Sinh viên: NGUYỄN HUỲNH PHƯƠNG THANH MSSV: 1751010833

Lớp Y2017D – PNT Đợt lâm sàng: đợt 2 Nhóm 3 – BV Hùng Vương

BỆNH ÁN
I. Hành chính:
1. Họ và tên: Lê Ngọc C.
2. Năm sinh: 1985 (35 tuổi). PARA: 2012.
3. Nghề nghiệp: công nhân xưởng may giày.
4. Địa chỉ: Ấp Chánh, phường Tân Mỹ, huyện Đức Hòa, tỉnh Long An.
5. Thời gian nhập viện: 7h35 ngày 21/12/2020.
6. Thời gian làm bệnh án: 11h00 ngày 22/12/2020.
II. Lý do nhập viện: ra huyết âm đạo
III. Bệnh sử:
1. Kinh cuối: 4/12/2020.
2. Kinh áp cuối: 4/11/2020.
3. Quá trình bệnh lý:
N1 – N7: Vào N1 (ngày đầu kì kinh cuối), bệnh nhân bắt đầu hành kinh, lượng nhiều hơn các lần
trước, mỗi ngày thay 3 băng vệ sinh (nhiều hơn các lần trước 1 băng vệ sinh), máu không hôi, không
có lẫn máu cục, màu đỏ sẫm, kéo dài 7 ngày thì hết, trước khi hành kinh, bệnh nhân có đau lưng, mỏi
chân và căng tức ngực.
N10 – N17: N10, bệnh nhân có ra máu âm đạo trở lại, lượng nhiều tương đương lần trước đó, máu
đỏ sẫm, không lẫn máu cục, không có mùi hôi bất thường, không có đau lưng, mỏi chân và căng tức
ngực. N16, tình trạng ra máu âm đạo không cải thiện, bệnh nhân đi khám ở phòng khám công ty, được
Δ: Polyp cổ tử cung to chảy máu. Được tư vấn đến khám Bệnh viện Hùng Vương. N17: khám và NV tại
Bệnh viện Hùng Vương.
Trong quá trình bệnh lý, bệnh nhân không sốt, không đau bụng, không chảy máu mũi, không chảy
máu chân răng, không đau đầu, không chóng mặt khi thay đổi tư thế đột ngột, không phù. Không sụt
cân, không chán ăn, không buồn nôn, tiêu phân vàng khuôn, tiểu vàng trong, không gắt buốt. Không ghi
nhận tiền căn chấn thương gần đây.
IV. Tiền căn:
1. Gia đình:
- Bệnh di truyền: chưa ghi nhận bất thường.
- Dị tật: chưa ghi nhận dị tật bất thường.
- Chưa ghi nhận bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường.
- Chưa ghi nhận bệnh phụ khoa ở mẹ, chị gái.
2. Bản thân:
- Nội khoa: chưa ghi nhận bất thường.
- Không tiền căn và không đang sử dụng thuốc chống đông.
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường.
- Sản khoa:
o Lấy chồng năm 2008 (23 tuổi).
 o PARA: 2012
✓ Sinh con đầu năm 2009, sinh thường, 2,8kg, đủ tháng (40 tuần) khỏe mạnh, sinh ở bệnh
viện huyện tỉnh Long An, trong thai kì và thời kì hậu sản mẹ khỏe.
✓ Sinh con thứ 2 năm 2013, sinh thường, 2,9kg, đủ tháng (40 tuần – đúng ngày dự sinh),
khỏe mạnh, sinh ở bệnh viện huyện tỉnh Long An, trong thai kì và thời kì hậu sản mẹ khỏe.
✓ Thai lưu: 8 tuần, năm 2012, sau khi lấy vòng và uống thuốc điều trị huyết trắng, thai ra tự
nhiên. Khám và điều trị tại bệnh viện Hậu Nghĩa, huyện Đức Hòa, tỉnh Long An.
- Phụ khoa:
o Có kinh lần đầu năm 16 tuổi.
o Kinh nguyệt:
▪ Chu kì 30 ngày, đều.
▪ Hành kinh 3 ngày.
▪ Lượng máu: vừa (sử dụng khoảng 2 băng vệ sinh/ngày).
▪ Máu đỏ sẫm, không tanh hôi, không có máu cục.
▪ Triệu chứng tiền kinh: đau lưng, mỏi chân và căng tức ngực trước hành
kinh 1 ngày.
