21DYK1A – Nhóm 4

Khoa Nội tiết – BV Trưng Vương

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÍNH

- Họ và tên: LÊ THỊ T.

- Giới tính: Nữ

- Năm sinh: 1972

- Nghề nghiệp: Tự Do

- Dân tộc: Kinh

- Quốc tịch: Việt Nam

- Địa chỉ: Lê Thị Bạch Cát, Phường 11, Quận 11

- Ngày giờ nhập viện: 16h ngày 15/06/2024

- Ngày giờ làm bệnh án: 8h00 ngày 25/06/2024

II. LÝ DO VÀO VIỆN: Mệt mỏi, hồi hộp

III. BỆNH SỬ : Bệnh nhân là người khai bệnh.

- Cách nhập viện 5 ngày, vào buổi tối, bệnh nhân đang nằm thì đột ngột
cảm thấy hồi hộp, khó thở ở cả 2 thì, liên tục, ngồi dậy hít thở sâu thì giảm,
bệnh nhân đau họng, ho khan, khàn tiếng, nuốt nghẹn, sụt cân 9kg/3 tháng,
không đau ngực, không đau đầu chóng mặt, không buồn nôn và nôn ói, tiêu
tiểu bình thường và không xử trí gì. Bệnh kéo dài tiến triển đến ngày nhập
viện.

- Ngày nhập viện, bệnh nhân đang đi bộ thì thấy mệt mỏi, hồi hộp, khó thở
nhiều hơn, nghỉ ngơi, hít sâu nhưng không giảm, kèm nóng nực, ra mồ hôi
nhiều. nên bệnh nhân đến nhập viện tại khoa cấp cứu bệnh viện Trưng
Vương, được chuyển vào khoa Nội tiết tổng hợp để theo dõi và điều trị.
 - Tình trạng hiện tại: bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, mắt lồi, vẫn còn hồi hộp,
khó thở về đêm, ăn uống nuốt khó, dễ bị kích thích, đi lại sinh hoạt bình
thường.

3. Tiền sử

3.1. Bản thân

- Bệnh nhân từng xuất hiện các triệu chứng với tính chất tương tự.

- Nội khoa:

+ Cường giáp (20 năm, chẩn đoán tại trung tâm Ung Bướu, không tuân
thủ điều trị).

+ Tăng Huyết Áp (30 năm được chẩn đoán tại bệnh viện Quận 11,
không tuân thủ điều trị).

- Ngoại khoa: chưa phẫu thuật ngoại khoa trước đây.

- PARA: 1001

- Thói quen: hút thuốc lá 42 gói.năm, không sử dụng rượu bia.

- Dị ứng: Chưa ghi nhận dị ứng thức ăn hay thuốc uống

- Dịch tễ: Chưa ghi nhận yếu tố dịch tễ.

3.2. Gia đình: Mẹ: tăng huyết áp

III. KHÁM LÂM SÀNG

1. Tổng trạng

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS: 15đ

- Sinh hiệu: Huyết áp: 130/70 mmHg

Mạch: 90 lần/ phút

Nhiệt độ: 37 độ C

Nhịp thở: 20 lần/ phút

SpO2: 98% khí trời

 - Thể trạng: Chiều cao: 150cm

Cân nặng: 38kg (trước nhập viện) - 29 kg (nhập viện)

BMI: 12.9 kg/m2 (thể trạng gầy, theo WHO)

- Da, niêm mạc hồng, kết mạc mắt không vàng.

- Tổ chức dưới da: không phù, không xuất huyết dưới da, không dấu sao mạch,
dấu Casper (-)

- Hạch ngoại vi sờ không chạm

- Lông tóc mọc đều, không dễ gãy rụng

2. Khám lâm sàng

a. Khám đầu mặt cổ

- Đầu:

Cân đối, không biến dạng, không u cục bất thường, không vết thương, không
sẹo mổ cũ.

