Svaki pregled digestivnog trakta

OSNOVI GASTROINTESTINALNE
RADIOLOGIJE
predavanja Prof. dr Đorđija Šaranovića

po knjizi "Fundamentals of gastroenterology" by J.D.Houston
and M.Davis
Borika Višić, specijalizant radiologije
Beograd, januar 2012.
SADRŽAJ:
I METODE PREGLEDA .................................................. 1
II PHARYNX ..................................................................... 3
III JEDNJAK ....................................................................... 11
IV ŽELUDAC .....................................................................
V DUODENUM .................................................................
VI TANKO CREVO ...........................................................
VII DEBELO CREVO .........................................................

Svaki pregled digestivnog trakta (DT) počinje RENDGENSKOPIJOM.
Pre svega zato što je digestivna cev ili tubus funkcionalna cev koja pokazuje neku dinamiku
a dinamiku ne možemo videti grafijom već jedino skopijom. Zbog toga pregled počinje
skopijom a kao što se rendgenske grafije izvode u različitim stavovima i položajima tako se i
skorije izvode u različitim stavovima i položajima s tim što u digestivnoj radiologiji postoje
još neki položaji koji se rade pre svega sa nagibanjem stola najčešće pod kosinom od 30 ili
45 stepeni plus- minus u odnosu na horizontalu.
DT se ne vidi ako nije ispunjen kontrastom.
Kontrasti su pozitivni i negativni. Barijum se koristi kao najčešći pozitivni kontrast ali
moramo imati na umu da ne postoji univerzalno barijumsko kontrastno sredstvo onako kao
što se to koristi u našoj zemlji.
Za različite delove DT, jer oni imaju različite pH vrednosti sluznice, koriste se različite vrste
barijumskih kontrasta po svojoj gustini i viskoznosti s jedne strane a sa druge strane u
zavisnosti od toga da li radimo jednokontrastni ili pregled u dvojnom kontrastu takođe je
izbor barijumskog sredstva različit.
Kada govorimo o pregledu barijumskim kontrastom danas se, tamo gde je on još uvek
zastupljen, radi tzv. bifazni pregled. Znači pacijent se pregleda i u dvojnom kontrastu i
jednokontrastno. To je zbog toga što i jedna i druga tehnika imaju prednosti i nedostataka a
kombinovanjem te dve tehnike mi dobijamo kompletnu informaciju o organu koji
pregledamo.
Jednokontrastni pregled je mnogo bolji za uočavanje dinamike i funkcije, zatim tamo gde
postoje vrlo jasni klinički znaci stenoze- velikih stenoza, odmaklih bolesti, nije potrebno
davati vazduh i raditi u dvojnom kontrastu, uvek postoji opasnost od perforacije, dovoljno je
jednokontrastnom tehnikom prikazati patološku promenu. Tamo gde tražimo minimalne
lezije ili lezije koje želimo da stažiramo tu radimo pregled u dvojnom kontrastu.
Sem pregleda barijumom koji su klasični radiološki pregledi i koji su do pojave naprednog
imaginga bili jedini pregledi DT danas se nista manje u svetu od pregleda barijumom ne
koriste druge tehnike za pregled digestivnih organa, ne samo parenhimskih nego i šupljih,
počev od jednjaka do analnog kanala.
Pre svega je to KOMPJUTERIZOVANA TOMOGRAFIJA. To je zbog toga što
barijumskim klasičnim pregledom mi dobijamo uvid u stanje pre svega lumena i sluznice i
ne znamo šta se u zidu dešava već indirektno zaključujemo o stanju zida i na neki način
dobijamo uvid u okolinu. Pregledom na CT-u, posebno danas sa MDCT sistemima, mi
dobijamo uvid u stanje zida- merimo debljinu, homogenost zida, uočavamo patološke
promene u zidu i ono što je mnogo bolje nego klasičnim pregledom dobijamo uvid u stanje
okolnih strukutra pa pratimo razvoj ili proširenost bolesti.
Sem CT-a u pregledu digestivnih organa nam koristi i ULTRAZVUČNA dijagnostika i to
se pre svega odnosi na parenhimske organe ali i šuplji organi mogu da se pregledaju
ultrazvukom i to pre svega ako se napravi kontrast u lumenu i zidu. To radimo tako što organ
ispunimo vodom koja je anehogena na UZ pregledu i dobijamo odličan kontrast u odnosu na
parenhim zida, odnosno na ehogenu strukturu u zidu. Sem klasičnog UZ-a danas se koristi i
endoskopski UZ koji omogućava komparabilnost sa CT pregledom tj. uočavamo sa
podesnim sondama i sve slojeve zida organa koji pregledamo.
Kada je u pitanju MAGNETNA REZONANCA ona je tehnika pregleda koja prevashodno
služi za parenhimske organe ali danas sve više uz MDCT postaje rival endoskopijama zbog
mogućnosti virtuelnog 3D prikaza šupljine organa. Znači ne samo jetra, pankreas, slezina
već se i tanko, debelo crevo i želudac mogu se prikazati MR-om.
Imamo i NUKLEARNE SCINTIGRAFSKE METODE koje se u svetu u okviru imaginga
koriste a kod nas su to odvojene metode pregleda.
Naravno da polazeći od patologije svakog organa ne možemo zaobići njegovu anatomiju.
Uslov za prepoznavanje patoloških promena je poznavanje normalnih anatomskih struktura.
PHARYNX

po knjizi "Fundamentals of gastroenterology" by J.D.Houston and M.Davis
Ako posmatramo pharynx videćemo da se on normalno proteže od zadnjeg otvora usne

duplje u nivou C1 pršljena do prelaza vratnog u torakalnu regiju, otprilike C6-C7.
Pharynx se deli na tri dela : u nivou usne duplje- orofarinks, iznad njega- nazofarinks i hipo
ili laringofarinks.
Prikazuje se na profilnom snimku (slika 2-1) u vidu jedne trakaste svetline koja ide ispred
kičmenog stuba. Između zadnjeg zida ili ivice te svetline i prednje ivice kičmenog stuba
postoji homogena mekotkivna trakasta senka koja predstavlja retrofaringealni prostor.
Kada se farinx ispuni kontrastom onda radiologija postaje dominantna u prikazu anatomskih
struktura u odnosu čak i na endoskopske zato što dobijamo celovit prikaz farinksa bilo u PA
ili AP položaju ili u profilu pa jedna gornja struktura koja je mekotkivna ali konveksnom
ivicom upravljenom nagore oivičena barijumom predstavlja bazu jezika. U sredini, na PA
snimku se prikazuju dva depoa barijuma koji su simetrični, u obliku džepova ili gnezda sa
jedne i sa druge strane iste veličine i koji predstavljaju dve valekule. Mekotkivna senka
omazana barijumom konveksna nagore koja se nalazi iznad valekula je epiglotis. A sa jedne
i druge strane ispod valekula u obliku traka lateralno smeštenih barijumskih se nalaze dva
piriformna sinusa, osnovne strukture prikazane na rendgenskom pregledu barijumom.
Ovde (slika 2-2) imamo prikaz u profilu gde se vidi baza jezika koja se nalazi ispred
farinksa i pravi otisak na prednjem zidu- vidimo mekotkivnu senku. Vidimo epiglotis koji se
nalazi iznad valekule- ovde je naravno sumacija jedne i druge valekule- i suštinski epiglotis
zatvara ili odvaja hipofarinks od larinksa, u stvari zatvara introitus larinksa.
Na mestu gde se završava farinks ili onaj deo koji zovemo hipofarinskom i prelazi u
cervikalni jednjak se nalazi krikofaringealna muskulatura.
Normalan izgled se razlikuje u zavisnosti od faze gutanja. Nije isti izgled faringealnih
struktura u toku primanja bolusa i u toku ekspulzije bolusa. Farinks je veoma jak mišićni
organ i zbog toga u zavisnosti od svojih kontrakcija i u zavisnosti od svojih relaksacija on
pokazuje različite izglede.
Kada se pregleda farinks onda je funkcionalno najvažnije uočiti da li kontrast ide fiziološkim
pravcem, tj. kontrast ne sme i pored gutanja da zaostaje u ustima, ne sme da ide u
nazofarinks, ne sme da ulazi u larinsk i ne sme da se zadržava u farinsku van valekula
odnosno, piriformnih sinusa. Ako smo sigurni da je funkcija na osnovu ovih pokazatelja
normalna prelazimo na uočavanje morfologije. Za farinks je najbitnije da postoji
simetričnost i očuvanost njegovih parnih struktura a to su pre svega piriformni sinusi i
valekule. Bilo kakva asimetrija u prolazu kontrasta, u neuočavanju struktura govori za
patološku promenu (slika 2-5).
Prikaz velike aspiracije, kada se prikazuje traheja sa svojim glavnim bronhima (slika 2-6).
Znaci patoloških promena u farinksu nisu samo promena morfologije nego klasični znaci u
DT kao što su suženja- bilo malignog, bilo benignog tipa.
Ovde vidimo klasične znake jedne BENIGNE STENOZE ( slika 2-8) u farinksu koja je
postepeno nastala.
Levkasta, centralna tj. koncentrična, njena uzdužna osovina je proksimalno dilatiranog dela,
glatkih i oštrih kontrura, tubularna na određenoj dužini. Klasična slika benigne stenoze.
Benigne stenoze u farinsku ne bi trebalo da se zamene nekim fiziološkim ili funkcionalnim
stanjem. Jedno od njih je ono što se nekad zvalo gornja ili cervikalna ahalazija. To nije ništa
drugo nego krikofaringealna hipertrofija (slika 2-7).
Farinks je mesto bogato muskulaturom, to se naročito odnosi na prelaz farinksa u jednjak

gde se nalazi krikofaringeus i njegova hipertrofija se karakteriše proširenjem
retrofaringealnog prostora sa defektom u senci kontrasta na zadnjem zidu i sa glatkim i
oštrim konturama odnosno suženjem lumena i očuvanim lumenom u njegovom prednjem
delu. Klasičan znak lokalizovane krikofaringealne hipertrofije.
Drugo suženje u farinksu koje je takođe vrsta stenoze a nije benigna stenoza ni korozivna ili
čak peptičkog tipa a može se još videti i u jednjaku i u tankom crevu su tzv. prstenovi
membrane ili vebovi. To su ostaci nepravilnog EMBRIONALNOG razvoja koji se nisu
potpuno resorbovali i kada je u pitanju farinks oni su najčešće delimični i sa prednjeg zida u
obliku jedne svetline ili trake koja ostavlja zadnji deo lumena prohodno, najčešče su uske 2,
3 eventualno do 4mm pa mogu ličiti na polipoidne izraštaje ali nemaju klasičnu glavu
polipa.
Dok se krikofaringealna hipertrofija mora rešiti hirurški vebovi se vrlo lako balon
dilatacijama rešavaju.
Naravno da se u farinksu mogu naći i druge vrste patologije pa je čest faringealni
divertikulum. Obično je na donjem delu farinksa- hipofarinksu, nekada se meša sa
cervikalnim. Neki smatraju da je isto što i cervikalni ili Zenkerov divertikulum. Klasično se
vidi kao plus ili višak u senci kontrasta lumena, glatkih i oštrih kontura, preko vrata
komunicira sa lumenom. Mnogo se bolje prikazuje u jednokontrastnom nego u dvojnom
kontrastu. Nastaje na mestu koje se zove Kilijanova dehiscencija. To je mesto gde se
prepliću razne vrste vlakana u donjem faringealnom konstriktoru tj. gde se prepliću vlakna
krikofaringeusa sa faringealnim donjim konstriktorom, tzv. Kilijanova slaba tačka.
Jedan veliki prikaz cervikalnog divertikuluma na faringografiji ( slika 2-11).
On je obično veći od solitarnog faringealnog divertikuluma ( slika 2-10),
toliko veliki da nekada sam pravi kompresiju na distalni deo farinksa ili jednjaka, svojom
težinom dovodeći iz dva razloga do disfagije. Jedno je zbog širokog vrata preko kojeg
komunicira sa lumenom pa onda velika količina sadržaja ulazi u jednjak i na to se ima osećaj
da stalno nešto stoji u grlu a drugo je da tom svojom težinom pritisne jednjak i otežava ili ne
dozvoljava prolaz hrani pa tako imamo dodatni mehanizam disfagije.
Kada postoji hipertrofija donjeg faringealnog konstriktora ili kada iz bilo kog razloga postoji
usporena pasaža prolazu sadržaja kroz faringealno- ezofagealni spoj, kada je povećan
intraluminalni pritisak u farinksu, mogu se piriformni sinusi toliko proširiti da u sebi, bez
obzira što su funkcionalni zadrže određenu količinu sadržaja. To se dešava kod određene
vrste ljudi, recimo kod duvača- stakla, duvačkih instrumenata i slično.
Takva proširenja, ali simetrična, piriformnih sinusa zovemo lateralni faringealni ( ili
posledični faringealni) pauch ili vreće ( slika 2-12). To su funkcionalna stanja.
ZAPALJENJA U FARINKSU ( PHARYNGITIS-I)
nisu retka. Može u sklopu brojnih sistemskih oboljenja pa i zapaljenja okolnih organa da
dođe do zapaljenja farinksa. Same promene na sluzokoži nisu radiološki znak jer se ne mogu
videti ali promene koje se manifestuju ozbiljnim kliničkim znacima u okolini jasno se
rendgenski vide i najvažniji i najčešći je retrofaringealni apsces.
Retrofaringealni apsces bilo kog uzroka da li iz kičme nastao, da li je iz farinksa nastao, da li
iz mekih tkiva vrata primarno potpuno je nebitno vidi se sledećim znacima :
- pre svega proširenjem mekotkivne senke retrofaringealnog prostora tj. odvajanjem svetline
farinksa od kičmenog stuba;
- neuobičajenim rendgenanatomskim prikazom u profilu svetline farinksa gde ne uočavamo
jasno valekule ili piriformne sinuse ili epiglotis; njena širina nije normalna, njene konture
nisu oštre ali ono što dominira je nehomogenost mekotkivne senke retrofaringealnog
prostora i unutar nje se pre svega vide svetline što govori da dolazi do nekroze ili
putrifikacije u toj mekotkivnoj promeni koja je manje ili više ovoidna ili globozna, siguran
je znak retrofaringealnog apscesa.
Ne samo zapaljenja i infekcije, i povrede su jedan od najčešćih uzroka.
I evo na CT preseku (slika 2-13) gornje torakalne aperture vidimo sledeće strukture :
traheju, oko nje velike krvne sudove koji izlaze iz luka aorte, jednjak koji se nalazi iza
traheje i između jednjaka u cervikalnom delu, odnosno donjeg dela farinksa vidimo jednu
prstenastu promenu koja ima nepravilan zid ali ipak tanak, veliku šupljinu sa svetlinom
ispred kičmenog stuba- retrofaringealni apsces koji se spušta u torakalnu šupljinu.
Stadijum pre razvoja apscesa može biti samo edem koji ukazuje na zapaljenje i tada vidimo
da je takođe proširen retrofaringealni prostor, mekotkivna senka je homogena- ovde se još ne
pojavljuje gas, koliko- toliko je očuvana ili pravilnije prikazana svetlina hipofarinksa zato
što nije došlo do propagacije zapaljenskog procesa iz mekih strukutra vrata i
retrofaringealnog procesa u sam farinks. Naravno treba uvek posmatrati kičmeni stub da se
vidi da li ima patoloških promena na kičmenom stubu.
TUMORI
Retki su benigni tumori farinksa. (Hipofarinks)- farinks je često sedište karcinoma.

Uglavnom su to planocelularni karcinomi koji su udruženi sa upotrebom alkohola i cigareta.
Mogu poticati od tonzila, baze jezika, epiglotisa, piriformnih sinusa i valekula.
Oni daju klasičnu rendgensku sliku sa suženjem lumena ali koje je ekscentrično, naglo
nastalo.
Defekt na lateralnom zidu a unutar senke kontrasta se vide takođe defekti koji ukazuju na
razaranje sluznice i na anarhičan izgled sluznice. Klasična slika karcinoma, jedan veliki
karcinom farinksa (slika 2-18).
J E D Nj A K
Kada je u pitanju jednjak onda treba osim normalne anatomije poznavati i kontrakcije
jednjaka. To su primarne, sekundarne i tercijarne kontrakcije. Primarne su one koju su
propulzivne, sekundarne i tercijarne nisu. Sekundarne nastaju na mestu gde se završava
primarna kontrakcija i ona pokušava da nedovoljno ispražnjen jednjak očisti. Znači,
primarna transportuje bolus od farinksa do želuca, sekundarne služe za čišćenje jednjaka i
tercijarne su patološke i pojavljuju se u različitim patološkim stanjima ali nemaju
propulzivni karakter.
Kada je u pitanju radiologija pregledi su isti kao kod farinksa, znači jednokontrastni,
dvokontrastni klasični pregledi. CT, MR i scintigrafija za jednjak se donekle koriste a pri tim
pregledima prvo uočavamo normalnu anatomiju. Jednjak se normalno vidi kao uzdužna
trakasta senka jednokontrastno ili svetlina sa ivičnim senkama u dvojnom kontrastu. Lakše
ga je prikazati u dvojnom kontrastu od farinksa jer je ipak sporiji prolazak kontrasta odnosno
vazduh je lakše zadržati u jednjaku nego u farinksu.
Jednjak se deli u tri segmenta: cervikalni, torakalni i abdominalni.
Sam torakalni se deli u gornju, srednju i donju trećinu a neko ga deli na supraaortični
segment- od gornje torakalne aperture do luka aorte, aortični segment- u nivou luka aorte,
infraaortični segment od luka aorte do bifurkacije traheje, torakalni donji segment ili
kardijačni segment u nivou srca i dijafragmalni segment u nivou dijafragme.
To je podela iz didaktičkih razloga sa jedne strane a sa druge strane sa obzirom na okolne
strukture koje su različite u različitim segmentima može da patologija jednjaka bude
povezana sa patologijom tih organa.
Jednjak se nalazi ispred kičmenog stuba u profilu, ne dodiruje ga. Između njih postoji
svetlina a u PA pored leve ivice, uz levu površinu prednjih delova kičmenog stuba ne
prelazeći nikad udesno ide ravno do dijafragme gde blago skreće ulevo abdominalnim delom
se završavajući u nivou kardije.
Kako prikazati kardiju, završni spoj jednjaka sa želucem ?
Taj prelaz predstavlja jedna linearna cik- cak linija, zove se Z-(zet) linija (slika 3-2).
To je mesto u nivou kardije gde se smenjuju ezofagealni i gastrični epitel. Taj prikaz linije
predstavlja gornji deo kardije. Kardija je sve ono što se nalazi ispod te linije do prikaza
forniksa želuca. Tu je smena ne samo sluzokože nego i smena limfoidne derivacije jer
predstavlja mesto odakle se razilaze drenažni putevi malignih procesa jednjaka i želuca.
Klasičan prikaz normalnog jednjaka u jednom i dvojnom kontrastu (slika 3-3)

