Local Anesthesia in

Endodontics

Dr.Masoud Barati
1
 ‫🔴بيحسى موضعى در اندو‪:‬‬
‫لازمه انجام يك درمان خوب ‪ ،‬راحت و موفق اندو‬
‫برقرارى يك بيحسى كامل براى بيمار است‪.‬‬
‫با كسب يك بيحسى موضعى خوب ‪ ،‬بيمار درمان پر‬
‫استرس اندو را خواهد پذيرفت و به شما اجازه خواهد‬
‫داد تا مهارتها و تكنيكهاى خود را انجام دهيد‪.‬‬

‫‪2‬‬
‫وحشت و استرس بيمار از خود تزريق به جاى خود ‪،‬‬
‫بيمارى كه پس از گذراندن ماراتون بيحسى ‪ ،‬باز نيز‬
‫درد دارد اجازه نخواهد داد كه مراحل مختلف درمان‬
‫اندو را به نحو مناسب و كافى انجام دهيد‪.‬‬
‫نتيجه ى كار كردن در شرايطى كه بيمار درد دارد‬
‫عاقبتى جز يك بيمار ناراضى ‪ ،‬يك پزشك خسته و‬
‫درمانده ‪ ،‬كانالهاى كم تميز شده ‪ ،‬ابچوريشن ضعيف و‬
‫نهايتا عدم موفقيت درمان نخواهد بود‪.‬‬
‫قضاوت بيماران از درمان شما چيست ؟‬
‫اينكه كرو را رفته ايد ؟‬
‫خوب ابچوره كرده ايد؟‬
‫شيلدر پاف ؟‬
‫بيمار مى گويد دست دكتر درد نكند خيلى خوب آمپول‬
‫مى زند!‬

‫‪3‬‬
‫تزريقى كه بى درد انجام شود و بخوبى بگيرد براى بيمار‬
‫شاخص خوب و بد بودن ماست‪.‬‬
‫پس به يك الزام بسيار مهم خود را ملزم مى كنيم‪.‬‬

‫🔵تا موفق به بيحسى مناسب نشده ايم به درمان‬

‫دندانى كه بيحس نشده ادامه ندهيم🔵‪.‬‬
‫اين را يك اصل بدانيم ‪ ،‬صبر و حوصله مان را بهتر كنيم‬
‫‪ ،‬مهارتهاى تزريق خود را بالا ببريم ‪ ،‬تكنيك هاى‬
‫تكميلى را بخوبى انجام دهيم تا بتوانيم تصوير خوبى از‬
‫خود در نظر بيمار بجاى بگذاريم‪.‬‬

‫‪4‬‬
‫درمان ريشه دندان كار پر از استرسى هم براى بيمار و‬
‫هم براى دندانپزشك است‪.‬‬
‫با برقرارى يك بيحسى موضعى مناسب بر استرس اين‬
‫درمان براى بيمار و خود غلبه خواهيم كرد‪.‬‬
‫بر آن نيستم كه در اين مقال به فارماكولوژى داروها و‬
‫فيزيولوژى درد بپردازم ‪ ،‬اين مطالب بطور كامل در كتب‬
‫موجود هستند ‪ ،‬تلاش خواهد شد به نكاتى عملى اشاره‬
‫شودكه شايد به صورت منسجم در كتب موجود نباشد‪.‬‬
‫ابتدائاً از دندانها شروع مى كنيم و در مورد هر يك نكاتى‬
‫را خواهم گفت‪.‬‬
‫🔴سنترال بالا‪:‬‬
‫طول تقريبى دندان ‪ ٣٢‬ميليمتر‬
‫براى يك بيحسى خوب با كمترين درد به روش زير‬
‫عمل كنيد‪:‬‬

