Professional Documents
Culture Documents
Ba Nhiễm e - Nhóm i - Tổ 9
Ba Nhiễm e - Nhóm i - Tổ 9
I. HÀNH CHÁNH:
Họ tên: LÊ GIA PHÚC
Giới tính: Nam
Tuổi: 26(1996)
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng
Địa chỉ: thôn Thạnh Sơn, xã Phước Thuận, huyện Xuyên Mộc, tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu
Giường: 2
Phòng: 7
Khoa: Nhiễm E
Ngày nhập viện: 20h11p, 02/05/2024
Ngày làm bệnh án: 14h, 07/05/2024
V. DỊCH TỄ:
- Môi sinh (bệnh của người và gia súc đang lưu hành tại địa phương): Bệnh Covid-19, sốt xuất huyết
Dengue
- Đã từng sinh sống tại TPHCM trước khi bị bệnh rất lâu rồi.
- Bệnh cấp tính đang lưu hành : Lao, HIV lưu hành cả nước
VI. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: 8h, 08/05/2024
- Hệ thần kinh: không đau đầu, không yếu liệt, không nói đớ
- Hệ hô hấp: không khó thở, không khò khè
- Hệ tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực
- Hệ tiêu hóa: ăn uống kém, vài muỗng cháo/ngày , ít uống nước # 500 ml/ngày, không đau bụng, không
buồn nôn, không nôn, táo bón
- Hệ tiết niệu - sinh dục: tiểu ít, nước tiểu vàng sậm, không gắt buốt
- Hệ cơ - xương - khớp: không giới hạn vận động, không đau nhức xương khớp
VII. KHÁM LÂM SÀNG: 8h, 08/05/2024
1. Tổng trạng:
- DHST: Mạch: 82 l/p, HA: 130/80 mmHg, nhiệt độ: 37 độ C, nhịp thở: 23 l/p, SpO2: 99 % (khí trời)
- BN tỉnh, trả lời định hướng tốt, GCS 15 điểm (E4V5M6)
- Da niêm hồng, không phù
- Hạch cổ sờ chạm
- Chi ấm, CRT < 2s
2. Đầu mặt cổ:
a. Đầu:
- Hình dạng cân đối, không có sẹo mổ cũ
b. Mắt:
- Nhìn rõ
- Củng mạc mắt không vàng, mắt không lồi, không lé
- Mi mắt: không sụp, không phù
- Niêm mạc mắt hồng
- Mắt (T): PXAS (+), đồng tử: 2mm
- Mắt (P): PXAS (+), đồng tử: 2mm
c. Tai:
- Ống tai ngoài không chảy dịch, không máu, không mủ
- Không điếc
d. Mũi:
- Không phập phồng cánh mũi
- Không dịch tiết
- Niêm mạc mũi không ghi nhận máu đông, không polyp, không tổn thương
e. Miệng:
- Môi khô, nứt nẻ
- Lưỡi dơ
- Không chảy máu nướu răng, không xuất huyết dưới lưỡi
f. Cổ:
- Khí quản không lệch, tuyến giáp không to, không sẹo mổ cũ
- Không bướu, hạch ở cổ
- Không tĩnh mạch cổ nổi
3. Lồng ngực:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không lồi lõm, không sẹo mổ cũ, không co kéo cơ hô hấp
phụ, không sao mạch, không xuất huyết dưới da.
- Tim:
+ Mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn trái.
+ T1, T2 đều, rõ, không âm thổi bất thường, dấu Harzer (-).
- Phổi:
+ Rung thanh đều 2 bên
+ Gõ trong 2 phế trường
+ Không rale, rì rào phế nang êm dịu.