Vidimo na puno, jednjak je homogena trakasta senka, kompletno oštrih kontura, određene
širine i teško je reći koja je to normalna širina. U zavisnosti od toga koliko je pacijent
progutao barijuma jednjak se modelira prema toj širini ali u svakom slučaju ne bi trebalo da
prelazi 2,5cm i ne bi trebalo da je uži od 1cm na puno, kada uzme normalnu količinu
kontrasta.
U dvojnom kontrastu jednjak je prikazan kao svetlina sa dve ivice- levom i desnom ili
prednjom i zadnjom, one su neprekinute i oštre i na jednjaku ima nekoliko fizioloških
suženja osim gornjeg i donjeg na prelazu farinksa i cervikalnog jednjaka odnosno u nivou
kardije. To su suženja u nivou aortnog dugmeta u aortičnom segmentu koje se nalazi na
levoj ili na prednjoj konturi i u nivou levog glavnog bronha.
Jednjak se vrlo lepo prikazuje i kompjuterizovanom tomografijom. CT je danas metod
rutinskog pregleda jednjaka.
Jednjak je smešten u zadnjem medijastinumu, to se sada mnogo bolje vidi, ispred kičmenog
stuba a iza traheje. U zavisnosti od toga koliko je distendiran vidi se bolje ili gore na CT
pregledu.
Ovde (slika 3-4) vidimo jednjak kao prstenastu promenu koja ima svoj zid čiji denziteti
odgovaraju mekom tkivu i unutar njega vidimo svetlinu od vazduha. Prilikom svakog govora
deo vazduha ulazi u digestivne puteve i što više proširi digestivne puteve oni se na CT-u
bolje vide.
Danas je opšte prihvaćeno pravilo da se svi šuplji organi, ne samo jednjak pregledaju
peroralnom pripremom sa vodom- misli se na CT. Iz prostog razloga što voda na CT-u ima
denzitete koji odgovaraju vrednostima koje označavamo sa 0 Haunsfildovih jedinica, zid
bilo kog dela digestivnog trakta- mišićni, mekotkivni, ima mnogo veće denzitete koji se
mere veličinama do 40-50 HU a ukoliko pritom damo i.v. kontrast što mora da bude
neizbežan uslov dobrog CT pregleda i to u venskoj ili parenhimskoj fazi snimimo- znači, u
zavisnosti od brzine CT-a, oko 50-70 sec.od početka davanja dovoljne količine kontrasta
onda ćemo povećati denzitet zida na 80 i 90 HU, nekad i do 100 HU pa će razlika u prikazu
zida i lumena biti odlična.
Da bi prikaz na CT-u dve susedne strukture imao validan dijagnostički značaj dovoljno je da
se razlikuju za otprilike 20 HU a ovim načinom davanja vode i i.v. kontrasta u određenoj
fazi dobijamo skoro četiri ili pet puta veću tu razliku i odlično prikazujemo zid pa čak i
sluzokožu. Naravno da se jednjak u svim svojim delovima ne vidi na isti način ( rekli smo
pre svega u zavisnosti od toga kako je distendiran, njega je za razliku od creva teže
distendirati) pa evo u nižim presecima jednjak obično tražimo u odnosu na referentni izgled
descedentne aorte.
Descedentna aorta je vrlo jasno prikazana kao mekotkivna nodularna struktura uz levu ivicu
kičmenog stuba, ispred i malo udesno od te strukture za koju znamo da je aorta jeste jednjak
( i dalje slika 3-4).
Sada vidimo koliko se na četiri različita preseka jednjak različito vidi. Dok ga na gornjim
presecima vidimo vrlo jasno u srednjim delovima medijastinuma ga vidimo lošije a u donjim
delovima medijastinuma opet smo ga prikazali jasno. Zašto je to tako?
Srednji delovi medijastinuma sadrže aortično suženje, sadrže suženje u nivou levog glavnog
bronha i zbog toga se kontrast više zadržava u gornjim- torakalnim delovima jer je bolje
distendiran.
Zašto ga vidimo u donjim delovima ?
Zato što postoje dva mesta gde se zadrži kontrast ili sadržaj. Jedno je prolaz kroz dijafragmu
a drugo je kardija.
Ono što je bitno pri CT prikazu jednjaka to je da zid ne sme biti zadebljan ni lokalizovano ni
difuzno. Šta je to normalna debljina? Prvo moramo da postavimo uslove koji nam
dozvoljavaju da precizno merimo jer postoje vrlo često lažni nalazi upravo zbog loše
distenzije ali se kaže da više od 3 ili 4mm deblji zid govori za patološke promene. I drugo
što je bitno jeste da je jednjak potpuno odvojen od drugih struktura. Da ne dodiruje ni aortu,
ni srce ili velike krvne sudove a ni levi glavni bronh. Bitno je da može da se uoči plan
masnog tkiva između zida jednjaka i okolnih struktura jer samo taj plan masnog tkiva govori
da ne postoji proces na jednjaku koji se širi na okolne strukture. Ovo je naročito važno za
malignu bolest.
Evo nekoliko patoloških promena koje se jasno manifestuju. Vidimo prikaz funkcionalnih
promena u vidu SPAZMA JEDNJAKA ( slika 3-5) ili ono što smo zvali nekad tercijarne
kontrakcije.
Prvo vidimo da je jednjak u gornjim delovima blago dilatiran, da je u donjim delovima gde
postoje nepravilnosti zida blago sužen, vidimo da kontura nije glatka- ona jeste oštra ali je
namreškana i na jednom i na drugom zidu i otprilike u istom nivou se nalaze mesta
relaksacije muskulature i mesta kontrakcije muskulature. Radiografski ovo stanje se javlja
kao corkscrew esophagus- izgled vadičepa ( slika 3-8).
* Pacijenti trpe bol u grudima ili disfagiju naročito nakon ingestije hladnih ili vrelih
napitaka.
Pod pojmom PRESBYESOPHAGUS nekad se podrazumevao starački jednjak.
Ali starački jednjak koji je govorio da postoji uz to i skleroza aorte ali ne mora da postoji
skleroza aorte. Presbyesophagus predstavlja sklerozu u zidu jednjaka, zbog toga uzdužna
osovina jednjaka nije prava, javljaju se pseudodivertikularna proširenja, sa izvijuganošću ili
curling fenomenom ( slika 3-7) i po pravilu je udružen sa drugim sklerotičnim promenama
DT naročito u želucu a jednim od sklerozirajućih procesa smatra se da su i hijatusne hernije.
Može ali ne mora da ima i sklerozu aorte.
Za razliku od tercijarnih kontrakcija DIFUZNI EZOFAGUSNI SPAZAM predstavlja

kontrakcije na sprat.
Te kontrakcije na sprat su različite u odnosu na tercijarne koje su na istom nivou. Ovde na
jednom nivou zida dolazi do relaksacije a na drugom do kontrakcije pa dobijamo da je
uzdužna osovina jednjaka pod pravim uglom na uzdužnu osoviinu mesta gde dolazi do
kontrakcije. Spazmi su jedan iznad drugog- spazam na sprat.
AHALAZIJA, ranije pogrešno zvana kardiospazam, karakteriše se odsustvom neuro

komponente u zidu distalnog jednjaka, najčešće u nivou kardije kada ili nedostaju nervne
ganglije ili postoje ali su nefunkcionalne. I u svakom slučaju ne dolazi do prenošenja
impulsa u sluznice preko ganglija neurona do kore velikog mozga i do centara u CNS-u pa
se ne prepoznaje sled događaja. Tj. hrana je došla do tog mesta ali je centar za relaksaciju
mišića ne prepoznaje i ne dolazi do opuštanja, mišić ostaje u stanju svoje toničke
kontrakcije. S obzirom da su se mišići iznad normalno relaksirali, jer tamo postoji normalna
neuromuskularna sinapsa u distalnom delu jednjaka ostaju trajno kontrahovani ali ne u
patološkoj kontrakciji nego u svojoj fiziološkoj toničkoj kontrakciji. Zato to nije
kardiospazam već nemogućnost relaksacije.
Ahalazija ima karakterističan izgled. Suženje jednjaka benignih karakteristika u nivou
kardije sa neposrednom izraženom proksimalnom dilatacijom pa čitava slika podseća na
glavu ptice sa kljunom ( slika 3-10). Dilatacija je različitog stepena u zavisnosti od toga
koliko dugo ahalazija traje. Može biti toliko velika da se vidi kao proširenje u
medijastinumu.
Naravno da promene položaja, izgleda, širine lumena jednjaka ne moraju poticati od
patoloških procesa samo u jednjaku baš kao i kod farinksa, ovde mogu biti promene iz
okolnih struktura. Najčešće izmenjena okolna struktura kada je u pitanju torakalni jednjak
jeste levo srce a uvećanja leve pretkomore i leve komore daju promene položaja jednjaka pa
čak i njegova suženja.
Jasno je da su suženja na levoj konturi ili na prednjem zidu jer se jednjak nalazi ulevo i
pozadi leve pretkomore i leve komore i ono što je bitno jeste da se te promene mnogo bolje
vide na profilnom nego na PA snimku mada i na PA snimku (slika 3-9) mogu da pomere
jednjak udesno ali ga uglavnom pomeraju put pozadi i u profilu i ono što je značajno jeste da
otprilike po izgledu te impresije ili luka koji mora biti glatkih i oštrih kontura i na dugačkom
segmentu možemo da kažemo da li je uvećana leva pretkomora ili leva komora. Ukoliko je
jednjak potisnut u gornjem delu srednjeg torakalnog jednjaka onda je to leva pretkomora
( slika 3-12),
ukoliko je potisnut u donjem delu- iznad dijafragme onda je to leva komora a ukoliko je i u
gornjem i u donjem delu onda su i leva komora i leva pretkomora. Na osnovu toga može da
se sudi o tome da li je u pitanju mitralna stenoza, mitralna insuficijencija ili eventualno
kardiomiopatija.
Od strukturnih anomalija okolnih organa još jedna urođena a koja se može videti su tzv.
VASKULARNI PRSTENOVI ( slika 3-13) oko jednjaka s obzirom da se jednjak nalazi
između descedentne aorte koja je pozadi i plućne arterije koja je ispred.
Izlazak aberantnih krvnih sudova iz aorte, spajanje međusobno leve i desne grane plućne
arterije oko jednjaka dovode do tzv. vaskularnih prstenova ili otisaka.
Nama su najpoznatije :
1. a.lusoria- aberantna subclavia koja ide s leva udesno nagore i
2. desna a.subclavia koja ide direktno iz luka aorte ( normalno je da ide iz truncusa
brachiocephalicusa) i onda ide sa leve strane koso naviše iza ili preko pa pritiska na jednjak
udesno ka desnoj pazušnoj jami. Daje jedan otisak na jednjaku pomerajući njegovu osovinu,
benignih karakteristika i taj otisak se zove vaskularni prsten delimični ili potpuni
a.subclaviae. To se najbolje dokazuje angiografski a danas CT-om jer nema razloga da se
radi interventna procedura kao što se nekada radilo.
U jednjaku postoje brojni DIVERTIKULUMI, počev od Zenkerovog koga smo videli na

spoju, zatim traheobronhijalnog nivoa- najčešće su ovde trakcioni jer je to područje bogato
limfnim čvorovima pa se stvaraju priraslice ( trouglasto, šatoraste) ali daleko najčešći, pravi
divertikulumi jednjaka su epifrenični divertikulumi koji su pulzionog tipa, širokog vrata
( slika 3-14) preko koga komunicira sa lumenom jednjaka, vrećaste figure glatkih i oštrih
konttura u kojima se zadržava kontrast.
Po pravilu su na desnom zidu jednjaka i to na spoju gde torakalni prelazi u abdominalni na

uglu gde je obično najveći intraluminalni pritisak i tu sadržaj praktično udara pre skretanja
ulevo i pravi slabo mesto na sluznici i na muskularnom sloju jednjaka omogućavajući
prolaps sluznice.
U jednjaku postoji i tzv. PSEUDODIVERTIKULOZA ( slika 3-15) i to nisu pravi
divertikulumi koji predstavljaju prolaps sluznice kroz sve slojeve zida u spoljašnju sredinu.
Definitivno je nepoznatog uzroka. Neki smatraju da je zadržavanje kontrasta unutar zida na
multiplim mestima u nivou submukoznih glandula, neki da je na mestu gde nutritivni krvni
sudovi prolaze kroz mukozu jednjaka, neki da su prenadražene lamine muskularis u mukozi.
U svakom slučaju predstavljaju trnolike pluseve ili viškove u senci kontrasta ali koji svojom
veličinom ne probiju 2-3 mm pretpostavljene debljine zida. Mogu da imitiraju sitne
ulceracije ali karakteristika je njihova da su u toku pregleda prolazni a da ih sutra ili
prekosutra nema a ukoliko su u pitanju sitne ulceracije one su konstantno tu dok se ne izleče.
Neko hijatusne hernije ubraja u patologiju jednjaka, neko u patologiju želuca. U svakom
slučaju ne mogu se odvojiti ni od jednog ni od drugog organa.
HIJATUSNE HERNIJE predstavljaju prolaps dela želuca, najčešće forniksa u torakalni

prostor kroz otvor jednjaka na dijafragmi. U zavisnosti od toga kako se jednjak i kardija
ponašaju u toku tog prolapsa postoje tri tipa hijatusnih hernija, dva prava- tzv. klizajuća ili
sliding (99%) ( slika 3-16A) kada se hijatusna hernija forniksa želuca nalazi iznad
dijafragme zajedno sa kardijom.
Drugi tip je paraezofagusna, kotrljajuća ili rolling hijatusna hernija (1%) ( slika 3-16B),
trakasta svetlina jednjaka se završava ispod dijafragme a pored njega kroz hijatus jednjaka
prolazi deo forniksa. Kombinovana sliding- paraezofagusna hijatusna hernija je ekstremno
retka.
Anatomski ne samo za radiologiju nego i za endoskopiju a i za anatomiju najteži deo
jednjaka za prikaz, odnosno za razumevanje jeste donji deo jednjaka tj. njegov spoj sa
želucem. Bitno je da li će se nešto proglasiti hijatusnom hernijom ili ne. Nije svako
proširenje u distalnom ili abdominalnom jednjaku hijatusna hernija. Nesumnjivi dokaz da je
nešto h.hernija je pre svega i jedino nalaz želudačne sluznice iznad dijafragme, znači u
toraksu.
Nekada je lako a nekada vrlo teško radiološki reći da li je ono što vidimo sluzokoža želuca
ili jednjaka iznad dijafragme. Ranije se smatralo da ako se nađu više od dva tri nabora iznad
dijafragme da je to želudac ali nije, ima i u jednjaku 5 čak i do 7 nabora, znači nije pouzdan,
može biti olakšavajući pokazatelj. Problem je što se i ti nabori koji prođu iz forniksa želuca
prikazuju kao uzdužni- longitudinalni nabori. Radiolozima je mnogo važniji prikaz
određenih anatomskih markera koji se normalno nalaze na jednjaku.
Normalni tzv. prstenovi ili suženja u distalnom delu jednjaka (slika 3-17) :
svako proširenje koje je ograničeno sa dva sužena mesta u jednjaku nije hijatusna hernija
nego je ono što smo nekada zvali epifrenična ampula ili vestibulum jednjaka.
Donji deo jednjaka ograničen je sa dva prstena- gornji, koji predstavlja spoj tubularnog dela
jednjaka sa tim abdominalnim ili epifreničnim zavisno gde je položen ili vestibularnim.
Donji prsten je u stvari mesto kardije gde se spajaju prošireni vestibularni deo jednjaka ili
intraabdominalni sa želucem. Prošireni deo koji vidimo iznad dijafragme ukoliko je oivičen
sa ta dva prstena nije hijatusna hernija nego epifrenična ampula. Ukoliko se ispod donjeg
prstena uoči ponovo proširenje a da je iznad dijafragme onda je to hijatusna hernija
klizajućeg ili sliding tipa.
Jedna od čestih bolesti koja može biti udružena sa hijatusnom hernijom je refluksni
ezofagitis ( slika 3-18) odnosno peptička bolest.
On se razlikuje u zavisnosti od stadijuma bolesti.
U I stadijumu dolazi do edema i promena na sluzokoži, reljef sluznice je izmenjen. On može
biti različito izmenjen od toga da više nije longitudinalan, trakast, uzan (2-5mm), neprekinut,
međusobno paralelan već širok, malo sužen pa malo nodularan.
U II stadijumu sluzokoža praktično ne pokazuje paralelne longitudinalne nabore međusobno
svuda iste širine već samo nodularnost nabora koji su čak i pseudoanarhični a udruženi sa
rigidnim suženjem
Prelaz iz zapaljenja jednjaka u metaplaziju je nešto što zovemo Baretov jednjak. Umesto
pločasto slojevitog ili adenoepitela dobijamo cilindrični odnosno kolumnarni Baretov epitel
tamo gde mu nije mesto i takvo stanje - nekad udruženo sa skraćenjem jednjaka zbog
stenoza predstavlja prekancerozu. Uvek se mora uzeti biopsija da se vidi da nije došlo do
karcinoma.
Naravno da refluksni ezofagitis u odmaklom stadijumu više ne pokazuje na nekim mestima
znake zapaljenja nego može da se vidi samo znacima stenoze. Ta stenoza ima benigne
karakteristike za razliku od korozivnih stenoza koje su uglavnom u gornjem delu DT ili
jednjaka. Ali i ne samo u gornjem, peptičke su po pravilu u donjem delu jednjaka, iako su po
pravilu tubularne mogu biti i anularne za razliku od korozivnih koje su uglavnom anularne,
mada i one mogu biti tubularne. Bitno je da su centralne, postepeno nastale, glatkih i oštrih
kontura.
EZOFAGITISI su otprilike svi istih radioloških znakova, teško možemo na osnovu

rendgenskog izgleda reći o kojoj se vrsti ezofagitisa radi ali je bitno to da se svi najbolje
prikazuju u dvojnom kontrastu nepravilnom anarhičnom sluzokožom ali po pravilu bez
stenoza. Anarhična sluzokoža sa stenozama nepravilnog tipa je znak karcinomskog procesa.
Zapaljenja, bar ne u početnoj fazi, tek ako su recidivantna u hroničnim oblicima mogu da
pokažu ali akutna NE POKAZUJU znake stenoza.
Kada su u pitanju ostale benigne stenoze dolaze u obzir stenoze korozivnog tipa.
Ovde vidimo jednu atipičnu tubularnu stenozu (slika 3-21) ali kada malo bolje pogledamo
ona nije atipična zato što proksimalno od nje postoji jedna anularna stenoza. I to najčešće na
mestu fizioloških suženja zato što se tu kaustično progutano sredstvo najduže zadrži, na
mestu suženja. Najduže traje dodir i onda je i oštećenje najintenzivnije. Vidimo da su u
proksimalnoj toraksnoj trećini nastala difuznija oštećenja i nastaje tubularna stenoza. Ona je
postepeno svedena, glatkih i oštrih kontura, centralno postavljena.
TUMORI
Jednjak je često mesto tumora kako benignih tako i malignih ali nažalost češće malignih.
Benigni mogu biti polipi, leiomiomi- znači od svih struktura kojih normalno ima u zidu.
(Na slici 3-23) vidimo jedan benigniji tu jednjaka. Glatki, oštro ocrtani defekt, prekinuta
kontura, suženje ekscentrično, glatke i oštre površine. Nekada se postavlja pitanje kako
ćemo reći da je ovo benigni tumor jednjaka a nije kompresija od spolja. Ukoliko se nađe na
onom mestu gde se i normalno nalaze fiziološka suženja to nije lako. Međutim nalaz
ovakvih suženja van fizioloških mesta govori pre svega za benigni tumor nego za otisak. Ali
jedan znak je nekad poželjno tražiti da bi se reklo da li je u pitanju benigni tumor ili stenoza.
Gledamo spoj površine tumora sa zidom jednjaka. On pravi nekako prav ugao koji u svakom
slučaju nije tup. Setimo se otiska od komore. Ugao između normalnog zida i mesta od
kompresije je po pravilu tup. Tumori koji rastu iz zida (bilo da su polipi ili leiomiomi) prave
prav ili nekada oštar ugao pa će spoj tumora sa zidom biti oštar ili prav. To je karakteristično
za intramuralne lezije.
Naravno da se maligni tumori retko mogu zameniti sa benignim ali postoji jedan benigni
tumor jednjaka koji nekada daje rendgenografsku sliku malignog a to je tzv. fibrovaskularni
polip. To je polip koji raste na velikoj peteljci i sem epitelnog ima i dosta fibroznog tkiva
prošaranog krvnim sudovima. Zbog toga što je dobro vaskularizovan ti krvni sudovi prave
ispupčenja u stromi pa je površina sve samo ne glatka nego je sa brojnim defektima.
Mesto otiska ili defekta gde je telo polipa (slika 3-24) i tu je njegova peteljka, trakasta, sa
vaskularnom komponentom.
Najčešće se fibrovaskularni polip kreće unutar lumena jednjaka, odnosno glavni defekt je
telo koje menja svoj položaj. Pa nekada toliko mogu da budu veliki da se dešava nekada da
čak izlazi i na usta.
Slike klasičnih karcinoma ( slika 3-25 i 3-26).

