Kepala Surat Syarikat yang Rasmi

Syarikat XXX Sdn. Bhd. Surat ini boleh diguna

pakai dalam tempoh
Jalan 18B
14 hari bekerja sahaja
46000 Petaling Jaya
Selangor Tarikh :

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jabatan LINK dan Pejabat BNM

Bank Negara Malaysia
Jalan Dato’ Onn
50480 Kuala Lumpur

Permohonan Laporan CCRIS dan Pendaftaran eCCRIS untuk Syarikat XXX Sdn. Bhd.

Merujuk perkara di atas, Syarikat XXX Sdn. Bhd. melantik Encik/Puan Xxxx dengan
nombor MyKad/Pasport XXXXXX-XX-XXXX dan nombor telefon mudah alih 01X XXXXXX
sebagai wakil syarikat (Wakil) untuk pengambilan laporan CCRIS dan pendaftaran eCCRIS
syarikat.

2. Saya / kami seperti tandatangan di bawah dengan ini mengakui bahawa Bank Negara
Malaysia (BNM) tidak akan bertanggungjawab terhadap apa-apa kerugian dan apa-apa jenis
liabiliti berkaitan dengan/atau yang timbul daripada pemberian laporan CCRIS kami kepada
mana-mana Wakil yang dibenarkan yang disahkan oleh BNM berdasarkan permohonan yang
telah kami kemukakan. Kami juga mengambil maklum bahawa permohonan ini adalah tertakluk
kepada penilaian dan budi bicara BNM di bawah seksyen 47 Akta Bank Negara Malaysia 2009
(sila masukkan penyataan ini).

Disertakan bersama-sama ini dokumen syarikat yang diperlukan bagi tujuan di atas.

Tandatangan Tandatangan

................................ ................................
(Pengarah Syarikat) (Pengarah Syarikat)
Nama seperti di MyKad/Pasport: Nama seperti di MyKad/Pasport:
Nombor MyKad/Pasport: Nombor MyKad/Pasport:
Tarikh Lahir: Tarikh Lahir:
Nombor Telefon Mudah Alih: Nombor Telefon Mudah Alih:
Warganegara: Warganegara:
Alamat E-mel: Alamat E-mel:

Tandatangan

..............................
(Setiausaha Syarikat)
Nama seperti di MyKad/Pasport:
Tarikh & Cop:

PENTING:
• Sila pastikan individu yang dilantik (Wakil Syarikat) telah berdaftar sebagai pengguna eCCRIS terlebih
dahulu.
• Sila maklumkan serta-merta kepada BNM sekiranya terdapat pembatalan kuasa terhadap individu
yang telah dilantik. Syarikat juga bertanggungjawab untuk memaklumkan kepada BNM sekiranya
pendaftaran syarikat telah dibatalkan.