KHOA Y DƯỢC - ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG BỆNH VIỆN C ĐÀ NẴNG

Họ và tên: TRƯƠNG BÙI ÁI NHI Khoa Ngoại CTTK

Lớp: RHM19
MSSV: 197720501186

Điểm Nhận xét của bác sĩ

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: LÊ NGỌC T.
2. Tuổi: 59 tuổi
3. Dân tộc: Kinh
4. Giới tính: Nam
5. Nghề nghiệp: Cán bộ hưu
6. Địa chỉ: Vạn Ninh – Quảng Ninh – Quảng Bình
7. Ngày vào viện: 8 giờ 10 phút ngày 14/02/2022
8. Ngày vào khoa: 11 giờ 40 phút ngày 14/02/2022
9. Ngày làm bệnh án: 12 giờ ngày 17/02/2022

II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: Đau lưng, tê chân (T)
2. Quá trình bệnh lý:
Bệnh nhân khai: Cách ngày nhập viện khoảng 4-5 tháng, bệnh nhân đau vùng
thắt lưng, lan xuống mông và hai chân gây, làm bệnh nhân rất khó khó khăn vận động,
giảm đau khi nằm nhưng khi trở người thì đau hơn vì vậy nên đã đi châm cứu.
Khoảng 7h30 ngày 14/02/2022, bệnh nhân bị tẽ ngã, đập vùng lưng xuống đất. Sau
ngã, bệnh nhân đau lưng nhiều lan xuống mông, tê chân (T), hạn chế vận động nên
được đưa vào khoa cấp cứu bệnh viện C Đà Nẵng.

Ghi nhận tại khoa cấp cứu: (lúc 8h10’ ngày 14/02/2022)
 Toàn thân:
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
 Da niêm mạc hồng.
 Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
 Không ho; không khó thở, sổ mũi nước; rát họng ít.
 Tim nhịp đều, rõ.
 Ho khan, phổi 2 bên thông khí tốt.

Trang 1
  Sinh hiệu:
+ Mạch: 90 lần/phút + Huyết áp: 120/80 mmHg
+ Nhiệt độ: 37oC + Nhịp thở: 20 lần/phút
 Các bộ phận:
 Bụng mềm, ấn không đau.
 Gan lách không sờ chạm.
 Đau vùng thắt lưng, lan xuống vùng mông.
 2 chân vận động hạn chế.
 Bệnh nhân được làm các cận lâm sàng:
 Virus test nhanh
 Chụp Xquang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng
 ECG
 Y lệnh: Mypara 500mg x 1 viên uống
Chẩn đoán tại khoa cấp cứu:
 Bệnh chính: Đau lưng cấp theo dõi thoát vị đĩa đệm
 Bệnh kèm: Viêm phế quản
 Biến chứng: Không
 Sau đó, bệnh nhân được đưa đến điều trị tại khoa Ngoại Chấn thương–Thần kinh.

Ghi nhận tại khoa Ngoại Chấn thương – Thần kinh (lúc 11h40’ ngày 14/02/2022)
 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
 Da niêm mạc hồng.
 Hạch ngoại vi không sờ thấy.
 Đau vùng thắt lưng nhiều, lan tê chân (T), đi lại được.
 Hạn chế vận động chân (T).
 Đại tiểu tiện tự chủ.
 Sinh hiệu:
+ Mạch: 80 lần/phút + Huyết áp: 120/80 mmHg
o
+ Nhiệt độ: 37 C + Nhịp thở: 20 lần/phút
 Nhịp tim đều rõ.
 Không ho, không khó thở.
 Bụng mềm, không chướng.
 Tiểu thường, nước tiểu vàng trong.
Chẩn đoán tại khoa Ngoại Chấn thương – Thần kinh:
 Bệnh chính: Chấn thương cột sống thắt lưng
 Bệnh kèm: GERD (Trào ngược dạ dày thực quản)
 Biến chứng: Không
Diễn biến tại phòng bệnh: (11h40’ ngày 14/02/2022 đến ngày 17/02/2022)
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
 Vẫn còn đau lưng, tê chân nhưng đã đỡ hơn.
 Đại tiểu tiện tự chủ.

