TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

KHOA RĂNG HÀM MẶT

BỘ MÔN BỆNH HỌC VÀ PHẪU THUẬT HÀM MẶT

BỆNH ÁN
CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT
Giảng viên hướng dẫn: ThS. BSCKI LÊ HOÀI PHÚC
Tổ 10 – Nhóm 5 – RHM2020
Thực tập lâm sàng từ 10/06/2024 đến 21/06/2024

STT Họ và tên Lớp MSSV

01 TRẦN NGUYỄN HỒNG ANH RHM2020 2055010004
02 PHẠM THU HIỀN RHM2020 2055010017
03 LƯU PHƯỚC LỘC RHM2020 2055010031
04 LÊ VIỆT THỨ RHM2020 2055010069
 I. HÀNH CHÍNH:
Họ và Tên: PHAN VĂN B. Sinh năm: 1966.
Giới tính: Nam. Dân tộc: Kinh.
Nghề nghiệp: Buôn bán.
Địa chỉ: Số 116, đường Lê Lợi, phường 2, thành phố Cà Mau, tỉnh Cà Mau.
Người nhà: Nguyễn Kim Hồng (Vợ). Điện thoại số: 0913986159.
Vào khoa Phẫu thuật Hàm Mặt - Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Thành
phố Hồ Chí Minh: 10 giờ 52 phút, ngày 10/06/2024.
Lý do vào viện: Chấn thương hàm mặt sau tai nạn giao thông.
Chẩn đoán lúc nhập viện: Gãy hàm gò má phải.

II. BỆNH SỬ:

Sáng 27/05/2024, bệnh nhân gặp tai nạn giao thông do đường trơn trượt khi
đang điều khiển xe gắn máy, có đội nón bảo hiểm, không sử dụng rượu bia
trước đó. Bệnh nhân tự ngã và va đập vùng hàm mặt bên phải xuống mặt
đường, không bất tỉnh, sưng nề vùng gò má phải và chảy máu phía đuôi chân
mày phải.
Sáng cùng ngày, bệnh nhân được đưa vào cấp cứu tại Bệnh viện tỉnh Cà Mau,
khâu vết thương đuôi mày phải và được chẩn đoán gãy hàm gò má phải.
Ngày 01/06/2024, bệnh nhân xin xuất viện vì lý do cá nhân khi đang trong thời
gian theo dõi chờ phẫu thuật tại Bệnh viện tỉnh Cà Mau.
Ngày 10/06/2024, bệnh nhân đến khám và nhập viện ở khoa Phẫu thuật Hàm
mặt tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Thành phố Hồ Chí Minh.
Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng hào.
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 86 lần/phút.
Nhiệt độ: 37 độ C.
Huyết áp: 120/70 mmHg.
Nhịp thở: 20 lần/phút.
 - Lép gò má phải, vết thương ở đuôi mày phải #4cm đã lành thương.
- Thị lực bình thường, không song thị.
- Bệnh nhân tê mũi, tê răng.
- Há miệng bình thường #4cm.
- Khớp cắn bình thường.

III. TIỀN SỬ BỆNH

1. Bản thân:
- Nội khoa: Chưa ghi nhận bất thường.
- Ngoại khoa: Phẫu thuật cắt ruột thừa.
- Dị ứng: Chưa ghi nhận bất thường.
- Chưa ghi nhận chấn thương vùng hàm mặt trước đó.
- Tiền sử răng miệng:
Vệ sinh răng miệng 2 lần/ngày vào buổi sáng sau khi thức dậy và buổi
tối trước khi đi ngủ bằng kem đánh răng có chứa Fluor.
Súc miệng bằng nước muối sinh lý, không sử dụng chỉ nha khoa.
Thăm khám nha khoa 6 tháng/lần.
2. Đặc điểm liên quan bệnh: 1. Có 2. Không

TT Mã Thời gian TT Mã Thời gian

(tính theo tháng) (tính theo tháng)

01 Dị ứng 2 04 Thuốc lá 2

02 Ma túy 2 05 Ăn trầu 2
03 Rượu bia 2 06 Khác 2

3. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý.

