TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỄN TẤT THÀNH BỆNH VIỆN QUÂN Y 175

KHOA Y KHOA TIM MẠCH – KHỚP – NỘI TIẾT

MODULE CƠ XƯƠNG KHỚP

Họ và tên: Lê Tấn Trung Nguyên

Lớp: 21DYK1A
MSSV: 2100001896
Nhóm: 4
BỆNH ÁN NỘI KHOA
I. HÀNH CHÍNH
1.Họ và tên: NGUYỄN XUÂN Q.
2.Năm sinh: 1962 (62 tuổi)
3.Giới tính: Nam
4.Địa chỉ: Bù Đăng – Bình Phước
5.Dân tộc: Kinh
6.Nghề nghiệp: Nông
7.Ngày vào viện: 10/06/2024
8.Phòng 11 – Khoa A2.1
9.Ngày làm bệnh án: 19/06/2024
II. HỎI BỆNH
1.LÝ DO VÀO VIỆN
Sốt và đau sưng khớp gối 2 bên
2. BỆNH SỬ
Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân thức dậy vào buổi sáng thấy sưng to
khớp gối chân (P) đau âm ỉ, đau kéo dài, không lan, đau tăng khi vận động
và giảm khi nghỉ ngơi, không đỏ, không nóng. Sau đó 2 ngày, bệnh nhân
xuất hiện triệu chứng tương tự tại khớp gối (T), bệnh nhân cứng khớp vào
buổi sáng trên 1 giờ, sau đó tự hết. Bệnh nhân tự mua thuốc tại nhà nhưng
không thuyên giảm.
Cách nhập viện 20 ngày, bệnh nhân đau tăng dần ở 2 khớp gối, đau cổ chân
và cổ tay với tính chất tương tự, đồng thời xuất hiện các hạt dưới da rải rác ở
2 cổ tay và 2 cổ chân. Bệnh nhân tiếp tục sử dụng thuốc tại nhà nhưng
không thuyên giảm.
Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân sốt cao, cao nhất đo được 39oC, kèm ho
khạc đờm trắng xanh, bệnh nhân sử dụng thuốc hạ sốt nhưng không giảm.
Ngày nhập viện, bệnh nhân đau dữ dội khớp gối 2 bên và sốt cao nên nhập
 khám cấp cứu bệnh viện Quân Y 175 được chuyển khoa A2.1 theo dõi và
điều trị.
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân có sốt, không sụt cân, không chán ăn,
không mệt mỏi, tiêu tiểu bình thường.
Hiện tại, bệnh nhân không sốt, còn đau khớp gối (P), sưng nhẹ, không nóng.
3. TIỀN SỬ
Bệnh nhân từng xuất hiện cơn đau với tính chất tương tự
a. Bản thân
- Nội khoa:
 Viêm khớp dạng thấp: chẩn đoán tại bệnh viện Quân Y 175 (2009): điều
trị bằng methotraxat 6v/lần/tuần, được truyền DMARD sinh học 2 lần.
 Tăng huyết áp: chẩn đoán tại bệnh viện Quân Y 175 (2010): điều trị
bằng Amlor 5mg.
- Ngoại khoa:
 Đặt stent động mạch vành năm 2010 và năm 2023 tại bệnh viện Quân Y
175, sử dụng Plavix 75mg tại nhà.
- Thói quen sinh hoạt:
 Bệnh nhân không sử dụng rượu bia, thuốc lá
 Bệnh nhân không ăn chay, ăn mặn, ăn kiêng
- Dị ứng: Bệnh nhân chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thức ăn hoặc thuốc
b. Gia đình
Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
III. KHÁM BỆNH
Sau nhập viện 9 ngày
1. Tổng trạng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS: 15đ.
- Sinh hiệu: Mạch: 70l/p. Huyết áp: 120/70mmHg. Nhịp thở: 20l/p
o
Nhiệt độ: 37 C . SpO2: 98% khí trời
- Thể trạng: Cân nặng: 52kg Chiều cao: 167cm
BMI: 18.65 (bình thường) (tiêu chuẩn IDI & WPRO BMI)
- Da: mảng xuất huyết đầu rải rác 2 cánh tay. Tay (T): 12x8cm, tay (P):
19x7cm. Niêm mạc hồng.
- Lông, tóc phân bố đều, không dễ gãy rụng,
- Môi khô, lưỡi dơ.
- Hạch ngoại vi sờ không chạm
2. Khám bộ phận
a. Tuần hoàn:
 - Lồng ngực cân đối, sao mạch, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn
bàng hệ.
- Mỏm tim ở liên sườn 5 trên đường trung đòn (T), diện đập 1x1cm2. Dấu
nảy trước ngực (-), dấu Hardzer(-). Không rung miêu, không ổ đập bất
thường.