- Mặt:

Lồi mắt 2 bên

Kết mạc mắt không vàng

Da, niêm hồng , không phù, không xuất huyết dưới da

- Cổ:

Khí quản lệch trái 1cm

Da cổ phía trên bướu giáp không sưng nóng đỏ

Bướu giáp lan toả, di động theo nhịp nuốt.

Tuyến giáp to độ 3, thuỳ (P) to hơn thuỳ (T), ấn không đau, mật độ chắc, giới
hạn rõ.

Số đo vòng cổ 45cm

Hạch cổ không sờ chạm.

Tĩnh mạch cổ không nổi tư thế 45 độ.

b. Khám Lồng ngực:

Lồng ngực cân đối, không lồi lõm, di động đều theo nhịp thở, không co kéo
cơ hô hấp phụ, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu sao mạch, không sẹo mổ
cũ.

- Khám phổi:

Rung thanh đều 2 bên, nhịp thở 20 l/p, gõ trong khắp phổi, rì rào phế
nang êm dịu 2 bên phế trường, không ran

- Khám tim:

Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn 5 đường trung đòn (T), diện đập 1x1
cm2, không thấy rung miêu, không ổ đập bất thường, dấu nảy trước ngực
(-), Dấu Hardzer (-).

Tim đều, T1, T2 rõ, tần số 80 l/p, không âm thổi bất thường, không nghe
tiếng tim bệnh lý.
C. Khám bụng:
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, rốn không lồi,
không tuần hoàn bàng hệ, không khối gồ bất thường

- Tiêu hóa:

Nhu động ruột 6 l/p, không âm thổi bất thường

Gõ trong khắp bụng.
Bụng mềm, không u cục, không điểm đau khu trú, gan lách sờ không
chạm.

- Tiết niệu:

Chạm thận (-), cầu bàng quang (-), không điểm đau niệu quản

D. Khám Cơ – xương - khớp:

Run 2 tay với tần số cao và biên độ thấp

Không sưng nóng các khớp, không giới hạn vận động

E. Khám thần kinh:

Cổ mềm, không dấu thần thần kinh định vị

 Tri giác bình thường

V. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 52 tuổi, vào viện vì lý do mệt mỏi, hồi hộp. Tiền sử: Cường
giáp, tăng huyết áp. Bệnh diễn tiến 5 ngày, qua hỏi bệnh và thăm khám ghi
nhận:

- Triệu chứng cơ năng:

+ Mệt mỏi, hồi hộp, khó thở, nuốt nghẹn, khàn tiếng

+ Sụt cân (9kg/ 3tháng), nóng bức, ra mồ hôi nhiều

- Triệu chứng thực thể:

+ Lồi mắt 2 bên

+ Khí quản lệch trái 1cm
+ Bướu giáp lan toả, di động theo nhịp nuốt.
+ Tuyến giáp to độ III, thuỳ (P) to hơn thuỳ (T), ấn không đau, mật độ chắc,
giới hạn rõ.
+ Số đo vòng cổ 45cm
+ Run 2 tay với tần số cao và biên độ thấp

VI. ĐẶT VẤN ĐỀ

- Hội chứng thay đổi hình thái tuyến giáp

- Hội chứng cường chức năng tuyến giáp
- Hội chứng cận u
VII. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán sơ bộ

Bướu giáp nhân độc / Tăng huyết áp

2. Chẩn đoán phân biệt

Ung thư tuyến giáp/ Tăng huyết áp

VIII. BIỆN LUẬN

1. Hội chứng thay đổi hình thái tuyến giáp

 Bệnh nhân có tiền sử cường giáp (bệnh nhân khai) 20 năm trước, nhưng
không tuân thủ điều trị. Đến nay bệnh nhân thấy khó thở, khàn tiếng, nuốt
nghẹn, thăm khám thấy bướu tuyến giáp to lan toả to độ III, mật độ chắc,
sờ không đau, di động theo nhịp nuốt, khí quản lệch, vòng cổ 45cm ->
nghĩ nhiều bướu giáp, đề nghị bệnh nhân siêu âm tuyến giáp và xét
nghiệm tế bào hoặc mô bệnh học, giúp xác định nguyên nhân của bướu
giáp.

