ACİL SERVİSTE BAŞAĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM

Uz.Dr.Uğur Uygunoğlu, Prof.Dr.Sabahattin Saip

Başağrısı yakınması acil hekimlerine ve/veya nöroloji doktorlarına başvuran hastaların

büyük bölümünü oluşturur. Ani başlangıçlı başağrısı gelişen hasta genellikle ağrıya yönelik
daha önceden kullanmakta olduğu basit ağrı kesicileri kullanmakta ancak ağrı kesicilere
rağmen ağrının devam etmesi, şiddetlenmesi, daha önceki olan ağrılarından farklı bir
karakterde ağrı biçiminin ortaya çıkması, ağrıyla birlikte ek şikayetlerin (ateş, burun-geniz
akıntısı, öksürük, eklem ağrıları gibi) olması durumunda acil servise başvurmaktadır. Akut
şiddetli başağrısı ile gelen hastaya ilk yaklaşım semptomatik ağrı giderici tedavi olmalı, her
ne kadar acil servise baş ağrısı yakınması ile başvuran hastaların büyük bir bölümünde
nörolojik muayenede anormal bulgular gözlenmese de altta yatan ciddi bir organik neden
ekarte edilene kadar hasta tetkik edilmeli ve gözlenmelidir.

Acil servise başvuran hastaların tanılarına yönelik yapılan çalışmalarda non-travmatik

nedenlere bağlı başağrısı ile başvuran hastaların oranı %0.5 ile %4.5 arasında bulunmuş ve
bu hastaların çok büyük bir bölümü primer başağrısı tanısı almıştır. Ancak primer baş ağrısına
göre düşük olsa da dikkate değer bir oranda (%19’a kadar) subaraknoid kanama ve santral
sinir sistemi infeksiyonları gibi acil müdahele edilmezse ölümle sonuçlanabilecek sekonder
baş ağrısı tanıları da acil servise başağrısı ile başvuran hastalara konulmuştur. Acil servis
başvurularına yol açan başağrılarının yaşamlarındaki ilk ve/veya en şiddetli başağrısı
olduğunu belirten hastaların selektif olarak alındıkları bizim bir çalışmamızda ise bulguları
sonucu %33’ünde hospitalize edilmelerini gerektiren bir nedenin saptandığı ve %7.3’ünün de
kaybedildiği dikkati çekmiştir

Tablo I. Acil servise baş ağrısı ile başvuran hastaların tanıları

TANI %

Primer başağrıları 54.1

Küme baş ağrısı 2.7

Migren 22
Belirlenememiş primer başağrısı 17.6
Gerilim tipi başağrısı 11.1
Trigeminal nevralji 0.7

Sekonder başağrıları 42.1

Benign patolojiler 28.8

Sistemik hastalıklar 15.8
Diş/ KBB nedenleri 6.3
Servikojenik başağrısı 3.8
İlaç yan etkisi 1.2

Ciddi patolojiler 13.3

Subaraknoid kanama 3.4
Serebral infarkt 2.9
Geçici iskemik atak 2
Meninjit (bakteriyel ve viral) 1.3
Intraserebral kanama 1.3
Malignite (primer veya sekonder) 0.8
Karbon monoksit zehirlenmesi 0.4
Temporal arterit 0.2

BAŞAĞRISI İLE BAŞVURAN HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

1.ANAMNEZ: Tüm hastalıklarda olduğu gibi tanıda en önemli basamaktır. Anamnez ile
hastada primer ve sekonder başağrısı ayırıcı tanısı yapılmalıdır.

2.MUAYENE: Fizik muayenede arteryel kan basıncı ve ateş mutlaka ölçülmelidir. Her
hastanın oftalmolojik muayenesi (göz dibi, görme keskinliği) yapılmalıdır. Ense sertliği ve cilt
döküntüsü bakılmalı, en sık infeksiyona bağlı başağrısına yol açabilecek organlar olan kulak-
burun ve boğaz değerlendirilmelidir. Nörolojik muayene tam ve eksiksiz yapılmalı, en ufak
şüpheli bir muayene bulgusunda görüntüleme istenmelidir.

