1002/mus.21584.
19. Puwanant A, Isfort M, Lacomis D, Živković SA. Clinical spectrum of neu-
romuscular complications after immune checkpoint inhibition. Neuro-
muscul Disord. 2019;29(2):127-33. doi: 10.1016/j.nmd.2018.11.012.
20. Rison RA, Beydoun SR. Paraproteinemic neuropathy: a practical review.
BMC Neurol. 2016;16:13. doi: 10.1186/s12883-016-0532-4.
Ayşe Nur Özdağ Acarlı ve ark.
21. Dalakas MC; Medscape. Advances in the diagnosis, pathogenesis and
treatment of CIDP. Nat Rev Neurol. 2011;7(9):507-17. doi:
10.1038/nrneurol.2011.121.
22. Saperstein DS, Katz JS, Amato AA, Barohn RJ. Clinical spectrum of
chronic acquired demyelinating polyneuropathies. Muscle Nerve.
2001;24(3):311-24. doi: 10.1002/1097-4598(200103)24:3<311::aid-
mus1001>3.0.co;2-a.
23. Köller H, Kieseier BC, Jander S, Hartung HP. Chronic inflammatory de-
myelinating polyneuropathy. N Engl J Med. 2005;352(13):1343-56. doi:
10.1056/NEJMra041347.
24. Gorson KC. Clinical features, evaluation, and treatment of patients with
polyneuropathy associated with monoclonal gammopathy of undeter-
mined significance (MGUS). J Clin Apher. 1999;14(3):149-53. doi:
10.1002/(sici)1098-1101(1999)14:3<149::aid-jca8>3.0.co;2-9.
25. Simmons Z, Albers JW, Bromberg MB, Feldman EL. Presentation and
initial clinical course in patients with chronic inflammatory demyelinating
polyradiculoneuropathy: comparison of patients without and with mono-
clonal gammopathy. Neurology. 1993;43(11):2202-9. doi:
10.1212/wnl.43.11.2202.
26. Ropper AH, Gorson KC. Neuropathies associated with paraproteinemia.
N Engl J Med. 1998;338(22):1601-7. doi:
10.1056/NEJM199805283382207.
27. Bromberg MB, Feldman EL, Albers JW. Chronic inflammatory demyeli-
nating polyradiculoneuropathy: comparison of patients with and without
an associated monoclonal gammopathy. Neurology. 1992;42(6):1157-
63. doi: 10.1212/wnl.42.6.1157.
28. Simmons Z, Albers JW, Bromberg MB, Feldman EL. Long-term follow-
up of patients with chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneu-
ropathy, without and with monoclonal gammopathy. Brain. 1995;118 ( Pt
2):359-68. doi: 10.1093/brain/118.2.359.
29. Notermans NC, Franssen H, Eurelings M, Van der Graaf Y, Wokke JH.
Diagnostic criteria for demyelinating polyneuropathy associated with
monoclonal gammopathy. Muscle Nerve. 2000;23(1):73-9. doi:
10.1002/(sici)1097-4598(200001)23:1<73::aid-mus9>3.0.co;2-5.
30. Gorson KC, Allam G, Ropper AH. Chronic inflammatory demyelinating
polyneuropathy: clinical features and response to treatment in 67 con-
secutive patients with and without a monoclonal gammopathy. Neurol-
ogy. 1997;48(2):321-8. doi: 10.1212/wnl.48.2.321.
31. Byun JM, Kwon YN, Koh Y, Yoon SS, Sung JJ, Kim I. Distinctive pat-
terns of peripheral neuropathy across the spectrum of plasma cell dis-
orders. Sci Rep. 2019;9(1):16769. doi: 10.1038/s41598-019-53289-w.
32. Gorson KC, Ropper AH, Weinberg DH, Weinstein R. Treatment experi-
ence in patients with anti-myelin-associated glycoprotein neuropathy.
Muscle Nerve. 2001;24(6):778-86. doi: 10.1002/mus.1069.
33. Suarez GA, Kelly JJ Jr. Polyneuropathy associated with monoclonal
gammopathy of undetermined significance: further evidence that IgM-
MGUS neuropathies are different than IgG-MGUS. Neurology.
1993;43(7):1304-8. doi: 10.1212/wnl.43.7.1304.
34. Gorson KC, Ropper AH, Weinberg DH, Weinstein R. Efficacy of intra-
venous immunoglobulin in patients with IgG monoclonal gammopathy
and polyneuropathy. Arch Neurol. 2002;59(5):766-72. doi: 10.1001/arch-
neur.59.5.766.
35. Posa A, Emmer A, Kornhuber M. Severe CIDP-MGUS responsive to
Rituximab. Heliyon. 2020;6(6):e04230. doi: 10.1016/j.he-
liyon.2020.e04230.
36. A Case of CIDP Concurrent With MGUS IgG kappa responsive to au-
tologous stem cell transplantation. neurol neuroimmunol neuroinflamm.
2021;8(3):e995. doi: 10.1212/NXI.0000000000000995. Erratum for: Neu-
rol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2020;7(6).
37. Dispenzieri A. POEMS syndrome: update on diagnosis, risk-stratifica-
83
İmmün-Aracılı Nöropatilere Eşlik Edebilen Sistemik Hastalıklar ve Durumlar
tion, and management. Am J Hematol. 2012;87(8):804-14. doi:
10.1002/ajh.23288.
38. Nasu S, Misawa S, Sekiguchi Y, Shibuya K, Kanai K, Fujimaki Y, et al.
Different neurological and physiological profiles in POEMS syndrome
and chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 2012;83(5):476-9. doi: 10.1136/jnnp-2011-
301706.
39. Piccione EA, Engelstad J, Dyck PJ, Mauermann ML, Dispenzieri A, Dyck
PJ. Nerve pathologic features differentiate POEMS syndrome from CIDP.
Acta Neuropathol Commun. 2016;4(1):116. doi: 10.1186/s40478-016-
0389-1.
40. Dispenzieri A. POEMS Syndrome: 2019 Update on diagnosis, risk-strat-
ification, and management. Am J Hematol. 2019;94(7):812-27. doi:
10.1002/ajh.25495.
41. Özdağ Acarli AN, Çakar A, Parman Y, Öge AE. Periferik sinirlerin yaygın
ve çok odaklı hastalıkları. Öge AE, Baykan B, Bilgiç B, editörler. Nöroloji.
4. Baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2021. p.939995.
42. Karam C, Klein CJ, Dispenzieri A, Dyck PJ, Mandrekar J, D'Souza A, et
al. Polyneuropathy improvement following autologous stem cell trans-
plantation for POEMS syndrome. Neurology. 2015;84(19):1981-7. doi:
10.1212/WNL.0000000000001565.
43. Knopp M, Rajabally YA. Common and less common peripheral nerve
disorders associated with diabetes. Curr Diabetes Rev. 2012;8(3):229-
36. doi: 10.2174/157339912800564034.
44. Wang XL, Dou JT, Zhao-Huilü, Zhong WW, Lu JM, Pan CY, et al. Chronic
inflammatory demyelinating polyneuropathy mimicking diabetic neu-
ropathy in a young female with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Res
Clin Pract. 2012;96(2):e15-7. doi: 10.1016/j.diabres.2012.01.007.
45. Lozeron P, Nahum L, Lacroix C, Ropert A, Guglielmi JM, Said G. Symp-
tomatic diabetic and non-diabetic neuropathies in a series of 100 dia-
betic patients. J Neurol. 2002;249(5):569-75. doi:
10.1007/s004150200066.
46. Rotta FT, Sussman AT, Bradley WG, Ram Ayyar D, Sharma KR, Shebert
RT. The spectrum of chronic inflammatory demyelinating polyneuropa-
thy. J Neurol Sci. 2000;173(2):129-39. doi: 10.1016/s0022-
510x(99)00317-2.
47. Rajabally YA, Peric S, Cobeljic M, Afzal S, Bozovic I, Palibrk A,et al.
Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy associated with di-
abetes: a European multicentre comparative reappraisal. J Neurol Neu-
rosurg Psychiatry. 2020;91(10):1100-4. doi: 10.1136/jnnp-2020-322971.
48. Laughlin RS, Dyck PJ, Melton LJ 3rd, Leibson C, Ransom J,
Dyck PJ. Incidence and prevalence of CIDP and the association of
diabetes mellitus. Neurology. 2009;73(1):39-45. doi:
10.1212/WNL.0b013e3181aaea47.
49. Chiò A, Plano F, Calvo A, Leone M, Mutani R, Cocito D; Piemonte and
Valle D'Aosta Registry for CIDP (PARCIDP). Comorbidity between CIDP
and diabetes mellitus: only a matter of chance? Eur J Neurol.
2009;16(6):752-4. doi: 10.1111/j.1468-1331.2009.02598.x.
50. Dunnigan SK, Ebadi H, Breiner A, Katzberg HD, Lovblom LE, Perkins
BA, et al. Comparison of diabetes patients with "demyelinating" diabetic
sensorimotor polyneuropathy to those diagnosed with CIDP. Brain
Behav. 2013;3(6):656-63. doi: 10.1002/brb3.177.
51. Gorson KC, Ropper AH, Adelman LS, Weinberg DH. Influence of dia-
betes mellitus on chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy.
Muscle Nerve. 2000;23(1):37-43. doi: 10.1002/(sici)1097-
4598(200001)23:1<37::aid-mus5>3.0.co;2-9.
52. Rajabally YA, Stettner M, Kieseier BC, Hartung HP, Malik RA. CIDP and
other inflammatory neuropathies in diabetes - diagnosis and manage-
ment. Nat Rev Neurol. 2017;13(10):599-611. doi: 10.1038/nrneu-
rol.2017.123.
Ayşe Nur Özdağ Acarlı ve ark.
53. Münch C, Anagnostou P, Meyer R, Haas J. Rituximab in chronic inflam-
matory demyelinating polyneuropathy associated with diabetes mellitus.
J Neurol Sci. 2007;256(1-2):100-2. doi: 10.1016/j.jns.2007.02.027.
54. Gabbai AA, Castelo A, Oliveira ASB. HIV peripheral neuropathy. Handb
Clin Neurol. 2013;115:515-29. doi: 10.1016/B978-0-444-52902-2.00029-
1.
55. Mochan A, Anderson D, Modi G. CIDP in a HIV endemic population: a
prospective case series from Johannesburg, South Africa. J Neurol Sci.
2016;363:39-42. doi: 10.1016/j.jns.2015.11.013.
56. de la Monte SM, Gabuzda DH, Ho DD, Brown RH Jr, Hedley-Whyte ET,
Schooley RT, et al. Peripheral neuropathy in the acquired immunodefi-
ciency syndrome. Ann Neurol. 1988;23(5):485-92. doi:
10.1002/ana.410230510.
84
İmmün-Aracılı Nöropatilere Eşlik Edebilen Sistemik Hastalıklar ve Durumlar
57. Mok CC, Lau CS. Pathogenesis of systemic lupus erythematosus. J Clin
Pathol. 2003;56(7):481-90. doi: 10.1136/jcp.56.7.481.
58. Stefurak TL, Midroni G, Bilbao JM. Vasculitic polyradiculopathy in sys-
temic lupus erythematosus. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
1999;66(5):658-61. doi: 10.1136/jnnp.66.5.658.
59. Javadi Parvaneh V, Jari M, Qhasemi S, Nasehi MM, Rahmani K, Shiari
R. Guillain-Barre syndrome as the first manifestation of juvenile systemic
lupus erythematosus: a case report. Open Access Rheumatol.
2019;11:97-101. doi: 10.2147/OARRR.S204109.
60. Zhang H, Wu J. Systemic lupus erythematosus associated relapsing
polyneuropathy: recurrent Guillain-Barré syndrome or chronic inflam-
matory demyelinating polyradiculoneuropathy? Muscle Nerve.
2011;44(4):609-10; author reply 610. doi: 10.1002/mus.22129.
Kronik İnflamatuvar Demiyelinizan Poliradikülonöropati
Chronic Inflammatory Demyelizing Polyradiculoneuropathy

Tedavi, İzlem-Hastalık Aktivitesinin

Değerlendirilmesi, Prognoz
Treatment, Follow-Up-Evaluation of
Disease Activity, Prognosis

Betül ÖZENÇa, ÖZET Tipik kronik inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati (KİDP) ve KİDP varyantlarında,
fonksiyon kaybına neden olan semptomların varlığında IVIg veya kortikosteroid tedavisi başlanmalıdır.
Zeki ODABAŞIb
Plazma değişimi de benzer şekilde etkilidir ancak daha az tolere edilebilir ve uygulanması daha zordur.
Birinci basamak tedavi etkiliyse, maksimum etki elde edilene kadar devam edilmeli ve ardından en düşük
a
Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi, etkili idame dozunu bulmak için doz azaltılmalı veya tedavi aralığı artırılmalıdır. Birincil tedavilere yanıt
Nöroloji Kliniği, yetersiz ise kombine tedavi ve bu da yarar sağlamaz ise idame tedavide bir immünsüpresan/immünmo-
Ankara, Türkiye dülator (azatioprin, mikofenolat mofetil veya siklosporin gibi) ilacın eklenmesi önerilir. Sınırlı kanıt ol-
b
Sağlık Bilimleri Üniversitesi masına rağmen, siklofosfamid, siklosporin ve rituksimab geleneksel tedaviye yetersiz yanıt veren veya
Gülhane Tıp Fakültesi, refrakter hastalara başlanabilir. Nöropatik ağrı için semptomatik tedavi başlanabilir. Egzersiz, ayak ba-
Nöroloji ABD, kımı, diyet ve yaşam tarzı yönetimi ile ilgili tavsiyeler verilmelidir. Hastanın ihtiyaçlarına göre fizik te-
Ankara, Türkiye davi ve rehabilitasyon, psikolojik destek açısından ilgili uzmana yönlendirilmelidir. Bu bölümde klasik
ve atipik KİDP formlarının tedavi özellikleri, hastalık aktivitesi ve prognozu tartışılacaktır.
Yazışma Adresi/Correspondence:
Betül ÖZENÇ Anahtar Kelimeler: Kronik inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati; kortikosteroid;
Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi, intravenöz immünglobulin; plazmaferez
Nöroloji Kliniği,
Ankara, Türkiye ABSTRACT In the typical chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP) and
betulozenc01@gmail.com CIDP variants, IVIg or corticosteroid therapy should be initiated when symptoms occur that lead to
loss of function. Plasma exchange is similarly effective but less well tolerated and more difficult to per-
form. If first-line therapy is effective, it should be continued until the maximal effect is achieved. Sub-
sequently, the dose should be reduced, or the treatment interval extended to find the lowest effective
maintenance dose. If the response to initial treatment is inadequate, combined treatment and, if this is
of no benefit, the addition of an immunosuppressant/immunomodulator (such as azathioprine, my-
cophenolate mofetil, or cyclosporine) in maintenance therapy is recommended. Despite limited evi-
dence, cyclophosphamide, cyclosporine, and rituximab may be used in patients who are unresponsive
or refractory to conventional therapy. Symptomatic treatment can be started for neuropathic pain. Ad-
vice on exercise, foot care, diet, and lifestyle should be given. In this section, the treatment features, dis-
ease activity, and prognosis of classical and atypical forms of CIDP will be discussed.

Keywords: Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy; corticosteroid;

intravenous immunoglobulins; plasmapheresis

ronik inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati (KİDP), tipik olarak 8

K haftayı aşan, tekrarlayan-düzelen veya kronik olarak ilerleyen klinik seyir ve

KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Özenç B, Odabaşı Z. Tedavi, İzlem-hastalık akti-
vitesinin değerlendirilmesi, prognoz. Tireli H, Tut-
kavul K, editörler. İnflamatuvar Polinöropatiler. 1.
Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2022. p.85-9.
elektrodiyagnostik testlerde demiyelinizan özellikler ile karakterize, immün-
aracılı nöropatilerin heterojen bir grubudur. KİDP tanısı, KİDP’yi taklit edebilecek
diğer bozuklukların ekartasyonu ile klinik, elektrodiagnostik ve laboratuvar özellikle-
rin kombinasyonuna dayanarak konulur.
KİDP altta yatan birçok nedeni olabilen bir sendromdur. KİDP için tanı kriterlerini
karşılayan edinilmiş demiyelinizan poliradikülonöropatiler; hematolojik maligniteler
(Waldenström makroglobulinemi, multipl miyelom, POEMS sendromu ve Castleman
hastalığı gibi), HIV-1 enfeksiyonu, sistemik lupus eritematozus (SLE), önemi belirsiz
monoklonal gamopati (MGUS), kronik aktif hepatit ve inflamatuvar bağırsak hastalığı