Postoje planocelularni i adenokarcinomi.
Za planocelularni Ca je karakteristično to da daje suženje lumena koje je ekscentrično, koje
je potpuno razorilo sluznicu, prekinulo konture, ima nodularni, pseudopolipozni oblik koji
nekada čak liči i na varikse ali taj česti odmakli stadijum sa jasnom rendgenskom slikom nije
i jedini. Ponekad se ali retko srećemo i sa Ca u ranom stadijumu. Oni daju pločasti ili
ovoidni defekt unutar koga se nađe plus u senci kontrasta. Klasična slika karcinoma!
Benigni tumori ne daju ulceracije. Leiomiom nekada može ali je njegova kontura oštrija,
glatka a ulceracije tačno u sredini za razliku od ovih koje su ekscentrične i daju oblik pupka
ili umbilikacije.
Adenokarcinomi daju cirkularno a ne suženje na jednom zidu. Za razliku od planocelularnih,
stenoza je koncentrična, oni su infiltrativni i to se najbolje vidi na CT pregledu gde ispred
aorte a iza leve komore u donjem delu jednjaka vidimo zadebljanje zida celom
cirkumferencom koje nije svuda isto što je i bitno jer kod benignih, edematoznih stanja ili
zapaljenja koncentrično zadebljanje zida je svuda isto na svim delovima.
Ako bolje pogledamo, ipak odvojeno od aorte jednom svetlinom odnosno trakom manjeg
intenziteta što govori za postojanje masnog tkiva između jednjaka i aorte a isto tako između
jednjaka i srca što nam govori da karcinom nije zahvatio okolne strukture već samo jednjak i
da je T2 ili eventualno T3 ali nikako T4 forma što je opredeljujuće za lečenje.
U jednjaku se mogu naći i strana tela koja naročito zaostaju na mestima fizioloških suženja
ili ukoliko postoji peptička ili benigna stenoza.
Najčešće je to hrana ( slika 3-28) a razlikovaćemo je od tumorske senke po zalaženju
kontrasta.
U benigni tumor kontrast ne zalazi a u hranu posle izvesnog vremena zalazi jer se ona
vremenom raspada i nekrotiše.
Jednjak može biti mesto povrede baš kao i farinks.
Najčešće je to povreda kao posledica povrede grudnog koša, može biti instrumentalna u toku
endoskopije i može biti tzv. spontana- Boerhaave-ijev Sy - perforacija usled iznenadnog
nejasnog povećanja intraluminalnog pritiska gde zid jednjaka nije patološki izmenjen ali je
došlo do perforacije. Ta perforacija se vidi na različite načine, danas je suveren CT jer se
pneumomedijastinum najbolje vidi CT-om a glavni je znak perforacije jednjaka
pneumomedijastinum.
Na slici 3-29 vidimo kontrast dat u jednjak i u jednom trenutku vidimo da kontrast izlazi iz
jednjaka i nalazi se van u okolnim medijastinalnim strukturama da bi u nižim delovima
izašao i našao se iznad dijafragme u nivou vrha srca i u dnu medijastinuma.
Najčešće se jednjak kada mora da se operiše zbog maligne bolesti mada se to nekada radi i
zbog benignih odmaklih stenoza nadoknađuje želucem pa se radi gastroplastika kada se
želudac izvuče i anastomozira sa cervikalnim jednjakom kroz medijastinum- transhijatalno,
kroz hijatus jednjaka ili ređe kolonoplastika kada se kolon izvuče kroz medijastinum.
Najčešće se to danas radi kroz zadnji medijastinum jer tu ima najviše prostora da se te
prirodno veće i šire strukture od jednjaka- želudac i kolon smeste u prostor koji prirodno nije
njihov.
Ž E L U D A C

U rendgenanatomiji želuca (slika 4-1) prvo posmatramo kardiju odnosno kako kontrast
ulazi u želudac. Prvo stojeći gledamo sulcus salivatorius ili blagi žljeb želuca kojim se
sadržaj iz jednjaka spušta u blagom luku duž male krivine želuca do antruma, onda gledamo
antralni deo, zatim korpus želuca i obarajući pacijenta ležeći, okrećući ga oko uzdužne
osovine preko levog boka gledamo ono što mi zovemo forniks a anatomi zovu fundus.
Želudac ima ta dva različita naziva za svoj gornji deo iz prostog razloga što su prva
anatomska istraživanja rađena na leševima. Prilikom obdukcija anatomi su nalazili sadržaj u
najnižem delu želuca a to je gornji deo, onaj koji se nalazi ispod leve hemidijafragme i
nazvali su ga fundusom. Tako ga isto zovu i hirurzi ( s obzirom na to da operišu pacijente u
ležećem stavu). Mi koji pregledamo stojeći pacijenta dobijamo drugačiju sliku, sadržaj ili
kontrast se nalazi u antrumu koji je tada najniži a stojeći vazduh ide u više delove a to je
onaj deo koji se nalazi ispod leve hemidijafragme te ga mi zovemo krov ili forniks.
Inače želudac je svojim forniksom smešten ispod medijalnog dela leve hemidijafragme uz
levu ivicu kičmenog stuba.
Rendgenski on pokazuje dve ivice :
1. malu krivinu koja je smeštena medijalno, gleda ka levoj ivici kičmenog stuba, duž nje se
pripaja lig. hepatogastricum u kom su smešteni brojni limfni čvorovi i kuda ide određena
vaskulatura za ishranu želuca ali i za ishranu jednjaka;
2. velika krivina smeštena lateralno i gleda ka lateralnom zidu abdomena. Na krivinama se
razlikuju dva dela- vertikalni koji odgovara korpusu želuca i horizontalni koji odgovara
antrumu želuca. Na mestu spoja vertikalnog i horizontalnog dela se nalazi ugao ili incizura
angularis male, odnosno velike krivine.
Antrum ide horizontalno prelazi preko L1 ili L2 kičmenog pršljena, sa leve na desnu stranu,
završava se pilorusnim kanalom koji prelazi u bulbus duodenuma.
Želudac ima posebnu vrstu nabora sluznice (slika 4-2) koji se razlikuju od onih u drugom
delu digestivnom trakta, naročito od onih u jednjaku ili tankom crevu i ti nabori sluznice
nisu isti u svim delovima želuca.
Razlikuju se nabori u forniksu koji su skoro longitudinalni ( videli smo kod hijatusne hernije
kada deo forniksa pređe u toraks da možemo imati nabore koji liče na jednjačne).
Duž medijalnog dela korpusa su longitudinalni, trakasti, idu odozgo nadole a duž velike
krivine su poprečni u odnosu na uzdužnu osovinu želuca, to su fibre oblique.
Ta različitost nabora sluznice opredeljuje i izgled konture želuca. Normalna je samo ona
mala krivina koja je idealno glatka i oštra dok na velikoj krivini glatka i oštra kontura moraju
biti u predelu antruma, u predelu naročito proksimalnog dela korpusa može biti nareckana,
nazubljena ali to nije zbog patoloških promena već zbog nabora sluznice koji su poprečni u
odnosu na uzdužnu osovinu želuca.
Pregledom u dvojnom kontrastu se glavni nabori sluznice ispravljaju ali se dobija uvid u
mikroreljef sluznice tj. u aree gastricae koje su otprilike izgleda različitih nodularnih
promena ali sitne, ne veće od 1 ili 2mm.
Znači, ukoliko nam je cilj da vidimo rane promene u sluznici želuca onda radimo pregled u
dvojnom kontrastu ( slika 4-4); ukoliko želimo da vidimo makroreljef onda gledamo
jednokontrastnim pregledom ( slika 4-3) i naročito nakon evakuacije kontrasta.
Nabori ili makroreljef u predelu antruma je longitudinalan, uzdužan i paralelan sa
uzdužnom osovinom i završava se u nivou pilorusa u kome se obično vidi jedan, retko dva
nabora.
Rendgenski pregled želuca nije više jedini barijumski pregled bilo u jednom bilo u
dvojnom kontrastu. Iako najbolje taj pregled daje uvid u funkcionalno stanje želuca danas se
CT-om bolje vidi zid želuca, naročito ukoliko se ispuni vodom (*vidi ranije), da i.v.
kontrast, uradi dobro distenzija, prethodno dobro pripremi pacijent dobijamo idealnu sliku
zida i okolnih struktura.
Ultrasonografija iako je to šuplji organ pa generalno ima manje značaja u dijagnostici
oboljenja, ukoliko se napuni dobro vodom može da ima određenu ulogu.
Endoskopija je u nekim oblastima suverena metoda, naročito za lokoregionalnu bolest i za
uočavanje nepoznatih promena u okolini zida želuca.
Scintigrafske studije nuklearne medicine imaju značaja u ispitivanju želuca pre svega
kada govorimo o tranzitu ili pražnjenju, merenju vremena potrebnog da se isprazni sadržaj iz
želuca, isto kao i kod jednjaka.
Postavlja se pitanje kako se izvodi uobičajeni pregled želuca. Imamo nekoliko faza u kojima
treba prikazati želudac i ono čime treba da se rukovodimo jeste da treba da se prikažu svi
delovi želuca: da se prikaže antrum, distalni deo korpusa ili proksimalni deo antruma
odnosno predeo incizure angularis, da se prikaže proksimalni deo korpusa, forniks i kardija,
da se prikaže želudac u celini u AP ili PA položaju i da se prikaže želudac u celini u
profilnim položajima.
Kada govorimo o pregledu u dvojnom kontrastu onda treba znati da su dovoljna otprilike tri
snimka pojedinih delova. To je :
1. predeo antruma sa uočavanjem mirkoreljefa,
2. predeo korpusa i
3. predeo forniksa s tim što se forniks pregleda u stojećem a antrum u ležećem stavu.
Položaj želuca u trbušnoj duplji je takav da je njegova uzdužna osovina kosa. Gornji deo
uzdužne osovine koju predstavlja forniks je smešten pozadi, znači bliži je zadnjem trbušnom
zidu a donji deo te osovine koji predstavlja antrum je smešten napred, znači bliži je
prednjem trbušnom zidu. Kad čovek leži na leđima forniks ili ono što mi zovemo forniksom
predstavlja dno ili fundus i u njemu se zadržava kontrast a ležeći na leđima antrum postaje
najviši deo.
Pregledni snimak u stojećem stavu je osnovni snimak.
U toku same rengenske skopije koja prethodi bilo kakvoj grafiji treba da uočimo brzinu
prolaska sadržaja kroz organ i pražnjenje sadržaja iz organa. Drugim rečima dobijamo uvid o
stanju tonusa želuca na osnovu pražnjenja.
Pražnjenje iz nekog organa može biti posledica kako stenoza ili organskih suženja bilo
benignog ili malignog karaktera tako može biti i posledica funkcionalnih poremećaja. Jedno
od takvih kada je u pitanju želudac je atonija (slika 4-5).
Kako prepoznajemo atoniju i kako je razlikujemo od suženja?
Kod atonije nema promene širine lumena želuca ni na jednom mestu. Pod dejstvom sile
zemljine teže kontrast će da se prazni povremeno u zavisnosti od količine koju smo uneli u
tanko crevo ali je peristaltika odsutna za razliku od stenoze organskog tipa kod koje postoji
neko suženje lumena, proksimalna dilatacija i peristaltika sve do mesta stenoze. Ovde
zapažamo da je lumen svuda iste širine a rendgenskopijom bismo videli da nema znakova
peristaltike.
Osnovni uslov za sve organe DT koji mora biti ispunjen kako bi pregled uspeo jeste da
organ bude prazan.
Jasno je zbog čega. Organski sadržaj daje mekotkivnu senku koja kad se pomeša sa
barijumom koji daje senku intenziteta metala daje defekte u senci. Defekt u senci kontrasta
je jedan od osnovnih elemenata rendgen dijagnostike u digestivnom traktu i govori u prilog
promena koje iz zida rastu ka lumenu. Drugim rečima sadržaj može pogrešno da se
interpretira kao tumorska lezija. Jedan od načina kako da razlikujemo organski strani sadržaj
od tumorske lezije jeste da vidimo da li je pokretan ili nije. Slobodni sadržaj će da se
pokreće promenom stava i položaja pacijenta dok tumor ukoliko nije na peteljci neće da se
pokreće.
Sledeća stvar, u tumor ukoliko nije egzulcerisan kontrast ne ulazi dok u strani sadržaj ulazi i
daje nehomogenu senku. Jedan od problema za razlikovanje organskog stranog sadržaja od
nekih pseudotumorskih lezija je prikazan na slici 4-6 i to su bezoari.
Kod osoba koje imaju neuropatsku konstituciju i grizu kosu može da se formira u želucu
pseudotumorska lezija koja obično ima izgled kalupa. Ta gomila dlaka vremenom dobija
određenu tvrdoću, privlači ili uvlači vodu i sadržaj iz želuca i dobija pravu tumorsku formu
iako nije tumor ali je obično onog oblika kakvog je oblika i želudac u kome je smešten.
Drugim rečima, pravi kalup ili odlivak tog želuca.
Kada smo govorili o hernijama rekli smo da postoje dva tipa kada je u pitanju prava hernija.
To su sliding- klizajuća hernija kada su i kardija i deo želuca- najčešće forniks u toraksu i
paraezofagusna.
Hernije mogu biti povremene i stalne, tj.intermitentne i fiksirane.
Intermitentne daju klasične kliničke znake samo u ležećem stavu kada dovode do patoloških
kliničkih znakova ili posle obimnog obroka dok fiksirane hijatusne hernije konstantno
izazivaju simptome. Najčešći simptomi su bol iza grudne kosti koji imitira srčani bol,
nekada aritmije a ukoliko su praćene GE refluksom onda dovode i do gorušice odnosno
žarenja, paljenja iza grudne kosti.
Znake paraezofagusne i klizajuće hijatusne hernije intermitentnog tipa smo videli kada smo
govorili o jednjaku a ovde ( slika 4-7) vidimo jednu fiksiranu hijatusnu herniju koja
konstantno i na PA snimku srca i pluća u projekciji srčano sudovne senke daje prstenastu
promenu sa nivoom.
Nekada se kroz tu prstenastu senku mogu videti nabori sluznice ali ne moraju se videti jer je
sluznica toliko distendirana da su nabori ispravljeni pod pritiskom vazduha ili gasa koji
unutra postoji.
Ono što je bitno da radiolog kaže kad je u pitanju rendgenski pregled kod ovakvih pacijenata
je da li je hijatusna hernija jednog ili drugog tipa i da li je praćena GE refluksom. To je zbog
toga što je lečenje različito, kako konzervativno tako i hirurško jer su i vrste hirurških
procedura različite ukoliko ima ili nema refluks.
Naravno da promene položaja želuca mogu biti delimične- kao što su i hijatusne hernije kada
samo deo želuca promeni svoje mesto a mogu biti i potpune- bilo da se čitav želudac nađe
van svog mesta, u toraksu, onda to više nije hijatusna hernija već torakalno smešteni želudac
ili da promeni svoj izgled zbog promene položaja osovine, odnosno da dođe do njegovog
uvrtanja.
Promenu položaja u smislu uvrtanja želuca zovemo volvulus.

Postoje dva tipa : transverzalni i organoaksijalni.
Organoaksijalni volvulus (slika 4-8) je onaj kada se želudac uvrće oko svoje uzdužne
osovine. Ako se uvrće tako to je osovina koja prolazi duž korpusa želuca odnosno duž
osovine koja spaja kardiju sa pilorusom pa se on suštinski obrće kao čarapa ili nogavica koju
cedimo. Kod njega su znači i kardija i pilorus na svojim visinski uobičajenim mestima ali je
došlo do njihovog uvrtanja i do nemogućnosti pražnjenja želuca.
Transverzalni je kada se želudac okreće oko uzdužne osovine koja prolazi poprečno na
uzdužnu osovinu želuca. Znači oko transverzale.
*praktični primer : Zato će, ako je na ruci raširenih prstiju palac antrum sa pilorusom a
kažiprst sulcus salivatorius ili "magen strasse"-? koji počinje kardijom doći do uvrtanja u
smislu "upside-down" želuca pa se kardija spušta a pilorus ide na gore, zato se i zove obrnuti
ili "upside-down" želudac.
Ovde kardija bude niže a pilorus više položen pa zbog toga kada se jednjak prazni odnosno
kada se ispunjava želudac on se ne ispunjava odozgo nadole nego suštinski odozdo nagore.
Obično takav želudac ima izgled kifle dok želudac kod organoaksijalnog volvulusa ima
oblik peščanog sata bez patoloških ivica.
Na želucu se mogu, mada retko, naći i divertikulumi (slika 4-9). Klasično se nalazi pored
kardije, na forniksu i daje klasičnu sliku divertikuluma sa vratom preko koga kontrast iz
forniksa ulazi u divertikularnu vreću koja je glatkih i oštrih kontura. Može biti nehomogena
ukoliko u njoj ima sadržaja ili ukoliko se prikazala sa malo kontrasta da se vide nabori
sluznice.
Ono što je uslov bez koga se ne može za postavljanje dijagnoze divertikuluma u bilo kom
delu DT a naročito gornjem kada su u pitanju jednjak, želudac, duodenum i tanko crevo jeste
prikaz sluzokožnih nabora koji iz organa u kome se divertikulum nalazi kroz vrat ulaze u
divertikularnu vreću. Nabori sluznice kada su normalni u divertikulumu moraju da budu isti
kao i nabori sluznice pripadajućeg organa. Čim nisu isti to je znak da se u divertikulumu
nešto dešava. Divertikulum može biti sedište svih bolesti sluznice kao i organ u kome
divertikulum nastaje. Može doći do ulceracija sa krvarenjem, do stvaranja peptičkog ulkusa,
do stvaranja malignog ulkusa.
Kompresije na želudac mogu da daju svi okolni organi uobičajeno normalno smešteni u
okolini želuca a mogu i patološke promene koje se javljaju u tim organima ili okolnim
prostorima.
Znaci impresije su :
1. otisak na zid želuca- taj otisak je glatke i oštre konture, ne razara reljef sluznice i
2. ugao koji taj defekt zaklapa sa preostalim zidom želuca- je tup.
Intramuralni tumori obično daju oštar ugao jer rastu iz zida. To je vrlo važan znak za
diferencijalnu dijagnozu intramuralnih defekata od ekstramuralnih kompresija.
Šta to sve može da daje i najčešće daje kompresiju (slika 4-10)?