o Bệnh lý: chưa ghi nhận bệnh lý phụ khoa. .
o Phụ ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý.
o Kế hoạch hóa gia đình:
▪ Đặt vòng tránh thai năm sau khi sinh con đầu (2009 - 2012).
▪ Đang dùng thuốc tránh thai hàng ngày không rõ loại.
▪ Không sử dụng thuốc tránh thai khẩn cấp.
V. Khám lâm sàng:
1. Tổng quát:
- Tổng trạng: bệnh nhân tỉnh, tươi
- Sinh hiệu:
o Mạch: 80 lần/phút.
o Huyết áp: 110/70 mmHg.
o Nhịp thở: 18 lần/phút.
o Nhiệt độ: 36.8 oC.
o Cân nặng: 53 kg.
o Chiều cao: 155 cm.
 BMI = 22 kg/m2 ➔ Thể trạng trung bình.
- Da niêm hồng, không sung huyết, không dấu xuất huyết dưới da, CRT < 2s.
- Không phù
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm.
- Tim mạch: tim đều, mạch quay rõ 80 lần/phút, không âm bệnh lý.
- Hô hấp: thở đều, không co kéo cơ hô hấp phụ, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, đều 2 bên,
không rale, không thổi ống.
- Bụng:
 o Cân đối, di động theo nhịp thở, không vết rạn da, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ,
không vết mổ cũ.Nhu động 2 lần/phút.
o Gõ trong, gõ đục vùng thấp âm tính.
o Sờ:
▪ Bụng mềm, không điểm đau khu trú, không phát hiện khối bất thường.
▪ Gan lách không sờ chạm.
▪ Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), không có điểm đau niệu quản.
2. Chuyên khoa:
- Vú: cân đối, núm vú lồi, không chảy rỉ dịch, không chảy sữa non, không có đấu co kéo da, không sang
thương, không dấu da cam.
- Âm hộ - tầng sinh môn: không sang thương, không u sùi, tầng sinh môn chắc.
- Âm đạo – mỏ vịt + bằng tay:
o Huyết sậm, không có huyết trắng.
o Thành âm đạo không sang thương
o Cổ tử cung: trơn láng, không sang thương, khối khoảng 3 x 3 cm có cuống thò ra khỏi cổ tử
cung, mật độ chắc, bề mặt trơn láng, di động, đỏ tươi không dính máu.
o Không đau khi lắc cổ tử cung.
o Thân tử cung: không sờ chạm.
o Phần phụ: không sờ chạm.
o Túi cùng: mềm, ấn không đau.
VI. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 35 tuổi, PARA 2012, nhập viện vì ra máu âm đạo kéo dài, có các vấn đề sau:
Kinh cuối: 04/12/2020.
Kinh áp cuối: 04/11/2020.
TCCN:
- Rong kinh
- Rong huyết
TCTT:
- Da niêm hồng, sinh hiệu ổn
- Khám âm đạo bằng mỏ vịt: ít máu đỏ sậm trong âm đạo, có khối thò vào lòng tử cung
kích thước khoảng 3x3cm, bề mặt trơn láng, đỏ tương không dính máu.
- Không đau khi lắc cổ tử cung qua khám âm đạo bằng tay.
- Da niêm hồng, không dấu xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm
Tiền căn:
- Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý rối loạn đông máu, ung thư.
- Bản thân:
o Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa, ngoại khoa, bệnh lý huyết học, bệnh ung thư.
o Không sử dụng thuốc chống đông trong thời gian gần đây.
VII. Chẩn đoán sơ bộ: Polyp cổ tử cung
VIII. Chẩn đoán phân biệt:
1. U xơ tử cung có cuống
2. Sẩy thai khó tránh
3. Thai ngoài tử cung ở cổ tử cung