85
Betül Özenç ve ark.
ile ilişkili olabilir. İdiyopatik KİDP ile karşılaştırıldığında,
monoklonal gammopatisi olan hastaların yaşı daha ileridir,
hastalık daha uzun seyirlidir, daha az fonksiyonel bozulma
vardır ve immünomodülatör tedaviye yanıt daha azdır.1
Tedavi öncesi klinik ve elektrofizyolojik olarak KİDP
şüphesi olan yetişkin hastalarda serum protein elektrofo-
rezi ve immünfiksasyonu, spot idrar immünfiksasyonuna
bakılmalıdır. Distal KİDP hastalarında anti-MAG antikor
testi negatifse ya da IgM paraproteini bulunmazsa tekrar
testi düşünülmelidir.2 Şüpheli KİDP ve monoklonal gam-
mopatisi olan hastalarda hem nörolojik hem de onkolojik
durumun doğru teşhisi hastalığın yönetimi ve tedavinin dü-
zenlenmesi açısından önemlidir.
2010 EFNS/PNS kriterlerini karşılayan küçük bir
hasta alt grubunda nodal-paranodal hücre adezyon mole-
küllerine (contactin-1 [CNTN1], neurofascin-155 [NF155],
contactin-associated protein 1 [Caspr1] ve nörofascin izo-
formları NF140/186) karşı antikorlar saptanmıştır. Bu an-
tikorlara sahip hastalar genellikle spesifik KİDP klinik
özelliklerini gösterir ancak IVIg ve kortikosteroidlerle stan-
dart tedaviye direnç, akut veya subakut agresif başlangıç,
solunum yetmezliği ve kranial sinir tutulumu varlığında
nodal-paranodal antikorlar test edilmelidir. Bu bulgular be-
lirgin inflamasyon veya makrofaj aracılı demiyelinizasyon
olmaması ve KİDP tedavisine, özellikle IVIg’e zayıf yanıt
vermeleri nedeniyle “oto-immün nodopatiler” olarak ad-
landırılmış olup KİDP varyantı olarak kabul edilmemiştir.
Rituksimabın etkili olabileceği gösterilmiştir.3,4
Günlük aktiviteleri etkilemeyen hafif semptomu olan
hastalar tedavisiz takip edilebilir. Orta veya ağır fonksiyon
kaybı olan KİDP hastalarına tedavi başlanmalıdır. Başlan-
gıç tedavisi IVIg, kortikosteroidler veya plazma değişimi
olmalıdır. Çalışmalarda bu üç tedavi arasında etkinlik açı-
sından anlamlı fark görülmemiştir. Başlangıç seçimi ise
yan etki profili, uygulama kolaylığı ve maliyet değerlen-
dirilerek yapılır. Kanıtlanmış üç etkili tedaviden en az bi-
rine yanıt vermeyen azınlıkta KİDP hastası da olabilir. Bu
hastalarda, diğer immünosupresif tedavileri başlamayı dü-
şünmeden önce KİDP’yi taklit edebilecek diğer bozukluk-
ları ekarte etmek için ek testlerin yapılması gerekmektedir.
Tedaviye objektif yanıt, en az bir fonksiyon kaybında
ve bir sakatlık ölçeğinde iyileştirmeyi gerektirir. Tedaviyi
takiben iyileşme olmaması KİDP tanısını dışlamaz ve po-
zitif yanıt KİDP’ye özgü değildir.
KİDP TEDAvİSİ
KİDP’ deki tedavi, remisyona ulaşmayı veya güç ve fonk-
siyonda anlamlı iyileşme sağlamayı amaçlar. KİDP’ li bir-
86
Tedavi, İzlem-Hastalık Aktivitesinin Değerlendirilmesi, Prognoz
çok hasta çok uzun süre tedaviye ihtiyaç duyarken bazı-
sında hastalık remisyona girebilir. Başlangıç tedavisi için
seçim, kısa ve uzun vadede etkinlik, uygulama kolaylığı,
riskler, yan etki profili ve maliyet dikkate alınarak seçilir.
Tüm tedaviler için amaç mümkün olan en düşük dozda en
fazla faydayı sağlamak olmalıdır.
İNTrAvENÖZ İmmÜNGlOBulİN (IvIG)
Genel olarak başlangıç IVIg dozu 2 ila 5 gün için toplam
2g/kg şeklinde belirlenmiştir. Başlangıç dozundan sonra 3 haf-
tada bir, 2-5 kez 1g/kg IVIg verilmesine rağmen yarar izlen-
miyorsa başka bir başlangıç tedavisine geçilmesi düşünül-
melidir.5 Bir sonraki IVIg infüzyonundan önce objektif doz
sonu bozulma en aza indirilmelidir. Böyle bir durumda IVIg
dozu arttırılabilir veya infüzyon aralığı kısaltılabilir. Hasta kli-
nik olarak stabil ise, IVIg dozunun azaltılıp azaltılamayaca-
ğına, tedavi aralığının uzatılıp uzatılamayacağına veya teda-
vinin sonlandırılıp sonlandırılmayacağına karar vermek için
hastanın periyodik olarak kontrol edilmesi önerilir. Klinik de-
neyimlere göre hasta stabilse tedavinin 2-3 yılı boyunca 6 ila
12 ayda bir, daha sonra ise daha az sıklıkla tedavi verilmesi
düşünülebilir.2 Uzun dönem IVIg tedavisinden yarar gören
ancak direnç gelişen hastalar kısa bir süre plazma değişimin-
den sonra tekrar IVIg’e cevap verebilirler. Motor KİDP’de
başlangıç tedavisi olarak IVIg başlanması düşünülmelidir.
EFNS/PNS periyodik olarak doz azaltılarak gerekli
olan en düşük IVIg dozunun kullanılmasını önermektedir.6
Optimal IVIg dozu ve süresi devam eden araştırmaların
odak noktasıdır. Yapılan çalışmalarda 3 veya 4 haftalık re-
jimler en yaygın olarak kullanılanlardır ve muhtemelen
çoğu KİDP hastasının ortalama ihtiyacını göstermektedir.
Bununla birlikte, KİDP tedavisinde en önemli ilke, tüm
KİDP hastaları için etkili tek bir standart dozun olmaması
ve dozun bireysel, hastaların ihtiyacına ve tedavi yanıtına
göre ayarlanması gerekliliğidir.
Advers olaylarla ilgili olarak, hastalarda baş ağrısı,
döküntü ve ciddi tromboembolik olaylar gelişebilir. Koro-
ner arter hastalığı, yakın zamanda miyokard enfarktüsü,
inme veya trombotik olay geçiren hastalarda ve oral kont-
raseptif kullananlarda dikkatli olunmalıdır.7,8 Ek olarak,
ileri yaş, önceden böbrek yetmezliği öyküsü olan ve diya-
beti olan hastalar böbrek hasarına daha yatkındır. Önleyici
tedbirler, alerjik reaksiyonları ve baş ağrılarını hafifletmek
için antihistaminikler veya nonsteroid antiinflamatuvar
ilaçlarla ön tedaviyi içerir.
SuBKuTAN İmmÜNGlOBulİN (SCIG)
SCIg, IVIg’e potansiyel bir alternatif olarak üretilmiştir.9
SCIg’nin KİDP idame tedavisinde kullanımı önerilmekte-
Betül Özenç ve ark.
dir, başlangıç tedavisinde kullanımı için yeterli çalışma bu-
lunmamaktadır. Büyük, uluslararası, randomize, plasebo
kontrollü bir çalışma, SCIg’ nin hem etkinliğini hem de to-
lere edilebilirliğini doğruladı. Haftada bir kez yüksek doz
(0,4 g/kg) ve düşük doz (0,2 g/kg) SCIg alan hastalar, yük-
sek ve düşük doz grupları arasında anlamlı bir fark olma-
masına rağmen, plasebo grubundakilerden belirgin olarak
daha iyi bulundu.10
IVIg ile karşılaştırıldığında, SCIg’ nin yan etki profi-
linin de daha az olduğu görüldü. İdame tedavide IVIg veya
SCIg verilmesi kararı hastanın şartlarına göre değerlendi-
rilmelidir. SCIg’ nin avantajları evde uygulama kolaylığı,
intravenöz damar yolu gerektirmemesi ve sistemik yan et-
kilerinin daha az olmasıdır. SCIg ile ilgili en büyük zor-
luk, doza bağımlı olan cilt tahrişidir. Kolaylık, zayıf
intravenöz erişim veya intravenöz infüzyonlarla ilgili ad-
vers olaylar için IVIg’ den SCIg’ e geçiş düşünülebilir.
KOrTİKOSTErOİDlEr
Başlangıç kortikosteroid dozu için önerilen, oral prednizolon
için genellikle 1-1,5 mg/kg/gün’dür. Günlük doz en az bir
aylık plato dönemi sonrasında her 1 ila 4 haftada bir 5 ila 10
mg azaltılarak veya alternatif bir gün rejimine geçilerek
planlanır. Pulse intravenöz metilprednizolon (IVMP) ya da
pulse oral deksametazon tedavileri de kullanılabilir. Pulse
IVMP ayda 3-5 gün 500 mg/gün, pulse oral deksametazon
ise ayda 4 gün 40 mg/gün şeklinde verilmesi önerilmektedir.
Hem IVMP hem de oral deksametazon tedavisi 6 ay süre ile
ayda bir tekrarlanır. Günlük veya pulse tedavi, prednizolon
ve diğer steroidler arasında aylık yüksek doz intravenöz te-
davi veya oral preparat kullanımının birbirine üstünlüğü açı-
sından kesin bir kanıt veya görüş birliği yoktur.11
Motor KİDP’li hastalar kortikosteroidlerden sonra kö-
tüleşebileceğinden, motor KİDP’de birinci basamak tedavi
olarak IVIg başlanması düşünülmelidir.
Uzun süreli kortikosteroid tedavisi önemli yan etki-
lere neden olabilir. Kortikosteroid başlanacak hastaların
hepsinde hiperglisemi, kortikosteroidin neden olduğu di-
yabet, osteopeni, enfeksiyon, katarakt ve gastrit gibi çok
sayıda risk faktörü vardır ve bunlar tedaviye başlamadan
önce hastalara anlatılmalı ve takip edilmelidir.12
PlAZmAFErEZ (PE)
PE’nin dolaşımdaki immünoglobulinleri, komplemanları,
sitokinleri ve antikorları uzaklaştırarak etki ettiği düşünü-
lür. IVIg veya kortikosteroidlere yanıt vermeyen tedaviye
dirençli KİDP vakalarında veya KİDP alevlenmeleri sıra-
sında kurtarma tedavisi olarak kullanılır. Ayrıca PE, ad-
vers olay riski veya kontrendikasyonları nedeniyle IVIg
87
Tedavi, İzlem-Hastalık Aktivitesinin Değerlendirilmesi, Prognoz
veya kortikosteroid alamayan hastalar için yararlı bir al-
ternatif tedavi olmaya devam etmektedir. Başlangıç teda-
visi 2 haftada 5 değişim ile başlayabilir; bundan sonra,
plazma değişim aralığı bireysel olarak uyarlanmalıdır. PE
konjestif kalp yetmezliği, karaciğer hastalığı ve böbrek
hastalığı olanlarda aşırı sıvı yüklenmesinin yanı sıra en-
feksiyon riskini de içerdiğinden dikkatli olunmalıdır.
KİDP vArYANTlArININ TEDAvİSİ
KİDP varyantları sadece klinik ve elektrofizyolojik özel-
likleri ile değil, aynı zamanda tedavi özellikleri ile de tipik
KİDP’ den farklılık gösterirler. Patojenik mekanizmaları-
nın farklı olup olmadığı net değildir çünkü KİDP varyant-
larının zaman içinde tipik KİDP’ ye dönüşebileceğine dair
göstergeler de vardır.13 İş akışı ve başlangıç tedavisi tipik
KİDP ile karşılaştırıldığında farklı olabileceğinden, var-
yantların klinik fenotipinin tanınması çok önemlidir.
 Distal KİDP: Distal edinilmiş demiyelinizan simet-
rik nöropati olarak da bilinen distal KİDP, distallerde belir-
gin üst ve alt ekstremitelerde duyu kaybı, dengesiz yürüme
ve özellikle alt ekstremite distallerinde belirgin güçsüzlük
şeklinde görülür. KİDP gibi tedavi edilirler ancak tedaviye
direnç gösterebilirler. Plazma değişimi pek etkili değildir.
Bu fenotipe sahip hastaların çoğunda miyelinle ilişkili
glikoproteine (MAG) karşı antikorlarla birlikte IgM parapro-
teinemik nöropati vardır. Tedavi başarısı düşüktür, IVIG veya
kortikosteroide yanıt vermez ancak rituksimab denenebilir.
 Multifokal KİDP: Ağrısız, demiyelinizan özellik
gösteren, genelde üst ekstremitelerde başlayan ve çoğu se-
ride KİDP’ nin en sık karşılaşılan varyantıdır. Tipik KİDP
gibi tedavi edilirler ancak tedaviye direnç daha sıktır. PE
etkisiz bulunmuştur.
 Motor KİDP: Klinik ve elektrofizyolojik olarak
normal duyusal bulgular ile nispeten simetrik proksimal ve
distal zayıflık olarak ortaya çıkar. Motor KİDP’li hastalar
kortikosteroidlerden sonra kötüleşebilir, öncelikli indüksi-
yon tedavisi olarak IVIg düşünülmelidir.
 Duyusal KİDP: Ataksi, vibrasyon ve pozisyon du-
yusunda bozulma şeklinde bulgu verir, kas zayıflığı genel-
likle görülmez. Klasik KİDP gibi tedavi edilirler.
DİğEr TEDAvİlEr
Birincil tedavilere yanıt yetersiz ise kombine tedavi ve bu
da yarar sağlamaz ise immünsüpresan/immünmodülator bir
ilacın eklenmesi önerilir ancak etkinlikleri konusunda
kesin bir yorum için daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır.
Azatioprin, mikofenolat mofetil veya siklosporin,
idame tedavi olarak immünoglobulin veya kortikosteroid-
Betül Özenç ve ark. Tedavi, İzlem-Hastalık Aktivitesinin Değerlendirilmesi, Prognoz

lerle tedavi edilen KİDP hastalarına eklenebilir ancak im-
münoglobulin veya kortikosteroid dozunu düşürmedeki et-
kinlikleri belirsizdir.14 Vaka serilerinden çok sınırlı kanıt
olmasına rağmen, siklofosfamid, siklosporin ve rituksimab
geleneksel tedaviye yetersiz yanıt veren veya refrakter has-
talara başlanabilir.15-17
Alemtuzumab, bortezomib, etanercept, fampridin, in-
terferon alfa, natalizumab ve takrolimusun başlanması için
etkililik konusundaki kanıtların çok sınırlı olması ve po-
tansiyel zararlarının çok büyük olması nedeniyle kullanımı
önerilmemektedir.2
Hematopoetik kök hücre transplantasyonunun
(HSCT) olumlu etkisi için yeterli kanıt yoktur. HSCT ile
önemli morbidite ve mortalite riski bulunduğundan, bu te-
davi yalnızca uzmanlaşmış KİDP merkezlerinde son çare
seçeneği olarak düşünülmelidir.18
KİDP’ deki nöropatik ağrı tedavisi diğer nöropatik
ağrı tedavisinden farklı değildir. Nöropatik ağrı için, tri-
siklik antidepresanlar, pregabalin, gabapentin veya seroto-
nin-noradrenalin geri alım inhibitörleri (duloksetin veya
venlafaksin) gibi semptomatik tedaviler verilebilir.
Egzersiz, ayak bakımı, diyet ve yaşam tarzı yönetimi
ile ilgili tavsiyeler verilmelidir. Hastanın ihtiyaçlarına göre
fizik tedavi ve rehabilitasyon, psikolojik destek açısından
ilgili uzmana sevk edilmelidir.
İZlEm-HASTAlIK AKTİvİTESİNİN
DEğErlENDİrİlmESİ
KİDP’de tedaviye yanıtı değerlendirmek zor olabilir. Kıs-
men KİDP’nin ve varyantlarının heterojen yapısından do-
layı tedavi yanıtının net tanımının olmaması bir zorluktur.
Kuvvet kaybını, duyusal işlev bozukluğunu ve hastalık şid-
detini-ilerlemesini ölçmek için geliştirilmiş pek çok ölçek,
tedavi yanıtının nesnel olarak değerlendirilebilmesini sağ-
lar.
İnflamatuvar Nöropati Nedeni ve Tedavisi (INCAT)
sakatlık skoru 2001 yılında geliştirilmiştir ve ilk kez
KİDP’li hastalarda intravenöz immünoglobulin ile oral
prednizonun etkinlik ve güvenliğini karşılaştıran bir klinik
çalışmada kullanılmıştır.19
Puanlama: INCAT, kol skoru ve bacak skoru olmak
üzere iki bölümden oluşur. Hastanın kol ve bacaklarındaki
fonksiyon bozukluğu düzeyine göre her bölüm 0 ile 5 ara-
sında puanlanır ve INCAT toplam puanı 0 ile 10 arasında
olur. INCAT puanı, işlev ile ters orantılıdır; 0 işlevsel bo-
zukluğun olmadığını, 10 kollar veya bacaklar ile amaca yö-
nelik herhangi bir hareket yapamamayı temsil eder (Tablo
1, 2).
İnflamatuvar Rasch Yapılı Genel Engellilik Ölçeği (I-
RODS) 2011 yılında geliştirilmiştir ve KİDP olan hasta-
larda aktivite ve sosyal katılım sınırlılıklarını spesifik
olarak değerlendirmeyi amaçlar. Hasta tarafından bildirilen
bir sonuç ölçüsüdür, hastanın engeliyle ilgili kendi değer-
lendirmesine bağlı 24 maddelik bir ölçektir.20
PrOGNOZ
KİDP’de subakut başlangıç, relapsing-remitting seyir,
semptomların simetrik olması, distallerde sinir ileti anor-
malliklerinin daha belirgin olması, başlangıçta kortikoste-
roid tedavisine iyi yanıt, aksonal kaybın olmaması iyi
prognoz kriterleridir.

TABLO 1: INCAT Engellilik Ölçeği: Kol engelliliği.

0 1 2 3 4 5
Bir kolda veya her iki
Bir kolda veya her iki kolda
İnce becerileri etkilemeyen Bir kolda veya her iki kolda kolda, listelenen işlevlerin
daha önce belirtilen işlev- Herhangi bir amaca yöne-
Üst ekstremite problemi kuvvet kaybı (saç yıka- daha önce belirtilen işlev- tümünü engelleyen semp-
lerden en az birini yap- lik hareket için her iki kolu
yok mak, bıçak ve çatalı bera- leri etkileyen ancak engel- tomlar, ancak bazı amaçlı
mayı engelleyen da kullanamama
ber kullanmak gibi) lemeyen semptomlar hareketleri yapmak hala
semptomlar
mümkün

TABLO 2: INCAT Engellilik Ölçeği: Bacak engelliliği

0 1 2 3 4 5

mobilizasyon için genel-

Yürüme etkilenir, ancak likle tekerlekli sandalye
Yürümek için tek taraflı Yürümek için çift taraflı Tekerlekli sandalyeye ba-
Yürüyüş etkilenmemiş bağımsız olarak mobilizas- kullanır, ancak yardımla
destek destek ğımlı
yon ayakta durabilir ve birkaç
adım yürüyebilir

88
Betül Özenç ve ark.
KAYNAKlAr
1. van Nes SI, vanhoutte EK, Faber CG, Garssen m, van Doorn PA,
merkies IS; PeriNomS Study Group. Improving fatigue assessment in
immune-mediated neuropathies: the modified rasch-built fatigue sever-
ity scale. J Peripher Nerv Syst. 2009;14(4):268-78. doi: 10.1111/j.1529-
8027.2009.00238.x.
2. van den Bergh PYK, van Doorn PA, Hadden rDm, Avau B,
vankrunkelsven P, Allen JA, et al. European Academy of Neurol-
ogy/Peripheral Nerve Society guideline on diagnosis and treatment
of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy:
report of a joint Task Force-Second revision. J Peripher Nerv
Syst. 2021;26(3):242-68. doi: 10.1111/jns.12455. Erratum in: J Pe-
ripher Nerv Syst. 2022;27(1):94. Erratum in: Eur J Neurol.
2022;29(4):1288.
3. Doppler K, Appeltshauser l, Wilhelmi K, villmann C, Dib-Hajj SD, Wax-
man SG, et al. Destruction of paranodal architecture in inflammatory
neuropathy with anti-contactin-1 autoantibodies. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 2015;86(7):720-8. doi: 10.1136/jnnp-2014-309916.
4. Delmont E, manso C, Querol l, Cortese A, Berardinelli A, lozza A, et al.
Autoantibodies to nodal isoforms of neurofascin in chronic inflammatory
demyelinating polyneuropathy. Brain. 2017;140(7):1851-8. doi:
10.1093/brain/awx124.
5. Hughes rA, Donofrio P, Bril v, Dalakas mC, Deng C, Hanna K, et al;
ICE Study Group. Intravenous immune globulin (10% caprylate-chro-
matography purified) for the treatment of chronic inflammatory demyeli-
nating polyradiculoneuropathy (ICE study): a randomised
placebo-controlled trial. lancet Neurol. 2008;7(2):136-44. doi:
10.1016/S1474-4422(07)70329-0. Erratum in: lancet Neurol.
2008;7(9):771.
6. van den Bergh PY, Hadden rD, Bouche P, Cornblath Dr, Hahn A, Illa I,
et al; European Federation of Neurological Societies; Peripheral Nerve
Society. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve
Society guideline on management of chronic inflammatory demyelinat-
ing polyradiculoneuropathy: report of a joint task force of the European
Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society-
first revision. Eur J Neurol. 2010;17(3):356-63. doi: 10.1111/j.1468-
1331.2009.02930.x. Erratum in: Eur J Neurol. 2011;18(5):796.
7. Guo Y, Tian X, Wang X, Xiao Z. Adverse effects of immunoglobulin ther-
apy. Front Immunol. 2018;9:1299. doi: 10.3389/fimmu.2018.01299.
8. Stino Am, Naddaf E, Dyck PJ, Dyck PJB. Chronic inflammatory de-
myelinating polyradiculoneuropathy-Diagnostic pitfalls and treatment ap-
proach. muscle Nerve. 2021;63(2):157-69. doi: 10.1002/mus.27046.
9. Eftimov F, Winer JB, vermeulen m, de Haan r, van Schaik IN. Intra-
venous immunoglobulin for chronic inflammatory demyelinating
polyradiculoneuropathy. Cochrane Database Syst rev.
2013;(12):CD001797. doi: 10.1002/14651858.CD001797.pub3.
10. van Schaik IN, Bril v, van Geloven N, Hartung HP, lewis rA, Sobue G,
et al; PATH study group. Subcutaneous immunoglobulin for maintenance
89
Tedavi, İzlem-Hastalık Aktivitesinin Değerlendirilmesi, Prognoz
treatment in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (PATH):
a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. lancet
Neurol. 2018;17(1):35-46. doi: 10.1016/S1474-4422(17)30378-2. Erra-
tum in: lancet Neurol. 2018;17 (1):26. Erratum in: lancet Neurol.
2018;17(8):661.
11. Nobile-Orazio E, Giannotta C, musset l, messina P, léger Jm. Sensitivity
and predictive value of anti-Gm1/galactocerebroside Igm antibodies in
multifocal motor neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
2014;85(7):754-8. doi: 10.1136/jnnp-2013-305755.
12. Cartwright Sl, Cartwright mS. Health maintenance for adults with neu-
romuscular diseases on immunosuppression. muscle Nerve.
2019;59(4):397-403. doi: 10.1002/mus.26382.
13. Doneddu PE, Cocito D, manganelli F, Fazio r, Briani C, Filosto m, et al;
Italian CIDP Database study group. Atypical CIDP: diagnostic criteria,
progression and treatment response. Data from the Italian CIDP Data-
base. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2019;90(2):125-32. doi:
10.1136/jnnp-2018-318714.
14. umapathi T, Hughes r. mycophenolate in treatment-resistant inflam-
matory neuropathies. Eur J Neurol. 2002;9(6):683-5. doi: 10.1046/j.1468-
1331.2002.00478.x.
15. Bouchard C, lacroix C, Planté v, Adams D, Chedru F, Guglielmi Jm, et
al. Clinicopathologic findings and prognosis of chronic inflammatory de-
myelinating polyneuropathy. Neurology. 1999;52(3):498-503. doi:
10.1212/wnl.52.3.498.
16. Odaka m, Tatsumoto m, Susuki K, Hirata K, Yuki N. Intractable chronic
inflammatory demyelinating polyneuropathy treated successfully with ci-
closporin. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76(8):1115-20. doi:
10.1136/jnnp.2003.035428.
17. velardo D, riva N, Del Carro u, Bianchi F, Comi G, Fazio r. rituximab
in refractory chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropa-
thy: report of four cases. J Neurol. 2017;264(5):1011-4. doi:
10.1007/s00415-017-8462-7.
18. Press r, Askmark H, Svenningsson A, Andersen O, Axelson HW, Ström-
berg u,et al. Autologous haematopoietic stem cell transplantation: a vi-
able treatment option for CIDP. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
2014;85(6):618-24. doi: 10.1136/jnnp-2013-306014.
19. Hughes r, Bensa S, Willison H, van den Bergh P, Comi G, Illa I,
et al. Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment (INCAT)
Group. randomized controlled trial of intravenous immunoglobulin
versus oral prednisolone in chronic inflammatory demyelinating
polyradiculoneuropathy. Ann Neurol. 2001;50(2):195-201. doi:
10.1002/ana.1088.
20. van Nes SI, vanhoutte EK, van Doorn PA, Hermans m, Bakkers m, Kuit-
waard K, et.al. rasch-built Overall Disability Scale (r-ODS) for immune-
mediated peripheral neuropathies. Neurology. 2011;76(4):337-45. doi:
10.1212/WNl.0b013e318208824b.
Kronik İnflamatuvar Demiyelinizan Poliradikülonöropati
Chronic Inflammatory Demyelizing Polyradiculoneuropathy

Tedaviye Dirençli Olguların Yönetimi,

Yeni Tedavi Olasılıkları
Management of Refractory Cases,
New Treatment Strategies

Beyza ARSLANa, ÖZET Kronik inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati (KİDP) en sık tedavi edilebilir nöropa-
tidir. Olguların çoğunluğu birinci basamak tedavilere (intravenöz immünoglobulin (IVIg), subkutan im-
Kayıhan ULUÇb
münglobulin (SCIg), kortikosteroidler ve plazmaferez) yanıt verir, ancak yaklaşık %10-20’si tüm tedavi
seçeneklerine yanıtsız olan dirençli gruptur. Bu derlemede, tanı aşamasındaki olası hataların tanımlan-
a
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, ması, dirençli olguların yönetimi ve yeni tedavi stratejilerinin gözden geçirilmesi hedeflenmiştir.
Nöroloji ABD,
İstanbul, Türkiye Anahtar Kelimeler: Kronik inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati; tanısal hatalar;
b
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, tedavi yanıtı
Klinik Nörofizyoloji BD,
İstanbul, Türkiye
ABSTRACT Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP) is the most com-
Yazışma Adresi/Correspondence: mon treatable neuropathy. Most patients treated with first-line therapies (intravenous immunglobulin
Kayıhan ULUÇ (IVIg), subcutan immunglobulin (SCIg), plasma exchange and steroids) respond to one of these inter-
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, ventions, however approximately 10-20% of patients remain refractory to all treatment modalities. We
Klinik Nörofizyoloji BD, aimed to identify diagnostic pitfalls, to review the management of refractory cases and new treatment
İstanbul, Türkiye strategies.
kayihanu@yahoo.com
Keywords: Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy; diagnostic errors;
treatment outcome

ronik inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati (KİDP) en sık tedavi

K edilebilir nöropatidir. İntravenöz immünoglobulin (IVIg), kortikosteroidler ve

KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Arslan B, Uluç K. Tedaviye dirençli olguların
yönetimi, yeni tedavi olasılıkları. Tireli H, Tut-
kavul K, editörler. İnflamatuvar Polinöropati-
ler. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2022.
p.90-5.
plazmaferez KİDP’nin birinci basamak başlangıç tedavisinde kullanılan, et-
kinlikleri kanıtlanmış ve benzer etkinliğe sahip tedavi seçenekleridir.1 Bu tedavilerle
birlikte subkutan immünglobulin (SCIg) de idame tedavisinde etkin bir şekilde kulla-
nılmaktadır.1 Hastaların yaklaşık %50-70’i bu tedavilerden birine yanıt verirken, ilk kul-
lanılan birinci basamak tedaviye yanıt vermeyen hastaların ek %50’si alternatif bir birinci
basamak tedavi denendiğinde iyileşmektedir. Dolayısıyla KİDP hastalarının genel ola-
rak %80-90’ının tedaviyle iyileştiği, geri kalanının tedaviye dirençli olduğu söylenebi-
lir.2
IVIg veya kortikosteroidlerle tedavi edilen hastaların çoğu ilk 3 ay içinde tedaviye
yanıt vermektedir.3 Eğer uygun dozlarda ilaç kullanılmasına rağmen bir hastada 3-6 ay
içinde objektif bir fayda gözlenmemişse, o tedavinin bırakılması önerilir.3 Bu noktada ge-
nellikle hastada tedaviye direnç olduğu düşünülse de, birinci basamak tedavilere objek-
tif olarak yanıt vermeyen çoğu hastada bunun nedeni tedavinin etkisiz olması değil,
tanının yanlış olması veya etkin süre ve dozda tedavinin devam etmemesi ya da tedavi-
den beklenen etkinliğin gerçekçi olmamasıdır.3,4 Ayrıca, tanı geciktikçe, akson kaybının
sürece katılmaya başlaması da tedavi yanıtsızlığına neden olmaktadır. Her tedavi başa-
rısızlığında, immünoterapi dozu değiştirilmeden önce KİDP tanısı yeniden gözden ge-

