İnmeli Hastaya Acil Yaklaşım

Doç.Dr.Derya Uludüz Uğurlu

Dünya sağlık örgütüne göre inme, vasküler nedenlere bağlı fokal serebral fonksiyon kaybına
ait belirti ve bulguların hızla yerleşmesi ile karakterize klinik bir tablodur. İnme dünyada
üçüncü ana ölüm sebebidir, özürlülüğe yol açan hastalıklar arasında ise birinci sırada yer alır.
İnme, nöroloji kliniklerine başvuran hastalar arasında önemli bir yer tutar. Yapılan
çalışmalarda yıllık inme insidansı; 55-64 yaş arası 1.7-3.6/1000 kişi, 65-74 yaş arası 4.9-
8.9/1000 kişi, 75 yaş üzeri 13.5-17-9 /1000 kişidir. Kadınlarda 55-64 yaş arası inme insidansı
erkeklere oranla 2-3 kat artmaktadır. Tüm olguların %3-5’ini oluşturan 15-45 yaş arası inme
olgularında insidansın 10/100.000 olduğu tahmin edilmektedir. İnmenin erken döneminde
etkin şekilde tedavisi, inmeye bağlı gelişebilecek komplikasyonların ve tekrarlayan inmelerin
önlenmesi ile ölüm ve özürlülük oranları azalabilir. Son yıllarda inmenin birincil ve ikincil
korunması yanısıra inmeli olguların erken dönem tanı ve spesifik tedavilerindeki önemli
gelişmeler sayesinde inmede acil tedavi yaklaşımları ön plana çıkmaktadır. Akut inme tablosu
ile gelen olguda acil tedavinin amacı serebral perfüzyonu ve oksijenasyonu optimal düzeyde
tutmak, serebral metabolik devamlılığı sağlayarak doku hasarını en aza indirmektir.