IV. KHÁM LÂM SÀNG: (8 giờ 30 ngày 12/06/2024)

1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng ổn.
- Da niêm hồng hào.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 86 lần/phút.
Nhiệt độ: 37 độ C.
Huyết áp: 120/70 mmHg.
Nhịp thở: 20 lần/phút.
Cân nặng: 67kg.
Chiều cao: 173cm. BMI = 22,4 ⇒ Bình thường.
2. Khám ngoài mặt:
- Mắt:
+ Không tụ máu ổ mắt.
+ Mắt không lồi, không sụp mí mắt.
+ Song thị (–).
+ Thị lực bình thường.
+ Không di lệch nhãn cầu, vận động nhãn cầu bình thường.
+ Không chảy nước mắt sống.
+ Sờ: Gián đoạn bờ ngoài và bờ dưới ổ mắt phải. Ấn đau.
- Mũi:
+ Mũi tê.
+ Không chảy máu, dịch mũi.
+ Không vết thương.
+ Đầu mũi không di lệch.
+ Sờ không thấy gián đoạn xương mũi, không đau.
- Tai:
+ Vùng trước tai không sưng, không đau, không đỏ, không có vết tụ
máu.
+ Không chảy máu, dịch ở lỗ tai ngoài.
+ Không giảm thính lực, không ù tai.
- Má – gò má:
+ Lép gò má phải.
+ Sờ thấy gián đoạn xương gò má phải, ấn đau.
- Vùng môi trên – môi dưới:
 + Môi ở vị trí, hình dạng, thể tích, màu sắc bình thường.
+ Không tê, không đau, không có vết thương ở môi.
- Vùng hàm dưới, vùng cằm:
+ Không có vết thương.
+ Sờ không đau, không tê.
- Hạch vùng cổ không to, chưa có dấu hiệu bất thường.
- Cơ nhai – khớp thái dương hàm: Chưa phát hiện bất thường.
2.1. Nhìn thẳng:

- Mặt mất cân xứng qua đường giữa.

- Lép gò má phải.
 2.2. Nhìn nghiêng:

- Lép gò má phải.
- Vết thương rách da đuôi mày phải #4cm đã lành thương.
3. Khám trong miệng:
- Há miệng bình thường #4cm.

3.1. Khám mô mềm trong miệng:

- Niêm mạc má hồng hào, đàn hồi tốt.
- Niêm mạc khẩu cái: Chưa ghi nhận bất thường.
- Không sưng, viêm nướu.
- Lưỡi: Nứt đường giữa, không to.
- Thắng lưỡi, thắng môi: Chưa ghi nhận bất thường.
- Vị giác: Không thay đổi.
- Sàn miệng, lỗ đổ tuyến nước bọt: Chưa ghi nhận bất thường.
- Lưỡi nứt đường giữa, không to.
3.2. Khám răng và khớp cắn
- Khớp cắn bình thường. Angle I.
- Răng không di lệch, không lung lay.
- Vôi răng, vết dính ít.
- Đã nhổ răng R18, R28, R38, R48.
- Cầu răng sứ: 11–22, 33–37, 45–47.
- Mòn cổ nhiều răng: R13, R14, R15, R23, R24, R25, R26, R31, R32, R41,
R42, R43.

Sơ đồ răng

3.3. Khám vùng tổn thương

- Lép má phải vùng gò má.
- Sờ thấy gián đoạn xương gò má, gián đoạn bờ ngoài và bờ dưới ổ mắt, ấn
đau.
- Vết thương ở đuôi mày phải #4cm đã lành, sờ không đau.
4. Khám các cơ quan khác
1: Không bình thường. 2: Bình thường. 3. Nghi ngờ
 TT Cơ quan Mã TT Cơ quan Mã
01 Nội tiết 2 06 Mắt 2
02 Tuần hoàn 2 07 Tai – Mũi – Họng 2

03 Hô hấp 2 08 Cơ xương khớp 2

04 Tiêu hóa 2 09 Khác

05 Tâm thần, Thần kinh 2

5. Đề nghị cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán: X–quang, CT–scan, xét
nghiệm công thức máu toàn bộ, điện giải đồ, đông máu, sinh hóa, nước
tiểu.

V. CẬN LÂM SÀNG:

1. X-Quang :

1.1. Phim 3D:

- Trên phim 3D ghi nhận:
+ Xương gò má gãy tại 2 vị trí bên phải.
+ Gián đoạn xương gò má phải.
+ Gián đoạn bờ dưới ổ mắt và bờ ngoài ổ mắt phải.

1.2. Phim Blondeau Hirtz:

- Trên phim Blondeau Hirtz ghi nhận: Lép gò má phải.

1.3. Phim Water:

- Trên phim Water ghi nhận gián đoạn bờ dưới ổ mắt và bờ ngoài ổ mắt
phải.

1.4. X-quang phổi:

- Kết quả:
+ Quai động mạch chủ đóng vôi.
+ Bóng tim không to.
+ Hình ảnh đám mờ đáy phổi trái.

2. Phim CT Scan:
- Trên phim CT lát cắt ngang:
+ Chưa ghi nhận gián đoạn xương hàm dưới.
+ Ghi nhận gián đoạn thân xương gò má (T), tràn dịch xoang hàm
trên (P).
- Trên phim CT lát cắt dọc, ghi nhận gián đoạn xương gò má (P), tràn
dịch xoang hàm trên (P).