90
Beyza Arslan ve ark.
çirilmelidir. Tanının doğruluğu açısından şüphe yoksa ve
tıbbi bir kontrendikasyon bulunmuyorsa, kanıtlanmış etkili
tedavileri sırayla denemek (örneğin, önce steroid kullanıl-
mışsa, ardından IVIg vermek) gerekir. Birinci basamakta
kullanılan tedavilere dirençli hastalar için birçok immüno-
supresan ajan önerilmiştir. Azatioprin ve mikofenolat mo-
fetilin etkileri genellikle 6 aydan önce başlamadığından,
bu ilaçlar hızlı etki istenen, erken dönem tedavisinde tercih
edilmez.3 Her ne kadar kanıt düzeyi çok düşük olsa da bi-
rinci basamak tedavilerin etkisiz olduğu veya ek ilaç teda-
visi düşünülen hastalarda azatioprin, siklofosfamid,
siklosporin, mikofenolat mofetil ve rituksimabın kullanı-
labileceği bildirilmiştir.1,5 Şimdiye kadar yapılan çalışma-
lardan elde edilen sonuçlara ve potansiyel yan etkilerine
bakıldığında alemtuzumab, bortezomib, etanercept, fam-
pridin, fingolimod, fludarabin, interferon alfa, abatacept,
metotreksat, natalizumab veya takrolimusun KİDP’nin in-
düksiyon veya idame tedavinde kullanımını destekleyecek
kanıt bulunmamaktadır.1,6
TEDAVİYE DİRENÇLİ OLGULARA YAKLAşIM
KİDP’de tedaviye dirençli olgularda en sık saptanan ne-
denler; tanısal yanlışlık, tanıda gecikme ve beklentileri ger-
çekçi tutmama ile yetersiz doz ve sürede yapılan
tedavilerdir.
OLGU 1
54 yaşındaki erkek hasta, 3 yıl önce kol ve bacaklarında
başlayan simetrik uyuşukluk, karıncalanma, yanma ve bu
yakınmaları takip eden kuvvet kaybı ile dış merkezde de-
ğerlendirilmiş. Son 1.5 yıl içinde 25 kg kaybı olan hastanın,
son 4 ay içinde sık senkop atakları da gelişmiş. Dış mer-
kezde kalp pili takıldıktan sonra senkop atakları tekrarla-
mamış. Yapılan elektrofizyolojik incelemesi, aktif
denervasyon sürecinin eşlik ettiği kronik aksonal sensori-
motor poliradikülonöropati olarak raporlanmış. Bilinen
premorbid bir hastalığı olmayan hastaya lomber ponksiyon
(LP) yapılmış ve beyin omurilik sıvısı (BOS) proteini 60
mg/dl olarak saptanmış, hücre görülmemiş. Paraneoplas-
tik hastalık açısından taranan, serum immün ve protein
elektroforezi normal sınırlarda bulunan hastaya, KİDP dü-
şünülerek oral kortikosteroid tedavisi başlanmış, ancak te-
daviden fayda görmemiş. Tarafımızca değerlendirilen
hastanın nörolojik muayenesinde distallerde daha belirgin
olmak üzere global kuvvet kaybı, yüzeyel ve derin duyu
kaybı ve üstte hiporefleksi, altta arefleksi saptandı. Tek-
rarlanan elektrofizyolojik incelemesinde segmenter demi-
yelinizasyonu düşündürür hiçbir bulgusu olmayan hastada,
alt ekstremitelerde belirgin, ağır şiddette denervasyon sü-
91
Tedaviye Dirençli Olguların Yönetimi, Yeni Tedavi Olasılıkları
recinin devam ettiği, kronik aksonal sensorimotor polira-
dikülonöropati tespit edildi. Sempatik deri testinde alt ve
üst ekstremitelerde anlamlı ve tekrarlayan yanıt gözlen-
medi. Hastanın kardiyolojik değerlendirmesinde restriktif
kardiyomiyopati ve 99mTc sintigrafisinde amiloid biri-
kimleri saptandı. Klinik, görüntüleme, elektrofizyolojik in-
celemeleri amiloidozu düşündürdüğü için hastadan tükrük
bezi biyopsisi istenildi ve amiloidoz ile uyumlu geldi. Ar-
dından TTR-FAP (Transthyretin-related familial amyloid
polyneuropathy)’a yönelik istenilen genetik incelemede he-
terozigot Val114Ala mutasyonu saptandı ve hastaya TTR
ilişkili amiloidoz teşhisi konuldu.
Çıkarım: Yanlış Tanı
KİDP, nadir görülmesi, klinik ve elektrofizyolojik varyas-
yonlar göstermesi ve güvenilir tanısal bir biyobelirtecin ol-
maması nedeniyle zor tanı alabilir. Dünyanın farklı
merkezlerinde yapılan araştırmalarda KİDP tanısı ile izle-
nen hastaların %32-48’inin aslında farklı bir tanıya sahip
oldukları gösterilmiştir.7,8 Dolayısıyla, tedaviye dirençli
KİDP hastası olarak değerlendirilen bireylerin aslında
başka bir tanıya sahip oldukları için tedaviden yarar gör-
medikleri açıktır. Tanıda yaşanan hatalar arasında hastala-
rın tarif ettiği sübjektif düzelmelere göre değerlendirme
yapılması, fazla tipik olgularda beklenen proksimal kas tu-
tuluşuna dikkat etmemek, varyantları tanımamak, BOS
bulgularına fazla anlam yüklemek, eletrofizyolojik bulgu-
ları yanlış yorumlamak, elektrofizyolojik tanı kriterlerini
bilmemek ve diğer olası poliradikülonöropati nedenlerini
ekarte etmemek sayılabilir (Tablo 1).
KİDP tanısı, iyi belirlenmiş klinik ve elektrofizyolo-
jik kriterlere, gerekli durumlarda da bunlara ek, destekle-
yici bulgulara dayanmaktadır.1 Klasik KİDP’nin en önemli
klinik özelliklerinden biri proksimal kas kuvvetsizliğinin
tabloya eşlik etmesidir. KİDP olmadığı halde o şekilde tanı
alan hastaların her ikisinden birinde proksimal kas tutuluşu
olduğu ve bunun hatalı tanı konulmasında önemli bir neden
TABLO 1: KİDP tanısında sık yapılan hatalar.
Tipik olgularda proksimal kas tutuluşuna dikkat etmemek
Varyantları tanımamak
EMG bulgularını yanlış yorumlamak
Elektrofizyolojik tanı kriterlerini bilmemek
BOS bulgularına fazla anlam yüklemek
Diğer olası poliradikülonöropati nedenlerini ekarte etmemek
KİDP: Kronik inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati,
EMG: Elektromiyografi, BOS Beyin omurilik sıvısı.
Beyza Arslan ve ark.
olduğu, tipik KİDP bulguları olduğu halde farklı tanı alan
hastalarda ise proksimal kas kuvvetsizliği olmasına rağ-
men bunun göz ardı edildiği bildirilmiştir.8 Öte yandan,
KİDP’nin distal, asimetrik, saf motor veya saf duyusal tu-
tuluşu olan varyantlarında tanısal hatanın daha fazla olduğu
gösterilmiştir.1,7-9
KİDP adı üzerinde demiyelinizasyonla seyreden bir
poliradikülonöropatidir ve elektrofizyolojik tanı kriterleri
belirlenmiş durumdadır.1 Hastalarda tanısal duyarlılığı ar-
tırmak için alt ve üst ekstremitelerde detaylı motor ve duyu
sinir iletim çalışması yapılması, demiyelinizasyon bulgula-
rının araştırılması, bunun için de demiyelinizasyon tanı kri-
terlerinin bilinmesi ve doğru değerlendirilmesi gereklidir.
Örneğin, saf aksonal tutuluşla seyreden bir hastanın, çok
özel koşullar olmadıkça, KİDP olarak değerlendirilmesi
yanlıştır. Ayrıca, saptanan her demiyelinizasyon bulgusu
KİDP lehine değerlendirilemez. Bir hastada tüm sinir seg-
menti boyunca demiyelinizasyon olması herediter bir nöro-
patiyi düşündürür. Öte yandan tuzaklanma bölgelerinde
(dirsek bölgesinde ulnar sinir veya fibula başında peroneal
sinir) iletim hızı yavaşlaması, iletim bloğu veya anormal
temporal dispersiyon gibi demiyelinizan bulguların saptan-
masının da KİDP’nin elektrofizyolojik tanı kriterlerinde
yeri yoktur. Sadece bu bölgelerde demiyelinizasyon bulgu-
ları gözlenen hastalarda tuzak nöropatisi veya herediter ba-
sına duyarlı nöropati gibi alternatif tanılar akla gelmelidir.
KİDP tanısında sık yapılan hatalardan bir diğeri, BOS
protein yüksekliğine gerektiğinden fazla önem verilmesi-
dir. Albuminositolojik disosiyasyon varlığı KİDP’de tanıyı
destekleyici bir kriterdir.1 KİDP’de BOS protein yüksekli-
ğinin tanısal duyarlılığı %42-77 arasında değişirken, bu
bulgu KİDP’ye özgül değildir.10,11 Son dönemlerde tanısal
duyarlılığın artması için BOS’taki protein seviyesinin üst
sınırı için eşik değerin artırılması gerektiği yönünde gö-
rüşler bildirilmiştir.12,13 KİDP’yi destekleyen klinik ve elek-
trofizyolojik bulguların olmadığı durumlarda tek başına
BOS protein yüksekliğini dikkate almamak gerekir.
KİDP’nin tanısal değerlendirmesinde BOS incelemesi, ple-
iositoz ile karakterize hastalıkları dışlamak için uygun ola-
bilir.8
Tedaviye dirençli olgularda ilk aşamada atılması ge-
reken adım, olası diğer poliradikülonöropati nedenlerini
dışlamak için tanının gözden geçirilmesidir. Bu hastalarda
serum protein ve immün elektroforezi yeniden çalışmak,
varyant tipler açısından antikor göndermek, özellikle dis-
talde belirgin kuvvet kaybı, atrofi, duyu kaybı, ağrı olan
olgularda POEMS (Polyneuropathy, organomegaly, en-
docrinopathy, monoclonal protein, skin changes)’i dışla-
mak gerekir.14 Ayrıca, standart birinci basamak tedavilere
92
Tedaviye Dirençli Olguların Yönetimi, Yeni Tedavi Olasılıkları
TABLO 2: Nodal ve paranodal antikor çalışılması gereken
hastalar.
Standart kotikosteroid ve IVIg tedavisine dirençli tipik KİDP hastaları
Akut-subakut başlangıçlı önceden Guillain Barré Sendromu veya
akut-KİDP tanılı hastalar
Duyusal/serebellar tutuluşla uyumlu olmayan düşük frekanslı tremor ve
ataksisi olan veya distalde belirgin kuvvetsizliği olan hastalar
Nefrotik sendromu olan hastalar
Solunum yetmezliği veya kranial sinir tutuluşu olan hastalar
BOS proteini çok yüksek olan hastalar
KİDP: Kronik inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati,
BOS Beyin omurilik sıvısı.
dirençli hastalarda, eskiden atipik KİDP olarak kabul edi-
len ama son sınıflamada KİDP spekturumu dışında bırakı-
lan nodal ve paranodal antikorlar ile ilişkili hastalıkların
da araştırılması önerilir (Tablo 2).1
OLGU 2
44 yaşındaki kadın hasta yaklaşık 20 ay önce başlayan, alt
ekstremitelerinde daha belirgin olan ve yavaş ilerleyen, si-
metrik el ve ayaklarda uyuşukluk, yanma, iğnelenme, be-
ceriksizlik ve kuvvetsizlik yakınmaları ile başvurdu.
Hastanın yapılan nörolojik muayenesinde bilateral düşük
ayak, alt ve üst ekstremite proksimal kaslarında 4/5 kuvvet,
uzun eldiven-çorap hipoestezi saptandı. Vibrasyon duyusu
medial malleolde bilateral 4 saniye olan hastanın Romberg
testi pozitifti. derin tendon refleksi (DTR) global hipoak-
tifti. Hastanın elektrofizyolojik incelemesinde motor sinir-
lerde anlamlı uzun latanslı, segmenter düşük iletim hızına
sahip, BKAP amplitüdleri genel olarak küçülmüş, bazı sinir
segmentlerinde iletim bloğu gözlenen potansiyeller göz-
lendi (Şekil 1). Elde edilebilen duyu sinir yanıtlarının la-
tansları uzun, iletim hızları yavaş ve amplitüdleri düşüktü.
İğne elektromiyografi (EMG) incelemesinde alt ekstremite
distal kaslarında seyrelme paterni ile akut ve kronik de-
nervasyon bulguları dikkati çekiyordu. Açlık kan şekeri,
HbA1c düzeyi, vitamin B12 düzeyi, serum protein ve
immün elektroforezi normal sınırlarda saptanan hastanın
BOS proteini: 65.8 mg/dl idi. KİDP düşünülen hastaya iv
puls metilprednizolon 500 mg x 4 gün/ay şeklinde başlandı
ve 6 ay boyunca devam edildi. Fizik tedavi programına alı-
nan hastaya nöropatik ağrı yakınmalarına yönelik sempto-
matik tedavi başlandı. Hastanın düşük ayağında düzelme
olmasa da kas gücü ve özürlülük skorlarında anlamlı dü-
zelme gözlendi. Nöropatik ağrı tedavisinden faydalandı.
Hasta şu aşamada semptomatik tedavi dışında ilaçsız ola-
rak takip edilmeye devam ediliyor.
Beyza Arslan ve ark. Tedaviye Dirençli Olguların Yönetimi, Yeni Tedavi Olasılıkları

ŞEKİL 1: Motor sinir iletim çalışması.

Çıkarım: Tanıda Gecikme ve Beklentileri Gerçekçi Tutma özürlülük olabilmektedir.18 Böyle durumlarda geri dönü-
şümsüz bulguların düzelmesini beklemekten çok, potansi-
KİDP demiyelinizasyonla başlasa da, birçok hastada değiş-
yel olarak kurtarılabilir bulgularda maksimum iyileşme
ken derecelerde akson kaybı meydana gelebilir. Hastalığa
sağlanması hedeflenmeli ve bu hedef hasta ile paylaşılma-
bağlı uzun süreli özürlülüğün ve kötü prognozun en belir-
lıdır. Ayrıca, immün tedavilerin yanında fizyoterapi, yar-
gin nedenlerinden biri akson kaybının şiddetidir.15 KİDP’de
dımcı cihazlar ve hastanın duygudurumunun desteklenmesi
gecikmiş tanı sıktır ve hastaların ortalama 10-40 ay içinde
gibi yaklaşımlar, hastanın yaşam kalitesinin artırılması açı-
tanı alabildikleri bildirilmiştir.16,17 Tanı gecikmesi hastalı-
sından son derece önemlidir.
ğın ilerlemesine, aksonal hasara ve kötü prognoza neden ol-
maktadır. Bu hasta, yakınmalarının 20. ayında tarafımıza
başvurduğu için geç tanı almıştı ve klinik ve elektrofizyo- TEDAVİYE DİRENÇLİ OLGULARDA HANGİ
lojik özellikleri sürece eşlik eden aksonal hasarlanmaya işa- TEDAVİ VERİLMELİ? YENİ TEDAVİ OLASILIğI
ret ediyordu. Birinci basamak tedavilerden biri olan VAR MI?
kortikosteroidler günlük oral, puls oral veya puls iv olarak
KİDP nadir görülen bir hastalıktır. Tanısı doğrulanmış, 1.
kullanılabilmektedir. Merkezimizde hızlı etki göstermesi,
basamakta yer alan tüm tedavileri uygun süre ve dozda kul-
yan etkisinin daha az olması ve kesilmesi sonrası yeniden
lanmış ama faydalanmamış KİDP hasta sayısı da düşüktür.
atak gelişme süresinin daha uzun olması nedeni ile iv puls
Dolayısıyla tedavilere dirençli hasta bulmak zor olduğun-
steroid tedavisi tercih edilmektedir. Bu hastanın tedavi son-
dan bu hastalarla yapılmış randomize kontrollü çalışma-
rası düşük ayağının düzelmemesi hasta tarafından tedavi-
lardan ziyade literatürde olgu serileri, retrospektif
den faydalanmadığı yönünde değerlendirilse de, objektif
gözlemsel çalışmalar ve uzman görüşlerinden gelen veriler
ölçeklerle [kas kuvveti için dinomometre ve MRC toplam
bulunmaktadır.1,3,5,19-23 Literatür incelendiğinde bazı im-
skoru; özürlülük açısından INCAT (Inflammatory Neuro-
münosüpresif veya modülatör tedavilerin hiç önerilmediği,
pathy Cause and Treatment) ve I-RODS (Inflammatory
bazılarının da yarar-zarar oranları değerlendirilerek kulla-
Rasch-built Overall Disability Scale) ölçekleri) yapılan
nılabileceği bildirilmektedir.1 Kullanılabileceği belirtilen
kontrollerde hastanın diğer bulgularının objektif olarak te-
ilaçlar içinde azatioprin, siklofosfamid, siklosporin, miko-
daviden fayda gördüğü gözlendi. KİDP tedavisi sonrası ba-
fenolat mofetil ve rituksimab bulunmaktadır.1,5 Bu ilaçlar
şarı sağlansa ve hasta ilaçsız remisyona girse dahi, aksonal
için literatürde önerilen dozlar şu şekildedir; azatioprin
hasara bağlı olarak hastaların %45’inde kalıcı nörolojik

