Ped ID ready use

หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล 17

Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of
America/Centers for Disease Control and Prevention Clinical Practice
Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Children
แนวทางการวินิจฉัยวัณโรคปอดและวัณโรคนอกปอดตามค�ำแนะน�ำ
ของ ATS/IDSA/CDC พ.ศ. 2559 (ตอนที่ 2)

นพ.ชัยศิริ ศรีเจริญวิจิตร อ.พญ.สุพัตรา รุ่งไมตรี

หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

วัณโรคเป็นปัญหาทางสาธารณสุขที่ส�ำคัญ เป็นโรคติดเชื้อที่เป็นสาเหตุ สรุปค�ำแนะน�ำ

ส�ำคัญของการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตทั่วโลก จากข้อมูลรายงานขององค์การ 1. แนะน�ำ เก็บเสมหะย้อมสีทนกรดในผู้ป่วย
อนามัยโลก Global Tuberculosis Report 2016 พบว่า ปี พ.ศ. 2558 ทั่วโลก ทีส่ งสัยวัณโรคปอดทุกราย เนือ่ งจากการย้อมเสมหะ
มีอุบัติการณ์วัณโรคกว่า 10.4 ล้านคน ประมาณร้อยละ 10 เป็นผู้ป่วยเด็ก ด้วยสีทนกรดอาจให้ทั้งผลลบลวงและบวกลวงได้
และมีผู้เสียชีวิตจากวัณโรคสูงถึง 1.4 ล้านคน(2) ส�ำหรับประเทศไทย พบผู้ป่วย จึงควรเก็บเสมหะย้อมสีทนกรดเป็นเวลา 3 วัน ตาม
รายใหม่กว่า 112,397 คน คิดเป็น 171 ต่อแสนประชากร(3) ซึ่งสูงกว่าเป้าหมาย ค�ำแนะน�ำของ CDC และ National Tuberculosis
ที่จะลดอุบัติการณ์วัณโรคให้ต�่ำกว่า 10 ต่อแสนประชากรโลก ตามที่องค์การ Controllers Association เพื่อเพิ่มความไวในการ
อนามัยโลกได้ก�ำหนดยุทธศาสตร์ “ยุติวัณโรค” (The End TB Strategy) ตรวจพบเชื้อวัณโรค โดยปริมาณเสมหะที่เหมาะสม
ทั่วโลกภายในปี พ.ศ. 2578 ทั้งนี้เนื่องจากการวินิจฉัยวัณโรคยังคงเป็นปัญหา คือ 5-10 มิลลิลิตร (อย่างน้อย 3 มิลลิลิตร)
ส�ำคัญ ทาง ATS/IDSA/CDC จึงได้ร่วมมือกันศึกษาและรวบรวมหลักฐาน การเก็บเสมหะย้อมสีทนกรด 3 วัน มีความ
เชิงประจักษ์ในการวินิจฉัยวัณโรคและการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง สรุปเป็น ไวในการตรวจพบเชือ้ วัณโรคมากกว่าร้อยละ 70 และ
แนวทางการวินิจฉัยจ�ำนวน 23 ข้อ โดยใช้ระบบการแบ่งระดับความน่าเชื่อถือ ความจ�ำเพาะมากกว่าร้อยละ 90 ส�ำหรับ positive
ของค� ำ แนะน� ำ (Grade of recommendation) และคุ ณ ภาพหลั ก ฐาน predictive value ประมาณร้อยละ 70-90 ขึ้นกับ
เชิ ง ประจั ก ษ์ (Quality of evidence) แนวทางวิ นิ จ ฉั ย วั ณ โรคฉบั บ นี้ มี ความชุกของวัณโรคและ NTM เป็นส�ำคัญ โดยโอกาส
วัตถุประสงค์เพื่อ ในการตรวจพบเชื้อจะเพิ่มขึ้นหากเก็บเสมหะช่วง
1. จ�ำแนกผู้ป่วยออกตามความเสี่ยง เช้าการท�ำให้เสมหะเข้มข้นขึ้น (concentrated
2. แนะน�ำการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เป็นประโยชน์ต่อการรักษา specimen) รวมถึงการดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิด
