BỆNH ÁN TIM MẠCH

I. HÀNH CHÍNH:
Họ tên: NGUYỄN QUỲNH A.
Giới tính: Nữ
Ngày tháng năm sinh: 17/01/2024 (3 tháng 10 ngày)
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Tổ 2, khu phố 2b, phường Trảng Dài, thành phố Biên Hoà, tỉnh Đồng Nai
Họ và tên mẹ: Ngô Thị Kim Trâm
Ngày nhập viện: 10h 25/4/2024
Ngày làm bệnh án: 10h 26/4/2024
II. Lý do nhập viện: Ho ngày thứ 14

III. BỆNH SỬ:

- Mẹ bé khai bệnh: Cách nhập viện 2 tuần, mẹ thấy bé ho khan nhiều, ho nhiều về đêm, ọc
sữa, không khó thở, không tím tái, bú tốt, không quấy khóc → mẹ đưa bé đến khám tại BV
Nhi Đồng 2 được điều trị:
- Xylitol 11% 2 nhát x 4 lần/ngày
- Augmentin 250mg + 31,25mg x 2 lần/ngày
- Aziththromycin 1.5ml/ngày
- Zentomyces 100mg x 2 lần/ngày
- Colicare drops 15ml x 3 lần/ngày
- Siro hedera 0,035g/5ml x 2 lần/ngày
Hẹn tái khám 20/5/2024
- Cách nhập viện 3-4 ngày mẹ thấy bé ho nhiều hơn, đàm trắng đục, trong cơn ho bé có tím
môi, ngoài cơn hồng trở lại, không kiểu thở bất thường, ho nhiều về đêm → mẹ đưa bé đến
khám tại BV Nhi Đồng 2 và nhập viện
- Trong quá trình bệnh, bé không sốt, không co giật, không li bì, tiêu tiểu bình thường, bú
tốt, ngủ ngon, trước ngày nhập viện có quấy khóc 1 - 2 lần, bé có nôn ra đàm, sữa mỗi khi
ho
● Tình trạng bé lúc nhập viện:
- Cân nặng: 6kg
- Nhiệt độ: 37 độ C
- Nhịp thở: 45 lần/phút
- HA: nhỏ
- Mạch: 150 lần/phút
● Diễn tiến từ lúc nhập viện tới lúc khám, bé tỉnh, không sốt, tiểu bình thường, tiêu són
mỗi khi ho nhiều, ho kèm ọc sữa, đàm đục.

IV. TIỀN CĂN:

1. Sản khoa:

- Bé là con thứ 1, đẻ mổ, 37 tuần, cân nặng lúc sinh là 2,8kg, bé khóc lớn, hồng hào,
vàng da 10 ngày sau sinh.
- PARA: 1001
2. Bệnh lý:
- 21/3/2024 khám tại BV Nhi Đồng 2 vì da đỏ khắp người, điều trị Ziaja med atopic
face cream soothing 50ml, captopril 25mg, furosemide 40mg, spironolactone 25mg,
vedanal fort 10g
- Thông liên thất phát hiện lúc mới sinh tại BV Đồng Nai, không can thiệp phẫu thuật.
3. Dị ứng thuốc và thức ăn: chưa ghi nhận bất thường
4. Phát triển tâm thần vận động: chưa ghi nhận bất thường
5. Dinh dưỡng:
- Hiện uống sữa mẹ kết hợp sữa công thức do mẹ không đủ sữa
- Cân nặng: 6kg
- Chiều cao: 75 cm
6. Tiêm chủng:
- Bé được tiêm chủng đầy đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng.
- Vacxin 6 trong 1 (Bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt, Viêm gan B, Viêm phổi, viêm
màng não do vi khuẩn Hib)
- Vacxin Phế cầu khuẩn
- Vacxin BCG
7. Gia đình:
- Không ghi nhận bất thường

V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: 7h30, ngày 26/04/2024

Hệ hô hấp: ho nhiều, ho khan, không khò khè
Hệ tim mạch: không tím tái
Hệ tiêu hóa: bú tốt, không ói, tiêu phân vàng sệt
Hệ tiết niệu: tiểu vàng trong
Hệ cơ xương khớp: không rung cơ, không yếu liệt
Hệ thần kinh: không co giật