Akut inmeli hastanın değerlendirilmesi

İnme acil bir durumdur. Olgunun acile başvurduğunda yapılan tanısal değerlendirmeden elde
edilecek bulgular hem olgunun prognozunu belirlemede, hem de doğru tedavilerin
başlatılmasında önemlidir. Akut inmeli olguların ilk değerlendirmelerinde nörolojik
yakınmaların inme nedeniyle ortaya çıktığına karar vermek, inmeyi taklit edebilecek diğer
nedenleri dışlamak gereklidir. Olgularda vasküler tablonun hemorajik mi yoksa iskemik mi
olduğuna karar vermek ve beyin hasarının geliştiği bölgeyi lokalize etmek önemlidir. İnmenin
geliştiği zamanın, inme şiddetinin ve olası mekanizmaların, inme seyrinde ortaya çıkabilecek
akut nörolojik ve sistemik komplikasyonların belirlenmesi gereklidir. İnmenin geliştiği
zamanın kesin bilinmesi trombolitik tedavi kararı verirken önemlidir. İnme şiddeti olgunun
prognozunu ve gelişebilecek komplikasyonları belirlememizi ve olgunun hangi yoğunlukta
izlenmesi gerektiğine ve hangi tedaviyi tolere edebileceğine karar vermemizi
kolaylaştıracaktır. İnme tipi ve olası mekanizmaların belirlenmesi ile olgunun etiyolojiye
yönelik tedavileri sağlanır.
Akut inmenin %80-85’ini iskemik inme, %15-20’sini hemorajik inmeler oluşturur. Anamnez
ve muayene aşamasından sonra en önemli basamak hemorajik inme ve iskemik inme arasında
ayırıcı tanı yapabilmektir. Muayeneye ek olarak olgularda anamnezde inme risk faktörleri,
kalp hastalığı varlığı, kullanılmakta olan ilaçlar, kanamaya eğilim yaratabilecek durumlar,
inmeyi taklit eden durumlar (özellikle genç olgularda madde kullanımı, infeksiyonlar,
epileptik nöbetler, migren) sorgulanmalıdır. İskemik inmelerde aterosklerozun rolü %27-43
arasında değişmektedir. Laküner infarktların sıklığı %13-20 arasında değişmektedir. Kardiyak
kökenli inmelerin sıklığı ise %22-33 arasındadır. 45 yaştan önce hemorajik inmeler, inmelerin
%45’ini oluşturur. Akut inme ile başvuran olguda yapılması gereken ilk aşama inmenin
hemorajik veya iskemik ayrımının yapılması, inme alt tipinin ve nedeninin ortaya konulması
ve geri dönüşsüz serebral doku hasarı ile kurtarılabilir doku ayrımına karar vermektir. Eş
zamanlı olarak diğer acil laboratuvar incelemeleri serum üre, BUN, kreatinin, kan glikozu,
hemotokrit ve kan sayımı, PT, PTT, İNR düzeyleri, serum elektrolitleri ve enzim değerleridir.
İnme olguları için zaman çok önemlidir, hastaneye varıştan itibaren genel ve nörolojik
muayene sonrası hızla tanısal beyin görüntülemesi yapılarak tedavinin bir an önce başlanması
sağlanmalıdır. GİA’ların değerlendirilmesi de aciliyet arzeder, olguların %10’dan daha
fazlasında 48 saat içinde inme yerleşebilmektedir. Bunun için ilk radyolojik inceleme beyin
tomografisidir. BT yalnızca kanama ve iskemiyi ayırt etmekle kalmaz, inmeye bağlı
gelişebilecek komplikasyonlara ait radyolojik değişikliklerin tanınmasını ve inme ile
karışabilecek diğer hastalıkların dışlanmasını sağlar. Akut dönemde BT subaraknoid veya
parankimal kanamayı gösteren en duyarlı yöntemdir. İnmenin ilk 4.5 saati içinde başvuran
hastalar intravenöz trombolitik tedavi için aday olabilir, bu nedenle rutin tromboliz
uygulamasında yol göstermek için genellikle BT yeterlidir. Daha geç başvuran olgular ise
diğer reperfüzyon stratejilerine aday olabilirler. Acil beyin BT akut inme olgularının
görüntülemelerinde en uygun yöntem olmakla birlikte eski kanamalara duyarlı değildir. BT
beyin MR tekniğinden daha az duyarlı, fakat erken değişiklikleri saptamakta MR’a eşit
özgüllüktedir. Şiddetli inmeli olgularda inmenin ilk saatlerinde BT’de iskemik değişiklikler
görülebilirken, minör inmeli olgularda özellikle ilk saatlerde ancak %50’sinde ilişkili iskemik
lezyon BT’de saptanabilir. İnme olgularında BT erken iskemik değişikliklerin dikkatle
değerlendirilmesi ve skorlama sisteminin kullanılması tedavi ve prognozda önemlidir. BT’de
erken iskemik değişiklikler; dens arter bulgusu, striato-kapsüler hipodensite, sulkuslarda
silinme, gri ve ak madde ayrımının kaybolmasıdır.
Erken iskemik değişikliklerin saptanmasında difüzyon MR, BT’ye oranla daha duyarlıdır.
Özellikle bu yüksek duyarlılık posterior sirkülasyon, laküner ve küçük kortikal infarktların
saptanmasında önemlidir. İnmeli olgularla uğraşan merkezlerde BT, Doppler ultrasonografi,
EKG monitorizasyon, puls oksimetre, MR ve MR veya BT anjiografi hatta serebral anjiografi
cihazları olması konusunda fikir birliği mevcuttur. Vasküler görüntüleme, endarterektomi
veya anjiyoplastiden yararlanabilecek, semptomatik, ileri derecede arteryal darlıklı hastaları
belirleyebilmek için hızla uygulanmalıdır. Renkli dupleks görüntüleme, BT anjiyografi veya
kontrastlı MR anjiyografi, ektrakranyal ve intrakranyal damarların noninvazif olarak
görüntülenmesinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu yöntemler, semptomatik karotis
hastalığı olan hastalara uygulandığında %1-3 oranında inme riski bulunan intraarteryal
anjiyografiye göre, relatif olarak risksizdir.
Akut inmeli olguların özgeçmiş özellikleri ve risk faktörleri mutlaka belirlenmelidir.
Hipertansiyon, diabetes mellitus, kalp hastalıkları, hiperlipidemi, sigara, asemptomatik karotis
stenozu, orak hücreli anemi, obezite, alkol kullanımı, koagulopati gibi nedenler
araştırılmalıdır. Laboratuvar incelemeleri sonuçları, monitorizasyon bulguları, eşlik eden
hastalıklar akut inmeli olguların tedavi planlamasında önemlidir.