และได้ผลการรักษาที่ดี ฟลูออเรสเซนส์ (fluorescence microscopy)
3. จ�ำแนกวัณโรคตามพยาธิก�ำเนิดของโรค 2. พิจารณา ตรวจเพาะเชื้อวัณโรค (myco-
กลุ ่ ม เป้ า หมาย คื อ แพทย์ ใ นประเทศพั ฒ นาแล้ ว ที่ มี อุ บั ติ ก ารณ์ ข อง bacterial culture) ในอาหารเลีย้ งเชือ้ ทัง้ ชนิดเหลว
วัณโรคและวัณโรคระยะแฝงในระดับต�่ำ ส�ำหรับประเทศที่มีอุบัติการณ์ของ และแข็ง (liquid and solid media) ในทุกสิ่งส่ง
วัณโรคในระดับกลางถึงสูงยังควรยึดถือแนวทางขององค์การอนามัยโลกเช่นเดิม ตรวจที่ได้จากผู้ป่วยที่สงสัยวัณโรค (conditional
recommendation, low-quality evidence) หรือ
2. วัณโรคปอด (Pulmonary TB) อย่างน้อยที่สุดควรส่งเพาะเชื้อในอาหารเลี้ยงเชื้อ
การตรวจทางห้ อ งปฏิ บั ติ ก ารเพื่ อ การวิ นิ จ ฉั ย วั ณ โรคและการทดสอบ ชนิดเหลวซึ่งถือเป็น gold standard ในการวินิจฉัย
ความไวต่อยา (Drug susceptibility testing, DST) มีความส�ำคัญในการ วัณโรค และหากตรวจพบเชื้อให้พิจารณาแปลผล
ช่วยแพทย์ตดั สินใจให้การวินจิ ฉัยและรักษาวัณโรค แยกผูป้ ว่ ย ควบคุมการติดเชือ้ ตามแนวทางของ Clinical and Laboratory
ในโรงพยาบาล รวมถึ ง การรายงานโรคและหาผู ้ สั ม ผั ส วั ณ โรค (contact Standards Institute และAmerican Society for
investigation) ซึ่งถือเป็นมาตรการที่ส�ำคัญในการควบคุมวัณโรค ปัจจุบันการ Microbiology Manual of Clinical Microbiology
ตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้องในการวินิจฉัยวัณโรค ดังแสดงในตารางที่ 1

journalfocus@gmail.com / พฤษภาคม-มิถุนายน 2560

18
ก็ได้) จากสิ่งส่งตรวจทางเดินหายใจในผู้ป่วยที่พบ
ตารางที่ 1 สรุปการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ส�ำคัญในการวินิจฉัยวัณโรค และระยะ
เวลาในการรายงานผลตรวจ ผลย้อมเสมหะติดสีทนกรด (AFB+) หรือการตรวจ
NATT ด้วยวิธี MTD ให้ผลบวก และในผู้ป่วยที่
เข้าเกณฑ์อย่างน้อย 1 ข้อดังต่อไปนี้ (strong re-
commendation, moderate-quality evidence)
1) เคยได้รับการรักษาวัณโรคในอดีต
2) อาศัยอยู่ในประเทศที่มีอุบัติการณ์ของ
วัณโรคตั้งแต่ระดับกลางขึ้นไป (≥ 20 ต่อ 100,000
ประชากร) เป็นระยะเวลาอย่างน้อย 1 ปีหรือมีความ
ชุกของการดื้อยาวัณโรคหลายขนานแบบปฐมภูมิสูง
(primary multidrug-resistant tuberculosis)
มากกว่าร้อยละ 2
3) สัมผัสโรคกับผู้ป่วยดื้อยาวัณโรคหลาย
ขนาน (MDR-TB)
4) ติดเชื้อเอชไอวี
Rapid molecular DST ที่มีใช้ในปัจจุบัน
ได้แก่ Line probe assay (ตรวจหาสารพันธุกรรม
การเพาะเชื้อวัณโรคถือเป็น gold standard ในการวินิจฉัย ซึ่งอาหาร การดื้อยา INH และ RIF ได้ในเวลาเดียวกัน) และ