- Tiếng tim đều, tần số 80 lần/phút, tiếng T1,T2 rõ, không T3 T4, không âm
thổi bất thường.
b. Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- Thở đều 18l/phút, không co kéo cơ hô hấp phụ.
- Rung thanh đều 2 bên.
- Gõ trong, rì rào phế nang êm dịu khắp 2 phổi, rale ngáy 2 đáy phổi thì thở
ra.
c. Tiêu hóa:
- Bụng cân đối di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ.
- Nhu động ruột 7l/p, không nghe âm thổi bất thường
- Gõ trong quanh rốn
- Bụng mềm không điểm đau, khối bất thường
- Gan, lách sờ không chạm
d. Tiết niệu:
- Cầu bàng quang (-)
- Không điểm đau niệu quản, chạm thận (-)
e. Thần kinh:
- Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú
- Không yếu liệt vận động
f. Cơ – xương – khớp:
- Cột sống:
 Cột sống không gù vẹo, không sưng đỏ, không u cục bất thường
 Ấn cột sống và cơ cạnh cột sống không đau
 Không điểm đau khớp cùng chậu
- Khám ngoại vi:
 Chi trên: mảng xuất huyết đã mô tả, hạt dưới da rải rác 2 cánh tay.
 Tay (P): không biến dạng chi, không hạn chế vận động, ấn sờ không
đau.
 Tay (T): Ngón 4, 5 biến dạng thùa khuyết.
 Chi dưới: không biến dạng trục chi, không đau khớp cổ bàn chân
  Chi (P): sưng nhẹ, không đỏ, ấn đau, không nóng. Lạo xạo xương
bánh chè (+).
 Chi (T): không sưng, ấn không đau, không đỏ, không nóng. Lạo xạo
xương bánh chè (-).
 Khớp gối(T): vận động chủ động: gấp 140, duỗi 0
vận động thụ động: gấp 140, duỗi 0
 Khớp gối (P): vận động chủ động: gấp 130, duỗi 0
vận động thụ động: gấp 140, duỗi 0
 Chu vi khớp gối: Gối (P): 33cm, gối (T): 31cm
 Chu vi khớp cổ chân: chân (P): 18cm, chân (T): 18cm
- Khớp háng 2 bên không đau
IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 62 tuổi. Nhập viện vì sốt và sưng đau khớp gối 2 bên, qua
hỏi bệnh ghi nhận các triệu chứng và hội chứng:
- Triệu chứng cơ năng:
 Sốt kéo dài (39.5 độ C)
 Ho khạc đàm trắng xanh
 Sưng đau khớp gối 2 bên
 Hạt dưới da rải rác 2 bên cánh tay.
 Cứng khớp buổi sáng hơn 1 giờ
- Triệu chứng thực thể:
 Môi khô, lưỡi dơ
 Ấn đau khớp gối (P), sưng nhẹ, lạo xạo xương bánh chè (+)
 Ngón tay (T) thùa khuyết ngón 4, 5
- Bệnh nền:
 Tăng huyết áp
 Viêm khớp dạng thấp
 Đặt stent 2 động mạch vành
V. ĐẶT VẤN ĐỀ
- Hội chứng nhiễm khuẩn
- Hội chứng viêm khớp: viêm đa khớp ngoại vi (khớp gối, khớp cổ chân, cổ
tay)
- Bệnh nền: Tăng huyết áp, Viêm khớp dạng thấp; Đặt stent 2 động mạch
vành
VI. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
1. Chẩn đoán sơ bộ
Viêm khớp dạng thấp thể ngoại vi (ACR 1987)
 Bệnh nền: Tăng huyết áp; Đặt stent 2 động mạch vành
2. Chẩn đoán phân biệt
Viêm khớp Gout
Bệnh nền: Tăng huyết áp; Đặt stent 2 động mạch vành
VII. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
Vấn đề Nguyên nhân Biện luận
Viêm đa khớp Viêm khớp dạng Nghĩ nhiều vì phù hợp tiêu chuẩn của bệnh viêm
ngoại vi: Khớp thấp khớp dạng thấp (theo tiêu chuẩn ACR 1987):
gối, khớp cổ - Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ.
chân, khớp cổ - Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp.
tay - Viêm khớp đối xứng
- Có các hạt dưới da.
Gout Khả năng ít, vì các đặc điểm lâm sàng không phù hợp
với tiêu chuẩn của bệnh Gout (theo tiêu chuẩn Bennet
& Wood 1968):
- Không có tiền sử có cơn gout cấp
- Không có nốt tophi
- Không có điều trị Colchicin

