‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫والية ‪...........................................‬‬

‫بلدية ‪...........................................‬‬

‫تصريح شرفي‬

‫أنا الممضي أسفله السيد‪......................................................................... :‬‬

‫المولود بـ ‪...........................................................................................‬‬

‫حامل بطاقة التعريف رقم‪...................................................................... :‬‬

‫الصادرة بسطيف بتاريخ‪....................................................................... :‬‬

‫أصرح بشرفي أني‬

‫ّ‬

‫أوافق على مشاركة إبني‪................................................................................................ :‬‬

‫في المخيم الصيفي المنظم من طرف مؤسسة رساليون‪ :‬في الفترة الممتدة من ‪ 21‬إلى ‪ 25‬جويلية ‪.2024‬‬

‫ختم مصالح البلدية‬ ‫توقيع المعني‬