Akut inmeli hastalarda acil tedavi prensipleri

İnmeli olgularda acil tedavi hızlıca başlanmalıdır. Inmenin tipine bakılmaksızın öncelikle vital
parametreleri kontrol altına almak önemlidir. Ayrıntılı muayene ve inmeye spesifik tedavilere
başlamadan önce her olgunun mutlaka hava yolu kontrol edilmeli, ateşi ve kan basıncı
ölçülmeli, kalp ritmi ve oksijen saturasyonu monitorize edilmelidir. Bilinci kapalı olguların
havayolu açık tutulmalı ve nazal oksijen desteği sağlanmalıdır. Buna rağmen arter kan gazları
düzelmeyen veya hava yolu korunamayan olgular entübe edilmeli, ve mekanik ventilasyon
desteği sağlanmalıdır. Solunum puls oksimetre ile izlenebiliyorsa nazal kanül veya maske ile
oksijen tedavisi başlanmalıdır, hipoventilasyon olasılığını takip etmeli ve gerekirse mekanik
ventilasyon uygulamalıdır. Olguların damar yolu açık tutulmalı, kan basıncı ve kardiyak ritm
monitorize edilmelidir. Hipotermiye yönelik semptomatik tedavi uygulanmalı, olguyu
sedatize etmekten kaçınılmalıdır. Olgular nörolojik yoğun bakım veya varsa inme ünitelerinde
izlenmelidir. Trombolitik tedavi yapılacak olan olguların, zaman kaybından kaçınmak için
tedavi sonrası transport tercih edilmelidir. İnme ünitelerinde tedavi gören olguların hastanede
kalış süresi daha kısa, mortalite ve morbidite oranları da daha düşüktür.
Akut inmede spesifik tedaviler

1. İntravenöz trombolitik tedavi: İnme etkilerini ortadan kaldırmaya veya azaltmaya

yönelik yapılan tedavidir. Trombolitik tedavi ile amaç mümkün olduğu kadar çabuk
reperfüzyonu sağlayarak iskemide kalmış beyin dokusunu kurtarmaktır. İskemik inmenin
erken döneminde merkezdeki infarkt alanının etrafında henüz canlılığını koruyan ancak
normal fonksiyon göremeyen penumbra olarak isimlendirilen iskemik bir alan vardır. İnmenin
erken döneminde reperfüzyon sağlanarak beyin hasarı azaltılabilir. Trombolitik tedavi ile
amaç en hızlı şekilde reperfüzyon sağlanarak iskemik beyin dokusunu kurtarmaktır. Bu
nedenle çalışılmış olan ilaçlardan biri streptokinazdır. Streptokinazla ilgili yapılmış olan çok
merkezli çalışmalar, ilk altı saatte IV uygulanan streptokinazın faydalı değil aksine zararlı
olduğunu göstermiştir. Tedavi alan grupta intraserebral hemoraji oranı çok yüksek çıkmıştır.

Bir başka trombolitik ajan olan rt-PA ile yapılmış çalışmalardan biri olan “National Institute
of Neurological Disorders and Stroke (NINDS)” anlamlı sonuçlar vermiştir. Bu çalışmanın
sonuçlarına göre, üçüncü ayın sonunda minör sekelli kalan veya nörolojik muayenesi normal
olan hasta oranı, tedavi grubunda kontrol grubundan %11-13 oranında yüksek bulunmuştur.
Rt-PA alanlarda semptomatik intraserebral hemoraji oranı %6, fatal intraserebral hemoraji
oranı %3 olarak bulunmuştur. Tedavi alan gruptaki intrakranial hemoraji oranı kontrol
grubundan 10 kat fazladır. Ancak üçüncü ayın sonunda mortalite iki grup arasında anlamlı
fark göstermemiştir. İntraserebral hemorajinin, başlangıçta nörolojik durumu ağır olanlarda,
akut dönem BT’de erken infarkt bulguları görülenlerde, diyabeti veya hiperglisemisi olanlarda
ve kan basıncı kontrol altına alınamayanlarda daha sık olduğu gözlenmiştir. Bu çalışmayı
takiben, IV rt-PA ile trombolitik tedavi 1996 yılında ABD’de “Food and Drug Administration
(FDA)” onayı almıştır.