2. Hội chứng nhiễm độc giáp, nghĩ nhiều vì:

Bệnh nhân có triệu chứng như là ăn uống bình thường nhưng thể trạng
gầy, sút cân nhanh (9kg/3 tháng). Luôn luôn có cảm giác nóng bức (mà
không sốt) hay ra nhiều mồ hôi. Bệnh nhân dễ bị kích thích, hồi hộp đánh
trống ngực.

3. Hội chứng cận u, có nghĩ không loại trừ:

Bệnh nhân ăn uống bình thường, nhưng thể trạng gầy, sụt cân 9kg/ 3
tháng, bệnh nhân có khàn tiếng, nuốt khó. Khám thấy có khối phồng ở cổ,
bên (P) lớn hơn (T), mật độ chắc, ấn không đau, giới hạn rõ -> nghĩ u, đề
nghị, xét nghiệm chức năng tuyến giáp TSH, FT4, siêu âm tuyến giáp,
sinh thiết tuyến giáp, CT- scan cổ ngực

IX. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

1. Cận lâm sàng thường quy

Sinh hóa, Công thức máu, Điện giải đồ

2. Cận lâm sàng chẩn đoán

Siêu âm tuyến giáp, XN TSH, FT3, FT4, CT scan cổ ngực

3. Cận lâm sàng phân biệt

Sinh thiết tuyến giáp, giải phẫu bệnh

X. CẬN LÂM SÀNG

1. Sinh Hóa:
- Định lượng HbA1c 7,1% tăng so với giá trị bình thường (3.8%-5.7%)
- Định lượng Glucose : 16,2mmol/L tăng so với giá trị bình thường
( 3.9mmol/L - 5.6mmol/L )
 2. Huyết học
- RBC 3.75 M/uL giảm so với giá trị bình thường ( 3.8 M/uL - 5.4 M/uL)
- HGB 10.5 g/dL giảm so với giá trị bình thường (12 g/dL - 14.5 g/dL)
- HCT 31.2% giảm so với giá trị bình thường (35%-48%)
- MPV 10,3fL giảm so với giá trị bình thường (5fL -10 fL)
3. T3, T4, TSH
- Định lượng TSH 0,0010 uIU/ml giảm so với giá trị bình thường (0.35
uIU/ml -4.94 uIU/ml )
- Định lượng FT4 0,69 ng/dL giảm so với giá trị bình thường (0.7ng/dL-
1.48ng/dL)
- Định lượng FT3 >20,000pg/mL tăng so với giá trị bình thường (1.71
pg/mL-3.72 pg/mL )
- Định lượng proBNP: 871,4 gp/mL tăng so với giá trị bình thường <= 125
gp/mL
4. Siêu âm tuyến giáp
- Lớp mô mỡ trước tuyến giáp mỏng, lớp cơ vùng cổ đồng nhất
- Thùy (P) kích thước ≠32x34x74mm, có vào nhân echo dày không đồng
nhất dmax≠14x21x29mm,
- Thùy (P) kích thước ≠28x32x70mm, có vào nhân echo dày không đồng
nhất dmax ≠5x9mm,
- Eo giáp bề dày 17mm có nhân echo dày không đồng nhất d≠13x22mm
- Mật độ mô tuyến giáp kém không đồng nhất
- Không hạch cổ bất thường 2 bên
5. Siêu âm tim:
- EF :65%
- Hở van động mạch chủ 2/4
- Hở van 2 lá 2/4

XI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Bướu giáp đa nhân thể lan tỏa độ III biến chứng suy tim/ Tăng huyết áp

XII. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ :

XIII. TIÊN LƯỢNG: