Anna Herzyk Wprowadzenie do neuropsychologii klinicznej g Sane Wydawnictwo Naukowe SCHOLARCze$é PIERWSZA : PODSTAWOWE PROBLEMY NEUROPSYCHOLOGI KLINIGZNEJ Rozdziat 1 Podstawy teoretyczne neuropsychologii klinicznej — ewolucja pogladéw na istote zwiazku m6zg-psychika LL. Historia i Zrédta rozwoju neuropsychologii . . LLL. Spekulacje i refleksje a dane empiryczne — okres przednaukowy 1.1.2. Formutowanie modeli wyjasniajgcych i proby ich weryfikacji — poczatki i rozw6j okresu badafi naukowych . 1.2. W kierunku modeli systemowych — tworzenie podstaw wspélczesnej neuropsychologii 1.2.1. Koncepeja dynamicznych uktadéw funkejonalnych (DUF) . Ja. Zasada podwojnej dysocjacji......... 0.00... eee 1.2.2. Model gradientu korowego ~ kontynuacja koncepcji DUF . 1.2.3. Ogélna charakterystyka podejsé systemowych............ 1.3. Interpretacje wspéiczesne — perspektywy rozwoju.............. 1.3.1, Zmiany technologii badafi mézgu i weryfikaoji modeli neuropsychologicanych ... 2.0... es eeeseeeeeecceeues 1.3.2. Neuropsychologia poznaweza — rozw6j pogladéw . 1.3.3. Modele sieci neuronalnych ................. 1.3.4. Zasada instrukeji czy selekeji — modele poznaweze i ewolucyjne Ib. Koncepcja misrogenetyezna — préba nowej syntezy ............ 1.4. Podsumowanie . Rozdziat 2 Neuropsychologia kliniczna, Ksztaltowanie sie przedmiotu i zakresu badati - rozw6j dyscypliny 2.1. Podstawowe terminy i pojecia okreSlajgce przedmiot badait neuropsychologii Klinicznej 2.1.1. Objaw i zesp6t objaw6w w neuropsychologii Kliniczne: 2.1.2. Cechy mézgowej organizacji proceséw psychicznych 2.2. Obszar badait neuropsychologii Klinicznej a rodzaj danych 0 zwiazku Inigdsy mozeiem! a peyciikal eae 2.2.1. Dane Kliniczne (pierwszego typu) oparte na analizie schorzef neurologicznych 2.2.2. Dane kliniczne (drugiego typu): analizy neuropsychologiczne stosowane w zaburzeniach psychicznych ................ 2.2.3. Dane Kliniezne (trzeciego typu) — funkeje neuropsychologiczne w chorobach somatycznych : 2a. Neurologiczne nastepstwa przebiegu cukrzycy 13 17 17 7 26 27 29 ee 34 35 ae 37 38 39 40 41 43 43 43 46 41 48 49 50 SL2.2.4. Zx6dia i rodzaj .danych a wnioskowanie o zwiazku mézg-psychika w neuropsychologii Klinicznej .... 22.06... 2-20. eee 2.3. Podsumowanie: swoistosé przedmiot badafi w neuropsychologii Mince) ee Rozdziat 3 Opis struktury i funkeji mézgu w ujeciu neuropsychologii klinieznej 3.1. Zasady organizacji i funkeje oSrodkowego ukiadu nerwowego 3.2. Zarys funkejonalnej anatomii mézgowia..........- 00. ++ 3.2.1, Charakterystyka podziaiu ukdadu nerwowego 3.2.2. Struktura i funkeje pétkul mézgu 3.3. Od neuronu do uktadu funkejonalnego 3.3.1. Funkoje neuronéw ...... 3a. Komérki glejowe .. . . . : 33.2. Mézgowe systemy biochemiczne . 3.3.3. Ukiady czynnogciowe mézgu . 3.4. Podsumowanie Rozdziat 4 Procesy samonapraweze i dezintegracyjne w mézgu uszkodzonym . . 4.1. Wprowadzenie -; uszkodzenie mézgu jako zakiécenie jego homeostazy 4.2. Uszkodzenia mézgu a przejawy neuroplastycznosei 4.2.1. Praebieg zmian adaptacyjnych w mézgu uszkodzonym a remisja funkeji 4a. Procesy neurogenezy w mézgu dojrzatym . : 4.2.2. Czynniki modyfikujace skutecznog¢ zmian samonaprawezych 4b. Niekorzystne nastepstwa neuroadaptacji — model toksycznego (samolubnego) mézgu ..°. . 4.3. Podsumowanie....... Gze86 DRUGA CHARAKTERYSTYKA ZABURZEN NEUROPSYCHOLOGIGZNYCH Rozdziat 5 Podstawy klasyfikacji i charakterystyka zaburzeti neuropsychologicznych 5.1. Nastepstwa zmian patologicznych w mézgu w ujeciu neurologii ine) 5.1.1. Kryteria Masyfikacji zaburzeni neurologicznych .. . . 5.1.2. Og6lna charakterystyka zespot6w neurologicznych . . 5a. Pomiar i wskaéniki zaburzeni stanu przytomnosci . 5.2. Charakterystyka zaburzefi neuropsychologicznych . 5.2.1. Zaburzenia og6lnomézgowe ...... 5.2.2. Specyficzne zaburzenia neuropsychologiczne ........-. Sa) Podumowanie 54 61 62 62 64 65 74 74 75 87 94 a 95 96 97 100 104 111 114 117 Rozdziat 6 Neuropsychologiczna analiza zaburzen percepcji................ 139 6.1. Wprowadzenie — zasady mézgowej organizacji percepeji 139 62. Dysfunkeje mézgowego systemu wzrokowego 140 6.2.1. Neuropsychologiczne deficyty zaburzen widzenia 141 6.2.2. Agnozje wzrokowe ...........5 fee 143 Ga, Agnozja wzvokowo-przestrzenna a model dw6 i ,GDZIE” 6b. Inne rodzaje agnozji wzrokowej . 6.3. Deficyty neuropsychologiczne w percepji sluchowej 6.3.1. Gtuchota korowa ... 2.0... eee eee eee 6.3.2. Sluchowa agnozja werbalna 63.3. Stuchowa agnozja déwiek6w niewerbalnych . 6.3.4, Stuchowa agnozja ,,parajezykowa” : 6.3.5. Agnozja muzyczna (amuzja) ..... 6A. Zaburzenia percepeji somatosensoryczne} (czuciowej) .... +... +. 158 64.1. Agnozje dotykowe 6.0.20... cece cece cece eee eee 159 6.5. Znieksztalcenia mézgowej reprezentacji ciata 160 6.5.1. Percepcja fantomowa (objawy koriczyn fantomowyed) « 161 6.5.2. Objawy obcej reki....... a apde sno : 163 6.5.3. Zesp6t pomijania stronnego .......... 00 .ce eee e eee eee 164 6.6. Podsumowanic..... 6.0 .e eevee eee e cent eeneeereeeeenees 166 Rozdziat 7 Zaburzenia aktywnosci ruchowej — neuropsychologiczna charakterystyka wybranych objaw6w 168 7.1. Mézgowa organizacja funkeji rachowych i jej zaburzenia......... 168 7.2. Objawy i Klasyfikacje apraksji 170 7.2.1. Klasyfikacje objaw6w ~ zespoly apraksji 170 7a, Apraksja a afazja..... 00... ee eee eee 174 7.3. Zaburzenia funkcji wykonawezych . 175 73.1. Apraksja dynamicena — adynamia czotowa . 176 7.3.2. Mézgowa i psychologiczna organizacja funkeji wykonawezych 177 seth MMII UPAR ce ecatacacetera tera wer aria eciiaie sama aatitie aeitiete 179 Rozdziat 8 Mézgowe podstawy zaburzer_mowy I: afazja............ 181 8.1. Wprowadzenie: ksztattowanie si¢ przedmiotu badati w afazjolo 181 8.2. Symptomatologia i Klasyfikacja objawOw afazji......... 182 8.2.1. Teoretyczne podioze opisu zaburzeti jezykowych w afazji Spomy mode 184 8a. Wersje nurtu asocjacyjnego — poglady Zygmunta Freuda na istote afazji 189 8.2.2. Opis zaburzefi jezykowych w afazji w ujeciach neoasocjacyjnych 190 8.2.3. Zatozenia Klasyfikacji afagji w modelu Eurii............- 194Sb. Afazja globalna .. 1.0.20 0. see ceceeeeer ence eens ee eeet 8c. Przyldady Klasyfikacji afazji w ujeciach jezykozmawezych ... . . 8.2.4, Og6lna charakterystyka Klasyfikacji afazji — podsumowanie . 8.3. Nietypowe postacie afazji : 8.3.1. Afazja skryZowana . 8a. Stadium proypadim pacjenta praworgezego 7 rozpoznaniem afazji skrzyzowanej 8.3.2. Afazje podkorowe i transkorowe . Se. Wariantywnosé obrazu Klinieznego afazji podkorowych 8.3.3. Inne rodzaje zaburzeni jezykowych 0 typie afazji $f, Studium przypadku pacjenta z objawami pierwotnej afazji postepujacej 8.4. Podsumowanie Rozdziat 9 MGézgowe podstawy zaburzett mowy II: deficyty jezykowe i pragmatyezne w dysfunkejach prawej péliuli . 9.1. Wprowadzenie: ewolucja pogladéw na jezykowe funkeje prawej pélkuli 9.2. Kompetencje jezykowe prawej péikuli w ujeciu Klasycznej afazjologii 9.2.2. Mézgowa organizacja mowy emocjonalnej ......--++++++ 9a. Kompetencje jezykowe prawej pélkuli i ich zaburzenia . . 9.3. Ksztaltowanie sig przedmiotu badaii w nurcie pragmatycznym 9.3.1. Trudnosci z wyborem i rozumieniem znaczenia stow . . . . 913.2. Deficyty pragmatyczne w formulowaniu tekstow . . . 9b. Podstawowe zasady okreélajace organizacje dyskursu ..... - 9.3.3. Aprozodia emocjonalna w dysfunkejach prawej péliculi . . 9c. Prozodia lingwistyezna a dysfunkeje prawej péticuli . . . . 9.4. Podsumowanie Rozdziat 10 Przejawy zaburzen pamieci w dysfunkejach mézgowych: amnezje i otepienia . 