เลี้ยงเชื้อชนิดเหลวให้ความไวและความจ�ำเพาะที่ดี ได้ผลเร็ว แต่มีข้อจ�ำกัด Xpert MTB/RIF (ตรวจหาสารพั น ธุ ก รรมของ
เรื่องการปนเปื้อนเชื้อแบคทีเรียมากกว่า ส�ำหรับอาหารเลี้ยงเชื้อชนิดแข็ง แม้มี Mycobacterium tuberculosis complex และ
ความไวต�่ำกว่าและใช้ระยะเวลาที่นานกว่าในการเพาะเชื้อขึ้น แต่มีข้อดีในเรื่อง สารพันธุกรรมการดื้อยา RIF พร้อมกัน) เนื่องจาก
ของการปนเปื้อนเชื้อที่น้อยกว่า รวมถึงเชื้อวัณโรคบางสายพันธุ์อาจขึ้นเฉพาะใน การทดสอบความไวต่ อ ยาจากการเพาะเชื้ อ ตาม
อาหารเลี้ยงเชื้อชนิดแข็ง ดังนั้น จึงควรส่งเพาะเชื้อวัณโรค (mycobacterial วิ ธี ม าตรฐานใช้ เวลาในการรายงานผลนานกว่ า
culture) ในอาหารเลีย้ งเชือ้ ทัง้ ชนิดเหลวและแข็ง เพือ่ เพิม่ ความไว ความจ�ำเพาะ 2 สัปดาห์ Rapid molecular DST จึงช่วยลด
และลดข้อจ�ำกัดเรื่องการปนเปื้อนเชื้อ ข้อจ�ำกัดด้านเวลาท�ำให้ผู้ป่วยได้รับยารักษาวัณโรค
3. พิจารณา ส่งตรวจหาสารพันธุกรรมด้วย nucleic acid amplification ที่ เ หมาะสมอย่ า งทั น ท่ ว งที อย่ า งไรก็ ต ามการ
test (NAAT) ในสิ่งส่งตรวจแรกที่ได้จากทางเดินหายใจในผู้ป่วยที่สงสัยวัณโรค ตรวจ Rapid molecular DST ไม่สามารถแทนที่
ปอด (conditional recommendation, low-quality evidence) การตรวจ การทดสอบความไวต่ อ ยาจากการเพาะเชื้ อ ตาม
NAAT มีประโยชน์กรณีผู้ป่วยที่ผลย้อมเสมหะติดสีทนกรด (AFB+) แต่ตรวจ วิธีมาตรฐานได้ เนื่องจากสามารถทดสอบความไว
NAAT ได้ผลลบจะท�ำให้นกึ ถึงวัณโรคลดลง ในทางตรงข้าม ผูป้ ว่ ยทีผ่ ลย้อมเสมหะ ต่อยาได้เฉพาะ RIF และ INH เท่านั้น ทั้งนี้การตรวจ
ไม่ตดิ สีทนกรด (AFB-) แต่มคี วามน่าจะเป็นวัณโรคในระดับกลางถึงสูง หากตรวจ Rapid molecular DST ต่อยา RIF พบมีความ
NAAT ได้ผลบวกจะเป็นหลักฐานสนับสนุน (presumptive evidence) การ ไวและความจ�ำเพาะสูงมากกว่าร้อยละ 97 ดังนั้น
วินิจฉัยวัณโรค อย่างไรก็ตามการตรวจ NAAT ที่ได้ผลลบ ไม่สามารถตัดการ กรณีตรวจพบผู้ป่วยดื้อต่อยา RIF และอาศัยอยู่
วินิจฉัยวัณโรคปอดออกไปได้ ปัจจุบันชุดตรวจ NAAT ที่ได้รับการรับรองมี 2 วิธี ในพื้นที่ที่มีอัตราการดื้อยา RIF เพียงตัวเดียวต�่ำ
ได้แก่ Hologic Amplified Mycobacteria Tuberculosis Direct (MTD) test บ่ ง ชี้ ไ ด้ ว ่ า ผู ้ ป ่ ว ยน่ า จะติ ด เชื้ อ วั ณ โรคชนิ ด ดื้ อ ยา
(San Diego, California) และ Cepheid Xpert MTB/Rif test (Sunnyvale, หลายขนาน (MDR-TB) ส�ำหรับการตรวจ Rapid
California) โดย MTD สามารถตรวจหาสารพันธุกรรมของ Mycobacterium molecular DST ต่อยา INH พบมีความไวและ
tuberculosis complex เท่านั้น แต่ส�ำหรับ Xpert MTB/Rif test สามารถ ความจ�ำเพาะร้อยละ 90 และร้อยละ 99 ตามล�ำดับ
ตรวจหาสารพันธุกรรมของ Mycobacterium tuberculosis complex และ จึงใช้ส�ำหรับการยืนยันการดื้อยา INH แต่ไม่สามารถ
สารพันธุกรรมการดื้อยา rifampicin (RIF) พร้อมกัน ตัดการวินจิ ฉัยการดือ้ ยา isoniazid ได้ อย่างไรก็ตาม
การตรวจ NAAT จ�ำเป็นต้องแปลผลร่วมกับการย้อมสีทนกรดและ การตรวจ Rapid molecular DST ทัง้ 2 วิธดี งั กล่าว
การเพาะเชือ้ วัณโรคเสมอ ในกรณีทผี่ ลย้อมเสมหะติดสีทนกรด (AFB+) การตรวจ ข้างต้นรับรองผลการตรวจเฉพาะสิ่งส่งตรวจจาก
NAAT จะช่วยแยก Mtb ออกจาก NTM อย่างไรก็ตามการตรวจ NATT ไม่สามารถ ทางเดินหายใจเท่านั้น
แทนที่การเพาะเชื้อวัณโรคได้ เนื่องจากมีความไวต�่ำและไม่สามารถแยกเชื้อ 5. พิจารณา ส่งเพาะเชื้อวัณโรคจากสิ่งส่ง
เพื่อท�ำการทดสอบความไวต่อยาของเชื้อวัณโรคได้ (phenotypic DST) ตรวจทางเดิ น หายใจในผู ้ ป ่ ว ยเด็ ก ทุ ก รายที่ ส งสั ย
4. แนะน�ำ ตรวจทดสอบความไวต่อยาแบบได้ผลเร็ว (Rapid molecular วัณโรคปอด (conditional recommendation,
DST) ต่อยา RIF (อาจตรวจหาความไวต่อยา isoniazid (INH) ร่วมด้วยหรือไม่ moderate-quality evidence)
journalfocus@gmail.com / พฤษภาคม-มิถุนายน 2560
 19
แม้ว่าน้อยกว่าครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยเด็กจะตรวจพบวัณโรคจากการเพาะเชื้อ วัณโรคได้รวดเร็วขึ้น แต่ทั้งนี้ควรมีประเมินความ
แต่การตรวจพบเชื้อวัณโรคมีความส�ำคัญเพื่อยืนยันการวินิจฉัย รวมถึงสามารถ เหมาะสมของผูป้ ว่ ย ความพร้อมของเครือ่ งมือ ความ
ทดสอบความไวต่อยาจากการเพาะเชื้อ (DST) อันจะน�ำไปสู่การรักษาที่ถูกต้อง เป็นไปได้ในการส่งตรวจ รวมถึงค่าใช้จ่ายในการ
เนื่องจากมีการรายงานผู้ป่วยเด็กที่ตรวจแยกเชื้อวัณโรคได้จากการเพาะเชื้อ ตรวจร่วมด้วยเสมอ
เปรียบเทียบกับแหล่งของเชื้อ (source case) พบว่ามีผลการทดสอบความไว
ต่อยาหรือลักษณะทางโมเลกุลของเชื้อวัณโรคที่ไม่ตรงกันสูงถึงร้อยละ 15 ดังนั้น 3. วัณโรคนอกปอด
จึ ง ควรพิ จ ารณาส่งเพาะเชื้อวัณโรคในเด็ก แม้จะสามารถระบุ แหล่ ง ของเชื้ อ (Extrapulmonary TB)
ได้ก็ตาม โดยเฉพาะในเด็กที่เจ็บป่วยหนัก มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง หรือมีความ สรุปค�ำแนะน�ำ
เสี่ยงที่จะติดเชื้อวัณโรคดื้อยา 1. พิจารณา ส่งนับจ�ำนวนเซลล์ (cell counts)
6. พิจารณา เก็บเสมหะด้วยวิธี sputum induction มากกว่าการท�ำ และตรวจทางเคมีคลินิก (chemistry) ในสิ่งส่ง
flexible bronchoscopic sampling เพื่อเก็บสิ่งส่งตรวจจากทางเดินหายใจ ตรวจของเหลวที่ เ ก็ บ จากต� ำ แหน่ ง ที่ ส งสั ย มี ก าร
เบื้องต้นในผู้ป่วยที่สงสัยวัณโรคปอดซึ่งไม่สามารถไอขับเสมหะได้หรือผลย้อม ติดเชื้อวัณโรคนอกปอด ได้แก่ น�้ำในเยื้อหุ้มปอด
เสมหะไม่ติดสีทนกรด (AFB-) (conditional recommendation, low-quality น�ำ้ ไขสันหลัง และน�ำ้ เจาะข้อ (conditional recom-
