Sinh viên thực hiện: Luân Ngọc Lâm Y2020B

MSSV : 2051010330 Tổ 3 Đợt 2

BỆNH ÁN PHỤ KHOA

Thời gian làm bệnh án: 18h00 ngày 05/12/2023

I. Hành chính:
1. Họ và tên: Tô Diệp Trúc Q.
2. Năm sinh: 1987 (36 tuổi). PARA: 2012 Giới tính : Nữ
3. Nghề nghiệp: Nội trợ
4. Địa chỉ: Thị trấn Tân Nghĩa, huyện Hàm Tân, TP Bình Thuận.
5. Thời gian nhập viện: 7h ngày 03/12/2023.
II. Lý do nhập viện: ra huyết âm đạo
III. Bệnh sử:
1. Kinh cuối: 16/11/2023.
2. Kinh áp cuối: 16/10/2023.
3. Quá trình bệnh lý:
N1 – N7: Vào N1 (ngày đầu kì kinh cuối), bệnh nhân bắt đầu hành kinh,
lượng nhiều hơn các lần trước, mỗi ngày thay 3 băng vệ sinh (nhiều hơn các
lần trước 1 băng vệ sinh), máu không hôi, không có lẫn máu cục, màu đỏ sẫm,
kéo dài 7 ngày thì hết, trước khi hành kinh, bệnh nhân có đau lưng, mỏi chân
và căng tức ngực.
N10 – N17: N10, bệnh nhân có ra máu âm đạo trở lại, lượng nhiều tương
đương lần trước đó, máu đỏ sẫm, không lẫn máu cục, không có mùi hôi bất
thường, không có đau lưng, mỏi chân và căng tức ngực. N16, tình trạng ra máu
âm đạo không cải thiện, bệnh nhân đi khám ở phòng khám tư , được Δ: Polyp
cổ tử cung to chảy máu và được tư vấn đến khám Bệnh viện Hùng Vương.
N17: khám và NV tại Bệnh viện Hùng Vương.
Trong quá trình bệnh lý, bệnh nhân không sốt, không đau bụng, không
chảy máu mũi, không chảy máu chân răng, không đau đầu, không chóng mặt
khi thay đổi tư thế đột ngột, không phù. Không sụt cân, không chán ăn, không
buồn nôn, tiêu phân vàng khuôn, tiểu vàng trong, không gắt buốt. Không ghi
 nhận tiền căn chấn thương gần đây.
IV. Tiền căn:
1. Gia đình:
- Bệnh di truyền: chưa ghi nhận bất thường.
- Dị tật: chưa ghi nhận dị tật bất thường.
- Chưa ghi nhận bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường.
- Chưa ghi nhận bệnh phụ khoa ở mẹ, chị gái.
2. Bản thân:
- Nội khoa: chưa ghi nhận bất thường.
- Không tiền căn và không đang sử dụng thuốc chống đông.
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường.
- Sản khoa:
o Lấy chồng năm 2008 (21 tuổi).
o PARA: 2012
 Sinh con đầu năm 2010, sinh thường, 2850g , đủ tháng (40 tuần
2 ngày ) khỏe mạnh, sinh ở bệnh viện phụ sản TP Bình Thuận,
trong thai kì và thời kì hậu sản mẹ khỏe.
 Sinh con thứ 2 năm 2013, sinh thường, 3060g, đủ tháng (39 tuần
– đúng ngày dự sinh), khỏe mạnh, sinh ở bệnh viện phụ sản TP
Bình Thuận, trong thai kì và thời kì hậu sản mẹ khỏe.
 Thai lưu: 8 tuần, năm 2012, sau khi lấy vòng và uống thuốc điều
trị huyết trắng, thai ra tự nhiên. Khám và điều trị tại bệnh viện
Hậu Nghĩa, huyện Đức Hòa, tỉnh Long An.
- Phụ khoa:
o Có kinh lần đầu năm 16 tuổi.
o Kinh nguyệt:
 Chu kì 30 ngày, đều.
 Hành kinh 3 ngày.
 Lượng máu: vừa (sử dụng khoảng 2 băng vệ sinh/ngày).
 Máu đỏ sẫm, không tanh hôi, không có máu cục.
 Triệu chứng tiền kinh: đau lưng, mỏi chân và