VI. KHÁM: 7h30 ngày 26/04/2024

1. Tổng trạng:
- Bé tỉnh, môi hồng, mạch rõ, chi ấm, CRT<2s
- Mạch: 120 lần/ phút
- Nhiệt độ: 37,5oC
- Nhịp thở: 36 lần/phút
- Chiều dài: 75 cm
 - Cân nặng: 6 kg
2. Các cơ quan:
a. Đầu mặt cổ:
- 2 Thóp chưa đóng, thóp phẳng, đầu không dị dạng, không u cục, không sang thương
- Mắt không trũng
- Mũi, tai không chảy dịch bất thường
- Họng sạch, không đỏ, không loét
- Kết mạc mắt không vàng
- Thở không phập phồng cánh mũi
- Cổ mềm
- Hạch ngoại vi không sờ chạm
- Không tĩnh mạch cổ nổi
b. Ngực:
a. Phổi
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở. không sang thương, không sẹo mổ cũ.
- Thở rút lõm hõm ức, không co kéo cơ liên sườn, tần số 36 lần/phút
- Âm phế bào phổi (T) giảm, ran ngáy rải rác phổi trái
b. Tim
- Vị trí mỏm tim ở khoang liên sườn IV đường trung đòn trái, diện đập 2x2cm, nảy
mạnh, không ô đập bất thường, không rung miu, dấu Harzer âm tính.
- Tim nghe đều rõ 120 lần/phút, T1, T2 rõ, T2 mạnh.
- Âm thổi toàn tâm thu dạng tràn ở ổ động mạch phổi, động mạch chủ, van 3 lá
cường độ 3/6
c. Bụng:
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không chướng
- Bụng mềm không điểm đau khu trú
- Gan, lách: không khám
- Không dấu véo da
d. Tứ chi:
- Mạch quay 2 bên: đều rõ tần số 120 lần/phút
- Mạch mu chân 2 bên: đều rõ tần số 120 lần/ phút
- Không tím đầu chi, không ngón tay dùi trống
e. Thần kinh:
- Thóp phẳng
- Không dấu thần kinh định vị
f. Vận động và nhận thức:
- Phản xạ Moro dương tính
- Không yếu liệt cơ tứ chi
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhi nữ, 3 tháng 10 ngày tuổi, nhập viện vì ho ngày 14
TCCN:
- Ho đàm trắng đục, ho nhiều về đêm
- Tím môi khi ho, ngoài cơn thì hồng trở lại
- Ọc sữa
- Không sốt
- Bú tốt
TCTT:
- Mạch 120 lần/phút, nhịp thở 30 lần/phút, nhiệt độ 37,5 độ C
- Thở rút lõm hõm ngực
- Âm phế bào phổi (T) giảm, ran ngáy rải rác phổi trái
- T2 mạnh
- Âm thổi tâm thu dạng tràn tại ổ ĐMP, ĐMC, van 3 lá cường độ 3/6
- Mỏm tim ở khoang liên sườn 4 đường trung đòn trái
Tiền căn: Thông liên thất - Viêm phổi chẩn đoán tại Nhi Đồng 2 cách đây 2 tuần

VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ:

- Tím môi khi ho
- Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới
- Âm thổi tâm thu dạng tràn tại ổ ĐMP, ĐMC, van 3 lá cường độ 3/6, T2 mạnh
- Tiền căn: Thông liên thất - Viêm phổi đang điều trị
IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Viêm phổi - Thông liên thất - Theo dõi suy tim độ I (ROSS)

X. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Viêm phổi - Thông liên nhĩ - Theo dõi suy tim độ I (ROSS)
Viêm phổi - Còn ống động mạch - Theo dõi suy tim độ I (ROSS)
Viêm tiểu phế quản - Thông liên nhĩ- Theo dõi suy tim độ I (ROSS)
Viêm tiểu phế quản- Còn ống động mạch- Theo dõi suy tim độ I (ROSS)

XI. BIỆN LUẬN:

Bệnh nhi nữ, 3 tháng 10 ngày tuổi, nhập viện vì ho N14, nghĩ đến các nguyên nhân sau
- Hô hấp:
+ Viêm phổi cộng đồng:
● Bệnh nhi có hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp dưới: ho đàm trắng đục, thở rút lõm
lồng ngực, nghe phổi có ran ngáy rải rác bên trái ⇒ nghĩ đến viêm phổi.
● Thời gian khởi phát bệnh trước khi nhập viện ⇒ viêm phổi cộng đồng
● Đánh giá mức độ viêm phổi theo WHO với trẻ < 5 tuổi: bé ho đàm trắng đục, thở co lõm
nhẹ lồng ngực, không tím tái, không bỏ bú, không co giật, không li bì ⇒ Viêm phổi cộng
đồng mức độ nặng.
+ Viêm tiểu phế quản:
● BN có hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới, bé dưới 2 tuổi, có yếu tố nguy cơ là bệnh tim
bẩm sinh nên chưa thể loại trừ -> cần theo dõi thêm. Đề nghị X quang phổi và TPTTBM.
- Tim mạch:
+ Bệnh nhi có các triệu chứng của suy tim: ran ở phổi, ho ban đêm. Tuy nhiên các
triệu chứng ở trẻ nhũ nhi thường không điển hình nên cần theo dõi thêm. Lúc không bệnh,
BN không giới hạn hoạt động, không triệu chứng => Theo dõi suy tim độ I (ROSS)
+ BN có triệu chứng tăng lưu lượng máu phổi: Bé được ghi nhận có tình trạng nhiễm
trùng hô hấp, ho, thở co lõm ngực nhẹ nhưng không rõ triệu chứng này có xuất hiện trước
viêm phổi hay không -> cần theo dõi thêm. Đề nghị chụp X-quang ngực quan sát cấu trúc
động mạch phổi.
+ Thông liên thất: bé có tiền căn thông liên thất, da niêm bé hồng, chi không tím, T2
mạnh, có triệu chứng tăng lưu lượng máu phổi; nhiễm trùng hô hấp dưới, triệu chứng suy
tim, khám lâm sàng ghi nhận: âm thổi toàn tâm thu dạng tràn ở ổ động mạch phổi, động
mạch chủ, van 3 lá cường độ 3/6 → nghĩ nhiều
+ Thông liên nhĩ: có triệu chứng tăng lưu lượng máu phổi, triệu chứng suy tim nhưng
không có âm thổi tâm thu dạng phụt => chưa thể loại trừ
+ Còn ống động mạch: bé có triệu chứng tăng lưu lượng máu phổi, triệu chứng suy
tim, nhưng lâm sàng không có mạch corrigan, mạch đập trên hõm ức, không có âm thổi liên
tục => ít nghĩ đến
- Thần kinh - cơ : bé không hạn chế vận động, không teo cơ, trương lực cơ bình thường →
ít nghĩ đến nguyên nhân này
XII. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
Tổng phân tích tế bào máu
Sinh hóa máu (CRP, AST, ALT, Ure, Creatinin)
X quang tim phổi
Siêu âm tim
ECG

