Họ và tên : Nguyễn Phi Trường MSSV: 2051010573

Lớp :Y2020C Tổ : 10 Đợt : 4

Khoa : Nhiễm E
BỆNH ÁN NHIỄM
I. HÀNH CHÁNH:
Họ tên: LÊ GIA PHÚC
Giới tính: Nam
Tuổi: 26(1996)
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng
Địa chỉ: thôn Thạnh Sơn, xã Phước Thuận, huyện Xuyên Mộc, tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu
Giường: 2
Phòng: 7
Khoa: Nhiễm E
Ngày nhập viện: 20h11p, 02/05/2024
Ngày làm bệnh án: 14h, 07/05/2024

II. LÍ DO NHẬP VIỆN: Sốt ngày 8

III. BỆNH SỬ:

1. Quá trình bệnh lý: BN và mẹ sống chung khai
- N1-5 : Bệnh nhân sốt nhẹ, không rõ nhiệt độ, không ho, không chóng mặt, buồn nôn, cảm thấy
chướng bụng và không muốn ăn.
- N5-N7 : Bệnh nhân sốt cao, kẹp nhiệt độ 39,7 độ C, ngày sốt 1 đến 2 cử hay sốt về chiều có đáp ứng
với thuốc hạ sốt, mệt mỏi, buồn nôn nhưng không nôn, ăn uống kém, tiêu chảy 1 lần/ ngày,phân
lỏng, toàn nước không kèm máu hay nhầy nhớt, đau bụng âm ỉ vùng hố chậu trái --> nhập bệnh
viện bệnh nhiệt đới
2. Tình trạng lúc nhập viện:
- Sinh hiệu:
Mạch: 90 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C
Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 22 lần/phút SpO2 96% ( Khí trời )
Cân nặng: 64kg Chiều cao 168cm
→ BMI: 22.68kg/m Th trng bình thng (theo IDI & WPRO)
2

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng
- Không phù
- Hạch dọc cổ,
- Cổ mềm, không yếu liệt, đồng tử đều 2 bên
- Sơ lược các cơ quan:
+ Tuần hoàn:T1, T2 đều rõ, không âm thổi
+Hô Hấp: Phổi thô, ran nổ rải rác, thở co kéo
 +Tiêu hóa: Bụng mềm ấn không đau, Gan lách không sờ chạm
+Thận-tiết niệu, sinh dục: Chạm thận(-), Cầu bàng quang(-)
+Thần kinh
- Cổ gượng (-)
- Kernig(-), Brudzinski(-)
- Không có dấu thần kinh khu trú, không liệt dây sọ
+Cơ- xương-khớp: Hiện tại chưa phát hiện bất thường
+Tai mũi họng, Răng - Hàm - Mặt, Nội tiết, Dinh dưỡng và các bệnh lý khác: niêm mạc
họng, lưỡi có nấm, không nuốt đau

IV. TIỀN CĂN:

1. Bản thân:
a. Bệnh lý:
Nội khoa:
- Mới phát hiện B20 tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới và đang điều trị ARV được 12 ngày
- Chưa ghi nhận viêm gan siêu vi B,C, lao phổi, không rõ tiền căn lây nhiễm
- Chưa ghi nhận tiền căn truyền máu
Ngoại khoa: không phẫu thuật, không chấn thương trước đây
b. Thói quen - Yếu tố xã hội:
- Không hút thuốc lá, thuốc lào, ma túy
- Không uống thuốc bắc
- Không thường xuyên sử dụng rượu bia
- Không dị ứng thức ăn, thức uống, không dị ứng thuốc
- Không nuôi chó mèo
2. Gia đình:
- Chưa ghi nhận thêm tiền căn bệnh lý liên quan, không mắc bệnh lao, viêm gan.
3. Tiêm ngừa:
-Tiêm ngừa viêm gan B, uốn ván chưa rõ tiêm khi nào, mũi cuối cách đây bao lâu, chưa rõ
có tiêm nhắc không.
4. Tiền sử xã hội:
- Đang sống chung với gia đình gồm ba mẹ tại BRVT
- Làm nhân viên văn phòng cho một công ty du lịch, tiếp xúc nhiều khách hàng
- Quan hệ tình dục đồng tính nhiều bạn tình