Günümüzde Kuzey Amerika ülkelerinde akut iskemik inmeli hastalardan NINDS’de

kullanılmış olan uygunluk kriterlerini karşılayanlar rt-PA ile tedavi edilmektedir. Bu kriterlere
göre trombolitik tedavi inme gelişiminden sonraki ilk dörtbuçuk saat içinde tamamlanmış
olmalıdır. Ancak ilk dörtbuçuk saat içinde donanımlı bir hastaneye başvuran ve trombolitik
tedavisi tamamlanabilen hasta oranı %5 olarak bildirilmiştir. Bu oranın arttırılması için halkın
inme konusunda bilinçlendirilmesi ve hastaneye hızlı ulaşım imkanlarının arttırılması gerekir.
İskemik inme hastalarında rt-PA ile trombolitik tedavi ancak bu tedavinin, olası
komplikasyonları ile baş edebilecek ekibi olan, hastaların yakın izleminin mümkün olduğu ve
gerektiği durumlarda acil görüntüleme incelemelerinin yapılabileceği hastanelerde
uygulanmalıdır. Trombolitik tedavi öncesi hasta veya yakınları tedavinin komplikasyonları
hakkında mutlaka bilgilendirilmeli ve onayları alınmalıdır. Tedavi, zaman kaybına neden
olmamak için yoğun bakım servisinde uygulanabilir, ancak sonrasında hastaların mutlaka
nörolojik veya inme yoğun bakımında izlenmesi gerekir. Rt-PA, 0.9 mg/kg dozunda toplam
dozun %10’u hızlı IV enjeksiyon, geri kalanı ise bir saat içinde infüzyon şeklinde
verilmelidir. Verilebilecek en yüksek doz 90 mg’dır.

Tedavi öncesi kan basıncı tedaviye rağmen 180/110 mmHg’nın altına düşürülemeyen
hastalara trombolitik tedavi verilmemelidir. Hastaların rt-PA infüzyonu sırasında ve
sonrasında ilk gün, saatte bir nörolojik durumları değerlendirilmelidir. Nörolojik durumun
kötüleşmesi halinde ilk dışlanması gereken şey intrakranial kanamadır. Eğer klinik kötüleşme
infüzyon sırasında gelişirse, infüzyonun kesilmesi ve acil BT tekrarı yapılması gerekir.
İntrakranial hemoraji durumunda intraventriküler drenaj veya hematomun boşaltılması
gerekebilir ve bu tedavi seçenekleri için hasta nöroşirürji ile konsülte edilmelidir. Sistemik
kanamalar için önceden hastanın kan grubunun belirlenmiş olması ve acil durumlar için taze
donmuş plazma, eritrosit ve trombosit süspansiyonlarının hazırlanmış olması gerekir.
Trombolitik tedavi sonrası antiagregan ve antikoagülanların güvenli olduğunu gösterir
çalışmalar yoktur ve bu nedenle bu tedavi seçeneklerine trombolitik tedaviden 24 saat sonra
başlanmalıdır. Trombolitik tedavi sonrası ilk 24 saat santral venöz kateter uygulanmamalı,
arteryel kan alınmamalıdır ve nazogastrik tüp yerleştirilmemelidir. İnfüzyon sonrası ilk yarım
saatte ise üriner kateter takılmamalıdır.

