Té chtic tin dung: Ma Chinn HO SO YEU CAU Ngay didn hé so: | BAOHIEMNHANTHO PRUDENTIAL THONG TIN CA NHAN CUA NGUOI DUOC BAO HIEM (cting la Ben mua bao hiémU) Ho va tén: Onam One Naay sinh: CMIND/H6 chiéu sé: Quéc tich: Chic vu: $6 dién thoai: Bia chilién hé tai Viet Nam: KHOAN VAY VA LOAIHINH BAO HIEM. $6 tién dé nghi vay: Thai han vay: thang $6 tién bao hiém ban dau: Loai phi bao hiém: [1] on ky [Hang thing Loai hinh bao hiém: PHU-BAO TIN AN GIA PHU-ANTIN _[] PHU-THUONG TIN Loai hinh vay: [] Thé chap 89S [| Thé chap 6 té []Hanmuic ting truée [1] Tin dung tiéu ding Quy khéch ¢6 duge bao hiém béi Prudential theo nhiing hap déng vay khac tai Té chuic Tin dung nay khong? [_] co (1 Khong Néu c6, vui long cho biét téng s6 dune vay hién tai cia nhting hgp dong vay nay: PHAN TICH NHU CAU 1. Hap déng bao hiém nay cé dap ting duge nhu cau cita Quy khach vé bao vé an toan tai chinh cho gia dinh truéc ri ro va gidip Quy khach thuc hién dugc cac muc tigu hay khong? CL] cé CJ Khong 2. Quy khach 6 di kha ning tai chinh 4 déng phi bao hiém cho hgp déng bao hiém nay hay khéng? déng Oc Khéng CAU HOI DANH CHO NGUOI DUG BAO HIEM (Vui lang danh dau vao 6 thich hop) C6 __Khéng 1. Quy khach cé bao git dugc tu van, khém hoac diéu tri, hoac dugc lam céc xét_ | 7) nghiém lign quan dén nhiing bénh sau day? Néu cé vui long danh dau vao bénh lién quan. + Bénh tim, bénh mach méu, cao huyét dp, dau nguc, tang 4p dng mach phéi, tang cholesterol mau; + Bénh ung thu, u, buéu, nang, polyp, hach to; + Bénh néi tiét, bénh tiéu dung, bénh tuyén giap; + Bénh gan, mat, léch, ty) + Bénh than kinh, tai bién mach mau no, dong kinh, bai liét, teo co, nhugc co; + Bénh tam than hoac r6i loan tam than;. + Bénh phéi man tinh; + Bénh than va duéng tiét nigur; + Bénh tai hoac bénh mat; + Bénh dudng tiéu ho + Cac bénh lao tién trién; + Bénh méu, tly xuang, bénh gout, bénh xuang khd} + Bénh lupus ban dé va céc bénh tu mién; TTT RENT STAT, 30101021 DBUeTing Guin ITP HS Ch Minh vmnpraentacomt @‘Ma Chinhdnl «56 CMND/H6 chiéu cita Nguéi duoc bao hiém... + Nhiém HIV, cdc bénh lién quan dén AIDS hay bat ky bénh nao lay truyén qua dung tinh duc; + Chting nghién rugu, bia; + Cac bénh man tinh hoac nghiém trong khac chua duge dé cap 6 trén. . Quy khaich cé bao gié strung ma ty va/ hoac cac chat gay nghién khong? oO - Quy khach cé6 phai nim vién va/ hoac phau thuat trong vong 05 (nam) nam gan | >) | [> day khong? . Quy khach <6 tham gia céc hoat déng nguy hiém sau day khéng? Néu 6 vui long danh dau vao hoat dong lién quan. + Déng thé vai nguy hiém. + Lam vigc 6 d6 cao han 10m (cdc céng vigc cé méi truding lam viéc ngoai tréi lign quan truc tiép dén 46 cao ma trong céng viéc phai c6 cht y quy trinh quan ly rdi ro, bao gém nhung khéng gidi han 6 cdc céng vie sau: thy xay, thd ve, gan bién quang céo, c6ng nhan cat tia nhénh cay, cong nhan lau chili kinh cao 6c, céng nhan dung day cao thé...), hose duéi long dat, hode tryc tiép véi nguén dign cao thé, nguén gay né, chat phéng xa; . + Nhan vién kiém lam; + Banh cé ngoai khoi; + Lam viéc tai gian khoan dau khi; 5. Quy khach da c6 hé so yéu cdu bao him hoac hyp déng bao hiém véi bat ky céng ty bao hiém nhan tho nao ké ca Prudential