evidence) mendation, very low-quality evidence)
Sputum induction ช่วยในการวินิจฉัยได้ดีกว่าการท�ำ flexible การนั บ จ� ำ นวนเซลล์ แ ละตรวจทางเคมี
bronchoscopic sampling เนื่องจากความเสี่ยงน้อยและมีราคาถูก อย่างไร คลิ นิ ก สามารถท� ำ ได้ ง ่ า ย รู ้ ผ ลเร็ ว และราคาถู ก
ก็ตาม การท�ำ flexible bronchoscopic sampling อาจมีประโยชน์ในแง่ อย่างไรก็ตามปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับความไว
สามารถให้การวินิจฉัยเบื้องต้นได้รวดเร็วจากการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิ และความจ�ำเพาะในการวินิจฉัยวัณโรคนอกปอด
วิทยา (histopathology) แต่หากน�ำผลการตรวจดังกล่าวประกอบกับอาการ
7. พิจารณา ท�ำ flexible bronchoscopic sampling มากกว่าไม่ท�ำ ทางคลิ นิ ก ภาพถ่ า ยรั ง สี และผลการตรวจทาง
การสองกล้องเพื่อเก็บสิ่งส่งตรวจจากทางเดินหายใจในผู้ป่วยซึ่งสงสัยวัณโรค ห้องปฏิบตั กิ ารอืน่ จะเป็นประโยชน์ตอ่ แพทย์ในการ
ปอด กรณีที่ไม่สามารถเก็บเสมหะด้วยวิธี sputum induction ได้ (conditional วิ นิ จ ฉั ย วั ณ โรคและการส่ ง ตรวจเพิ่ ม เติ ม เพื่ อ การ
recommendation, very low-quality evidence) โดยปกติการเก็บสิ่ง วินิจฉัยแยกโรคต่อไป
ส่งตรวจโดย bronchoalveolar lavage (BAL) ร่วมกับ brushings ก็เพียงพอ 2. พิ จ ารณา ส่ ง ตรวจระดั บ adenosine
ส�ำหรับการวินิจฉัยวัณโรค ยกเว้นกรณีที่ต้องการวินิจฉัยวัณโรคอย่างรวดเร็วอาจ deaminase ในสิง่ ส่งตรวจของเหลวทีเ่ ก็บจากผูป้ ว่ ย
พิจารณาท�ำ transbronchial biopsy (TBB) ร่วมด้วย ที่สงสัย pleural TB, TB meningitis, peritoneal
การเก็บสิ่งส่งตรวจจาก Flexible bronchoscopic ด้วยวิธี BAL TB, หรือ pericardial TB (conditional recom-
ร่วมกับ brushings ช่วยวินิจฉัยวัณโรคได้ร้อยละ 50-100 โดยเฉพาะกรณี mendation, low-quality evidence)
ผลย้อมเสมหะไม่ติดสีทนกรด (AFB-) นอกจากนี้ การส่ง TBB เพื่อตรวจทาง 3. พิจารณา ส่งตรวจ free IFN-γ levels
พยาธิวิทยาท�ำให้สามารถวินิจฉัยวัณโรคได้เร็วยิ่งขึ้น ในสิ่ ง ส่ ง ตรวจของเหลวที่ เ ก็ บ จากผู ้ ป ่ ว ยที่ ส งสั ย
8. พิจารณา เก็บสิง่ ส่งตรวจทีเ่ ป็น post-bronchoscopy sputum ในผูใ้ หญ่ pleural TB หรือ peritoneal TB (conditional
ทุกรายที่สงสัยวัณโรคปอดภายหลังเข้ารับการสองกล้องตรวจ (conditional recommendation, low-quality evidence)
recommendation, low-quality evidence) ทั้ง ADA และ free IFN-γ levels ไม่
Postbronchoscopy sputum ช่วยการวินิจฉัยวัณโรคจากการย้อม สามารถใช้เป็นหลักฐานยืนยันการวินิจฉัยวัณโรค
ติดสีทนกรดและเพาะเชื้อขึ้นได้ร้อยละ 9-73 และร้อยละ 35-71 ตามล�ำดับ นอกปอด เป็นเพียงหลักฐานที่สนับสนุนการวินิจฉัย
