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甲狀腺結節臨床判斷及
處置
田又伃1 楊逸菊2 黃莉棋3 林幸慧4

前言 持穩定的大小，若大小快速增加或懷疑可
能惡性則須執行侵入性的檢查。檢查前，
基層醫師在做身體評估時，對於可 區分低度或高度惡性可能，有以下幾種方
觸摸的甲狀腺結節；或健檢醫師於解釋體 式：
檢報告時，對於結節的後續處置及相關的
衛教計畫須有一定的認知。 問診
一篇美國的研究指出，約4~7%的美 個人病史（如多發性內分泌腺瘤
國人在身體檢查時會被觸診出有甲狀腺結 Type2）、家族史（一等親中有甲狀腺乳
節，其中的8~16%為惡性 [1]，有研究指出 突癌或濾泡癌）、童年期頭頸部放射線曝
在無症狀的人群中，利用超音波會有約 露史等及其他危險因子。(表1)
19~67%的人被診斷出有甲狀腺結節 ， [2]

因此如何決定後續的處置成為重要的課 臨床表徵
題。2015年10月美國甲狀腺協會（ATA） 聲音嘶啞，可能由於腫瘤侵犯喉返
發布了最新的甲狀腺結節處置指引 [3]，希 神經引起；吞嚥困難或前頸部不適。
望給予臨床醫師一個明確的處置建議。

身體檢查
臨床判斷 堅硬不可移動的甲狀腺結節惡性度
較高；除了甲狀腺的觸診，也需注意鎖骨
隨著年紀增加，發現結節的機率也 上及頷下是否有淋巴結增生，大顆、堅
隨之增加，大體而言，良性的結節通常維 硬、與結節同側的淋巴結需考慮甲狀腺癌

1 國泰綜合醫院家庭醫學科住院醫師
轉移。
2 國泰綜合醫院家庭醫學科主任、國泰綜合醫院社區醫學
科主任
3 國泰綜合醫院內分泌新陳代謝科主治醫師 實驗室檢查
4 國泰綜合醫院家庭醫學科主治醫師
關鍵詞：thyroid nodule, fine needle aspiration, Graves'
觸診有結節的病人必須常規檢驗TSH
disease, thyroid ultrasound (Thyrotropin) [1]，若其值低下或無法被偵
通訊作者：楊逸菊
測代表可能為一高功能的結節，需進一步

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表1 增加甲狀腺癌症風險的相關因子
至少一位一等親家屬曾經得過分化型甲狀腺癌※

童年或青少年期曾接受體外輻射或游離輻射

之前曾有組織病理報告或細胞學診斷出甲狀腺癌

男性(女性結節發生機會較男性多,但男性結節惡性的機會較大)

氟-18葡萄糖正子攝影 (18FDG-PET)顯示甲狀腺局部吸收

多發性內分泌腺瘤Type2或甲狀腺髓樣癌家族史

血液中抑鈣素濃度＞50~100 pg/ml

居住於核反應爐意外事件附近

※分化型甲狀腺癌主要由甲狀腺乳突癌(papillary thyroid cancer)及甲狀腺濾泡癌 (follicular thyroid cancer)組成

資料來源：參考資料5

安排碘-123或Tc-99m甲狀腺檢查。(圖1) 音圈）不完整等[5]。
在TSH正常的病人，甲狀腺過氧
化酶(Thyroid peroxidase)之抗體(anti- 其他影像學檢查
TPO)及甲狀腺球蛋白(Thyroglobulin)之 核磁共振或電腦斷層檢查並不需要
抗體（anti-Tg）並不需常規檢測。若懷 常規排檢，除非腫瘤有廣泛性的侵犯或侵
疑是甲狀腺髓樣癌可以考慮檢測抑鈣素 犯至鄰近組織；而核醫的檢查也只需在當
（Calcitonin），但並非為美國甲狀腺協 TSH的值顯示下降時[1]。(圖1)
會（ATA）所建議。