V. DỊCH TỄ:
- Môi sinh (bệnh của người và gia súc đang lưu hành tại địa phương): Bệnh Covid-19, sốt xuất huyết
Dengue
- Đã từng sinh sống tại TPHCM trước khi bị bệnh rất lâu rồi.
- Bệnh cấp tính đang lưu hành : Lao, HIV lưu hành cả nước
VI. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: 8h, 08/05/2024
- Hệ thần kinh: không đau đầu, không yếu liệt, không nói đớ
- Hệ hô hấp: không khó thở, không khò khè
- Hệ tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực
 - Hệ tiêu hóa: ăn uống kém, vài muỗng cháo/ngày , ít uống nước # 500 ml/ngày, không đau bụng, không
buồn nôn, không nôn, táo bón
- Hệ tiết niệu - sinh dục: tiểu ít, nước tiểu vàng sậm, không gắt buốt
- Hệ cơ - xương - khớp: không giới hạn vận động, không đau nhức xương khớp
VII. KHÁM LÂM SÀNG: 8h, 08/05/2024
1. Tổng trạng:
- DHST: Mạch: 82 l/p, HA: 130/80 mmHg, nhiệt độ: 37 độ C, nhịp thở: 23 l/p, SpO2: 99 % (khí trời)
- BN tỉnh, trả lời định hướng tốt, GCS 15 điểm (E4V5M6)
- Da niêm hồng, không phù
- Hạch cổ sờ chạm
- Chi ấm, CRT < 2s
2. Đầu mặt cổ:
a. Đầu:
- Hình dạng cân đối, không có sẹo mổ cũ
b. Mắt:
- Nhìn rõ
- Củng mạc mắt không vàng, mắt không lồi, không lé
- Mi mắt: không sụp, không phù
- Niêm mạc mắt hồng
- Mắt (T): PXAS (+), đồng tử: 2mm
- Mắt (P): PXAS (+), đồng tử: 2mm
c. Tai:
- Ống tai ngoài không chảy dịch, không máu, không mủ
- Không điếc
d. Mũi:
- Không phập phồng cánh mũi
- Không dịch tiết
- Niêm mạc mũi không ghi nhận máu đông, không polyp, không tổn thương
e. Miệng:
- Môi khô, nứt nẻ
- Lưỡi dơ
- Không chảy máu nướu răng, không xuất huyết dưới lưỡi
f. Cổ:
- Khí quản không lệch, tuyến giáp không to, không sẹo mổ cũ
- Không bướu, hạch ở cổ
- Không tĩnh mạch cổ nổi
3. Lồng ngực:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không lồi lõm, không sẹo mổ cũ, không co kéo cơ hô hấp
phụ, không sao mạch, không xuất huyết dưới da.
- Tim:
+ Mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn trái.
+ T1, T2 đều, rõ, không âm thổi bất thường, dấu Harzer (-).
- Phổi:
+ Rung thanh đều 2 bên
 + Gõ trong 2 phế trường
+ Không rale, rì rào phế nang êm dịu.
4. Bụng
- Nhìn: bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không điểm đau khu trú, không báng bụng, không tuần hoàn
bàng hệ, không sẹo mổ cũ
- Nghe: âm ruột 6 l/p, âm sắc cao
- Gõ: Chiều cao gan 9cm, trong khắp bụng, đục vùng gan
- Sờ: gan lách không sờ chạm
5. Tứ chi - cột sống
a. Da - lông - móng: da mỏng, không khô, lông mọc đều, tóc không rụng, không có ngón tay dùi
trống, móng không có biến dạng, không lòng bàn tay son
b. Sức cơ: tứ chi 5/5
c. Mạch máu: động mạch quay, cánh tay, mu chân, chày sau, khoeo, đùi rõ.
d. Cột sống: không gù vẹo
e. Tứ chi: nguyên vẹn, không có dụng cụ chỉnh hình
6. Thần kinh
- Dấu màng não: cổ gượng (-), Kernig (-), Brudzinski (-)
- Không có dấu thần kinh định vị, không liệt dây sọ
+Dây II: thị lực bình thường, PXAS (+)
+Dây III, IV, V: mắt liếc trong, liếc ngoài bình thường, không sụp mi
+Dây VII: không mất rãnh mũi má, không mất nếp gấp nhăn trán, không liệt mặt
- GCS 15 điểm: E4M5V6
- Phản xạ gân xương bình thường
VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
BN nam, 26 tuổi, nhân viên văn phòng, sinh sống tại Vũng Tàu, nhập viện vì sốt và tiêu chảy, bệnh ngày 8.
Qua thăm khám ghi nhận:
- Sốt kéo dài, cao nhất 39 độ 7
- Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (sụt cân 16 kg/ tháng, ăn uống kém, nấm miệng)
- Hạch cổ
- Tiêu chảy
Tiền căn: HIV mới phát hiện và điều trị ARV được 12 ngày
X. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Tiêu chảy nhiễm trùng ngày 8 nghĩ nhiều do lao/HIV
XI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
- Tiêu chảy nhiễm trùng ngày 8 do MAC/ HIV
- Tiêu chảy nhiễm trùng ngày 8 do ký sinh trùng đơn bào / HIV
XII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
BN nam, 26 tuổi, nhân viên văn phòng, sống tại Vũng Tàu nhập viện vì sốt và tiêu chảy ngày 8 nghĩ nhiều
đến những nguyên nhân sau
+ Tiêu chảy nhiễm trùng nghĩ nhiều do lao/ HIV : Việt Nam là vùng dịch tễ của Lao, bệnh nhân có
hạch cổ, sốt kéo dài thường là về chiều, chán ăn, mệt mỏi, có sụt cân nhiều và tiêu chảy kéo dài 
nghĩ nhiều nhưng cần làm thêm AFB đàm, xQuang ngực để chẩn đoán xác định
+ Tiêu chảy nhiễm trùng ngày 8 do MAC/HIV : bệnh nhân có hạch to, sốt kéo dài chán ăn, có sụt
cân nhiều và tiêu chảy kéo dài, thiếu máu nhưng gan lách không to và cũng không phải nguyên nhân
 thường gặp  ít nghĩ nhưng cần phân lập được MAC trong máu hoặc vị trí khác để chẩn đoán phân
biệt
+ Tiêu chảy nhiễm trùng ngày 8 do ký sinh trùng đơn bào/ HIV: Bệnh nhân cơ địa suy giảm miễn
dịch nên dễ nhiễm ký sinh trùng đơn bào, tiêu chảy kéo dài + sụt cân, sốt nhưng không có vẻ mặt
nhiễm trùng  ít nghĩ nhưng cũng cần cấy phân, cấy máu để loại trừ
XI. CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ:
1.Cận lâm sàng thường quy:
-TPTTBM
-Glucose máu
-AST, ALT
-Ion đồ
-Creatinin
-Xquang ngực thẳng
-Siêu âm bụng
2. Cận lâm chẩn đoán
- Cấy máu
- AFB đàm, PCR lao
3.Cận lâm sàng phân biệt :
- Cấy phân
XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:
1. Tổng phân tích tế bào máu:
Tên xét nghiệm 02/05 06/05 Giá trị tham Đơn vị
chiếu