93
Beyza Arslan ve ark.
100–200 mg/gün; siklofosfamid 1 g/m2 iv/ay veya 2
mg/kg/gün oral; siklosporin 100–300 mg/gün oral; miko-
fenolat mofetil 1–2 g/gün oral; rituksimab 375 mg/m2/
hafta iv – 4 hafta veya 1 g iv iki kez, 2 haftalık aralarla.5 Ri-
tuksimab, siklofosfamid ve siklosporin daha hızlı etki gös-
terdikleri için indüksiyon tedavisinde, azatioprin,
mikofenolat mofetil ve yine siklosporin idame tedavisinde
önerilmektedir.1 Dirençli olgularda kullanılan ilaçların ge-
nellikle etkinliği yüksek değildir. İtalya’da yapılan çok
merkezli, retrospektif, gözlemsel bir çalışmada tedaviye di-
rençli KİDP hastalarının bu tedavilere yanıt verme oranları
%25 ila %38 oranında değişirken, en fazla yan etkinin sik-
losporin kullanımı sonrası görüldüğü belirtilmiştir.5
Son yıllarda rituksimabın tedaviye dirençli KİDP has-
talarında etkinliğine işaret eden çalışma sayısı artmakta-
dır.22,24,25 İlk yapılan çalışmalarda tedaviye yanıt vermeyen
olgularda KİDP varyantı olarak nodal ve paranodal anti-
korlara bakılması önerilmiş ve bu hasta grubunda rituksi-
mabın etkin olabileceği bildirilmişti.14,25 Avrupa Nöroloji
Akademisi/Periferik Sinir Derneği (EAN/PNS) tarafından
2021 yılında revize edilen KİDP tanı ve tedavi rehberinde
nodal ve paranodal antikorları olan hastaların kendilerine
özgün ve belirleyici klinik bulguları olması, belirgin infla-
masyon veya makrofaj-aracılı demiyelinizasyon göster-
memeleri, özellikle IVIg başta olmak üzere, KİDP
tedavisine düşük oranda yanıt vermeleri nedeniyle bu an-
tikorlara sahip hastaların KİDP varyantı olarak kabul edil-
memesi, başka bir hastalık olarak değerlendirilmesi
gerektiği bildirildi.1 Tedaviye dirençli olup bu antikorları
olan ve olmayan hastalarda yapılan çalışmalarda rituksi-
mabın etkinliğinin %33 ila %81 arasında değiştiği, ilacın
etkisinin 2-3 ay sonra ortaya çıktığı ve maksimum klinik
düzelmenin 6. ayda gözlendiği bildirilmiştir.5,25 Japonya’da
devam etmekte olan çok merkezli, plasebo-kontrollü, ran-
domize, kısmi-kör, paralel-grup faz 2 çalışmasının (RE-
KAYNAKLAR
1. Van den Bergh PYK, van Doorn PA, Hadden RDM, Avau B, Vankrunk-
elsven P, Allen JA, et al. European Academy of Neurology/Peripheral
Nerve Society guideline on diagnosis and treatment of chronic inflam-
matory demyelinating polyradiculoneuropathy: Report of a joint Task
Force-Second revision. Eur J Neurol. 2021;28(11):3556-83. doi:
10.1111/ene.14959.
2. Viala K, Maisonobe T, Stojkovic T, Koutlidis R, Ayrignac X, Musset L, et
al. A current view of the diagnosis, clinical variants, response to treatment
and prognosis of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneu-
ropathy. J Peripher Nerv Syst. 2010;15(1):50-6. doi: 10.1111/j.1529-
8027.2010.00251.x.
94
Tedaviye Dirençli Olguların Yönetimi, Yeni Tedavi Olasılıkları
CIPE) sunulan ilk sonuçlarına göre antikor sonuçlarından
bağımsız olarak rituksimabın %66.7 oranında etkinlik gös-
terdiği ve ciddi bir yan etkinin gözlenmediği bildirilmiş-
tir.26
Tedaviye dirençli bazı KİDP olgularında, immün sis-
temin yeniden yapılanmasını hızlandırmak amacıyla, çok
yüksek doz immünosüpresif ve hematopoietik kök hücre
transplantasyonu kombinasyonunun faydalı olabileceğine
dair bildirim olsa da, plasebo kontrolü olmayan bu çalış-
manın sonucu dikkatli değerlendirilmelidir.27 Diğer teda-
vilere hiç yanıtı olmayan ve KİDP olduğu konusunda
şüphe olmayan bir hastada bu kombinasyon tedavisi plan-
lanacaksa tedavinin sadece KİDP ve kök hücre tedavisinde
konusunda uzmanlaşmış bir merkezde denenmesi uygun
olacaktır.1,3 Neonatal Fc reseptörlerini hedefleyen efgarti-
gimod (ADHERE çalışması) ve rozanolixizumab
(MyCIDPchoice çalışması ) isimli ajanlarla devam etmekte
olan faz 2 çalışmaları olsa da bu çalışmalarda tedaviye di-
rençli KİDP olguları hedeflenmemektedir.
SONUÇ
Birinci basamak tedavilere yanıt vermeyen KİDP’li bir
hasta değerlendirilirken, öncelikle yanlış tanı veya yeter-
siz tedavi gibi alternatif olasılıkları düşünmek gerekir.
Eksik yaklaşım, hastaların tanısında gecikmelere, yanlış
tanı veya uygunsuz tedavi almalarına yol açar. KİDP’nin
tanısı sınırları iyi çizilmiş klinik ve elektrofizyolojik kri-
terlere göre konulmalı, gerekli durumlarda destekleyici ta-
nısal kriterler kullanılmalıdır. Birinci basamak tedavilerin
etkisiz kaldığı dirençli olgularda kullanılabilecek immü-
nosüpresif ve immünomodülatör ilaçlar veya yöntemler
için etkinlik kanıtları düşük düzeydedir. Bu hastalara veri-
lebilecek ilaçlar etki-yan etki oranları hesaba katılarak ki-
şiye özel seçilmelidir.
3. Allen JA, Lewis RA. Treatment of chronic inflammatory
demyelinating polyneuropathy. Muscle Nerve. 2022. doi:
10.1002/mus.27709.
4. Kaplan A, Brannagan TH 3rd. Evaluation of patients with refractory
chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Muscle Nerve.
2017;55(4):476-82. doi: 10.1002/mus.25271.
5. Cocito D, Grimaldi S, Paolasso I, Falcone Y, Antonini G, Benedetti L, et
al; Italian Network for CIDP Register. Immunosuppressive treatment in
refractory chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy.
A nationwide retrospective analysis. Eur J Neurol. 2011;18(12):1417-21.
doi: 10.1111/j.1468-1331.2011.03495.x.
Beyza Arslan ve ark.
6. Mahdi-Rogers M, van Doorn PA, Hughes RA. Immunomodulatory treatment
other than corticosteroids, immunoglobulin and plasma exchange for chronic
inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Cochrane Database
Syst Rev. 2013;(6):CD003280. doi: 10.1002/14651858.CD003280.pub4. Up-
date in: Cochrane Database Syst Rev. 2017;5:CD003280.
7. Allen JA, Lewis RA. CIDP diagnostic pitfalls and perception of treatment
benefit. Neurology. 2015;85(6):498-504. doi:
10.1212/WNL.0000000000001833.
8. Broers MC, Bunschoten C, Drenthen J, Beck TAO, Brusse E, Lingsma
HF, et al. Misdiagnosis and diagnostic pitfalls of chronic inflammatory
demyelinating polyradiculoneuropathy. Eur J Neurol. 2021;28(6):2065-
73. doi: 10.1111/ene.14796.
9. Neligan A, Reilly MM, Lunn MP. CIDP: mimics and chameleons. Pract
Neurol. 2014;14(6):399-408. doi: 10.1136/practneurol-2014-000831.
10. Rajabally YA, Nicolas G, Piéret F, Bouche P, Van den Bergh PY. Validity
of diagnostic criteria for chronic inflammatory demyelinating polyneu-
ropathy: a multicentre European study. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
2009;80(12):1364-8. doi: 10.1136/jnnp.2009.179358.
11. Rajabally YA, Chavada G. Lewis-sumner syndrome of pure upper-limb
onset: diagnostic, prognostic, and therapeutic features. Muscle Nerve.
2009;39(2):206-20. doi: 10.1002/mus.21199.
12. Breiner A, Bourque PR, Allen JA. Updated cerebrospinal fluid total pro-
tein reference values improve chronic inflammatory demyelinating
polyneuropathy diagnosis. Muscle Nerve. 2019;60(2):180-3. doi:
10.1002/mus.26488.
13. Liberatore G, Manganelli F, Cocito D, Fazio R, Briani C, Filosto M, et al;
on the behalf of the Italian CIDP Database Study Group. Relevance of
diagnostic investigations in chronic inflammatory demyelinating poli-
radiculoneuropathy: data from the Italian cidp database. J Peripher Nerv
Syst. 2020. doi: 10.1111/jns.12378.
14. Shaibani A, Al Sultani H. Refractory chronic immune-mediated demyeli-
nating polyneuropathy. Neurol Clin. 2020;38(3):591-605. doi:
10.1016/j.ncl.2020.03.006.
15. Bouchard C, Lacroix C, Planté V, Adams D, Chedru F, Guglielmi JM, et
al. Clinicopathologic findings and prognosis of chronic inflammatory de-
myelinating polyneuropathy. Neurology. 1999;52(3):498-503. doi:
10.1212/wnl.52.3.498.
16. Hughes RA, Donofrio P, Bril V, Dalakas MC, Deng C, Hanna K, et al;
ICE Study Group. Intravenous immune globulin (10% caprylate-chro-
matography purified) for the treatment of chronic inflammatory demyeli-
nating polyradiculoneuropathy (ICE study): a randomised
placebo-controlled trial. Lancet Neurol. 2008;7(2):136-44. doi:
10.1016/S1474-4422(07)70329-0. Erratum in: Lancet Neurol.
2008;7(9):771.
95
Tedaviye Dirençli Olguların Yönetimi, Yeni Tedavi Olasılıkları
17. Laughlin RS, Dyck PJ, Melton LJ 3rd, Leibson C, Ransom J,
Dyck PJ. Incidence and prevalence of CIDP and the association of
diabetes mellitus. Neurology. 2009;73(1):39-45. doi:
10.1212/WNL.0b013e3181aaea47.
18. Gorson KC, van Schaik IN, Merkies IS, Lewis RA, Barohn RJ, Koski CL,
et al. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy disease ac-
tivity status: recommendations for clinical research standards and use in
clinical practice. J Peripher Nerv Syst. 2010;15(4):326-33. doi:
10.1111/j.1529-8027.2010.00284.x.
19. Radziwill AJ, Schweikert K, Kuntzer T, Fuhr P, Steck AJ. Mycophenolate
mofetil for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy:
An open-label study. Eur Neurol. 2006;56(1):37-8. doi:
10.1159/000095139.
20. Brannagan TH 3rd, Pradhan A, Heiman-Patterson T, Winkelman AC,
Styler MJ, Topolsky DL, et al. High-dose cyclophosphamide without
stem-cell rescue for refractory CIDP. Neurology. 2002;58(12):1856-8.
doi: 10.1212/wnl.58.12.1856.
21. Matsuda M, Hoshi K, Gono T, Morita H, Ikeda S. Cyclosporin A in treat-
ment of refractory patients with chronic inflammatory demyelinating
polyradiculoneuropathy. J Neurol Sci. 2004;224(1-2):29-35. doi:
10.1016/j.jns.2004.05.014.
22. Benedetti L, Briani C, Franciotta D, Fazio R, Paolasso I, Comi C, et al.
Rituximab in patients with chronic inflammatory demyelinating
polyradiculoneuropathy: a report of 13 cases and review of the litera-
ture. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011;82(3):306-8. doi:
10.1136/jnnp.2009.188912.
23. Dyck PJ, O'Brien P, Swanson C, Low P, Daube J. Combined azathio-
prine and prednisone in chronic inflammatory-demyelinating polyneu-
ropathy. Neurology. 1985;35(8):1173-6. doi: 10.1212/wnl.35.8.1173.
24. Gorson KC, Natarajan N, Ropper AH, Weinstein R. Rituximab treatment
in patients with IVIg-dependent immune polyneuropathy: a prospective
pilot trial. Muscle Nerve. 2007;35(1):66-9. doi: 10.1002/mus.20664.
25. Muley SA, Jacobsen B, Parry G, Usman U, Ortega E, Walk D, et al. Rit-
uximab in refractory chronic inflammatory demyelinating polyneuropa-
thy. Muscle Nerve. 2020;61(5):575-9. doi: 10.1002/mus.26804.
26. Iijima M, Shimizu S, Fukami Y, Koike H, Kaida K, Mori M, et al. RECIPE:
A Phase II Randomized Controlled Trial of Rituximab for Refractory CIDP
with IgG4 Autoantibodies. PNS 2022 Annual Meeting; Miami. Journal of
the Peripheral Nervous System. 2022;684-5.
27. Burt RK, Balabanov R, Tavee J, Han X, Sufit R, Ajroud-Driss S, et al.
Hematopoietic stem cell transplantation for chronic inflammatory de-
myelinating polyradiculoneuropathy. J Neurol. 2020;267(11):3378-91.
doi: 10.1007/s00415-020-10010-6.
Kronik İnflamatuvar Demiyelinizan Poliradikülonöropati
Chronic Inflammatory Demyelizing Polyradiculoneuropathy

İnflamatuvar Nöropatili Hastalarda

Yaşam Desteği
Life Support in Patients with
Inflammatory Neuropathies

Turgay DEMİRa, ÖZET İnflamatuvar nöropatiler immün-aracılı patogenezi iyi bilinen periferik sinir tutulumuyla giden
Filiz KOÇa bir hastalık grubudur. Bu hastalıklarda periferik sinir ilişkili miyelin ve/veya akson hasarı ile karakterize
bir inflamatuvar patogenez olduğu bilinmektedir. Tipik olarak akut ve kronik idyopatik demyelinizan nö-
ropatiler bu grup içerisinde sayılmakla birlikte paraproteinemi ilişkili nöropatiler de bu grupta sınıflan-
a
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, dırılmaktadır. Hatta son yıllarda vaskülitik, enfeksiyöz, paraenfeksiyöz, diyabetik pleksopati de bu gruba
Nöroloji ABD, katılmaktadır. Bu hastalıkların bir kısmı periferik sinir sisteminin primer hastalıkları (Guillain Barré sen-
Adana, Türkiye dromu (GBS) ve kronik idyopatik demyelinizan poliradikülonöropati (KİDP), multifokal motor nöropati,
diğerleri ise sistemik immün yanıta sekonder periferik sinirlerin tutulumuyla giden (vaskülit ve kon-
Yazışma Adresi/Correspondence: nektif doku hastalıkları vb.) hastalıklar olarak sayılabilir. Bu yazıda inflamatuvar nöropatilerde yaşam
Filiz KOÇ desteğinden bahsedilmiştir.
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Nöroloji ABD, Anahtar Kelimeler: Poliradikülonöropatiler; yoğun bakım üniteleri
Adana, Türkiye
koc.filiz@gmail.com
ABSTRACT Inflammatory neuropathies are a group of diseases whose immune-mediated pathogene-
sis is well known, leading to peripheral nerve involvement. It is known that there is an inflammatory
pathogenesis characterized by peripheral nerve-associated myelin and/or axon damage in these diseases.
Typically, acute and chronic idiopathic demyelinating neuropathies are included in this group, but para-
proteinemia-related neuropathies are also classified in this group. In recent years, vasculitic, infectious,
parainfectious, diabetic plexopathy has also been included in this group. Some of these diseases are pri-
mary diseases of the peripheral nervous system (Guillain Barré syndrome (GBS) and chronic idiopathic
demyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP), multifocal motor neuropathy), while others are secondary
to the systemic immune response with the involvement of peripheral nerves (vasculitis and connective
tissue diseases, etc.). are diseases. In this article, life support in inflammatory neuropathies is discussed.

Keywords: Polyradiculoneuropathys; intensive care units

öropati, genel olarak sinirlerin çoğunun veya tamamının işlev bozukluğu olup

N patofizyolojiye göre aksonal ve demiyelinizan olmak üzere iki genel kategoride

KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Demir T, Koç F. İnflamatuvar nöropatili hasta-
larda yaşam desteği. Tireli H, Tutkavul K, edi-
törler. İnflamatuvar Polinöropatiler. 1. Baskı.
Ankara: Türkiye Klinikleri; 2022. p.96-103.
sınıflandırılmaktadır. Aksonal nöropatiler, akson kaybı ile ilgili semptom ve
bulgulara neden olurken, demiyelinizan nöropatiler, schwann hücrelerinin aksonlarla
uygun etkileşiminin olmamasına bağlı bir takım yakınmalara yol açar. Aksonal ve de-
miyelinizan poliradikülonöropatiler arasındaki ayrım klinik olarak önemlidir çünkü ayı-
rıcı tanıya ve nihayetinde tedaviye yaklaşıma rehberlik eder. Aksonal nöropatiler, geniş
bir sistemik hastalık yelpazesinden kaynaklanabilir. Demiyelinizan nöropatilerin ayırıcı
tanısı, immün-aracılı (inflamatuvar), toksik ve kalıtsal etiyolojileri içerir. İmmün-ara-
cılı nöropatiler, akut ve kronik formlara ayrılabilir. Akut inflamatuvar poliradikülonö-
ropatiler, çeşitli varyant formları nedeni ile heterojen bir durum olan Guillain Barré
sendromu (GBS) adı altında sınıflandırılır.1-3 Bu formlar;
 Akut inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati (AİDP)
 Akut motor aksonal nöropati (AMAN)

96
Turgay Demir ve ark.
 Akut motor ve duyusal aksonal nöropati (AMSAN)
 Miller Fisher sendromu (MFS)’dur.
GBS, periferik sinir sistemini etkileyen, farklı klinik ve
patolojik özelliklere göre birkaç alt tipi olan akut monofazik
bir hastalıktır.4 Campylobacter jejuni lipo-oligosakkarid ve
konağa ait gangliosidler arasındaki moleküler benzerlik,
Campylobacter jejuni ile ilişkili GBS’nin patogenezini açık-
layacak şekilde hiperreaktif immün yanıta ve sitokin fırtına-
sına neden olur.5 Campylobacter jejuni enfeksiyonu dışında
koronavirüs hastalığı-2019 (COVID-19), sitomegalovirüs,
Epstein-Barr virüsü ve insan immün yetmezlik virüsü (HIV)
enfeksiyonu da GBS ile ilişkilendirilmiştir.6 Hastaların
küçük bir yüzdesinde aşılama, cerrahi, travma ve kemik iliği
nakli gibi başka bir tetikleyici olaydan sonra GBS gelişir.
GBS’nin ana klinik özellikleri ilerleyici, çoğunlukla simet-
rik kas güçsüzlüğü, yitik ya da hipoaktif derin tendon ref-
leksleridir. Güçsüzlüğün şiddeti tüm ekstremite, yüz,
solunum ve bulber kaslarının tamamen felç olması kadar ağır
ya da kısmen tutulumları ile hafif olabilir.1,2
Kronik inflamatuvar nöropatilerin fenotipleri tipik ola-
rak kronik inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati
(KİDP) ile benzerlikleri veya farklılıkları açısından tarif edi-
lir. Tüm bu nöropatilerin sınıflandırılması konusunda yer-
leşik bir fikir birliği bulunmamakla birlikte multifokal
motor nöropati (MMN), POEMS sendromu, anti-MAG ile
ilişkili nöropatiler, klinik, elektrodiagnostik ve terapötik
farklılıklar temelinde klasik KİDP’den farklıdır. Bağışıklık
sisteminin hem hücresel hem de hümoral bileşenleri, KİDP
ve varyantlarının patogenezinde rol oynuyor gibi görün-
mektedir. Bununla birlikte, spesifik provoke edici antijen-
ler tanımlanmadığından kesin neden belirsizdir. KİDP’nin
klasik formunda klinik bulgular simetriktir ve motor tutu-
lum duyusaldan daha fazladır. Hem proksimal hem de dis-
tal kaslarda güçsüzlük mevcuttur. Çoğu hastada duyusal
tutulumun yanı sıra derin tendon refleksleri azalmış ya da
yitiktir. Kranial sinir ve bulber tutulum nadir olup çoğu has-
tada klinik tablo yavaş bir seyir gösterir, ancak en az üçte bi-
rinde ataklar ve remisyonlarla seyreder.7 KİDP olgularında
çok nadiren bulber ve otonomik bulgular geliştiği için
yoğun bakımda takip genellikle gerektirmezler.
Multifokal motor nöropati (MMN), ilerleyici asimet-
rik güçsüzlük ve duyusal semptomlar olmaksızın atrofi ile
karakterize, motor nöron hastalığına benzer bir klinik tablo
ile prezente olan nadir bir nöropatidir. MMN, intravenöz
immün globulin (IVIG) ile tedaviye yanıt vermesi, anti-
GM1 antikorları ile ilişkisi ve bazı raporlarda sinir biyop-
sisinde inflamasyonu destekler bulguların mevcudiyeti
nedeni ile immün-aracılı bir bozukluk olarak kabul edilir.
Bununla birlikte, anti-GM1 antikorlarının MMN patoge-
97
İnflamatuvar Nöropatili Hastalarda Yaşam Desteği
nezinde yer alıp almadığı veya sadece hastalığın bir epife-
nomeni olup olmadığı açık değildir. Multifokal motor nö-
ropatide diyafram veya solunum kaslarındaki güçsüzlük
klinik tablonun ağır olduğu hastalarda hastalığın geç dö-
neminde ortaya çıkar.8
Sonuç olarak inflamatuvar nöropatili hastalarda yaşam
desteği daha çok GBS’li olgular için elzem olup gerek
KİDP gerekse de MMN tanılı olgularda yaşam desteği ge-
rekiyorsa GBS olgularındaki yaklaşımlar bu hastalar için
de geçerlidir. Bu nedenle inflamatuvar nöropatilerde yaşam
desteği GBS örneği üzerinden anlatılmıştır.
İNFlAMATuvAR NöROPATİlERDE
YAşAM DEsTEğİ
GBS hastalarının %30’u olası mekanik ventilasyon ihtiyacı
nedeniyle yoğun bakım ünitelerinde takip edilmektedir.9
Desteksiz yürüyemeyen, immobil ve labil kan basıncı, ritim
bozukluğu ve solunum sıkıntısı olan, nörolojik tablonun
hızla kötüleştiği vakalar tercihen yoğun bakım ünitelerinde
takip edilmelidir. Hospitalizasyon sırasında ölüm oranı yak-
laşık %2,6-2,8 olup kısa sürede güçsüzlükte artış, mekanik
ventilasyon ihtiyacı, pulmoner ve kardiyak komplikasyon-
lar yanı sıra ileri yaş kötü prognostik faktörlerdir.10,11 Klinik
tablonun ciddi olduğu vakaların bir nörolojik yoğun bakım
ünitesinin olduğu merkeze sevk edilmemesi daha yüksek
ölüm oranlarına yol açabilir; bu da ciddi vakaların daha
erken ilgili merkezlere sevk edilmesinin ve nörokritik
bakım sağlanmasının önemini ortaya koymaktadır.11 Klinik
tablonun ciddi olduğu vakalarda eşlikçi komorbid durumları
yönetmek veya olası komorbid durumların önüne geçmek
için multidisipliner bir yönetim gereklidir (Tablo 1).12
GBS hastalarında gelişen solunum kaslarındaki güç-
süzlük (orofaringeal, laringeal, dil, retrofaringeal, interkostal
ve diyafragma güçsüzlüğü) havayolu korunmasının kaybına,
inefektif öksürme ve çoklu akciğer sorunlarına neden olmak-
tadır. Diyafragma ve orofaringeal güçsüzlük üst solunum yolu
darlığını şiddetlendirir ve solunum yükünü artırır. Disotonomi
hipoksi ve hiperkapniye olan solunum merkezinin ve hava
yolu vagal tonusunun cevabının azalmasına neden olarak
GBS’de solunum stresini artırır. Disotonomi genellikle
AİDP’de daha sıktır ve adinamik ileus, hiper/hipotansiyon,
ateş, taşikardi veya bradikardi, idrar retansiyonuna yol açar.
Solunum yollarında tıkaçların birikmesini kolaylaştırır.13
Bulber etkilenmenin de katkısıyla sekresyonların atıl-
ması zorlaşır ve akciğer enfeksiyonu ve solunum yetmez-
liği riski daha da artar. Sonuç olarak, atelektazi, hipoksi,
hiperkarbi ve dekompansasyon akut solunum sıkıntısı sen-
dromuna (ARDS) ve mortalite hızında artışa neden olur.12
Turgay Demir ve ark. İnflamatuvar Nöropatili Hastalarda Yaşam Desteği

TABLO 1: Guillain Barré sendromunun yoğun bakım ünitesine kabulü ve yönetimi.12

Tanı
Enfeksiyon geçmişi Nörolojik muayene
 Üst solunum yolu  Motor defisit, genellikle simetrik
 Gastrointestinal sistem  Hiperestezi veya hipoestezi
 Hipo/arefleksi
 Değişken kan basıncı ve aritmi
Semptomlar Tanı
 Ekstremitelerde güçszülük  Elektrofizyolojik çalışmalar
 Duyu bozukluğu  lomber ponksiyon ve BOs analizi
 Otonomik semptomlar  serum antikor
 Kranyal sinir tutulumu (diplopi, fasyal ve bulber)  Biyokimya paneli
 Nörogörüntüleme
 Ayırıcı tanı: ANA, paraneoplastik sendrom için antikor düzeyi
Yoğun Bakımda Takip ve Tedavi
Yoğun Bakım Yatış Endikasyonu Tedavi
 Güçsüzlükte hızlı kötüleşme  IvIg (0.4g/kg- ardışık 5 gün)
 Ciddi disotonomi ve disfaji  Plazma değişimi (200-250 ml/kg her seans-5 uygulama)
 solunum yetmezliği  Destek tedavi
 EGRİs>4
Yoğun Bakımda Takip Genel Bakım
 Arteryel kan basıncı- kalp hızı/ritmi  Yardımlı öksürme
 solunum fonskiyonu  Beslenme
 Kas gücü, tonus, ve volümü  İnsülin infüzyonu
 Yutma fonksiyonu  Doğru pozisyonlama
 Gastraintestinal fonksiyon  Antikoagülan ve varis çorapları vb.
 Bağırsak/mesane kontrolü  Erken rehabilitasyon
 Rutin kan/idrar tetkiki  Psikolojik destek
 Kan gazı
 CK, lDH ve karaciğer fonksiyonları
Taburculuk ve Rehabilitasyon
BOs:Beyin omurilik sıvısı; ANA: Antinükleer antikor; EGRIs: Erasmus GBs Respiratory Insufficiency score; IvIg:İntravenöz Immün globulin; CK: Kreatinin kinaz; lDH: laktat dehidrogenaz

Kalita ve ark. yaptıkları çalışmada AMAN’lı hastalarda
AİDP’li vakalara göre daha fazla solunum yetmezliği ge-
liştiğini bildirmişlerdir.14
GBS vakalarında hastane kökenli pnömoniyi tetikle-
yen ana faktör alt kranyal sinir tutulumuna bağlı gelişen
orofaringeal disfajidir. Şiddetli disfaji trakeotomize GBS
hastalarının yaklaşık %60’ında dekanülasyonu engeller ve
laringeal duyu defisitlerine neden olur. İlginç bir şekilde,
yapılan bir çalışmada anti-GQ1b antikoru varlığının krani-
yal sinir ve solunum kaslarındaki tutulumu öngörmede yar-
dımcı olabileceğini göstermiştir. Oftalmoplejisi olan
hastalarda, genellikle göz bulgularına odaklanıldığı için
bakım verenlerin solunum yetmezliği bulgularını gözden
kaçırabilecekleri bildirilmiştir.12
Yoğun bakımda takip edilen vakalarda aşağıdaki kri-
terlerden biri mevcut ise o hastada solunum yetmezliği
beklenebilir.
 vital kapasite (VK) <20 ml/kg
 maksimal inspiratuar basınç (MIP) < 30 cmH2O,
 maksimal ekspiratuar basıncı (MEP) < 40 cmH2O
Pratikte mekanik ventilasyon (MV) kararında, aşağı-
daki dört parametreden bir veya ikisinin varlığı yeterlidir:
 Vital kapasite< 15 ml/kg,
 Hipoksemi (PaO2<7.5 kPa),
 Hiperkapni (PaCO2>6.4 kPa),
 Respiratuar distres bulguları.15
MV, oksijen satürasyonu %90-94’ten düşükse de en-
dikedir zira hipoksi çoklu organ hasarına yol açar. Bulber
etkilenmesi ağır (vital kapasite <20 ml/kg) ve nöromuskü-
ler semptomlarda hızlı kötüleşme gösteren vakalarda erken
ventilasyon düşünülmelidir.16 Başlangıç semptomu ile has-
taneye kabul süresi arasında 7 günden az olan, öksüreme-
yan ya da yürüyemeyen, baş ve kollarını kaldıramayan ve
karaciğer enzim düzeyi yüksek olan vakalar erken entü-
basyon açısından değerlendirilmeli ve takip edilmelidir.17,18
Mekanik ventilasyon ihtiyacının erken saptanması pnö-
moni ve sepsis gibi önemli komplikasyonların önlenmesini

