ACİLDE EPİLEPSİ HASTASINA YAKLAŞIM

Uz. Dr. Şakir DELİL , Prof. Dr. Seher Naz YENİ

Epilepsi nöbetlerinin çoğu, antiepileptik ilaç (AEİ) uygulanmasını

gerektirmeden kısa bir sürede kendiliğinden sonlanır. Dolayısı ile acile gelen hasta
genellikle postiktal dönemdedir. Bu dönemde hasta uygun bir şekilde tetkik ve
tedavi edilmez ise nöbet tekrarı veya nöbetin tedaviye dirençli hal alması olasıdır.
Status epileptikus (SE) herhangi tipte bir epileptik nöbetin, sürekli devam
etmesi veya nöbetlerin aralarında nörolojik durumun düzelmesine olanak
tanımayacak kadar sık olarak tekrarlaması hali olarak tanımlanabilir. Önceleri SE
tanısı koymak için nöbet süresi 30 dakikadan uzun olma şartı aranırdı. SE tanısı
konması için nöbetin sürmesi gereken süre hakkında halen tartışmalar vardır. Son
yıllarda SE tanısı için 5 dakikadan daha uzun süren nöbet aktivitesi yeterli
bulunmuştur. Bunun gerekçesi ise; tipik bir jeneralize nöbetin genellikle 3-5 dakika
içinde kendiliğinden bitmesidir. Başka bir gerekçe de deneysel olarak nöbetin 10
dakikadan uzun sürmesinin nöron hasarı oluşturmada yeterli bir süre olmasıdır.
Burada önemli nokta nöbetin uzun sürüp beyinde hipoksi ile giden kalıcı bir hasar
bırakmadan veya refrakter SE tablosu gelişmeden etkin bir tedavinin vakit
kaybetmeden uygulanmasıdır.
EPİDEMİYOLOJİK VERİLER:

Her yaşta görülse de yenidoğan, süt çocukluğu ve geç erişkin dönem status
riskinin ve buna bağlı morbiditenin önemli ölçüde yüksek olduğu dönemlerdir. SE
insidansı genç erişkinlerde 100.000’de 27 iken, yaşlılar için yılda 100.000 kişide
86’dır. Mortalite oranı genç erişkinler için %14 iken yaşlılarda bu oran %38’e
çıkmaktadır. Bu oranlar mevcut SE tedavisinin yeterince etkili olmadığını; değişik
tedavi yöntemlerinin geliştirilmesinin gerekliliğini göstermektedir. En yüksek
mortalite semptomatik olgulardadır ve bu olgularda ölüm SE kadar altta yatan
nedene de bağlıdır. SE 1 saatten fazla sürerse mortalite oranı %32, 30 dakikadan
kısa sürerse %2.7 civarındadır. Yenidoğan ve çocukluk çağında özellikle uzamış
statusta sekel olasılığı artar. Epilepsi hastalarının %10-20’sinin hastalıklarının
herhangi bir döneminde SE tablosuna yakalanabilecekleri bildirilmektedir.
ETYOLOJİ:
SE tablosu ile gelenlerin yaklaşık yarısında daha önce nöbet bildirilmemiştir.
SE’un başlıca nedenleri; Kronik epilepsili hastalarda düzensiz ve yetersiz ilaç
kullanmak (%34), MSS enfeksiyonları (%24), serebrovasküler olaylar (%22),
anoksik-hipoksik olaylar (%10), Metabolik nedenler (%10), alkol, madde ve ilaç
yoksunluğudur. SE’un sonlanımını öngörmede birkaç prognostik etken önemlidir:
Etyoloji, yaş, nöbet süresi ve tedaviye cevap. Yüksek ölüm oranları olan gruplar
anoksi ya da birçok tıbbi problemi olan hastalar iken, ilaç aksatma gibi tetikleyici
etkenleri olan ve epilepsili hastalarda ölüm oranları daha düşüktür.
FİZYOPATOLOJİ:
Jeneralize tonik-klonik nöbet statusu sırasında sistemik bir takım
değişiklikler oluşur. İki temel faza ayrılarak inccelenebilen bu değişiklikler tedavinin
planlanmasında da belirleyicidirler.
1. Faz
Kompansasyon fazı (0-30 dak.)
