Họ và tên: Nguyễn Hoàng Lệ Mi

Lớp: 21DYK1A – Nhóm: 4

Khoa: Nôi tiết – Tim mạch Khớp (A2.1)

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÁNH

1. Họ và tên: TRẦN XUÂN V

2. Tuổi: 28 ( 1996).
3. Giới tính: Nam.
4. Nghề nghiệp: Bộ đội.
5. Dân tộc: Kinh.
6. Chế độ BH: BHYT.
7. Địa chỉ: TP Phú Quốc, tỉnh Kiên Giang.
8. Thời gian vào viện: 15 giờ ngày 13/06/2024.
9. Thời gian làm bệnh án: 14 giờ ngày 20/06/2024.

II. HỎI BỆNH:

1. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau lưng.

2. BỆNH SỬ:

Tháng 8/2020, bệnh nhân ngủ dậy thấy người ê ẩm. Sau đó, đau cột sống thắt lưng, âm ỉ,
cường độ 5/10, đau từ thắt lưng lên cổ, đau nhiều vào buổi tối, không tư thế giảm đau,
đau tăng khi nghỉ, giảm khi vận động, không xử trí gì, bệnh nhận nhập vào bệnh viện
175. Điều trị tại khoa A2.1, được chẩn đoán: Theo dõi viêm cột sống dính khớp, điều trị
theo toa ngoại trú: Mobic 15mg/1,5ml; Tiphaneuron 125mg + 125mg + 125mg; Tatanol
Ultra 37,5mg + 325mg; Pantoloc 40mg.

Cách nhập viện 3 năm, bệnh nhân đau lưng với tính chất tương tự như trên, cường độ
tăng 7/10. Bệnh nhân đau thêm khớp vai, khớp cổ bàn tay, đau thắt lưng lan xuống 2 bên
mông và các khớp háng, khớp gối, khớp cổ bàn chân 2 bên: đau âm ỉ, cường độ 4/10, đau
khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi, da vùng khớp không sưng nóng đỏ. Bệnh nhân không
gập, không ưỡn người được, xoay người được nhưng khó khăn, kèm cứng khớp khoảng
30 phút vào buổi sáng. Bệnh nhân tái khám tại khoa A2.1, chẩn đoán: Viêm cột sống dính
khớp điều trị theo toa ngoại trú như trên không thuyên giảm, bệnh nhân được chuyển
sang truyền thuốc sinh học. Sau khi được chỉ định truyền thuốc sinh học, bệnh nhân đáp
ứng điều trị tốt, tái khám định kỳ.
Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đi khám định kỳ để truyền thuốc sinh học theo chỉ định
của bác sĩ.

Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không đau đầu, không đau ngực, không chóng mặt,
không ù tai, không buồn nôn, không nôn, không sốt, tiêu tiểu bình thường.

Hiện tại: Bệnh nhân còn đau ẩm ỉ vùng lưng, cổ khi nằm nghỉ. Các khớp vai, khớp cổ bàn
tay, khớp háng, khớp gối, khớp cổ bàn chân 2 bên không đau, tê mỏi khi đứng ngồi lâu,
sinh hoạt đi lại bình thường, ăn uống tốt, tiêu tiểu bình thường.

3. TIỀN SỬ:

 Bản thân:

 Nội khoa: Viêm dạ dày ( 4 năm, được chẩn đoán lúc nhập viện BV 175, tuân thủ điều
trị thuốc không rõ loại).
 Ngoại khoa: Chưa ghi nhận.
 Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn.
 Thời gian sinh hoạt lành mạnh, không hút thuốc.

 Gia đình: Chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan.

III. KHÁM LÂM SÀNG:

1. Khám tổng trạng:

 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.

 Chiều cao: 165 cm; cân nặng: 49 kg → BMI: 18.1 : Thể trạng gầy.
 Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút; HA: 120/60 mmHg.
NT: 20 lần/phút; Nhiệt độ: 36.5 °C.
 Da niêm nhạt, lông móng tóc không dễ gãy rụng.
 Không sốt, không phù.
 Cổ: tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm, khí quản không lệch, không
âm thổi động mạch cảnh.

2. Khám cơ quan:

 Hệ tuần hoàn:

 Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập 1x1 cm.
 T1 T2 rõ, nhịp tim đều, tần số: 76 lần/phút.
 Không rung miêu, không ổ đập bất thường.
 Không âm thổi bệnh lý.

 Hệ hô hấp:
 Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ.
 Không co kéo cơ hô hấp phụ.
 Rung thanh đều 2 bên.
 Gõ trong.
 Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale bệnh lý.

 Hệ tiêu hóa:

 Bụng mềm, cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bằng hệ, không sẹo
mổ cũ.
 Nhu động ruột 8 lần/phút; không âm thổi động mạch thận.
 Gõ trong đều khắp bụng.
 Khong điểm đau khu trú.

 Hệ tiết niệu:

 Hố thắt lưng hai bên không sưng.

 Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
 Không cầu bàng quang.

 Thần kinh:

 Dấu màng não (-).

 Dấu thần kinh khu trú (-).