bi tng phi, loai tris, tam hoan, tix chéi hoac da / dang yéu céu giai quyét quyén Igi bao hiém khong? Vui long dién théng tin chi tiét néu quy khdch c6 cau tra loi CO cho cau 3 va /hode cau 5d trén 3. as Quy khach cé phai nam vién va/hoac phau thuat trong vong 05 (nm) nam gin day khéng? Néu CO vui long cho biét chi tiét: Quy khach da nhép vign vao ngay/ thang/ nam nao? Vui long cho biét tén bac si/ tén bénh vign ma Quy khach da diéu tri. b. Cac trigu chting nao khién Quy khéch phai nhap vién? Céc triéu chting nay ln dau tién xuat hién khi nao? Quy khach da dugc xust vign vao ngay/ thang/ nam nao? Chan doan ca bac si khi ra vién lagi?‘Ma Chinhdnl «56 CMND/H6 chiéu cita Nguéi duoc bao hiém... d. Quy khach c6 duge bac si yéu céu quay tré lai bénh vién hay duge gidi thigu hoac chuyén dén mét co say té khac dé dugc tiép tuc diéu tri khong? Néu cé Quy khach vui long cho biét chi tiét vé qua trinh diéu tr. Quy khach vui long cung cap gidy ra vign, cdc két qua xét nghiém va céc gidy t@ lién quan dén cdc lan nhap vign tren. 5. Quy khach da c6 hé so yéu céu bao hiém hoac hgp déng bao hiém véi bat ky céng ty bao hiém nhan tho nao ké ca Prudential bi tang phi, loai tri, tam hoan, tt chéi hoac da/ dang yéu cau gi quyét quyén [gi bao hiém khéng? Néu CO wui lang cho biét céc chi tiét sau day: BiTang phi/ | Dang chéGiai Tén Cong ty Bao hiém S6 Hop Béng BHNT Loaitrii/Tam | Quyét Quyén hoan/Tirchdi_| Loi Bao Hiém oO O oO oO Oo o THONG TIN NGUOI THY HUONG QUYEN LO! BAO: HIEM, $6 tién bao hiém sé dugc uu tién chi tra cho Té chtic tin dung/ Bén cho vay theo quy dinh tai Quy tic, Bigu khoan san phim bao hiém. Phan cén Iai cila S6 tién bao hiém (néu 6) s@ dugc chi tra cho (nhiing) Ngudi thy hudng cé tén dusi day: 56 igi | van he vei | $6 CMIND/ HO) Nay, ws thi Ho va tén rn Ngudi dugc | chiéu/Khai | thang, Bia chilién lac tinh ‘+ 2, duge tw bao hiém sinh nam sinh a huéng | & 2 a 4 CAM KET CUA NGUOI DUOC BAO HIEM Toi cam kat va déng y: (1) da ké khai day dd, diing su that vé cac théng tin va sé ligu trong hé so yéu cu bao hiém (’HSYCBH’) nay va nhiing théng tin khéc theo yéu cau ca Céng ty; néu céc théng tin va s6 liéu nay dugc ké khai khong trung thuc hoac khéng day du, Céng ty sé khong co nghia vu giai quyét bat ctf quyén loi bao hiém nao; cdc théng tin va 6 ligu nay cé thé dugc sit dung béi Céng ty va cac thanh vign trong cng Tap doan Prudential, céc déi tac cua Prudential cho nhiing muc dich hop phap, bao gém nhung khéng gidi han muc dich tiép thi, nghién clu thi trudng, ra soat giai quyét quyén Igi bao hiém, va phuc vu khach hang ma khéng can phai dugc t6i cho phép trudc; @.. 56 CMND/H6 chiéu ciia Nguéi dug bdo hiém........ va néu khéng cé su déng y truéc bang van ban, Cong ty khéng dugc phép tiét If hoac str dung cdc s6 liéu va théng tin nay cho bat cif bén tht ba nao khac; (2) cho Céng ty thu thap nhitng théng tin, tai iu vé stic khde, diéu kién y té 6 bat ky théi gian nao, tur bat ctf co $6 y té, bénh vien hoac bac si nao da kham, chan doan va/ hoac diéu tri cho t6i, hoac nhiing théng tin cé lién quan dén t6i tir bat ctf co quan chinh quyén, céng ty bao hiém, 16 chtic hoac c4 nhan nao khac ma khng cdn phai dugc toi cho phép bang