Kan basıncı, kardiyak hız ve output artmasıyla serebral kan akımı artar
böylece serebral metabolizmanın kompanse edilebilmesi mümkün olur. Serebral
kan akımının artışı, artmış endokrin ve sempatik aktivite ile birlikte glukozun
yeterli miktarda dokuya iletilmesini sağlar. Otonom belirtiler ortaya çıkar; terleme,
hiperpireksi, bronşiyal sekresyon, salivasyon, kusma v.b… Kompansasyon hızı
20-30 dakikaya kadar uzayabilir.
2. Faz
Dekompansasyon fazı (20-60 dak.)
Bu faz artmış serebral metabolizmayı karşılayan fizyolojik mekanizmaların
yetersizliği ile yaklaşık olarak statusun başlangıcından 30-60 dakika sonra başlar.
Serebral otoregülasyon bozulur, böylece serebral kan akımı giderek kan basıncına
bağımlı bir hale gelir. Hipotansiyon gelişebilir ve ileri aşamalarda çok ciddi
düzeylere varabilir. Kan basıncının azalması serebral kan akımını ve serebral
metabolizmayı düşürür. Böylece epileptik serebral dokunun yüksek ihtiyaçları artık
karşılanamaz. Altmış dakikadan fazla sürmüş statusta metabolik ve iskemik
tahribat başlar ve nöronal kayıp olur. Kayıptan nörotransmitter eksitotoksisitesi ve
aynı zamanda artmış intrasellüler kalsiyum seviyelerinin sorumlu olabileceği
düşünülmektedir. Hayvan ve insanda status özellikle serebellumun pürkinje
hücrelerinde ve hipokampüsün piramidal nöronlarında kayba yol açar.
Anti-epileptik ilaçlar, özellikle enfüzyon hızları yüksekse hipotansiyonu
kolaylaştırır. Uzamış status tedavisinde bu nedenlerle pressör ajanlar gerekir.
Sistemik ve serebral hipoksi, pulmoner hipertansiyon ve kardiyak aritmiler
statusun bu döneminde sıktır. Uzamış statusta intrakranyal hipertansiyon ve
sistemik hipotansiyonunun kombine etkileri bozulmuş serebral sirkulasyona ve
serebral ödeme sebebiyet verir. Statusun başlangıcından itibaren metabolik ve
respiratuar laktik asidoz hemen her zaman bulunur. Diğer metabolik değişkenler
hipoglisemi, hiperkalemi ve hiponatremidir. Status uzadıkça bunlar daha sık
görülürler ve daha şiddetli olurlar. Hiperkalemi kardiyak aritmilere neden olur.
Myoglobinüriye ve dehidratasyona bağlı tubuler nekroz ve seyrek olarak fulminan
böbrek yetersizliği ve akut karaciğer harabiyeti oluşur. Tekrarlayıcı konvulsif
hareketlere bağlı rabdomiyoliz statusun erken dönemlerinde ortaya çıkabilir.
Dissemine intravasküler koagülasyon nadir görülen fakat ciddi bir
komplikasyondur. Daha nadir görülen diğer komplikasyonlar akut pankreatit,
kırıklar, pulmoner ve idrar yolu enfeksiyonları, tromboflebit, serebral hemorajidir.
Bütün bu sistemik değişiklikler morbiditeyi ve mortaliteyi arttırırlar ve etkin bir
biçimde tedavi edilmeyi gerektirirler.
TEDAVİ
Genel Önlemler
Önce hastanın status epileptikus tablosunda olup olmadığına karar verilir. Tek
epilepsi nöbetine yaklaşım status epileptikus ile benzer değildir. Geçirilmiş
nöbetlere bağlı postiktal komada status tedavisi yapılmaz, hasta gözlem altına
alınır.