VIII. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

- Cận lâm sàng thường quy: Xquang, Siêu âm, ECG, Sinh hóa, Huyết Học
- Cận lâm sàng xác định: RF, Anti CCP, Xquang khớp gối, khớp cổ chân,
khớp cổ tay, VS, CRP
- Cận lâm sàng phân biệt: định lượng Acid Urid
IX. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
1. Tổng phân tích tế bào máu:
WBC: 12.8 (4.0 – 10.0)
NEU: 10.0 (1.8 – 7.0)
NEU%: 78.0 (45.0 – 70.0)
2. Sinh hóa
CRP: 3.7 (0 – 6)
Acid Urid: 263 (208.3 – 428.4)
3. Siêu âm khớp (gối, háng, khuỷu, cổ tay,…)
Tràn dịch khớp gối hai bên
Gai xương khớp gối 2 bên
X. HOẠT TÍNH BỆNH
3.2 ≤ DAS28: 4.55 ≤ 5.1  Bệnh hoạt động mức độ trung bình
XI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Viêm khớp dạng thấp đợt hoạt động bệnh mức độ trung bình biến chứng tràn dịch
khớp gối 2 bên (ACR 1987)
Bệnh nền: Tăng huyết áp, Đặt stent 2 động mạch vành
XII. HƯỚNG XỬ TRÍ
1. Điều trị không dùng thuốc
- Tắm suối khoáng, massage
- Tập vật lý trị liệu giúp cải thiện chức năng hoạt động của khớp, tránh cứng
khớp
2. Điều trị dùng thuốc
- Điều trị triệu chứng: Giảm đau và kháng viêm
 Kháng viêm không steroid (NSAIDs) ức chế chọn lọc COX2
 Corticosteroids
- Điều trị nguyên nhân:
 DMARDs kinh điển: Methotrexat
 DMARDs sinh học
- Điều trị bệnh nền:
 Thuốc hạ huyết áp: Amlor, Concor
 Thuốc chống huyết khối và đau thắt ngực: Kavasdin, Plavix,…
XIII. TIÊN LƯỢNG
1. Tiên lượng gần
Tiên lượng gần: Trước mắt bệnh ảnh hưởng nặng tới chức năng vận động và
khả năng lao động nhưng có thể đáp ứng điều trị đầy đủ thuốc
2. Tiên lượng xa
Có thể phục hồi vận động nhưng không thể như hoàn toàn