‫‪5‬‬
 ‫تزريق به صورت دو مرحله اى انجام مى شود‪.‬‬
‫ابتدا آمادگى به بيمار داده مى شودوكمى ژل بيحسى‬
‫موضعى توسط يك اپيكاتور يا پنبه ريز در محل كنار‬
‫فرنوم به سمت دندان مورد نظر گذاشته مى شود‪.‬‬

‫پس از يك بيحسى سطحى ‪ ،‬چند دهم سى سى داروى‬

‫بيحسى كنار فرنوم به آرامى تزريق مى شود‪.‬‬
‫پس از چند دقيقه ‪ ،‬حدود يك سى سى داروى بيحسى‬
‫در محاذات محور طولى تاج‪ /‬ريشه و با عمق نفوذتقريبى‬
‫كه برابر با طول دندان است ‪ ،‬به آرامى تزريق مى شود‪.‬‬
‫‪6‬‬
‫تزريق اين ناحيه دردناك است و با اين روش دو مرحله‬
‫اى خواهيد توانست يك بيحسى كاملا بدون درد براى‬
‫بيمار انجام دهيد‪.‬‬
‫چرا گاهى اوقات بيحسى اين دندان نمى گيرد ؟‬
‫علت خيلى ساده است ‪ ،‬اگر عمق نفوذ نيدل كوتاهتر از‬
‫انتهاى اپكس باشد بيحسى بخوبى نمى گيرد ‪ ،‬لازم‬
‫است داروى بيحسى بخوبى اطراف اپكس دندان تزريق‬
‫شود ‪ ،‬كافى است كمى عمق نفوذ تزريق را بر اساس‬
‫طول تقريبى دندان بيشتر كنيم‪.‬‬
‫‪7‬‬
 ‫🔴لترال بالا‪:‬‬
‫طول تقريبى ‪ ٣٢ :‬ميليمتر‬
‫ريشه دندان به سمت پالاتال تمايل محورى دارد و‬
‫معمولا انتهاى ريشه كرو ديستوپالاتال دارد‪.‬‬
‫اين موضوع باعث مى شود كه برخى اوقات در بيحسى‬
‫آن مشكل داشته باشيم چون ضخامت استخوان روى‬
‫ريشه آن بيشتر از سنترال است‪.‬‬
‫روش دو مرحله اى قابل كاربرد است چون تزريق‬
‫معمول آن مى تواند دردناك باشد‪.‬‬
‫عمق نفوذ نيدل بر اساس طول تقريبى مدنظر باشد‪.‬‬
‫در مواقعى كه آبسه وجود دارد از تزريق اينفرااربيتال‬
‫استفاده شود‪.‬‬

‫‪8‬‬
 ‫🔴كانين بالا‪:‬‬
‫طول تقريبى ‪ ٣٢ :‬ميليمتر‬
‫تزريق آن مى تواند دردناك باشد‪.‬‬
‫روش دو مرحله اى كارساز است‪.‬‬
‫عمق نفوذ نيدل بسيار مهم است ‪ ،‬در صورت تزريق‬
‫پايين تر از اپكس احتمال عدم بيحسى زياد است‪.‬‬
‫در موارد وجود آبسه مى توانيد از تزريق اينفرااربيتال‬
‫كمك بگيريد‪.‬‬

‫🔴پرمولر اول بالا‪:‬‬

‫طول تقريبى ‪ ٣٢ :‬ميليمتر‬
‫معمولا با تزريق انفيلتره به خوبى بيحس نمی شود‪ .‬علت‬
‫اين عدم موفقيت ‪ ،‬وجود كانال پالاتال است كه با فاصله‬

‫‪9‬‬
‫از محل تزريق قرار گرفته و تباعد ريشه بيشتر آن را به‬
‫سطح كام نزديك نموده است‪.‬‬
‫لذا تزريق چند قطره محلول بيحسى در محاذات طول‬
‫تقريبى آپكس در مخاط پالاتال مى تواند بسيار كارساز‬
‫باشد‪.‬‬

