‫إشعار التحاق ‪ /‬انتهاء خدمة مؤمن عليه (استمارة رقم ‪)103‬‬

‫نوع الطلب‬ ‫اسم المؤمن عليه‬

‫إنهاء خدمة‬ ‫سبق تسجيله‬ ‫تسجيل أول مرة‬ ‫ﻤﺤﻤد‬ ‫ﻤﺸﺎر�‬ ‫ﺸﺎ�ﻊ‬ ‫اﺤﻤد‬

‫الرقم المدني‬ ‫عنوان المؤمن عليه‬

‫‪293113000893‬‬ ‫اﻟﻘر�ن ﻗطﻌﺔ ‪ 4‬ﺸﺎرع ‪ 12‬ﻤﻨزل ‪12‬‬ ‫ﺔ ﻗطﻌﺔ ‪ 1‬ﺸﺎرع ‪ 1‬ﻤﻨزل‬ ‫ل ‪ 12‬اﻟر‬

‫تاريخ الميالد‬ ‫رقم الهاتف ‪ /‬النقال‬ ‫البريد اإللكتروني‬

‫‪1993‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪60635030‬‬

‫تاريخ التجنس‬ ‫المادة‬ ‫رقم الجنسية‬ ‫الجنسية‬

‫‪2011‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪29‬‬ ‫اوﻟﻰ‬ ‫‪293113000893‬‬ ‫�و�ﺘﻲ‬

‫رقم التسجيل‬ ‫اسم صاحب العمل الحالي‬

‫‪3017935‬‬ ‫ﺸر�ﺔ ﻓﻨ�ﺴ�و اﻟﻌﺎﻟﻤ�ﺔ ﻟﻠﺘﺠﺎرة اﻟﻌﺎﻤﺔ واﻟﻤﻘﺎوﻻت‬

‫المهنة‬ ‫تاريخ بدء االشتراك‬ ‫تاريخ االلتحاق‬

‫‪2024‬‬ ‫‪07‬‬ ‫‪04‬‬ ‫‪2024‬‬ ‫‪07‬‬ ‫‪04‬‬
‫مرتب المؤمن عليه عند التحاق ‪ /‬انتهاء الخدمة‬
‫البدالت الخاضعة للتأمين‬ ‫العالوة االجتماعية‬
‫تاريخ بدء المرتب األخير‬ ‫الراتب األساسي‬
‫التكميلي‬ ‫(شاملة عالوة األوالد)‬
‫‪785‬‬ ‫‪000‬‬

‫أيام االنقطاع (للقطاع الحكومي)‬ ‫سبب انتهاء الخدمة‬ ‫تاريخ انتهاء الخدمة‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل يوجد نظام صرف مكافأة‪:‬‬

‫لم يتم الصرف‬ ‫بعد تطبيق قانون ‪2014/110‬‬ ‫قبل تطبيق قانون ‪2014/110‬‬ ‫هل تم أو سبق صرف مكافأة مالية‪:‬‬

‫بيان االستقطاع‬
‫تاريخ انتهاء االستقطاع‬ ‫تاريخ بدء االستقطاع‬ ‫نوع‬ ‫الجهة المستقطع‬
‫القسط الشهري‬ ‫إجمالي الدين‬ ‫رقم المرجع‬
‫سنة‬ ‫شهر‬ ‫سنة‬ ‫شهر‬ ‫االستقطاع‬ ‫لحسابها‬

‫لالستعمال الرسمي‬ ‫إقـــرار‬

‫نقر بأن البيانات المدونة في هذا اإلشعار صحيحة وكاملة ‪.‬‬
‫اسم المسؤول ‪ :‬ﻓﺎﯿز ﺨﻠ�ﻔﺔ اﻟﻔﻠﯿﺞ‬
‫________________________________‬
‫رقـــــم الـــحـــــفـــــظ ‪________________________ :‬‬ ‫المسمى الوظيفي اﻟﻤدﯿر اﻹدار�‬
‫‪_____________________________:‬‬
‫توقيع مختص التسجيل ‪_____________________:‬‬
‫توقيع المسؤول والختم الرسمي ‪__________________:‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫الــــــتــاريـــــــــــــــخ ‪:‬‬
‫توقيع المـؤمــن عــلـيه ‪______________________:‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تــاريـــخ الــــــتوقــــيــــــــــع ‪:‬‬