IX. Biện luận:

BN nữ, 35 tuổi, nhập viện vì ra huyết âm đạo bất thường cần đặt ra những câu hỏi như sau:
- Có tình trạng cấp cứu không?
o BN tỉnh, da niêm hồng, sinh hiệu ổn nên ít nghĩ BN có thiếu máu nặng hay có tình trạng đang
đe dọa tính mạng.
 Đề nghị CLS: tổng phân tích tế bào máu
- Có liên quan đến thai kỳ không?
o Lâm sàng: kinh chót (4/12/2020) và kinh áp chót (4/11/2020). Kinh áp chót và kinh chót có
đặc điểm phù hợp với những lần hành kinh trước đó (chu kì 30 ngày, số ngày hành kinh,
lượng máu, tính chất máu). Nên nghĩ nhiều là KC và KAC là lần ra kinh thật sự chứ không
phải là rong huyết.
▪ Tính đến thời điểm nhập viện (21/12/2020) là N17 của chu kỳ kinh và tình trạng ra
huyết bất thường từ N10 (dự tính chưa có rụng trứng xảy ra) nên ít nghĩ xuất huyết
này do thai.
▪ Song vẫn chưa thể loại trừ lần hành kinh cuối cùng BN khai là xuất huyết âm đạo bất

thường và có liên quan đến thai kì. Cần làm thêm ᵦ-hCG để loại trừ.
N10 – N17
Ra huyết âm
đạo bất thường

N1 N17 N30
Ngày đầu kinh chót Ngày nhập viện Ngày đầu kỳ kinh sau
4/12/2020 21/12/2020 dự tính

N16
Ngày rụng trứng
dự tính
- Ra huyết ở vị trí nào?
o BN nhập viện vì ra huyết âm đạo, khám lâm sàng âm đạo, CTC không sang thương và có một
khối thò vào lòng âm đạo bề mặt trơn láng, không chảy máu. Nghĩ nhiều là ra huyết âm đạo
bất thường xuất phát từ khối thò vào lòng âm đạo hoặc từ kênh CTC, tử cung hoặc thậm
chí là vòi trứng, buồng trứng.
- Ở nhóm đối tượng nào?
o BN nữ 35 tuổi (trong độ tuổi sinh sản) việc quan trọng nhất là loại trừ có thai (chưa có kết quả
ᵦ-hCG)
o Có 2 nhóm nguyên nhân cần tiếp cận ở BN này
▪ Xuất huyết tử cung bất thường liên quan đến thai kì

▪ Xuất huyết tử cung bất thường trong độ tuổi sinh sản không liên quan thai kỳ

- Nguyên nhân gì?

o Theo lâm sàng, thì ít nghĩ BN xuất huyết liên quan đến thai kỳ nhưng chưa thể loại trừ (sẽ biện
luận sau khi đã có kết quả ᵦ-hCG.