98
Turgay Demir ve ark.
sağlar. Hızlı progresyon gösteren GBS olgularında solu-
num sayısı ve basınçları, vital kapasite ve oksijen satüras-
yonunun monitörize edilmesi çok önemlidir.19
GBS’li vakalarda mekanik ventilasyon kararı, hasta-
nın oksijen satürasyonu ve solunum çabalarına göre ve bi-
reysel olarak verilmelidir. Hastalara düşük tidal volüm
uygulamak (<10 ml/kg), atelektazi, parsiyel akciğer kol-
lapsı ve ventilatör ilişkili pnömoniyi (VİP) tetikleme ola-
sılığı düşük olduğu için yararlı olabilmektedir.20
Entübasyon veya trakeostomi ile sağlanan invazif
ventilasyon hipoksemik veya hiperkapnik solunum yet-
mezliğinin düzeltilmesinde önemli fayda sağlamaktadır.
Noninvaziv ventilasyon ise yatağa bağımlı ve uzun dönem
kas güçsüzlüğü olan hastalarda çok anlamlı olmamakta,
bulber disfonksiyon ve aşırı bronşiyal sekresyonları olan
vakalarda solunum fonksiyonunda ani bozulma ve acil tra-
keal entübasyon ve disotonominin tetiklenmesine neden
olabilmektedir.21 Bu vakalarda disotonomi nedeniyle in-
düklenen labil kan basıncı mekanik ventilasyon ilişkili hi-
potansiyona duyarlılık yaratmaktadır. Takip periyodunda
mekanik ventilasyon kararı ve zamanlama çok önemli olup
hayat kurtarıcı olmakla birlikte uzamış ventilasyonun ön-
görülebilmesi ve trakeostominin zamanlaması da bir o
kadar önemlidir. Sonuç olarak solunumsal bulguların ilk
belirtileri ortay çıktığı zaman daha klinik dekompansasyon
meydana gelmeden önce hasta entübe edilerek MV’ye baş-
lanması önerilmektedir.
Hastanın mekanik ventilasyon uygulanma süresinin
uzayacağı (>3 hafta) öngörülüyorsa trakeostomi kararı bir
an önce alınmalıdır.22 Erken trakeostomi uygulaması has-
taya konfor, daha erken enteral nütrisyon, yeterli ağız hij-
yeni, erken verbal iletişim ve yatak dışı mobilizasyon gibi
birçok avantaj sağlayacaktır.23 Trakeostominin 2 hafta-
dan fazla geciktirilmesi ventilatör ilişkili pnömoni, larin-
geal sinirler, laringeal mukoza veya vokal kord hasarı ve
fistül formasyonu riskinde artışa neden olabilmekte-
dir.20,24
Trakeostominin erken dönem komplikasyonları pe-
rioperatif kanama, özofagus perforasyonu ve pnömotoraks
iken geç dönem komplikasyonları enfeksiyon, trakeoma-
lazi, trakeal stenoz, trakea-inominate arter fistülü ve skar
formasyonu gelişimidir.25,26 Trakeostomi komplikasyonla-
rının tedavisinde multidisipliner yaklaşım gereklidir. Ör-
neğin otorinolaringoloji ve anestezinin desteği
para-trakeostomi kanamasını ve posttrakeostomi trakeal
stenozunu azaltır.27 Profilaktik antibiyotik bakteriyel kolo-
nizasyon gibi yıkıcı komplikasyonları engeller. Gereksiz
trakeostomi ve aspirasyonların önlenmesi için ilk 2 hafta
klinik takip önerilmektedir.28
99
İnflamatuvar Nöropatili Hastalarda Yaşam Desteği
IVIg veya plazmaferez tedavisine rağmen klinik dü-
zelme gözlenmeyen özellikle disfajili olgularda, AMAN
ve AMSAN olgularında erken trakeostomi uygulaması ya-
rarlı olacaktır (Şekil 1).
İNFlAMATuvAR NöROPATİlERİN NöROYOğuN
BAKIMDA TEDAvİsİ vE BAKIM DEsTEğİ
GBS hastalarının yoğun bakımda takip ve tedavi kararında
bazı parametrelere dikkat edilmelidir. Hızlı progresif so-
lunum kas güçsüzlüğü, respiratuvar distres gelişmesi,
ciddi disotonomi veya disfaji varlığı, Erasmus GBS solu-
num yetmezliği skorunun (EGRIS) 4’ten büyük olması
kriterlerinin bir veya daha fazlasının varlığı yoğun bakım
yatış endikasyonu gerektirir.29 Uzun yoğun bakım yatışı
nedeniyle gelişebilecek bası yaraları prognozu kötüleşti-
rebilir; bu nedenle hastalara sık pozisyon değişimi uygu-
lanmalıdır. Ani ölüme yol açabilen pulmoner emboli
etiyolojisinde rol oynayan derin ven trombozu (DVT) ge-
lişimini önlemek için tromboprofilaksi mutlaka uygulan-
malıdır.
GBS hastalarında kuvvet kaybı hafif olsa dahi diso-
tonomi ilişkili kardiyak arrest ve bulber palsi ilişkili as-
pirasyon pnömonisi yaşamı tehdit edici komplikasyonlar
olduğu için bu hastaların çok yakından takip edilmesi ge-
rekmektedir. Hastaların 1/5’inde aritmi, ciddi hipertansi-
yon veya hipotansiyon ve asistoliye neden olabilen
bradikardi gibi kardiyak sorunlar gelişebilmektedir.30
Progresif bulgularla seyreden hastalarda kalp hızı ve
ritmi, kan basıncı, oksijen satürasyonu, vital kapasite, kan
gazı ve kan biyokimyası ve yutma fonksiyonları 2-4 sa-
atte bir değerlendirilmelidir. Kan basıncı monitörizas-
yonu mekanik ventilasyon sırasında hemodinamik
değişikliklerin tespitini sağlar ve kardiyovasküler olay-
ları önler. Hiponatremi, hipernatremi, hipokalemi, hiper-
kalemi ve hipokalsemi gibi elektrolit imbalanslarının
düzeltilmesi kardiyovasküler ve gastrointestinal kompli-
kasyonların gelişimini engeller.31
Ciddi hipertansiyon veya hipotansiyon, aritmi veya
ciddi disotonomisi olan hastalara mekanik ventilatör uy-
gulaması yanı sıra geçici kardiyak pacemaker da gereke-
bilir. Antikoagülan profilaksisi (subkutan heparin),
fizyoterapi (pozisyon verme, solunum rehabilitasyonu ve
pasif egzersizler), kompresyon çorapları ve mobilizasyon
ile DVT riski azaltılarak pulmoner emboli önlenebilir.
sEMPTOMATİK TEDAvİ
Hastaların yaklaşık %36’sı hastalıktan 2 hafta önce,
%66’sı akut dönemde başlayan ağrıdan yakınır ki bu ağ-
Turgay Demir ve ark.
ŞEKİL 1: İnflamatuvar nöropatilerin nöroyoğun bakım takibi algoritması.49
rılar vakaların %38’inde bir yıl kadar sürebilir.32 Tedavide
öncelikle NSAID, opioid, gabapentin, karbamazepin gibi
farmakolojik ajanlar veya fiziksel yaklaşımlar uygulan-
malıdır. Vakaların %40’ında özellikle 50 yaş üstü ve kadın
cinsiyette fazla olmak üzere yorgunluk görülmektedir.33
Bu hastalara uygulanacak güçlendirme egzersizleri, aero-
bik ve fonksiyonel egzersizler gibi rehabilitasyon prog-
ramları bu yakınmanın azalmasına yardımcı olur. Ayrıca
canlı rüyalar, halüsinasyonlar veya yoğun bakım deliryu-
mundan farklı olarak gelişebilen psikoz gibi mental durum
değişiklikleri de dikkatli izlem ve zamanında tedavi ge-
rektirir.34
GBS olgularında kan glukozu monitörizasyonu prog-
nozun öngörülmesinde dikkate alınması gereken bir para-
metredir. Kranyal sinir tutulumu, otonomik yetmezlik,
dispne ve ventilatör bağımlı hastalarda açlık kan glukoz
değerlerinin yüksek olması kısa dönem için kötü prognoz
işaretidir.35 Benzer şekilde MV bağımlı hastalarda yoğun
bakım taburculuğu sırasında disglisemi varlığının nörolo-
jik dizabilite ve motor iyileşmede gecikme ile ilişkili ol-
duğu gösterilmiştir.36 Yoğun insülin tedavisi yüksek fatal
hipoglisemi riskine rağmen yoğun bakım kaynaklı güç-
süzlük insidansını azaltır ve hastalarda ventilatöre bağlı sü-
reyi en az 1 hafta kısaltır.37
100
İnflamatuvar Nöropatili Hastalarda Yaşam Desteği
Ağır GBS hastalarının %15’inde immün disfonksi-
yon, disotonomi ve immobilizasyonla tetiklenebilen adi-
namik ileus gözlenmiştir.38 Mekanik ventilatör bağımlı
olan ve yüksek doz opioid alan disotonomili hastalarda
batın palpasyon ve oskültasyonu, direkt karın grafisi dahil
ayrıntılı abdomen muayenesi yapılmalıdır. Yatağa bağımlı
GBS hastalarında görülebilen kabızlık ve üriner retansiyon
laksatifler ve mesane kateterizasyonuyla önlenebilir.
GBS hastalarında erken dönemde rehabilitasyona
başlamak medikal stabilizasyonu sağlar. Akut dönemden
itibaren eklem kontraktürlerini önlemek için rehabilitas-
yona başlanmalı ve izometrik, izotonik, izokinetik ve
manuel dirençli ve progresif dirençli hafif güçlendirme
egzersizleri uygulanmalıdır.39 Yoğun bakımda uzamış
immobilizasyon azalmış kan volümü ve postüral hipo-
tansiyona neden olur. Bu durumda hastalara Tilt-table
testi yapılmalıdır. Kilo kaybı ve duyusal etkilenmesi olan
hastalarda periferik sinir kompresyonu ve bası yaralarını
önlemek için uygun yatak pozisyonu ve doğru pozisyon-
lama yapılmalıdır. Yaklaşık 1 yıla kadar yoğun multidi-
sipliner rehabilitasyon, GBS hastalarının iyileşmenin
sonraki aşamalarında engelliliğini etkili bir şekilde azal-
tabilir ve yaşam kalitesini iyileştirebilir.40 GBS hastala-
rında taburculuk sonrası anksiyete, depresyon, yorgunluk
Turgay Demir ve ark.
ve uyku bozuklukları gibi sorunlar olabilmekte, bu du-
rumların tedavisi fiziksel iyileşmeyi de kolaylaştırmak-
tadır.
YOğuN BAKIM İlİşKİlİ KOMPlİKAsYONlARIN
YöNETİMİ
Uzamış yoğun bakım yatışı (>3 hafta) komplikasyonlara ve
mortalitede artışa neden olabilir. Yoğun bakım kaynaklı güç-
süzlük, hastane kaynaklı pnömoni, uzun yatış süresi (>36
gün), uzamış ventilasyon süresine (>21 gün) bağlı ventilatör
ilişkili pnömoni, düşük Hughes Functional Grading Scale
(HFGS) skoru (≤3) ölüme yol açan önemli sebeplerdir.41
YOğuN BAKIMDA EDİNİlMİş GÜÇsÜzlÜK
Yoğun bakım hastalarında hastalık seyrini ve prognozu et-
kileyen en sık görülen nöromuskuler problem yoğun ba-
kımda edinilmiş güçsüzlük olup bu tablo esas olarak
diyafragma kasında güçsüzlük, kritik hastalık poliradikü-
lonöropatisi ve kritik hastalık miyopatisini kapsamaktadır.
Mekanik ventilasyon başlatıldıktan sonra hastaların basınç
oluşturma kapasitelerinin düşmesi ve diyafragma kalınlı-
ğındaki azalma diyafragmatik güçsüzlüğü tetikler.42
Sepsis, uzamış mekanik ventilasyon, hiperglisemi,
uzun yoğun bakım süresi yoğun bakımda edinilmiş güç-
süzlüğe bağlı morbiditede artışa ve uzun dönemde mortalite
artışına neden olur. Kritik hastalık poliradikülonöropati-
sinde ve miyopatisinde CK ve LDH takipleri hastalık baş-
langıcında ve progresyon takibinde yararlı olabilir. Halen
kritik hastalık poliradikülonöropatisinde ve miyopatisinde
etkin tedavi bulunmamakla birlikte nutrisyonel tedaviler,
antioksidan tedavi, testosteron ve büyüme hormonu ve im-
münglobulin uygulamlarının yararlı olduğunu öne süren ça-
lışmalar bulunmaktadır.43
Yoğun bakımda edinilmiş güçsüzlüğü önlemek,
gelişmişse progresyonu yavaşlatmak adına sepsisin agre-
sif tedavisi, kan şekeri kontrolü, erken mobilizasyon, MV
süresinin mümkün olduğunca kısaltılması ve kritik hasta-
lığın ilk haftasında parenteral beslememek gereklidir.
HAsTANE KAYNAKlI PNöMONİ vE
vENTİlATöR İlİşKİlİ PNöMONİ
Ventilatöre bağlanmadan en az 48 saat önce gelişen pnö-
moniya hastane kaynaklı (HKP), endotrakeal entübasyon-
dan en az 48 saat sonra ortaya çıkan pnömoni tablosuna ise
ventilatör ilişkili pnömoni (VİP) denir.44 Son 90 gün içinde
intravenöz antibiyotik alan hastalar, psödomonas veya me-
101
İnflamatuvar Nöropatili Hastalarda Yaşam Desteği
tisiline dirençli stafilokokus aureus tarafından indüklenen
VİP/HKP’ye karşı daha savunmasızdır. Ventilatör ilişkili
pnömonisi olan olgularda çoklu ilaç direnci, son 90 günde
içinde intravenöz antibiyotik sağaltımı, VİP gelişmeden
önce en az 5 gün süresince hastanede yatış öyküsü ve akut
solunum sıkıntısının varlığı, VİP başlangıcında hastanın
septik şok tablosunda olması veya akut renal yetmezlik tab-
losu ve bu tabloya yönelik tedavi uygulamaları alması ile
öngörülebilir.45 VİP/HKP’li hastalarda sorumlu mikrobi-
yolojik ajanı belirlemek için bronş sekresyonları ve kan
kültürleri alınarak noninvaziv örnekleme yapılmalıdır.
Mekanik ventilatördeki hastalarda nozokomiyal solunum
yolu enfeksiyonlarının önlenmesinde profilaktik antibiyo-
terapi düşünülebilir.46 HKP veya VİP tedavisinde başlana-
cak antibiyotik seçiminde hospitalizasyon ve entübasyon
süresi, mevcut veya daha önce kullanılan antibiyotikler,
klinik tablo ve kültür sonuçları, radyolojik bulgular birlikte
değerlendirilmelidir. Bu olgularda ampirik tedaviler VİP
için stafilokokus aureus, psödomonas aeruginosa ve diğer
gram negatif basiller, HKP için ise stafilokokus aureus üze-
rine etkin antibiyotikleri içermelidir.47
GBs OlGulARINDA NADİR KOMPlİKAsYONlAR
Klinik tablosu ağır olan olgularda basınç ilişkili sinir felç-
leri görülebilir. Bunun nedeni hastalardaki fonksiyonel po-
zisyon kaybına bağlı gelişen fleksör ve ekstansör kaslar
arasında dengesizlik yanı sıra inflamasyonun olduğu sinir-
lerin basınç basınç altında hasarlanmaya duyarlı olması-
dır.48 Yoğun bakımdaki hastalarda azımsanmayacak kadar
sık tuzak nöropatileri de gelişebilir. Tuzaklanmaları önle-
mek için konu hakkında farkındalığın olması ve ekstremi-
telere uygun pozisyon verilmesi önemlidir. Yoğun bakım
yatışı veya disotonomi, posterior reversibl ensefalopati sen-
dromu (PRES) formunda santral sinir sistemi komplikas-
yonlarını tetikleyebilir.46
PRES farmakolojik tedavi gerektirmez, ancak PRES
ilişkili nöbet veya aşırı yüksek kan basıncını regüle etmek
için sempotomatik tedaviler uygulanabilir. Uzamış yoğun
bakım yatışlarında yoğun bakım deliryumunun sık görül-
düğü bilinmektedir. Yoğun bakım deliryumu farmakolojik
(haloperidol, olanzapin vb.) ve non-farmakolojik (benzo-
diazepin kullanımını azaltmak, çok bileşenli strateji vb)
yöntemlerle tedavi edilebilir. Ayrıca uzun hastanede kalış
süresi, kas gücünde azalma, mekanik ventilatör bağımlılığı
için yüksek risk taşıyan ve plazmaferez ihtiyacı bulunan
hastalarda uygunsuz ADH sendromu gelişme olasılığınıs
yüksektir.49
Turgay Demir ve ark.
KAYNAKlAR
1. lunn MP, Willison HJ. Diagnosis and treatment in inflammatory neu-
ropathies. Postgrad Med J. 2009;85(1006):437-46. doi:
10.1136/jnnp.2008.158303.
2. Mansour M, Ouerdiene A, Bedoui I, Kacem A, zaouali J, Mrissa R. Acute-
onset chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy with cranial
nerves and respiratory tract involvement: A case report. Clin Case Rep.
2020;8(11):2199-203. doi: 10.1002/ccr3.3087.
3. Hughes RAC. Guillain-Barré syndrome: looking back… and forward. J
Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020;91(2):111-12. doi: 10.1136/jnnp-
2019-322361.
4. Benedetti l, Briani C, Beronio A, Massa F, Giorli E, sani C, et al. In-
creased incidence of axonal Guillain-Barré syndrome in la spezia area
of Italy: A 13-year follow-up study. J Peripher Nerv syst. 2019;24(1):80-
6. doi: 10.1111/jns.12292.
5. Ebrahim soltani z, Rahmani F, Rezaei N. Autoimmunity and cytokines in
Guillain-Barré syndrome revisited: review of pathomechanisms with an
eye on therapeutic options. Eur Cytokine Netw. 2019;30(1):1-14. doi:
10.1684/ecn.2019.0424.
6. sriwastava s, Kataria s, Tandon M, Patel J, Patel R, Jowkar A, et al.
Guillain Barré syndrome and its variants as a manifestation of COvID-
19: A systematic review of case reports and case series. J Neurol sci.
2021;420:117263. doi: 10.1016/j.jns.2020.117263.
7. Briani C, Cocito D, Campagnolo M, Doneddu PE, Nobile-Orazio E. up-
date on therapy of chronic immune-mediated neuropathies. Neurol sci.
2021. doi: 10.1007/s10072-020-04998-y.
8. Boonyapisit K, Katirji B. Multifocal motor neuropathy presenting with res-
piratory failure. Muscle Nerve. 2000;23(12):1887-90. doi: 10.1002/1097-
4598(200012)23:12<1887::aid-mus16>3.0.co;2-y.
9. van der staay M, Chatburn Rl. Advanced modes of mechanical venti-
lation and optimal targeting schemes. Intensive Care Med Exp.
2018;6(1):30. doi: 10.1186/s40635-018-0195-0.
10. verboon C, van Doorn PA, Jacobs BC. Treatment dilemmas in Guillain-
Barré syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017;88(4):346-52. doi:
10.1136/jnnp-2016-314862.
11. shang P, zhu M, Baker M, Feng J, zhou C, zhang Hl. Mechanical ven-
tilation in Guillain-Barré syndrome. Expert Rev Clin Immunol.
2020;16(11):1053-64. doi: 10.1080/1744666X.2021.1840355.
12. Randhawa Ms, Iyer R, Bansal A, Mukund B, Angurana sK, Nallasamy
K, et al. Clinical features associated with need for mechanical ventilation
in children with Guillain-Barré syndrome: retrospective cohort from India.
Pediatr Crit Care Med. 2022;23(5):378-82. doi:
10.1097/PCC.0000000000002930.
13. Chakraborty T, Kramer Cl, Wijdicks EFM, Rabinstein AA. Dysau-
tonomia in Guillain-Barré syndrome: prevalence, clinical spectrum,
and outcomes. Neurocrit Care. 2020;32(1):113-20. doi:
10.1007/s12028-019-00781-w.
14. Kalita J, Ranjan A, Misra uK. Outcome of Guillain-Barre syndrome pa-
tients with respiratory paralysis. QJM. 2016;109(5):319-23. doi:
10.1093/qjmed/hcv190.
15. Burakgazi Az, Höke A. Respiratory muscle weakness in peripheral neu-
ropathies. J Peripher Nerv syst. 2010;15(4):307-13. doi: 10.1111/j.1529-
8027.2010.00293.x.
16. lawn ND, Fletcher DD, Henderson RD, Wolter TD, Wijdicks EF. Antici-
pating mechanical ventilation in Guillain-Barré syndrome. Arch Neurol.
2001;58(6):893-8. doi: 10.1001/archneur.58.6.893.
17. sharshar T, Chevret s, Bourdain F, Raphaël JC; French Cooperative
Group on Plasma Exchange in Guillain-Barré syndrome. Early predictors
102
İnflamatuvar Nöropatili Hastalarda Yaşam Desteği
of mechanical ventilation in Guillain-Barré syndrome. Crit Care Med.
2003;31(1):278-83. doi: 10.1097/00003246-200301000-00044.
18. Hiraga A, Mori M, Ogawara K, Hattori T, Kuwabara s. Differences in
patterns of progression in demyelinating and axonal Guillain-
Barré syndromes. Neurology. 2003;61(4):471-4. doi:
10.1212/01.wnl.0000081231.08914.a1.
19. Chevrolet JC, Deléamont P. Repeated vital capacity measurements as
predictive parameters for mechanical ventilation need and weaning suc-
cess in the Guillain-Barré syndrome. Am Rev Respir Dis.
1991;144(4):814-8. doi: 10.1164/ajrccm/144.4.814.
20. Ali MI, Fernández-Pérez ER, Pendem s, Brown DR, Wijdicks EF, Gajic
O. Mechanical ventilation in patients with Guillain-Barré syndrome.
Respir Care. 2006;51(12):1403-7.
21. Rabinstein AA. Noninvasive ventilation for neuromuscular respiratory
failure: when to use and when to avoid. Curr Opin Crit Care.
2016;22(2):94-9. doi: 10.1097/MCC.0000000000000284.
22. Walgaard C, lingsma HF, van Doorn PA, van der Jagt M, steyerberg
EW, Jacobs BC. Tracheostomy or not: prediction of prolonged mechan-
ical ventilation in Guillain-Barré syndrome. Neurocrit Care. 2017;26(1):6-
13. doi: 10.1007/s12028-016-0311-5.
23. Wang F, Wu Y, Bo l, lou J, zhu J, Chen F, et al. The timing of tra-
cheotomy in critically ill patients undergoing mechanical ventilation: a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.
Chest. 2011;140(6):1456-65. doi: 10.1378/chest.11-2024.
24. Durbin CG Jr. Tracheostomy: why, when, and how? Respir Care.
2010;55(8):1056-68.
25. Wijdicks EF, lawn ND, Fletcher DD. Tracheostomy scars in Guillain-
Barré syndrome: a reason for concern? J Neurol. 2001;248(6):527-8.
doi: 10.1007/s004150170166.
26. McCredie vA, Adhikari NK. Early tracheostomy in critically ill patients:
still too fast. lancet Respir Med. 2015;3(2):95-6. doi: 10.1016/s2213-
2600(14)70141-9. Erratum in: lancet Respir Med. 2015;3(2):e3.
27. Aquino Esperanza J, Pelosi P, Blanch l. What's new in intensive care: tra-
cheostomy-what is known and what remains to be determined. Intensive
Care Med. 2019;45(11):1619-21. doi: 10.1007/s00134-019-05758-z.
28. Hughes RA, swan Av, Raphaël JC, Annane D, van Koningsveld R, van
Doorn PA. Immunotherapy for Guillain-Barré syndrome: a systematic re-
view. Brain. 2007;130(Pt 9):2245-57. doi: 10.1093/brain/awm004.
29. leonhard sE, Mandarakas MR, Gondim FAA, Bateman K, Ferreira MlB,
Cornblath DR, et al. Diagnosis and management of Guillain-Barré syn-
drome in ten steps. Nat Rev Neurol. 2019;15(11):671-83. doi:
10.1038/s41582-019-0250-9.
30. Khan F, Ng l, Amatya B, Brand C, Turner-stokes l. Multidisciplinary
care for Guillain-Barré syndrome. Eur J Phys Rehabil Med.
2011;47(4):607-12.
31. Netto AB, Taly AB, Kulkarni GB, uma Maheshwara Rao Gs, Rao s.
Complications in mechanically ventilated patients of Guillain-Barre syn-
drome and their prognostic value. J Neurosci Rural Pract. 2017;8(1):68-
73. doi: 10.4103/0976-3147.193542.
32. Ruts l, Drenthen J, Jongen Jl, Hop WC, visser GH, Jacobs BC, et al;
Dutch GBs study Group. Pain in Guillain-Barre syndrome: a long-term
follow-up study. Neurology. 2010;75(16):1439-47. doi:
10.1212/WNl.0b013e3181f88345.
33. Garssen MP, van Koningsveld R, van Doorn PA. Residual fatigue is in-
dependent of antecedent events and disease severity in Guillain-Barré
syndrome. J Neurol. 2006;253(9):1143-6. doi: 10.1007/s00415-006-
0163-6.
Turgay Demir ve ark.
34. Cochen v, Arnulf I, Demeret s, Neulat Ml, Gourlet v, Drouot X, et al.
vivid dreams, hallucinations, psychosis and REM sleep in Guillain-Barré
syndrome. Brain. 2005 Nov;128(Pt 11):2535-45. doi:
10.1093/brain/awh585.
35. Wang Y, li G, Yang s, Gu X, li X, liu M, et al. Fasting glucose levels cor-
relate with disease severity of Guillain-Barré syndrome. Plos One.
2015;10(12):e0145075. doi: 10.1371/journal.pone.0145075.
36. Polito A, Polito A, Bouchereau E, Moneger G, Ritzenthaler T, Annane D,
et al. Dysglycemia and neurologic outcome in mechanically ventilated
patients with Guillain-Barré syndrome. Crit Care Med. 2019;47(3):e227-
e33. doi: 10.1097/CCM.0000000000003635.
37. Hermans G, De Jonghe B, Bruyninckx F, van den Berghe G. Clinical re-
view: Critical illness polyneuropathy and myopathy. Crit Care.
2008;12(6):238. doi: 10.1186/cc7100.
38. Burns TM, lawn ND, low PA, Camilleri M, Wijdicks EF. Adynamic ileus
in severe Guillain-Barré syndrome. Muscle Nerve. 2001;24(7):963-5. doi:
10.1002/mus.1095.
39. Hughes RA, Wijdicks EF, Benson E, Cornblath DR, Hahn AF, Meythaler
JM, et al; Multidisciplinary Consensus Group. supportive care for pa-
tients with Guillain-Barré syndrome. Arch Neurol. 2005;62(8):1194-8. doi:
10.1001/archneur.62.8.1194.
40. Khan F, Amatya B. Rehabilitation interventions in patients with acute de-
myelinating inflammatory polyneuropathy: a systematic review. Eur J
Phys Rehabil Med. 2012;48(3):507-22.
41. lee HJ, Park Is, lee JI, Kim Js. Guillain-Barré syndrome following bee
venom acupuncture. Intern Med. 2015;54(8):975-8. doi: 10.2169/inter-
nalmedicine.54.2238.
42. Dres M, Goligher EC, Heunks lMA, Brochard lJ. Critical illness-associ-
ated diaphragm weakness. Intensive Care Med. 2017;43(10):1441-52.
doi: 10.1007/s00134-017-4928-4.
103
İnflamatuvar Nöropatili Hastalarda Yaşam Desteği
43. Diaz R, Heller D. Barotrauma and mechanical ventilation. Treasure Is-
land, Fl: statPearls, 2020.
44. Erb CT, Patel B, Orr JE, Bice T, Richards JB, Metersky Ml, et al. Man-
agement of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneu-
monia. Ann Am Thorac soc. 2016;13(12):2258-60. doi:
10.1513/AnnalsATs.201608-641CME.
45. liberati A, D'Amico R, Pifferi s, Torri v, Brazzi l, Parmelli E.
Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and
mortality in adults receiving intensive care. Cochrane
Database syst Rev. 2009;2009(4):CD000022. doi:
10.1002/14651858.CD000022.pub3. update in: Cochrane Database
syst Rev. 2021;1:CD000022.
46. Kalil AC, Metersky Ml, Klompas M, Muscedere J, sweeney DA,
Palmer lB, et al. Executive summary: management of adults
with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia:
2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases society
of America and the American Thoracic society. Clin Infect
Dis. 2016;63(5):575-82. doi: 10.1093/cid/ciw504. Erratum in: Clin In-
fect Dis. 2017;64(9):1298. Erratum in: Clin Infect Dis.
2017;65(7):1251.
47. Chalela JA. Pearls and pitfalls in the intensive care management of Guil-
lain-Barré syndrome. semin Neurol. 2001;21(4):399-405. doi: 10.1055/s-
2001-19411.