Kompresiju na veliku krivinu korpusa želuca mogu da daju procesi iz pankresa naročito ciste
kod akutnih pankreatitisa odnosno pseudociste kod hroničnih pankreatitisa, zatim svi tumori
u retrogastričnom prostoru koji ne moraju da budu porekla pankreasa- recimo limfomi, ređe
uvećana slezina jer mora mnogo da se uveća pa da dođe do zadnjeg zida želuca jer je prostor
između slezine i želuca zauzet gastrolienalnim odnosno cololienalnim ligamentom koji baš i
ne dozvoljava toliko slobodnu ekspanziju slezine u tom pravcu.
Otisak na malu krivinu odnosno vertikalni deo daje levi lobus jetre odn. hepatomegalija
češće a ciste ređe jer su ciste u levom lobusu retko toliko velike. Znači češće je to
hepatomegalija bilo kog uzroka ali kad je vidimo prvo što treba da isključimo je maligna
bolest bilo da je primarni tumor jetre bilo da su metastaze. Ređe veliki konglomerati lgl u
gastrohepatičnom lig. mogu da daju ovakve otiske. Pri tom osim otiska postoji još jedan
znak koji nam rendgenološki govori da postoji ekspanzivni proces u okolini a to je
pomeranje želuca na suprotnu stranu. Hepatomegalija u predelu levog lobusa sem otiska
pomera želudac ulevo a uvećanja iz predela pankreasa sem otiska na velikoj krivini
pomeraju želudac udesno.
Kada su u pitanju zapaljenjske bolesti želuca one se klasifikuju po uzročniku ili po

patomorfološkoj lici.
Jedan od najozbiljnijih kliničkih i prognostičkih gastritisa je hronični erozivni gastritis.
Hronični erozivni gastritis ( slika 4-11)
podrazumeva da su u pitanju dugotrajne sitne erozije na površini sluznice. Ono što čini
komponentu koja mu daje ozbiljnost nisu samo erozije nego što se po pravilu u submukozi
javlja metaplazija glandularnog epitela želuca u intestinalni i zbog toga hronični
superficijalni gastritis predstavlja prekancerozno stanje (metaplazičan odnosno oštećeni
epitel predstavlja locus minoris rezistencije za dalje dejstvo na te submukozne promene).
Endoskopisti su ovakva stanja smatrali za svoje favorite, endoskopija jeste nesumnjivo bolja
čim nešto vidimo golim okom ali ne toliko zbog toga što dobro urađenom tehnikom pregleda
možemo da prikažemo mikroreljef sluznice. Ukoliko je on čipkast, sa sitnim nodularnim
izgledom to je normalan reljef; ukoliko se povećaju te nodularne promene i unutar njih vide
punktiformne, tačkaste, zrnaste, sigurno je da je došlo do erozija edematozne sluznice. Ono
povećanje prstenaste, čipkaste forme je edem u areama gastrikama a tačkasta senčica unutar
tog defekta je erozija u njoj što govori za erozivni zapaljenski proces. Naravno da
endoskopija u prednosti u ovom slučaju i zbog mogućnosti uzimanja biopsije i određivanja
stadijuma metaplazije.
Klasične hronične forme gastritisa se gledaju i klasičnim jednokontrastnim pregledom.
Mi teško da možemo reći kog je uzroka zbog toga što su rendgenski znaci praktično isti ili
nespecifični za različite vrste gastritisa i glavni znaci ukazuju na zadebljane nabore sluznice
koji nisu prekinuti. Mogu da budu izvijugani ali se prate čitavom dužinom.
Kada je u pitanju forniks ti nabori imaju izgled pseudovarikoznih proširenja, nisu ravnih
kontura nego kao da su nodularno izmenjeni. Ta nodularnost, ili pseudonodularnost,
izvijuganost i proširenje nabora govore u prilog gastritisa.
Posebna vrsta gastritisa je atrofični gastritis (slika 4-13), takođe prekancerozno stanje koje se
karakteriše atrofijom ili smanjenjem visine, debljine nabora sluznice pa bilo da ih
prikazujemo u forniksu ili korpusu, u jednom ili dvojnom kontrastu mikrorefljef je praktično
zbrisan.
To ne znači da imamo ostatke reljefa pa anarhiju nego da je on u svim delovima odsutan.

Površina je glatka- izglačana, nabori su zaravnjeni a kontura želuca glatka i oštra što znači
da nije u pitanju nikakav infiltrativni proces koji bi razorio nabore pa razorio i konturu nego
je samo izglačao nabore zato što su stanjeni u svojoj debljini.
Stenoze lumena i u želucu kao i u jednjaku mogu biti benigne i maligne. I u želucu je
najčešća benigna tzv. peptička stenoza a odmah za njom korozivna stenoza. Kao i kod
jednjaka korozije se javljaju i u želucu na karakterističnim mestima.
Za jednjak smo rekli da su to fiziološka suženja zato što se tu korozivno sredstvo zadrži i
najteže je oštećenje. Kada je u pitanju želudac slično se dešava.
Pošto čovek u stojećem stavu pije korozivno sredstvo ono odmah dođe i najduže se zadrži u
predelu antruma ili incizure angularis, te je zbog toga i najteže oštećenje u distalnom delu
korpusa, antrumu i pilorusu.
U zavisnosti od toga koliku je količinu korozivnog sredstva popio i kojom brzinom se javi
lekaru, da li se uopšte javi, da li dođe do ispiranja ili ne korozija može da zahvati čitav deo
korpusa ali po pravilu forniks ostaje pošteđen. To je zato što jednostavno tu nema
korozivnog sredstva sem u vrlo retkim slučajevima. Suženje koje je glatkih i oštrih kontura,
rigidno, nekada može u zavisnosti od obima želuca koji je zahvatilo da podseća na sliku
mikrogastrije ili smanjenog želuca u celini koje daju i druga patološka stanja a daju pre
svega i infiltrativni skirusni Ca želuca koji zahvata ceo želudac- to je linitis plastica, što je
danas češće. I što je nekada bilo često a danas retko- sifilis.
Najčešća bolest u svakodnevnoj patologiji GIT-a je peptička bolest koja se manifestuje

hipersekrecijom, odn. povećanjem količine kiseline i žuči u želucu, stvaranjem peptičkog
gastritisa sa ili bez GER-a, stvaranjem peptičke grizlice ili ulkusa želuca sa ili bez
komplikacija kao što su stenoze odnosno penetracije ili perforacije.
Svako od ovih stanja ima svoju karakterističnu rendgensku sliku.
Prvo je ulkus želuca jer bez prikazivanja direktnog znaka ulkusa rendgenskim putem nema
ni rendgenske dijagnoze ulkusne bolesti. Drugim rečima, postoje
-direktni i indirektni znaci ulkusne bolesti.
Jedini pravi direktni znak je ulkusna niša ili depo kontrasta ili plus- višak u senci kontrasta.
U zavisnosti od toga da li snimamo u profilu ili snimamo u AP ili PA položaju imamo dva
oblika rendgenske niše. Jedno je profilna ili ivična niša koja se vidi kao plus ili višak na ivici
kontrasta, druga je reljefna niša ili anfas niša koja se vidi unutar lumena organa. I jedna i
druga ulkusna niša su edemom odvojene od okolnog organa ili od okolnog lumena. Šta to
znači ? Ako zamislimo da smo u nekom velikom zatvorenom prostoru koje ima svoje dno i
mi stojimo na tom dnu. Odjednom sa tog dna se izdiže vulkan. Ulaz u vulkan se nalazi negde
iznad zida ili dna tog prostora za koji mi sada kažemo da je lumen želuca. Zidovi kojima
bismo se popeli do ulaska u vulkan ili drugim rečima do ulaska u ulkusnu nišu nisu ništa
drugo do podignuti delovi zida, u ovom slučaju sluznice, ili edematozno izmenjeni nabori
sluznice koji vode ka ulazu u taj vulkan, odnosno u tu ulkusnu nišu. S obzirom da su i lumen
organa i sama ulkusna niša ispunjene kontrastom one će dati senku a edematozni zid nabora
oko ulaska u nišu daje mekotkivnu senku koja se u ovom slučaju vidi kao defekt u odnosu na
pozitivnu senku kontrasta.
Ta edematozna sluznica ili bedem oko niše se vidi na dva načina u zavisnosti od projekcije u
kojoj snimamo odn.od stava pacijenta.
Ukoliko snimamo stojeći ili u profilnoj projekciji edem oko niše se vidi kao Hamptonova
linija ( slika 4-15). To je mekotkivna linearna ili trakasta promena koja suštinski odvaja
lumen organa od kratera niše.
Kada pregledamo u AP ili PA položaju onda se ona vidi kao jedan prstenasti halo oko niše u
vidu mekotkivne senke ili defekta. To je prvi indirektan znak niše.
Drugi indirektan znak niše je da okolni nabori sluznice koji iz okolnih zidova idu ka ovom
krateru i ka ovom bedemu i edemu su u zapaljenju a zato što ih krater privlači ka sebi oni
konvergiraju a pritom nisu razoreni. To je znak paoka na točku. Možemo da ga vidimo i kod
profilne niše ali se mnogo bolje vidi kod anfasne ili reljefne niše.
Konvergencija, proširenost i neprekinutost nabora su sledeći indirektni znaci za benignu
nišu. Naravno da postoji još indirektnih znakova za postojanje ulkusne bolesti. Jedan od njih
je spazam mišića na suprotnom zidu, obično refleksno tačno u nivou niše, tzv.incizura
vodilja jer defekt u senci kontrasta daju i spazmi ili kontrakcije organa. Ovde vidimo
incizuru vodilju koja kao da prstom pokazuje da se nešto dešava na supotnom zidu u tom
nivou, vidimo i plus ili višak u senci kontrasta sa edemom i konvergencijom.
Sledeći indirektan znak može biti poremećaj funkcije organa. Funkcija želuca, sem muljanja
hrane i omekšavanja jeste tranzit izmuljane hrane iz želuca u tanko crevo gde će se proces
digestije nastaviti.
Ne postoji univerzalan rendgenski znak kada je u pitanju prolaz sadržaja kroz želudac koji bi
mogli da dovedemo u specifičnost sa ulkusnom bolešću ili ulkusnom nišom. Kod nekih
pacijenata je tranzit veoma ubrzan pa kontrast protrči a kod nekih je usporen. Ne postoji
objašnjenje zašto je kod nekih ovako a nekih onako ali je uvek izmenjen, retko da je
uobičajen ili normalan.
Može se videti ali ne mora hipersekrecioni nivo u nivou najčešće forniksa ili antruma.
Posebna vrsta bolesti u želucu koju neki svrstavaju u zapaljenske, neki u pseudotumorske a
neki u bolesti nepoznate etiologije jeste Menetrijeova bolest koja je laka za prepoznavanje.
Njen klinički značaj je u tome što može imati hormonsku aktivnost ali i ne mora a sva
hormonska aktivnost želuca ima određene reperkusije u smislu hipersekrecije ili ukoliko se u
takvoj izmenjenoj sluznici nađe ektopična gastrična sluznica onda dođe do pankreasne
sekrecije pa se javljaju promene koje odgovaraju hipersekrecionim promenama ili želuca ili
pankreasa.
Ono što je karakteristično za Menetrijeovu bolest jesu gigantski nabori ali nisu lokalizovani
nego zahvataju čitav želudac. Ono što je značajno jeste da je došlo do hipertrofije ne samo
nabora nego i žlezda hipersekrecionom aktivnošću.
Od benignih tumora želuca najznačajnije su dve vrste :

1. polipi- benigni tumori epitelnog porekla i
2. leiomiomi- tumori glatkih mišićnih vlakana.
I jedni i drugi daju defekt u senci kontrasta, glatkih i oštrih kontura.

Ovde vidimo klasičan pedunkularni polip sa njegovim tipičnim radiološkim izgledom. To je
ili mekotkivna senka unutar senke barijumskog kontrasta ukoliko smo pregledali
jednokontrastno, ili ukoliko smo pregledali u dvojnom kontrastu vidimo svetlinu koja je
omazana barijumom po ivicama oblika buzdovana. Drugim rečima, ima određenu dršku koja
je najčešće različite dužine i pri tom različite debljine. Baza te drške je ono mesto gde se
pripaja za zid i obično je šira a samo telo drške je obično uže. Na kraju te drške ili trakaste
svetline ili senke se vidi glava polipa različite veličine najčešće glatkih i oštrih kontura.
Za razliku od polipa leiomiomi daju sesilne, veće tvorevine koji imaju isti rendgenski izgled
u smislu da li su svetlina oivičena barijumom ili su defekt u senci kontrasta u zavisnosti od
toga da li pregledamo u jednom ili dvojnom kontrastu ali ono što je bitno to je da leiomiomi
u želucu za razliku od leiomioma u jednjaku ulcerišu.
Nekada mogu da daju centralnu umbilikaciju ili defekt unutar koga se vidi punktiformna
senka. Ovde vidimo onaj znak kako razlikovati intramuralni tumor koji raste ka lumenu.
Vidimo ivicu leiomioma kako ide i završava se na zidu a zid se nastavlja. Površina
intramuralnog tumora sa zidom zaklapa ugao koji je oštar- bitan radiološki znak za
diferencijalnu dijagnozu, ukoliko ga naravno vidimo jer ga ne moramo uvek videti.
Karcinomi želuca daju iste rendgenske slike kao i karcinomi jednjaka, tankog ili debelog
creva. Javljaju se u dva osnovna patomorfološka tipa :
1. Infiltrativni ili skirusni koji rastu u zidu, zbog toga zadebljavaju zid. Najčešće
rastu infiltrativno, cirkularno pa zadebljavaju zid u svim njegovim delovima dovodeći do
centralne stenoze i to su najčešće adenokarcinomi; ukoliko ne ulcerišu, recimo u početku,
kontura je glatka i oštra a ako ulcerišu, u odmaklim stadijumima dobijamo nazubljenu,
nepravilnu, neoštru ivicu.
Za razliku od infiltrativnih karcinoma

2. Vegetantni ili medularni karcinomi koji iz zida rastu ka lumenu, endofitično,
stvaraju defekt u senci kontrasta na jednom mestu, na onome na kome rastu, obično na
suprotnom zidu nema patološke promene, oni zbog toga daju ekscentričnu stenozu lumena
na onome mestu gde je ostao slobodan zid, daju defekt u senci kontrasta unutar koga je
sluznica razorena ali s obzirom da se retko otkrivaju u ovom stadijumu (delom zbog toga što
nam je dijagnostika loša, delom zbog toga što se pacijenti ne jave lekaru kada osete tegobe a
najvećim delom zbog toga što ovi karcinomi rano, mnogo brže ulcerišu u odnosu na
infiltrativne zato što je tumorska masa velika a rast tumorske mase ne prati odgovarajući rast
krvnih sudova pa dolazi do nekroze). Zbog svega toga se najčešće u stanju kada mi
otkrivamo vegetantne maligne tumore javlja ne glatki, oštri defekt nego unutar defekta
vidimo plus ili višak u senci kontrasta odnosno tumorsku nišu. Ta tumorska niša nije
pravilnog oblika, nema vrat preko koga bi komunicirala sa normalnim ostatkom lumena,
nabori sluznice oko te niše se ne vide, nema ni konvergencije ni zadebljanja, može da se vidi
nešto što imitira Hamptonovu liniju ili halo i vidi se ustvari rigiditet ili infiltracija malignog
tkiva ka zidu ali nema nabora, nema konvergencije, nema neprekinutosti, nema normalnosti
tih nabora, naravno uz znak rigiditeta ovakav nalaz plusa ili višja u senci unutar nekog
defekta je klasičan znak maligne niše.
Setimo se benigne niše koja je bila van lumena i negde na ivici pravi plus ili višak u senci,
maligna niša uvek predstavlja neki plus u minusu. Minus je defekt u senci kontrasta od
tumorskog tkiva unutar lumena a unutar tog defekta dolazi do plusa ili viška u senci.
Infiltrativni proces koji odvaja tu malignu ulceraciju od lumena daje ono što zovemo
Carmanov znak meniskusa ( slika 4-22A). Meniskus se normalno ne vidi na radiografiji
koštano- zglobnog sistema zato što apsorbuje zrake mekotkivno baš kao sinovija i
sinovijalna tečnost. Susedne kosti koje oivičavaju taj meniskus se vide kao dve intenzivne
senke intenziteta kalcijuma. Znači mi samo indikrektno zaključujemo postojanje meniskusa
na osnovu širine zglobnog prostora. Ovde, da banalizujemo, jedna kost i druga kost i zglob
sa meniskusom koji se nalazi unutra.
Posebna vrsta tumora koji su danas na žalost sve češći a pripadaju limfomskim tumorima
su : Kaposijevi sarkomi ( danas česti zbog porasta narkomanije, homoseksualnosti, HIV-a).
U svakom slučaju karakteristika Kaposi Sa rendgenski bilo u želucu, bilo u tankom crevu
gde je češći zbog bogatstva limfoidnog tkiva ili u kolonu gde je redak se mnogo ne razlikuje
od limfoma. Teško da se na osnovu rendgenske slike može tačno reći da li je u pitanju
Kaposi sarkom ili ne. Ali karakteristika svih limfomskih procesa za razliku od karcinomskih
je da ne daju stenoze lumena zato što oni ne rastu submukozno i ne infiltrišu zid nego se
bukvalno šire kroz mukozu. Zbog toga ne dovode do suženja lumena jer i ne oštećuju nervna
vlakna u submukozi i ne daju infiltraciju. Mi vidimo anarhičnu sluznicu koju ne možemo
porediti ni sa čim, samo kažemo da je ona anarhična, nodularna, trakasta, izvijugana ali bez
ikakve stenoze, čak ni funkcija odnosno peristaltika nije mnogo oštećena.
Variksi želuca daju sličnu sliku Kaposijevom Sa pa je nekad teško razlikovati Kaposijev Sa
posebno od Menetrijerove bolesti ili varikse.
Razlika Kaposijevog Sa i Menetrijerove bolesti u odnosu na varikse je u tome što su ipak

one generalizovane za razliku od variksa koji se nalaze na tačno određenom mestu.
Variksi, kada ih ima na jednjaku, javljaju se na želucu oko kardije jer se tu nalazi spoj
gastrične sa ezofagealnim venama preko kojeg gastrične naročito i ezofagealne submukozne
komuniciraju sa sistemom vene porte.
Izmenjeni nabori sluznice koji nekada mogu da daju sliku vegetantnog karcinoma. Ukoliko
imamo istoriju da se radi o portnoj hipertenziji, o variksima jednjaka, promene u želucu oko
kardije, duž male krivine, duž zadnjeg zida, nodularnost nabora- govore najpre za varikse ali
ne mogu naravno isključiti ni ove druge patološke promene.
Svuda gde postoji vaskularizacija moguće je da postoji hematogena diseminacija primarog
patološkog procesa. Pa iako na to ne mislimo, u zidu jednjaka, u zidu želuca, na tankom
crevu pa i u zidu kolona, lokalizovane, ovako se viđaju i metastaze ali teško da bi to bilo ko
od nas proglasio meta promenama.
I nekoliko operacija kada je u pitanju želudac. Želudac se koristi kao transplantat za

jednjak kada se radi gastroplastika ali operacije postoje i na samom želucu.
Kada se želudac u potpunosti izvadi onda se napravi ezofagojejunoanastomoza (slika 4-
26A).
slika 4-26A
Ona se obično nalazi u donjem delu toraksa ili ređe u abdomenu, u svakom slučaju oko
dijafragme.
Ranije su se češće radile Bilroth I i II resekcije.
slika 4-26B
Kod Bilroth I resekcije (slika 4-26B) radi se samo distalni deo želuca, odstrani se antrum,
proksimalni deo sa duodenumom napravi gastroduodenalnu anastomozu a kod
slika 4-26C
Bilroth II resekcije (slika 4-26C), to je dvotrećinska resekcija, odstrani se antrum i najveći

deo korpusa, odstrani se čitav duodenum pa se napravi gastrojejunalna anastomoza po
različitim tipovima. ( Po Ruu ili po Brown-Omega?).
Ono što se od radiologa traži jestu odgovori na pitanja u ranom i kasnom postoperativnom
periodu.
U ranom postoperativnom periodu gledamo :
1. kako se anastomoza prazni odnosno kako sadržaj prolazi, da li ubrzano ili usporeno- ni
jedno ni drugo nije dobro i
2. da li na anastomozi ima ekstraluminalnog prodora kontrasta.
U kasnom postoperativnom pregledu pre svega se traži odgovor da li ima stenoze a retki su
slučajevi da se kasno javljaju fistule.
Poremećaji funkcije ili pražnjenja u ranom postoperativnom toku su poremećaji peristaltike
a u kasnom postoperativnom toku poremećaji širine lumena.
Širina lumena u kasnom postop.toku može biti sužena iz dva razloga i na to treba da
odgovorimo ukoliko ga vidimo :
1. da li je ono benigno, glatkih i oštrih kontura bez poremećaja u sluznici ili je
2. došlo do recidiva tumora sa poremećajem sluznice i neravno nazubljenom konturom.
DUODENUM
Na duodenumu je mnogo ozbiljnija njegova sekundarna patologija nego

njegova primarna. Kada kažemo sekundarna onda mislimo na okolne organe a to je pre
svega pankreas koji je nekada, dok se nije pojavio ultrazvuk, naročito CT, bio nedostupan
radiološkom pregledu pa se o stanju pankreasa zaključivalo na osnovu izgleda duodenalnog
venca ili rama. Naravno da promene duodenalnog rama bilo funkcionalne bilo morfološke su
svakako odraz i primarnih patoloških procesa na duodenumu ali i te kako govore kao možda
nigde drugo o promenama susednih organa.
Duodenum ima četiri dela :