‫اين تزريق بسيار دردناك است‪ .‬به بيمار آمادگى روحى‬

‫بدهيد‪.‬‬
‫محل را انتخاب كنيد و با ته دسته آينه يا يك‪، Swab‬‬
‫چند ثانيه اى تحت فشار قرار دهيد ‪،‬‬

‫‪10‬‬
‫و همين طور كه ناحيه تحت فشار است ‪ ،‬نيدل را وارد‬
‫كنيد و فقط چند قطره به آرامى تخليه كنيد‪.‬‬
‫دقت كنيد فقط چند قطره!‬
‫چون در صورت تزريق زياد مى توانيد باعث نكروز مخاط‬
‫پالاتال شويد‪.‬‬

‫‪11‬‬
‫عصب پالاتال مى تواند به دندانهاى ديگر هم عصب دهى‬
‫كند و در موارد عدم موفقيت در انفيلتريشن باكالى ‪،‬‬
‫تزريق پالاتال كمك كننده است‪.‬‬

‫شكل فوق محل تزريق را نشان مى دهد ‪ .‬خط زرد اول‬

‫كنار مارژين لثه ‪ ،‬خط زرد دوم وسط كام ‪ ،‬و خط سفيد‬
‫محل تزريق پالاتال است ‪ .‬بسته به دندان مورد نظر ‪ ،‬در‬
‫محاذات آپكس دندان و روى اين خط‪.‬‬

‫‪12‬‬
 ‫باز محل انتخابى تزريق براى دندانهاى پرمولر‬

‫نكروز مخاط پالاتال در اثر تزريق زياد ماده بيحسى‬

‫‪13‬‬
‫تزريق زياد باعث جدا شدن مخاط از استخوان زيرين و‬
‫نكروز آن مى گردد‪.‬‬
‫پس فقط چند قطره‬

‫* نكروز بافت در ناحيه پالاتال مربوط به انتخاب نوع‬

‫خاصی ماده بيحسی نيست؟‬
‫**خير بعلت فشار و تجمع داروى بيحسى اتچمنت‬
‫پريوست از استخوان زيرين جدا شده نتيجتا بافت نرم‬
‫نكروز مى شود‪.‬‬

‫*درمان نكروز در صورت وقوع چيست؟‬

‫**من دوست دارم در مورد روش پيشگيرى از ايجاد‬
‫آن دغدغه داشته باشيد ‪ ،‬نه اينكه "درمان آن‬

‫‪14‬‬
‫چيست"باانجام اصولى كه گفته شد بيمار شما هيچگاه‬
‫دچار اين مورد نخواهد شد‪.‬‬
‫بهرحال مواردى كه ناحيه كوچك باشد مثل يك زخم‬
‫التيام مى يابد ‪ ،‬در مواردى كه سطح گسترده اى درگير‬
‫شده باشد دخالت جراحى جهت پوشاندن ناحيه ممكن‬
‫است لازم شود‪.‬‬

‫*من برای دندان های يك تقريبا همون روش را كه‬

‫فرموديد انجام می دهم ولی بازحس می كنم تزريقم‬
‫دردناك است‪.‬اشكال كارم چيست؟‬
‫**‬
‫‪-‬نيدل گيج ‪ ٢٣‬تهيه كنيد ‪،‬‬
‫‪-‬به جهت ‪ bevel‬هنگام ورود نيدل به مخاط دقت‬
‫كنيد ‪ ،‬بايد با نوك تيز وارد شويد ‪ ،‬نه سطح ‪bevel‬‬

‫‪15‬‬
‫‪.‬در نيدلهاى استاندارد و خوب اين نقطه به خوبى با يك‬
‫نشانگر بر روى قسمت پلاستيكى نيدل مشخص شده‬
‫است ‪.‬‬
‫‪-‬از تزريق زير پريوست خوددارى كنيد‪.‬‬
‫‪-‬به آرامى تزريق كنيد‪.‬‬