48. Nabi s, Rajput HM, Badshah M, Ahmed s. Posterior reversible en-
cephalopathy syndrome (PREs) as a complication of Guillain-Barre' syn-
drome (GBs). BMJ Case Rep. 2016;2016:bcr2016216757. doi:
10.1136/bcr-2016-216757.
49. shang P, Feng J, Wu W, zhang Hl. Intensive care and treatment of se-
vere Guillain-Barré syndrome. Front Pharmacol. 2021;12:608130. doi:
10.3389/fphar.2021.608130.
Kronik İnflamatuvar Demiyelinizan Poliradikülonöropati
Chronic Inflammatory Demyelizing Polyradiculoneuropathy
Aynur Ayşe KARADUMANa
a
Lokman Hekim Üniversitesi
Sağlık Bilimleri Fakültesi,
Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü,
Ankara, Türkiye
Yazışma Adresi/Correspondence:
Aynur Ayşe KARADUMAN
Lokman Hekim Üniversitesi
Sağlık Bilimleri Fakültesi,
Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü,
Ankara, Türkiye
ayse.karaduman@lokmanhekim.edu.tr
KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Karaduman AA. İnflamatuvar nöropatilerde
fizyoterapi ve rehabilitasyon. Tireli H, Tutka-
vul K, editörler. İnflamatuvar Polinöropatiler.
1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2022.
p.104-12.
İnflamatuvar Nöropatilerde
Fizyoterapi ve Rehabilitasyon
Physiotherapy and Rehabilitation
in Inflammatory Neuropathies
ÖZET Kronik ve akut inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati (KİDP ve AİDP), hastadan has-
taya farklılık gösteren ve değişen derecelerde fonksiyonel sakatlığa yol açan oldukça karmaşık otoim-
mün bozukluklardır. Poliradikülonöropati, tek bir tıbbi sorun veya bazı hastalıkların sonucu olarak
görülebilir; Spesifik olarak, hedefe yönelik fizyoterapi ve rehabilitasyon, hastalığı iyileştirmeyi ve stabi-
lize etmeyi, ikincil sorunları önlemeyi veya poliradikülonöropatinin olumsuz ilerlemesini azaltmayı amaç-
lar. Fizyoterapi ve rehabilitasyon süreçleri sadece poliradikülonöropatinin tipine değil, aynı zamanda
hastalığın evresine, fonksiyonel yetersizliğe ve hasta beklentilerine de bağlıdır. Bu nedenle rehabilitasyon
multidisipliner bir yaklaşım gerektiren karmaşık bir süreç olarak düşünülmelidir. Bu bölümde inflamatu-
var poliradikülonöropatilerde fizyoterapi ve rehabilitasyon yaklaşımları tartışılacaktır.
Anahtar Kelimeler: Guillain Barré sendromu; fizik tedavi modaliteleri; nörolojik rehabilitasyon
ABSTRACT Chronic and acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP and AIDP)
are highly complex autoimmune disorders that differ from patient to patient, leading to varying degrees
of functional disability. Polyradiculoneuropathy can be seen as a single medical problem or result of
some diseases; Specifically, targeted physiotherapy and rehabilitation aim to cure and stabilize the dis-
ease, prevent secondary problems, or reduce the adverse progression of polyradiculoneuropathy. The
processes of physiotherapy and rehabilitation depend not only on the type of polyradiculoneuropathy but
also on the stage of the disease, functional disability, and patient expectations. Therefore, rehabilitation
should be considered as a complex process that requires a multidisciplinary approach. In this section,
physiotherapy and rehabilitation approaches in inflammatory polyradiculoneuropathys will be discussed.
Keywords: Guillain Barré syndrome; physical therapy modalities; neurological rehabilitation
ronik ve akut inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati, (KİDP ve
K AİDP), hastadan hastaya farklılık gösteren, çeşitli derecelerde fonksiyonel ye-
tersizliğe yol açan, son derece karmaşık otoimmün bozukluklardır. İnflamatu-
var nöropati, semptom başlangıcından maksimum şiddete kadar geçen süreye göre
“akut” (dört haftadan az) ve “kronik” (sekiz haftadan fazla süren) olarak sınıflandırıl-
mıştır. Nadiren bir orta “subakut” grup da vardır. Doğal seyrin değişken olması ve spon-
tane iyileşmeyi de içerebileceğinden, potansiyel tedavilerin etkinliğini değerlendirmek
zordur.1-3
Akut olarak Guillain Barré sendromu (GBS) ve kronik inflamatuvar demiyelinizan
poliradikülonöropatiler (KİDP), inflamatuvar nöropatiler olarak ele alınmaktadır. GBS
ve KİDP genellikle merkezi sinir sistemine zarar vermez, ancak GBS hastaları yutma
güçlüğü (disfaji), yüzde paralizi ve alt kraniyal sinirlerin etkilenimine bağlı problemler
yaşayabilirler. Her iki durum da hastanın bilişini etkilemez.1-7
Akut inflamatuvar demiyelinizan polinöropati olarak ta adlandırılan Guillain Barré
sendromu (AİDP)’na 100.000’de 1-2 kişide görülebilir. Cinsiyet, yaş veya etnik kökene
bakılmaksızın herkesi etkileyebilir. Hastaların yaklaşık yüzde 50’sinde başlangıçta ayak-
104
Aynur Ayşe Karaduman
larda veya parmaklarda karıncalanma gibi anormal du-
yumlar varken; yüzde yirmi beşinde başlangıçta kas güç-
süzlüğü görülür (örneğin, merdiven çıkmada, sandalyeden
kalkmada zorluk gibi) ve yüzde 25’inde ise anormal du-
yumlar ve güçsüzlük kombinasyonu ile başlar. Ağrı aynı
zamanda yaygın bir semptomdur ve bazen kalçalarda, uy-
luklarda veya omuzlar arasında derin ağrı veya kramp şek-
linde yaşanır.Hastaların %40’ında fasiyal paralizi
görülür.1,7-9 Akut Motor Aksonal Nöropati GBS’nin bir çe-
şidi olup genellikle Campylobacter jejuni kaynaklı ishali
takip eder, duyu sinirlerini etkilemez ve sıklıkla ventilatör
desteği gerektirecek kadar ilerler.1,7 Miller Fisher sendromu
(MFS), GBS’nin nadir bir çeşididir. Arefleksi, eksternal
oftalmopleji, yani diplopiye neden olan zayıf göz kasları
ve ataksi üçlüsünden oluşur. Hem çift görme hem de atak-
sik yürüyüş, günlük yaşam aktivitelerinin bozulmasına
neden olur.1,7,8
GBS’nin aksine, KIDP yavaş yavaş, genellikle iki
ay veya daha uzun bir sürede gelişir. Prevelansı
100000’de 8-9 olarak belirtilmektedir. KIDP çeşitli şe-
killerde görülebilir. En yaygın olanı, yıllar boyunca artan
zayıflık, tekrarlayan relaps ve remisyonlar ile seyredeni-
dir. Hastalık periferik sinirleri etkilemesi yanında me-
dulla spinalisten cıkan sinir koklerini de tutar. Sinir
koklerinin tutulmasının klinikteki yansıması, klasik no-
ropatilerde gördüğümüz distalde belirgin semptomların
yanında, proksimal bulguların da görülmesine neden
olur. Alt ekstremiteler üst ekstremitelerden daha fazla et-
kilenmiştir. Boyun fleksörleri etkilenebilir. Bozukluk,
iyileşme olmaksızın yavaş ilerleyen bir kötüleşen seyir
izleyebilir.1-8
KIDP’si tanısı alan hastalarda, birinci basamak te-
davi seçenekleri kortikosteroidler, plazmaferez (plazma
değişimi) veya intravenöz immünoglobulindir (IVIG).
GBS’nin aksine, nefes alma, yutma ve konuşma nadiren
etkilenir. Tedavi edilmezse veya tedavi gecikirse, KIDP
tamamen geri kazanılamayan ciddi sinir hasarına yol aça-
bilir. Reinnervasyon ve uzun süreli fonksiyonel yetersiz-
likler, KIDP’li hastalarda GBS’li hastalara göre daha
kötüdür, progresyon ve nüks olasılığı çok daha yüksek-
tir.7-9
Multifokal motor nöropati (MMN), sağ veya sol tarafı
asimetrik şekilde tutan, nadir görülen bir kronik inflama-
tuvar nöropatidir. Üst ekstremiteler alt ekstremitelerden
daha fazla etkilenir.1,7-9
Herediter motor ve duyusal nöropati olarak Charcot-
Marie-Tooth (CMT) periferik sinir bozukluklarının klinik
ve genetik olarak heterojen bir grubudur. Duyusal ve/veya
motor sinirleri etkileyebilir. Genellikle yaşamın ilk 2 de-
105
İnflamatuvar Nöropatilerde Fizyoterapi ve Rehabilitasyon
kadında başlayan ilerleyici olan distal güçsüzlük ve duyu
kaybı ile kendini gösterir. CMT’li hastalarda tipik olarak
distal kas zayıflığı, atrofi, yapısal ayak deformiteleri, yu-
muşak doku komplikasyonları (örn. nasır, ülser) görül-
mektedir. Derin tendon refleksleri azalmış yada yoktur ve
da değişen derecelerde duyu bozukluğu mevcuttur. Klinik
olarak farklı CMT tipleri bulunmaktadır. CMT tip 1 en sık
karşılaşılan formudur.1,9-11
Poliradikülonöropati, tek bir tıbbi problem veya bazı
hastalıkların bulgusu olarak görülebilir ancak; birçok ayırt
edici türü ile önemli bir çeşitliliğe sahiptir. Hastalar ara-
sında farklı etiyolojik nedenler, klinik semptomlar ve iler-
leyici bir durum söz konusudur.
KLİNİK TABLo
Genel olarak, poliradikülonöropatiler klinik olarak peri-
ferik semptomlar ile karakterizedir. Kas zayıflığı ve du-
yusal bozukluklardan (hipestezi veya hiperestezi) ağrı,
vibrasyon, propriyosepsiyon gibi bozukluklardan ve oto-
nomik işlevlerdeki bozulmalara kadar olan bulgular gö-
rülür.1
Kas güçsüzlüğü ya distalde ağırlıklı olarak ayağın
dorsi fleksörlerini ya da proksimalde özellikle femoral
kasları etkiler. Genel olarak, demiyelinizan poliradikülo-
nöropatiler sıklıkla proksimal kasları tutarken, aksonal
formlar daha çok distali etkiler. Ayrıca, engellilik odak-
sal, önemli ölçüde asimetrik veya simetrik bir dağılıma
sahip olabilir. Sifinkterlerin işlevindeki bozukluklar yay-
gın değildir.5-7,10,11
Duyusal eksiklik belirtileri pozitif veya negatif ola-
bilir ve dağılımı da genellikle poliradikülonöropatinin ti-
pine bağlıdır. Semptomların karakteri, etkilenen lif
türlerine bağlıdır. Ağrı ve ısı algısındaki dissosiyatif bo-
zukluk, ince liflerdeki sorunları gösterirken, bozulmuş
vibrasyon algısı kalın lifler etkilendiği için tipiktir. Prop-
riyosepsiyon bozukluğu özellikle karanlıkta daha belir-
gin olarak denge ve koordinasyon sorunlarının ortaya
çıkmasına neden olur. Böylece Romberg belirtisi ve du-
yusal ataksi saptanabilir.1-11 Otonomik disfonksiyonlar çe-
şitli vücut sistemlerinde (örneğin kardiyovasküler,
ürogenital, GIT, termoregülasyon sistemi) görülür ve or-
tostatik problemler, termoregülasyon bozuklukları, taşi-
kardi, erektil disfonksiyon veya diyare gibi semptomları
içerir. Otonomik bozuklukların varlığı, diyabet ve ami-
loid poliradikülonöropati için tipiktir. Hastalığın prog-
nozu, GBS için akut veya subakut şeklinde ilerlerken
diyabetik poliradikülonöropati, KIDP için alevlenme ve
sönümler ile seyredebilir. Kalıtsal formları ise kronik ve
ilerleyici olabilir.1,6-8,11
Aynur Ayşe Karaduman
İNFLAMATUvAR NöRoPATİLeRDe FİzYoTeRAPİ
 İnflamatuvar nöropatilerde fizyoterapinin genel
amaçları aşağıdaki gibidir.
 Kas kuvveteini korumak, geliştirmek ve düzenle-
mek
 Kas kısalıklarını ve deformiteleri önlemek
 Denge, koordinasyon ve fonksiyonel eğitim ver-
mek
 Ağrıyı azaltmak
 Deformite ve kontraktürleri önlemek ve ihtiyaç ha-
linde splint, ortez desteğinde bulunmak
 Hasta ve aileyi eğiterek, yeni duruma adaptasyonu
sağlamaktır.
 Solunumu geliştirmek, efor kapasitesini ve endu-
ransı artırmaktır.
Genel amaçlara rağmen her hasta için özelleşmiş he-
defler, hastanın ihtiyacı, hastalığın prognozu ve hatta psi-
kososyal durumlar da hastaya özel bireysel fizyoterapi ve
rehabilitasyon yaklaşımları gerektirir. İnflamatuvar nöro-
patilerde akut ve kronik poliradikülonöropatilerde yakla-
şımda bazı faklılıklar bulunmaktadır.1,7-11
İnflamatuvar nöropati vakaların %40’ı çok çeşitli fi-
ziksel, duygusal, psikososyal ve/veya çevresel zorluklarla
fizyoterapi ve rehabilitasyon merkezlerine başvurabilir. Bu
şekilde oluşan fonksiyonel yetersizlikler zamanla kümüla-
tif etki göstermeye başlarlar ve süreklilik göstererek bire-
yin yaşam kalitesini etkiler.1-13 Fizyoterapistlerin
yaklaşımlarında Dünya Sağlık Örgütü’nün bakış açısıyla in-
flamatuvar nöropatilerde uluslararası işlevsellik, yeti yitimi
ve sağlığın sınıflamasına(ICF) göre etkilenme alanları aşa-
ğıdaki ICF çerçevesinde özetlenmiştir (Şekil 1). Vücut yapı
ve fonksiyonlarındaki bozulmaların hangi fonksiyon ka-
yıplarına yol açtığı, bireyin toplumsal katılımını ne ölçüde
etkilediğini değerlendirmelidir. Ayrıca kişisel ve çevresel
unsurlar ile bireyin bu sağlık koşulları altında hangi kolay-
laştırıcı unsurlara ve hangi zorluklara sahip olduğu konusu
rehabilitasyonda prognozu etkileyen hususlardır.14-18
İNFLAMATUvAR NöRoPATİLeRDe
FİzYoTeRAPİ DeğeRLeNDİRMeLeRİ
Hastanın fonksiyonel durumu ve ihtiyaçlarını belirlemek
için değerlendirme süreçleri uygulanır.
Hasta Hikayesi: Hastalar durumları ile ilgili şika-
yetlerini, ne hissettiklerini, deneyimlerini anlatırken ihti-
yaçlar, tedaviden beklentiler hasta cephesinden ortaya
106
İnflamatuvar Nöropatilerde Fizyoterapi ve Rehabilitasyon
konulacaktır. Çevresel ve kişisel kolaylaştırıcı ve zorlaştı-
rıcı unsurların belirlenmesi konusundaki ipuçları bu gö-
rüşmelerden elde edilir. Hastalar motor ya da duyu
bozukluklarından yada ikisinden birden şikayet edecekler-
dir. Koordinasyon bozukluğu, distal zayıflık, yürüme güç-
lüğü başlıca belirtiler olarak görülürken, özellikle kalıtsal
nöropatide olduğu gibi semptomlar çok yavaş gelişirse,
geçmiş öyküsünde belirsizlikler olabilir. Bu tür hastaların
çocukluklarından beri sporda düşük performans, sık düşme
veya sık ayak bileği burkulmaları öyküsü olabilir ancak;
başvurduğunda şiddetli semptomlara sahip olabilir. GBS
gibi diğer poliradikülonöropatiler, birkaç gün ila 4 hafta
arasında hızla gelişen semptomlar gösterirken, KIDP semp-
tomları 8 haftadan fazla bir sürede gelişir. Aile üyeleri ile
ilgili sorular, yardımcı cihazların kullanımı, fonksiyonel
kısıtlamalar ve bağımsızlık düzeyi hakkında bilgileri de
içermelidir. Sosyal ve mesleki bir geçmiş, riski belirlemeye
yardımcı olabilir.
Eklem hareketi ve iskelet deformitelerinin değer-
lendirilmesi: Pes kavus, çekiç parmak Charchoat Marie
Tooth(CMT) de en çok görülen ayak deformitesi iken, De-
jerine-Sottas hastalığı olan çocuklarda skolyoz ve kifoz ge-
nellikle görülür. Düşük ayak deformitesi ise tüm distal
etkilenimli nöropatilerde görülen temel problemdir. Bu
problemlerin değerlendirilmesinde postür analizi, gonyo-
metrik ölçümlerden ve radyografik incelemelerden yarar-
lanılır. Daha sonra bu kısıtların fonksiyonu nasıl etkilediği
test edilir. Ayak bilekleri, dizler ve kalça eklemlerinin
eklem hareket sınırları kaydedilmelidir. Eklem kontraktürü
şüphesi varsa pasif eklem hareketi ölçümü yapılmalıdır.7-12
Kas performansı: Kas kuveti tüm nöropatili hasta-
larda değerlendirilmelidir. Manuel Kas testi poliradikülo-
nöropatilerde geçerli ve güvenilir bir ölçümdür. Ayrıca el
dinamometresi de kullanılabilir. Kavrama kuvvetinin öl-
çümü ve elin kavrama fonksiyonları mutlaka değerlendi-
rilmelidir. Kas zayıflığı nöropatilerde karekteristik
dağılımlar gösterir. Birçok nöropatide zayıflık distalden
proksimale doğru ilerler. Ayak intirinsik kaslarından baş-
layarak ekstansör digitorum brevis, tibialis anteriyor, tibi-
yalis posteryor ve sonuda baldır kaslarına ilerler. Bu durum
önce “stepaj gait” ile başlar ve sonrasında bilateral düşük
ayak ve nihayetinde atrofi gelişerek leylek bacağı görün-
tüsünü alır. Kas zayıflığının dağılımı fonksiyon kaybının
belirlenmesinde yol göstericidir.1,7,12
Kas Tonusu: PNP’ler icerisinde sadece Herediter
Sensori Motor Noropatilerde (HSMN) hipertonus (spasti-
site) gorulmektedir. Diğerleri azalan tonus ile seyreder. Kas
tonusunun farklı pozisyonlara ve graviteye cevabı değer-
lendirilmelidir.7,8
Aynur Ayşe Karaduman
İnflamatuvar Poliradikülonöropati
Vücut Yapıları ve Fonksiyonları
Güçsüzlük (enerji düşüklüğü, yorgunluk)
Uyku fonksiyonları
Dikkat fonksiyonu
Gastrointestinal sistem fonksiyonları
Kardiyak ve solunum sistemi fonksiyonları
Üriner Fonksiyonlar
emosyonel Fonksiyonlar
Proprioseptif Fonksiyonlar
Dokunma Fonksiyonu
Diğer duyusal fonksiyonlar (termal, basınç vb.)
Ağrı Duyusu
Ses ve konuşma fonksiyonları
egzersiz toleransı fonksiyonları
Kas gücü ve fonksiyonu
Kas endurans fonksiyonları
eklem fonksiyonları
İstemli hareket fonksiyonları
Kas ve hareket fonksiyonları ile ilgili duyular
Yürüme paterni fonksiyonları
Deri ile ilgili duyular
Çevresel Faktörler
Ürünler ve Teknoloji
Günlük yaşamda ürünler ve teknolojiyi kullanma
Ürünler ve teknolojiyi iç ve dış ortamda mobilite için kullanma
özel kullanım için fiziksel yapılar
Destek ve ilişkiler
(Aile, bakıcılar)
Hizmetler ve sistemler
(Ulaşım hizmetleri, sosyal güvence, sosyal güvence politikaları,
sağlık hizmetleri sistemleri
ŞEKİL 1: İnflamatuvar nöropatilerde uluslararası işlevsellik, yeti yitimi ve sağlığın sınıflamasına(ICF) göre etkilenme alanları.
Kas kısalıkları: Alt ekstremitelerde genellikle fleksör
kasların kısalığı görülür. Plantar fleksorler, kalca fleksor-
leri, hamstringler, lumbal ekstansorler ve pektoral kasların
kısalığı değerlendirilmelidir.7,12
Kraniyal sinir tutulumu: Farklı nöropati tiplerinde
kranial sinir tutulumu farklı şekillerde görülebilir. Örneğin
Diyabetik nöropatide koku duyusu ve optik nevrit tablosu
ile 1. ve 2. Kranial sinir etkilenirken, CMT ve inflamatuvar
nöropatilerde optik sinir atrofisi, GB ve KIDP’lerde fasiyal
zayıflık görülebilir. CMT’de vocal kord paralizisi ses kı-
sıklığına yol açabilir. Yüz ve mimik kaslarını değerlendir-
meli, vokal kord belirtilerinin solunum ve yutma
fonksiyonları açısından dikkate alınmalıdır. Kaybedilen
veya bozulan her fonksiyon rehabilitasyon stratejilerinde
değişikliğe yol açabilir.1,7,9,12
İnflamatuvar Nöropatilerde Fizyoterapi ve Rehabilitasyon
Aktiviteler
Katılım
vücut pozisyonunu koruma Kişisel ilişkiler ve akrabalar
Postür değiştirme İnformal sosyal ilişkiler
Transferler Aile ilişkileri
İnce el becerileri Yakın ilişkiler
İş ilişkileri
Yürüme ve hareket etme
eğitim hayatı
Yürüme yardımcılarını kullanma
Toplum hayatı
Kendine bakım (yıkanma, kişisel hijyen, Rekreasyon ve boş zaman ak-
tuvalet, giyinme, yeme, içme) tiviteleri
ev hayatı (yemek hazırlama, ev işi
yapma gibi)
Kişisel Faktörler
Yaş, cinsiyet, kişilik özellikleri
Duyu bütünlüğü: Duyu kaybı ya da anormal duyu
poliradikülonöropatilerin en çok rastlanan belirtilerinden-
dir. İnce sinir liflerinden kaynaklı ağrı ve yüzeyel duyula-
rın yanı sıra kalın liflerce taşınan vibrasyon,
propriosepsiyon değerlendirilmelidir. Duyu testleri çift ta-
rafllı, proksimal ve distal olarak alt ve üst ekstremitelerde
yapılmalıdır. Duyu kayıpları motor hareketlerin bozulma-
sına yol açan başlıca etmenlerdendir. Semmes-Weinstein
monoflamentleri ile hafif dokunma ve basınç koruyucu du-
yuları değerlendirilebilir.10-12
Aerobik Kapasite ve Endurans: Solunum fonksi-
yonları diyafram ve gövde kaslarının etkilendiği nöropati-
lerde bozulabilir. Gövde kasları ve diyaframın etkilendiği
GBS’da entübasyonu ve mekanik ventilatörü gerektirecek
şekilde solunum etkilenir. Hem solunum değerlendirme-
107
Aynur Ayşe Karaduman
leri, hem de performans ve endurans değerlendirmeleri ya-
pılarak hastanın mevcut kapasitesi belirlenir. Endurans ve
performans değerlendirmeleri için zamanlı testlerden ya-
rarlanılabilir. (10 metre yürüme, 6 Dakika yürüme testi)
Ayrıca fiziksel uygunluğun değerlendirilmesi aerobik kap-
asite konusunda yol göstericidir.1,7,8,10,12
Deri bütünlüğü: Derideki trofik değişikliker, renk
farklılığı, ülserasyonlar, terleme anomalileri tespit edilme-
lidir. Özellikle ayak ülserleri yakından takip edilmelidir.
Özellikle ve duyu kaybı olan cihaz kullanan hastalarda deri
muayenesi hastaya ve ailesine öğretilmelidir.1,10
Fonksiyonel Değerlendirmeler: Önceki değerlen-
dirmelerden elde edilen bulgulara dayanılarak mat hare-
ketliliği, transferler, günlük yaşam aktiviteleri
değerlendirmeleri (beslenme, kişisel hijyen, giyinme gibi)
ile hastanın iş, eğitim ve boş zaman aktivitelerinde yaptığı
görevlere odaklanan değerlendirmeler fonksiyon kayıpları
hakkında yol göstericidir. Fonksiyonel bağımsızlık ve
genel engellilik, hastanın günlük yaşam aktivitelerini sür-
dürmesini etkiler. Bu değişkenler, aktivite ve katılım kısıt-
lamalarına yol açar. Aktivite kısıtlılıkları genel engellilik
ve günlük yaşam akyivitelerini tamamlama yeteneği Fonk-
siyonel bağımsızlık ölçeği (FIM), Barthel İndeksi, Genel
Nöropati Sınırlamaları Ölçeği (ONLS), Rasch tarafından
oluşturulmuş Genel Engellilik Ölçeği (RODS) veUluslar-
arası Fiziksel Aktivite Anketi-Kısa Form (IPAQ-kısa) ile
değerlendirilebilmektedir.19
Mobilite: Bir hasta işlevsel olarak hareketliyse, kısa
bir yürüyüş ve/veya tekerlekli sandalye değerlendir-
mesi/gözlemlemesi yapılabilir. Mobilitenin düzeyi belir-
lenmelidir. (bağımlı, bağımsız, kullandığı mobilite
yardımcıları vb) Yürüyüş ve aktivite değerlendirmeleri has-
taların yetersizlikleri konusunda fizyoterapistlere önemli
ipuçları sunarlar. Gözlemsel yürüyüş analizi, transferler,
dönme, oturma ve kalkma gibi düzeltme reaksiyonları mo-
bilitenin temellerini oluşturan eylemler olarak değerlendi-
rilmektedir. Yürüyen hastalarda yürüyüş analizleri
yapılmalıdır. Klinikte daha çok patern analizine dayalı göz-
lemsel analizlerden yararlanılır. Ayrıca zaman ve mesafe
karekteristiklerinin değerlendirilmesi dengeye ilişkin
önemli ipuçları sağlayabilir.1,7-12
Denge Değerlendirmesi: PNP’li hastaların gunluk
yaşamdaki bağımsızlıklarını etkileyen en onemli semp-
tomlardan biri denge bozukluğudur. Sureli Kalk ve Yuru
Testi (TUG) ile fonksiyonel uzanma testi, Berg Denge Ol-
ceği, Tinnetti Denge ölçeklerinden yaralanılabilir. Statik
ve dinamik posturografi cihazları da kapsamlı değerlen-
dirmeler açısından yaralı olacaktır.1,7-9,11
108
İnflamatuvar Nöropatilerde Fizyoterapi ve Rehabilitasyon
Solunum değerlendirmesi: Spirometre veya porta-
tif monitör ile test edilebilir. Vital kapasite ve inspiratuvar
güç veya efor diyafram kuvvetinin göstergeleridir. Solu-
numu değerlendirmek için kullanılmaktadır. Solunum kas-
larının kuvvetlendirilmesinde ve solunum kontrolü
eğitiminde yol göstericidir.1,7-11
Yardımcı Cihaz Değerlendirmesi: Hastanın kullan-
makta olduğu cihazların kullanım şekli, süresi, amacı ve
hastaya uygunluğu değerlendirilmelidir. Bu değerlendir-
melerin kapsamına yürüme yardımcıları, tekerlekli san-
dalye, alt ve üst ekstremite ortezleri dahil edilmelidir.
Hatalı, gereksiz yada uyumsuz yardımcı cihaz kullanım-
ları fonksiyonel kısıtlanmaları ve sakatlık oranlarını artıra-
cağı gibi enerji tüketimini de artırarak yorgunluğa sebep
olabilirler.7-12
Yaşam Kalitesi Değerlendirmeleri: Hastalığın ve
hastanın yaşamına etkisini ölçmek amacıyla yaşam kalitesi
(YK)değerlendirmeleri yapılmaktadır. Bu ölçekler genel
sağlıkla ilgili yaşam kalitesi ölçekleri (Nottingham Sağlık
Profili ve Kısa Form 36 -Sf-36) olacağı gibi hastalığa özgü
spesifik ölçekler de olabilir. KIDP hastalarında, özellikle
fiziksel fonksiyonlarda kısıtı olanlar, yorgunluk ve dep-
resyonu olan hastalarda, işsiz/emekli olanlarda daha yük-
sek bulunmuştur.7,8,20-22
FİzYoTeRAPİ ve ReHABİLİTASYoN YAKLAşIMLARI
İnflamatuvar nöropatilerde sinir beslemesi geri dönerken,
bir başka deyişle iyileşme sürecinde hastanın tolere edile-
bilir bir ağrı düzeyinde optimal kas kullanımına ulaşması
hedeflenmelidir. Hastaların önceki yaşam tarzlarına müm-
kün olduğunca yakın bir aktivite düzeyinde devam etme-
lerine yardımcı olmak için destekleyici ekipman ve diğer
işlevsel uyarlamalar kullanılmaktadır.
GBS, KIDP veya varyantları olan her hasta, durumu-
nun fiziksel belirtilerine ve ayrıca farmasötik ve terapö-
tik/rehabilitasyon müdahalelerine farklı tepkiler verir.
Sonuç olarak, hastanın veya terapi ekibinin beklentileri ne
olursa olsun, vücudun yalnızca fiziksel olarak kapasitesini
yansıtacağını dikkate almak gereklidir.
GBS’nin akut döneminde ve KIDP’nin alevlenme dö-