D1- predstavljaju bulbus i gornje koleno duodenuma;
D2- descedentni deo duodenuma;
D3- horizontalni deo duodenuma i
D4- ushodni deo do duodenojejunalne fleksure.
Duodenum čini jedan otvoreni venac ili ram koji je otvoren medijalno i nagore a zatvoren
desno i nadole. U tom ramu je smeštena glava pankreasa koja je gore oivičena baš kao i ram
velikom krivinom antralnog dela želuca. Ovo je zbog toga što se i na donjoj ivici želuca
odnosno na antralnom delu velike krivine mogu videti patološke promene koje su posledica
promena glave pankreasa.
Šta je bitno za duodenum? Prvo je bitno uočiti njegov normalan izgled ( opisali smo kakav
je) a zatim njegov položaj.
Dok se bulbus duodenuma nalazi u nivou L2 pršljena i to najčešće u nivou njegove desne
konture duodenalni D2 se nalazi paralelno i udesno od desne ivice kičmenog stuba L1,L2 do
L3.
D3 se nalazi preko L2 ili L3 pršljena, ide sa desne na levu konturu a D4 ili ascedentni deo
duodenuma se nalazi duž leve ivice kičmenog stuba i penje se ka incizuri angularis velike
krivine u nivou L3 ili L2 pršljenskog tela. U nivou angularne incizure velike krivine ili iza
nje se zatvara ili počinje duodenojejunalna fleksura odnosno Trajecova fleksura odnosno
prva vijuga jejunuma.
Normalna širina duodenalnog rama predstavlja i najširi deo tankog creva.
Duodenum predstavlja retroperitonealni deo sem bulbusa koji je intraperitonealni deo.
Za razliku od mezenterijalnog tankog creva, jejunuma i ileuma koji su uži jer se tanko crevo
postepeno sužava, duodenum je najširi u nivou bulbusa i to otprilike 3-3,5 cm a u nivou
duodenojejunalne fleksure otprilike 3cm.
Bitne karakteristike duodenalnog venca ili rama u morfologiji su još :
1. ivica koja mora biti glatka i oštra, odnosno
2. reljef sluznice koji mora pokazivati kružne Kerkingove nabore za koje je karakteristično
da su
-međusobno paralelni,
-da su takvog pravca pružanja da se mogu pratiti od jedne do druge ivice. Znači ne
završavaju se negde u nivou lumena nego se kada su normalni prate od jedne do druge ivice.
Broj, odnosno širina nabora je nešto što je varijabilno, niti postoji u literaturi precizan
podatak niti saglasi o tome koliko treba da ima nabora po jedinici dužine odnosno kolika
treba njihova širina da bude. Zato su ovo glavni parametri o tome da li su oni normalni ili
nisu.
Kada je reč o bulbusu duodenuma on predstavlja najčešće mesto patoloških procesa u
duodenumu i da bi jedan bulbus proglasili za normalan osnovni je uslov da on ima pravilan
oblik.
Koji je to oblik bulbusa pravilan ?
Pravilan je onaj bulbus koji ima oblik kupe čija je baza okrenuta ka želucu odnosno
pilorusnom kanalu i u čijem se centru tj. u sredini završava pilorusni kanal.
Vrh je okrenut ka gornjem kolenu duodenuma a sa bazom ga spajaju dve krivine : mala
krivina koja je nastavak male krivine želuca i velika krivina koja je nastavak velike krivine
želuca. Na mestu gde se spajaju baza bulbusa i krivine nalazi se recesus- lateralni i
medijalni. Lateralni koji gleda spolja na spoj baze i male krivine i medijalni koji gleda na
spoj baze i velike krivine. Oba recesusa moraju biti prisutna, ne smeju biti amputirani i da
neki od njih nedostaje. Pilorusni kanal ne sme biti ekscentričan, mora biti centralno
postavljen i to su pokazatelji normalnosti nekog bulbusa.
Naravno da bulbus nije uvek moguće prikazati kako nama normalno šematski izgleda,
postoje i stanja koja su normalna a daju nepravilnosti oblika. Pa naročito kada je u pitanju
gornje koleno ili bulbus normalnost nije dovedena u pitanje ako je promenjen oblik pa
najčešće ž.kesa i njena patološka stanja koja dovode do uvećanja ž.kese dovode do promene
oblika bulbusa koji je sam po sebi normalan.
Ta normalnost se najbolje ogleda u jednom otisku ili kompresiji na lateralnoj konturi gornjeg
kolena duodenuma ili bulbusa kao da nešto leži na bulbusu. Sam bulbus je normalan ali je
oblik poremećen.
I još jedna nenormalnost je kada postoje peribulbarne adhezije koje su obično posledica
holecistitisa i one dovode do nemogućnosti širenja bulbusa naročito u dvojnom kontrastu
tako da šta god radili i pokušavali da napunimo samo barijumom ne širi se u potpunosti ali u
jednom trenutku stvara znak hidroaeričnog nivoa pa je to znak da je u pitanju peribulbarna
adhezija.
Neke urođene anomalije se mogu videti i na nativnim snimcima abdomena pa

jedna od njih koja na žalost i nije tako retka je duodenalna atrezija, znači potpuno zatvoren
duodenum- stanje inkompatibilno sa životom osim ukoliko istovremeno ne postoji
fistulizacija. Priroda se obično postarala da napravi fistulu iznad mesta atrezije sa distalnim
mestom koje je prohodno. Koji je znak urođene duodenalne atrezije? To je isti znak i u
odraslom dobu za duodenalne jako izražene stenoze. To je tzv. duodenalni "double- bouble
sign" ili znak dvostrukog mehura ili dvostrukog forniksa i nije potrebno da dajemo nikakav
barijum ako nativno snimimo abdomen i vidimo takav znak.
Ukoliko postoji atrezija duodenuma ili stenoza duodenuma, sadržaj- tečnost ili gas će se
nakupljati normalno u želucu, imamo normalan nalaz ( ovo na slici 5-5 je beba pa normalno
leži) u forniksu u stojećem stavu- hidroaerični nivo ali istovremeno javlja se proširenje iznad
prepreke i nakupljanje gasa ili tečnosti iznad prepreke neposredno a to je u bulbusu
duodenuma. Zato imamo hidroaerični nivo kod odraslih u stojećem stavu u bulbusu
duodenuma i u forniksu želuca a u ležećem stavu gas u distendiranom bulbusu i u
distendiranom želucu = "double-bouble sign" koji uvek govori za stenozu duodenalnog tipa
ili postbulbarnu stenozu. Karcinomi pankreasa dovode do izrazitih stenoza u D2 duodenuma
i nativno se manifestuju sa ovim "double- bouble" znakom.
Od urođenih promena koje možemo češće da susretnemo su aortomezenterična klješta

(slika 5-7).
Normalno se od abdominalne aorte prvo i najviše odvaja truncus celijakus sa svojim

granama a odmah ispod njega arterija mesenterica superior. Ako je ovo aorta, truncus
celiakus se skoro vodoravno, znači pod uglom od 90 stepeni ako ne čak i malo nagore
odvaja od aorte. Arterija mesenterica superior se odvaja od aorte pod oštrim uglom praveći
određeni aortomezenterični ugao i ona ide naniže (art.mesenterica sup.).
Normalno, duodenum se nalazi ispred art.mesenterice sup. ali nekada, usled anomalija u
razvoju art.mesenterica sup. prolazi ispred duodenuma i on ostane u ovim
aortomezenteričnim klještima. Zbog razvoja duodenuma i njegovog širenja u jednom
trenutku lumen duodenuma postane toliko veliki da mu klješta budu uska. Prolazak hrane
postaje otežan, javlja se zastoj u proksimalnim delovima duodenuma, obično je ovo na
prelazu D3 u D4, pasaža je otežana, zaostaje hrana u želucu, javlja se mučnina, gađenje,
povraćanje.
Klasičan radiološki znak je suženje na nivou D3 ili D4 koje nije naružene sluznice, daje
proksimalnu dilataciju, naglo je nastalo i može da dovede do sumnje da se radi o malignom
procesu mada kada pogledamo sluzokožu ona je normalna ali najčešće kada pacijenta ( pošto
je aorta i art.mesent.sup. smeštena pozadi) legnemo duodenum se još više zaglavi u taj
prostor. Ako pacijenta stavimo da čuči potrbuške na kolenima koliko mu dozvoljava
pokretnost ( jer je duodenum retroperitonealan, fiksiran organ) on koliko toliko padne iz tih
aortomezenteričnih klješta i kontrast prođe. Znači stanje je, ukoliko smo uporni, ipak
intermitentno.
I još jedna slična anomalija može da dovede do sličnih stanja. Pacijent koji dolazi 30-ak
godina sa stalnim problemima mučnine, gađenja, povraćanje- čas ima, čas nema, godinama
ispitivan, na CT-u odmah viđen problem. Vena porte koja stoji medijalno od duodenuma a
duodenum između vene porte i glave pankreasa. Kada dođe dosta sadržaja vena porte
pritisne D2 duodenuma na glavu pankreasa i spljošti je.
Promene koje dovode do suženja na duodenumu ne moraju da budu iz samog duodenuma,

mogu biti iz pankreasa. Jedna od razvojnih anomalija je i anularni pankreas, kada se glava
pankreasa i processus uncinatus razvijaju tako da idu okolo duodenuma pa se procesus
uncinatus spoji ponovo sa glavom pankreasa i napravi krug oko duodenuma.
Anularni pankreas je u vidu jednog cirkularnog manjeg ili većeg suženja ali defekta u vidu
jednog klasičnog odgriska od jabuke koji imitira skirusni karcinom. Teško da mi rendgenski
možemo da kažemo da li je karcinom ili anularni pankreas, možemo samo da nagađamo i da
kažemo da su primarni tumori iz duodenuma retki, da su promene iz pankreasa česte,
uradimo UZ ili CT i vidimo da je glava pankreasa homogena a nema karcinoma pankreasa
koji daje homogenost, vidimo da ide oko duodenuma i kažemo da je u pitanju anularni
pankreas.
Od sledećih urođenih anomalija duodenuma koje se viđaju češće u odraslih su promene
položaja, odn.promene malrotacije. U toku embrionalnog razvoja gastrička ansa se okreće
za 360 stepeni. Čitav primarni GI tubus je postavljen u ravi napred- nazad=
anteroposteriornoj i onda se rotira do svog uobičajenog položaja u određenom vremenskom
intervalu. Na bilo kom od tih stadijuma rotacije rotacija može da izostane, ne znamo zbog
čega, ali u svakom slučaju crevo se pojavi na onom mestu gde mu nije uobičajen položaj.
Tako da ili bude potpuna nerotacija ili bude malrotacija.
Jedan od najčešćih oblika malrotacije je onaj kada čitavo tanko crevo bude sa desne strane
abdomena a čitavo levo sa leve strane abdomena. To je ono što zovemo "mezenterijum
komune". Tada je duodenojejunalna fleksura smeštena u nivou kičmenog stuba sa leve
strane i kontrast potpuno ispunjava vijuge koje su u desnom delu. Samo je terminalni ileum
smešten ulevo i tamo se nalazi cekum u koji se uliva ostatak kontrasta.
Divertikulumi su česti na duodenalnom vencu ili ramu obično su na medijalnoj ivici,

pravi divertikulumi su retki na bulbusu duodenuma, obično su to pseudodivertikulumi kao
posledica ulkusne bolesti. Od značaja su veliki divertikulumi u kojima hrana može da
zaostaje i da vrše kompresiju baš kao i Zenkerov na okolni lumen i važan znak je da nabori
sluznice ulaze iz pripadajućeg organa u lumen. Klinički značaj, sem onih velikih koji vrše
kompresiju i dovode do otežanog prolaska hrane imaju i oni koji se nalaze na D2 u sredini,
oko papile peripapilarni jer njihovim ulaskom može biti zahvaćena i sama papila odnosno da
se Virsung i holedohus ulivaju u sam divertikulum odnosno da divertikulum komprimuje
ređe holedohus ili Virsung i dovodi do određenih promena u jetri i pankreasu.
Divertikulumi ne moraju da budu samo klasični kao protruzija sluznice kroz zid u spoljašnju
sredinu, postoje tzv. intraluminalni divertikulumi koji su u strvari duplikacija sluznice i oni
su posledica urođene anomalije. Zamislimo nogavicu i unutar nogavice jedan džep. Kada
uspemo sadržaj ili kontrast ili vodu kroz tu nogavicu jedan deo će proći kroz nogavicu a
drugi deo će ući u džep koji se nalazi smešten intraluminalno a od lumena ga odvaja jedna
membrana ili jedan zid koji ima svoje dno spojeno sa zidom organa. Intraluminalni
divertikulumi mogu nastati traumatski ali ređe, uglavnom su urođeni, i vidimo ih kao defekt
u senci kontrasta koji može da imitira tumor ali za razliku od tumora sluznica je potpuno
normalna, vide se njeni nabori. Kod benignih tumora oni su glatke i oštre površine, sluznica
je napeta nad tumorom. I ono što je bitno, između tanke senke barijuma u divertikulumu i
lumena postoji jedna trakasta svetlina koja ih odvaja. To je u stvari ona membrana ili zid
koji je tanak jer je samo u pitanju sluznica ili podsluznica koja odvaja divertikulum od
lumena.
Rekli smo da procesi od spolja koji zahvataju duodenum su najčešće iz pankreasa i oni mogu
biti posledica kako akutnog i hroničnog pankreatitisa, bilo samo edema, bilo cističnih i
pseudocističnih masa a isto tako i posledica malignih primarnih tumora.
Danas je dijagnostika umnogome olakšana prisustvom ultrazvuka i CT-a ali da ipak kažemo
neke znake koji obično postoje.
Klasični znak nečeg što je obrnuti znak trojke ( slika 5-10A) na medijalnoj konturi sa
otiskom iznad i ispod papile je znak pankreatitisa. Jer da je u pitanju karcinom pankreasa on
razara sve na svom putu i nema razloga da poštedi papilu a pankreatitis se širi tamo gde ima
prostora. Papila je ipak mišič koji teže zahvata proces zapaljenskog tipa iz pankreasa i zato
obrnuti znak trojke je znak pankreatitisa edematoznog tipa, aktivnog, bez formiranja ciste.
Ukoliko na medijalnoj konturi vidimo veliki otisak sa stvaranjem okrugle deformacije
duodenalnog venca ili rama, edematoznim ali ipak prisutnim, znači nerazorenim naborima
bez promena na spoljašnjoj konturi, bez centralnog suženja, najverovatnije je u pitanju
pankreatitis sa formiranjem ciste- što je akutni, ikoliko nema kalcifikacija, ili ukoliko su
prisutne unutar duodenalnog venca ili rama kalcifikacije verovatno je u pitanju hronični
pankreatitis sa kasnijim formiranjem i razvojem pseudociste ( slika 5-10B).
Kada je u pitanju karcinom pankreasa on retko daje proširenje duodenalnog venca ili rama
zato što karcinom pankreasa retko naraste toliko da bi razmakao strukture. On daje
lokalizovano na jednom mestu oštećenje duodenuma u vidu najčešće cirkularnog
infiltrativnog procesa koji se sa pankreasa preneo na duodenum (slika 5-10C).
Znači : lokalizovano tubularno suženje, naglo nastalo, centralnog tipa, sa razorenom
sluznicom- klasična slika karcinoma.
Ukoliko uz to još vidimo da je i kontura želuca u predelu antralnog dela velike krivine
razorena to je siguran znak karcinoma jer karcinom se širi i ka želucu ( znači razara dve
konture).
Ovde (slika 5-10D) je dat i jedan limfomski otisak koji niko ne može rendgenski potvrditi da
se radi o njemu.
Duodenitis najčuvenija i najčešća dijagnoza. Duodenitis je zapaljenje a da li postoji

izolovan- teško. Najčešće je to gastroduodenitis a na šta može priča da se svede?
Na proširenje nabora sluznice koji mogu biti nodularni a da pritom nisu razoreni i s obzirom
da se oni vide ivično kada radimo jednokontrastni pregled onda vidimo prstolike otiske na
ivici duodenuma koji su znak submukoznog edema. Kada god postoji edem u submukozi
nabori se nodularno izdignu pa liče kao da smo po ivici utisnuli prste u testo. Prstoliki otisci
odnosno submukozni edem nije ništa drugo nego znak duodenitisa ili zapaljenja, bilo da je
enteritis bilo da je kolitis u pitanju.
Vidimo u bulbusu duodenuma diferencijalno dijagnostički nekada ti nodularni nabori mogu
da imitiraju proširenje ili uvećanje Brunerovih žlezda. Neki kažu da je u duodenumu ako je
zahvaćen i bulbus duodenitisom da su i Brunerove žlezde uvećane. Potpuno je nebitno da li
su ili nisu uvećane, ako ih je više sa edematoznim naborima onda je sve to u sklopu
duodenitisa.
Chronova bolest može da zahvati sve delove DT od jednjaka pa do analnokanala ali ćemo o
njoj govoriti kasnije.
Peptička bolest ili duodenalni ulkus.
Sve ono što smo rekli za ulkusnu bolest želuca važi i ovde, kada su u pitanju direktni i
indirektni znaci. Ono što treba istaći i što se razlikuje od onoga kada je u pitanju želudac kod
duodenuma je to da se akutni ulkusi manifestuju nišom pri čemu oblik bulbusa može biti
normalan. Kada nišu ne vidimo a sumnjamo veoma jasno klinički da postoji ulceracija ne
znači da je nema to što je mi ne vidimo. Posebno u slučajevima velikog bulbusa. U
megabulbusu koji predstavlja indirektan znak zbog atonije koja može da se javi kao
posledica ulkusne bolesti staje velika količina kontrasta. Ta velika količina kontrasta može
da sakrije malu ulceraciju u koju uđe kontrast. I postoji pravilo u radiologiji: kada god vidite
megabulbus uvek tražite nišu ! Ne morate je naći, može i da ne postoji ali sigurno nećete
pogrešiti. Naročito tada pokušajte da pregledate u dvojnom kontrastu.
Ovde imamo jedan mega-bulbus kada se u njemu jedna vrlo mala niša u dvojnom kontrastu
prikazuje sa znakom haloa, edemom i konvergencijom nabora sluznice.
Najvažnija promena kada je u pitanju hronični ulkus i ono po čemu se ulkusna bolest
bulbusa razlikuje u odnosu na želudac jeste da kod hroničnog ulkusa najčešće nemamo nišu.
Ili je ona cikatrizirala- ožiljno zarasla ili je zarasla- epitelizovala. Ali je kao posledica
cikatrizacije ili epitelizacije došlo do deformacije oblika bulbusa u najrazličitijim
varijantama. Znači bulbus nema normalan oblik ili nedostaje neki od delova odnosno onaj
deo koji je preostao- najčešće se radi o recesusima liči na divertikulum pa se zove
pseudodivertikulum bulbusa.
U bulbusu za razliku od duodenalnog venca nema pravih divertikuluma to su samo
pseudodivertikulumi. Pa kada vidimo nešto što liči na divertikulum treba da posumnjamo na
hronični ulkus tog dela duodenuma.
Nikada ne treba smetnuti sa uma da u 99% slučajeva ulkus jeste u bulbusu ali on nije jedino
mesto, može biti postbulbarno, na bilo kom delu, sa istim rendgenskim znacima koji postoje
i na bulbusu ili na samom želucu sve do deformacije oblika.
Češće nego što smo nekada učili javljaju se primarni maligni tumori duodenuma i to su po
pravilu karcinomi, ređe limfomi.
Karcinomi su najčešće adenokarcinomi i oni daju klasičnu sliku karcinoma bilo kog dela
digestivnog trakta.
Znači jedna infiltrativna stenozantna, koncentrična lezija, naglo nastala, rigidnog tipa na
skopiji, sa razorenom sluznicom.
Češći su na D2 nego na ostalim delovima, a mogu bilo gde da se jave.
Limfomi se ni po čemu ne razlikuju od limfoma ostalih delova, znači vegetantne, nodularne
formacije koje ne sužavaju lumen.
TANKO CREVO