10.1. Wprowadzenie: psychologiczna organizacja pamieci 10a. Biedy i wady pamicci a jej zaburzenia .. . . oe 10.2. Neuropsychologiczny opis zaburzefi pamigci w amnezji i demencji 10.2.1. Charakterystyka zaburzefi pamieci: zespoty amnezji 10b. Status amnezji pourazowej w badaniach neuropsychologicznych 10c, Dynamika obrazu zaburzeri pamigei a przebieg schorzenia _Mézgowego * 10,3. Zaburzenia fee a schorzenia mézgu o przebiegu postepujacym: demencje : 10d. Proces biologicznego starzenia mézgu 10.3.1. Przejawy zaburzefi pamieci w otepieniach .... . 10e. Objawy zaburzeti mowy w demencji Alzheimera o typie afazji Goafazja alzheimerowska”) ... 00... . 60.0 cece cece eee eee ee jej zaburzenia 214 214 216 oe erie 223 . 225 228 . 228 232 237 238 241 241 242 243 or 253 256 257 258 . 260 10f. Analiza terminéw ,,pseudodemencja” i ,,pseudodepresja” 10:4, Podsumowanie Rozdziat 11 Neuropsychologia zaburzeti emocji i osobowosci 11.1. Neuropsychologia osobowosci i emocji — ksztaltowanie sig przedmiotu . 266 « 266 . 269 11.2. Analiza zaburzeii dynamiki emocji w dysfunkejach mézgu . 2m 11.3. Mézgowe systemy regulacji emocji i skutki ich dezorganizacji .... 273 11.3.1. Rola struktur pnia mézgu w regulacji emocji . es 11.3.2. Struktury i funkcje ukiadu limbicznego . 215 11.3.3. Korowa regulacja emocji . 276 11:34. Charakterystyka zaburzeri w dysfunkejach systeméw emocjonalnych 11.4, Zaburzenia emogj czolowych . La. Pierwsze wyjasnienia dotyczace specyfiki zaburzeii w zespole Phineasa Gage’a 284 11.4.1, Charakterystyka czolowych zaburzeni emoc} 285 11b. Lobotomia czotowa 290 11.5. Rola prawej pélkuli w regulacji emocji . 292 11.5.1. Anozodiaforia i anozognozja — zespot pseudoczotowy . 292 11.5.2, Asymetria pétkulowa w zakresie regulacji emocji . 294 11.6, Podsumowanie 295 Rozdziat 12 Asymetria péikulowa i objawy dyskoneksji . 297 12.1, Funkejonowanie pétkul mézgowych ~ zasady i strategie . 12.2. Cechy funkejonowania pétkul — dane Kliniczne 12.2.1. Stronne uszkodzenia mézgu 12a, Ewolucyjne Zrédia asymetrii pétkulowej . 12.3. Dyskoneksja pétkul - mézg rozdzielony/rozszczepiony 12.3.1. Charakterystyka zespol6w dyskoneksji . 12b. Objawy dyskoneksji w modelu zwierzecym . 12.4. Komunikacja miedzy peta mimo braku spoidia . 12.5. Podsumowanie .......... Zakoviczenie Obszary zastosowaii neuropsychologii Klinicznej .... 2... 6.0.4.6 321 Rozszerzenie zakresu i modyfikacja przedmiotu diagnozy fiemopsyohologicmigy) 321 Podstawowe zalozenia terapii neuropsychologicangj ... +... 60s eee ee 325 Dbloga 329 Unidels mazwisk ee ee ete 354 Indeks r2eczowy 0... 0... e eee eee cece cece ene e eee e enna 36310 Rys. Rys. Rys. Rys. Rys. Rys. Rys. Rys. Rys. Rys. Rys. Rys. Rys. Rys. Rys. Rys. Rys. Rys. Rys. take 1.2. ne oaks 3.2. 3.3. 3.4. ae 3.6. ee 3.8, om: 3.10. eee 4.1. 4.2. 43. 6.1, 6.2. : Spis rysunkéw Diagram ilustrujacy organizacje uktad6w funkejonalnych w modelu See eese eater ceee ear arate rer eeseaeseaarecateeerasececaereasataceaeaee ieee 31 Przykiad organizagji gradientowej w tyInych obszarach kory mézgu lewej pétkuli wedtug Goldberga . 33 Obszar badawezy neuropsychologii Klinicznej z uwzglednieniem powiazani z innymi, pokrewnymi dziedzinami ~ schemat ....... 48 Mapa kory mézgu wediug Brodmanna (pola BA) z wzglednieniem czeSci: powierzchniowej (A) i przySrodkowej (B) . 67 Schemat homunkuluséw: ruchowego i czuciowego . . . 6&8 Powierzchnia praystodkowa pétkul mézgu z.zaznaczeniem gtéwnych struktur, w tym miedzymézgowia i pnia 7 Schemat uktadu limbicznego z obszarami wechomézgowia i wybranymi strukturami systeméw neurochemicznych . B Ukiad noradrenergiczny ..... : 80 Uktad serotoninergiczny 81 Ukiad dopaminergiczny .. 83 Schemat projekeji korowych z cholinergicznych jader podstawnych; Chy-Ch, grupy kom6rek cholinergicanych ...........--.... 84 Korowa organizacja systemu ruchowego i rodzaje apraksji zwiazane z dysfunkcjami poszczeg6lnych obszar6w tego systemu — schemat powierzchni bocznej (pétkuli prawej) 88 Schemat gléwnych struktur mézgowego uldadu widzenia i percepej waokowel 0 ee 91 Schemat drég shichowych wstepujacych (dosrodkowych) . 93 Uniwersalny wymiar dziatania cechy plastycznosci . 97 Uszkodzenie mézgu a dzialanie cechy plastycznosci 98 Progi i zasoby mézgowe a dzialanie czynnik6w samonaprawezych decintsuracvinyeh 0) ae 108 Ubytki'w polu widzenia w nastepstwie uszkodzef drég poems dub: Kory: warokowey : 141 Schemat przebiegu dwéch rodzajéw polaczef regulujacych nieSwiadome (system gérny) i Swiadome (system dolny) rozpoznawanie twarzy Schemat ,tr6jkata” opisujacego mézgowa organizacje mowy w modelu Wernickego i Lichtheima .. 187 Diagram ilustrujacy zaiozenia modelu Wernickego-Geschwinda .. 192 Rodzaje aprozodii emocjonalnej oraz ich korelacje neuroanatomiczne w ujeciu Rossa Diagram ilustrujacy zr6anicowanie funkejonalne péikul w regula: proceséw jezykowych 149 Rys. Rys. Rys. Rys. Rys. ys. Rys. Rys. Rys. Rys. ee 12.2, . Schemat wybranych Kluczowych struktur, ktérych uszkodzem@ wywoluja rééne warianty zespol6w amnestycznych 2 iu mozgu . Schemat polaczefi wstepujacych uktadu wzbudzenia w Pai polaczef z Schemat podstawowych struktur uktadu limbicznego i ich Pole" ‘Schemat podziatu obszaréw czolowych ....- +++ +7 ae Preebicie glowy Gage’a przez Zelazny pret odtworzony n@ POC*™ 2 wygladu czaszki sent eee eee eet e eee set . Widok (w réznych plaszezyznach) uszkodzed (Kolor ciemNY? ,.. og obszaréw orbitalnych w pacjent6w z zespotem Phineasa GAB? * ” 54 ._ Plascozyzny przecigcia w lobotomii czotowej ..-----** duja Schemat obszaréw mézgowych, kt6rych uszkodzenia POWOCT" swoiste zaburzenia emocjonalne ....... Strukturalny podziat spoidia wielkiego .. Schemat specjalizacji potkulowej i roziaczenia polkul przecigcia spoidta12 Spis tabel Tabela 3.1. Schemat ogélnego podziatu ukladu nerwowego .......-+++++ 65 Tabela 8.1. Charakterystyka zaburzeit jezykowych w zespolach ater wedtug ‘Wernickego i Lichtheima .. 188 Tabela 8.2. Schemat klasyfikacji afazji wedlug Bensona . + 191 Tabela 83. Zespoly afazji i ich Korelacje neuroanatomiczne w modela Eurii . 197 PRZEDMOWA. Opis zwiazku zachodzqcego migdzy mézgiem a zachowaniem stanowi istote przedmiotu badai w neuropsychologii Klinicznej, dziedzinie interdys- cyplinarnej, majacej powiazania z wieloma dziedzinami nauk, ale stanowigcej odrebna dyscypline teoretyczna i empiryczna. Jej histori i rozw6j wspét- czesny okreslaja wnioski i interpretacje formutowane na podstawie wynikow badani zaburzefi behawioralnych u pacjentéw, ktérzy doznali uszkodzenia mézgu. Nastepnym etapem refleksji neuropsychologicznej jest préba kon- struowania ogéInych modeli wyjaSniajacych wzajemne zaleznoéci zachodzace miedzy struktura i funkcja mézgu a psychika. Ten kluczowy problem zostat ujety w nastepujacym pytaniu: czy i w jaki sposéb na podstawie danych behawioralnych mozna wnioskowaé o stanie mézgu, czyli jak zmiany neuro- naine odzwierciedlaja sig w zmianach zachowania (psychiki, umystu) (por. Herzyk 2005a). Odpowiedzi nie tylko okreSlaja status wiedzy teoretycznej na temat istoty zwiazku miedzy mézgiem a zachowaniem, ale ksztattuja tez poziom dziatati pragmatycznych, giéwnie — trafnosci diagnoz oraz skutecz- nosci oddziatywafi terapeutycznych. Oddawany do rak Czytelnika podrecznik ma na celu prezentacje aktualnych problem6w neuropsychologii Klinicznej, z uwzglednieniem nowych inter- pretagji, zmian w metodologii badai oraz trendéw badawczych, jak rowniez ze zwréceniem uwagi na historyczny aspekt ksztattowania si¢ i ewolucji poglad6w. Pionierzy badait nad zwiazkiem mézgu i psychiki, mimo wielu biednych hipotez, formutowali tez intuicyjne zalozenia, ktére znalazly po- twierdzenie we wspdtczesnych badaniach, co wyznacza ciagtos¢ myéli neuro- psychologicznej. Przedstawione w ksiazce treSci zostaly uporzadkowane zgodnie z przyje- tymi kryteriami, wéréd ktérych mozna wymieni¢: (1) zagadnienia ogéine i