3. KAN SAYIMI: Artmış sedimantasyon ve CRP başağrısına neden olabilecek basit bir
infeksiyondan temporal arterit gibi görme kaybına yol açabilecek ciddi bir hastalığa kadar bir
çok başağrısı etyolojisinde yol gösterir.
4. GÖRÜNTÜLEME: Subaraknoid kanama şüphesi olan hastalar tomografi ile
değerlendirilmelidir. Kafa içi basınç artış bulguları gösteren (muayene ve göz bulguları ile)
hastalarda kranial MR/MR venografi yapılmalıdır.

5. LOMBER PONKSİYON: Beyin tomografisi normal olan ancak halen klinik olarak
subaraknoid kanamadan şüphelenilen hastalar ve santral sinir sistemi infeksiyonunu
düşündüren klinik-muayene bulgularının olduğu durumlarda lomber ponksiyon yapılmalıdır.

Başağrısında bu 5 basamak tanı ve sonrasında uygulanacak tedavide en önemli aşamayı

oluştursa da tüm dünyada yapılan çalışmalarda acil servislerde özellikle anamnezin yeterli
alınamadığı ve muayeneye yeterli süre ayrılmadığı gözlenmiş aynı şekilde önerilerin aksine
lomber ponksiyonun çok daha az yapıldığı kaydedilmiştir.

Tablo III. Acilde en sık gözlenen klinik bulgular ve önerilen tetkikler

Klinik bulgular Önerilen tetkikler

1 Acile şiddetli başağrısı ile başvuran erişkin hasta *Beyin tomografisi (BT)
yapılmalı
(‘en kötü başağrısı’)

* akut başlangıçlı (gökgürültüsü başağrısı), veya *Eğer BT normalse LP

yapılmalı

* nörolojik bulgusu olan * Eğer LP normalse MR/MR

Anjiografi yapılmalı

* ağrının başlangıcında kusma veya senkop olması

2 Başağrısı ile birlikte ateş ve ense sertliğinin olması * BT ve LP yapılmalı

3 1-2 haftadır olan başağrısı * BT ve kan tetkikleri

(özellikle sedimantasyon ve CRP)

4 Daha önceden başağrısı olan hasta * vital parametreler, muayene,

kan tetkikleri

Eğer daha önceki baş ağrısına benziyorsa * semptomatik tedavi sonrası

nöroloji poliklinik kontrolü
BAŞAĞRILI HASTADA ANAMNEZ

Hastaya mutlaka geçmişe ait başağrısı öyküsü, ağrının başlangıç zamanı, karakteri,
lokalizasyonu ve şiddeti, tetikleyen faktörler, ilişkili bulgular ve eşlik eden diğer hastalıklar
sorulmalıdır.
a. Geçmişe ait başağrısı öyküsü: Akut başağrısı nedeniyle acile başvuran hastanın geçmişe
ait başağrısı öyküsünün, yani kronik başağrısı hastası olduğunun veya benzer başağrıları
nedeniyle daha önce acil başvuruları olup olmadığının öğrenilmesi büyük önem taşır. Bilinen
primer başağrısı yani migren, küme veya gerilim tipi başağrısı olan hasta şiddetli bir atakla
veya ağrısında akut artış nedeniyle başvurmuş olabilir. Öte yandan kişinin benzer
başvurularının ona ikincil kazançları (örneğin eşinin ilgisini çekme, bir başka sorunu örtme
vb) sağladığının farkedilmesi hekimin tanıya varmasını büyük ölçüde kolaylaştıracaktır.

Bununla beraber kronik başağrılı hastaların veya psikolojik sorunlar açısından yüklü kişilerin
bu özellikleri taşımayan kişiler kadar ciddi-organik kökenli başağrıları olabileceği de gözardı
edilmemelidir. Nitekim geçmişinde başağrısı olan hastalarda, başvurularına yol açan son
ağrının daha öncekilerden farklı özellikler taşıdığının öğrenilmesi hekimin “bu son ağrıyı”
daha ciddi olarak ele almasını gerektirir.

Daha önce hiç başağrısı olmayan ama son birkaç hafta içinde benzer şiddetli
bir başağrısı krizi geçirdiği veya aynı nedenle acil servise başvurduğu
öğrenilen bir hastada ilk ağrının intrakraniyal bir anevrizmanın “haberci sızması”
olabileceği ve hastanın şimdi de yeni bir kanama ile gelmiş olabileceği
olasılığı unutulmamalıdır.

b. Başağrısının başlangıcı ve gelişimi: Ağrının ani başlaması ve dakikalar

içinde en şiddetli haline ulaşması (üstelik bu ağrı o kişide ilk kez oluyorsa)
organik-yapısal bir nedenin varlığını özellikle de subaraknoid kanama
olasılığını düşündürtmelidir. Bunun dışında benzer başlangıç bazen migrende,
arteryel diseksiyonda, akut hipertansif krizde ve feokromositomada da görülebilir.
Küme başağrısı atağı, kronik paroksismal hemikraniya ve nevraljilerde ise geçmiş öykü,
ağrının süresi ve eşlik eden diğer semptomlar akut ağrının ayırıcı tanısını kolaylaştırır.