mét van ban khac; va céc co 56 y té, benh vién, béc si, céng ty bao hiém khac, té chuc, ca nhan, khi nhan duge ban sao HSYCBH nay, dugc phép cung cép cho Céng ty nhiing théng tin néi trén; (3) da va chi cung cap cho Bai ly ctia Céng ty nhiing théng tin nhu da néu trong HSYCBH nay trong qué trinh duge tu van, tra di cdc cau héi theo mau va hoan tat HSYCBH; da lap HSYCBH nay mét cach déc lap; va Dai ly cia Céng ty da khéng cung cap bat ct thang tin nao gay bat Igi cho Céng ty hoac tao thuan Igi han cho t6i khi Cong ty thm dinh hé so nay; (4) toan bé qué trinh tu van bao hiém, lap va ky HSYCBH nay duoc thuc hién tai Viét Nam va trong thai gian toi dang cu tru tai Viét Nam; (5) cap nhat kip thai cho Céng ty bt ky thay déi nao vé céc théng tin cé nhan da cung cép cho Céng ty, bao gém ca thu dién tt, dién thoai va dia chi lién lac; va cung cép cho Céng ty bat ky théng tin bé sung nao khi Céng ty cé yéu céu, vi du nhu cdc t& khai thué; va cho phép Céng ty cung cap cho co quan thué Hoa ky (i) thong tin ca nhan cia toi nh da cung cap trong hop déng bao hiém hoac dude cung cap sau dé cho Céng ty, bao gdm ca théng tin vé khai thué, va (i thong tin vé hgp déng bao hiém, bao gém s6 hap déng bio hiém, gié tri tai khodn hodc théng tin vé hop déng va/hoac gia tri tién mat cua hop déng bao hiém, néu cé, tai bat ky thai diém nao trong théi han cua hgp déng bao hiém nay, khi téi la ngudi chju thué hoac tré thanh nguéi chju thué tai Hoa Ky nhurdugc dinh nghia theo luat thué Hoa Ky; va chtic tin dung néu duéi day dugc dy quyén thay mat t6itruc tiép giao dich vai Céng ty vé vie déng phi bao hiém, yéu céu giai quyét quyén Iai bao hiém, nhan hoan phi bao him, nhan quyén Igibao hiém, va/ hoac nhan/ thuc hin (cc) khoan thanh ton, quyén Iei, nghia vy, théng tin lién quan dén Hap déng bao hiém nhu dugc quy dinh trong Quy tac, Diéu khoan san pham bao higm. (6) Toi xc nhan rang toi da dugc Bai ly bao hiém/ Bai | CHU KY CUA NGUOI UGC BAO HIEM dign ban hang phan tich nhu cau, gidi thich va tdi | (yy lang ky ghir6 ho tén bang chi thuéng) higu 16 cing nhu han toan déng y véi ndi dung HSYCBH, Tai ligu minh hoa ban hang va Quy tac, Digu khodn san pham bao hiém, bao gém diéu khoan loai trif tréch nhiém bao hiém, la b6 phan hgp thanh B6 Hgp déng bao hiém. Ngay:.. PHAN DANH CHO [tén Ngan hang /Té chitc tin dung]: Téi cam két rang nhiing théng tin trong HSYCBH nay la CHU KY CUA DAILY BAO HIEM/ nhiing théng tin duy nhat ma Bén mua bao hiém cung ‘AIDIEN BANHANG cp cho t6i, va t6i cing da khéng hé che gidu hoac Rite huéng dan cho khach hang tao dung nén bat ctf thong tin nao cé thé gay anh hung dén quyét dinh chap nhan bao hiém cla Céng ty déi véi khach hang. Toi cing cam két da gap truc tip Bén mua bao hiém/ Nauéi dugc bao hiém dé: déi chiéu ban sao cac gidy to nhan than/ gidy te chting minh tu cach phap nhan da nép_véi ban chinh, gidi thich ro rang céc cau héi vé nghé nghiép, tai chinh va stic khde trong HSYCBH nay; dong thoi da tu van cho Bén mua bao hiém dung theo quy dinh trong diéu khoan hop déng bao hiém cua Céng ty va da khong dua ra bat cu’ y kign nao gay anh huéng dén viéc hoan tat HSYCBH cia khach hang (Vui long ky ghir6 ho tén bang cha'thuéng)