İlk Nöbete Yaklaşım
Hayatında ilk defa nöbet geçiren bir kişi acile getirildiğinde, nöbeti sıklıkla
sonlanmak üzere ya da sonlanmıştır, yapılacak eylemler ve yaklaşım algoritması
status epileptikustan farklıdır. Önceliğimizi hastanın gerçekten epilepsi nöbeti
geçirip geçirmediğine vermeliyiz. Psikojen nöbetler, senkoplar epilepsi nöbetleri ile
sıklıkla karışır. Ayrım yapmakta en önemli nokta iyi bir anamnez almaya dayanır. İlk
epilepsi nöbetinde öykü altta yatan sebebin aydınlatılmasında da önemli bir yol
göstericidir. Olayın öncesinde, kafa travması öyküsü, enfeksiyonu düşündüren
bulgular (ensefalit?), vasküler olaylar (geçirilmiş serebrovasküler olay, geçirilmiş
miyokard enfarktüsü, ileri yaş, hipertansiyon, diyabet benzeri risk faktörlerinin
varlığı) etyolojiye yönelik ipuçları sağlayacaktır. Postiktal dönemde hastanın
şuurunun yarım saat gibi bir sürede açılması beklenir. Benzodiazepin benzeri
ilaçların verilmiş olması bu durumu biraz uzatabilir. Şuurun beklenenden daha
uzun süre kapalı kalması, muayenede nörolojik defisitlerin, mesela hemiparezi,
olması altta yatan yapısal bir hasarın olduğunu düşündürtür. Sistemik hastalıklar
varlığında, böbrek yetmezliği gibi, epilepsi nöbeti riski artar. Bu nedenle mevcut
tüm hastalıklar, kullanılan ilaçlar sorgulanmalıdır. İlk nöbet nedeniyle müracaat
eden hastaya genel tıbbi yaklaşımın yanında rutin biyokimya testleri yapılmalıdır.
Bu testler arasında hemogram, karaciğer enzimleri, kan şekeri, üre, kreatinin,
elektrolitler önceliklidir. Enfeksiyon şüphesi olduğunda, yüksek ateş varlığında
sedimentasyon, CRP, idrar, kan kültürü, gerekiyorsa lomber ponksiyon yapılabilir.
Görüntüleme yöntemi olarak kontrastlı beyin tomografisi uygundur. Akut bir
etyolojik sebep bulunmuşsa olay akut semptomatik nöbet olarak tanımlanır.
Uygun şekilde tedavi edilir. Tüm bahsedilen araştırmalara göre altta yatan
herhangi bir acil durum tespit edilmemişse, bu epilepsi hastalığının ilk nöbeti
olabilir. Akut semptomatik nöbetlerde tedavi önceliği sebebe yönelik olmalıdır. Bu
koşullarda epilepsi nöbetlerinin tedavisi gerekmeyebilir. Ancak, sebebe yönelik
tedavi yapılırken, nöbetler tekrar ediyorsa profilaktik tedavi başlatılabilir. Bu
noktada hangi antiepileptik ilacın kullanılacağı da önemli bir konudur. Elimizdeki
mevcut tüm antiepileptikler arasında parenteral formu olan ajanlar, Difenil
hidantoin, Levetirasetam ve Valproik Asit’dir, bu nedenle tedavide en sıklıkla bu
ilaçlar tercih edilmektedir. Acile geldiğinde nöbeti sonlanmış hastalara diazepam
ve bunun gibi uygulamaların yapılması gereksizdir, hastanın düzelme sürecini de
geciktirir. Altta yatan bir etyolojinin, acil bir durumun olmadığı, yani akut
semptomatik nöbetin dışlandığı epilepsi nöbetlerine tedavi başlanmaması,
hastanın gözlemde tutulması daha uygundur. İlk epilepsi nöbetlerinin tekrar
oranları farklı çalışmalarda değişik oranlarda bildirilmektedir. Nöbetin tekrar edip
etmeyeceği yaş, nöbet tipi, epilepsi sendromu gibi pek çok değişkene bağlı olarak
farklılaşabilir. Kabaca nöbetin %40 gibi bir oranda tekrarlama riski varsa ilaç
başlanabilir. Bu nedenlerle, ilk epilepsi nöbeti varlığında hastaya gerekli
bilgilendirmeyi yaparak, bir nöroloji polikliniğine yönlendirilmesi en doğru
yaklaşımdır. Kronik epilepsili hastalar tek bir nöbet geçirdiklerinde genellikle acil
ünitelerine gitmezler. Bunun istisnası, o nöbet sırasında gelişen travma ve diğer
beklenmedik düşmelerdir. Kafa travması gelişen hastada, şuur durumunun takibi,
nörolojik muayenenin değerlendirilmesi, gerekiyorsa beyin tomografisi sıklıkla
yeterlidir.