9. พิจารณา ท�ำ flexible bronchoscopic sampling ในผู้ใหญ่ที่สงสัย จากข้อมูลพบว่าค่า ADA มีความไวมากกว่าร้อยละ
miliary TB และไม่มรี อยโรคอืน่ ทีส่ ามารถเก็บสิง่ ส่งตรวจได้ ผลย้อมเสมหะไม่ตดิ 79 และมีความจ�ำเพาะมากกว่าร้อยละ 83 ในการ
สีทนกรด (AFB-) จากการเก็บเสมหะด้วยวิธี induced sputum หรือไม่สามารถ วินิจฉัย pleural TB, TB meningitis, peritoneal
เก็บเสมหะด้วยวิธี induced sputumได้ (conditional recommendation, TB, หรือ pericardial TB ส่วน free IFN-γ levels
very low-quality evidence) การท�ำ flexible bronchoscopic sampling พบมีความไวมากกว่าร้อยละ 89 และมีความจ�ำเพาะ
ควรเก็บสิ่งส่งตรวจจาก bronchial brushings และ/หรือ transbronchial bi- มากกว่าร้อยละ 97 แต่ใช้สำ� หรับการวินจิ ฉัย pleural
opsy อย่างใดอย่างหนึง่ หรือทัง้ สอง เว้นแต่ผปู้ ว่ ยมีอาการหนักต้องการการวินจิ ฉัย TB และ peritoneal TB เท่านั้น นอกจากนี้ ยัง
ที่รวดเร็ว ไม่สามารถ รอผลการเพาะเชื้อได้ ควรเก็บ transbronchial biopsy ไม่พบรายงานการศึกษาที่ใช้ทั้ง ADA และ IFN-γ
ร่วมด้วยเสมอ levels ร่วมกันในการวินิจฉัยวัณโรคนอกปอด
กรณีผู้ป่วยที่สงสัย miliary TB การท�ำ flexible bronchoscopic 4. พิจารณา ส่งย้อมสีทนกรดในสิ่งส่งตรวจ
sampling มีจ�ำเป็นเพื่อช่วยในการวินิจฉัยวัณโรค นอกจากนี้ การท�ำ trans- ที่ เ ก็ บ จากต� ำ แหน่ ง ที่ ส งสั ย การติ ด เชื้ อ วั ณ โรค
bronchial biops มีประโยชน์ในแง่สามารถตรวจทางพยาธิวิทยาท�ำให้วินิจฉัย นอกปอด (conditional recommendation, very
journalfocus@gmail.com / พฤษภาคม-มิถุนายน 2560
20
low-quality evidence) หากสิ่งส่งตรวจย้อมติดสีทนกรด (AFB+) สามารถ เชือ้ และโรคไม่ตดิ เชือ้ ชนิดอืน่ ๆนอกเหนือจากวัณโรค
ใช้เป็นหลักฐานการวินิจฉัยวัณโรคนอกปอดได้ เนื่องจากมีโอกาสพบผลบวก ดังนัน้ การแปลผลตรวจทางพยาธิวทิ ยาควรพิจารณา
ปลอมพบได้น้อย อย่างไรก็ตามหากสิ่งส่งตรวจย้อมไม่ติดสีทนกรด (AFB-) กรณี ร่วมกับผลการตรวจทางจุลชีววิทยาอืน่ รวมทัง้ อาการ
นี้ไม่สามารถตัดการวินิจฉัยวัณโรคออกไปได้ ทางคลินิกของผู้ป่วยเป็นส�ำคัญอันจะน�ำไปสู่การ
การย้อมสิ่งส่งตรวจนอกปอดด้วยสีทนกรด พบมีความจ�ำเพาะมากกว่า วินิจฉัยถูกต้องในท้ายสุด
ร้อยละ 90 แต่มคี วามไวต�ำ่ กว่าร้อยละ 50 ขึน้ กับชนิดสิง่ ส่งตรวจ (น�ำ้ เยือ่ หุม้ ปอด
ร้อยละ 0-10, เยื่อหุ้มปอดร้อยละ 14-39, ปัสสาวะ ร้อยละ 10-30, น�้ำไขสันหลัง 4. การส่งตรวจ GENOTYPING
น้อยกว่าร้อยละ 5, และน�้ำเยื่อบุช่องท้องร้อยละ 0-42) ดังนั้นหากสิ่งส่งตรวจ ของเชื้อ M. TUBERCULOSIS
ย้อมติดสีทนกรด (AFB+) จึงช่วยในการวินิจฉัยวัณโรคและสามารถให้การรักษา กว่าสองศตวรรษทีผ่ า่ นมา พบว่าการวิเคราะห์