Daha yavaş gelişen, yani saatler veya günler içinde giderek şiddetlenen
Ağrıların ayırıcı tanısında sistemik infeksiyonlara (örn. üst solunum
yolu infeksiyonları vd. viral infeksiyonlara) eşlik eden başağrıları, akut sinüzit,
glokom atağı, göz veya kulağın inflamatuar hastalıkları, menenjit, temporal
arterit, dural sinüs trombozu ve gelişmekte olan intraserebral vasküler olaya öncelik eden
“kılavuz” ağrılar düşünülebilir. Günler-haftalar önce başlayan ve giderek şiddetlenerek
dayanılmaz hale gelen başağrılarının ayırıcı tanısında ise öncelikle kafa içi basınç artışına yol
açan nedenler düşünülmelidir.

c. Ağrının şiddeti ve özelliği: Ağrının zonklayıcı olması, migren ve diğer vasküler

başağrılarını, ayrıca inflamatuar-infeksiyöz özellik taşıyan ağrıları (oküler inflamasyon, sinüs
infeksiyonu vb.); oyucu, zonklayıcı, yanıcı, batıcı özellikler
taşıması “cluster” (küme) tipi ağrıyı, “patlayıcı” olması subaraknoid veya
intraserebral kanamayı; yıldırımvari gelmesi bir nevraljiyi; çember gibi başı
sarması, basınç tarzında veya sıkıcı olması gerilim tipi başağrısını akla getirir.
Ama bu genellemeler her zaman doğru olmayabilir ve benzer nedenli ağrılar
Kişiden kişiye farklı şekillerde ortaya çıkabilir.

d. Ağrının lokalizasyonu ve yayılımı: Ağrı lokalizasyonunun tek başına etyolojik değeri

kısıtlıdır. Ancak bir baş ve/veya yüz yarısında gözlenen ağrının ayırıcı tanısında migren,
küme, akut sinüzit, oküler inflamasyon veya glokom, dental veya kulağa ait nedenler,
temporal arterit, daha nadir olarak arteryel disseksiyon olabilir. Bunlardan küme
dışındakilerin bazen tüm başı etkileyebildiklerini unutmamak gerekir.

e. Ağrıyı tetikleyen nedenlerin varlığı: Ağrının başlangıcı ile ilişkili etkenler mutlaka
sorgulanmalıdır

 Vazodilatatör ve diğer bazı ilaçların (örn. nitrit/nitrat içerenler, kalsiyum

antagonistleri, indomethacin vb.) kullanımı
 Cinsel aktivite sırasında veya sonrasında başlayan başağrısı
 Uykudan uyandıran başağrısı
 Egzersiz ile tetiklenen başağrısı
 Psikojen faktörler

f. Öncelik veya eşlik eden semptomların varlığı: Özellikle vizüel veya sensoriyel klasik
bulgularla şekillenen bir “aura”nın veya bir prodrom döneminin varlığı öncelikle migreni
düşündürtür. Öte yandan bulantı, kusma, foto-fonofobinin ağrıya eşlik etmesi migren tanı
kriterleri arasında sayılmakla birlikte bunların varlığı birçok organik nedenli başağrısında
görülebilir (örn.S AK, glokom, menejit, vd.).

Tablo IV. Başağrılı hastada anamnez ve muayenede dikkat edilmesi gerekenler

1. İlk, en kötü veya ani başlangıçlı başağrısı

2. İlerleyici baş ağrısı
3. Fokal bulgu ve semptomlarla ilişkili başağrısı
4. Ateş ve ense sertliği ile birlikte başağrısı
5. 50 yaşın üstünde başlangıç
6. İmmunsupresif ve/veya kanser hastalarında baş ağrısı