Genel Tedavi:
Solunum yolu açık tutulmalı, 02 verilmeli, kardiyo-respiratuar fonksiyonlar takip
edilmelidir. Nörolojik durum monitorize edilmeli, kan basıncı, nabız, EKG, beden
ısısı, biyokimyasal kan gazları, pH, pıhtılaşma değerlerive hematolojik değerler
takip edilmelidir. İntravenöz yol 0.9 NaCI ile açık tutulmalı ve uygulanan ilaçlar
birbirine karıştırılmamalıdır. İntra-venöz yollar büyük venlerden açılmalı asla
intraarteryal yol kullanılmamalıdır. Eğer statusun sebebi açık değilse 50 ml kan
örneği tetkikler için saklanmalıdır. Eğer hipoglisemi şüphesi varsa %50 glukoz 50
ml verilmeli, alkolizm ve nutrisyonel yetersizlik halleri varsa thiamin (100mg)
yavaşça verilmelidir. Çoğu zaman gereksizse de eğer asidoz çok şiddetli ise
bikarbonat verilebilir. Solunumun kontrolü ve nöbetin durdurulması asidozu
düzeltecektir. Statusun etyolojisi belirlenmeli, değerlendirmeler ve araştırmalar
klinik koşullara göre yapılmalıdır. CT ve BOS incelemesi gerekebilir. Eğer ilaç
kesilmesine bağlı olarak status gelişmişse ilacın verilmesi yetebilir. Hipotansiyonu
düzeltmek için pressör tedavi gerekebilir. EKG monitarizasyonu altında iv
(intravenöz) dopamin başlangıç dozu olarak 2-5 mcg/kg/ dak. enfüzyon halinde
verilebilir ve doz 20 mcg/kg/dak.ya kadar çıkartılabilir. Uzamış statusta EEG
monitarizasyonu nöbet aktivitesini takip etmek açısından yararlıdır. Eğer serebral
ödem gelişmişse aralıklı pozitif basınçlı ventilasyon, 6 saatte bir 4 mg.
deksametazon ve mannitol uygulanabilir. Acil tedavi ile birlikte nasogastrik tüp
aracılığıyla anti-epileptik tedavi verilmelidir.
Anti-Epileptik İlaç Tedavisi:
Henüz kompanse fazda olan bu aşamada tercih edilen ilaçlar hızlı etkili
benzodiazepinlerdir. Diazepam ve lorazepam ilk tercih olarak kullanılabilirler. Bu
aşamada nöbet durdurulmuşsa 24 saat hasta gözlem altında tutulur.
Lorazepam: Türkiye’de parental formu yoktur, ml.sinde 4 mg.lık etken madde
içeren ampulleri mevcuttur. Status tedavisinde diazepama göre daha uzun süreli
etki sağlaması ve daha az solunum depresyonu ve hipotansiyon riski oluşu
nedeniyle birinci seçenek olarak öne geçmiştir. Statusun başlangıcında dakikada
1-2 mg. gidecek şekilde 4 mg. bolus (0.1 mg/kg) iv (intravenöz) olarak verilebilir.
Bu doz 10 dakika sonra tekrarlanabilir.
Diazepam: İ.V ve rektal olarak uygulanabilir. Ticari olarak ml.sinde 5 mg. bulunan 2
ml.lik ampulleri ve rektal uygulama için 5-10 mg.lık tüpleri mevcuttur. Yetişkinlere
10-20 mg. uygulama hızı dakikada 2-5 mg’ı geçmeyecek şekilde iv yapılabilir.
Diazepam her tür nöbet statusunda etkinliği gösterilmiş bir ilaç olmakla birlikte
hipotansiyon ve solunum depresyonu yapma riski mevcuttur. Plastik yüzeylere
uzun süreli temasta reaksiyona girer, diğer antiepileptiklerle etkileşimi vardır ve
konsantre solusyonlarda çöker. Etkinliğinin kısa süreli olması nedeniyle diazepam
ile duran nöbetlerde nüksler olabilir. Ülkemizde lorazepam olmaması nedeniyle
birinci seçenek tedavi olarak yerini korumaktadır.Bazen bu aşamada tedaviye farklı
etki mekanizmaları olan Diazepam ve Fenitoin gibi iki ilaç ile başlamak gerekebilir.