2. İntraarteryel trombolitik tedavi: “Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism

(PROACT)” çalışmaları intraarteryel trombolizin akut iskemik inmede faydasını ortaya
koymuştur. PROACT-II çalışmasında anjiyografi ile MCA’da oklüzyon gösterilmiş olan
hastalar inmenin ilk altı saati içinde, tek başına heparin veya heparinle birlikte intraarteryel 9
mg proürokinaz tedavisine randomize edilmişlerdir. Üçüncü ayın sonunda trombolitik tedavi
alan grupta özürsüz veya hafif özürlü hasta oranı %40 iken, diğer grupta %25 olarak
bulunmuştur. Ancak intraarteryel trombolitik tedavinin uygulanabilmesi için kalabalık bir
tedavi ekibinin toplanması gerekir ve maliyeti IV trombolizden daha yüksektir. Anjiyografi
sonrası tedaviye uygun bulunmayan hastalar ek olarak anjiyografi risklerine de maruz kalmış
olurlar. Bu tedavinin olumlu tarafı, inme sonrası üç-altıncı saatler arasında gelen hastalar için
bir fırsat olmasıdır. Ancak ilk üç saatte başvuran hastalarda uygulama kolaylıkları nedeniyle
IV tromboliz, tercih edilen tedavi şeklidir.

3-İntraarteryal rekanalizasyon:

Büyük trombüs boyutu mevcut ise trombolizise oluşan direnç ve bu sırada kaybedilen zaman
nedeni ile daha hızlı ve başarılı rekanalizasyon sağlamak için çeşitli mekanik trombektomi
cihazları geliştirilmektedir. Son dönemde giderek artan mekanik olarak pıhtının parçalanması
(geri alınabilir stentlerle) yöntemi ile rekanalizasyon başarısının arttığı bildirilmiştir. MERCI
(Mechanical Embolus Removal in Cerebral Embolism) çalışmasında, bir intrakranyal arterden
trombüs çıkarıcı alet değerlendirilmiştir. İnme semptomlarının başlangıcından sonraki ilk 8
saat içinde, uygun şekilde yerleştirilen alet ile hastaların %48’inde rekanalizasyon
sağlanmıştır. MERCI ve Penumbra ilk kuşak mekanik trombektomi cihazları iken, Solitaire ve
Trevo ikinci kuşak cihazlar olarak gruplanabilir. MERCI, multi-MERCI, Penumbra ve
SWIFT çalışması geniş damar oklüzyonlarının tedavisinde mekanik cihazların kullanımını
desteklemiştir. Solitaire standart mikrokateter tekniği ile taşınan, tamamen geri çekilebilir
intrakranyal stent temelli bir trombektomi cihazıdır. Solitaire stent sistemi ile mekanik
trombektomi işlemi efektif ve güvenilir bir uygulamadır. Stent ilk yerleştirildiğinde hızlı
olarak akım restorasyonu sağlanmakta, ardından mekanik olarak trombüsün uzaklaştırılması
işlemi uygulanmaktadır. Stent yerleştirilmesi ile akımın hızlıca sağlanması ve reperfüzyon
için geçen sürenin kısalması Solitaire sistem mekanik trombektominin en önemli
üstünlükleridir. Stentin yerleştirilmesi ile embolik materyal arter duvarına doğru itilir ve arter
lümeninde hızlı bir akım restorasyonu sağlanır. Solitaire stent aracılı mekanik trombektomi
diğer mekanik trombektomi cihazlarına göre damar duvarında daha az gerilim yaratmakta,
ayrıca perforan arterlere daha az hasar vermektedir.

Antiagregan ve antikoagulan tedavi

İskemik inmeli olgularda inmenin akut döneminde rutin ve ekin dozda heparin veya düşük
molekül ağırlıklı heparinlerle antikoagulan tedavinin yararı olmadığı gösterilmiştir. Bunun
nedeni, antikoagulan tedavilerin serebral ve sistemik kanama riskini artırması ve prognozu
kötüleştirmesidir. İnmenin akut döneminde aspirinin ılımlı da olsa olumlu etkilerini gösteren
iki çalışma vardır. Bu çalışmalarda aspirin, inmenin ilk 48 saatinde 160-300 mg dozlarda
başlandığında, rekürren inme ve ölüm oranlarında belirgin düşme sağlandığı gösterilmiştir.
Bu nedenle, inmenin akut döneminde mümkün olduğu kadar erken aspirin başlanması
önerilmektedir.