căng tức ngực trước hành kinh 1 ngày.
o Bệnh lý: chưa ghi nhận bệnh lý phụ khoa. .
 o Phụ ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý.
o Kế hoạch hóa gia đình:
 Đặt vòng tránh thai năm sau khi sinh con đầu (2010 - 2012).
 Đang dùng thuốc tránh thai hàng ngày không rõ loại.
 Không sử dụng thuốc tránh thai khẩn cấp.
V. Khám lâm sàng:
1. Tổng quát:
- Tổng trạng: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu:
o Mạch: 77 lần/phút.
o Huyết áp: 110/70 mmHg.
o Nhịp thở: 20 lần/phút.
o Nhiệt độ: 36.8 oC.
o Cân nặng: 53 kg.
o Chiều cao: 155 cm.
 BMI = 22 kg/m2  Thể trạng trung bình.
- Da niêm hồng, không sung huyết, không dấu xuất huyết dưới da, CRT < 2s.
- Không phù
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm.
- Tim mạch: tim đều, mạch quay rõ 80 lần/phút, không âm bệnh lý.
- Hô hấp: thở đều, không co kéo cơ hô hấp phụ, rì rào phế nang êm dịu 2
phế trường, đều 2 bên, không rale.
- Bụng:
o Cân đối, di động theo nhịp thở, không vết rạn da, không chướng,
không tuần hoàn bàng hệ, không vết mổ cũ ,nhu động ruột 2
lần/phút.
o Gõ trong, gõ đục vùng thấp âm tính.
o Sờ:
 Bụng mềm, không điểm đau khu trú, không
phát hiện khối bất thường.
 Gan lách không sờ chạm.
 Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), không có điểm đau niệu
quản.
 2. Chuyên khoa:
- Vú: cân đối, núm vú lồi, không chảy rỉ dịch, không chảy sữa non, không có
đấu co kéo da, không sang thương, không dấu da cam.
- Âm hộ - tầng sinh môn: không sang thương, không u sùi, tầng sinh môn
chắc.
- Âm đạo – mỏ vịt + bằng tay:
o Huyết sậm, không có huyết trắng.
o Thành âm đạo không sang thương
o Cổ tử cung: trơn láng, không sang thương, khối khoảng 3 x 3 cm có
cuống thò ra khỏi cổ tử cung, mật độ chắc, bề mặt trơn láng, di
động, đỏ tươi không dính máu.
o Không đau khi lắc cổ tử cung.
o Thân tử cung: không sờ chạm.
o Phần phụ: không sờ chạm.
o Túi cùng: mềm, ấn không đau.
VI. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 36 tuổi, PARA 2012, nhập viện vì ra máu âm đạo kéo
dài, có các vấn đề sau:
Kinh cuối :16/11/2023
Kinh áp cuối: 16/10/2023
TCCN:
- Rong kinh
- Rong huyết
TCTT:
- Da niêm hồng, sinh hiệu ổn
- Khám âm đạo bằng mỏ vịt: ít máu đỏ sậm trong âm đạo, có
khối thò vào lòng tử cung kích thước khoảng 3x3cm, bề mặt
trơn láng, đỏ tươi không dính máu.
- Không đau khi lắc cổ tử cung qua khám âm đạo bằng tay.
- Da niêm hồng, không dấu xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm
Tiền căn:
- Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý rối loạn đông máu, ung thư.
 - Bản thân:
o Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa, ngoại khoa, bệnh lý
huyết học, bệnh ung thư.
o Không sử dụng thuốc chống đông trong thời gian gần đây.
VII. Chẩn đoán sơ bộ: Polyp cổ tử cung
VIII. Chẩn đoán phân biệt:
1. U xơ tử cung có cuống