szezegélowe, (2) chronologiczne ksztaltowanie sie poglad6w na dany problem, (3) analizy zasad i wtasciwosci okreslajacych funkejonowanie mézgu, w poréwnaniach normalnej i zaktéconej aktywnosci, (4) procesualne ujecie zaburzeii neuropsychologicznych z nawigzaniem do ich podstaw mézgowych. Poruszane zagadnienia zostaty podzielone na dwie czeéci. W pierwszej, zatytutowanej ,,Podstawowe problemy neuropsychologii klinicznej”, znalazty 13PRZEDMOWA sie catery rozdzialy, w ktérych Kolejno podjeto nastepujace kwestie: (1) ksztattowanie sie poglad6w na istote zwigzku mézg-psychika z podkres- Ieniem historycznych Zr6det rozwoju neuropsychologii oraz interpretacji wspéiezesnych i zaznaczeniem radykalnej zmiany w metodologii badaf mé6zgu (wprowadzenie technik neuroobrazowania i rozw6j nauk neurobiolo- gicznych); (2) analiza przedmiotu badafi neuropsychologii Klinicznej zuwzglednieniem wielu obszaréw badaf i zréznicowanych kategorii danych; (3) podstawowe informacje na temat struktury i funkeji mézgu, z ktorych Korzysta neuropsychologia Kliniczna; (4) opis procesw kompensacyjnych i dezintegracyjnych zachodzacych w mézgu uszkodzonym. CzeSé druga, sktadajaca sie z o$min rozdziatow, zawiera charakterystyke zaburzen neuropsychologicznych w odniesieniu do poszezegéInych proceséw psychicznych (percepoji, motoryki, mowy, pamieci, emocji) oraz interpretacje ich mechanizméw mézgowych. Przyjelam ten spos6b opisu ze wzgledu na wspétczesne odkrycia dotyczace zasad mé6zgowej organizacji proces6w psy- chicznych, w ktérych podkresla sie nie tylko role uszkodzenia poszezeg6Inych struktur w ksztattowaniu deficytéw neuropsychologicznych, ale tez funkcje polaczeti tworzacych wyspecjalizowane sieci (uktady, 'systemy), kt6re regu- Iuja dany aspekt wybranego procesu psychologicznego, co szezegélnie za- znaczyio sie w analizie zaburzeti emocji (tozdziat 11) iiobjawow dyskoneksji (rozdziat 12). Konstrukeja merytoryczna podrecznika w duzej mierze zostata oparta na tregciach wyklad6w z neuropsychologii klinicznej, prowadzonych przeze mnie od kilkunastu lat dla student6w psychologii ze specjalnosci Klinicznej w Instytucie Psychologii Uniwersytetu Marii Curie-Sktodowskiej w Lublinie. To wiagnie ich pytania, watpliwoSci i krytyczne uwagi czynione podczas naszych spotkafi oraz narzekania (uzasadnione) na niedostepnos¢ materialow, rozproszonych w wielu opracowaniach, jak r6wniez kierowane bezposrednio pod moim adresem prosby 0 napisanie podrecznika staty sie powodem, dla kt6rego podjelam wysitek uporzadkowania i usystematyzowania wyktadanej wiedzy w forme ksiazki. GzESG PIERWSZA PoDSTAWOWE PROBLEMY NEUROPSYCHOLOGII KLINICZNEJcanines lta i t Rozpziaz 1 PODSTAWY TEORETYCZNE NEUROPSYCHOLOGII KLUINICZNES —- EWOLUCIA POGLADOW NA ISTOTE ZWIAZKU MOZG—PSYCHIKA Celowiek jest dla siebie samego najbardziej zadzi- wiajacym przedmiotem w naturze: nie moze bowiem Pojaé, co to jest ciato, a jeszcze mniej, co to duch, najuiniej za8, w jaki sposéb cialo moze byé spojone zduchem. To jest dlart szczyt trudnosci, a wszelako to jego wlasna istota. Blaise Pascal 1.1, HISTORIA I ZRODLA ROZWOJU NEUROPSYCHOLOGIL Obecny status neuropsychologii klinicznej jako dyscypliny naukowej wynika z histori i Zrédet jej rozwoju, sytuowanych w réznych okresach, od starozytnosci zaczynajac, a na XIX wieku koriczac, z wyodrebnieniem okre- s6w: przednaukowego i naukowego (analogicznie do histori innych wspot- ezesnych dziedzin badawezych), ktére — mimo podstawowych r6znic — taczy idea w postaci fundamentalnego pytania o istote zwiqzku zachodzacego migdzy mézgiem i zachowaniem, cialem—dusza, materig—psychika, m6z- giem-umystem etc. Préby odpowiedzi sq formutowane z dwéch odmiennych, ale wzajemnie sie przenikajacych perspektyw: 1. Pierwsza, podjeta na gruncie filozofii, okreSlita (i nadal okregla) rozw6j dwéch kategorii spekulatywnych interpretacji: pierwszej uznajacej jednosé materii i psychiki i drugiej wskazujacej na dualistyczny charakter obu fenomendw. 2. Druga, zdominowana przez nurt badafi empirycznych, dostarczata fak- t6w badawezych, ktére stanowity podstawe do formulowania uogélniajacych hipotez na temat natury zwiazku miedzy mézgiem a zachowaniem. 1.1.1. Spekulacje i refleksje a dane empiryczne — okres przednaukowy Poczatki myéli filozoficznej na temat relacji mézg-psychika sytuuja sie w starozytnosci, a najbardziej spektakularny przykiad stanowi sentencja sformufowana przez Hipokratesa, wedle ktérej ,,w mézgu i tylko w mézgu 17Rozpzre 1 18 powstaja nasze przyjemnosci, radosé, Smiech i wesotosé, a takze nasze Pmutki, bél i zgryzota. Dzigki mézgowi mySlimy, widzimy, slyszymy, iod- réaniamy piekno od brzydoty, zo od dobra i przyjemnosé od nieprzyjemno- éci"... (za: Martin 2001),'dlatego mézg nalezy do najszlachetniejszych z ludz- kich organ6w. Ale ocena roli mézgu przez filozofow greckich weale nie byla jednoznaczna, gdy2 Arystoteles poszukiwat siedliska duszy w sercu, opierajac sie na spostrzezeniach, 2¢ silne emocje wywoluja przyspieszone bicie serca, podezas gdy w sytuacji draznienia mézgu u zwierzat ich za- chowanie sie nie zmienia. Z kolei obserwacje dramatyeznych zmian w psy- chice ludzi, ktérzy doznali schorzeti mézgu, prowadzone przez Galena, przemawialy za opinia Hipokratesa (por. Feinberg, Farah 2000). Galen jako pierwszy probowat zlokalizowaé w mézgu siedlisko duszy (pneumy duchowej, sity Zyciowej) i za najbardziej prawdopodobne miejsce uznat komory mézgu — puste przestrzenie niewypelnione tkanka, a jego hipoteza na diugo wyty- czyla Kierunek mySlenia 0 znaczeniu mézgu w regulacji psychiki, czego §lady mozna znaleZ¢ w interpretacjach dziewietnastowiecznych badaczy mézgu. Na przyktad Arthur Wigan w szeroko komentowanej przez wsp6t- czesnych publikacji z roku 1844 pt. A new view of insanity: The duality of the mind, nawiazuje do roli sity Zyciowej W wyjasnianiu harmonijnego wsp6ldzialania potkul, bedacego podstawa zdrowia psychicznego (por. Har- rington 1986). Podstawowe idee starozytnosci, wedle kt6rych mézg moze stanowié organ psychiki (fizyezny substrat psychiki), staty sie inspiracja dociekafi w czasach nowozytnych, ktérych ,ojcem duchowym” byt Kartezjus2. Jego mechanis- tyczna doktryna opracowana zgodnie z zasadami modeli funkejonalnych (czynnosciowych, sieciowych) i wyjasniajaca zwiazek miedzy mézgiem aumysiem uwzglednia przebieg jmpuls6w z obwodu do m6zgu, a nastepnie do muskutow. Organem integracji wrazeft zmystowych i reakeji ruchowych (dowolnych akt6w) miala byé szyszynka, a kryterium wyboru tej struktury byto jej centralne potozenie (Walsh 1998). Model mézgu Kartezjusza, sfor- mulowany na wysokim poziomie ogéInosei, w celu wyjasnienia fundamen- talnych zasad dziatania mézgu i psychiki, praktyeznie koficzyt pewna epoke myglenia 0 tych zjawiskach, nazwana okresem przednaukowym, w ktérym, probowano konstruowaé ,,wielkie” teorie wyjaSniajace 0 charakterze speku- acyjnym, bez ich weryfikacji empiryczne}, chociaz takie mozliwosei istniaty, gdy2 fakty kliniczne byty gromadzone od bardzo dawna, a zabiegi otwarcia Kosei ezaszki przeprowadzano juz w epoce kamiennej, 0 ezym Swiadcza wykopaliska z tego okresu (IIling 2004). Jednoczesnie propozycje Kartezjusza ugruntowywaly dualistyezne mySlenie o materii i psychice (por. Damasio 1999). i 7 Natomiast pierwszy udokumentowany pisemnie opis »ziejacych” ran glowy pochodzi z okresu 2500-3000 p.n.e. i znajduje si¢ w tzw. Papirusie Chirur- gicznym Edwina Smitha, odkrytym w Luksorze w roku 1862, odezytanym PODSTAWY TEORETYGZNE NEUROPSYGHOLOGII KLINIGZNEJ... w latach 20. XX wieku. Zawarte sa w nim obserwacje 6: jak i konsekweneji jego uszkodzefi oraz pace ae ge badania. Z kolei w starozytnej Grecji sporzadzane byly bardzo precyzyjne opisy z bada pacjent6w