WBC 2.91 2.37 4.5-11 K/uL

NEU% 90.3 83.3 40-70 %

LYM% 4.2 9.5 27.2-43.6 %

MONO% 3.6 4.4 4.4-11 %

EOS% 0.6 0.1 0.6-5.27 %

BASO% 0.2 0.2 0-2.5 %

NEU 2.63 1.98 1.8-7.7 K/uL

LYM 0.12 0.23 1-4.8 K/uL

MONO 0.11 0.1 0.2-1 K/uL

EOS 0.02 0 0.03-0.58 K/uL

BASO 0 0.01 0-0.27 K/uL

RBC 2.93 3.33 4.5-5.3 M/uL

 HGB 7.6 8.6 13-16 g/dL

HCT 24.1 27.4 37-47 %

MCV 82.4 22.2 78-98 fL

MCH 26 25.8 25-35 pg

MCHC 31.6 51.3 31-37 g/dL

RDW 16.8 16.7 11.5-14.5 %

PLT 169 77 140-440 K/uL

2. Điện giải đồ (Na, K, Cl), Định lượng Creatinin máu:

Tên xét nghiệm 02/05 Giá trị tham Đơn vị
chiếu

Na 127 133-143 mmol/L

K 3.68 3.5-5 mmol/L

Cl 94.6 98-106 mmol/L

Glucose 5.64 3.9-5.5 mmol/L

Creatinin 56 Nam:60-110 umol/L

CrCl 160.25

Bilirubin tp 8.4 3.4 – 17.1 umol/L

Bilirubin tt 6.7 0–7 umol/L

3. Sinh hóa máu 02/05

Tên xét nghiệm 02/05 Giá trị tham chiếu Đơn vị

AST 66 20 - 40 U/L

ALT 71 7 - 56 U/L

4. Soi phân (04/05/2024)

Hồng cầu Âm tính

Bạch cầu Âm tính
 Kí sinh trùng Âm tính
Nấm Không thấy tế bào nấm
AFB Âm tính

5. X - quang phổi (24/10/2023)

Xương, mô mềm: bình thường
Phổi, vòm hoành: bình thường
Cung động mạch chủ: bình thường
Tim, trung thất: bình thường
Nhu mô phổi: bình thường
bất thường khác: không
6 . AFB đàm
Âm tính trong cả 4 lần xét nghiệm
7.
Tên xét nghiệm 02/05 Giá trị tham Đơn vị
chiếu

% T-CD3 68.13 55-80 %

T- CD3 82 800-2300 Tb/uL

% T-CD8 42.97 20-35% %

T- CD8 52 250-800 Tb/uL

% T – CD4 24.28 35-55% %

T – CD4 29 400-1300 Tb/uL

CD4/CD8 0.57 1-4

XIII. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG:

- Tổng phân tích tế bào máu : Giảm 3 dòng tế bào máu phù hợp với bệnh nhân HIV
- Phân độ giai đoạn miễn dịch Số lượng tế bào T – CD4 < 200  suy giảm nặng
- Ion đồ ghi nhận rối loạn điện giải
- Soi phân hồng cầu, bạch cầu, kí sinh trùng âm tính nên không nghĩ tiêu chảy nhiễm trùng do
kí sinh trùng
- Hiện chưa có bằng chứng về nhiễm lao ( AFB đàm âm tính, soi phân, xquang ngực không
ghi nhận bất thường ) nhưng chưa thể loại trừ cần thêm xét nghiệm để loại trừ

XIV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Theo dõi tiêu chảy nhiễm trùng ngày 8 do Lao/ HIV, theo dõi hội chứng IRIS bộc lộ
XV.HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
- Lactate ringer bù dịch cho bệnh nhận
- Tiếp tục điều trị thuốc ARV
- Sadgad điều trị nấm miệng cho bệnh nhân