 Cơ – xương – khớp:

 Cột sống :
o Cột sống không biến dạng, không gù vẹo, cơ cạnh cột sống không teo, không
sưng đỏ, không u cục bất thường.
o Ấn đau 2 bên khớp cùng chậu, cơ cạnh cột sống ấn không đau.
o Hạn chế vận động.
o Nghiệm pháp Schober (+) ( 1.5 cm).
o Nghiệm pháp ép khung chậu (+).
o Độ giãn lồng ngực: 2 cm.

 Khớp vai:
o Khớp vai đối xứng, không biến dạng, không sưng, không teo cơ, không vết bầm
tím.
o Mặt trước, mặt sau khớp vai 2 bên ấn không đau.
o Gấp – duỗi 2 bên : 90° - 40°  hạn chế động tác gấp.
o Sức cơ 2 bên: 4/5.

 Các khớp khác chưa ghi nhận bất thường.

 IV. TÓM TẮT:
Bệnh nhân nam, 40 tuổi, vào viện vì đau lưng. Bệnh biểu hiện 4 năm. Qua hỏi bệnh và thăm
khám ghi nhận:
 Triệu chứng cơ năng:
*Đau thắt lưng kiểu viêm, cứng khớp buổi sáng 30 phút, hạn chế vận động cột sống.
*Đau khớp ngoại vi: da vùng khớp không sưng nóng đỏ, không sốt.
 Triệu chứng thực thể:
* Schober (+): + 1.5 cm.
* Nghiệm kháp ép khung chậu (+) .
* Độ dãn lồng ngực: 2 cm.
* Biên độ vai 2 bên: hạn chế vận động.

Tiền căn: Viêm dạ dày (4 năm).

V. ĐẶT VẤN ĐỀ:

 Đau lưng kiểu viêm.

VI. CHẨN ĐOÁN:

1. Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi viêm cột sống dính khớp.
2. Chẩn đoán xác định: Thoát vị đĩa đệm.

VII. BIỆN LUẬN:

Vấn đề Nguyên nhân Biện luận
Đau lưng Viêm cột sống dính - Khả năng cao là viêm cột sống dính khớp do theo
khớp ASAS 2009:
+ Bệnh nhân biểu hiện bệnh > 3 tháng và tuổi khởi
phát < 45 tuổi.
+ Đau lưng kiểu viêm.
- Còn theo tiêu chuẩn ACR – 1984 (NY):
+ Đau vùng lưng - thắt lưng kéo dài trên 3 tháng,
cải thiện khi luyện tập, không giảm khi nghỉ.
+ Hạn chế vận động cột sống thắt lưng ở 3 tư thế
cúi, ngửa, nghiêng và xoay.
+ Độ giãn lồng ngực giảm (dưới hoặc bằng
2,5cm).
- Thang điểm BASDAI: 4.5 điểm  Bệnh nhân có
bệnh hoạt tính.

Thoát vị đĩa đệm Ít nghĩ đến, vì theo Theo Saporta (1970), bệnh
 nhân có
+ Dấu hiệu đau cột sống thắt lưng lan theo dây
thần kinh hông to (+).
Nhưng:
+ Bệnh nhân không có yếu tố chấn thương.
+ Không đau tăng khi ho, hắt hơi, rặn.
+ Không có tư thế giảm đau: nghiêng người về
một bên làm cột sống bị vẹo.
+ Không có dấu hiệu chuông bấm.
+ Dấu hiện Lasègue (-).

VIII. ĐỀ NGHỊ CLS:

1. CLS chẩn đoán: Xquang cột sống/ khớp cùng chậu, MRI khớp cùng chậu, HLA –
B27.
2. CLS thường qui: công thức máu, sinh hóa máu.
3. CLS đánh giá, theo dõi : tốc độ máu lắng, CRP, X-quang ngực, siêu âm khớp vai.

IX. KẾT QUẢ CLS:

1. Xquang khung chậu thẳng:
Khe khớp cùng chậu hẹp nhiều, có nhiều chỗ dính.
2. Chỉ số CRP:
CRP: 1,3 mg/l.
3. Tốc độ máu lắng:
VS 1 giờ : 7,3mm.

X. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Viêm cột sống dính khớp thể hỗn hợp, đợt hoạt động bệnh thấp.

XI. ĐIỀU TRỊ:

 Điều trị không dùng thuốc :
- Tập vật lý trị liệu, cải thiện chức năng vận động và tránh mang vác nặng, sai tư thế.
 Điều trị nội khoa:

- Thuốc giảm đau: Savietoricoxib.

- Thuốc dạ dày: Axitan.
 - Thuốc giãn cơ: Ryzonal.
- Kháng thể đơn dòng chống yếu tố hoại tử u TNF-α: Infliximab

IX. TIÊN LƯỢNG:

- Tiên lượng gần: Đáp ứng tốt với nhóm thuốc sinh học kháng TNF-α: viêm cột sống được
cải thiện ,các chức năng vận dộng ổn định.
- Tiên lượng xa: Bệnh mạn tính, thuốc kháng TNF-α sử dụng lâu dài tăng nguy cơ nhiễm
trùng  theo dõi tình trạng bệnh định kỳ.