細針抽吸檢查
超音波檢查
所有被觸診出結節的病人需接受超 細針抽吸檢查為目前最具敏感性及
音波的檢查，需評估結節的數量、大小、 最具經濟效益的檢查。根據2015 ATA的
型態及頸部淋巴結的變化。超音波下疑似 建議，細針抽吸的適應症如下：
惡性的特徵如：(1)低迴音性、(2)結節內 1. 超音波≧1cm的結節，超音波顯示為高
有微小鈣化、(3)結節內血液供應豐富、 度或中度的惡性可能。
(4)在Ｂ-flow image下有Twinkling sign [4] 2. 超音波≧1.5cm的結節，超音波顯示為
（甲狀腺乳突癌的特徵，起因於結節的微 低度的惡性可能。
小鈣化，為一種白色閃爍亮光）、(5)邊 3. 超音波≧2cm的結節，超音波顯示極低
緣不規則或模糊(unclear margin)、(6)結 度的惡性可能。
節高度大於寬度、(7)病例紀錄顯示結節 而超音波下影像的惡性度高低，在
體積變大、(8)結節周圍的光暈圈（低迴 2015年ATA的準則中有大致歸納如表2；

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圖1 甲狀腺結節檢查流程圖

*AUS/FLUS: atypia of undetermined significance or follicular lesion of undetermined significance

+ FN/SFN: follicular neoplasm or suspicious for a follicular neoplasm

資料來源：參考資料4

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相關超音波圖示整理如圖2。 能性如同單顆結節的判斷 [3]。而頸部淋巴

整體而言，當醫師發現病患身體檢 結疑似惡性變化也需要抽吸檢查[1]。
查有甲狀腺結節就應該安排甲狀腺超音波 整體而言，細針抽吸的偽陰性約
檢查，再根據以上所述ATA建議的超音波 5~10%。越大的結節有越高的偽陰性
判讀方式，決定是否為病患安排細針抽吸 (false negative)機率。有研究指出，在
檢查。 ≧3cm的結節中，有11.7%的偽陰性；＜
再藉由細針抽吸的幫助，可以幫助 3cm的機率約為4.8%[6]。
我們決定是否須執行手術。針對細針抽吸
後細胞學檢查的六種結果可能為惡性的比 分子學分析
[1]
率如表3 。
此外，針對多結節性的甲狀腺，其 針對細針抽吸後細胞學分析為atypia
中每單一顆結節的評估方式及相關惡性可 of undetermined significance or follicular
圖2 超音波成像及相關惡性度

微小鈣化點 高度大於寬度 低迴音實心

邊緣不規則 邊緣規則
低度程度懷疑惡性(5-10%) 非常低程度懷疑惡性(<3%) 良性結節(惡性機率<1%)

高迴音實心 部分囊腫性結構 單純囊腫性結構

邊緣規則 無惡性特徵

資料來源：參考資料2

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表2 甲狀腺結節的超音波判讀及建議處置(Modified from 2015 ATA之建議)

超音波判讀 超音波下型態 惡性的機率 建議處置
高度惡性可能 實心低迴音結節或囊腫中有實心低迴 >70-90% ≧1cm細針抽吸
音，成份併有下列至少一種型態：
邊緣不規則、微小鈣化、高度大於寬
度、有甲狀腺外的侵犯

中度惡性可能 實心低迴音結節但邊緣平滑，並且沒 10-20% ≧1cm細針抽吸

有微小鈣化、高度大於寬度、甲狀腺
外的侵犯之情形

低度惡性可能 高迴音或等迴音實心結節，或部分囊 5-10% ≧1.5cm細針抽吸

腫性併有離心性實質結構，並且沒有
微小鈣化、不規則邊緣、高度大於寬
度、甲狀腺外的侵犯之情形

極低度惡性可能 海綿狀或囊腫性結構，並且沒有任何 <3% ≧2c m細針抽吸o r持

上述可能惡性的影像型態 續追蹤

良性可能 單純的囊腫性結構(無實心成份) <1% 不用切片

資料來源：參考資料2, 3

表3 甲狀腺結節的細胞學分類
惡性的機率
細針抽吸的細胞學結果
median(range)
Nondiagnostic or unsatisfactory 20%(9-32)

Benign 2.5%(1-10)