Kan Basıncı tedavisi

İskemik inme sonrası kan basıncı genellikle yüksektir. İskemik infarkt varlığında,
kollaterallerin ve daralmış damarların perfüzyonunu en iyi hale getirmek ve
otoregülasyonunun bozuk olduğu kritik bölge penumbrada yeterli akımı sağlamak için kan
basıncı yüksek tutulmalıdır. Tekrarlanan ölçümlerde kan basıncı değerleri çok yüksek
bulunmadıkça (iskemik inme için >200-220 mmHg sistolik ya da 120 mmHg diyastolik,
hemorajik inme için >180/105 mmHg) kan basıncının rutin olarak düşürülmesi
önerilmemektedir. Bununla birlikte, geniş kanama varlığında ya da kardiyolojik durumlar
gerektirdiğinde kan basıncı düşürülmelidir. İnme ve kalp yetersizliği, aort diseksiyonu, akut
miyokard infarktı, akut böbrek yetmezliği, tromboliz ya da i.v. heparin uygulanması
durumlarında, orta derecede hipertansiyon için acil antihipertansif tedavi önerilmektedir.
Trombolitik tedavi alan olgularda kan basıncının 180/110 mmHg’nin altında tutulması
önerilmektedir. Hemorajik inmeli olgularda halihazırda sistolik kan basıncı 200mmHg veya
ortalama kan basıncı 130mmHg üzerinde olan olgularda daha agresif bir tedavi, sistolik 180
veya ortalama kan basıncı 130mmHg üzerinde olanlarda ise daha konservatif tedavi
önerilmektedir. Bu olgularda ortalama kan basıncının 1330 mmHg üzerine çıkmayacak
şekilde regüle edilmesi önerilmektedir. Genel olarak hemorajik inmeli olgularda 160/90
mmHg düzeyinde kan basıncı veya 110 mmHg düzeyinde ortalama kan basıncı hedef
seviyelerdir.

Hiperglisemi tedavisi

İnme olgularında diabetes mellitus sıktır. Ancak öyküsünde DM olmayan olgularda da akut
inme sonrası hiperglisemi saptanabilir ve her iki durumda da hiperglisemi anaerobik
metabolizmayı ve laktik asidozu artırarak iskemik beyin hasarının şiddetlenmesine neden
olabilir. Akut hiperglisemi beyinde iskemi ortaya çıktıktan sonraki nöron hasarını daha da
artırır. Beyinde hiperglisemi hasarına en duyarlı iskemik penumbra bölgesidir. DM, akut
iskemik inme gelişmesinde önemli bir risk faktörüdür. İlk inme riskini 1.5 ile 3 kat,
tekrarlayan inme riskini de 2 kat artırmaktadır. Özellikle 55 yaşından önce inme geçirenlerde
önemli bir nedendir. DM’li hastalarda iskemik inme, hemorajik inmeden daha sık görülmekte
ve bu hastalarda laküner infarkt, geniş infarkt, beyin sapı infarktı ve posterior dolaşım
alanındaki infarktlar daha sık görülmektedir.

Kaynaklar
Adams HP. Treatment of acute ischemic stroke. Selecting the right treatment for the right
patient. Eur Neurol. 2001; 45:61-66.

Hickenbottom SL, Barsan WG. Acute ischemic stroke therapy. Neurolö Clin 2000;19:379-
397.

Saposnik G, Demchuk A, Tu JV, Johnston SC; Stroke Outcomes Research Canada (SORCan)
Working Group. The iScore predicts efficacy and risk of bleeding in the National Institute of
Neurological disorders and Stroke Tissue Plasminogen Activator Stroke Trial. J Stroke
Cerebrovasc Dis. 2013 Aug;22(6):876-82.

del Zoppo GJ, Higashida RT, Furlan AJ, Pessin MS, Rowley HA, Gent M. PROACT: a phase
II randomized trial of recombinant pro-urokinase by direct arterial delivery in acute middle
cerebral artery stroke. PROACT Investigators. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism.
Stroke. 1998 Jan;29(1):4-11.

Shi ZS, Loh Y, Walker G, Duckwiler GR; MERCI and Multi-MERCI Investigators.
Clinical outcomes in middle cerebral artery trunk occlusions versus secondary division
occlusions after mechanical thrombectomy: pooled analysis of the Mechanical Embolus
Removal in Cerebral Ischemia (MERCI) and Multi MERCI trials.Stroke. 2010
May;41(5):953-60.