Tanko crevo je deo digestivnog tubusa najnepristupačniji i najteži za rendgenski

pregled iz više razloga. Prvo zato što je pozicija vijuga tankog creva takva da su one
međusobno isprepletane, superponirane pa ih je teško prikazati u celini. Drugo nije lako u
tankom crevu postići jedan od neophodnih uslova za pregled a to je da distenzija lumena
bude optimalna, odnosno maksimalna, s obzirom na njegovu dužinu i izvijuganost. Zatim u
patologiji DT bolesti tankog creva nisu česte a njihovi simptomi su uglavnom ili skoro uvek
nespecifični pa se na njih i ne misli. sam barijumski prikaz tankog creva nije bio sve do
skora lak zato što tanko crevo kao mezenterijani organ (za razliku od duodenuma koji je
retroperitonealni) je pokretno. Ta pokretljivost ne dozvoljava nam da ga s jedne strane ne
ispunimo u kontinuitetu a sa druge strane peroralni prikaz (pasaza) tankog creva u mnogome
zavisi od sposobnosti brzine pražnjenja kontrasta iz želuca odnosno od funkcionalnog stanja
želuca pa je pregled dugačak.
Kada se pokušalo da se unaprede tehnike pregleda tankog creva prvo što je pokušano je da
se izbegne želudac i njegovo pražnjenje a drugo da se postigne maksimalna distenzija.
Metoda kojom je to pokušano zove se enterokliza ili kontinuirano punjenje tankog creva
barijumskim kontrastom preko sonde koja se ili kroz nos ili kroz usta, zavisno od toga ko
kako može najčešće kroz nos, plasira do Trajecove fleksure.
Pregled tankog creva može kao i kod svih biti u jednom i u dvojnom kontrastu. Pri tom je
mnogo lakše postići dvojni kontrast tokom enteroklize nego u toku pasaže. Sama pasaža
dugo traje a i vazduh teško prolazi kroz tanko crevo, obično se u njemu zadržava za razliku
od kolona gde barijum fiziološki može da potisne vazduh ispred sebe odnosno da vazduh
potiskuje barijum. To se kod tankog creva ne dešava nego vazduh obično prođe kroz stub
barijuma i onda ne prikazuje u dvojnom kontrastu ??
Jedna od dilema je da li u toku enteroklize treba raditi hipotoniju ili ne. To je kao i svuda u
DT dilema. Jedna škola (Japanksa) kaže da uvek treba raditi hipotoniju ( Buscopanom češće,
Glukagonom ređe zbog skupoće) a Američka škola hipotoniju radi samo u odabranim
slučajevima, tamo gde nađe patologiju za koju nije sigurna čemu pripada, da li benignoj ili
malignoj grupi patoloških procesa i onda stenozu pokušava da reši i dif.dijagnostički usmeri
davanjem hipotonije.
Normalna rendgenanatomija tankog creva se razlikuje u toku pasaže i u toku enteroklize.
Obzirom da se opšti radiolozi sreću sa pasažom reći ćemo nešto o anatomiji tankog creva u
toku jednokontrastne pasaže.
Tanko crevo je smešteno centralno u abdomenu, oivičeno sa desne strane cekum
ascendensom, gore transverzumom, sa leve strane descendensom i levo i dole sigmoidnim
kolonom.
Sastoji se od jejunuma i ileuma. Jeunum je smešten u gornje levom, srednjem i gornje
desnom kvadrantu a ileum u donjem levom, srednjem donjem i donjem desnom kvadrantu.
Nekada taj prelaz i nije takav nego se čak jejunum nalazi i u donjem levom kvadrantu. Mi
suštinski prelaz između jejunuma i ileuma ne možemo utvrditi ,ne može se ni hirurški
sigurno utvrditi ali postoje neki pokazatelji da li je nešto jejunum ili ileum.
Pre svega širina lumena. Prelaz je tamo gde lumen postaje značajnije uži od proksimalnih
delova. Ileum je otprilike 2,5cm na najširem mestu- na prelasku jejunuma u njega dok
otprilike u nivou terminalnog ileuma bude 1,5-2cm.
Jejunum je širok otprilike 3-3,5cm u početku i u distalnom delu 3-2,5cm.
Nabori sluznice su različiti. Dok su oni u jejunumu kružni, Kerkringovi, cirkularni, čitavim
obodom i u vidu prstenova međusobno paralelni u ileumu oni nisu takvi, dobijaju kose
pravce da bi se u distalnom i terminalnom ileumu nekada prikazivali i longitudinalnim,
uzdužnim naborima.
Pravac vijuga takođe može da nam govori o tome čemu pripadaju- jejunumu ili ileumu. Dok
su jejunalne vijuge usmerene kranio- kaudalno ilealne su latero- lateralno usmerene. Prikaz
tankog creva u toku pasaže ne može da se završi ukoliko se ne prikaže terminalni ileum,
predeo ileocekalnog spoja odn. predeo Bauchinijeve valvule.
U toku enteroklize u dvojnom kontrastu taj izgled je različit, pre svega zato što je distenzija
lumena veća jer dajemo pod nekim pritiskom kontrast pa i širina lumena nije ista kao i na
barijumskoj pasaži, drugo nabori se jasnije uočavaju pa se može pratiti broj, odn. gustina
nabora po jediničnoj dužini (broj nabora na cm dužine) koji je značajno veći u jejunumu
nego u ileumu, u dvojnom kontrastu u ileumu tokom enteroklize nabori se praktično isprave
pa ih i ne uočavamo.
Za enteroklizu zbog uspešne distenzije lumena je karakteristično da može da ukaže na
promenu debljine zida tankog creva- ono što ne možemo da uradimo u toku pasaže.
Suštinski, debljina zida predstavlja rastojanje od jednog lumena do drugog lumena, odnosno
od jedne ivice kontrasta u lumenu do druge ivice kontrasta u lumenu. Naravno da je debljina
zida različita u zavisnosti od toga da li je organ kontrahovan ili je organ relaksiran.
Najbolja mera debljine zida i s tim uvid u stanje zida se dobija na maksimalno distendiranim
vijugama a to se dešava u toku enteroklize kada možemo jasno da uočimo debljinu zida koja
ne sme biti veća od 2-3 mm pri čemu na njegovu normalnost ukazuje normalna kontura
barijuma unutar lumena a ne samo debljina zida.
Kada je u pitanju rendgen anatomija i normalan nalaz bilo na pasaži bilo na enteroklizi
potrebno je nešto reći i o ivicama tankog creva. Postoje dve ivice tankog creva i one se
opisuju u odnosu na položaj mezenterijuma koji je vrlo važna komponenta tankog creva jer
je to maramica koja tanko crevo veže za zadnji trbušni zid. U nivou zadnjeg trbušnog zida
mezenterijum je vrlo kratak, i mesto gde se mezenterijum spaja sa zadnjim trbušnim zidom
se zove koren ili radix mezenterijuma i nije duži od 12-15 cm. Otprilike se pruža od
duodenojejunalne fleksure odozgo koso naniže, s leva udesno pa do ileocekalnog predela.
Čitava dužina retko daje od 12 do maksimalno 15 cm. Pošto je tanko crevo znatno mnogo
duže očigledno je da prednja ivica mezenterijuma koja se pripaja na zadnju ivicu tankog
creva ili vijuga, s obzirom da mora da veže crevo dužine 5,6 nekada i 7 metara mora da bude
duža pa suštinski mezenterijum zamišljamo kao jednu lepezastu strukturu čija je zadnja ili
kraća ivica vezana za zadnji trbušni zid a ona prednja, raširene lepeze je vezana za vijuge
tankog creva i pri tom nabrana. S obzirom da je prednja ivica mezenterijuma slobodna ivica-
nije vezana za trbušni zid i na nju se kači tanko crevo koje slobodno pada u zavisnosti od
dužine mezenterijuma i nalazi se na različitim visinama onda će ivica tankog creva kojom je
vezano za prednju ivicu mezenterijuma s obzirom da je prednja ivica mezenterijuma
konveksna, odgovarajuća ivica tj. zadnja ivica tankog creva će biti konkavna. Znači,
mezenterijalna ivica tankog creva je, naravno različita kod svake vijuge njena konkavna
ivica (*znači, svaka vijuga ima svoju mezenterijalnu ivicu koja je konkavna).
Suprotna, konveksna ivica je antimezenterijalna itd.
Zašto treba ovako izučavati vijuge? Zato što postoje patološki procesi koji zahvataju
mezenterijalnu ivicu i sa mezenterijuma se šire na tanko crevo i na zid odn. postoje patološki
procesi koji zahvataju antimezenterijalnu ivicu pa znamo gde se oni nalaze i koji su to
patološki procesi.
Kompjuterizovana tomografija danas sve više ima značaja u ispitivanju tankog creva.
Metode ispitivanja tankog creva CT-om su slične onima kod klasične radiologije, bilo da je
u pitanju peroralno davanje barijuma, bilo da je u pitanju enterokliza i ne postoji nekakvo
jedinstvo ni u nomenklaturi ni u klasifikaciji ali je načelno prihvaćeno da se taj pregled
ukoliko se kontrastno sredstvo kojim se ispunjava tanko crevo širi i daje per os zove CT
enterografija a ukoliko se daje sondom direktno u jejunum onda se zove CT enterokliza.
Kao kontrastna sredstva za razliku od klasične radiologije, za prikaz tankog creva CT-om se
ne koristi više barijum a posebno ne onakav kakav mi znamo, postoje određene vrste
farmaceutski obrađenog barijuma (naročito se to u Americi koristi) ali danas sve više se kao
kontrastno sredstvo, naročito u CT enterografiji koristi obična voda.
Voda dobro distendira lumen, ima niske denzitete u odnosu na zid koji je mekotkivan,
posebno ukoliko se pravilno intravenski da kontrast a to znači u određenoj količini,
određenom brzinom i u određenom vremenskom intervalu napravi akvizicija, odnosno
skeniranje uradi u podesnoj fazi a to je portno sistemska faza, kada su u pitanju tanka creva
negde 60-ak sekundi nakon početka davanja kontrasta, u količini otprilike 2-3 ml/kg telesne
težine, da ne pređe 150ml i brzinom od 3-4 ml/sec.
Na taj način se idealno dobije kontrast između denziteta u sistemskoj parenhimskoj fazi zida
tankog creva i lumena ispunjenog vodom. Problem što se voda ne zadržava dugo u tankom
crevu pa i distenzija ne traje dugo, zato se mora raditi brzim aparatima. Kada je to od
posebne kliničke važnosti radi se pregled u hipotoniji ne bi li se voda zadržala što je duže
moguće.
Mezenterijum se na CT-u vidi kao masno tkivo kroz koje se prostiru krvni sudovi koji se
vide kao hiperdenzne trakaste strukture unutar masti i pri tom glavni sud koji prolazi kroz
mezenterijum i svojim hranama ga ishranjuje su a.mesenterica sup., v.mesenterica sup.sa
svojim pritokama.
I ultrazvuk- ne endoskopski nego klasični i scintigrafske metode se koriste u dijagnostici
tankog creva, baš kao i MR. Kompeticija CT-u jeste MR koji se sve više softverski
približava sposobnostima CT-a kada su u pitanju pokretne strukture pa i crevo uz svoju
prednost da nema zračenja tako da predstavlja metodu budućnosti.
Kada su u pitanju nuklearne scintigrafske metode u odnosu na prave radiološke one imaju
prednosti u stanjima krvarenja i tranzita. Pre svega krvarenja jer mogu da dovode do
nakupljanja radioobeleživača na mestu krvarenja ali je danas ta prednost mnogo smanjena
čak možda i potpuno izgubljena sa MDCT angiografijama gde možemo videti mesto
ekstravazacije kontrasta pa i to mesto krvarenja ali još uvek kada je u pitanju određivanje
tranzita imaju prednost u tankom crevu u odnosu na radiološke metode.
Ultrazvuk, premda ne toliko korišćen za bolesti tankog creva ukoliko se pacijent dobro
pripremi, opet vodom koja je potpuno anehogena može da prikaže i direktno zadebljanje
zida, stratifikaciju podesnim sondama u zidu odnosno opstrukcije sa indirektnim znacima
dilatacije.
Jedna od najčešćih urođenih anomalija ako izuzmemo malrotaciju jeste nalaz Meckelovog
divertikuluma.
Meckelov divertikulum se mnogo bolje prikazuje enteriklizom nego barijumskom pasažom
iz prostog razloga što on u sebi sadrži snažan zid kao i tanko crevo, vrlo širok otvor, brzo u
njega uđe kontrast ali isto tako brzo iz njega i izađe. Pošto je pasaža pregled koji radimo s
vremena na vreme može se desiti i najčešće se nažalost dešava kada mi grafiramo da nema
kontrasta u divertikulumu. Ako ga ima on se viđa na tipičnom mestu, otprilike na 30cm do
pola metra što ne znači da je jedino mesto, zatim ispod ileocekalne valvule, nalazi se na
antimezenterijalnoj ivici tankog creva u obliku jedne kraće ili duže čarape, znači trakast- nije
vrećast, unutar koga se uočava sluznica.
Ta sluznica je najčešće porekla tankog creva ali ne mora biti, može biti gastrična, nekada i
žlezdani pankreasni epitel i njegove najčešće komplikacije su krvarenja iz takve ektopične
sluznice.
Evo jedne malrotacije kada se vidi da je jejunum smešten ne u gornje levom nego se nalazi
u desnom hemiabdomenu, ileum je smešten umesto u desnom u levom hemiabdomenu.
Najbolji siguran radiološki pokazatelj da se nešto ne nalazi na mestu gde treba kada je u
pitanju tanko crevo jeste praćenje Trajecove fleksure. Ukoliko Trajecova fleksura nije
smeštena preko kičmenog stuba, nešto ulevo od njega, u visini ili iza želuca nego se iz
duodenuma kontrast nastavlja desno naniže preko criste ilijačne kosti i karlice znak je da
postoji malpozicija u nekom od svojih vidova.
Divertikuloza u tankom crevu mimo urođenog Meckelovog divertikuluma je nalaz koji

je lako prepoznatljiv, javlja se sa svim klasičnim znacima divertikuloze, jasno ju je moguće
prikazati pasažom, nije potrebno raditi enteroklizu ukoliko se sumnja na divertikulozu
tankog creva za razliku ukoliko sumnjamo na Meckelov div. kada je potrebno raditi
enteroklizu.
Obično su te promene za razliku od Meckelovog divertikuluma koji je antimezenterijalan na