AKUT ŞİDDETLİ BAŞAĞRISINA YOL AÇAN BAŞLICA NEDENLER

I: SEREBROVASKÜLER HADİSELERLE İLİŞKİLİ BAŞ AĞRISI

a. Subaraknoid Kanama (SAK): Serebrovasküler anevrizmalar normal populasyonda %2

oranında gözükür. Anevrizmal subaraknoid kanamalar %50 gibi yüksek mortaliteye
sahiptirler ve ciddi morbiditeye neden olurlar. Subaraknoid kanamalardaki iyi prognostik
faktörlerden en önemlisi tanı anında nörolojik muayenenin normal olmasıdır, çünkü bu
hastaların büyük bir kısmında tekrar kanama gözlenir. Çok ani başlayan, kafanın içinde bir
patlama gibi tanımlanan, enseye, hatta sırtta orta çizgiye yayılan ve dakikalar içinde en
yüksek dereceye ulaşan başağrılarında beraberinde bulantı, kusma, ense sertliği, diplopi veya
başka bir nörolojik bulgu olmasa dahi SAK olasılığı öncelikle düşünmelidir.

Şikayetlerin başlangıcından kısa süre içinde çekilen kontrastsız BT hastaların çoğunda

subaraknoid kanamayı gösterecektir. SAK tanısında BT’nin sensitivitesi zaman içinde
hemoglobinin beyin omurilik sıvısında metabolize ve dilüe olmasına bağlı azalır. BT eğer 6
saat içinde yapılırsa doğru tanı oranı %100’e yaklaşır. BT’nin normal olduğu ancak klinik
olarak SAK şüphesi olan hastalarda mutlaka LP yapılmalıdır. Travmatize olmayan bir LP’de
beklenen eritrosit gözlenmesi veya BOS renginin ksantokromik olmasıdır.

Tanıdan sonraki en önemli adım kanamaya neden olabilecek anevrizmanın MR anjiogragi,

BT anjiografi veya serebral anjiografi ile gösterilmesidir.

Bu hastaların bir kısmında kraniyal BT subaraknoid kanamayı göstermekle beraber serebral

anjiografide her zaman anevrizma görülmeyebilir. BT’de kanın anterior interhemisferik fissür
içinde, silviyan fissürlerde veya bazal sisternalarda asimetrik olarak gözüktüğü, anjiografide
vazospazmın, BT’de fokal iskemik alanın görüldüğü hastalarda serebral anjiografi mutlaka (4-
12 hafta içinde) tekrarlanmalıdır. Buna karşılık BT’de kanın daha çok interpedinküler ve
perimezensafalik sisternalarda gözüktüğü hastalarda anjiografide anevrizma görülmüyorsa
bunların çok daha selim seyirli olan, yani yeniden kanama olasılığının beklenmediği non-
anevrizmatik perimezensefalik tipte subaraknoid kanama olabileceği düşünülebilir ve anjiyo
tekrar ettirilmeyebilir.

b. Servikal arter diseksiyonu:

Karotis ve vertebral arter diseksiyonu nadiren sadece başağrısı ile bulgu verir. Bu hastalarda
genellikle başağrısına nörolojik defisit ile birlikte boyun ve yüz ağrıları eşlik eder. Yeni
başlayan küme başağrısı veya trigeminal nevraljide ayırıcı tanıda servikal arter diseksiyonu
yer almaktadır.

c. Serebral venöz sinüs trombozu (SVST)

SVST inmenin nadir gözlenen nedenleri arasındadır ve nörolojik semptomlar genellikle

başağrısını takip eden dönemde ortaya çıkar. Özellikle oral kontraseptif kullanımı, gebelik,
FV Leiden mutasyonu gibi trombofili ile ilişkili genetik mutasyonlar, Nörobehçet Sendromu,
sistemik lupus eritematozis gibi trombofili ile ilişkili medikal hastalıklarda sık gözlenir.
Ülkemizde sık gözlenmesi ve nörolojik tutulumu olanların %10-20’sinde SVST görülmesi
nedeniyle acile başağrısı ile başvuran Behçet Sendromu hastalarında SVST mutlaka akla
gelmelidir.