2. Faz (30-60/90 dak.)
Artık dekompansasyon başlamıştır. Yoğun bakım şartları gerekmektedir. Bu
aşamada ya da daha önce diazepam ve fenitoinin beraber verilmesi iki açıdan
yararlıdır. Birincisi Diazepam hızlı fakat kısa süreli, Fenitoin ise yavaş fakat uzun
süreli etkilerinden yararlanmak amacıyla eşzamanlı verilebilir. İkincisi Diazepamın
zamanla potens kaybının deneysel olarak gösterilmiş olmasıdır. Diğer tedavi
seçenekleri arasında bolus olarak ya da intravenöz enfüzyon yolu ile klonazepam,
diazepam, midazolam’ın verilmesi sayılabilir.
Fenitoin: 250 mg. içeren 5 ml.lik ampulleri mevcuttur. Yetişkinlerde 15-20 mg/kg
500 cc izotonik içerisinde enfüzyon halinde dakikada 50 mg/ml.den (yaşlılarda 20
mg/ml) daha hızlı olmamak üzere verilebilir. Fenitoin status tedavisinde etkinliği
belirlenmiş bir bileşik olup, solunum ve serebral depresyon yapma olasılığı
düşüktür. Fenitoin etkisi geç başlayan bir ilaçtır. Ayrıca farmakokinetik özellikleri
ve bunların kişiler arası farklılıları nedeniyle serum seviyelerini yakından takip
etmeyi gerektirir. Uygulama sırasında kardiyak monitorizasyon şarttır. Önerilenden
daha hızlı verilirse toksik düzeylere kolayca varır. Kardiyotoksiktir. Nöbetler, bu
aşamada halen devam ediyorsa ikinci bir kez fenitoin verilebilir ancak bu defa doz
10mg/kg olarak ayarlanır.
Midazolam: Hasta hemodinamik olarak stabil değilse fenobarbitalden önce
midazolam verilebilir. Midazolam, 0.1-0.3 mg/kg doyurma dozu verildikten sonra
idame tedavisine geçilebilir. Nöbetler durmamışsa 0.2-0.4mg/kg ilave doz
verilebilir. EEG’de boşalım-baskılanma paterni oluşturacak dozlarda idame tedavisi
uygulanır. Sıklıkla 0.05-0.4mg/kg dozlar uygundur. Midazolam aynı zamanda erken
statusta da uygulanabilir. On sekiz yaşın altında endikasyonu olan intranazal ve
bukkal formları yurtdışında vardır. Erken aşamada İM olarak verilebilir(0.2-0.3
mg/kg). Ticari olarak 5, 10 ve 50 mg’lık ampulleri mevcuttur.
Fenobarbital: 1 ml.lik ampullerinde 200 mg. içerir. Uygulamadan önce hasta
entübe edilmelidir. Yetişkinlerde yükleme dozu 10 mg/kg olarak dakikada 50-100
mg. gidecek şekilde uygulanır. Fenobarbital statusta etkinliği ispat edilmiş,
serebro-protektif özellikleri, intrakranyal basıncı ve serebral kan akımını azaltan
etkileri de olan bir maddedir. Fenobarbital ile ilgili bazı dezavantajlar ise şunlardır:
Akut tolerans gelişebilir, aktif metabolitleri oluşur, birikme eğilimi vardır,
oto-indüksiyon olur, kan seviyesi takibi gerekir.
Valproat: Parenteral formülü, 25 mg/kg dozda 3-6 mg/kg/dak. Olarak verilebilir.
Jeneralize nöbetlerde ve absans statusunda özellikle tercih edilir ancak status
epileptikusta kullanımı henüz ruhsatlı değildir.
Levetirasetam: SE tedavisinde yeterli düzeyde kontrollü çalışmalar olmasa da
dirençli olgularda veya dolaşım ve kardiyak nedenlerden ötürü, diğer
antiepileptiklerin kullanılamadığı durumlarda verilebilir. Statusta 20-40 mg
dozunda, 100 ml izotonik içinde 15 dakikadan daha uzun sürede verilmektedir.
Renal yetmezlikte kreatin klirensi ölçülerek ortalama Levetiresatam dozu %35-60
oranında azaltılır. Hafif derecede renal yetmezlikte (KrKl:50-79) günde 2 kez
500-1000 mg, orta derecede renal yetmezlik (KrKl: 30-49)günde 2 kez 250-750,
ağır yetmezlikte ise (KrKl: <30) 250-500 günde 2 kez verilebilir. Hepatik yolla
metabolize edilmediği için yetmezliğinde doz kısıtlaması gerekmez.
