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    Inet shay Anexos cuténeos /541 @ FUNDAMENTOS DEL SISTEMA TEGUMENTARIO piel (cutis, tegumento) y sus derivados consttuyen el sistema tegumentario. La pil forma la cubierta externa del cuerpo y ess micas son mucho més profundas (el epitelio es mas grueso} ¥ las papilas dérmicas son mucho mas largas y estan mas juntas, lo que erea un limite més extenso entre la dermis y la epidermis. Este fenémeno es particularmente evidente en. los cortes histolégicos que incluyen las superficies palmar y dorsal de la mano, como ocurre en el corte de un dedo. En a piel gruesa hay crestas interpapilares verdaderas, ademas do las papilas dérmicas. Ls crestasinterpapilares tienden a tener una disposicién paralela, con las papilas dérmicas ubicadas entre ells. Estas crests forman tun pateén distinsivo que es genéticamente nico en cada individuo 1 se cefleja en la aparicibn de sureos y pliegues epidemicos que se ‘observan en la superficie cutinea. Estos pattones san el findamento de la ciencia de la dermatogiifiao identificacién de huellas dacla- resy plantarcs, Las crests y las papilas dérmicas son muy prominentes en a pel sgrucsade las superficies palmares y plantaes. Aqu, la superficie basal de la epidermis supera ampliamente la de su superficie libre. Por lo ‘tanto, l esto germinal est extendide sobre una gran superficie: si se supone que su ritmo de mitosis es casi constant entran mis cé- Tulas por unidad de tiempo en el estavo cérneo de a piel eruesa que cen ol dela piel delgada, Se piensa que estas cffulas adicionales som la ‘causa del experor mayor del estrato cérnco en la piel grucsa. ‘Los hemidesmosomas fortalecen Ia adhesin de la epidermis al tejido conjuntivo subyacente. ‘Cuando se estudia con el microscopio electrinico de transmisibn (MET), a superficie hasal de las célulasepidéemicas exhibe un pa ‘xin de protuberancias croplasmticas iregulares que aumentan la superficie de unin entre la culaepitelal y su membrana basal sub- ‘yacente. Una serie de homidesmosomas une los flamentosintet- medios del croesquelero con la membrana basal. Adems, también ‘tin presente las adhesiones focales que vinculan ls filamentos de actina en la membrana basal. Estas uniones de anclje especiali- ‘zadas se comentan en las paginas 155-157. CULE a) THAME eR Reena =e aad Tees tipos principales de edncar de piel so originan a par tirde células dela epidermis. En genera, el cSncer de piel es ‘casionado por la excosicién prolongada y sin proteccién 1a radiacion ultraviolet de la lz solar. El tipo mas frecuente es el carcinoma basocelular (de osiulas baseles) que, bajo fel microscopio, como su nombre lo indica, parece estar compuesto por céulas del estrato basal de a opidermis. 1 carcinoma basocelular 2s un tumor de crecimiento lento que, [por lo general, no produce metastasis. En general, las células ‘cancerosas surgen de la protuberancia flicular de ls vain radicular externa del folculo piloso. En casi todos los casos de carcinorna basocelulay,el tratamiento recomendado es la fextipacion del tumor mediante cirugla micrografica de Mohs, {La vigllancia histalégiea dol tumor extipado durante ol proce- ‘dimiento de reseccion permite identifica’ ls células malignas ¥ asegurar que los margenes dl teido extaldo estén libres: {ie cancer (paca mas detalles en cusnto a la cirugla microgrée fica de Mohs, véase cuadio 15-2) El segundo tipo de céncer de piel més frecuente es el ear ‘cinoma epidermoide (de célulss escamosas) con mas de 200000 casos al ao. Las personas con este tio de céncer ‘suelen desarrlla una placa © un pequotie nédulo indoloro que ‘estdrodeado por un area de inflamacion. El carcinoma ep dermoide so caractetiza por e6lulas muy atipicas en todos los nivelos dela epidermis carcinoma in sit. La frogmentacion dela membrana basal preduce la propagacion (metéstass) de las células neoplésicas alos ganglos lnftioos. Este carcinoma ‘9 caracteriza por patrones de diferenciocén variables, que ‘comprenden desde as células planes poligonales dspuestas fen lobules ordenados y zonas de queratinizacin hasta células redondeadas con focos de necrosis y céules queratnizadas indvidualas ocasionales. El ratamiento del carcinoma epider ‘moide depend da tipo histologic a tamanio ya ubicacion {del tumox. Puede inclu la extipacién quinraica, el raspdo y la electrodesecacion a crioterapia (congelacion con nitrogen liquid}, a quimicterapa ola racioterapa (continda 527 Cre Tee Ro ORAL can yeaa han Taine FIGURA C15-1-1. Microfotografi ‘noma maligno en ia etapa niclal dela fase decrecimiento. 