Professional Documents
Culture Documents
Bệnh án A2.1
Bệnh án A2.1
I. HÀNH CHÁNH
2. BỆNH SỬ:
Tháng 8/2020, bệnh nhân ngủ dậy thấy người ê ẩm. Sau đó, đau cột sống thắt lưng, âm ỉ,
cường độ 5/10, đau từ thắt lưng lên cổ, đau nhiều vào buổi tối, không tư thế giảm đau,
đau tăng khi nghỉ, giảm khi vận động, không xử trí gì, bệnh nhận nhập vào bệnh viện
175. Điều trị tại khoa A2.1, được chẩn đoán: Theo dõi viêm cột sống dính khớp, điều trị
theo toa ngoại trú: Mobic 15mg/1,5ml; Tiphaneuron 125mg + 125mg + 125mg; Tatanol
Ultra 37,5mg + 325mg; Pantoloc 40mg.
Cách nhập viện 3 năm, bệnh nhân đau lưng với tính chất tương tự như trên, cường độ
tăng 7/10. Bệnh nhân đau thêm khớp vai, khớp cổ bàn tay, đau thắt lưng lan xuống 2 bên
mông và các khớp háng, khớp gối, khớp cổ bàn chân 2 bên: đau âm ỉ, cường độ 4/10, đau
khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi, da vùng khớp không sưng nóng đỏ. Bệnh nhân không
gập, không ưỡn người được, xoay người được nhưng khó khăn, kèm cứng khớp khoảng
30 phút vào buổi sáng. Bệnh nhân tái khám tại khoa A2.1, chẩn đoán: Viêm cột sống dính
khớp điều trị theo toa ngoại trú như trên không thuyên giảm, bệnh nhân được chuyển
sang truyền thuốc sinh học. Sau khi được chỉ định truyền thuốc sinh học, bệnh nhân đáp
ứng điều trị tốt, tái khám định kỳ.
Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đi khám định kỳ để truyền thuốc sinh học theo chỉ định
của bác sĩ.
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không đau đầu, không đau ngực, không chóng mặt,
không ù tai, không buồn nôn, không nôn, không sốt, tiêu tiểu bình thường.
Hiện tại: Bệnh nhân còn đau ẩm ỉ vùng lưng, cổ khi nằm nghỉ. Các khớp vai, khớp cổ bàn
tay, khớp háng, khớp gối, khớp cổ bàn chân 2 bên không đau, tê mỏi khi đứng ngồi lâu,
sinh hoạt đi lại bình thường, ăn uống tốt, tiêu tiểu bình thường.
3. TIỀN SỬ:
Bản thân:
Nội khoa: Viêm dạ dày ( 4 năm, được chẩn đoán lúc nhập viện BV 175, tuân thủ điều
trị thuốc không rõ loại).
Ngoại khoa: Chưa ghi nhận.
Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn.
Thời gian sinh hoạt lành mạnh, không hút thuốc.
2. Khám cơ quan:
Hệ tuần hoàn:
Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập 1x1 cm.
T1 T2 rõ, nhịp tim đều, tần số: 76 lần/phút.
Không rung miêu, không ổ đập bất thường.
Không âm thổi bệnh lý.
Hệ hô hấp:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ.
Không co kéo cơ hô hấp phụ.
Rung thanh đều 2 bên.
Gõ trong.
Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale bệnh lý.
Hệ tiêu hóa:
Bụng mềm, cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bằng hệ, không sẹo
mổ cũ.
Nhu động ruột 8 lần/phút; không âm thổi động mạch thận.
Gõ trong đều khắp bụng.
Khong điểm đau khu trú.
Hệ tiết niệu:
Thần kinh:
Cơ – xương – khớp:
Cột sống :
o Cột sống không biến dạng, không gù vẹo, cơ cạnh cột sống không teo, không
sưng đỏ, không u cục bất thường.
o Ấn đau 2 bên khớp cùng chậu, cơ cạnh cột sống ấn không đau.
o Hạn chế vận động.
o Nghiệm pháp Schober (+) ( 1.5 cm).
o Nghiệm pháp ép khung chậu (+).
o Độ giãn lồng ngực: 2 cm.
Khớp vai:
o Khớp vai đối xứng, không biến dạng, không sưng, không teo cơ, không vết bầm
tím.
o Mặt trước, mặt sau khớp vai 2 bên ấn không đau.
o Gấp – duỗi 2 bên : 90° - 40° hạn chế động tác gấp.
o Sức cơ 2 bên: 4/5.
1. Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi viêm cột sống dính khớp.
2. Chẩn đoán xác định: Thoát vị đĩa đệm.
Thoát vị đĩa đệm Ít nghĩ đến, vì theo Theo Saporta (1970), bệnh
nhân có
+ Dấu hiệu đau cột sống thắt lưng lan theo dây
thần kinh hông to (+).
Nhưng:
+ Bệnh nhân không có yếu tố chấn thương.
+ Không đau tăng khi ho, hắt hơi, rặn.
+ Không có tư thế giảm đau: nghiêng người về
một bên làm cột sống bị vẹo.
+ Không có dấu hiệu chuông bấm.
+ Dấu hiện Lasègue (-).