TEDAVİYE DİRENÇLİ (REFRAKTER) STATUS EPİLEPTİKUS:
Tedavinin başlamasından 60-90 dakika sonra halen nöbetler devam ediyorsa artık
dirençli status dönemine girilmiştir. Bu evrede tedavi seçiminden bağımsız olarak
önemli olmaksızın prognoz kötüdür ve tüm seçenekler kayda değer riskler getirir.
Bu dönemde tam doz anestezi gerekir: Anestezi barbitürat ve barbitürat olmayan
ilaçlar ile yapılır. En sık kullanılan maddeler thiopental ve propofoldur. Bu
dönemde EEG ile elektriksel status takibi yapılması gerekir.
Propofol: Mililitresinde 10 mg. içeren 20 ml.lik ampulleri mevcuttur. Doyurma
tedavisi 1-2 mg/kg ile başlanır, nöbetler duruncaya kadar her 3-5 dakikada bir 1-2
mg/kg bolus tarzında tekrarlanabilir. Enfüzyon olarak verilebilir ve saatte 5-10
mg/kg ile başlanarak daha sonra 1-3 mg/kg/saate indirilerek devam edilir. Çok hızlı
etkilidir, kısa yarı-ömürlüdür, bu nedenle, eğer propofol başarısız olursa yeterli
miktarda başka bir ilaç denenebilir. Hemodinamik yan etkileri azdır. Ancak bu
ilacın uzun süreli infüzyonları hakkında fazla bilgi yoktur. Nadiren kendisi de
nöbetlere neden olabilir. Uygulanması yoğun bakım şartları ve EEG
monitörizasyonu şartlarında yapılmalıdır.
Pentobarbital: Sürekli iv olarak, doyurma dozu 5-10 mg/kg şeklinde 50mg/dak
kadar verilir. Nöbetler duruncaya kadar 5mg/kg bolus tarzında tekrarlanabilir.
Geleneksel olarak EEG de baskılanma-boşalım aktivitesine göre titre edilir.

TEDAVİDE SIRALAMA:
Erken status epileptikus : Lorazepam, Diazepam (sıklıkla fenitoin ile birlikte)
Yerleşmiş status epileptikus : Fenitoin, Fenobarbital, Midazolam, Valproat
Dirençli (refrakter) status epileptikus : Midazolam, Propofol, Pentobarbital

TEDAVİDE BAŞARISIZLIK NEDENLERİ:

Acil olarak verilen anti-epileptik ilaç dozları çok düşük olabilir.
Başlangıçta nöbet kontrolü sağlandıktan sonra süregen tedavi uygun dozlarda
başlatılmamıştır ve buna bağlı nüks olmuştur. Status sonlanır sonlanmaz idame
tedavi başlatılmalıdır.
Hasta ilaç kesmeye bağlı status epileptikusa girmişse kullanmakta olduğu ilaçlar
derhal verilmelidir. Diğer koşullarda ise difenil hidantoin oral ya da nasogastrik yol
ile veya valproat rektal yol ile verilmelidir.
Tabloya eşlik eden sistemik, metabolik değişikliklere gerekli müdahele
yapılmamıştır.
Statusa neden olan etyolojik hadise müdahale edilse bile progresif tabiattadır.

KAYNAKLAR:
1. Editör: Prof. Dr. Rıza Altıparmak. Üçüncü Bölüm. Prof. Dr. Naz Yeni.
Epilepsi Kriziyle Gelen Hastaya Yaklaşımİ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri No: 70. 2010-İstanbul.
2. Sepkuty J. Status Epilepticus In: Johnson RT, Griffin JW, McArthur JC,
eds. Current Therapy in Neurologic Disease. 7 ed. Philadelphia;
Elsevier, 2006: 45-48.
3. Shorvon S. Epilepsy. In: Warlow C. ed. The Lancet, Handbook of
Treatment in Neurology. 1st ed. Philadelphia ;Elsevier, 2006: 29-73.
4. Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It’s time to revişe the
definition of status epilepticus. Epilepsia 1999, 40:120-2.
5. Simon Shorvon and Eugen Trinka. The London-Innsbruck Status
Epilepticus Colloquia 2007–2011, and the main advances in the topic
of status epilepticus over this period. Epilepsia, 54(Suppl. 6):11–13,
2013
6. Shearer P, Riviello J. Generalized Convulsive Status Epilepticus in
Adults and Children: Treatment Guidelines and Protocols. Emerg Med
Clin North Am. 2011 Feb;29(1):51-64