ได้เร็ว แต่หากย้อมไม่ติดสีทนกรด (AFB-) จะยังไม่สามารถตัดการวินิจฉัยวัณโรค ทางชีวโมเลกุลโดยตรวจหาจีโนไทป์ของเชื้อวัณโรค
นอกปอดออกไปได้ จ�ำเป็นต้องส่งตรวจเพิ่มเติมเพื่อการวินิจฉัยต่อไป (genotyping TB stain) มีประโยชน์ในด้านการ
5. แนะน�ำ ส่งเพาะเชื้อวัณโรคในสิ่งส่งตรวจที่เก็บจากต�ำแหน่งที่สงสัย ควบคุ ม วั ณ โรค ทั้ ง การสอบสวนการระบาดของ
วัณโรคนอกปอด (strong recommendation, low-quality evidence) วัณโรค ค้นหาผู้สัมผัสวัณโรค รวมถึงช่วยแยกผู้ป่วย
การตรวจพบเชื้อวัณโรคจากการเพาะเชื้อ สามารถใช้เป็นหลักฐานยืนยันการ วัณโรคที่เกิดจาก reactivation ออกจากการติดเชื้อ
วินิจฉัยวัณโรคนอกปอดได้ เนื่องจากพบมีผลบวกปลอมน้อย อย่างไรก็ตาม ครั้งใหม่ และยังสามารถระบุต�ำแหน่งและรูปแบบ
การตรวจไม่ พ บเชื้ อ วั ณ โรคจากการเพาะเชื้ อ ยั ง ไม่ ส ามารถตั ด การวิ นิ จ ฉั ย การแพร่กระจายของเชื้อวัณโรคในชุมชน
วัณโรคออกไปได้ เนื่องจากพบมีผลลบปลอมได้บ่อย สรุปค�ำแนะน�ำ
การเพาะเชื้อวัณโรคจากสิ่งส่งตรวจนอกปอดพบมีความไวมากกว่าร้อย 1. แนะน�ำให้ส่งตรวจจีโนไทป์ (genotyping)
ละ 97 ในการวินิจฉัยวัณโรคนอกปอด นอกจากนี้ ยังมีประโยชน์ในแง่สามารถ ในเชื้อวัณโรคที่แยกได้จากการเพาะเชื้อไปยัง re-
ตรวจทดสอบความไวต่อยาได้ (DST) ซึง่ เป็นประโยชน์ตอ่ การรักษา อย่างไรก็ตาม gional genotyping lab เพื่อรวบรวมแบบแผน
ความไวจากการเพาะเชื้อขึ้นกับชนิดสิ่งส่งตรวจ (น�้ำเยื่อหุ้มปอดร้อยละ 23-58, จีโนไทป์ของแต่ละพื้นที่ อันจะเป็นประโยชน์ในด้าน
เยื่อหุ้มปอดร้อยละ 40-58, ปัสสาวะร้อยละ 80-90, น�้ำไขสันหลังร้อยละ 45-70, การสาธารณสุขเกีย่ วกับงานวางแผนเพือ่ การควบคุม
น�ำ้ เยือ่ บุชอ่ งท้องร้อยละ 45-69, และน�ำ้ เยือ่ หุม้ หัวใจร้อยละ 50-65) และสามารถ และยุติวัณโรค (strong recommendation, very
พบผลลบปลอมได้ถึงร้อยละ 10-20 ดังนั้น การที่ตรวจไม่พบเชื้อวัณโรคจาก low-quality evidence)
การเพาะเชื้อ จึงยังไม่สามารถตัดการวินิจฉัยวัณโรคนอกปอดออกไปได้
6. พิจารณา ส่งตรวจ NAAT ในสิง่ ส่งตรวจทีเ่ ก็บจากต�ำแหน่งทีส่ งสัยวัณโรค สรุป
นอกปอด (conditional recommendation, very low-quality evidence) วั ณ โรคเป็ น ปั ญ หาทางสาธารณสุ ข ที่ ส� ำ คั ญ
ทั้ ง นี้ ก ารตรวจ NAAT จากสิ่งส่งตรวจอื่น ที่ไ ม่ใช่เสมหะเป็ น การตรวจที่ อ ยู ่ ทั่วโลกรวมทั้งประเทศไทย การจะบรรลุเป้าหมาย
นอกเหนือจากที่ระบุไว้ในเอกสารชุดทดสอบ (off-label use) “ยุติวัณโรค” ตามที่องค์การอนามัยโลกได้ก�ำหนด
การตรวจ NAAT ไม่สามารถแทนที่การเพาะเชื้อวัณโรคได้ เนื่องจากมี ยุทธศาสตร์ การค้นหาผู้ป่วย การตรวจวินิจฉัยที่
ความไวต�่ำและไม่สามารถแยกเชื้อเพื่อท�ำการทดสอบความไวต่อยา (phenotypic แม่นย�ำ เพื่อให้การรักษาอย่างเหมาะสมและทัน