2. Sẩy thai khó tránh

3. Thai ngoài tử cung ở cổ tử cung

IX. Biện luận lâm sàng:
BN nữ, 36 tuổi, nhập viện vì ra huyết âm đạo bất thường :
o BN tỉnh, da niêm hồng, sinh hiệu ổn nên ít nghĩ BN có thiếu máu
nặng hay có tình trạng đang đe dọa tính mạng.
 Đề nghị CLS: tổng phân tích tế bào máu
o Lâm sàng: kinh chót (16/11/2023) và kinh áp chót (16/10/2023).
Kinh áp chót và kinh chót có đặc điểm phù hợp với những lần hành
kinh trước đó (chu kì 30 ngày, số ngày hành kinh, lượng máu, tính
chất máu). Nên nghĩ nhiều là kinh chót và kinh áp chót lần này là
lần ra kinh thật sự chứ không phải là rong huyết.
 Tính đến thời điểm nhập viện (03/12/2023) là N17 của chu
kỳ kinh và tình trạng ra huyết bất thường từ N10 (dự tính
chưa có rụng trứng xảy ra) nên ít nghĩ xuất huyết này do
thai.
 Song vẫn chưa thể loại trừ lần hành kinh cuối cùng BN khai
là xuất huyết âm đạo bất thường và có liên quan đến thai kì.
Cần làm thêm ᵦ-hCG để loại trừ.
o BN nhập viện vì ra huyết âm đạo, khám lâm sàng âm đạo, CTC
không sang thương và có một khối thò vào lòng âm đạo bề mặt trơn
láng, không chảy máu. Nghĩ nhiều là ra huyết âm đạo bất thường
xuất phát từ khối thò vào lòng âm đạo hoặc từ kênh CTC, tử cung
hoặc thậm chí là vòi trứng, buồng trứng.
o BN nữ 36 tuổi (trong độ tuổi sinh sản) việc quan trọng nhất là loại
trừ có thai (chưa có kết quả ᵦ-hCG)
o Có 2 nhóm nguyên nhân cần tiếp cận ở BN này
 Xuất huyết tử cung bất thường liên quan đến thai kì
 Xuất huyết tử cung bất thường trong độ tuổi sinh sản không
liên quan thai kỳ

o Theo lâm sàng, thì ít nghĩ BN xuất huyết liên quan đến thai kỳ
nhưng chưa thể loại trừ (sẽ biện luận sau khi đã có kết quả ᵦ-hCG.
 Tiếp cận xuất huyết tử cung bất thường trong độ tuổi sinh sản
không liên quan thai kỳ
o Có các nguyên nhân sau (PALM – COEIN)

 Các nguyên nhân không thuộc về cấu trúc (COEIN)

