PRIVY CHAMBER LAW FIRM

MOB. NO. 98728-03145 E-mail id. privychamber818@gmail.com

CLIENT DETAIL FORM

Name Of Main Victim:-

(िजसके साथ धोखा हुआ है उसका नाम):-
His/Her Contact Number (फोन नंबर):- 1. 2.
Permanent Address (परू ा पता):-

E-Mail Id (ई-मेल आई.डी.) :-

S.n POLICY HOLDER Policy Policy Policy Qualification Work Annual
(relation with Company Number Issue (8th,10th,12th & (Business, Job, Income
main victim) Date & dipoloma. etc.) Govt/pvt, (of the policy
Kindly Mention. on which post holder when
Amount or unemployed) policy issued)

काम/ धंधा सालाना

म पो लसी होलड पो लसी क पो लसी पो लसी यो यता
(खदु का काम, आमदन
(िजसके साथ धोखा हुआ जार तथी 8वी, 10वीं, 12वीं
उसके साथ र ता) कंपनी सं या नौकर , (पो लसी
और रा श और डपलोमा आ द। सरकार /पाईवेट, होलडर क
कसी पद पर या आमदन जब
बेरोजगार हो)
पो लसी जार
हुई?)
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10
 एजंट क जानकार (िज होने धोखा दया है।)
1. Agent Name and Mobile Numbers who misguided you:
एजंट का नाम नंबर िज होने धोखा द
दया है :-

i. _________________________
____________________________________ii. ______________________________________
___________
iii._________________________
___________________________iv._________________________________
___________________________________
2. Recording, Whatsapp chatting, SMS, EE-mail
mail Any Other Document Send by Agents (Except policy
p bond)
रका डग, हटसऐप चै टंग, एस.एम.एस.,, ई.मेल आ द द ताबेज जो एजंट ने भेजे है। (पो
पो लसी ब ड को छोडकर)
छोडकर

if you have any of these (Yes/No):- इ म से कोई भी आपके पैसा है (हां / ना) ______________________
________________

(जो धोखा हुआ है उसक परू जानकार द)

 ADDRESSESS OF POLICY HOLDERS:-
पो लसी होलड का परू ा पता:-
1.

2.

3.

4.

5.

6.

DOCUMENTS REQURIED (जो डाकूमट हम चा हए)-

1. POLICY PHOTOCOPY (First 3 Pages Along With Proposal Form)

पो लसी ब ड क फोटोकापी (पहले 3 पज साथ म पोजल फाम)

2. OLD COMPLAINT COPY (If You Put Any Complaint Earlier To Any Authority)
परु ानी शकायत क फोटोकापी (अगर आपने पहले कभी क है )

3. BANK STATEMENT(If You Have Not Received Policy Bond Then Give Bank Entry Of That Amount)
बक सटे टमट (अगर आपको पो लसी बोड नह मला तो बक से कट रा श क ऐं क कापी द।)
4. SIGNATURE VERIFICATION LETTER FROM BANK (In case of Signature Forgery)
बक से ह ता र वैर फकेशन फाम भरवा कर द। (अगर आपके ह ता र फज ह।)