SVST’de başağrısı genellikle subakut seyir gösterse de bazı hastalarda ani, şiddetli,
gökgürültüsü başağrıları olabilir. Muayenede artmış intrakranial basınca bağlı papilödem
gözlenebilir.

d. Temporal Arterit

50 yaş üstü, yeni gelişmiş ve bazen akut başlangıçlı olabilen, genellikle

unilateral, temporal/fronto-temporal yerleşimli zonklayıcı ağrı tanımlayan kişilerde
mutlaka sedimantasyon hızının bakılması ve yüksek bulunması halinde ayırıcı tanıda
öncelikle “temporal arterit” düşünülmesi gerekir. Ancak temporal arteritli hastaların %10-
20’sinde sedimantasyonun normal bulunabileceği unutulmamalıdır. Sık görülmemekle birlikte
temporal arteritte “çene kladikasyonunun” olabileceği unutulmamalıdır.

The American College of Rheumatology tanı kriterlerine göre temporal arterit tanısı için
aşağıdaki 5 bulgudan 3’ünün olması gerekir

1. 50 yaş üstü
2. Yeni başlayan başağrısı
3. Temporal arter hassasiyeti / azalmış pulsasyonu
4. Sedimantasyonun 50 mm/s üstünde olması
5. Biopsi bulguları

e. Reversibl Vazokonstrüksiyon Sendromu

Tekrarlayıcı gökgürültüsü baş ağrısı ve iskemik-hemorajik inmelerle karakterize bir tablodur.

Tanı kranial MR görüntüleme ile konulur.

II. YER KAPLAYAN LEZYONLARLA İLİŞKİLİ BAŞAĞRISI

a. İntrakranial kitle

Başağrısına genellikle fokal nörolojik bulgular, nöbet veya nörokognitif etkilenme eşlik eder.
Ancak yaşlı hastalarda atrofiye bağlı tümörün genişleyebilecek alanının daha fazla olması
nedeniyle sadece başağrısı ile ortaya çıkabilir. Ağrının uykudan uyandırması, sabahları
belirginleşmesi, kusmanın eşlik etmesi ve Valsavra manevrası ile artması intrakranial kitle
olasılığını arttırır.

b. Posttravmatik hematom
c. Pituiter apopleksi: Bitemporal görme alanı defektleri ve oftalmopleji eşlik eder.

III. KİTLE OLMADAN ARTMIŞ İNTRAKRANİAL BASINÇ İLE İLİŞKİLİ

BAŞAĞRISI

a.İdiopatik intrakranial hipertansiyon

Diğer başağrısı bozuklukları ile karşılaştırıldığında göreceli olarak daha az gözlenen,

genellikle genç, doğurganlık çağındaki, vücut kitle indeksi yüksek olan kadınlarda gözlenen
intrakranial basınç artışına neden olan bozukluktur. Ağrı karakteri auralı migrene benzer ve
başlangıçta tanı gözden kaçabilir, ancak birçok vakada ağrıya hızlı seyirli, progresif görme
bulanıklığının eşlik etmesi intrakranial hipertansiyonu düşündürtür. Hastalar ağrı ile birlikte
kulak çınlamasından da yakınabilir. Eğer hastanın kranial MR/MRV görüntülemeleri normal,
göz dibinde papilödem bulguları eşlik ediyor ve BOS basınıc 220 cm H20’nun üzerindeyse
idiopatik intrakranial hipertansiyon tanısı konulur. Tedavide ilk seçenek asetozalamiddir.
IV. OFTALMİK KÖKENLİ AKUT BAŞAĞRILARI
Glokom krizi ve oküler inflamasyon (özellikle anterior uveitis) bu grup içinde öncelikle
hatIrlanacak ağrılarıdır. Genellikle göz arkasında, göz hareketiyle artan şiddetli, zonklayıcı
ağrılar şeklinde tanımlanırlar. Glokom krizinde sert bir göz küresi, ışık reaksiyonu alınamayan
geniş bir pupilla ve hiperemi hemen ayırıcı tanıyı göze yöneltecektir.

Retrobulber nörit/ön optik nörit kimi zaman göz arkası akut/subakut gelişen ve görme kaybına
-birkaç gün- önecelik eden bir ağrı ile ortaya çıkabilir. Kırmızı ağrılı gözün ayırıcı tanısında
orbital inflamatuar olaylar ve retroorbital/kavernöz sinus patolojileri söz konusudur. Ancak bu
hastalarda gözlenen proptosis, kemosis ve oftalmopleji gibi fokal bulgular tanıya varmakta
kolaylık sağlayacaktır. Herpes zoster oftalmikus’un deri bulgularının ortaya çıkışından birkaç
gün önce sadece ağrıyla ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır.

