PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN VỀ THỰC TRẠNG

SỬ DỤNG NHÓM THUỐC GIẢM ĐAU, CHỐNG

VIÊM KHÔNG STEROID (NSAIDS) TRÊN BỆNH
NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TẠI KHOA NGOẠI
– BỆNH VIỆN BẠCH MAI HÀ NỘI NĂM 2023

Ngày tiến hành:...............................................................

1. Thông tin bệnh nhân:
 Họ tên BN:.....................................................Tuổi:...........Giới tính(nam/nữ)............
 Địa chỉ:.............................................................Dân tộc:.....................
 Cân nặng:....................Chiều cao:...............
 Số CMND (nếu có):...................................................
 Nghề nghiệp:...........................................
 Mã bệnh án:..............................................
 Tiền sử bản thân(dị ứng, bệnh gan, bệnh thận, tăng huyết
áp...) :..........................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.........
 Tiền sử gia đình:........................................................................................................
2. Phân loại bệnh nhân:
󠆙Mới
󠆙Tái phát
󠆙Thất bại phác đồ lần 1
󠆙Thất bại phác đồ lần 2
󠆙Điều trị sau bỏ trị
󠆙Chuyển đến
󠆙Khác
3. Tình trạng bệnh nhân:
󠆙Mang thai
󠆙Cho con bú
󠆙Nghiện rượu
󠆙Nghiện ma túy
󠆙Suy kiệt
󠆙Khác (bất thường)
4. Chẩn đoán:
Bệnh chính:.....................................................................................................................
5. Kết quả xét nghiệm gần nhất trước khi điều trị:
 STT Tên xét nghiệm Ngày Kết quả
1 Số lượng hồng cầu(x10^9/l)
2 Số lượng bạch cầu(x10^9/l)
3 Số lượng tiểu cầu(x10^9/l)
4 Kali(mmol/l)
5 Ure(mmol/l)
6 Bilirubin toàn phần(micromol/l)
7 Bilirubin tự do (micromole/l)
3 Creatinin(umol/l)
4 Acid uric(umol/l)
5 AST(GOT)(U/l)
6 ALT(GPT)(U/l)
7 Triglycerid(mmol/l)
8 Cholesterol(mmol/l)
9 HDL-C(mmol/l)
10 LDL-C(mmol/l)
11 CRP
12 Khác(ghi rõ)

6. Thuốc đã sử dụng:
Tên Liều dùng Đường Thời Thời gian sử Nơi Lí do
thuốc(tên dùng điểm dụng thuốc SX, chỉ
hoạt chất Hàm Liều Số dùng Ngày Ngày lô, định
và biệt lượng dùng lần bắt kết HD thuốc
dược) dùng đầu thúc khác

7. Đặc điểm đói tượng nghiên cứu:

 Đơn thuốc có sử dụng BHYT không:......................................
 Đơn thuốc có tương tác không:................................................
 Đơn thuốc có kê insulin không:................................................
 Đơn thuốc có kê thuốc khác không:..........................................
 Thuốc đó thuộc nhóm nào:........................................................
 Số lượng thuốc trong đơn thuốc:...............................................
8. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc kê đơn:
 Thu thập 1 tháng của bệnh nhân (so sánh với 5tr/tháng):..........................................
 Thâm niên công tác của người kê đơn ( so sánh với 5 năm):....................................
 Tuổi người kê đơn:.................
 Giới tính người kê đơn:.............
 Có tổ chức các lớp, xây dựng chương trình, thông tin đào tạo cho bác sĩ trong việc
kê đơn sử dụng insulin:..................................
9. Hiệu quả sau khi sử dụng thuốc:.................................................................
10. Bình luận:.....................................................................................

Y bác sĩ ký(ghi rõ họ tên)

Số điện thoại liên hệ:......................

Người làm phiếu: