‫المملكة العربية السعودية‬ ‫حلقات تحفيظ القرآن الكريم‬

‫جمعية تحفيظ القرآن الكريم‬ ‫بجامع السلوم بالرطيل‬

‫بمحافظة العارضة‬ ‫تصريح رقم ( ‪ / 14‬ب )‬ ‫بيانات‬

‫الطالب‬
‫اسم الطالب‬ ‫استمارة تسجيل‬
‫الجنسية‬
‫(رباعيًا)‬

‫المرحلة‬ ‫عنوان‬
‫العمر‬
‫الدراسية‬ ‫السكن‬

‫اسم‬ ‫تقدير الفصل‬ ‫عدد األجزاء التي تم‬

‫المدرسة‬ ‫الماضي‬ ‫حفظها من قبل‬

‫شروط االلتحاق‬
‫الحضور المبكر للحلقة وعدم التأخر‪.‬‬ ‫‪-1‬‬
‫التقيد بالزي الرسمي "الثوب" وعدم لبس المالبس الرياضية أثناء الحلقة‪.‬‬ ‫‪-2‬‬ ‫بالحلقة‬
‫المواظبة على الحضور اليومي وعدم الغياب إال بإذن مسبق من إدارة الحلقة‪.‬‬ ‫‪-3‬‬
‫الُخ لق الحسن مع المعلمين والطالب في الحلقة‪.‬‬ ‫‪-4‬‬
‫االلتزام بخطة الحفظ والمراجعة اليومي‪.‬‬ ‫‪-5‬‬
‫‪...............................‬‬ ‫توقيع ‪:‬‬
‫سجل المتابعة مهم جدًا ‪ ،‬يجب حفظه من الضياع والتلف‪.‬‬ ‫‪-6‬‬

‫الحالة الصحية‬ ‫الحالة االجتماعية‬

‫هل لديه أمراض صحية ؟ إذا كان " نعم " اذكرها ‪-:‬‬ ‫( ) ال ‪ -‬رحمه هللا ‪-‬‬ ‫األب على قيد الحياة؟ ( ) نعم ‪ -‬حفظه هللا ‪-‬‬

‫‪..........................................................................‬‬

‫هل لديه أدوية يجب استخدامها وقت الحلقة؟ اذكرها ‪-:‬‬ ‫األم على قيد الحياة؟ ( ) نعم ‪ -‬حفظها هللا ‪ ) ( -‬ال ‪ -‬رحمها هللا ‪-‬‬

‫‪..........................................................................‬‬

‫هل أجرى عمليات سابقة ؟ إذا كان " نعم " اذكرها ‪-:‬‬ ‫الطالب يعيش مع‪) ( :‬األب واألم جميعا‪) ( .‬األب فقط‪) ( .‬األم فقط‪.‬‬

‫‪................................................................‬‬ ‫( )أخرى‪............................... :‬‬

‫اسم ولي األمر‬ ‫صلة‬

‫بيانات ولي‬
‫(رباعيًا)‬ ‫القرابة‬ ‫األمر‬
‫جوال ولي‬ ‫عمل ولي‬ ‫المستوى‬
‫األمر‬ ‫األمر‬ ‫التعليمي‬

‫تنبيه‪ :‬في حال انتهاء الطالب من التسميع سيتم السماح له بالذهاب للبيت مباشرة‪ ،‬نرجو متابعته بعد الخروج‪.‬‬
‫رسوم التسجيل‪ :‬مجانا‬
‫المستندات ‪ :‬ارفاق بطاقة اثبات الهوية ‪.‬‬