Trang 2
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân
 Tiêm 3 mũi vaccine COVID-19.
 Chưa ghi nhân dị ứng thuốc, thức ăn.
2. Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

IV. THĂM KHÁM LÂM SÀNG

1. Toàn thân
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
 Da niêm mạc hồng.
 Không sốt, không phù; không xuất huyết dưới da; không tuần hoàn bàng hệ.
 Thể trạng trung bình: BMI=22,49 Kg/m2.
 Sinh hiệu:
+ Mạch: 80 lần/phút + Huyết áp: 120/70 mmHg
o
+ Nhiệt độ: 37 C + Nhịp thở: lần/phút
 Chiều cao: 170 cm Cân nặng: 65kg
 Hệ thống lông, móng và tóc bình thường.
 Tuyến giáp không lớn; hạch ngoại biên không sờ thấy.

2. Cơ quan
 Tuần hoàn:
 Không khó thở, không đau ngực.
 Mỏm tim đập trên khoảng gian sườn, đường trung đòn trái.
 Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp.
 T1, T2 đều rõ, chưa nghe âm bệnh lý, tần số: 84 lần/phút, trùng với mạch
quay.
 Hô hấp:
 Không ho, không khó thở.
 Phổi trong, rì rào phế nang rõ, không nghe rales.
 Hình thể hai bên lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
 Tiêu hóa
 Ăn uống được.
 Đại tiện thường, tự chủ, phân vàng.
 Hình thể cân đối, di động theo nhịp thở.
 Không tuần hoàn bàng hệ.
 Nhu động ruột nghe rõ, bình thường .
 Bụng mềm, không chướng, không có điểm ấn đau.
 Phản ứng thành bụng (-), Macburney (-), Murphy (-).
 Gan lách không sờ thấy, gõ không đục vùng thấp.
 Tiết niệu
 Tiểu thường, tự chủ, nước tiểu vàng trong.
 Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), cầu bàng quang (-), rung thận (-).
 Thần kinh – cơ xương khớp
 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt (GCS:15đ).

Trang 3
  Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
 Đau vùng thắt lưng, lan xuống mông và 2 chân đau râm ran.
 Tê chân (T), hạn chế vận động chân (T).
 Nguy cơ té ngã trung bình (Morse=40).
 Đỡ đau khi nằm, đau hơn khi xoay trở, vận động.
 Dấu hiệu chuông bấm (+), dấu hiệu Lasègue (+) 50o.
 Điểm đau cột sống: L5S1; điểm đau cạnh sống (T): L2L3, L3L4, L4L5.
 Trọng lực bình thường.
 Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường.

V. CẬN LÂM SÀNG

1. Tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm laser (15/02/2022)

WBC 15.71↑ 4.00 – 10.00 G/L

NEU% 59.4 50.0 – 75.0 %
NEU 9.33↑ 2.0 – 7.5 G/L
LYM% 30.1 20.0 – 40.0 %
LYM 4.73 1.0 – 5.0 G/L
MON% 10.2↑ 1.0 – 10.0 %
MON 1.60↑ 0.0 – 1.0 G/L
EOS% 0.2↓ 0.5 – 10.0 %
EOS 0.03 0.0 – 1.0 G/L
BASO% 0.1 0.1 – 1.5 %
BASO 0.02 0.0 – 0.15 G/L
RBC 3.92↓ 4.0 – 5.40 T/L
HGB 123 110 – 154 g/L
HCT 0.342↓ 0.370 – 0.470 L/L
MCV 87.2 85.0 – 95.0 fL
MCH 31.4 28.0 – 32.0 pg
MCHC 360 320 – 360 g/L
PLT 287 150 – 400 G/L
PCT 0.28 0.1 – 0.4 %
MPV 9.7 5.0 – 11.0 fL
PDWsd 10.2 5.0 – 30.0 fL

2. Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng – cùng có tiêm tương phản (0.2-1.5T)
(16/02/2022)
MÔ TẢ:
 Hình dạng và tín hiệu đoạn tủy vùng chóp cùng thấy được trên phim trong giới hạn
bình thường.
 Gai xương các thân đốt sống thắt lưng. Thoái hóa mất nước đĩa đệm các tầng thắt
lưng.
 Phù tủy xương rải rác các thân đốt sống L2, L3, L4.

Trang 4
 Tổn thương đốt sống – đĩa đệm L5-S2, tín hiệu thấp trên T1W, cao trên STIR, bắt
thuốc mạnh không đồng nhất, lan ra mô mềm cạnh sống, lan vào khoang ngoài
màng cứng, hẹp ống sống ngang mức L5-S2.
 Nang Tarloy ngang mức S2 bên (T) # 10mm.
 Viêm mô mềm sau cột sống mức thắt lưng – cùng.
Kết luận: Tổn thương đốt sống – đĩa đệm L5-S2, lan ra mô mềm cạnh sống, lan
vào khoang ngoài màng cứng, hẹp ống sống tương ứng; theo dõi viêm.
Viêm mô mềm sau cột sống mức thắt lưng – cùng.

3. Chụp X quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng [số hóa] (14/02/2022)
Mô tả:
 Gai xương các thân đốt sống thắt lưng.
 Hình ảnh đặc xương dưới sụn các thân đốt sống thắt lưng.
 Không thấy hình ảnh trượt hay xẹp các thân đốt sống thắt lưng.
Kết luận: Thoái hóa cột sống thắt lưng.

4. Điện tâm đồ (ECG)

 Nhịp xoang đều, tần số 84 lần/phút.
 Trục trung gian.
 Chưa biến đổi ST, T.

VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1. Tóm tắt
Bệnh nhân nam 59 tuổi, nhập viện vì đau vùng thắt lưng sau ngã, đau lan
xuống mông và , tê chân (T), hạn chế vận động chân (T). Qua hỏi bệnh, khai thác tiền
sử và thăm khám lâm sàng kết hợp với kết quả cận lâm sàng, em rút ra được các dấu
chứng, hội chứng sau:
 Hội chứng cột sống:
 Điểm đau cột sống: L5S1
 Đau nhiều vùng thắt lưng
 Hạn chế vận động
 Hội chứng chèn ép rễ
 Đau lan từ thắt lưng xuống chân, tê chân (T)
 Yếu vận động chân (T)
 Dấu hiệu chuông bấm (+)
 Điểm đau cạnh sống (T): L2L3, L3L4, L4L5
 Hội chứng thoát vị đĩa điệm
 Đau nhiều vùng thắt lưng lan xuống chân (T)
 Có tư thế giảm đau: nằm nghiêng 1 bên
 Dấu hiệu chuông bấm (+)
 Dấu hiệu Lasègue (+) 50o
 MRI: Tổn thương đốt sống-đĩa đệm L5-S2, lan ra mô mềm cạnh sống, lan vào
khoang ngoài màng cứng, hẹp ống sống tương ứng.
 Hội chứng thoái hóa cột sống thắt lưng

Trang 5
  Đau âm ỉ vùng thắt lưng, lan xuông mông và hai chân gây đau râm ran
 Đau hơn khi vận động, đỡ đau khi nằm
 Xquang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng: Thoái hóa cột sống thắt lưng
 MRI: Gai xương các thân đốt thắt lưng. Thoái hóa mất nước đĩa đệm các tầng
thắt lưng.
 Dấu chứng có giá trị:
 Bạch cầu tăng cao 15.71 G/L.
 Viêm mô mềm sau cột sống mức thắt lưng – cùng.