V. NAZAL-DENTAL-OTOJEN NEDENLİ AKUT BAŞ-YÜZ AĞRILARI

Akut sinüs inflamasyonuna bağlı ağrılar pratikte sık karşılaşılan akut-şiddetli baş-yüz ağrısı
nedenleri arasındadır. Pulpit ve diş kökü abseleri gibi dental nedenlerle, akut mastoidit ve
otitis media veya eksterna gibi otojen kökenli olanlar da bu grup içinde yer almaktadır.

IV. SİSTEMİK-METABOLİK-TOKSİK NEDENLER

Acil servislere akut-şiddetli başağrısı ile başvuran hastalar arasında ağrıları

sistemik-metabolik/toksik nedenlere bağlı olanlar önemli bir yer tutar.
Başağrısı genellikle ateşe eşlik etmekle beraber ateşin varlığı koşul değildir.
Kimi zaman bu tür başağrıları çok şiddetli olmakta, beraberinde foto-fonofobi,
bulantı, kusma görülmekte ve baş hareketleriyle ağrı artmaktadır.
Bazen ense dirençli bulunmaktadır. Bu hastalarda menenjit olasılığını ekarte etmek için
lomber ponksioyn yapmak gerekir.

Metabolik başağrıları arasında hipoksik, hiperkapnik ve hipoglisemik

olanlar sayılabilir. Kış aylarında kullanılan gazla çalışan ısıtıcıların gaz kaçağının olması
karbon monoksid zehirlenmesine yol açabilir. Bunun da erken bulgusu şiddetli bir başağrısı
olabilir. CO-Hb düzeyinin ölçülmesi ile bu ilişki doğrulanır.

ACİLDE PRİMER BAŞAĞRILARINDA ATAK TEDAVİSİ

I.MİGREN ATAK TEDAVİSİ

Akut tedavide amaç hastayı, güvenli, yan etkisi olmayan, yeni bir ilaca gereksinim
göstermeyecek şekilde hızlı bir biçimde etkisi ortaya çıkacak ilaçlar ile tedavi etmektir. Atak
tedavisinde hasta uygun doz ve doğru ilaç ile erken tedavi edilmeli, hidrasyon sağlanmalı ve
gerekirse hastaya istirahat önerilmelidir. Belirgin bulantı ve kusma eşlik eden hastalarda oral
formlar yerine nasal ve subkutan formlar tercih edilmelidir. Artmış bioyararlılık sayesinde bazı
ilaçların subkutan formları daha etkindir (Örn: sumatriptan).

Atak tedavisinde kullanılan ilaçlar non-spesifik ilaçlar ve spesifik migren ilaçları

olarak başlıca iki gruba ayrılabilir. Non-spesifik ilaçlar; basit analjezikler, kombinasyon
analjezikler (kafein veya kodein kombinasyonlu analjezikler), NSAİ ilaçlar, nöroleptik ilaçlar,
entiemetik ilaçlar, steroidler ve opioidleri içerir. Spesifik ilaçlar ise ergo grubu ilaçlar
(ergotamin tartarat içeren ilaçlar) ve triptan grubu ilaçlar olarak iki gruba ayrılır.

Tablo 1. Non-spesifik ilaçların ( analjezik, NSAİ, ve kombine analjezik) doz, yan etki ve
kontrendikasyonları

İlaçlar Doz Maksimu Yan etkiler Kontrendikasyonlar

mg/gün m doz/gün
ASA 650-1000 2000 mg Doza bağımlı Aşırı duyarlılığı
mg oral, olarak GİS olanlarda, kanama
1000 mg şikayetler, diatezinde, G6PD-
IV, 4-6 tinnitus, vertigo, eksikliği, gebeliğin
saatte bir geçici işitme son üç ayında, GİS
tekrarlanabi kaybı, kanama kronik ve aktif ülseri
lir zamanının olanlarda
uzaması
Asetaminofen 650-1000 2000 mg Alerjik Aşırı duyarlılık,
mg reaksiyonlar ve karaciğer veya böbrek
GİS şikayetler yetmezliği
Diklofenak 50-100 mg 200 mg ASA benzeri
oral/IV
Flurbiprofen 100-300 300 mg
mg
İbuprofen 400-800 2400 mg Baş dönmesi, GİS
mg şikayetler
Deksketoprofen 50-100 mg 150 mg Mide bulantısı
oral/IM/IV ve/veya kusma,
enjeksiyon
bölgesinde
ağrı,enflamasyon,
morarma ve
kızarıklık
(kanama) dahil
enjeksiyon
bölgesinde
reaksiyon
Ketorolak 30-60 mg 120 mg, 5 Gebelik, astım
IM gün/hafta
Metamizol 1000 mg Pansitopeni, GİS
oral/IV yan etkileri,
hipotansiyon
Naproksen 550-1100 1500 mg GİS şikayetler, ASA benzeri
mg ödem, hematüri,
baş dönmesi,
alerji
Fenazon 1000 mg 2000 mg
Tolfenamik asit 200-400 400 mg
mg
Kombine preperatlar
ASA veya
asetaminofen + Formulasyona göre
kafein değişmektedir
ASA veya
asetaminofen +
kodeinli kombine
bileşikler