cierpiacych na padaczke. Wiek XVI i XVII es nist dalszy rozw6j badari neuroanatomicznych, z wykorzystaniem eau 6" ludzkich i zwierzecych, a nazwiska neuroanatoméw, takich jak i The et Willis, utworzyty eponimiczne nazwy struktur mézgu (koto fees mézgu Willisa) (por. Feinberg, Farah 1998; Martin 2001; Walsh 1998). Zeromadzony bardzo bogaty materiat badawezy praktycznie nie postuzyt jednak alas weryfikacji istniejacych hipotez, ani do formutowania nowych, moze : wagledu na niespdjnos¢, r6znorodnosé i wieloznacznosé danych, szczeg6lnie gdy analizowano je pod katem potrzeb weryfikacji ,,wielkich” teorii, Co prawda nawet systemowe uporzadkowanie danych empirycznych mode 1O- wadzié do skonstruowania skrajnie r6znych wyjasniesi — na og6inym peoaae wielkich teorii ~na temat istoty materii i psychiki, o czym Swiadeza poglad! wsp6lezesnych badaczy mézgu, sposréd ktérych John Eccles (Popper, Bee 1977) i Robert Sperry (1985) sq zwolennikami interakcjonizmu podkreglajace- go odmiennosé kategorii fizycznych i psychicznych, z kolei Antonio Damasio (2000) i Francis Crick (1997) opowiadaja sie za jednoscia mozgu i umystu Réwnolegle drogi rozwoju refleksji teoretycznych i gromadzenia danych empirycznych doprowadzity w koricu do zastoju badaii nad mézgiem i psy- chika i wyczerpania obowiazujacego ujecia problematyki. Coraz bardziej dojrzewato przekonanie o koniecznosci zmiany paradygmatu badawe: : a przeiom wieku XVIII i XIX je zapoczatkowat. eee 1.1.2. Formutowanie modeli wyjasniaj i i ron ini (jaSniajacych i préby ich ji — poczatki i rozw6j okresu badavi naukowych Brera W wieku XIX rozpoczeta si¢ eksplozja badari eksperyment i klini Ee sans peter ee modele wyjagniajace nabraly r6wniez naukowego charakteru. W tym czasie powstawaly zreby tych teorii, kt6re wywarly decydujacy wplyw na rozw6j neuropsychologii jako dziedziny teoretycznej i stosowanej i ktére w pat Pinon drill przetrwaly we wsp6iczesnych ujeciach. Odwotywanie sie lub nawizywanie do mySli prekursoréw neuropsychologii, czasami w formie ost delphi uaa aei dare wybranych tez albo rewizji poprzednich ocen, oe ee we wszystkich obecnych dyskusjach nad natura Dziewietnastowieczny rozw6j nauk empirycznych radykalni wal podejscie do badari mézgu i pos) Konstruowania eee a ane mézgowych podstaw proceséw psychicznych, poniewaz opracowano pod- stawy metodologii badafi naukowych, w ktorych droga od faktéw do hi bea zostala zdeterminowana przez stosowanie sie do Scistych zasad i regut. Dalek 19Rozpzia 1 temu miejsce szerokich syntez zajelo analityczne rozumowanie, z formuto- waniem czastkowych wyjaSnief, opartych na wybranej kategorii danych empirycznych (np. na podstawie obserwacji werbalnych zachowaii pacjent6w neurologicznych zaczeto formutowaé hipotezy 0 mézgowej organizacji mo- wy). Wyniki doswiadezet, eksperymentow i obserwacji réznych zjawisk staty sie podstawa. do tworzenia teoretycznych zatozen, a metoda weryfikacji ~ powszechnie obowiazujacym sposobem oceny prawdziwosci hipotez. Podwaliny nowoczesnego mySlenia o mézgu jako organie psychiki tworzyty sie na przetomie wiekéw XVII i XIX, gdy wyodrebnialy sie nauki medyczne jako dziedziny stosowane, w tym neurologia behawioralna, w kt6rej porowny- wanie (korelowanie) danych z obserwaoji zmienionego patologicznie zachowa- nia pacjent6w ze schorzeniami neurologicznymi z wynikami przeprowadzanych posmiertnych sekcji ich mézg6w stalo sig podstawowa metoda wnioskowania oroli mézgu w regulacji funkeji psychicznych. Metoda korelacji miata i ma nadal znaczenie uniwersalne, chociaz rodzaj danych korelacyjnych zmienit sig diametralnie. Takze ponadcezasowe pozostaja podstawowe, osiowe problemy, wok6t ktérych konstruowano interpretacje danych badawczych, poczynajac od chronologicznie najwozeSniejszych, a koficzac na wspélezesnyoh, i kt6re mozna ujaé w trzy pytania: GDZIE? CO? JAK?, zadawane w spos6b implicite lub explicite we wszystkich dotychczasowych wyjaSnieniach, chocia# koncentracja na tych pytaniach oraz rodzaje odpowiedzi na nie znacznie sig r62nia, okreslajac specyfike przyjetych zalozen. Trzy pytania odawierciedlaja trzy glowne kierun- 1G dociekaf, skoncentrowane kolejno na: (1) neuroanatomii funkejonalnej mézgu — GDZIE, (2) organizaeji psychologicznej funkeji psychicznych — CO iG) istocie relagji zachodzacych migdzy mézgiem a psychika, a szerzej miedzy organizacjami proces6w na poziomie neuronalnym a psychologicznym — JAK. Oprécz korelacyjnej metody wnioskowania i tresci pytafi wspOlny pozostaje cel dociekati, zawarty w pytaniu: czy i w jaki sposéb na podstawie zaburzert zachowania mozna sadzié o ich mézgowym podiozu (jak na podstawie wskad- nik6w behawioralnych wnioskowaé 0 stanie mézgu), a szerzej o istocie zwiaz- ku: mé6zg a zachowanie (umyst, psychika). Mimo wielogci interpretacji mozna wyodrebnié trzy grupy hipotez, zgodnie z kayteriami wyboru pytania i sposobu odpowiedzi na nie. Chronologicznie pierwsze byly ujecia neuroanatomiczne, skoncentrowane na pytaniu GDZIE, nastepnie konstruowano modele strukturalno-funkcjonalne, : zdominowane przez pytania JAK, ktore staly sig poczatkiem systemowego mySlenia o funk- cjach mézgu, wspétczesne ujecia preferuja za8 pytania JAK i CO. 1.12.1. Modele neuroanatomiczne — zatozenia koncepeji lokalizacyjnych Franz Joseph Gall i Johann Spurzheim, lekarze i badacze mézgu z przeto- mu wiekéw XVII i XIX, uznawani za prekursor6w konstruowania modeli neuroanatomicznych i za ,,ojc6w” neuroanatomii funkcjonalnej (por. Fein- PoDSTAWY TEORETYGZNE NEUROPSYGHOLOGII KLINIGZNEY, berg, Farah 2000; Luria 1976a, b; Maruszewski 1966; Walsh 1998), prowa- dzili badania, ktorych efektami byto: wyodrebnienie substancji bialej i sza- rej, opis afazji w przypadkach obustronnych uszkodzeii platow czolowych zilustrowany przyktadami zaburzeri obserwowanych u dwéch pacjentéw oraz préba wyréznienia w strukturze zdolnosci mowy. dwéch sktadnikéw: pamieci st6w i wyczucia jezykowego (por. Kadzielawa 1996). Jednak do histori przeszla mapa korowa sporzadzona przez Gala, ktéra byla egzemplifikacja idei frenologii, opartej na przekonaniu, ze funkoje psychiczne, traktowane jako poszezegélne zdolnosci, mozna rzutowaé bezposrednio na wydzielone obszary na powierzchni kory mézgu, nazywane osrodkami lub centrami. Chociaz koncepeja frenologii zostata poddana ostrej krytyce, gdyz zawierata z gruntu biedne tezy (np. arbitralna klasyfikaoja zdolnosci psychicznych), to zasada lokalizacji typu: jeden oSrodek korowy = jedna zdolnosé psychiczna oraz zasada bezposredniego, izomorficznego zwiazku migdzy struktura a czynnoscia uksztaltowaly styl mySlenia nastepnych pokolen badaczy — twor- céw koncepeji lokalizacyjnych (psychomorfologicznych), w ktorych pyta- ae stato sig centralnym problemem dociekaii. potowy wieku XIX rozpoczat sie okres systemowych obserwagji i anali behawioralnych skutk6w schorzeri mozgowych wraz : prébami_ imate objaw6w w zespoly neurologiczne i poszukiwania kryteri6w podziaéw (np. zespot Parkinsona, choroba Alzheimera, zespoty afazji, agnozji, apraksji). Program badawezy i jego realizacja opieraly sig na nastepujacych przestankach: © operacjonalizacja pytania GDZIE przybrata forme: jakie struktury mézgowe sa uszkodzone w przypadku wystapienia danego objawu Klinicznego; * objaw odzwierciedlat zniesienie Iub rozpad danej czynnoSei psychicene] i stanowil bezpostedni dowéd na lokalizacje zaburzonej czynnosci w uszkodzonym: obszarze mézgu; material weryfikacyjny tworzyly obserwacje wybiérezych zaburzesi mowy Jub percepoji u pacjentow ze schorzeniami mézgu porswnywane z wyni- kami badafi post mortem tkanki nerwowej (analiza/metoda korelacyjna); dane korelacyjne potwierdzity zalozenie, Ze uszkodzenia tkanki nerwowe| mézgu zlokalizowane