12 forte de pie! muestra una apa dea epidermis que contione ef las atpias (hiperplisicas| repotas de granlos dl pigmento mola nina pardo oscuro. Estas células representan melanetes atpicos ‘v8 generalmante se ancuentran solo en el eatratoOasel dela ep dermis. En esta etapa de enfermedad. estos melanoctes and- rmalos migian a las capas superiores de la epider (hiporpasia rrelanoctc). En ia dermis hay pequerios rides de céllas atnicas tspersos. Debe tenerse en cuenta la scumulasén de linfocitos fen a dermis suparica. 320%. E recusdio muestra oon mayor au ‘mento un nido de melanocitos con process ciavamente visbios {u9 contionen grénulos de melanina: 610%. £1 melanoma maligno es la forma més grave de cincer de plel cuando no se identifica en una etapa inicialy se ex tirpa quitdroicamente. Las células individuales dol melanoma, {ue se originan 2 partir de melanocitos, contienen grandes indcleos con contornos itregulares y nucléolos eosindfilos pro- rminentes. Estas células se acumulan en un punto 0 se disper ‘san por todo el espesor de la epidermis fig. C15-F1). Pueden alojarse solo en la epidermis (melanoma in situ o extenders por la capa papar subyacente de la dermis. Con el paso del tiempo, ol melanoma tiene una fase de crecimiento radial. ‘Los melanocitos proliferan en todas direcciones, hacia amiba fen ls epidermis, hacia abajo en le dermis y periéricamente en la epidermis. En esta etapa inca, ol melanoma tiene la ten- doncia a no producir metastasis, En la superficie dela pil, 2 La dermis esta compuesta por das capas: la dermis papilar y 1a dermis reticul La exploracign de rado el espesar de la dermis con el microscopio “pti permite identifcar dos capas de extruccura bien definida: © Le dermis papilar, la capa mis superficial, consiste en tejido ‘conjuntivo laxo ubicade justo debajo de la epidermis (kim. 43, ) ne presenta como una lesisn multicolor de pigmentacién iregue Jar, de aspecto negro con partes paras oscuras o claras y une mezela de rosa a ojo 0 tonos azulados (fig. C15-12).Algun tiempo daspués (alrededor de un ano o dos}, los melanacitos| ‘exhiben actividad mitética y forran nédulos redondos que ‘rece perpencicularmenta ala superficie dela piel. En asta fase de crecimiento vertical, los melanccitos muestran poca pigmentacion o carecen de ella y, por lo genera, producen ‘metdstasis alos gangs linfticos regionales. La regla ABCD es ctl para recordar los signas y sintomas del melanoma (uéase fig, C15-12) ‘+ Asimetiia en la lesion cuténes ‘© Bordo irreguiar de a lesion "= Color variable; los melanomas suelen tener colores mites + Digmetio de la lesion cuténea; es muy probable que los lunares de mas de 6 mm sean sospechosos, La ciugia es el tratamianto de elaccion para el melanoma ‘maligno localzado en la piel. Pare una etapa avanzada se utiiza un abordaje multiciscplinario,inluida la ciruga com binada con quimioterapia 0 inmunoterapia con tratamiento adyuvante, FIGURA C15-1-2. Fotografia de la piel con melanoma ma- ligno durante Ia fase de erecimiento radial. En este pacientes lesion relatvamente plana y de plamentaciin mutoolor rrequr Corresponde @ un melanoma maigno. EI nédulo més grande es {de color negro como ef sbano. Se encuenta junta & ura 20% lve ‘mente elevaca de tonos que van del cafe oscuro al café cara, con {dos ndculos mas pequetins de colar rajzo. En asta etapa temprana, os molanocites proforan on todas dtoccones, hacia ama en a ‘epidermis, haca abajo en la dermis y peéricarnente en la epdier ‘is Weprocucido de Storm CA, Elder DE The Skin. En: Rubin R, ‘Strayer DS, eds. Rubiris Pathology Clnicopathologic Foundations ‘of Medicine, Sth ed. Baltimore: Lppincot Wikars & Wilkins, 2008) . 356). Las fibras de coligeno en esta parte de a dermis no son tan grucsae come las de la porcié més profunda. Esta delicada red de coligeno conticne sobre todo moléculas de coligeno de los tipos y HL. La cantidad y el diimetro de las fbr de coli- geno disminuyen con la edad, mientras que la proporcn de f- bras tipo Ill aumenta en comparacioa com las de tipo L. De igual modo, hs fibras esticas son filiformes y se organizan en una red irregular. La dermis poplar es relativamente delgada e in- cluye la sustancia de las papilasy las crestas dérmicas. Conticne ‘sos sanguineos que irrigan la epidermis, pero no entran en ela. ‘Tambign contiene evaginaciones nervioss que, o bien terminan

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