mezenterijalnoj, unutrašnjoj, konkavnoj ivici, vide se kao plusevi ili viškovi u senci
kontrasta, ovalnog ili kružnog oblika, homogeni ili nehomogeni u zavisnosti od prisustva
sadržaja, koje preko vrata komuniciraju sa lumenom.
Kada su u pitanju ono što mi zovemo u Evropi ileusom- patološke promene u tankom crevu,
u američkoj literaturi i gastroenterološkoj i hirurškoj digestivnoj i radiološkoj
gastroenterološkoj se malo razlikuje, drugačije klasifikuje.
U Evropi ILEUS je sve ono što dovodi do potpunog prekida u pasaži svih vrsta sadržaja-
tečnost, čvrstog ili gasovitog kroz tanko ili debelog crevo. Onda ga u zavisnosti od uzroka
delimo na paralitički i mehanički.
Mehanički ileus je onaj koji je izazvan opstrukcijom unutar lumena koja se nalazi u samom
lumenu- strana tela, ili u zidu- koji rastu intramuralno kao što su vegetantni tumori benigni i
maligni ili spolja- kao što su ekstramuralne kompresije bilo tumorskog bilo benignog,
fibroznog, adhezivnog tipa. Sve te vrste opstrukcija mehaničkog tipa su u evropskoj literaturi
klasifikovane kao ileus i to mehanički.
Tamo gde nema mehaničke prepreke a postoji odsustvo pasaže u evropi se upotrebljava izraz
adinamički ili paralitički ileus. Odsustvo peristaltike je posledica neadekvatne inervacije a
ona opet posledica najčešće intoksikacije zapaljenskog ili bilo kog drugog tipa
mijenteričkog, mezenterijalnog pleksusa dolazi do nemogućnosti propulzije sadržaja kroz
crevo. Takav ileus se zove paralitički ili adinamički.
/// U Americi se pod pojmom ileusa podrazumeva samo mehanička opstrukcija i umesto
pojma ileus oni kažu Obstructions.
Pod adinamičkim ileusom oni ne podrazumevaju ileus već adinamičku dilataciju creva.
Znači kada se upotrebi reč Ileus oni misle na "small bowel obstruction". ///
Klasična slika mehaničkog ileusa u zavisnosti od toga da li su visoki ili niski, odnosno da li
je prepreka u debelom ili tankom crevu je nalaz hidroaeričnih nivoa ali uz obavezno
prisustvo gasne distenzije vijuge creva nad tim nivoom.
Znači nije sam po sebi nalaz hidroaeričnih nivoa nalaz ileusa, mora da postoji gasna
distenzija lumena.
Hidroaerični nivoi i njihove vijuge se nalaze na različitim visinama.
Na slici 6-7 (obeleženo) vidimo dva kraja jedne gasno distendirane vijuge, koja ima dva
hidroaerična nivoa, medijalni je niži a lateralni viši.
Ako bismo napravili snimak za 3-5-10-15-20 minuta ili pola sata videli bismo da se raspored
vijuga razlikuje, odnosno da su krajevi te vijuge opet na različitim visinama ali ne na ovim.
To nam govori da postoji peristaltika u crevu koja u različitim vremenskim intervalima
različito pozicionira tanko crevo.- Jedan znak da se ne radi o adinamičkom ileusu.
Kod mehaničke opstrukcije koja ne dovodi do dekompenzacije, (znači koja ne traje tri
meseca jer bi pacijent umro), nema razloga da ispred prepreke nema peristaltike i
kontrakcije.
Drugi bitan znak je da je najniži nivo mesto gde je nastala opstrukcija. Ispod tog mesta se
nalazi "nemi abdomen", nema nikakvih hidroaeričnih senki. Zašto? Ispod prepreke sadržaj se
vremenom potpuno ispraznio zato što i tamo postoji peristalitka.
Opstrukcije mogu biti na tankom i debelom crevu.
Ukoliko su na debelom crevu, u zavisnosti od položaja, mi ih zovemo niske a ukoliko su, što
je češće,u nivou sigme jer je ona uža ili descendensa vidimo nakupljanje i proširenje po
lateralnim ivicama prvo ostatak descendensa, transverzuma i cekuma pa tek onda
eventualno, ukoliko dugo traje, a traje jer je kolon dosta veliki rezervoar i ima vremena da se
razvija, tek na kraju vidimo dilataciju tankog creva.
Kod opstrukcije visokog položaja, a to je opstrukcija tankog creva bilo da je deo ileocekalne
valvule ili neki drugi deo vidimo samo hidroaerične nivoe i distenziju tankog creva koji su
lokalizovani u srednjim delovima abdomena.
Ako nam sve ovo nije dovoljno da napravimo diferencijalnu dijagnozu između mehaničke
opstrukcije gledamo i izgled reljefa sluznice odnosno pokušavamo da uočimo Kerkingove
nabore ili haustre.
Jedan od uzroka mehaničkog ileusa koji se najčešće i sa pravom zaboravlja ali se ne sme
zaboraviti jesu hernije. Zato što u prvom redu kada uočimo mehaničku opstrukciju moramo
da isključimo tumorski proces bilo benigini ili maligni, zatim adheziju a tek onda tražimo
sledeće uzroke. Kao treći i najčešći uzrok o kom se najređe misli i često promakne jesu
razne vrste hernija- spoljašnjih ili unutrašnjih.
Ovde (slika 6-8) vidimo herniju u nivou levog ingvinuma, descendens ulazi praveći
opstruktivnu leziju i proksimalnu dilataciju.
Brojne su opstruktivne lezije koje dovode do mehaničkog ileusa te evo prikaza i jedne
adhezije (slika 6-9).
Nalaz suženja na tankom crevu koje je naglo nastalo glatkih i oštrih kontura sa
proksimalnom manje ili više izraženom dilatacijom pri čemu je konstantno sa
poststenotičnim suženjem u kratkom segmentu a tek posle proširenje lumena uz neoštećen
reljef sluznice govori za adhezije.
Ukoliko u toku palpacije u toku pregleda nema pomeranja vijuga onda je siguran nalaz
adhezija.
Posebna vrsta mehaničkog ileusa tankog creva koju smo na početku spomenuli kod stranih
tela ne podrazumeva samo strana tela uzeta per os namerno ili zadesno. Postoji još jedna
vrsta opstrukcije stranim telom koja se zove Buvereov syndrom ili gallstone ileus (slika 6-
10). Kada veliki kalkulusi iz žučne kese zbog ishemije koju vrše na zid žučne kese probiju
nekrozom njen zid i direktno s obzirom da su žučna kesa naslanja na duodenum izvrše
nekrozu i zida duodenuma i uđu u duodenum. Obzirom da su oni veličine najčešće do 2-
2,5cm oni pasiraju dobro kroz duodenum i jejunum ali se zaglave negde u ileumu dovodeći
do mehaničke opstrukcije- Buvereovog Sy ili Gallstone ileusa.
Na slici u desnoj ilijačnoj jami vidimo jednu senku intenziteta kalcijuma sa proksimalnom
dilatacijom tankog creva.
Adinamički ileus imitira mehanički ali se ipak može jasno razlikovati.
S obzirom da je oštećen proces koji dovodi do oštećenja peristaltike vezan za neuromišićni

prenos signala iz pleksusa mijenterikusa u mezenterijumu do glatkih mišića u zidu tankog
creva ne postoji uzrok koji će da dovede do oštećenja prenosa neuromišićnog impulsa samo
na jednom segmentu tankog creva jer su uzroci koji dovode do čitavog procesa sistemski. To
su zapaljenja- najčešće peritoneuma a peritonitisi opet izazvani lokalizovanim
holecistitisima, pankreatitisima, divertikulitisima, apendicitisima itd. Zato će dilatacija biti
ne na jednom mestu- ili samo tankom ili samo debelom crevu jer ni inervacija nije podeljena
za tanko i debelo crevo već ide sve iz jednog pleksusa nego će dilatacija biti svih delova i
tankog i debelog creva ali bez značajnijih hidroaeričnih nivoa. Jer je kompenzacija te velike
površine u lumenu istovremeno i tankog i debelog creva velika, odnosno kad se formiraju
nivoi oni nikada nisu kao kod mehaničkog ileusa visoko lučni, već postepeni, blago svedeni
a njihovi krajevi su na istim visinskim tačkama u abdomenu i nema peristaltike odnosno
nekoliko kensekutivnih snimaka u različitim vremenskim intervalima ne dovodi do promene
visine ili rasporeda vijuga tankog i debelog creva.
Chronova bolest- jedna vrsta zapaljenja u tankom crevu, nekada zvana terminalni
ileitis zato što najčešće počinje u terminalnom ileumu ali se javlja u bilo kom delu DT.
Ona se u početku manifestuje limfoidnom hiperplazijom folikula koji daju prominencije na
sluznici unutar kojih kasnije dolazi do ulceracija koje se zovu aftoidne ulceracije. To je rana
faza.
U drugoj fazi pošto je to agresivno zapaljenje, neki ga povezuju sa autoimunim, ulceracije
postaju duboke i iz mukoze i submukoze se šire transmuralno. Probijaju i mišićni sloj i
serozu. Drugim rečima plusevi ili viškovi u senci kontrasta će biti veoma veliki, naznačeni i
jaki. Između ulcerisane sluznice nalaze se polja očuvane mukoze. Pošto su te ulceracije
veoma duboke ona očuvana sluznica između susednih dubokih ulceracija deluje kao polip.
To nije neoplastični proces, nije polip, nego predstavlja ostatak normalne sluznice pa se zove
pseudopolip. Ukoliko proces nastavi da se širi i dovede do perforacije organa sa stvaranjem
fistulozne komunikacije to je sledeća karakteristika Chronove bolesti.
Fistulizacije mogu biti sa susednim organima, vijugama tankog creva prvenstveno-
enteroenteralne; sa susednim delovima kolona- enterokolične; sa drugim šupljim organima
počev od mokraćne bešike do želuca ili žučne kese i na kraju do stvaranja fistula na koži-
enterokutane.
Proces se karakteriše ne lezijama u kontinuitetu nego segmentnim zahvatanjem ili tankog ili
debelog creva što nazivamo skip lezijama ili lezijama na preskok. Onda se između
zahvaćenih segmenata javljaju normalni delovi tankog creva pa onda opet izmenjeni, itd.
U hroničnom stadijumu kada dolazi do zalečenja javljaju se fibrozna ožiljavanja sa
stenozama. Proces počinje na tankom crevu- na terminalnom ileumu i u ranom stadijumu
kada se ne manifestuje ni suženjem lumena ni ulceracijama u submukozi već samo
limfoidnom proliferacijom i aftoidnim erpozijama vrlo je teško klasičnim barijumskim
pregledom dijagnostikovati. Ali, ukoliko dođe do izrazitog edema u sluznici taj edem sužava
lumen ali lumen nije rigidan, nema fibrozne stenoze pa su vijuge pokretljive. Aftoidne
ulceracije se mnogo bolje vide u toku enteroklize.
Slika 6-12 : Lezija na preskok i ovde vidimo vrlo rigidnu, napetu mezenterijalnu ivicu,
glatku i oštru sa definitivnim stenozama što govori za Chronovu bolest pri čemu je
mezenterijalna ivica ona koja je zahvaćena jer se limfna drenaža obavlja po mezenterijumu.
Prve promene, konačne i najizrazitije su uvek na mezenterijalnoj ivici.
Nije lako nekada napraviti diferencijalnu dijagnozu između Chronove bolesti i drugih
zapaljenskih stanja u tankom crevu naročito ako je promena samo na terminalnom ileumu jer
kao predilekciono mesto za tuberkulozu gastroenterološke lokalizacije je ileocekalni predeo
na šta uvek treba misliti. Za razliku od Chronove bolesti koja se prenosi sa tankog na debelo
crevo pa je cekum sekundarno zahvaćen kod ileocekalne tuberkuloze cekum je mesto
primarnog zahvatanja bolesti.
Znači, istovremeno, suženje je obično kod tuberkuloze kraće neposredno u nivou
bauhinijeve valvule ili pored nje a cekum zbog suženja od velikog zapaljenskog edema ima
karakterističan izgled. On je konusan, vretenast, šiljastog dna i postepeno se širi ka
bauhinijevoj balvuli. I najkarakterističniji znak za tuberkulozu je patološki proces i fibroza
koja se javlja kod tuberkuloze dovode do toga da Bauhinijeva valvula zjapi. Zbog toga
kontrast direkrno iz ileuma koji je zahvaćen ide u ascendens, dolazi do neispunjavanja
cekuma.
Razne vrste zapaljenja ili nespecifičnih enteritisa mogu postojati, teško ih je rendgenskim
pregledom definisati i karakterisati ali je parazitsku moguće utvrditi i ne toliko po
promenama u samom zidu i reljefu sluznice koliko direktnim nalazom parazita.
Ovde vidimo jednu trakastu svetlinu unutar lumena tankog creva koja odgovara samom
parazitu oblika trake ili gliste koji se nalazi unutar senke barijuma. Dokaz da je ovo parazit
može da nam posluži snimak koji pravimo nakon pola sata do sat vremena od dolaska
kontrasta u blizinu parazita. Posle tog vremena ova trakasta svetlina će biti u centru
izmenjena tj. prikazaće jednu tanku, linearnu senku. Ta tanka linearna senka koja ide
uzdužnom osovinom trakaste svetline tela pacijenta nije ništa drugo nego DT parazita.
Barijum je ušao u digestivni trakt parazita.
Time smo dokazali da je u pitanju u stvari parazitarna infekcija a najčešće je u pitanju
askarijaza.
Virusne infekcije su nekada bile retke a danas su češće sa pojavom imunodeficijentnih

stanja. Tako su kod HIV-a i drugih imunodeficijentnih stanja česti citomegalovirusni
enteritisi koji se radiološki ukoliko nemamo anamnestičke podatke o pacijentu mogu često
zameniti sa limfomima jer je limfoidna reakcija na imunodeficijentna stanja vrlo izražena
(slika 6-16).
Sledeća velika grupa bolesti koja se javlja u tankom crevu a radiološki zahvalna za
dijagnostiku, ne samo za otkrivanje nego nekada i za karakterizaciju, da se kaže koja je vrsta
u pitanju, jesu razna malapsorpciona stanja.
Malapsorpcije su poremećaju odnosno nemogućnost varenja praćeno dijarejama, gubitkom u
težini i sl. Mogu biti različite. Postoje primarni i sekundarni uzroci malapsorpcijama.
Primarni su oni koji imaju uzrok u samom tankom crevu, prevashodno u sluznici pa je ona
oštećena a sekundarni oni koji nemaju sam primaran uzrok u sluznici ali sluznica tankog
creva trpi zbog nekog patološkog procesa, recimo hirurške resekcije, sistemske progresivne
bolesti, obimnih drugih patoloških stanja u tankom crevu kao što su metastaze itd.
Za malapsorpciona stanja je karakteristično sledeće : to je da su vijuge pre svega
nenormalnog reljefa sluznice ali ne na jednom mestu jer teško da lokalizovano oštećenje
sluznice dovede do malapsorpcije. Mora biti velika površina sluznice oštećena da bi dovela
do slabije resorpcije hranljivih materija.
Oštećenost sluznice kao posledicu ima poremećaj jednog osnovnog faktora koji je nama
neophodan da bi radiološki pregled uspeo a to je da adheriranje barijuma za sluznicu bude
adekvatno jer se naš klasični pregled bazira na tome da se barijum veže ili omaže sluznicu da
bi mi mogli da ga vidimo. On to radi dobro samo kod normalne sluznice ili kod dobro
pripremljenog pacijenta.
Pacijent u malapsorpciji ne može dobro da se pripremi jer da bi to mogao peristaltika mora
da bude očuvana. U malapsorpcionim stanjima sluznica je oštećena pre svega biohemijski a
zatim i morfološki. Zbog toga barijum ne pokazuje vezivanje za reljef sluznice kako smo mi
to normalno navikli. On može biti krpičast, trakast, iseckan na segmente pa razlikujemo
flokulaciju, segmentaciju itd. barijuma koji nije u jednom stubu i sa normalnim reljefom
sluznice. Pri tome je kontura očuvana i glatka, nema ulceracija jer ovakva stanja u reljefu
sluznice mogu nekada da imitiraju druge patološke promene.
Kod malapsorpcije kontura ili ivica je uvek glatka i oštra. Zbog gubitka tonusa ne dolazi do
propulzije sadržaja pa možemo imati neku vrstu adinamičkog ileusa. I jeste malapsorpcija,
naročito odmakla, adinamički ileus sa svim onim stanjima- dilatacijom lumena čitavog
tankog creva bez izrazitih hidroaeričnih nivoa. Gubitak reljefa sluznice sa atoničnim
vijugama koje se slažu jedna na drugu kao kobasice je "znak mulaža" koji govori za
odmakli stadijum malapsorpcije.
Slika 6-21, "domaćin protiv gosta", nešto o čemu mi u našoj patologiji nemamo mnogo
iskustva, javlja se o stanju koje se javlja posle transplantacije organa. Obzirom da u našoj
zemlji nije razvijena transplantacija nema ni graft-versus-host disease.
Mezenterijalna ishemija, bolest koja je u namanje 2/3 slučajeva smrtonosna a smrtni ishod je
direktno proporcionalan brzini vremena dijagnostike pa s obzirom da se na nju ne misli, ako
ne prepoznamo sliku smrtnost je ogromna, u preko 90% slučajeva.
Kod ovakvih bolesnika sa izraženom kliničkom slikom akutnog abdomena često nemamo
vremena da radimo ništa drugo osim nativnog snimka i ultrazvuka ili nativnog snimka i CT-
a.
Nativni snimak može da bude komplikovan za interpretaciju ali na CT-u se jave nekada vrlo
klasični radiološki znaci a jedan od njih je intramuralna ili intestinalna pneumatoza, nalazak
mehurića vazduha u zidu tankog ili debelog creva, u zavisnosti od toga koja je od
mezenterijalnih grana trombozirana, da li je mesenterica sup.ili inf.
Nažalost u stadijumu kada se javi intramuralna ili intestinalna pneumatoza to je ireverzibilno
stanje.
Onda kada eventualno možemo da na neki način očekujemo koliko toliko izlečenje jeste
stadijum pre razvijanja intestinalne pneumatoze (pneumatoza je znak da je došlo do ishemije
zida, nekroze, odnosno infarkta čim je vazduh prošao kroz sluznicu i izasao u zid) a to je
faza ishemijskog- ne za paljenskog edema. Zato što je edem ishemijski nema suženja
lumena. Lumen je naprotiv proširen na nekim mestima, na nekima je sužen, ali ono što je
bitno pošto ovakvo stanje može da da čitav niz patoloških promena gledamo krvne sudove.
Ukoliko u venskim krvnim sudovima ( arterijski sistem je potpuno normalan jer on ne utiče
na mezenterijum), pre svega cavi ili porti vidimo nehomogenost sa defektom u punjenju to je
jedan od znakova tromboze venskog sistema. V.cava nije imala odakle da trombozira osim
iz porte ( obzirom da skuplja krv iz nižih partija) a porta nema odakle osim iz gornje i donje
v.mesentericae.
Zato je CT bolji od bilo koje druge radiološke metode u dijagnostici mezenterijalne ishemije
jer dobijamo uvid u krvne sudove.
Kada su u pitanju tumori tankog creva oni nisu retki, mogu biti benigni i maligni.
Benigni tumori su najčešće polipi epitela. Mogu biti leiomiomi od tankog creva a mogu biti
i lipomi od masnog tkiva. Svi oni daju karakterističnu rendgensku sliku koja je ista za sve
benigne tumore DT u vidu defekta unutar kontrasta različite veličine.
Nekada su lobulirani a kada jesu onda su najpre u pitanju polipi a ne leiomiomi ili lipomi i
retko, ali mogu biti udruženi leiomiomi sa polipima.
Od malignih tumora dolaze u obzir tri vrste : karcinom, karcinoid i limfom.