w r6znych obszarach prowadza ‘do wybiérezych zaburzeri danej funkeji psychicznej, przy normainym pizebiegu innych ezynnoéci, kt6re z kolei moga zostaé zdezintegrowane w przypadkach uszkodzeri mézgu usytuowanych w innych okolicach; © mogna zatem wnioskowaé, ze wydzielone obszary kory mézgowej (na- zwane ostodkami) specjalizuja sig w regulacji réznych funkeji psychicz- nych i taka specjalizacja ma charakter niezmienny w ciagu Zycia; ofrodki dzialaja w sposdb izolowany i samodzielny, dlatego wybiércze zaburzenie jednej funkeji nie wptywa na stan innych zdolnosci; specyfika funkejonalna wydzielonych struktur anatomicznych znalazia potwierdzenie w réznicach budowy komérkowej mézgu, stanowiacych podstawe tworzenia map cytoarchitektonicznych; ° 21Rozpzisz 1 22 uogélniajac, mézg funkcjonuje jako mozaika ogrodk6w neuroanatomicz- nych, dziatajacych wzglednie samodzielnie i w sposdb izolowany jeden od drugiego, odgrywajacych odmienne i swoiste dla kazdego z nich role w odbiorze bodacéw z otoczenia oraz w sposobach reagowania na nie; © objaw Kliniczny stanowi behawioralny wskaénik majacy znaczenie topo- graficzne, tzn. informujacy 0 lokalizacji uszkodzenia struktur mézgowych; funkcje psychiczne traktowano jako rodzaj odrebnych zdolnosci, tworza- cych mozaike, analogicznie do ich organizacji mézgowe}. Dominujacym punktem odniesienia w weryfikacji zatozet koncepeji loka- lizacyjnej byty badania nad afazja, czyli nad specyficznymi zaburzeniami mowy (por. rozdziat 8), a analizy mézgowych mechanizméw i objaw6w tych zaburzefi przeprowadzonych przez Paula Broke (z jego wystapieniem na posiedzeniu Towarzystwa Antropologicznego w Paryzu w roku 1861 i prezentacja zaburzen jezykowych obserwowanych u pacjenta, znanego w literaturze przedmiotu pod pseudonimem ,,Tan”) i Carla Wernickego (z jego pierwsza rozbudowana taksonomig objaw6w afazji) tworza Klasyezny kanon wiedzy, z punktu widzenia modeli lokalizacyjnych, o mézgowej organizacji proceséw psychicznych, do ktérego ciagle nawiazuja wspétczesni badacze. Bardzo wnikliwa i ostra krytyka niedostatk6w i bied6w koncepeji lokali- zacyjne} (por. Huria 1976a, b; Maruszewski 1966) sprowadza sie do na- stepujacych zarzut6w: (a) izomorficzna interpretacja mézgowej organizacji proces6w psychicznych, (b) statyczne ujecie specjalizacji funkcjonalnej poszezegéInych oSrodk6w neuroanatomicznych i podkreSlenie tym samym ich niezmiennosci/statosci czynnoSciowej, (c) brak refleksji nad psychologicz- na organizacja funkcji psychicznych, co praktycznie oznaczaio, ze wszystkie czynnosci, niezaleznie od stopnia ich ztozonosci, mozna zlokalizowaé w okre- Slonym miejscu tkanki nerwowej w korze. ‘Mimo oczywistych brak6w, ogélne zatozenia teoretyczne i tok postepowa- nia badawezego zaproponowane w koncepcjach psychomorfologicznych wywarly istotny wplyw na rozw6j mySli neuropsychologicznej, poniewaz: (1) uzyskano bardzo precyzyjne i zweryfikowane opisy funkeji struktur mézgo- wych, z kt6rych czesé ma budowe topograficzna, podkreslana, w koncepcji lokalizacyjnej, (2) sporzadzono taksonomig objaw6w neuropsychologicznych, ktéra nadal obowiazuje we wspétczesnych Klasyfikacjach zaburzer, (3) wprowadzono analize korelacyjna w celu poréwnania wskaznik6w behawio- ralnych (objaw6w neuropsychologicznych) ze stanem struktur mézgowych, ciagle stanowigca podstawowa metode w badaniach neuropsychologicznych, oraz (4) ekstrapolowano dane kliniczne na warunki normalnej organizacji mézgowej funkcji psychicznych, co umozliwia formutowanie og6Inych zasad wyznaczajacych zwiazek migdzy mézgiem a psychika na bazie danych Klinicznych i stanowi istote modelu Kinicznego, ktéry ksztattowat rozw6j badafi neuropsychologicznych na przestrzeni wielu lat. 3 i i % Popstawy TEORETYGZNE NEUROPSYCHOLOGH KLNicey, Eu... 1.1.2.2. Krytyka modelu lokalizacyjnego — ujecie antylokalizacyjne Z kytyki koncepeji psychomorfologiczn: it si 1) C ych zrodzit sie now inter- pretacji, okreslony jako antylokalizacyjny, w kt6rym arcing) ee ee ree si¢ na dwéch kategoriach danych: (1) wynilkach eae eksperymentalnych w modelu zwier: ji Kini pacjent6w ze schorzeniami mézgu. ent ican 1. Badania eksperymentalne, prowadzone przez fizj. zabiegach uszkadzania Jub usuwania tanh Geese ee a i obserwacji zachowan PO operacjach. Formutowane wnioski utworzyh pia “ »twarda” wersje pogladow antylokalizacyinych, w ktérej Dedede - poszozegélne struktury mézgu sq r6wnowatne funikejonalnie (cecha ekwipoten. ejalnosci) i dlatego jedne z nich moga przejmowaé funkcje tych, ktére cane y uszkodzone, a skutki behawioralne zaleza od rozlegtosci uszkodzonej thank (tzw. efekt masy), a nie od lokalizacji. Z townowaznoscia wiaze se cecha plastycznosci, czyli mozliwoéci przejmowania funkcji uszkodzonego obszaru przez pozostate, zachowane, co przejawia si¢ remisja zaburzei. Wymienio1 cechy zostaty uznane Za powszechne i jedyne zasady organizacji fankejonalaej mézgu, co stato sig punktem wyjscia do krytyki modeli antylokalizacy jn ch, 2. W wersji Kinicznej poglad6w antylokalizacyjnych nie ignorowano benico. wanych konsekwencji zaburzeti zwiazanych z odmienna, Jokalizacja uszkodzeni: tkanki mézgowej, ale akcentowano dane potwierdzajace dynamike organiza it funkejonalnej m6zgu, opracowujac holistyczne, globalne modele ektywnosel Heys w ktérych podnoszono argumenty przemawiajace przeciw statycznej lokalizacji funkeji Ww oStodkach. John H. Jackson (1879 —za: Code 1987) twierdzit, ze nastepujace fakty przecza podstawowym tezom ujecia lokalizacyjnego: - eae Lana oSrodka nie wywoluja catkowitej dezintegracji czyn- nate, o camacz, Ze w tym obszarze dana funkeja nie moze byé zlokali- — wycofywanie sie objaw6w zaburzei jest nastepnym dow i czna, a nie statyczna organizacje funkcji ee ue eae definieyjnym cechom ostodkéw; , een ~ obserwacje wskazujace, ze wielu pacjentéw z obj i ji. snaja glebokie zaburzenia nadawania mowy, np. ale potraig Pewtoeore st6w na polecenie ze wzgledu na zaburzenia artykulacyjne, moze te a stowa wypowiedzie¢ poprawnie w sytuacji napiecia emocjonalne; 0, gdy wypowied2 nie jest kontrolowana dowolnie (zatem nie ma jednego osvorlka Tegulujacego eee artykulacje stow). . ° : ‘1 Kurt Goldstein réznorodnogé objawow fi ii cn ne née vane ne ragji bardziej podstawowych mechanizméw, kt6re operacjonalizowat w ter- minach: postawy abstrakeyjnej i postawy konkretnej i wyjasnial je na- stepujaco. Z prawidtowym funkcjonowaniem systemu nerwowego wiaze sie 23Rozpziaz 1 zachowanie intelektualne cztowieka, kt6re charakteryzuja dwie postawy, obejmujace rézne poziomy funkcjonowania. Na poziomie nizszym charak- terystyezna jest postawa konkretna; na poziomie wyzszym — postawa abstrakcyjna, a relacje miedzy nimi umozliwiaja zachowanie kategorialne, a wiec zachowanie pozwalajace na prawidiowa Klasyfikacje i selekcje infor- macji w réznych sytuacjach, szozegélnie w sytuacjach nowych. W przypadku. kazdego uszkodzenia mézgu bez wzgledu na lokalizacje i rozlegios¢ nastepuje zakiécenie rownowagi miedzy postawa abstrakcyjna a konkretna. Polega ‘ono na tym, ze w zachowaniu cztowieka zaczyna dominowaé nastawienie konkretne, takze w sytuacjach, wymagajacych przyjecia postawy abstrakcyj- nej (por. Bolewska 1985; Maruszewski 1966). Ujecia holistyezne, powstate na fali krytyki modeli lokalizacyjnych, z jednej strony podkreslaly dynamiczny charakter mézgowej regulacji proces6w psychi- cznych, co generalnie zostalo potwierdzone w pééniejszych badaniach, chociaz traktowanie aktywnosci mézgu jako jednolitej i niezr6znicowanej oraz sprowa- dzenie jej do jednego mechanizmu (jednego ezynnika, tzw. czynnika organiki) bylo ziacznym uproszezeniem relacji m6zg-psychika. Z drugiej strony w wer- sjach klinicznych nie przyjmowano modelu