‫‪16‬‬
‫*يعنی هنگام تزريق اين علامت به سمت بيرون (سمت‬
‫خودمان) باشد؟‬
‫** بله‪ .‬به شكل زير دقت كنيد‪.‬‬

‫اين فرم ‪ bevel‬نيدل است‪.‬‬

‫موافق با اين ‪ bevel‬علامت يا اينديكيتور رنگى روى‬
‫قسمت پلاستيكى يا ‪ hub‬موجود است‪.‬‬

‫‪17‬‬
‫ورود نيدل به درون مخاط بايد ابتدائاً با نوك تيز نيدل‬
‫باشد و به دنبال آن ‪ bevel‬وارد شود و راه باز شود براى‬
‫نفوذ عمقى ‪ shaft‬نيدل‪.‬‬

‫اگر بجاى نوك تيز با سطح ‪ bevel‬وارد شويد ورود‬

‫نيدل دردناك خواهد بود و هنگام نفوذ عمقى نيز نفوذ‬
‫نيدل با درد بيشترى همراه است‪.‬‬

‫‪18‬‬
‫*آيا بعد از ورود نيدل بايد آن را چرخاند تا ‪ bevel‬به‬
‫سمت استخوان باشد تا از برخورد نوك تيز نيدل به‬
‫پريوست جلوگيری شود؟‬
‫**تزريق بايد روى پريوست ‪ ،‬و نه زير آن ‪ ،‬انجام شود‬
‫‪ ،‬در هر صورت برخورد با پريوست خواهيم داشت ‪ ،‬لازم‬

‫‪19‬‬
‫است پس از برخورد كمى نيدل را بيرون بكشيم و به‬
‫آرامى تزريق كنيم‪.‬‬
‫چرخاندن نيدل تكنيكى است كه برخى توصيه كرده‬
‫اند ‪ ،‬امتحان كنيد ‪ ،‬برخى بيماران واكنش مثبتى نسبت‬
‫به اين كار ندارند و برخى مشكلى ندارند ‪ .‬در هر صورت‬
‫برخورد نيدل به پريوست و تزريق زير آن تجربه‬
‫دردناكى براى بيمار است‪.‬‬

‫🔴دندان پرمولر دوم بالا‪:‬‬

‫معمولا بخوبى با يك تزريق انفيلتره باكال بيحس مى‬
‫شود‪ .‬گهگاه عليرغم بيحسى باكال دندان هنگام كار‬
‫دردناك است‪ .‬نكته جالب اين است كه اين عدم‬
‫موفقيت در بيحسى مى تواند يك علامت هشدار دهنده‬
‫باشد و آن اين است كه‪...‬‬

‫‪20‬‬
‫"احتمالا" اين دندان دو كاناله است و كانال پالاتال كه‬
‫از محل تزريق دور است بيحس نشده است‪.‬‬
‫جهت تكميل بيحسى از بيحسى انفيلتره پالاتال به‬
‫همان شرحى كه در مورد پرمولر اول رفت استفاده كنيد‬
‫‪ .‬با انجام آن دندان بخوبى بيحس خواهد شد‪.‬‬

‫🔴دندان مولر اول بالا‪:‬‬

‫معمولا اين دندان بسادگى با يك تزريق انفيلتره باكال‬
‫بيحس نمى شود‪.‬‬
‫زيرا ممكن است از سه منشا عصب گيرى شده باشد‪.‬‬
‫كانال ديستوباكال از عصب‪PSA‬‬
‫)‪، (Posterrio Superrior Alveolar Nerve‬‬
‫كانال مزيوباكال از عصب‪MSA‬‬
‫)‪(Medial Superrior Alveolar Nerve‬‬
‫‪21‬‬
 ‫وكانال پالاتال و ‪ MB2‬از عصب پالاتال‪.‬‬
‫با توجه به آناتومى مذكور به طريقه زير عمل مى كنيم‬
‫يك تزريق انفيلتره باكالى در محاذات محور طولى‬
‫دندان ‪ ،‬يك تزريق انفيلتره باكالى كمى مزيالى تر از‬
‫دندان ‪ ،‬و يك تزريق انفيلتره پالاتالى در محاذات تقريبى‬
‫اپكس پالاتال ‪ ،‬البته تاكيد مى كنم فقط چند قطره و‬
‫آن هم با تكنيكى كه به تفصيل شرح آن داده شد‪.‬‬