 Tiếp cận xuất huyết tử cung bất thường trong độ tuổi sinh sản không liên quan thai kỳ
o Có các nguyên nhân sau (PALM – COEIN)
▪ Các nguyên nhân không thuộc về cấu trúc (COEIN)
✓ Bệnh đông máu: BN không có tiền căn bản thân và gia đình có bệnh lý rối
loạn đông cầm máu kèm lâm sàng không ghi nhận các mảng bầm tím tự phát
hay xuất huyết khác ngoài xuất huyết âm đạo bất thường (chảy máu chân
răng,…). Cần làm thêm chức năng đông máu để loại trừ.
✓ Rối loạn phóng noãn: có nhiều nguyên nhân gây rối loạn phóng noãn được
chia vào 2 nhóm
• Bệnh lý toàn thân:
❖ BL tuyến giáp: BN không có tiền căn BL tuyến giáp, không sụt
cân, không cảm giác nóng lạnh thất thường, tuyến giáp không to
nên ít nghĩ. ➔ Cần làm thêm TSH, FT4 để loại trừ
❖ BL thượng thận: lâm sàng ít nghĩ.
❖ Đái tháo đường: chưa ghi nhận tiền căn ĐTĐ, không ghi nhận
các dấu hiệu lâm sàng gợi ý (uống nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều,
sụt cân nhiều). ➔ Cần làm thêm đường huyết máu bất kì để
loại trừ.
• Xuất huyết tử cung cơ năng: đây là chẩn đoán loại trừ nên loại trừ
các nguyên nhân khác trước khi nghi ngờ hay chẩn đoán.
❖ HC buồng trứng đa nang: lâm sàng BN không thấy có các dấu
gai đen ở các nếp gấp, thể trạng trung bình,
❖ Tăng prolactin máu
❖ Béo phì: BMI 22 kg/m2 ➔ Loại
❖ Sử dụng nội tiêt ngoại lai: BN đang dùng thuốc tránh thai
(không rõ loại) có thể là do thuốc gây rối loạn nội tiết và giải thích
được cho tình trạng xuất huyết âm đạo lần này.
 ✓ Rối loạn cơ chế cầm máu tại nội mạc: có những bệnh lý làm rối loạn cơ chê
cầm máu nội mạc tử cung như viêm nội mạc TC, tăng sản nội mạc tử cung…
cần được loại trừ.
✓ Do thuốc – điều trị: BN không sử dụng thuốc hướng thần kinh, thuốc chống
say tàu xe, thuốc ức chế bơm proton, NSAIDs, corticoid và không có nạo, phá
thai gần đây. Tuy nhiên, BN đang sử dụng thuốc tránh thai (không rõ loại) nên
cần được lưu ý.
▪ Các nguyên nhân về cấu trúc (PALM)
✓ Polyp
✓ Bệnh tuyến – cơ tử cung
✓ U xơ tử cung
✓ Ác tính và tăng sinh nội mạc tử cung
BN 35 tuổi, có ra huyết âm đạo bất thường và có khối thò vào lòng âm đạo
#3x3 cm, bề mặt trơn láng, màu đỏ hồng. Nghĩ nhiều là Polyp nhưng cần phân
biệt bới u xơ tử cung dưới niêm mạc có cuống.
Song, việc loại trừ các bệnh lý tuyến – cơ tử cung, bệnh lý ác tính hay tăng
sinh nội mạc tử cung là không thể thiếu.Vì BN có sử dụng nội tiết ngoại lai (chưa
rõ loại) một thời gian dài.
 Đề nghị CLS: siêu âm ngã âm đạo, siêu âm Doppler
X. Cận lâm sàng đề nghị:
1. Công thức máu:
Thông số Khoảng tham chiếu Đơn vị
WBC 8,56 4,5 – 11 K/uL
NEU% 61,9 40 – 70 %
LYM% 28,3 27,2 - 43,6 %
MONO% 6,13 4,4 – 11 %
EOS% 3,56 0,6 – 5,27 %
BASO% 0,018 0 – 2,5 %
NEU 5,3 1,8 – 7,7 K/uL
LYM 2,42 1,0 – 4,8 K/uL
MONO 0,525 0,2 – 1,0 K/uL
EOS 0,305 0,03 – 0,58 K/uL
BASO 0,01 0 – 0,27 K/uL
RBC 4,23 4,5 – 5,3 M/uL
HGB 123 13,0 – 16,0 g/dL
HCT 37,2 37 – 47 %
MCV 87,9 78 – 98 fL
MCH 29,2 25 – 35 Pg
MCHC 33 31 – 37 g/dL
RDW 12,5 11,5 – 14,5 %
PLT 400 140 – 440 K/uL
MPV 8,2 6,5 - 12,6 fL
PCT 0,3
PDW 11,8 6 -18 %
ABO A
Rhesus (+)