peine] rownowaznosei neurostruk- turalnej, a raczej podkreslano, Ze specjalizacja funkejonalna mézgu dotyezy bardziej zlozonych procesow, ktére ze wzgledu na skomplikowana, organizacje nie moga byé regulowane przez Scisle wydzielone centra (oStodki). Na przyktad Jackson wyodrebniat specjalizacje pétkulowa w zakresie regulacji dw6ch podstawowych form mowy: emocjonalnej (péikula prawa) i dowolne} (pétkula Jewa). Takée Arthur Wigan (por. Harrington 1986) podkxeélat odmienny udziat potkul mézgowych w regulacji bardzo ztozonych form zachowati, takich jak: doznawanie emocji i uczué, odpowiedzialnosé za swoje uczynki, kierowanic swoim zyciem, przypisujac pétkuli lewej dominujaca role w kontroli wymienio- nych czynnosci, co zapewnia normalne funkcjonowanie cztowieka. Poglady wymienionych autoréw mozna uznaé za pierwsze préby konstruo- wania systemowych modeli funkcjonowania mézgu, w ktérych poszukuje sie zasad, regu! lub mechanizméw, stanowiacych baze spdjnego ujecia cate] roznorodnosci przejawow aktywnosei neuronalnej i psychicznej, np. wszyscy wymienieni badacze w spos6b mniej lub bardziej bezposredni nawiazuja do zasady dyssolueji w mézgowej regulacji czynnosei psychicznych, zgodnie 7 ktra Kierunek zaburzei przebiega od czynnosci zorganizowanych na wyzszym poziomie, podezas gdy poziom nizszy zostaje zachowany. 1.1.2.3. Modyfikacje klasycznej wersji modelu lokalizacyjnego — analizy strukturalno-funkcjonalne Koncentracja na roli ogrodkéw mézgowych w regulacji psychiki stanowita niewatpliwie sedno koncepeji lokalizacyjnych, ale proby dynamizacji statycz- 24 nego opisu opartego na cechach struktury rozpoczeli sami twércy tego ujecia, PoDSTAWY TEORETYGZNE NEUROPSYGHOLOGH. KLINIGZNE. 5 x Si wprowadzajac opis polaczeri miedzy oSrodkami i analizujac i ganizacji funkcji psychicznych. I chociaz Broca skupiat Gea . zysthim na ustaleniu miejsca uszkodzenia mézgu u pacjent6w z afazja, to wee nicke w kryteriach Klasyfikacji zaburzei jezykowych w afazji, oj a = rium uszkodzenia osrodkéw, wprowadzit dwa nowe: (a) Peace oes miedzy oSrodkami korowymi oraz (b) przerwanie polaczeni migdzy pte ami korowymi a strukturami podkorowymi (zob. rozdziat 8). Zwrécenie w a na role polaczeti miedzy ogrodkami miaio istotne konsekwencje w m ay ir kacji rozumienia mézgowej organizacji czynnosei psychicznych, zarowno w stosunku do koncepeji lokalizacyjnej, jak i antylokalizacyjnej, a dll w blisko sto lat p6gniej Norman Geschwind (1966, 1967 — za: Kadi 1 - 1985; Walsh 1998), uznajae Wernickego za prekursora ujeé asocjac aes (funkejonalnych, poszukujacych odpowiedzi na pytanie JAK)i eae Bia to nastepujaco: zdaniem Wernickego tylko istnienie ‘polaczef miedz eee czesciami mézgu (zar6wno na poziomie kory, jak i miedzy kora a a podkorowymi) gwarantuje bardzo ztozone i zréénicowane formy mé: j regulacji czynnosci psychicznych. Powyzej wymienione formy aye mézgowej wykluczaja, przyjecie zar6wno hipotez lokalizacyjnych o oe nych oSrodkach anatomicznych, jak i zalozefi o rownowaznoéci d: ialania struktur mézgowych formulowanych w pogladach antylokalizacyjm a Wemicke byt pionierem interpretacji asocjacyjnych, ena ae Leas JAK, ee r6zne warianty zostaly rozwiniete w polowie nid i opracowane w formie spojnycl ji 3 es pals ee jjnych Koncepeji przez Donalda Hebba (1969) mcepcja rewerberacji Hebba (1969) opiera sie na zeniu, stawowa, zasada aktywnosci_ mézgu pen a ae ee : une wodach zamknietych (petlach), tworzonych przez zespoly komérek i zdol nych do samowzmacniania pobudzeti. Samopobudzanie, jego ares ize. gja oraz zmiennosé zespol6w komérek stanowia podstawowe mech: aay percepcji, pamieci i mySlenia, gdyz dzieki nim tworza sie méz; owe te prezentacje tych funkeji, majace cechy ekwipotencjalnosei ze ee obecnosé polaczert zamiennych, dlatego uszkodzenie mézgu zakioca} oo arcana jednych dr6g w systemie moze nie zaburzaé funkejonowania catego systemu, szczegélnie gdy proces uczenia sig zachodzit przez diugi W koncepeji jednostek gnostyeznych Konorski 7 i proponuje blokowy, funkcjonalny Fidel ie Teprezentacji funkeji psychicznych w jednostkach encatjenn ck | a odio migdzy tymi jednostkami. Jednostka gnostyczna jest definiowana jake ze. prezentacja mézgowa wzorcéw bodécowych danej modalnosci eat at (ap. wzrokowe wzorce wyrazéw lub stuchowe wzorce sl6w). pera hia gnostycznym traktowanym w Kategoriach funkcjonalnych odpowiadaja pola gnostyczne zlokalizowane w korze mézgowej. Kazdy wzorzec rapa 25Rozpziar 1 26 i wielokrotne -reprezentacje w polach gnostycznych, szezegélnie ady ae jest znany i utnwalony w pamieci. Taka redundantna organizacja powoduje, 2e w:przypadkach uszkodzenia danego pola niektore utrwalone wzorce bodécowe moga zostaé zachowane, podezas gdy inne zostaja zabu- rzone. Kazda jednostka gnostyczna tworzy wielopigtrowy system potaczent oparty na zasadach konwergencji (drogi poszezegolnych Jednostek nigszego pigtra zbiegaja sie wok6! poszczegéInych jednostek pietra wyZszego) i dywer- genefi (projekcje kazdej jednostki nizszego pietra, rozgateziajac sie, dochodza do wielu jednostek wyészego pigtra). Wybi6roz0s¢ zaburzeri gnostycznych rejestrowana w wielu przypadkach ogniskowych uszkodzefi mézgu (np. zaburzenia tylko w rozpoznawaniu twarzy lub ee ae Laie zatoze- nie o specyficznej organizacji funkcjonalnej pél gnostycznych. : Nalezy ae ze zatozenia ujeC asocjacyjnych modyfikowaly sig w kierunku coraz bardziej autonomicznych interpretacji, niezalegnych od podejsé psychomorfologicznych. Jeszeze w pierwszych wersjach (por. po- glady Wernickego) pytanie 0 anatomiczna organizacje potaczen miedzy ostodkami (GDZIE) ciagle miato pierwszorzedne znaczenie, ale juz w inter- pretacji Hebba bardziej istotna stawala sie idea wyodrebniania grup komérek i sposobu przebiegu impuls6w w neuronach z odwotaniem sie do roli synaps, aby w koncepcji Konorskiego przybraé forme modelu blokowego zawieraja- cego bardzo precyzyjne analizy prawdopodobnej struktury jednostek gnos- tycznych i sposobéw wymiany impuls6w miedzy nimi, Przesuniecie centrum zainteresowah ze struktury na funkeje, umodliwiajace bardzie} dynamiczne ujecie roli m6zgu w regulacji proceséw psychicznych i charakteryzujace fundamentalne zatozenia poglad6w asocjacyjnych, stanowi uniwersalna teze obecna tez w wielu wspétczesnych interpretacjach. 1.2, W KIERUNKU MODELI SYSTEMOWYCH — TWORZENIE PODSTAW WSPOLCZESNEJ] NEUROPSYCHOLOGIL Przelom wiekéw XIX i XX oraz pierwsza potowa wieku XX te okres Kluczowy w histori rozwoju i wyodrebnianiu sie neuropsychologii klinicznej jako dziedziny teoretycznej i stosowanej ze wzgledu na nastepujace uwarun- wania: eas znaczny przyrost wiedzy neurobiologicznej, ktory zmodyfiko- wal, czasami w sposéb radykalny, zakorzenione poglady na temat struktury oraz funkeji mézgu, np. odkrycie przewodnictwa elektrycznego impulsow nerwowych; poznanie budowy i funkeji neurondw, w tym synaps; weryfikacja map korowych za pomoca metody dragnienia tkanki nerwowej zywego mézgu, odkrycie przekaZnictwa chemicznego etc, Coraz bardziej skom- plikowany obraz aktywnosci mézgu wymagat nie tylko rewizji poprzednich ujeé, ale tez nowegoyspojrzenia na neuronalna regulacje proces6w psychicz~ nych. i I Popstawy TEORETYCZNE NEUROPSYCHOLOGIL KLINIGZNEY... 2. W neurologii i neurochirurgii, jako odrebnych dziedzinach nauk medy- cznych, rozwinely si¢ i upowszechnity metody diagnozy i leczenia schorzen m6zgu (w tym zabiegi neurochirurgiczne) oraz zaczeto konstruowaé coraz wigcej bardziej precyzyjnych (niz badania nevroanatomiczne post mortem) technik badania mézgu in vivo; poczatkowo metod inwazyjnych (np. metoda Wady, polegajaca na czasowej blokadzie aktywnoSci jednej polkuli za pomoca iniekeji amytalu sodu, stosowana od lat 40, XX wieku jako metoda diagnozy stanu mézgu), potem o charakterze nieinwazyjnym — od badania aktywnosci elektrycznej mézgu (EEG — wprowadzona w latach 30. XX wieku) i jej wspétczesnych wersji (na przyklad MEG — magnetoencefalo- grafia) oraz od zdjeé rentgenowskich czaszki do procedur neuroobrazowania, kt6re dostarczaty bardziej precyzyjnych danych (w poréwnaniu z badaniem post mortem) do weryfikacji zatozeni o zwiazku mézg—psychika. 