nemlerinde hastalar aktif katılım gösteremeyebilirler. Bu
dönemde kontraktüleri önlemek için pozisyonlama, aktif
yardımlı egzersiz programı, germe, gevşeme egzersizleri
ile ağrı kontrolü için yaklaşımlar uygulanır. Solunum fiz-
yoterapisi bu dönemde çok önemlidir. Ventilatör desteği
alan hastalarda postural drenaj ile birlikte solunum fizyo-
terapisi yöntemlerinden yararlanılmaktadır. Segmental so-
lunumu içeren solunum egzersizleri, büzük dudak
Aynur Ayşe Karaduman
solunumu ve diyafragmatik solunum egzersizleri akciğer-
lerin vital kapasitesini artırmak için gereklidir. Ayrıca to-
rakal mobilitenin korunması ve hava yolu temizleme
teknikleri bu dönemde yararlıdır. Akut dönemde yutma
güçlüğü çeken hastalarda disfaji rehabilitasyonu uygulan-
malıdır. Konuşma tedavisi dil konuşma terapistlerinin des-
teği ile sürdürülmelidir. Mesane barsak fonksiyon
bozuklukları gösteren hastalarda aralıklı kateterizasyon ve
mesane eğitimi uygulanabilir.Konstipasyonun önlenme-
sinde de ilaç ve beslenme tedavilerinin yanısıra mümkün
olan en erken dönemde mobilizasyonun sağlanması des-
tekleyici olacaktır. Bu dönemde kognitif ve psikolojik des-
tek tedavilerinden yararlanılmalıdır.1,7-12
eGzeRSİz TeDAvİSİ
İster akut isterse kronik dönemde olsun nöropatilerde fiz-
yoterapi yaklaşımlarının temelini egzersiz tedavisi oluş-
turmaktadır. Periferik nöropatili hastalar için güncel
egzersiz tavsiyesi, aerobik ve fonksiyonel egzersizlerin bir
kombinasyonundan oluşmaktadır. Ayrıca aşırı efordan ka-
çınmaya özen göstererek, belirli kas kasılmalarının tekrar-
larından oluşan ilerleyici dirençli egzersizleri özel
kuvvetlendirme programını içeren terapötik yaklaşımlar-
dan yararlanılmaktadır. Kuvvetlendirme egzersizleri izo-
metrik, izotonik ve izokinetik egzersizler ile
gerçekleştirilir. Dayanıklılık programlarındaki egzersizler
örneğin bisiklete binme, koşma veya yürüme gibi aerobik
aktivitenin süresini ve yoğunluğunu kademeli olarak artı-
rılmasıyla oluşturulur. Spesifik kas dayanıklılık program-
ları, düşük yükte yüksek tekrarlı kas kasılmalarının
kullanımını da içerebilir.7,11,12,22-27
Literatürde nöropatilerde egzersiz tedavisi konusunda
yapılan randomize kontrollü çalışma (RKÇ) sayısı az ol-
makla birlikte birçok klinik çalışma yer almaktadır.20-28 Ça-
lışmalar ilerleyici kuvvetlendirme egzersizleri, denge
egzersizleri, orta ve yüksek dirençli dinamik egzersizlerin
fonksiyonel yetersizliklerin ve bozuklukların düzelmesine
katkısı olduğunu göstermektedir. Bu değişimler poliradi-
külonöropatili hastalarda kas kuvveti, tandem duruş testi,
tek ayak üzerinde duruş, 6 dakika yürüme testi, maksimal
izometrik ve izokineik kuvvet ölçümleri ve SF36 yaşam
kalitesi ölçeklerinden elde edilen değişimler ile ölçülmüş-
tür.
Lindeman ve ark. 29 CMT hastasında gerçekleştir-
dikleri RKÇ’da izokinetik diz ekstansör torkunun düşük
dirençli egzersiz ile arttığını ve serum kretin kinaz seviye-
sinin değişmediğini göstermişlerdir.27
Genel olarak, çeşitli egzersiz programları, fonksiyo-
nel mobilite, kardiyopulmoner fonksiyon, izokinetik kas
109
İnflamatuvar Nöropatilerde Fizyoterapi ve Rehabilitasyon
gücü gibi fiziksel sonuçları iyileştirmekte ve yorgunluğu
azaltmaktadır.22 Egzersizin sıklığı, yoğunluğu ve süresi ko-
nusunda farklılıklar olsa da, genellikle yaklaşık 12 hafta
sürecek ve maksimum kalp atış hızının %70-90’ında haf-
tada üç kez 30-60 dakikalık egzersiz müdahalesini öneril-
mektedir.24,26,29
Optimal iyileşme için, iki aşamalı bir rehabilitasyon
süreci gerçekleştirilmelidir. Birincisi fonksiyonel yeter-
sizliği ve sakatlığı azaltmak için iyileşmenin erken aşa-
malarında, ikincisi ise yenilenmeyi desteklemek için
hastalığın sonraki aşamalarında uygulanmalıdır. Aşırı
yüklü programların GBS’da nükse yol açtığı da bildiril-
mektedir.1,23,25,26,28 Hastalar genellikle kasların yeniden in-
nervasyonu ile iyileşme gösterseler de kısmen denerve
olan kasların aşırı çalışmasıyla mevcut motor ünitelerin
kaybına da neden olabileceği gösterilmiştir. Ayrıca, daha
az sayıda kalan motor üniteye sahip olmak, merkezi yor-
gunluk ile ilişkilendirilmiştir. Son çalışmalar, hastaların
GBS’den iyileştikten yıllar sonra yaşadıkları kronik yor-
gunluğun nedeninin merkezi yorgunluk olabileceğini gös-
termiştir.28,29
Bu nedenle dikkatli olmak ve bu popülasyonda has-
talıklı motor üniteleri aşırı egzersiz ile yormaktan kaçın-
mak zorunludur. Bir çalışmada GBS ve KIDP’li hastalarda,
fiziksel uygunluğu artırmayı amaçlayan fiziksel eğitimin,
fiziksel uygunluk, yorgunluk ve çoğu fonksiyonel sonuç
ölçütleri üzerinde olumlu etkilere sahip olmasına rağmen
yorgunluk, hareketlilik ve algılanan işlevsellikteki deği-
şikliklerin fiziksel uygunluktaki artış ile ilişkili olmadığı
gösterilmiştir.23,26-29
Düzenli yoğun egzersizin kesilmesinden sonra kas
gücü ve aerobik kapasitenin düştüğünü, ancak aerobik veya
direnç antrenmanına devam eden hastalarda değişmediği
gösterilmiştir. Bu sonuç KIDP’li hastalarda aerobik kap-
asiteyi korumak için düzenli fiziksel aktivitenin gerekli ol-
duğunu göstermektedir.27,30
Denge problemleri: KIDP’de değişen sinir iletimi,
kas ve kutanöz duyu organlarından uygun olmayan geri-
bildirimler somatosensör bozukluğu tetikler.1,7-9,11,12 Ba-
caklarda total proprioseptif kaybı olan bir hastada, normal
ve artmış ayak bileği pertürbasyonlarına yanıt verecek ayak
bileği ve diz eklemi kaslarında gerilme refleksleri yoktur.
Bu hastalar dengeyi sağlayabilmek için ayak bileği strate-
jisini kullanamazlar ve kalça stratejisini aşırı derecede kul-
lanmak zorunda kalırlar. Kalça stratejisinin dengeyi
sağlamak için aşırı kullanımı baş-kalça-ayak bileği ekse-
nindeki esnekliğin artmasına neden olur. Alt ekstremite za-
yıflığı instabiliteye neden olur, çünkü hastalar
sallanmalarını algılayabilmelerine rağmen bunu düzeltmek
Aynur Ayşe Karaduman
için ayak bileklerinde yeterli stabilize edici tork üretemez-
ler. Bu hastalarda denge ve fonksiyonun geliştirilmesine
yönelik fizyoterapi programı önem taşır. Fonksiyonel eği-
tim, güvenli transfer becerileri, tüm pozisyonlarda denge
ve denge ve toleransı geliştirmek ve ağırlık taşımada has-
sasiyeti azaltmak için progresif ambulasyonu içerir. Prop-
rioseptif Nöromüsküler Fasilitasyon (PNF), motor
fonksiyon kazanmaya ve motor kontrolünü artırmaya yar-
dımcı olur. Kısmi vücut destek sistemlerinin kullanılması
faydalı bulunmuştur.1,7-12,31-33
Ağrı ve Egzersiz: Literatürde inflamatuvar nöropati-
lerde 2 temel egzersiz önerilmiştir. Bunlar aerobik egzer-
sizler ve pasif nörodinamik tedavilerdir. Aerobik egzersizin
sadece nöropatik ağrıyı azaltmakla kalmayıp gelişimini de
engellediğine ilişkin kanıtlar güçlüdür.1,9-11,33,34 Aerobik eg-
zersizin yararlı etkilerinin inflamatuvar sitokinleri, nörot-
rofinleri, nörotransmitterleri, endojen opioidleri, iyon kanal
fonksiyonunu düzenlemesine ve azalan inhibisyonla akso-
nal miyelin rejenerasyon kapasitesinin düzenlenmesine
bağlanmıştır. Zamanlama da bu etkinin oluşmasında
önemli bulunmuştur. Sinir yaralanmasını takiben mümkün
olan en kısa zamanda başlatılan egzersiz daha yararlıdır.
Aerobik egzersize benzer şekilde, nörodinamik egzersiz-
ler ve eklem mobilizasyonları, klinik öncesi nöropatik ağrı
modellerinde hipoaljeziyi indükler ve sinir rejenerasyo-
nunu iyileştiriyor gibi görünmektedir.33,34
Elektroterapi uygulamaları gerek sinir yaralanma-
larının tedavisinde gerekse ağrının giderilmesinde başvu-
rulan fizyoterapi uygulamalarındandır.Klinik kanıtlar
Elektrik stimülasyonunun (ES) periferik sinir rejeneras-
yonu için etkili bir adjuvan tedavi yöntemi olduğunu gös-
termektedir.35-42 ES’nin sinire özgü kasların kesit alanında,
kas yoğunluğunda, hayatta kalan miyofibrillerin çapındaki
artışa yol açtığı ve azalmış yağ ve bağ dokusunun histolo-
jik kanıtları ile belirgin olarak kas rejenerasyonunu arttır-
dığı gösterilmiştir. Böylece fonksiyonel yetersizlik ve
engellilik skorlarında da düşüş elde edilmiştir.36,37
Elektrik stimülasyonunun sinir hasarı veya nöropati
üzerindeki başlıca etkisi kutanöz dolaşımda ve birincil an-
jiyojenik faktör olduğu düşünülen vasküler endotelyal bü-
yüme faktöründe artış olduğu kabul edilen
mekanizmalardır.38,39 Literatürde poliradikülonöropatilerde
yararlanılan transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu
(TENS) kesikli ve devamlı elektromanyetik alan tedavisi,
düşük frekanslı kesikli manyetik alan, yüksek frekanslı kas
stimülasyonu, frekans modülasyonlu elektromanyetik nöral
stimülasyon (FREMS), perkütan elektriksel sinir stimülas-
yonu (PENS)gibi çeşitli elektroterapi türlerinin PDN’li
hastaların tedavisinde elektrik stimülasyonuna bağlı olarak
110
İnflamatuvar Nöropatilerde Fizyoterapi ve Rehabilitasyon
ağrının azalması ve duyarlılığın artması gibi faydalı etkiler
gösterdiği bildirilmiştir.36,37 TENS ağrı kontrolünde etkisi
kanıtlanmış bir modalitedir ve etkisi endojen opioidlerin
üretimi ve kapı kontrol mekanizmaları ile açıklanabilir.
Düşük frekanslı TENS opioid reseptörlerini aktive ederken
ve yüksek frekanslı TENS’in delta opioid reseptörlerini ak-
tive ettiği bilinmektedir. Elektromanyetik stimülasyonun
etkisi, tip C liflerden aksonun distal kısmına afferent sin-
yallerin doğrudan veya dolaylı aktivasyonundaki kesinti-
ler nedeniyle oluşturduğu antinosiseptif etkiye bağlıdır.40
Tüm bunlara rağmen nöropatik ağrının tedavisi multidi-
sipliner yaklaşımları gerektirmektedir. Farmokolojik teda-
viler, bilişsel davranış tedavileri ve fizyoterapi
yaklaşımlarının birlikte yürütülmesi önerilmektedir.38-42
YÜRÜMe YARDIMCILARI ve TeKeRLeKLİ SANDALYe
Yardımcı ambulasyon cihazları vücut ağırlığını üst eks-
tremiteyi kullanarak dağıtarak destek yüzeyini genişlet-
mek ve dengeyi sağlamak için gravite merkezini
değiştirmek amacıyla kullanılmaktadır. Yürüme yardım-
cıları yürüteçler, kanedyen koltuk değnekleri, tek uçlu,
dört uçlu bastonlar ile destek yüzeyi sağlayarak alt eks-
tremitede stabiliteyi sağlarlar. Tekerlekli sandalyeler yü-
rüyemeyen veya kardiyovasküler kapasitesi sınırlı olan
hastalar için önerilmektedir. Uygun tekerlekli sandalye
seçimi konusunda fizyoterapist ve ergoterapistler ile ça-
lışılması gereklidir. Tekerlekli sandalyelerin oturma sis-
temleri uygun postür ve maksimum bağımsızlığı
sağlayacak şekilde olmalı ve basınç yaralarına neden ol-
mayacak şekilde tasarlanmalıdır. Hastanın kullanım alan-
ları, iş ve okul hayatı da en az tıbbi durumu kadar önemli
olup bu tür ekipmanın seçiminde göz önüne alınmalı-
dır.1,7,8,10-12,43,44
oRTezLeR
Poliradikülonöropatili hastalarda güçsüzlük, eklemlerde
uyumsuzluk, dengede azalma veya ağrı semptomları, yü-
rüyüş bozukluklarına yol açabilir ve ortotik müdahaleler
gerekli olabilir. Ayak bileği dorsi fleksör kaslarının zayıf-
lığı “düşük ayak” nedenidir ve düşme riskinde artışa yol
açacaktır. Plantar fleksör kasların zayıflığı, yürüyüş sıra-
sında ayağın itme gücün azalmasına neden olur. Her ikisi
de telafi edici hareket kalıplarına ve verimsiz bir yürüyüşe
yol açacaktır.45,46 Ortez ihtiyacı hastayla görüşülerek ve yü-
rüyüş kinetiği, manuel kas testi ve eklem hareket açıklığı
değerlendirilerek belirlenir. Ayak bileği ortezleri
(AFO’lar), distal zayıflığı olan poliradikülonöropati hasta-
larında yaygın olarak kullanılır. Bazı hastalar yürüme prob-
lemlerini diz instabilitesinden kaynaklandığını ifade
Aynur Ayşe Karaduman
etmektedirler. Bunun sebebi ağrıya neden olabilen ve dizde
meydana gelen hiperekstansiyon olabilir.11,45
Birçok distal nöropatide görülen Pes Kavus pençe
parmak ve nasır oluşumuna neden olan bir deformitedir.
Pes Kavus için yapılan özel tabanlık anormal zemin reak-
siyon kuvvetlerini azaltarak dengeli dağılımını sağlayarak
ayak ağrısının giderilmesine ve dengeye katkı sağlar.44,45
KAYNAKLAR
1. Mohammed I. Polyneuropathies. In: Cameron MH, Monroe L, eds. Phys-
ical Rehabilitation-e-Book: evidence-Based examination, evaluation,
and Intervention. 9th ed. St. Louis, Missouri: elsevier Health Sciences;
2007. p.514-37.
2. Dimachkie MM, Barohn RJ. Chronic inflammatory demyelinating
polyneuropathy. Curr Treat options Neurol. 2013;15(3):350-66. doi:
10.1007/s11940-013-0229-6.
3. vedeler CA, Farbu e, Mellgren SI. Chronic inflammatory demyelinating
polyneuropathy (CIDP). Acta Neurologica Scandinavica. 2013;127:48-
51. doi: 10.1111/ane.12049.
4. Brun S, de Sèze J, Muller S.CIDP: current treatments and identification
of targets for future specific therapeutic intervention. Immuno.
2022;2(1):118-31. doi: 10.3390/immuno2010009.
5. Hadden RD, Hughes RA. Management of inflammatory neuropathies. J
Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74 Suppl 2(Suppl 2):ii9-ii14. doi:
10.1136/jnnp.74.suppl_2.ii9.
6. Sommer C, Geber C, Young P, Forst R, Birklein F, Schoser B.
Polyneuropathies. Dtsch Arztebl Int. 2018;115(6):83-90. doi:
10.3238/arztebl.2018.083.
7. onursal Kılınç ö, Ayvat e, Kılınç M, Aksu Yıldırım S. Polinöropatilerde
fizyoterapi ve rehabilitasyon. Karaduman AA, editör. Nöromusküler
Hastalıklarda Fizyoterapi ve Rehabilitasyon. 1. Baskı. Ankara: Türkiye
Klinikleri; 2020. p.49-57.
8. Kılınç M. Polinöropatiler ve rehabilitasyonu. Karaduman A, Yılmaz ö,
editörler. Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Cilt 3. 1. Baskı. Ankara: Hipokrat
Kitabevi; 2017. p.101-14.
9. Khan F, Amatya B. Rehabilitation interventions in patients with acute de-
myelinating inflammatory polyneuropathy: a systematic review. eur J
Phys Rehabil Med. 2012;48(3):507-22.
10. Hansen M, Garcia S. Guillain-Barré Syndrome, CIDP and variants-
Guidelines for Physical and occupational Therapy. A publication of the.
GBS/CIDP Foundation International. 2012. https://www.gbs-cidp.org/wp-
content/uploads/2014/09/Physical-and-occupational-Therapy-Guide-
lines.pdf
11. Ramdharry G, Bull K, Jeffcott R, Frame A. An expert opinion: Rehabili-
tation options for people with polyneuropathy. Advances in Clinical Neu-
roscience & Rehabilitation. 2020;19(2):17-9. doi: 10.47795/euni7797.
12. Nehal S, Manisha S. Role of physiotherapy in Guillain Barre Syndrome:
A narrative review. Int J Heal. Sci. & Research. 2015;5(9):529-40.
13. Gwathmey K. Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneu-
ropathy and Its variants. Continuum (Minneap Minn). 2020;26(5):1205-
23. doi: 10.1212/CoN.0000000000000907. erratum in: Continuum
(Minneap Minn). 2021;27(2):553. [dosage error in article text].
14. Bos I, Stallinga HA, Middel B, Kuks JB, Wynia K. validation of the ICF
111
İnflamatuvar Nöropatilerde Fizyoterapi ve Rehabilitasyon
Elin intrinsik kasları, el becerisi, kavrama gücü ve du-
yusal fonksiyon poliradikülonöropatilerde en sık etkilenir.
Üst ekstremite ortezleri genellikle koruyucu, el deformitele-
rini, duyu kaybını ve zayıflığı telafi etmek için uyarlanabilir
ve beceriyi geliştiren ortezler önerilmektedir. Ortezler ta-
mamlayıcı ve destekleyici yaklaşımlardır. Fizyoterapi ve re-
habilitasyon yaklaşımlarının sadece bir kısmını oluşturur.11-13
core set for neuromuscular diseases. eur J Phys Rehabil Med.
2013;49(2):179-87.
15. Fatma S, Noohu MM. Classification of functionality of people with dia-
betic peripheral neuropathy based on international classification of func-
tioning, disability and health Core set (ICF-CS) of diabetes mellitus. J
Diabetes Metab Disord. 2020;19(1):213-21. doi: 10.1007/s40200-020-
00493-5.
16. Khan F, Pallant JF. Use of the International Classification of Functioning,
Disability and Health to identify preliminary comprehensive and brief core
sets for Guillain Barre syndrome. Disabil Rehabil. 2011;33(15-16):1306-
13. doi: 10.3109/09638288.2010.527031.
17. oaklander AL, Gimigliano F. Are the treatments for chronic inflammatory
demyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP) effective and safe? - A
Cochrane overview summary with commentary. NeuroRehabilitation.
2019;44(4):609-12. doi: 10.3233/NRe-189007.
18. Khan F, Amatya B, Ng L. Use of the International Classification of Func-
tioning, Disability and Health to describe patient-reported disability: a
comparison of Guillain Barré syndrome with multiple sclerosis in a com-
munity cohort. J Rehabil Med. 2010;42(8):708-14. doi:
10.2340/16501977-0592.
19. Alexandrescu R, Siegert RJ, Turner-Stokes L. Functional outcomes and
efficiency of rehabilitation in a national cohort of patients with Guillain-
Barré syndrome and other inflammatory polyneuropathies. PLoS one.
2014;9(11):e110532. doi: 10.1371/journal.pone.0110532.
20. Bozovic I, Kacar A, Peric S, Nikolic A, Bjelica B, Cobeljic M, et al. Qual-
ity of life predictors in patients with chronic inflammatory demyelinat-
ing polyradiculoneuropathy. J Neurol. 2017;264(12):2481-6. doi:
10.1007/s00415-017-8658-x.
21. Kacar A, Bjelica B, Bozovic I, Peric S, Nikolic A, Cobeljic M, et al. Neu-
romuscular disease-specific questionnaire to assess quality of life in pa-
tients with chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy.
J Peripher Nerv Syst. 2018;23(1):11-6. doi: 10.1111/jns.12251.
22. Merkies IS, Kieseier BC. Fatigue, pain, anxiety and depression in Guil-
lain-Barré syndrome and chronic inflammatory demyelinating polyradicu-
loneuropathy. eur Neurol. 2016;75(3-4):199-206. doi:
10.1159/000445347.
23. Garssen MP, Bussmann JB, Schmitz PI, zandbergen A, Welter TG,
Merkies IS, et al. Physical training and fatigue, fitness, and quality of life
in Guillain-Barré syndrome and CIDP. Neurology. 2004;63(12):2393-5.
doi: 10.1212/01.wnl.0000148589.87107.9c.
24. Bussmann JB, Garssen MP, van Doorn PA, Stam HJ. Analysing the
favourable effects of physical exercise: relationships between physical fit-
ness, fatigue and functioning in Guillain-Barré syndrome and chronic in-
flammatory demyelinating polyneuropathy. J Rehabil Med.
2007;39(2):121-5. doi: 10.2340/16501977-0007.
Aynur Ayşe Karaduman
25. Markvardsen LK, Carstens AR, Knak KL, overgaard K, vissing J, An-
dersen H. Muscle strength and aerobic capacity in patients with CIDP
one year after participation in an exercise trial. J Neuromuscul Dis.
2019;6(1):93-7. doi: 10.3233/JND-180344.
26. Markvardsen LH, overgaard K, Heje K, Sindrup SH, Christiansen I, viss-
ing J, et al. Resistance training and aerobic training improve muscle
strength and aerobic capacity in chronic inflammatory demyelinating
polyneuropathy. Muscle Nerve. 2018;57(1):70-6. doi:
10.1002/mus.25652.
27. Lindeman e, Leffers P, Spaans F, Drukker J, Reulen JPH, Kerckhoffs M,
et al: Strength training in patients with myotonic dystrophy and heredi-
tary motor and sensory neuropathy: a randomized clinical trial. Archives
of Physical Medicine and Rehabilitation. 1995;76(7):612-20. doi:
10.1016/S0003-9993(95)80629-6.
28. Simatos Arsenault N, vincent Po, Yu BH, Bastien R, Sweeney A. Influ-
ence of exercise on patients with Guillain-Barré Syndrome: A Systematic
Review. Physiother Can. 2016;68(4):367-76. doi: 10.3138/ptc.2015-58.
29. Agre JC, Sliwa JA. Neuromuscular rehabilitation and electrodiagnosis. 4.
Specialized neuropathy. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81(3 Suppl
1):S27-31; quiz S36-44.
30. Garssen MP, Schillings ML, van Doorn PA, van engelen BG, zwarts MJ.
Contribution of central and peripheral factors to residual fatigue in Guil-
lain-Barré syndrome. Muscle Nerve. 2007;36(1):93-9. doi:
10.1002/mus.20739.
31. Tofthagen C, visovsky C, Berry DL. Strength and balance training for
adults with peripheral neuropathy and high risk of fall: current evidence
and implications for future research. oncol Nurs Forum.
2012;39(5):e416-24. doi: 10.1188/12.oNF.e416-e424.
32. Kenis-Coskun o, Matthews DJ. Rehabilitation issues in charcot-marie-
tooth disease. J Pediatr Rehabil Med. 2016;9(1):31-4. doi: 10.3233/PRM-
160359.
33. Ahmad I, Hussain e, Singla D, verma S, Ali K. Balance training in dia-
betic peripheral neuropathy: A Narrative Review. JSM Diabetol Manag.
2017;2(1):1002.
34. zhang YH, Hu HY, Xiong YC, Peng C, Hu L, Kong Yz, et al. exercise for
neuropathic pain: a systematic review and expert consensus. Front Med
(Lausanne). 2021;8:756940. doi: 10.3389/fmed.2021.756940.
35. Jesson T, Runge N, Schmid AB. Physiotherapy for people with painful
peripheral neuropathies: a narrative review of its efficacy and safety. Pain
Rep. 2020;5(5):e834. doi: 10.1097/PR9.0000000000000834.
36. elAbd R, Alabdulkarim A, AlSabah S, Hazan J, Alhalabi B, Thibaudeau
112
İnflamatuvar Nöropatilerde Fizyoterapi ve Rehabilitasyon
S. Role of electrical stimulation in peripheral nerve regeneration: a sys-
tematic review. Plast Reconstr Surg Glob open. 2022;10(3):e4115. doi:
10.1097/GoX.0000000000004115.
37. Javeed S, Faraji AH, Dy C, Ray Wz, Macewan MR. Application of elec-
trical stimulation for peripheral nerve regeneration: Stimulation parame-
ters and future horizons. Interdisciplinary Neurosurgery. 2021;24:101117.
doi: 10.1016/j.inat.2021.101117.
38. Thakral G, Kim PJ, LaFontaine J, Menzies R, Najafi B, Lavery LA. elec-
trical stimulation as an adjunctive treatment of painful and sensory dia-
betic neuropathy. J Diabetes Sci Technol. 2013;7(5):1202-9. doi:
10.1177/193229681300700510.
39. Pieber K, Herceg M, Paternostro-Sluga T. electrotherapy for the treat-
ment of painful diabetic peripheral neuropathy: a review. J Rehabil Med.
2010;42(4):289-95. doi: 10.2340/16501977-0554.
40. Stein C, eibel B, Sbruzzi G, Lago PD, Plentz RD. electrical stimulation
and electromagnetic field use in patients with diabetic neuropathy: sys-
tematic review and meta-analysis. Braz J Phys Ther. 2013;17(2):93-104.
doi: 10.1590/S1413-35552012005000083.
41. Gibson W, Wand BM, o'Connell Ne. Transcutaneous electrical nerve
stimulation (TeNS) for neuropathic pain in adults. Cochrane Database
Syst Rev. 2017;9(9):CD011976. doi:
10.1002/14651858.CD011976.pub2.
42. Bernetti A, Agostini F, de Sire A, Mangone M, Tognolo L, Di Cesare A, et
al. Neuropathic pain and rehabilitation: a systematic review of interna-
tional guidelines. Diagnostics (Basel). 2021;11(1):74. doi: 10.3390/diag-
nostics11010074.
43. Akyuz G, Kenis o. Physical therapy modalities and rehabilitation tech-
niques in the management of neuropathic pain. Am J Phys Med Reha-
bil. 2014;93(3):253-9. doi: 10.1097/PHM.0000000000000037.
44. Karaduman AA, Yılmaz ö, Alemdaroğlu İ. Nöromusküler Hastalıklarda
Fizyoterapi ve Rehabilitasyon. Ankara: Hipokrat Kitabevi; 2015. Baskı
sayısı eklenmelidir.
45. Yilmaz ö, Gürbüz İ, Karaduman AA. Nöromusküler hastalıklarda orte-
zler. Bek N, editör. ortezler. Ankara: Hipokrat Kitabevi; 2020. Baskı sayısı
ve verilen bölüm başlığı ile bölüm yazarları için sayfa aralığı belirtilme-
lidir.
46. van der Wilk D, Dijkstra PU, Postema K, verkerke GJ, Hijmans JM. ef-
fects of ankle foot orthoses on body functions and activities in people
with floppy paretic ankle muscles: a systematic review. Clin Biomech
(Bristol, Avon). 2015;30(10):1009-25. doi: 10.1016/j.clinbio-
mech.2015.09.013.
 Her anı eșsiz,
her ânı değerli