 Bệnh đông máu: BN không có tiền căn bản thân và
gia đình có bệnh lý rối loạn đông cầm máu kèm lâm
sàng không ghi nhận các mảng bầm tím tự phát hay
xuất huyết khác ngoài xuất huyết âm đạo bất thường
(chảy máu chân răng,…). Cần làm thêm chức năng
đông máu để loại trừ.
 Rối loạn phóng noãn: có nhiều nguyên nhân gây rối
loạn phóng noãn được chia vào 2 nhóm
• Bệnh lý toàn thân:
 BL tuyến giáp: BN không có tiền căn
BL tuyến giáp, không sụt cân, không
cảm giác nóng lạnh thất thường, tuyến
giáp không to nên ít nghĩ.  Cần làm
thêm TSH, FT4 để loại trừ
 BL thượng thận: lâm sàng ít nghĩ.
 Đái tháo đường: chưa ghi nhận tiền căn
ĐTĐ, không ghi nhận các dấu hiệu lâm
sàng gợi ý (uống nhiều, tiểu nhiều, ăn
nhiều, sụt cân nhiều).  Cần làm thêm
đường huyết máu bất kì để loại trừ.
 • Xuất huyết tử cung cơ năng: đây là chẩn đoán
loại trừ nên loại trừ các nguyên nhân khác
trước khi nghi ngờ hay chẩn đoán.
 HC buồng trứng đa nang: lâm sàng BN
không thấy có các dấu gai đen ở các
nếp gấp, thể trạng trung bình,
 Tăng prolactin máu
 Béo phì: BMI 22 kg/m2  Loại
 Sử dụng nội tiêt ngoại lai: BN đang
dùng thuốc tránh thai (không rõ loại)
có thể là do thuốc gây rối loạn nội tiết
và giải thích được cho tình trạng xuất
huyết âm đạo lần này.
 Rối loạn cơ chế cầm máu tại nội mạc: có những bệnh
lý làm rối loạn cơ chế cầm máu nội mạc tử cung như
viêm nội mạc TC, tăng sản nội mạc tử cung… cần
được loại trừ.
 Do thuốc – điều trị: BN không sử dụng thuốc hướng
thần kinh, thuốc chống say tàu xe, thuốc ức chế bơm
proton, NSAIDs, corticoid và không có nạo, phá thai
gần đây. Tuy nhiên, BN đang sử dụng thuốc tránh
thai (không rõ loại) nên cần được lưu ý.
 Các nguyên nhân về cấu trúc (PALM)
 Polyp
 Bệnh tuyến – cơ tử cung
 U xơ tử cung
 Ác tính và tăng sinh nội mạc tử cung
BN 35 tuổi, có ra huyết âm đạo bất thường và có
khối thò vào lòng âm đạo #3x3 cm, bề mặt trơn láng,
màu đỏ hồng. Nghĩ nhiều là Polyp nhưng cần phân biệt
với u xơ tử cung dưới niêm mạc có cuống.
Song, việc loại trừ các bệnh lý tuyến – cơ tử cung,
bệnh lý ác tính hay tăng sinh nội mạc tử cung là không
thể thiếu.Vì BN có sử dụng nội tiết ngoại lai (chưa rõ
loại) một thời gian dài.
 Đề nghị CLS: siêu âm ngã âm đạo, siêu âm Doppler
 X. Cận lâm sàng đề nghị:
1. Công thức máu:
Thông số Khoảng tham chiếu Đơn vị
WBC 8,56 4,5 – 11 K/uL
NEU% 61,9 40 – 70 %
LYM% 28,3 27,2 - 43,6 %
MONO% 6,13 4,4 – 11 %
EOS% 3,56 0,6 – 5,27 %
BASO% 0,018 0 – 2,5 %
NEU 5,3 1,8 – 7,7 K/uL
LYM 2,42 1,0 – 4,8 K/uL
MONO 0,525 0,2 – 1,0 K/uL
EOS 0,305 0,03 – 0,58 K/uL
BASO 0,01 0 – 0,27 K/uL
RBC 4,23 4,5 – 5,3 M/uL
HGB 12,3 13,0 – 16,0 g/dL
HCT 37,2 37 – 47 %
MCV 87,9 78 – 98 fL
MCH 29,2 25 – 35 Pg
MCHC 33 31 – 37 g/dL
RDW 12,5 11,5 – 14,5 %
PLT 400 140 – 440 K/uL
MPV 8,2 6,5 - 12,6 fL
PCT 0,3
PDW 11,8 6 -18 %
ABO A
Rhesus (+)
2. Sinh hóa máu:
Khoảng tham chiếu Đơn vị
Glucose máu bất kì 89.94 <200 mg/dL
AST 15,76 Nữ 0-37 U/L
ALT 10,83 Nữ 0-33 U/L
Protein TP 77,5 g/dL
Ure 2,61 2,6 – 7,2 mmol/dL
Creatinin 69,94 44 – 88 umol/L
 3. Đông máu:
Thông số Khoảng tham chiếu Đơn vị
PT 12,9 giây
PT% 82 %
INR 1,14
APTT 28,8 giây
Fibrinogen 2,27 Thai: 3,0 – 5,7 g/L
Khác: 2,0 – 4,0