DST) ดังนัน้ จึงแนะน�ำส่งตรวจ NAAT ควบคูไ่ ปกับการเพาะเชือ้ วัณโรค เนือ่ งจาก ท่วงที จึงมีความส�ำคัญในแง่ชว่ ยลดการแพร่กระจาย
NATT ได้ผลเร็วท�ำให้สามารถวินจิ ฉัยวัณโรคและให้การรักษาได้ทนั ท่วงที อย่างไร ของโรค แนวทางการวินิจฉัยวัณโรคฉบับนี้จึงได้
ก็ตาม การส่งตรวจ NAAT จากน�้ำในเยื่อหุ้มปอดและเยื่อหุ้มสมองพบมีความไว จัดท�ำขึ้นโดย ATS/IDSA/CDC จากสหรัฐอเมริกา
เพียงร้อยละ 56 และร้อยละ 62 ตามล�ำดับ แต่มีความจ�ำเพาะสูงถึงร้อยละ 98 อย่างไรก็ตามค�ำแนะน�ำดังกล่าวข้างต้นเป็นเพียง
ดังนั้น ในกรณีที่ NAAT ให้ผลลบจึงยังไม่สามารถตัดการวินิจฉัยวัณโรคออกไปได้ แนวทางปฎิบตั ิ การน�ำมาใช้จงึ ต้องเลือกและปรับให้
นอกจากนีใ้ นปัจจุบนั การตรวจ NAAT ยังไม่ได้รบั รองการตรวจจากองค์การอาหาร เหมาะสมกับบริบทของประเทศไทย และท้ายสุดเพือ่
และยาส�ำหรับสิ่งส่งตรวจนอกปอด (extrapulmonary specimen) การพั ฒ นาการวิ นิ จ ฉั ย วั ณ โรคของไทย ยกระดับ
7. พิจารณา ส่งตรวจชิน้ เนือ้ พยาธิวทิ ยา (histological examination) ใน คุณภาพการบริการรักษาทางสาธารณสุข อันน�ำไปสู่
สิ่งส่งตรวจที่เก็บจากต�ำแหน่งที่สงสัยวัณโรคนอกปอด (conditional recom- การลดอุบัติการณ์วัณโรค ควบคุมและยุติวัณโรคได้
mendation, very low-quality evidence) และควรแปลผลตรวจร่วมกับอาการ ในที่สุด
ทางคลินิกของผู้ป่วยด้วยเสมอ เอกสารอ้างอิง
การตรวจชิ้ น เนื้ อ ทางพยาธิ วิ ท ยาพบความไวขึ้ น กั บ ชนิ ด สิ่ ง ส่ ง ตรวจ 1. Lewinsohn DM, Leonard MK, LoBue PA, Cohn DL, Daley CL, Desmond E,
et al. Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of
America/Centers for Disease Control and Prevention Clinical Practice
(เนื้อเยื่อปอดร้อยละ 69-97, เนื้อเยื่อทางเดินปัสสาวะร้อยละ 86-94, เยื่อบุโพรง Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Children. Clin Infect
Dis. 2017 Jan 15;64(2):e1-e33.
มดลูกร้อยละ 60-70, เยือ่ บุชอ่ งท้องร้อยละ 79-100, เยือ่ หุม้ หัวใจร้อยละ 73-100) 2. World Health Organization. Global TB Report 2016 [cited 2017 Jan 24].
Available at http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/250441/1/9789
241565394-eng.pdf?ua=1
นอกจากนี้ การตรวจชิน้ เนือ้ พบมีความจ�ำเพาะค่อนข้างต�ำ่ เนือ่ งจากการตรวจพบ 3. ส�ำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. แผนงานควบคุมวัณโรค
ปี 2560 [cited 2017 Jan 24]. Available at http://www.tbthailand.
org/_download/Form_Plan_60_T_Sep_7.pdf
necrotizing หรือ non-necrotizing granulomas สามารถพบได้ทั้งในโรคติด
journalfocus@gmail.com / พฤษภาคม-มิถุนายน 2560