3. Các xét nghiệm đánh giá tổng trạng bệnh nhân và cận lâm sàng
trước phẫu thuật:
3.1. Xét nghiệm công thức máu toàn bộ:
 Tên xét nghiệm Kết quả Chỉ số bình thường PPXN SOP Ghi chú

HUYẾT HỌC

Nhóm máu ABO O PP. Huyết XN-

thanh mẫu HH-04

Tổng phân tích tế bào máu PP. Đo trở XN-

ngoại vi trên máy xét kháng và HH-02
nghiệm huyết học Laser

WBC 15.52 4.0 - 10.0 K/uL

Neu# 10.84 2.0 - 7.0 K/uL

Lymp# 3.18 0.8 - 4.0 K/uL

Mono# 0.9 0.1 - 1.2 K/uL

Eos# 0.59 0.0 - 0.5 K/uL

Bas# 0.01 0.0 - 0.1 K/uL

Neut% 69.87 50.0 - 70.0%

Lymp% 20.46 20.0 - 40.0%

Mono% 5.80 3.0 - 10.0%

Eos% 3.83 0.5 - 5.0%

Bas% 0.04 0.0 - 2.0%

RBC 4.59 3.50 - 5.50 M/uL

Hgb 13.8 11.5 - 16.5 g/dL

Hct% 42.0 36.0 - 54.0%

 MCV 91.5 80.0 - 100.0 fL

MCH 30.0 27.0 - 34.0 pg

MCHC 32.9 32.0 - 36.0 g/dL

RDW% 12.4 11.0 - 16.0%

Plt 449 130 - 400 K/uL

MPV 6.7 7.5 - 11.5 fL

PCT% 0.30 0.11 - 0.28%

PDW 13.5 11.0 - 15.0%

RDW_SD 50.4 35.0 - 56.0 fL

RDW_CV 12.4 11.0 - 16.0 fL

3.2. Các xét nghiệm điện giải đồ, sinh hóa, đông máu, nước tiểu:

Tên Kết quả Chỉ số PPXN SOP Ghi chú

xét nghiệm bình thường
NƯỚC TIỂU (Any Scan)

Nước tiểu 10 Bán định XN-SH-06

thông số (máy) lượng

Blood Âm tính <10RBC/ µL

Protein Âm tính <15mg/dl

Glucose Âm tính <100mg/dl

Bilirubin Âm tính <0.5mg/dl

 Keton Âm tính <5mg/dl

S.G 1.015 1.005 - 1.030

pH 6.5 5.0 - 7.5

ĐÔNG MÁU (ACL 7000)

TQ(PT) 13 11.5 - 14.5 giây Định lượng XN-ĐM1

INR 1.02 < 1.3 Định lượng XN-ĐM1

TCK (APPT) 29.8 24.5 - 34.5 giây Định lượng XN-ĐM2

MIỄN DỊCH–VI SINH

Anti HIV Âm tính Âm tính Test nhanh XN-VS-01

(Nhanh)
HbsAg Âm tính Âm tính Test nhanh XN-VS-02
(Nhanh)
SINH HÓA( BT 1500)

Creatinin 0.76 0.65 - 1.5 mg% Định lượng XN-SH-03

GLYCEMIE 97 75 - 115 mg% Định lượng XN-SH-01

AST (GOT) 31 09 - 48 u/l Định lượng XN-SH-04

ALT (GPT) 44 05 - 49 u/l Định lượng XN-SH-05

- Xét nghiệm công thức máu toàn bộ, điện giải đồ, sinh hóa, đông máu,
nước tiểu: Trong giới hạn cho phép tiến hành phẫu thuật.

VI. CHẨN ĐOÁN:

1. Tóm tắt bệnh án
Bệnh sử: Bệnh nhân nam, 58 tuổi, nhập viện vì chấn thương hàm mặt do tai
nạn giao thông.
Khám lâm sàng: Ghi nhận lép gò má phải, có vết thương ở đuôi mày phải đã
lành thương. Tê mũi, tê răng (+).
Cận lâm sàng: Gián đoạn bờ ngoài ổ mắt phải (+).
2. Chẩn đoán xác định: Gãy hàm gò má phải.

VII. ĐIỀU TRỊ LẦN 1:

Phẫu thuật tiến hành vào ngày 13/06/2024.
Quy trình phẫu thuật:
- Chuẩn bị bệnh: Nằm ở tư thế ngửa, đầu thẳng.
- Sát khuẩn ngoài mặt và trong miệng bằng Povidine 4%.
- Trải săng che các vị trí xung quanh phẫu trường.
- Trải săng che các vị trí xung quanh phẫu trường.
- Gây tê tại chỗ.
- Khâu mi mắt.
- Rạch bờ dưới ổ mắt phải + ngách lợi hàm trên bên phải.

- Bóc tách bộc lộ đường gãy xương gò má phải.

- Nắn chỉnh, kết hợp xương bờ ngoài ổ mắt 1 nẹp 5 lỗ 4 vít.
- Nắn chỉnh, kết hợp xương bờ dưới ổ mắt 2 nẹp 3 lỗ, 4 vít.

- Bơm rửa.

- Khâu đóng
VIII. THEO DÕI ĐIỀU TRỊ:

Sau phẫu thuật:

- Bệnh nhân tỉnh.
- Má phải sưng to.
- Mắt phải đau, chưa mở bình thường được.
- Vết mổ ổn.
- Bệnh nhân còn đau nhiều.
- Không còn tê vùng má phải.
Thuốc sau mổ:
- Augbactam 1,2g/lọ x2 (tĩnh mạch chậm).
- Dexamethasone 4mg 1 ống x2 (tiêm bắp).
- Paracetamol 1g/100ml 1 chai x2 (truyền tĩnh mạch).