Her soru için (belirtilmedikçe) lütfen yalnızca bir yanıtı daire içine alın.

(1)Hiç sizin bitirdiğiniz veya sona ermesinde baskın olduğunuz kişisel bir ilişkiniz (romantik veya arkadaşça)
oldu mu?
(a) Evet
(b) Hayır
2- Siz istemediğiniz halde tanıdığınız veya tanımadığınız biri tarafından, bir kereden fazla olacak şekilde
mektup, not, e-posta, telefon aramaları, faks, takip etme, yaklaşmaya çalışma, araba ile evinizin yakınlarından
geçme, hediyeler gönderme ve-veya hakkınızda araştırma yapma gibi bir davranışa maruz kaldınız mı?
a) Evet
(b) Hayır
3- Bu tekrarlanan istenmeyen davranış, hayatınızı ciddi şekilde bozacak ve sizin veya ailenizin / eşinizin /
arkadaşınızın sağlığı için korkmanıza neden olacak kadar rahatsız edici, tehdit edilmiş, sıkıntılı veya korkmuş
hissettirecek şekilde mi meydana geldi?
a) Evet
b) Hayır

1. soru 2. soru 3. soru

Hayır Hayır Hayır Anketi sonlandırınız
Hayır Hayır Evet Yanıtınızdaki kişiyi düşünerek ilerleyiniz.
Hayır Evet Hayır Yanıtınızdaki kişiyi düşünerek ilerleyiniz.
Evet Hayır Hayır Yanıtınızdaki kişiyi düşünerek ilerleyiniz.
4- Eğer 1, 2 ve 3 numaralı soruların üçüne de “hayır” yanıtı verdiyseniz, lütfen anketi sonlandırınız. Eğer
herhangi bir soruya “evet” yanıtı verdiyseniz, lütfen bu kişiyi düşünerek ankete devam ediniz. Aşağıda yer alan
tabloyu örnek alabilirsiniz.

Lütfen yalnızca bir yanıtı daire içine alınız.

(4) Bu kişi;
(a) Erkek
(b) Kadın
(c) Bilinmiyor
5- Aşağıdaki soruda, bu kişinin yaptığı rahatsız edici davranışlarını, bu davranışların ne sıklıkla gerçekleştiğini
ve bu davranışların sizin için ne derece korkutucu ve rahatsz edici olduğunu işaretlemeniz istenmektedir.
Lütfen bu kişinin yaptığı davranışları daire içine alınız. İşaretlediğiniz her bir davranışın ne sıklıkta
gerçekleştiğini 1 ile 10 arasındaki ölçeğe göre (örneğin 1: neredeyse hiç, 5: düzenli, 10: her zaman) puanlayınız.
Son sütuna ise, işaretlediğiniz her bir davranışın ne kadar rahatsız edici ve korkutucu olduğunu, 1: hiç rahatsız
olmadığınızı/korkmadığınızı ve 10: son derece rahatsız olduğunuzu ifade eden 1 ile 10 arasındaki ölçeğe göre
puanlayınız.
Soru Listesi Ne sıklıkla meydana Ne kadar rahatsız/korkmuş
geldi (1-10) hissettirdi (1-10)
a) İşyerinizi telefonla aradı. Veya ( sizi telefonla

işyerinizden aradı)

b) Evinizi telefonla aradı veya ( sizi telefonla

evinizden aradı)

c) Size cevapsız çağrı bıraktı

d) Telefonunuza dokundu

e) Cihazınıza mesajlar bıraktı

f) E-posta gönderdi

g) Mektup yazdı

h) Not bıraktı

i) Hakkınızda grafiti yazdı

j) Size faks çekti

k) Yaya olarak sizi takip etti

l) Arabayla sizi takip etti

m) Eviniz etrafında araba sürdü

l) Halkın içinde size yaklaştı

m) Evinize geldi

n) Kapıyı çalıp kaçtı

o) İşinize/üniversitenize geldi

p) Sizi gözetledi

q) Çiçek gönderdi

r) Sizin için bir şey sipariş etti

s) Evinize gizlice girdi

t) Size ait birşeyi çaldı

u) Mülkünüze birşeyler bıraktı

 v) Evcil hayvanlarınızı yaraladı veya öldürdü

w) Yeni partnerinizin mallarına zarar verdi

x) Sizin mallarınıza zarar verdi

y) Gönderinizi çaldı/okudu

z) Sizi itibarsızlaştırmaya çalıştı

aa) Uzaklaştırma yasağını ihlal etti

bb) Arabanıza zorla girmeye teşebbüs etti

cc) Çöpünüzü karıştırdı

dd) Kendine zarar vermekle tehdit etti

ee) Sizi tehdit etti.

ff) Arkadaşlarınızı tehdit etti

gg) Ailenizi tehdit etti

hh) Partnerinizi tehdit etti

ii) Sözlü olarak sizi taciz etti

jj) Fiziksel olarak size zarar verdi

kk) Size cinsel istismarda bulundu

ll) Yeni partnerinize zarar verdi

mm) Hakkınızda edindiği bilgilerle övündü

nn) İntihar tehdidinde bulundu

oo) Diğer (lütfen belirtin)……

(6) Bu kişinin davranışları ısrarcı ve istenmeyen biçimde miydi?

(a) Evet
(b) Hayır
Cevabınız evet ise, bu kişinin ilgisinin istenmeyen türde olduğunu fark etmeden önce ne kadar zaman geçti?
(a) Hemen
(b) Birkaç saat
(c) Birkaç gün
(d) Birkaç hafta
(e) Birkaç ay
(f) Birkaç yıl
(7) Bu davranışlar hala devam ediyor mu?
(a) Evet
(b) Hayır
(c) Emin değilim
(8) Bu davranışların meydana geldiğini fark ettiğinizde kaç yaşındaydınız? ………

(9) Bu kişinin size karşı davranışı ne kadar sürdü?

(a) 1 aydan az
(b) 1-3 ay
(c) 4-12 ay
(d) 1-3 yıl
(e) 3 yıldan fazla (lütfen belirtin) _________
(10) Bu kişiden önce başka biri size karşı böyle davrandı mı?
(a) Evet
(b) Hayır
(11) Bu kişinin tehditlerine ve davranışlarına karşı ne kadar çaresiz ve savunmasız hissettiniz/hissediyordunuz?
a) Hiç b) biraz c) orta derecede d) çok e) aşırı derecede