4. Bụng
- Nhìn: bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không điểm đau khu trú, không báng bụng, không tuần hoàn
bàng hệ, không sẹo mổ cũ
- Nghe: âm ruột 6 l/p, âm sắc cao
- Gõ: Chiều cao gan 9cm, trong khắp bụng, đục vùng gan
- Sờ: gan lách không sờ chạm
5. Tứ chi - cột sống
a. Da - lông - móng: da mỏng, không khô, lông mọc đều, tóc không rụng, không có ngón tay dùi
trống, móng không có biến dạng, không lòng bàn tay son
b. Sức cơ: tứ chi 5/5
c. Mạch máu: động mạch quay, cánh tay, mu chân, chày sau, khoeo, đùi rõ.
d. Cột sống: không gù vẹo
e. Tứ chi: nguyên vẹn, không có dụng cụ chỉnh hình
6. Thần kinh
- Dấu màng não: cổ gượng (-), Kernig (-), Brudzinski (-)
- Không có dấu thần kinh định vị, không liệt dây sọ
+Dây II: thị lực bình thường, PXAS (+)
+Dây III, IV, V: mắt liếc trong, liếc ngoài bình thường, không sụp mi
+Dây VII: không mất rãnh mũi má, không mất nếp gấp nhăn trán, không liệt mặt
- GCS 15 điểm: E4M5V6
- Phản xạ gân xương bình thường
VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
BN nam, 26 tuổi, nhân viên văn phòng, sinh sống tại Vũng Tàu, nhập viện vì sốt và tiêu chảy, bệnh ngày 8.
Qua thăm khám ghi nhận:
- Sốt kéo dài, cao nhất 39 độ 7
- Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (sụt cân 16 kg/ tháng, ăn uống kém, nấm miệng)
- Hạch cổ
- Tiêu chảy
Tiền căn: HIV mới phát hiện và điều trị ARV được 12 ngày
X. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Tiêu chảy nhiễm trùng ngày 8 nghĩ nhiều do lao/HIV
XI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
- Tiêu chảy nhiễm trùng ngày 8 do MAC/ HIV
- Tiêu chảy nhiễm trùng ngày 8 do ký sinh trùng đơn bào / HIV
XII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
BN nam, 26 tuổi, nhân viên văn phòng, sống tại Vũng Tàu nhập viện vì sốt và tiêu chảy ngày 8 nghĩ nhiều
đến những nguyên nhân sau
+ Tiêu chảy nhiễm trùng nghĩ nhiều do lao/ HIV : Việt Nam là vùng dịch tễ của Lao, bệnh nhân có
hạch cổ, sốt kéo dài thường là về chiều, chán ăn, mệt mỏi, có sụt cân nhiều và tiêu chảy kéo dài
nghĩ nhiều nhưng cần làm thêm AFB đàm, xQuang ngực để chẩn đoán xác định
+ Tiêu chảy nhiễm trùng ngày 8 do MAC/HIV : bệnh nhân có hạch to, sốt kéo dài chán ăn, có sụt
cân nhiều và tiêu chảy kéo dài, thiếu máu nhưng gan lách không to và cũng không phải nguyên nhân
thường gặp ít nghĩ nhưng cần phân lập được MAC trong máu hoặc vị trí khác để chẩn đoán phân
biệt
+ Tiêu chảy nhiễm trùng ngày 8 do ký sinh trùng đơn bào/ HIV: Bệnh nhân cơ địa suy giảm miễn
dịch nên dễ nhiễm ký sinh trùng đơn bào, tiêu chảy kéo dài + sụt cân, sốt nhưng không có vẻ mặt
nhiễm trùng ít nghĩ nhưng cũng cần cấy phân, cấy máu để loại trừ
XI. CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ:
1.Cận lâm sàng thường quy:
-TPTTBM
-Glucose máu
-AST, ALT
-Ion đồ
-Creatinin
-Xquang ngực thẳng
-Siêu âm bụng
2. Cận lâm chẩn đoán
- Cấy máu
- AFB đàm, PCR lao
3.Cận lâm sàng phân biệt :
- Cấy phân
XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:
1. Tổng phân tích tế bào máu:
Tên xét nghiệm 02/05 06/05 Giá trị tham Đơn vị
chiếu
CrCl 160.25
AST 66 20 - 40 U/L
ALT 71 7 - 56 U/L