4. Tổng phân tích nước tiểu:

Thông số Khoảng tham chiếu Đơn vị
UBG Neg 1,7-30 umol/l
Glucose Neg Neg mmol/l
KET Neg Neg mmol/l
Bilirubun Neg Neg umol/l
Protein Neg Neg g/l
Nitrit Neg Neg
pH 6 5-6
ERY 25 Neg Ery/ul
S.G 1,010 1,015-1,025
LEU Neg Neg Leu/ul

5. Miễn dịch:
Anti HIV test nhanh Neg
HbsAg Neg

6. Siêu âm :
- Đầu dò âm đạo - trực tràng:
 Tử cung: Tư thế ngã trước
Kích thước 53mm
Bờ viền: đều
Cấu trúc: đồng nhất
Bất thường khu trú: không
Nội mạc: 4mm
Lòng tử cung: khối echo hỗn hợp 30*24mm thò ra kênh TC
 Phần phụ phải: hiện không thấy u, không thấy khối cạnh bất thường
- Đầu dò âm đạo:
 Phần phụ trái: hiện không thấy u, không thấy khối cạnh bất thường
 Tử cung: Tự thế ngã trước
 Kích thước 40mm
Bờ viên: đều
Cấu trúc: đồng nhất
Bất thường khu trú: không
Nội mạc: 4mm
Lòng tử cung: nhân xơ lòng TC thòng xuống âm đạo
d(mm)=54*25*24 mm, có cuống ở 1/3 dưới thành sau, chân cuống
d=10, cách lỗ trong 11mm
 Phần phụ phải: hiện không thấy u, không thấy khối cạnh bất thường
 Phần phụ trái: hiện không thấy u, không thấy khối cạnh bất thường
XI. Chẩn đoán xác định: U xơ dưới niêm mạc FIGO 0, chưa biến chứng
XII. Biện luận:
- Hgb 12,3 g/dL  BN không thiếu máu
- BN không sốt, không đau bụng, BC không tăng  Ít nghĩ đến UXTC thoái hóa
hay xoắn
- Siêu âm âm đạo lòng tử cung không chứa cấu trúc thai, nội mạc chỉ dày 4 mm
(hiện tại nội mạc đang ở đầu giai đoạn chế tiết) nên ít nghĩ xuất huyết âm đạo lần

này liên quan đến thai kì. Song, chưa có kết quả ᵦ-hCG nên chưa thể loại trừ
những trường hợp thai sinh hóa, cũng như là thai ngoài tử cung.
- Siêu âm đầu dò âm đạo: nhân xơ lòng TC thòng xuống thành âm đạo (không thấy
được mô tả mật độ cũng như hình thái của khối thòng). Siêu âm thấy nội mạc dày
4 mm  Ít nghĩ đến bệnh lý ác tính hay tăng sản nội mạc tử cung. Tuy nhiên, chưa
có KQ siêu âm Doppler nên không thể loại trừ được các trường hợp polyp và các
bệnh lý ác tính kèm theo.
- Siêu âm thấy được UXTC có cuống  FIGO 0 (có cuống, cuống hoàn toàn trong
lòng tử cung)
XIII. Xử trí và tiên lượng:
- Vì FIGO 0  cắt UXTC nội soi buồng tử cung  gửi giải phẫu bệnh
- Vì BN có sử dụng nội tiết ngoại lai kéo dài  nạo sinh thiết từng phần để khảo sát
mô bệnh học
Có thể có nguy cơ tái phát , xảy ra biến chứng: thiếu máu, hành kinh đau, cường kinh, giao hợp đau,
sẩy thai liên tiếp, gây vô sinh.