ASA: asetilsalisilik asit, GİS: gastrointestinal sistem, IV: Intravenöz, IM: Intramusküler

1: Triptanlar: Şiddetli migren ataklarında triptanlar ilk tercihtir. Atağın erken dönemlerinde
yeterli doz ile en iyi sonuçlar alınır. Oral triptanların etkisi 20 ile 60 dakikada başlar, eğer
gerek duyulursa 2-4 saat arasında bir doz daha alınır. Hastaların 1/3’ünde başlangıçtaki yanıta
rağmen baş ağrısı tekrarlama eğilimindedir. Triptanlar NSAİİ ve antiemetiklerle kombine
edilebilir.

Tablo 2.
Triptanların doz, yan etki ve kontrendikasyonları
İLAÇLAR Doz (mg/gün) Maksimum Yan etkiler Kontrendikasyonlar
doz (mg/gün)
Oral
Preperatlar
Almotriptan 6.25-12.5 25 Ateş basması, Baziler tip migren,
Eletriptan 40-80 80 halsizlik, hemiplejik migren,
Frovatriptan 2.5 5 sersemlik, baş serebravasküler ve
Naratriptan 2.5 5 dönmesi, periferik arter
Rizatriptan 5-10 30 bulantı, hastalığı, prinzmental
Sumatriptan 50-100 200 parestezi, ağız angina, kontrolsüz
Zolmitriptan 2.5-5 10 kuruluğu, hipertansiyon,
disfaji gebelik, son 24 saat
içinde ergotamin
kullanımı
Nazal Sprey
Sumatriptan 5-20 40 Ek olarak tad Ek olarak nezle,
Zolmitriptan 2.5 10 alma duysunda gribal infeksiyon,
bozulma sinüzit
Subkutan
Sumatriptan 6 12 Ek olarak
injeksiyon
yerinde lokal
 reaksiyonlar

2: Ergot alkaloidleri: Ergotlar, triptanlara göre serotonin reseptör agonizmine daha az

spesifiktir ve yan etki profilinin de nedeni olan birçok diğer reseptörle etkileşime girer.
Vazokonstriksiyon ve bulantı gibi yan etkileri kullanımı kısıtlar. Tedavi öncesinde antiemetik
kullanımı gerekir. Her türlü vasküler hastalık, hipertansiyon, böbrek veya karaciğer
yetmezliği, ve gebelik ergot alkaloidleri için kontrendikedir. Kompleks semptomatolojili
migren hastalarında dikkatli kullanılması önerilir. Ülkemizde bulunmayan IV
Dihidroergotamin yurtdışında atak tedavisinde sık tercih edilen bir ilaçtır.

II. GERİLİM TİPİ BAŞAĞRISINDA ATAK TEDAVİSİ

 Atağı durdurmak veya şiddetine azaltmaya yönelik olarak basit analjezikler ve NSAİ
(parasetamol, aspirin, ibuprofen, ketoprofen, naproksen, diklofenak) ve kafeinli
kombine preparatlar kullanılır.
 Hafif şiddetli olanlarda basit analjezikler, orta şiddetli olanlarda NSAİ ve yanıt
alınamayan durumlarda kafeinle kombine edilmiş preparatlar kullanılır.
 Parasetamol 1000 mg altında etkili değildir. NSAİ’ların birbirilerine üstünlükleri
gösterilmemiştir.
 Analjezikler, epizodik formda etkindirler. Özellikle sık epizodik ve kronik gerilim‐tipi
başağrısı olan hastalarda analjezik kullanımı sınırlanmalıdır.
 Analjezikleri kullanırken ilaç aşırı kullanımını başağrısı gelişebileceğinden sık ve aşırı
miktarlarda kullanımından kaçınmak gerekir.
 Kafein içeren kombine analjezikler üçüncü sırada tercih edilmelidir.
 65‐200 mg kafein ile basit analjeziklerin ve NSAİ kombine edilmesi etkinliğini arttırır
ancak muhtemel ilaç aşırı kullanımı başağrısı geliştirme riskini de arttırmaktadır.
 Kodein ve barbiturat ile kombine edilmiş preparatlar tercih edilmezler.
 Kas gevşeticilerin ve triptanların gerilim‐tipi başağrısında etkinliği gösterilememiştir.
 Opioidler tedavide önerilmez.