2. Sinh hóa máu:

Khoảng tham chiếu Đơn vị
Glucose 165,19 3,9 – 6,4 mg/dL
AST 15,76 Nữ 0-37 U/L
ALT 10,83 Nữ 0-33 U/L
Protein TP 77,5 g/dL
Ure 2,61 2,6 – 7,2 mmol/dL
Creatinin 69,94 44 – 88 umol/L
3. Đông máu:
Thông số Khoảng tham chiếu Đơn vị
PT 12,9 giây
PT% 82 %
INR 1,14
APTT 28,8 giây
Fibrinogen 2,27 Thai: 3,0 – 5,7 g/L
Khác: 2,0 – 4,0
 4. Tổng phân tích nước tiểu:
Thông số Khoảng tham chiếu Đơn vị
UBG Neg 1,7-30 umol/l
Glucose Neg Neg mmol/l
KET Neg Neg mmol/l
Bilirubun Neg Neg umol/l
Protein Neg Neg g/l
Nitrit Neg Neg
pH 6 5-6
ERY 25 Neg Ery/ul
S.G 1,010 1,015-1,025
LEU Neg Neg Leu/ul

5. Miễn dịch:
Anti HIV test nhanh Neg
HbsAg Neg
6. Siêu âm (21/12/2020):
- Đầu dò âm đạo - trực tràng:
▪ Tử cung: Tư thế ngã trước
Kích thước 53mm
Bờ viền: đều
Cấu trúc: đồng nhất
Bất thường khu trú: không
Nội mạc: 4mm
Lòng tử cung: khối echo hỗn hợp 30*24mm thò ra kênh TC
▪ Phần phụ phải: hiện không thấy u, không thấy khối cạnh bất thường
- Đầu dò âm đạo:
▪ Phần phụ trái: hiện không thấy u, không thấy khối cạnh bất thường
▪ Tử cung: Tự thế ngã trước
Kích thước 40mm
Bờ viên: đều
Cấu trúc: đồng nhất
Bất thường khu trú: không
Nội mạc: 4mm
Lòng tử cung: nhân xơ lòng TC thòng xuống âm đạo d(mm)=54*25*24 mm, có cuống
ở 1/3 dưới thành sau, chân cuống d=10, cách lỗ trong 11mm
▪ Phần phụ phải: hiện không thấy u, không thấy khối cạnh bất thường
▪ Phần phụ trái: hiện không thấy u, không thấy khối cạnh bất thường
XI. Chẩn đoán xác định: U xơ dưới niêm mạc FIGO 0, chưa biến chứng
XII. Biện luận:
- Hgb 123 g/dL → BN không thiếu máu
- BN không sốt, không đau bụng, BC không tăng ➔ Ít nghĩ đến UXTC thoái hóa hay xoắn
- Siêu âm AĐ lòng tử cung không chứa cấu trúc thai, nội mạc chỉ dày 4 mm (hiện tại nội mạc đang ở
 đầu giai đoạn chế tiết) nên ít nghĩ xuất huyết âm đạo lần này liên quan đến thai kì. Song, chưa có kết

quả ᵦ-hCG nên chưa thể loại trừ những trường hợp thai sinh hóa, cũng như là thai ngoài tử cung.

- Siêu âm đầu dò âm đạo: nhân xơ lòng TC thòng xuống thành âm đạo (không thấy được mô tả mật
độ cũng như hình thái của khối thòng). Siêu âm thấy nội mạc dày 4 mm ➔ Ít nghĩ đến bệnh lý ác tính
hay tăng sản nội mạc tử cung. Tuy nhiên, chưa có KQ siêu âm Doppler nên không thể loại trừ được
các trường hợp polyp và các bệnh lý ác tính kèm theo.
- Siêu âm thấy được UXTC có cuống ➔ FIGO 0 (có cuống, cuống hoàn toàn trong lòng tử cung)

XIII. Xử trí
- Vì FIGO 0 → cắt UXTC nội soi buồng tử cung → gửi giải phẫu bệnh
- Vì BN có sử dụng nội tiết ngoại lai kéo dài → nạo sinh thiết từng phần để khảo sát mô bệnh học