3. Bodécem do intensywnych poszukiwafi nowych rozwiazan byta r6wniez coraz bardziej rosnaca potrzeba udziatu diagnozy i terapii neuropsychologicz- nej w praktyce klinicznej u pacjentéw ze schorzeniami neurologicznymi. 'W tym okresie stworzono podstawy teoretyczne i opracowano zasady meto- dologiczne procesu diagnostycznego, ktérego celem byto ustalenie lokalizacji uszkodzefi mézgu na podstawie analizy zaburzefi behawioralnych, Neuro- psycholodzy Scisle wsp6tpracowali z neurochirurgami, a diagnoza neuro- Psychologiczna miata r6wnorzedna pozycje z wynikami innych procedur, takich jak RTG lub EEG. 4, Rozwéj psychologii i formutowanie koncepsji wyjaSniajacych organiza- cje psychologiczna proceséw psychicznych stworzyty szanse wykorzystania tych modeli w prébach odpowiedzi na pytanie CO. Oktes ten zostat wyraznie zdominowany przez koncepeje dynamicznych uktad6w funkcjonalnych autorstwa Aleksandra Eurii, do kt6rej nawiazywali wszyscy wspétczesni mu badacze (w tym jego polscy uczniowie: Marceli Klimkowski i Mariusz Maruszewski), a jej wplywy sa widoczne réwnied w obecnie formutowanych pogladach (por. Goldberg 1990; Special Issue: International extensions of Luria’s neuropsychological investigation 1999; Walsh 1998), 1.2.1. Koncepeja dynamicznych uktad6w fankejonalnych (DUF) W koncepeji DUF Luria polaczyt w spéjna, interpretacje wiele modeli, poglad6w lub koncepeji pochodzacych z réznych dyscyplin, nadajac w ten sposdb neuropsychologii klinicznej status dziedziny interdyscyplinarnej, z jednoczesnie wyodrebnionym wlasnym przedmiotem badan. Opierajac si¢ na bardzo bogatym materiale klinicznym, gromadzonym przez niego w trak- cie wieloletniej dziatalnosci diagnostycznej i terapeutycznej z pacjentami ze schorzeniami mézgu oraz adaptujac poglady innych badaczy lub wychodzac od krytyki ich zatozen, Luria opracowat oryginalna autorska, koncepcje, oparta 27Rozpziar 1 na nastepujacych zatozeniach (por. Klimkowski 1976; Luria 1976a, b; Ma- ruszewski 1966, 1970; Tupper 1999): 1. Funkeje psychiczne czlowieka sq to procesy ksztaltowane w przcbiegu rozwoju organizmu, o bardzo ztozonej strukturze i organizacji, majace charakter dynamiczny, uwarunkowane biologicznie i spolecznie, dlatego nic moga byé zlokalizowane na trwale w jednym obszarze moézgu, tym bardziej te sam mézg te? funkcjonialnie sig zmienia. Inaczej méwigc, mozgowa organizacja funkeji psychicznych ma charakter dynamiczny rozumiany jako: (a) zmiennosé organizacji funkeji w procesie rozwoju osobniczego; (b) zmiennosgé organizacji funkeji na réznych etapach nabywania umiejetnosci juczenia sie nawykéw; (c) zmiennosé w stosunku do pozioméw wykonywa- nia te} samej czynnoSci (np. mowa zautomatyzowana j dowolna); (d) zmien- nosé w kategoriach przebudowy funkeji, czyli wykorzystanie innych .zapa- sowych” sposob6w organizacji danej ezynnosci, gdy struktury regulujace dany etap funkcji zostaja,uszkodzone. W sytuacji uszkodzeri mézgu powyzsze zmienne modyfikuja kliniczny obraz deficyt6w neuropsychologicznych, 2wia- zanych z dana lokalizacja patologii, w kierunku znacznych réznic indywidual- nych w przejawach behawioralnych. Wyodrebnienie i ustalenie sposob6w dziatania czynnikéw neurodynamicznych pozwala wyodrebnié w strukturze obserwowanych objaw6w dziatanie réznych czynnik6w, kt6re tworza obraz Kliniczny zaburzeti. Sq to czynniki ogélnomézgowe, czynniki specyficzne, zwiazane z usytuowaniem uszkodzenia, oraz ezynniki psychogemne. 2. Zgromadzono wiele dowod6w Minicznych potwierdzajacych dynamicz- na organizacje neuronalna funkeji psychicznych, a naleza do nich obserwacje Jacksona, ktéry zauwazyt, ze czynnosci zdezintegrowane na poziomie dowol- nym moga byé wykonane w sposdb zautomatyzowany, oraz elektryczne stymulacje kory mézgu przeprowadzane przez Wildera Penfielda, kt6re wykazaly niejednoznacznos funkcjonalng niewielkich obszarow kory, uzna- wanych za wysoce wyspecjalizowane w regulacji podstawowych wskaénikow czucia i ruchu, Na przyktad podezas draénienia pradem o stabym napieciu okolic ruchowych kory otrzymywano odpowiedzi czuciowe (mrowienie, uczucie ciepla, zimna); drazniac kore mézgowa czuciowa, uzyskiwano mimo- wolne reakcje ruchowe (zginanie palc6w). Wieloznacznosé funkejonalna obszarowo niewielkich okolic jest érédiem wybidrezych zaburzei danej funkeji (a nie jej rozpadu) oraz 4rédiem remisji, wycofywania sie zaburzeti. ‘Tylko pola pierwszorzedowe, stanowigce niewielki procent powierzchni kory, maja organizacje topograficzna (por. rozdziat 3), pozostate okolice sq juz wieloznaczne funkcjonalnie. 3. Mézgowa organizacje ztozonych funkeji psychicznych mozna opisaé w kategoriach aktywnosci wspétpracujacych ze soba uktad6w funkejonal- nych, zlokalizowanych w r6znych strukturach, czasami usytuowanych w od- leglym od siebie dystansie. Kazdy obszar jest zaangazowany Ww regulacje jakiegos wybranego etapu czynnosci, a ich integracja zapewnia prawidtowy PopsTAwy TEORETYGZNE NEUROPSYCHOLOGH KLINIGZNEY. przebieg proces6w. Istnieja systemy mézgowe regulujace funkcje jez; amieciowe, percepcyjne, emocjonalne, jak rowniez ‘gj — panics we, pete pes) sjonalne, jak r6wniez bardziej ztozone procesy 4, Uszkodzenie wybranych obszar6w m6zgu prowadzi i danych clement6w (etap6w) funkoji, a nie ait Ce ee Zatem objaw nie jest rownowazny z rozpadem calej czynnosci (na co aca uwage K. Goldstein), ale odzwierciedla dezorganizacje jakiegos jej a podezas gdy inne aspekty tejze ezynnosei moga mieé nonmalny przebieg. Aby odkryé mechanizm ledacy u podstaw danego deficytu (objawu) meas kolejno: (a) przeprowadzi¢ analize psychologicznej struktury objawow © wyodlrebnié podstawowe zaburzenie, (c) rozpoznaé zesp6t objawow oraz (4) ustalié prawdopodobny mechanizm mézgowy zaburzefi neuropsychologicz- nych i okreslié strukturalny odpowiednik tego mechanizmu, Taki tok po- stepowania, okreslony mianem analizy syndromologicznej, wykazai, ze Scisle zlokalizowane (tzw. ogniskowe) uszkodzenia mézgu zakiécaja aktyw- nosé tylko jednego czynnika (jednego mechanizmu), stanowiacego istote aktywnosci uszkodzonego obszaru, i wszystkie funkeje psychiczne, kt6rych struktura zawiera ten czynnik, zostaja zaburzone, natomiast pozostale — prze- biegaja normalnie. Na przyktad zaktécenia analizy stuchowej déwiekéw werbalnych w uszkodzeniach obszaru skroniowego lewej pétkuli powoduja zaburzenia wszystkich procesow wymagajacych udzialu tego czynnika, takich jak: rozumienie ze stuchu, pisanie pod dyktando, wypowiedzi spontaniczne zachowana jest natomiast poprawna artykulacja, podczas gdy w uszkodze- niach tylnego zakretu ezotowego dezintegracji ulega mechanizm artykulacji przy zachowaniu analizy stuchowej, prowadzac do trudnosci z cadedauiea mowy mimo prawidiowych ezynnosci rozumienia. Taki spos6b zestawiania i poréwnywania danych o stanie mézgu i zachowania nosi miano analiz; korelacyjnej z wykorzystaniem zasady podwéjnej dysocjacji : 29Rozpziaz 1 30 Jednoznaczne’t ‘dysodjacji:zabut mechanizméw zaburzel y Warrington'1990; turia.t 7 003). 