‫🔴دندان مولر دوم بالا‪:‬‬

‫اين دندان معمولا بخوبى با يك تزريق انفيلتره باكالى‬
‫بيحس مى شود‪.‬‬
‫در موارد عدم موفقيت ‪ ،‬از تكنيك انفيلتره پالاتال كمك‬
‫بگيريد‪.‬‬
‫نكته‪:‬‬

‫‪22‬‬
‫در موارد عدم موفقيت تزريق باكال در دندان مولر دوم‬
‫بالا ‪ ،‬اگر در راديوگرافى يك ريشه مشاهده مى كنيد ‪،‬‬
‫به اين فكر باشيد كه احتمالاً كانال پالاتالى هم وجود‬
‫دارد و با كانال باكال تباعد دارد‪.‬‬

‫🔴دندان مولر سوم بالا‪:‬‬

‫تزريق آن مشابه با مولر دوم بالاست‪.‬‬
‫توضيح ‪ :‬در موارد عدم موفقيت تكنيكهاى انفيلتره از‬
‫تكنيكهاى بلاك تنه اى استفاده مى شود كه متعاقبا در‬
‫اين خصوص توضيح داده خواهد شد‪.‬‬
‫*در مورد پرمولر دوم بالا گاهی سرسوزن سريع به‬
‫استخوان برخورد می كند‪،‬روش تزريق چگونه بايد‬
‫باشد؟‬

‫‪23‬‬
‫**همانطور كه در شكل فوق مشاهده مى شود ‪ ،‬شروع‬
‫زائده زايگوماتيك استخوان ماگزيلا تقريبا از بالا و‬
‫ديستال دندان پرمولر دوم شروع مى شود ‪ ،‬بدنه اصلى‬
‫اين زائده بالاى دندان مولر اول است و كمى بالا و مزيال‬
‫دندان مولر دوم را نيز شامل مى شود ‪.‬‬

‫‪24‬‬
‫فاصله عمودى اين زائده تا كرست آلوئل اين دندانها در‬
‫اطفال كم است و بتدريج با افزايش سن و رشد عمودى‬
‫استخوان آلوئل اين فاصله بيشتر مى شود‪.‬‬
‫لذا در سنين پايين هنگام تزريق انفيلتره باكال براى‬
‫دندان مولر اول ممكن است زودتر از انتظار با اين زائده‬
‫برخورد كنيم كه اجازه نفوذ عمقى لازم براى تزريق را‬
‫نخواهد داد‪.‬‬
‫همچنين اگر هنگام تزريق انفيلتره باكال براى دندان‬
‫پرمولر دوم كمى جهت نيدل به سمت بالا و ديستال‬
‫باشد ‪ ،‬نوك نيدل با شروع اين زائده قبل از رسيدن به‬
‫عمق دلخواه برخورد خواهد كرد‪.‬‬
‫اين اتفاق به نحو مشابهى در مورد مولر دوم اتفاق مى‬
‫افتد ‪ ،‬زمانى كه هنگام نفوذ عمقى نيدل ‪ ،‬كمى جهت‬
‫نفوذ به سمت بالا و مزيال باشد‪.‬‬