XIII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

1. Tổng phân tích tế bào máu (25/04/2024)

Xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường Đơn vị

WBC 14.41 6.0 - 14.0 K/uL

%NEU 16.1 57 - 67 %

%LYM 72.7 25 - 33 %

%MONO 7.8 3-7 %

%EOS 3.0 1-3 %

 %BASO 0.4 0 - 2.5 %

#NEU 2.31 3.15 - 6.2 K/uL

#LYM 10.48 1.5 - 3.0 K/uL

#MONO 1.13 0.285 - 0.5 K/uL

#EOS 0.43 0.05 - 0.25 K/uL

#BASO 0.06 0.0 - 0.2 K/uL

RBC 3.59 2.9 - 5.16 M/uL

HGB 10 9.5 - 14 g/dL

HCT 28.8 32 - 42 %

MCV 80.2 72 - 88 fL

MCH 27.9 24 - 30 pg

MCHC 34.7 32 - 36 g/dL

RDW 13.2 %

PLT 558.0 150 - 400 K/uL

PCT 0.5 %

PDW 7.6

MPV 8.9 fL

#IG 0.03 K/uL

%IG 0.2 %

%HFLC 0.4 %

#HFLC 0.06 #

2. Sinh hóa máu (25/04/2024)

Xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường

Định lượng CRP 1.0 (<5) mg/l

 AST 58 (<45) U/L

ALT 35 (<40) U/L

Ure 2.1 (1.67 - 7.49) mmol/L

Creatinin 30 (20.33 - 88.4) umol/L

3. X quang tim phổi (25/04/2024)

● Kỹ thuật
- Tên bệnh nhi: Nguyễn Quỳnh Anh
- Ngày chụp: 25/04/2023
- Tư thế: AP
- Tia vừa đủ, hình ảnh đầy đủ lồng ngực từ trên đỉnh phổi đến vòm hoành
 - Khảo sát theo ABCDE
+ A: không lệch khí quản
+ B: phổi nở đều, sáng
+ C: bóng tim bình thường, không có bất thường các cung động mạch, trung thất bình
thường
+ D: không gãy xương
+ E: tổn thương dạng đám mờ đỉnh phổi (T)
● Đọc phim:
a. Vị trí tim: situs solitus levocardia
b. Kích thước và hình dạng tim
- Chỉ số tim ngực: < 0.55 => tim không to
- Các buồng tim:
+ Nhĩ (P): không dày, dãn nhĩ (P)
+ Nhĩ (T): không dày, dãn nhĩ (T)
+ Thất (P): không dày, dãn thất (P)
+ Thất (T): không dày, dãn thất (T)
- Hình dạng tim: không bất thường
c. Kích thước đại động mạch:
- Cung động mạch phổi: không phồng
- Cung động mạch chủ phải/trái: không bất thường
d. Tuần hoàn phổi
- Tăng tuần hoàn phổi đỉnh phổi (T)
- Không có hội chứng Eisenmenger

XIV. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG:

- Xquang: tổn thương dạng đám mờ + tăng tuần hoàn đỉnh phổi (T)
- BC tăng, Lym chiếm ưu thế → nghi ngờ tình trạng viêm nhiễm cấp tính
→ Nghĩ nhiều đến viêm phổi (T)
- AST tăng nhẹ → theo dõi tổn thương tế bào gan nghi do dùng thuốc

XV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng chưa rõ nguyên nhân - Thông liên thất - Theo dõi suy
tim độ I (ROSS)