Atypia of undetermined significance or follicular lesion of undetermined 14%(6-48)

significance

Follicular neoplasm or 25%(14-34)

suspicious for a follicular neoplasm

Suspicious for malignancy 70%(53-97)

Malignant 99%(94-100)
資料來源：參考資料5

lesion of undetermined significance(AUS/ 而若為RAS基因突變，其惡性的機率達

FLUS)或者follicular neoplasm or 80~90%[8]。另一為mRNA基因表現檢查，
suspicious for a follicular neoplasm(FN/ 此檢查陰性預測值高，敏感性高，因此若

SFN)之結節，須考慮分子學分析[1]。 檢體顯示陰性結果，病人可以不需立即接
受手術切除。
基因分析目前分為兩種，一種為
突變分析，如果發現檢體中BRAF基因
後續處置
突 變 ， 其 為 惡 性 的 機 率 將 近 1 0 0 % [7]；

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針對甲狀腺結節，臨床判斷、甲狀 (3)兩側皆有結節而一側結節顯示為可
腺超音波檢查及細針抽吸檢查須一併考慮 能惡性，且病人本身疾病不適合再
分析，過度積極的處置或過度保守的追蹤 次手術時。
是我們需要盡量避免的。
(4)直徑＞4公分的結節，或有甲狀腺外
的侵犯，或有轉移至淋巴結或遠端
持續追蹤
器官。
如果細針抽吸結果為良性且其他臨
病人經甲狀腺全切除術後有0.2~1.9%
床或超音波檢查無惡性特徵，通常建議
1~2年後再追蹤超音波，如果中間發現結 的比例發生永久性低血鈣症，有0.4%的
節有變大或者其他變化，需提前返診。對 病人由於喉返神經受損出現聲音改變 [9]，
於還有不確定性的檢查結果的結節，建議 所有接受全切除術的病人，終生需補充外
6~12個月再做影像學的檢查。然而，針 源性甲狀腺素。
對被診斷為良性的甲狀腺結節，其之後的
追蹤原則，雖有ATA的建議指引，這部分 甲狀腺素補充療法
目前還是專家們意見最分歧的地方。
過去有醫師利用補充甲狀腺素來避
免良性結節長大，然而新的研究顯示對於
再次執行細針抽吸
碘攝取足夠的族群，此方式並無太大的助
如果發現結節體積長大50%，至少兩
益；甚至過多的甲狀腺素會增加心律不整
個維度測量增加≧20%，需再次執行細針
抽吸。 的問題以及骨質流失。

手術 Graves' disease
1. 甲狀腺單葉切除術
如果綜合以上判斷，仍無法確知為 Graves' disease為門診常見的甲
良性或惡性，可以考慮單葉甲狀腺切除 狀腺機能亢進疾病，約33.6% Graves'
術。許多單葉切除的病人術後仍需補充外 disease的病人有甲狀腺結節而3.3%有甲
源性甲狀腺素。
狀腺癌，有結節的病人得到癌症的機率
2. 甲狀腺全切除手術
（13%）較沒有結節的病人得到癌症的機
全切除手術的適應症有[3]：
率（5.4%）為高，這群病患之後得到癌
(1)依照基因檢測結果，致癌基因如
症的機率也較常人為高 [5]。醫師可以等到
BRAF陽性。
(2)細針抽吸結果顯示惡性或疑似惡 甲狀腺機能亢進之情形獲得初步改善後，
性。 再針對結節是否細針抽吸做評估。

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Nodules and Differentiated Thyroid Cancer.

結語
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基層醫師對於觸診發現有甲狀腺結 B-flow twinkling sign: a new feature of papillary
節的病人，需詳細詢問其過去病史及家族 cancer. Eur J Endocrinol. 2008; 159: 447–51.
5. Ross DS: Diagnostic approach to and treatment
史，清楚記載結節的性質及大小，注意其
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是否有相關臨床症狀，並請病人務必做頸 uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-
部甲狀腺超音波及抽血檢查，清楚及正確 and-treatment-of-thyroid-nodules. Accessed Dec
12, 2016
的衛教病人之後的處置計畫，對於癌症或
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者相關疾病，達到早期診斷及早期治療的 False negative cytology in large thyroid nodules.
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