Tvrtka: ________________________________________, OIB: ____________________

adresa: ________________________________________
zastupana po _____________ (funkcija) _________________________ (ime i prezime)

daje

IZJAVU
o preuzimanju odgovornosti tijekom pokusnog rada

za:
naziv postrojenja: _________________________
kategoriju korisnika: _________________________
vrsta postrojenja: _________________________

Korisnika mreže:
naziv: _________________________
adresa: ________________________________________

na lokaciji:
adresa: ________________________________________
k.č.br.: ________________________________________ k.o.: _____________

kojeg će provoditi Voditelj ispitivanja:

ime i prezime Voditelja ispitivanja: _________________________
tvrtka Voditelja ispitivanja: _________________________
OIB tvrtke Voditelja ispitivanja: _________________________
adresa tvrtke Voditelja ispitivanja: _________________________.

Potpisom ove izjave pod materijalnom i kaznenom odgovornošću izjavljujem da preuzimam

odgovornost za nastalu štetu i obvezu nadoknade štete u elektroenergetskom postrojenju i instalaciji
Korisnika mreže, elektroenergetskoj mreži Hrvatske elektroprivrede ili kod ostalih korisnika mreže,
koja je prouzročena tijekom priključenja elektroenergetskog postrojenja i instalacije Korisnika mreže
za potrebe ispitivanja u pokusnom radu, a posljedica je neispravnog rada elektroenergetskog
postrojenja i instalacije Korisnika mreže.

Osoba ovlaštena za
zastupanje tvrtke:
__________________ (ime i prezime)
Mjesto: __________________
Datum: __________________ M.P.

Obrazac v1 Stranica 1 od 1