2. Chẩn đoán sơ bộ
 Bệnh chính: Hội chứng thắt lưng hông, Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
 Bệnh kèm: Thoái hóa cột sống thắt lưng, viêm mô mềm sau cột sống thắt lưng -
cùng
 Biến chứng: Không

3. Biện luận
Bệnh nhân nam 59 tuổi, cách ngày nhập viện 4-5 tháng, bị đau nhức âm ỉ vùng thắt
lưng, lan xuống mông và hai chân; khi vận động thì đau hơn, có khi đau nhức không
thể đi lại; đỡ đau khi nằm nghỉ. Khi đó, bệnh nhân không đi khám mà chỉ đi châm cứu
để điều trị. Bệnh nhân vào viện vì ngã, sau khi nhập viện, bệnh nhân đã được thực
hiện các cận lâm sàng và có kết quả:
 X quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng: Thoái hóa cột sống thắt lưng
 Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng – cùng: Gai xương các thân đốt thắt lưng.
Thoái hóa mất nước đĩa đệm các tầng thắt lưng.
Do đó nghĩ nhiều đến bệnh nhân có bệnh nền là thoái hóa cột sống thắt lưng đã
được 4 - 5 tháng.
Về bệnh chính: Sau khi té ngã, bệnh nhân bị đau nhiều hơn vùng thắt lưng, tê và
hạn chế vận động chân (T), ấn đau điểm cột sống L5S1, điểm cạnh sống (T) L2L3,
L3L4, L4L5, dấu hiệu chuông bấm (+) nghĩ nhiều đến hội chứng thắt lưng hông. Bên
cạnh, bệnh nhân đỡ đau khi nằm nghiêng 1 bên, dấu hiệu Lasègue (+) 50 o, chụp cộng
hưởng từ cột sống thắt lưng – cùng: Tổn thương đốt sống - đĩa đệm L5-S2, lan ra mô
mềm cạnh sống, lan vào khoang ngoài màng cứng, hẹp ống sống tương ứng nghĩ
nhiều đến thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Hội chứng thắt lưng hông và thoát vị
đĩa đệm cột sống thắt lưng ở bệnh nhân nghĩ đến phần lớn là biến chứng của thoái hóa
cột sống thắt lưng sau chấn thương vùng lưng khi té ngã.
Ngoài ra, bệnh nhân đã thực hiện tổng phân tích tế bào máu vào ngày 15/02 sau khi
nhập viện được 1 ngày và có kết quả là bạch cầu tăng cao bất thường đến 15.71 G/L
nghĩ một phần do viêm mô mềm sau cột sống mức thắt lưng - cùng.
=> Đề nghị làm thêm các cận lâm sàng: tổng phân tích tế bào máu ngoại vi,…

4. Chẩn đoán xác định

 Bệnh chính: Hội chứng thắt lưng hông, Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
 Bệnh kèm: Thoái hóa cột sống thắt lưng, viêm mô mềm sau cột sống thắt lưng -
cùng
 Biến chứng: Không

Trang 6
Trang 7
VI. ĐIỀU TRỊ
a. Điều trị không dùng thuốc
 Vật lý trị liệu.
 Hạn chế vận động cường độ mạnh; bưng, vác vật nặng.
 Ăn uống khoa học và đầy đủ chất dinh dưỡng (bổ sung thêm vitamin D và canxi),
hạn chế sử dụng đồ uống có cồn hoặc các chất kích thích.

b. Điều trị dùng thuốc

 Thuốc giảm đau, kháng viêm
Arcoxia 60mg x 1v uống 8h
 Thuốc giảm đau thần kinh
Gabapentin 300mg x 2v uống chia làm 2 lần sáng - tối
 Thuốc giãn cơ
Eperisone 50mg x 4v uống chia làm 2 lần sáng - tối
 Thuốc phòng và điều trị loãng xương
Canxi D x 2v uống chia làm 2 lần sáng - tối
 Chống sốc cấp III

Trang 8