Karcionoidi imaju vrlo različitu formu. Retko se na njih misli samo radiološki, ukoliko nisu
praćeni onim klasičnim vaskularnim sindromom. Zbog toga što su to tumori koji su
hormonski aktivni mogu davati lokalizovanu vegetantnu leziju glatkih i oštrih kontura, mogu
davati infiltrativnu skirusnu leziju a mogu davati tam priting ili otiske prstiju.
Oni uvek moraju biti u korelaciju sa kliničkim nalazom i sa nalazom u krvi.
Za razliku od karcinoida karcinomi daju karakterističnu radiološku sliku i lokalizaciju.
Daleko najveći broj karcinoma tankog creva se nalazi u jejunumu i to u proksimalnom
jejunumu. Vrlo blizu ili posle Trajecove fleksure i daju karakterističnu infiltrativnu
koncentričnu promenu izgleda odgriska od jabuke. Defekti i sa jedne i sa druge strane
tubularnog tipa centralni, naglo nastali. Klasična slika karcinoma tankog creva
Limfomi za razliku od karcinoma češći su u ileumu. Mada mogu da daju infiltrativne lezije
oni češće daju leziju koja je nije opstruktivna i bez dilatacije sa nodularnim ivičnim i
lakunarnim defektima i na mezenterijalnoj ili konkavnoj ivici.
Metastaze su takođe moguće u celom DT, jako su retke ali kada ih ima najčešće su u
tankom crevu zbog mezenterijuma i peritoneuma koji ishranjuje tanko i debelo crevo,
vaskularizacija je bogata pa i diseminacija moguća.
Obično melanomi metastaziraju u tanko i debelo crevo i to su obično ivični defekti ali po
pravilu sa ulceracijama.
I kada je samo jedna teško da bismo mogli da razlikujemo od nekog drugog malignog
procesa ali kada ih ima više u određenom području logično je da se radi o metastatskoj
bolesti.
DEBELO CREVO

Debelo crevo ili colon je delom intra delom retroperitonealni organ. Pošto je uočavanje
pokretljivosti važan element rendgenološke dijagnostike onda treba znati koji su intra a koji
retroperitonealni delovi debelog creva jer su intraperitonealni pokretni a ekstraperitonealni
nisu. Najlakše ćemo to zapamtiti naizmeničnim nabrajanjem ako zapamtimo da je cekum
intraperitonealni odnosno pokretan, pa je sledeći- ascendens retropereitonealan i nepokretan,
pa je trasverzum intraperitonealan i pokretan, pa je descendens retroperitonealan i
nepokretan, pa je sigma intraperitonealan i pokretan i rektum ekstra ili retroperitonealan i
nepokretan.
Zbog toga su i promene u dužini zastupljene samo kod intraperitonealnih delova jer oni
imaju svoj radix ili mezokolon. On se ne zove mezenterijum u debelom crevu kao u tankom
crevu, ovde je mezo kolona ili mezo cekuma ili mezo transverzuma ili sigme. Isto je taj
pokretni deo vezan za zadnji trbušni zid radixom mezoa a sve je inače pokriveno
peritoneumom.
Uobičajeno je cekum smešten u desnoj ilijačnoj jami obično 2-5cm iznad desnog
acetabuluma, mada njegove lokalizacije mogu biti potpuno različite. Može biti visoko pod
hepatičnom fleksurom, može biti zaobljen, dekurviran, ulevo unapred i pozadi i suštinski
značaj toga je što je tada promenjen položaj apendiksa koji se odvaja najčešće na dnu
cekuma. Znači da bol koji je bvan desne ilijačne jame ne isključuje dijagnozu apendicitisa
jer treba razmatrati onih 20-25% apendiksa zajedno sa cekumom koji je smešten negde
drugo.
Ascendens se nalazi u desnom hemiabdomenu, završava se ispod jetre desnom hepatičnom
fleksurom odakle počinje transverzum koji je niži u proksimalnom delu i postepeno se penje
preko srednjeg trbušnog predela i umbilikalnog predela, preko leve ivice kičmenog stuba do
leve hemidijafragme i slezine gde se završava distalnim transverzumom odnosno levom
fleksurom kolona okrenutom nadole koja se s obzirom da se nalazi pored slezine zove
lijenalna fleksura. Nastavlja se descendensom duž levog hemiabdomena. S obzirom da je
lienalna fleksura više položena od desne zato što desnu potiskuje jetra onda je i descendens
duži od ascendensa. U sredini leve ilijačne jame descendens prelazi u sigmu a sigma
horizontalno put udesno izuvija sa jednom ili sa dve fleksure ili vijuge dolazi do srednje
spinalne ili sakralne linije i u nivou L5-S1 ili nekad S1-S2 završava rektosigmoidnim
prelazom ili najužim delom kolona koji se proširuje rektalnom ampulom koja suštinski ne
predstavlja debelo crevo već predstavlja pravo crevo. Rektum se od najšireg dela- ampule
nastavlja i završava projekciono u nivou pubisne simfize čmarnim ili analnim crevom.
Reljef sluznice se razlikuje u debelom od tankog creva. Ono ima haustre koje su
polumesečaste između dva susedna nabora.
Širina je negde od 5cm u zavisnosti od toga koliko smo ispunili lumen do 7-8cm u cekumu,
postepeno se sužava i u nivou rektosigmoidnog prelaza je negde oko 2-3cm.
Položaj creva može biti promenjen bez ikakvih patoloških posledica ali može imati
reperkusije kako na dijagnostiku i na postavljanje pogrešne dijagnoze tako i na pojavu
simptoma kod pacijenta. Jedna od najčešćih interpozicija hepatične fleksure koja pored
lateralnog trbušnog zida tj. između njega i jetre prođe do desne hemidijafragme, uglavi se
između hemidijafragme dajući Chilaiditi sy ili sindrom desne fleksure.
Ne sme da se zameni sa perforacijom ili pneumoperitoneumom a razlikujemo ga tako što

nikada nije polulučno, srpasto, nije homogeno, kroz njega se uvek vide nabori a može se
videti i sadržaj.
Irigografija je daleko najčešći rendgenski pregled debelog creva. Radi se davanjem kontrasta
kroz analni kanal. Postoji u jednom ili dvojnom kontrastu. Kada se radi jednokontrastna
irigografija uvek treba poslati pacijeta da se isprazni i snimamo reljef sluznice nakon
pražnjenja.
Kada se radi pregled u dvojnom kontrastu radimo pregled bez pražnjenja, cilj je da se svi
delovi debelog creva prikažu u dvojnom kontrastu. Šta to znači ?
Ne sme biti ostataka barijuma koji bi mogli da jednokontrastno maskiraju ili pokriju neke
mekotkivne defekte koji se nalaze u lumenu a štrče iz zida. Zato treba pogoditi dovoljnu
količinu barijuma i vazduha ili različitim tehnikama manipulativnog tipa prikazati sve
delove debelog creva u dvojnom kontrastu. Ovde vidimo da je deo descendensa skroz levi
prikazan jednokontrastno ali na drugom snimku isti pacijent prikazan drugačije i deo
debelog creva koji nije prikazan u jedno prikazan je u dvojnom kontrastu.
Snimanjem pacijenta na levom ili desnom boku, horizontalnim zracima, stojeći ili ležeći,
potrbuške ili poleđuške mi možemo rasporediti barijum i vazduh na adekvatan način,
naročito ako smo dali veću količinu barijuma.
Jedno od stanja akutnog abdomena koje je vrlo karakteristično i javlja se kao posledica
odmaklog ulceroznog kolitisa a liči na adinamički ileus a nije predstavlja enormnu dilataciju
debelog creva, bez zahvatanja tankog creva pa je to već jedna od razlika sa adinamičnim
ileusom jeste toksični megakolon ili Ogilvijev sindrom.
Akutni fulminantni oblik ulceroznog kolitisa sa distenzijom pri čemu kontura nije glatka i
oštra i reljef sluznice nije normalan i uvek ako se ne prepozna preti opasnost od perforacije.
Obično se kaže da ukoliko je transverzalni kolon oko 10 cm to je njegova maksimalna širina
i preti opasnost od perforacije.
Kod dece je čest i mikrokolon, urođena anomalija, širina kolona je u najvećem delu veoma
mala.
Još jedna urođena anomalija jeste Hirshprungova bolest, nešto slično ahalaziji ali urođeno
odsustvo mijenteričkih vlakana. Mijenterička vlakna nedostaju najčešće na rektosigmoidnom
prelazu pa je proksimalno izražena dilatacija zbog nakupljanja sadržaja i nemogućnosti
postojanja peristaltika i transporta bolusa kroz vretenasto postepeno suženi rektosigmoidni
prelaz.
Ampula rektuma je normalnog kalibra.
Znači, dok je ampula rektuma normalnog kalibra rektosigmooidni prelaz je sužen a

proksimalni kolon izražene dilatacije.
Slika 7-10 : Poremećaj položaja cekuma, cekum rekurvatum ispod desne hemidijafragme
tj.ispod jetre. Prazan desni ilijačni prostor, treba uvek tražiti da se prikaže i apendiks.
Slika 7-11 : Hernijacija koja dovodi do mehaničke opstrukcije i mehaničkog ileusa koji smo
ranije prikazali vazduhom.
Sigmoidni kolon ušao u ingvinalni predeo, vidimo dolazeću vijugu koja je veoma sužena na
mestu ulaska u ingvinalni kanal i zbog toga nastaje opstrukcija. Da postoji prstenasti kanal
pokazuje nam dvostruka suženost i na mestu ulazne i na mestu izlazne vijuge.
Uvrtanje ili mehanička opstrukcija zbog volvulusa naravno da nastaje na onim delovima
debelog creva koji su pokretni, to su cekum, transverzum i sigma.
Transverzum verovatno zato što je i jednim i drugim krajem fiksiran hepatičnom i
lijenalnom fleksurom ali cekum i sigma, naročito kada je sigma dugačka- dolihosigma, budu
relativno često ili su bar predisponirajuća stanja za volvulus ili uvrtanje.
Ono dovodi do opstrukcije i na slici 7-13 je klasičan volvulus sigme a pošto punimo
retrogradno, znači neprirodnim putem, onda će ispred prepreke da bude dilatacija, nećemo
moći da ispunimo ostatak sigme, nailazimo na stop glatkih i oštrih kontura ali vidimo gasnu
distenziju iznad tog suženog mesta.
Dijagnoza apendicitisa i divertikulitisa više nije radiološka u smislu klasičnog barijumskog

pregleda, odnosno irigografije. Danas je to suvereno, isključivo, kada je u pitanju SAD
područje CT dijagnostike. Kod sumnje na divertikulitis i apendicitis odmah ide CT za
razliku od Evrope gde se radi ultrazvuk.
Mi i na klasičnom pregledu možemo da nađemo neke znake a to je da recimo divertikulum
nije pravilnog, kružnog oblika već nepravilan, nehomogen, sa sadržajem u njemu, užeg
nepravilnog vrata sa okolnim edemom i defektima u vidu tap pritinga i otisaka što sve
ukazuje na zapaljenski proces. Međutim dijagnoze zapaljenskog procesa nema ukoliko ne
prikažemo zid i debljinu zida. Kod zapaljenskog procesa dolazi do submukoznog edema,
nakupljanja tečnosti, zbog submukoznog edema zid je širi a lumen uži. CT tu vrlo jasno
prikazuje uzak lumen i zadebljan zid. Proksimalna dilatacija zadebljan zid, sužen lumen.
Postavlja se pitanje kako razlikovati od karcinoma?
Tu je još jedna prednost CT-a jer pravilo je da se u slici divertikulitisa barijumskim

irigografskim pregledima ukoliko postoji lako prenebregne i ne otkrije maligni proces iz
prostog razloga što je potrebno dilatirati zid kako treba i lumen da bi se maligni procesni
defekt. Pošto je to zbog edema nemoguće tu nam služi CT.
I još jedna suverenost, kada je u pitanju samo divertikulitis zadebljanje zida je homogeno i
hipodenzno jer to je u pitanju samo vaskularna komponenta i edem a kada je u pitanju
maligni proces zadebljanje je nehomogeno i nije skroz cirkularno nego nepravilno. To su
dva radiološka znaka.
Apendicitis naravno može da se dijagnostikuje i ultrazvukom. Imamo indirektan znak- bol
na pritisak sondom; edem, proširenje lumena, edem kao hipoehogen odnosno anehogen ako
je veoma veliki, zatim muralna stratifikacija ako je u pitanju gangrenozni apendicitis.
slika 7-17 serozni, klasični, kataralni apendicitis
Ulcerozni kolitis, stanje koje se karakteriše zapaljenjem debelog creva koje počinje sa
ulceracijama.
Chronova bolest bez obzira da li je na tankom ili na debelom crevu ne počinje ulceracijama
nego u ranom stadijumu počinje aftoidnim proliferacijama limfnog tkiva pa tek onda
ulceracijama po njima. Zato će sluzokoža u početku biti prstenasta sa defektima a kasnije se
unutar tih defekata pojavljuju punktiformne senke.
Kod ulceroznog kolitisa ulceracije nikada nisu toliko duboke kao kod odmaklog Chrona ali
se javljaju odmah i to je prvi znak bolesti. Zato je kontura nazubljena, naoštra kao
spikulacije. Ulcerozni kolitis počinje kao proktitis i širi se difuzno bez lezija na preskok.
Zahvata kolon u kontinuitetu do onog segmenta dokle je stigao.
Slika 7-21 : Kontura koja gubi haustracije, zbog edema i zapaljenja u zidu postoje otisci i
ivični defekti, između njih se nalaze ulceracije ali kao spikulacije a ne duboke koje se
opisuju kao dugmad za okovratnike kod Chronove bolesti. Ono što vidimo kod Chronove
bolesti je pseudopolipozan, kaldrmast izgled. Za razliku od Chronove bolesti ulcerozni
kolitis koji zahvata kolon u kontinuitetu do onog mesta koje je zahvatio dovodi do skraćenja
kolona u vidu jedne olovne, rigidne cevi i skraćenja čitavom dužinom.
Za razliku od Ogilvijevog Sy koji predstavlja urođeno ili po rođenju stanje, kontura je glatka
i oštra, nema promena na sluznici, toksični megakolon pokazuje kao vrsta ulceroznog
kolitisa ne samo dilataciju nego i nazubljenost konture.
Ulceracije kod Chronove bolesti su duboke za razliku od onih kod ulceroznog kolitisa koje
nisu tako izražene. Kod Chronove bolesti okolna sluznica deluje pseudopolipozno
izmenjena. Defekti predstavljaju paradoksalno normalnu sluznicu a barijum između njih
predstavlja ulceracije koje su duboke kod Chronove bolesti. Klasična kaldrmisana slika je
karakteristika Chronove boleste.
razne vrste kolitisa...

sl.7-27
slika 7-27 ishemijski kolitis
Tumorske promene
Polip u dvojnom kontrastu defekt koji je omazan barijumom, glatke i oštre površine,
najčešće sesilnog tipa sa bazom koja se pričvršćuje za zid. Mogu biti različite veličine a
nekada ih je teško razlikovati od fekalija zato što se ne možemo osloniti samo na
pokretljivost jer fekalija može da se impaktira za zid ali ukoliko je površina glatka i oštra pre
je u pitanju polip nego fekalija. Problem sa polipom je što ne može da ulceriše osim ako nije
ona vrsta koja je u rektumu i sigmi relativno česta pa nam zadaje problem a to su vilozni
adenomi. Njihova površina nije glatka i oštra zbog resica koje se nalaze po površini pa može
da imitira fekaliju. Pokušaj manipulacije i promene položaja, stava, pokretanjem promene
sigurni smo da nije u pitanju adenom nego je u pitanju fekalija.
Karcinom daje karakterističnu sliku vegetantnog tipa ali to što je slika karakteristična za
karcinom ne mora da znači da je karcinom jer sve promene koje iz zida rastu ka lumenu daju
defekt.
Retka stanja ali ih ima, u svim knjigama nailazimo na egzotične nalaze kao ovaj nalaz
endometrioze koji daje klasičnu sliku jednog polipoidnog vegetantnog neoplastičnog
procesa. Da li je on bio pravi polip pa metaplazirao ili maligno transformisao to ne znamo.
Klasična slika karcinoma kao i na tankom crevu kao i na jednjaku skirusnog tipa i to je
adenokarcinom.
Cirkularna koji daje defekte i na jednom i na drugom zidu i slika odgriska jabuke.
Limfomi su obično tubularni, ne daju stenozantne lezije ako je lumen sužen, na dužem su
segmentu i daju otiske na ivici a otisci su od limfomske proliferacije u submukozi. Znači sve
submukozne promene koje zadebljavaju ? daju taj orisak ili ivični defekt.
Strana tela- ima različitih- i uvek kada imamo klinički izraženu sumnju nikada se ne treba
zadovoljiti time ako se ne vidi u DT, jer treba imati na umu da postoje organska, uvek treba
uraditi pregled sa kontrastom ili CT i lokalizovati ih.

Svaki pregled digestivnog trakta

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Svaki pregled digestivnog trakta

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Svaki pregled digestivnog trakta

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

OSNOVI GASTROINTESTINALNE

predavanja Prof. dr Đorđija Šaranovića

I METODE PREGLEDA .................................................. 1

III JEDNJAK ....................................................................... 11

VI TANKO CREVO ...........................................................

VII DEBELO CREVO .........................................................

predavanja Prof. dr Đorđija Šaranovića

Ako posmatramo pharynx videćemo da se on normalno proteže od zadnjeg otvora usne

Farinks je mesto bogato muskulaturom, to se naročito odnosi na prelaz farinksa u jednjak

Retki su benigni tumori farinksa. (Hipofarinks)- farinks je često sedište karcinoma.

Klasičan prikaz normalnog jednjaka u jednom i dvojnom kontrastu (slika 3-3)

Pod pojmom PRESBYESOPHAGUS nekad se podrazumevao starački jednjak.

Za razliku od tercijarnih kontrakcija DIFUZNI EZOFAGUSNI SPAZAM predstavlja

AHALAZIJA, ranije pogrešno zvana kardiospazam, karakteriše se odsustvom neuro

U jednjaku postoje brojni DIVERTIKULUMI, počev od Zenkerovog koga smo videli na

Po pravilu su na desnom zidu jednjaka i to na spoju gde torakalni prelazi u abdominalni na

HIJATUSNE HERNIJE predstavljaju prolaps dela želuca, najčešće forniksa u torakalni

EZOFAGITISI su otprilike svi istih radioloških znakova, teško možemo na osnovu

Slike klasičnih karcinoma ( slika 3-25 i 3-26).

predavanja Prof. dr Đorđija Šaranovića

Pregledni snimak u stojećem stavu je osnovni snimak.

Promenu položaja u smislu uvrtanja želuca zovemo volvulus.

Šta to sve može da daje i najčešće daje kompresiju (slika 4-10)?

Kada su u pitanju zapaljenjske bolesti želuca one se klasifikuju po uzročniku ili po

To ne znači da imamo ostatke reljefa pa anarhiju nego da je on u svim delovima odsutan.

Najčešća bolest u svakodnevnoj patologiji GIT-a je peptička bolest koja se manifestuje

Od benignih tumora želuca najznačajnije su dve vrste :

I jedni i drugi daju defekt u senci kontrasta, glatkih i oštrih kontura.

Za razliku od infiltrativnih karcinoma

Razlika Kaposijevog Sa i Menetrijerove bolesti u odnosu na varikse je u tome što su ipak

I nekoliko operacija kada je u pitanju želudac. Želudac se koristi kao transplantat za

Bilroth II resekcije (slika 4-26C), to je dvotrećinska resekcija, odstrani se antrum i najveći

Na duodenumu je mnogo ozbiljnija njegova sekundarna patologija nego

Duodenum ima četiri dela :

Neke urođene anomalije se mogu videti i na nativnim snimcima abdomena pa

Od urođenih promena koje možemo češće da susretnemo su aortomezenterična klješta

Normalno se od abdominalne aorte prvo i najviše odvaja truncus celijakus sa svojim

Promene koje dovode do suženja na duodenumu ne moraju da budu iz samog duodenuma,

Divertikulumi su česti na duodenalnom vencu ili ramu obično su na medijalnoj ivici,

Duodenitis najčuvenija i najčešća dijagnoza. Duodenitis je zapaljenje a da li postoji

predavanja Prof. dr Đorđija Šaranovića

Tanko crevo je deo digestivnog tubusa najnepristupačniji i najteži za rendgenski

Divertikuloza u tankom crevu mimo urođenog Meckelovog divertikuluma je nalaz koji

Obično su te promene za razliku od Meckelovog divertikuluma koji je antimezenterijalan na

Adinamički ileus imitira mehanički ali se ipak može jasno razlikovati.

S obzirom da je oštećen proces koji dovodi do oštećenja peristaltike vezan za neuromišićni

Virusne infekcije su nekada bile retke a danas su češće sa pojavom imunodeficijentnih

Od malignih tumora dolaze u obzir tri vrste : karcinom, karcinoid i limfom.

predavanja Prof. dr Đorđija Šaranovića

Ne sme da se zameni sa perforacijom ili pneumoperitoneumom a razlikujemo ga tako što

Znači, dok je ampula rektuma normalnog kalibra rektosigmooidni prelaz je sužen a

Dijagnoza apendicitisa i divertikulitisa više nije radiološka u smislu klasičnog barijumskog

Tu je još jedna prednost CT-a jer pravilo je da se u slici divertikulitisa barijumskim

razne vrste kolitisa...

slika 7-27 ishemijski kolitis

You might also like