196 5. Zasady aktywnoéci uktad6w funkcjonalnych okresla idea mézgu tria- dowego, czyli integracji,trzech podstawowych systeméw neuronalnych: (1) uktad6w podkorowych,pnia mézgu oraz kory nowej zawierajacej (2) tylne obszary przetwarzajace informacje oraz (3) przednie regulujace planowanie aktywnoSci i podejmowanie decyzji (rys. 1.1). Uktad podkorowy wiage sie z regulacja fizjologicanego wzbudzenia, kt6re uruchamia reakeje orientacyjna j ukierunkowuje uwage (tworzac blok energetyczny), natomiast tylne obszary kory przetwarzaja informacje zar6wno w sposdb sekwencyjny, jak i jedno- czesny (blok przetwarzania informacji). Uktad planowania i podejmowania decyzji organizuje adekwatna odpowied% organizmu na zmieniajace si¢ wymogi srodowiska, a jego najbardziej istotna cecha jest mozliwosé ciaglego porswnywania planéw z warunkami ich realizaoji oraz Korekty zamierzeft (blok programowania aktywnosei). Istote dynamicznych uktad6w funk- cjonalnych oddaja nastepujace ich cechy: (a) kazdy z uktad6w pelni odmienne fankeje, tworzac hierarchiczny system regulacji aktywnosci cztowieka przez pionowa wymiane informacji za pomoca polaczer gora—d6t: (b) dzieki polaezeniom zwrotnym (zar6wno pionowym, jak i poziomym) systemy moga wzajemnie stymulowaé swoja aktywnos¢, (c) specjalizacji funkcjonalnej kazdego z systeméw odpowiada specyfika strukturalna (np. podziat kory mézgowej na pola projekcyjne i dwa rodzaje pol asocjacyjnych petniacych odmienne funkeje). 6. W analizie psychologicznej organizacji proceséw psychicznych Luria opieral sie na kulturowo-historyeznej koncepcji rozwoju psychiki Lwa Wygot- skiego (1989), w kt6rej podkreslano role internalizacji zewnetrznych mecha- vans I E r | wort PoDSTAWY TEORETYCZNE NEUROPSYGHOLOGII KLINIGZNEJ. nizméw w ksztattowaniu sie tych proceséw. Stymulacja rozwoju psychiki przez uwarunkowania spoleczne i do$wiadczenie stanowi giswny punkt zainteresowania i analiz w teorii Wygotskiego. Luria, adaptujac poglady Wygotskiego do wyjaSnien mézgowych podstaw zaburzeri zachowania, pod- kreSlit upoSrednienie regulacji neuronalnej przez czynniki kulturowe o ze- wnetrznym charakterze. Dwa Zrédta ksztattowania proces6w psychicznych wymagaja ich dogtebnej analizy i poznania wzajemnych relacji zachodzacych miedzy nimi. BLOK PROGRAMOWANIA AKTYWNOSCI Kora mézgowa: obszary przednie + platy czolowe BLOK PRZETWARZANIA INFORMACJI Kora mézgowa: obszary tyine + platy ciemieniowe « platy skroniowe «= platy potyliczne SS BLOK ENERGETYCZNY Struktury podkorowe + migdzymézgowie most *pien Fysunek 1.1. Diagram ilustrujacy organizacje uktadéw funkcjonainych w modelu 7. Obszar zainteresowati badawezych Lurii zostat skonceptualizowany w kilku Kluczowych terminach, okreSlajacych istote jego teorii i dyskutowa- nych obecnie jako dziedzictwo jego mySli. Sq to: (1) zalozenia o kulturowo- -historyeznych mechanizmach rozwoju proces6w psychicznych, oparte na teorii Wygotskiego; (2) okreslenie zasad mézgowej regulacji proces6w psychicznych w formie dynamicznych uktadéw funkcjonalnych; (3) zastoso- 3132 Rozpziat | wanie jakoSciowej analizy w opisie psychologicznej struktury objaw6w; (4) upogrednienie sposobu wwnioskowania na temat zwiqzku miedzy mézgiem a przebiegiem procesOw psychicznych; (5) uwzglednienie czynnikow neurody- namicznych w analizie korelacyjnej; (6) zastosowanie analizy syndromologi- canej w celu wyodrebnienia réznych pozioméw w przejawach behawioralnych dysfunkeji mézgowych, (7) ujecie mézgowej organizacji proces6w psychicz- nych jako systemu uktadowego z wyodrebnionymi elementami struktury j funkeji oraz zasada dynamicznosci (zmiennosci), charakteryzujacej przede wszystkim ziozone (i wyzsze) funkeje psychiczne; (8) wyodrebnienie dwoch odmiennych sposobéw przetwarzania informacji przez. mézg: jednoczesnego i sekwencyjnego; (8) proba stworzenia spdjnego opisu zaburzeri z uwzglednie- niem ,niespéjnych” cech: stabilnosci_ objawow i zmiennogci_ (dynamiki) obrazu klinicznego (por. Goldberg 1990; Luria 1976a, b; Tupper 1999). Rozwiazania tych kwestii zaproponowane w teorii Lurii nadal stanowia wazny punkt odniesienia w dyskusjach wielu badaczy, podejmujacych proby konty- nuaoji my$li Lurii, kt6re w formie najbardzie} sp6jnej zaprezentowat Elicho- nom Goldberg, tworzac model gradientu korowego (w latach 80. XX wieku). 4.2.2. Model gradientu korowego — kontynuacja koncepeji DUF Model gradientu funkejonalnego zaklada, ze przynajmniej na poziomie makroskopowym organizacja funkcjonalna kory mézgowej ma charakter stopniowych, plynnych zmian funkcjonalnych, stopniowego przechodzenia od regulacji jednej czynnoSci do nastepnej, mi¢dzy kt6rymi zachodza, inter- akeje (jedna funkeja ,,wytania sie” z drugiej lub zmienia si¢ poziom ,nasy- cenia jednej funkeji przez druga”) — jest to istota organizacji gradientowej (Goldberg 1988, 1995). Innowacja podejécia gradientowego — w stosunku do modelu DUF — polega na probie opisu funkcjonalnych relacji miedzy po- szezegélnymi komponentami systeméw korowych: tylnego — przetwarzania informacji i przedniego — planowania i kontroli aktywnosci. Jest to proba odpowiedzi na pytanie, jakie procesy zachodza nie wewnatrz dane} struktury (pytanie o specjalizacje), ale na ,,granicy” migdzy obszarami, tzn. czy sa wyraéne granice strukturalne danej formy specjalizacji, czy tee rozktad funkcjonalny ma charakter ciagly, poczynajac od pierwszorzedowych pol usytuowanych w tylnych obszarach kory, az do pél ruchowych w obszarach przednich, czotowych. Wediug Goldberga struktura deficyt6w neuropsycho- logicznych, zwiazanych z dysfunkcjami korowymi, sugeruje wieksze praw- dopodobierstwo ostatniej opcji. Zgodnie z lokalizacja poszczegdlnych ob- szaréw fankejonalnych na powierzchni kory zostaty wyodrebnione gradienty przednich i tyInych wymiaréw, w ktérych zachodza, kolejno procesy: (1) sensoryeznego odbiors bodécéw i pierwotnej percepsji (odbioru cech sen- soryeznych bodéca), (2) kategorialnej analizy informacji (psychologicznego gnaczenia bodéca), (3) asocjacji wielomodalnych. & B e F socket torte ssa f [ E E E PODSTAWY TEORETYGZNE NEUROPSYCHOLOGII KLINIGZNEJ. Przyklad rozktadu zmian w agnozji asocjacyjnej, zwigzanej z dysfunkcjami drugorzedowych pél pétkuli lewej, ukazuje ciaglosé zmian nosciach odbioru bodéca i dezintegracje ja pee a aa zmu — kategorialnego przetwarzania informacji, co prowadzi do trudnogci z,rozpoznawaniem bodéca mimo zachowania parametr6w fizjologicanych spo- strzegania. Kolejno: uszkodzenia pél potylicznych prowadza, do trudnosci i wzrokowym rozpoznawaniu bodZcéw, uszkodzenia obszar6w ciemieniowych zaburzaja dotykowa identyfikacje obiektéw, zaé te dotyczace okolic skronio- wych powoduja zaktécenia w sluchowym odbiorze déwiek6w jezykowych Analogiczny spos6b analizy modna przeprowadzié w stosunku do innych wyodrebnionych kategorii gradientu, np. obszar6w skroniowo-ciemieniowych, Kt6rych uszkodzenia dezintegruja jezykowe reprezentacje informacji przc- strzennych, a objawy zaburzeri w postaci afazji semiantycznej i/lub akallculii odzwierciedlaja zaburzenia symbolicznego wyradzania stosunk6w przestrzen- nych, Konkludujac, modna stwierdzié, 2e fundamentalna ceche funkcjonalna lewej potkuli stanowi nie przetwarzanie informacji jezykowych — poglad powszechnie akceptowany w neuropsychologii — ale szerzej przetwarzanie kategorialne, uwzgledniajace perspektywe rozwojowa i ewolucyjna w stopniu wiekszym niz model jezykowy (por. rys. 1.2). Rysunek 1.2. Przyktad organizacji gradientowej 6 Rysunexe 12 Praykiad organiza ji gradientowej w tyInych obszarach kory mézgu Opis: P; — pierwotna kora wzrokowa; Sy — pi Pr ; 1 — pierwotna kora stuchowa; C; — Crusiowa: Pr drugrzaciowa Kora warokowa: Se crugorzadow Kora ‘hishowar Cr drugos a czuciowa (somatosensoryczna); Ps — asocjacyjna kora wzrokow anne a Gomera ct ees er erates ‘pzeetzonre, Sth uekodzor: P,— warokowa agnéaprzedintoue; Pes afeie crc a fs Cs — afazj i lia; ji wai: stuchowa agnozia slur Cs fazja semantyczna i akalkulia; C, — agnozja dotykowa; 33