III. KÜME BAŞAĞRISINDA ATAK TEDAVİSİ

Küme baş ağrısı günde 1‐8 kez tekrarlayan, sıklıkla gece uykudan uyandıran bir ağrıdır. Her
zaman aynı göz çevresine orbital, supraorbital ve/veya temporal ağrı lokalize olur. Ağrı çok
şiddetli, batar, oyulur özelliktedir. Ortalama 1 saat (15‐180 dak) sürer. İpsilateral otonomik
bulgular (ipsilateral konjunktival kanlanma ve/veya göz yaşarması, nasal konjesyon ve/ veya
burun akıntısı, göz kapağı ödemi, alın ve
yüzde terleme, miyozis ve/veya pitozis eşlik eder.

 15-20 dakika süreli 7-10 L/dk normobarik oksijen tedavisi

 Subkutan sumatriptan 6 mg. Günde 2 kez kullanılabilir
 İntranazal Sumatriptan 20 mg ve Zolmitriptan 5‐10 mg
  Oral zolmitriptan
 İntranasal lidokain

REFERANSLAR

1. Ashkenazi A, Schwedt T. Cluster headache--acute and prophylactic therapy. Headache.

2011;51(2):272-86.

2. Baş Ağrısı Çalışma Grubu. Baş ağrısı tanı ve tedavi rehberi 2011 güncellenmiş şekli.
Türk Nöroloji Derneği; 2011.

3. Chen SP, Fuh JL, Wang SJ. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome: an
under-recognized clinical emergency. Ther Adv Neurol Disord 2010;3(3):161–71.

4. Edlow JA, Panagos PD, Godwin SA, et al. Clinical policy: critical issues in the
evaluation and management of adult patients presenting to the emergency
department with acute headache. Ann Emerg Med 2008;52(4):407–36.

5. Friedman DI. Idiopathic intracranial hypertension. Curr Pain Headache Rep

2007;11(1):62–8.

6. Frishberg BM. The utility of neuroimaging in the evaluation of headache in

patients with normal neurologic examinations. Neurology 1994;44(7):1191–7.

7. Grimaldi D, Nonino F, Cevoli S, Vandelli A, D'Amico R, Cortelli P. Risk stratification

of non-traumatic headache in the emergency department. J Neurol. 2009 Jan;256(1):51-7.
8. Locker TE, Thompson C, Rylance J, Mason SM (2006) The utility of clinical features
in patients presenting with non-traumatic headache: an investigation of adult patients
attending an emergency department. Headache 46:954–961

9. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta

version).Headache Classification Committeeof the International Headache Society (IHS).
Cephalalgia. 2013;33(9):629-808.

10. Saip S. Primer Baş Ağrıları. Sürekli Tıp Eğitimi Nörolog Olmayanlar İçin Nöroloji.
2005;35-62.

11. Silberstein SD, Lipton BR, Dalessio DJ. (eds): Wolff’s Headache and other head pain,
Oxford University Press, Seventh Edition 2001.

12. Silbert PL, Mokri B, Schievink WI. Headache and neck pain in spontaneous
internal carotid and vertebral artery dissections. Neurology 1995;45(8):1517–22.

13. Siva A, Saip S. Akut başağrılı hastaya yaklaşım. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli
Tıp Eğitimi Etkinlikleri Baş ağrıları- Baş Dönmeleri Sempozyumu. 1998;21-33.

14. Uygunoğlu U, Saip S. Güncel Migren Tedavisi. Klinik Tıp Aile Hekimliği Ağrı Özel
Sayısı. 2012; Cilt4-Sayı5: 37-44.

15. Valentinis L, Tuniz F, Valent F, et al. Headache attributed to intracranial tumours:a

prospective cohort study. Cephalalgia 2010;30(4):389–98.