Alzheimer Hastalığı (AH) olan kișiler

bakımverenlerin seslerine
yetersiz yanıt verirler.*1

Donepezile yanıt veren hastalarda

ișitsel seçici dikkat artar.*2

11,5
Bașlangıcında

*
3 Ay sonra

ASA
(İșitsel Seçici Dikkat)
6,5
*P<0.05
Donepezil Tedavisinde Değișiklikler 60 dB ses düzeyi ölçümleri

İșitsel Seçici Dikkat (ASA) testinde maksimum 15 puandır.

Gürültü yaratılan ortamda 270 saniyede 15 kez «lütfen düğmeye basınız!» mesajı verilerek kaç kez düğmeye basıldığı kaydedilmiștir.
Çalıșmaya; 40 Alzheimer hastası, 20 yașlı sağlıklı kontrol ve 15 genç sağlıklı kontrol katılmıștır.

Referans1,2: Ouchi Y ve ark. Behav Neurol. Normal Hearing Ability but Impaired Auditory Selective Attention Associated with Prediction of Response to Donepezil in Patients with Alzheimer's
Disease. 2015;2015:540348.

Hekim ve Eczacılar için hazırlanmıştır.

SANOVEL İLAÇ SAN. ve TİC. A.Ş. River Plaza Esentepe Mahallesi Bahar www.sanovel.com.tr
Sokak No:13 Kat:10 34394 Levent/İstanbul-TÜRKİYE Tel: 0212 362 29 00 Daha geniş bilgi için firmamıza başvurunuz.
NETROLEX XR; ETKİN MADDE XR tablet 500 mg, 750 mg, 1000 mg levetirasetam içerir. ENDİKASYONLARI: NETROLEX XR epilepsi tanısı konmuş ≥16 yaş hastalarda, parsiyel başlangıçlı nöbetlerin
tedavisinde monoterapi ve ek tedavisinde endikedir. KULLANIM ŞEKLİ VE DOZ: NETROLEX XR günde tek doz olarak uygulanır. YAN ETKİLER/ADVERS ETKİLER: En sık bildirilen advers reaksiyonlar
nazofarenjit, somnolans, baş ağrısı, halsizlik ve sersemlik hissidir. İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ: Levetirasetam mevcut antiepileptik ilaçların serum konsantrasyonlarını ve bu ilaçlar da levetirasetamın
farmakokinetiğini etkilemez. KONTRENDİKASYONLARI: Levetirasetam, diğer pirolidon türevlerine veya yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılığı olanlarda kontrendikedir.
GEBELİK KATAGORİSİ: C’dir. NETROLEX XR hamilelikte klinik olarak gerekli olmadıkça kullanılmamalıdır. NETROLEX XR ile tedavi sırasında anne sütü ile besleme önerilmez. SAKLAMA KOŞULLARI:
25 °C’nin altındaki oda sıcaklığında saklanmalıdır. TİCARİ TAKDİM ŞEKLİ, AMBALAJ MUHTEVASI ve SATIŞ FİYATI: Blister ambalajlarda NETROLEX 500 mg 50 XR tablet 278,11 TL (Mayıs 2023).
NETROLEX 750 mg 50 XR tablet 363,18 TL (Mayıs 2023). NETROLEX 1000 mg 50 XR tablet 545,89 TL (Mayıs 2023). RUHSAT TARİHİ- NO: NETROLEX 500 mg XR tablet 04.03.2014 – 2014/203;
NETROLEX 750 mg XR tablet 01.04.2014 – 2014/255; NETROLEX 1000 mg XR tablet 04.03.2014 – 2014/204. RUHSAT SAHİBİ: SANOVEL İLAÇ SAN. ve TİC. A.Ş. 34460 İstinye-İSTANBUL. ÜRETİM
YERİ: SANOVEL İLAÇ SAN. VE TİC. A.Ş. Çanta 34580 Silivri/İST. YASAL KATEGORİ: Reçete ile satılır. SANOVEL İLAÇ SAN. ve TİC. A.Ş. River Plaza Esentepe Mahallesi Bahar Sokak No:13 Kat:10
34394 Levent/İstanbul-TÜRKİYE Tel: 0212 362 29 00 • www.sanovel.com.tr Daha geniş bilgi için firmamıza başvurunuz.

Referans: Routis E. et al. Epilepsy Res . 2009 Apr;84(2-3):224-31 Hekim ve Eczacılar için hazırlanmıştır.