‫‪25‬‬
 ‫راه چاره چيست ؟‬
‫‪- ٢‬در مورد پرمولر دوم بالا ‪ ،‬اگر كمى جهت را به سمت‬
‫مزيال اصلاح كنيم ‪ ،‬اين زائده را رد خواهيم كرد‪.‬‬
‫‪- ٣‬در مورد مولر دوم ‪ ،‬اگر كمى جهت را به سمت‬
‫ديستال اصلاح كنيم ‪ ،‬اين زائده را رد خواهيم كرد‪.‬‬
‫‪- ٢‬در مورد مولر اول ‪ ،‬در چنين شرايطى ‪ ،‬دقت كنيد‬
‫كه بايستى اعصاب ‪ PSA‬و ‪ MSA‬را بيحس كنيم‪.‬‬

‫‪26‬‬
‫لذا كافيست يك تزريق مزيالى ( شبيه تزريق دندان‬
‫پرمولر دوم ) و يك تزريق ديستالى ( شبيه تزريق دندان‬
‫مولر دوم ) انجام دهيم‪.‬‬
‫و در صورت لزوم تزريق پالاتال با رعايت نكات گفته‬
‫شده در مورد اين تزريق ‪ ،‬بيحسى را كامل خواهد كرد‪.‬‬
‫در برخى شرايط ممكن است مجبور به تزريق تنه اى‬
‫عصب ماگزيلرى قبل از انشعاب به سه شاخه خود شويم‬
‫كه در اين خصوص متعاقبا توضيح داده خواهد شد‪.‬‬

‫*ميزان بی حسی و عمق آن با حجم ماده بی حسی‬

‫نسبتی ندارد؟‬
‫** قطعا ميزان بيحسى و عمق آن با حجم ماده بيحسى‬
‫نسبت دارد ‪ ،‬البته اين نسبت به اين صورت است كه‬
‫براى شروع بيحسى اثر مستقيم دارد ‪ ،‬اما زمانى كه‬

‫‪27‬‬
‫بيحسى كامل مى شود بالا بردن حجم بيحسى ‪ ،‬عمق‬
‫بيحسى را بالاتر نخواهد برد ‪ ،‬اما مى تواند روى مدت‬
‫بيحسى اثرى داشته باشد ‪ ،‬البته نه يك اثر خيلى قوى‬
‫و طولانى‪.‬‬

‫*هنگام تزريق از ابتدا هر دو سمت باكال و پالاتال را‬

‫بی حسی بزنيم يا ابتدا قسمت باكال را بی حس كنيم‬
‫و اگر بی حسی كامل نبود راحت تر وجود كانال پالاتالی‬
‫را حدس بزنيم؟‬
‫** مى توانيد هر دو سمت را در ابتدا تزريق كنيد اما‬
‫گفته شده بهتر است ابتدا تزريق باكال را انجام دهيد ‪،‬‬
‫كمى صبر كنيد و سپس تزريق پالاتال را انجام دهيد ‪،‬‬
‫علت اين فاصله زمانى اجازه دادن به داروى بيحسى‬
‫جهت انتشار بيشتر بوده و احتمالا باعث خواهد شد‬
‫تزريق پالاتال كمتر توسط بيمار دردناك احساس شود‬
‫‪28‬‬
‫‪.‬در مورد دندان پرمولر دوم بيحسى باكال را زده و كار‬
‫مى كنيم ‪ ،‬اگر بيحسى كامل نبود ‪ ،‬بيحسى پالاتال را‬
‫اضافه مى كنيم‪.‬‬

‫* من امروز يك بلاك فك پايين انجام دادم كه بعد از‬

‫آن بيمار می گفت فك بالا بيحس شدو افت فشارهم‬
‫پيدا كرد!ميخواستم ببينم عيب كار كجا بوده و آيا افت‬
‫فشار ربطی به بيحسی داشته؟سر سوزن نسبت به سطح‬
‫اكلوژن فك بالا كمی بالاتر بود‪...‬‬
‫** مقدارى دارو وارد عروق شده است‪.‬‬
‫*غير از افت فشار ممكن است چه عوارض بعدی داشته‬
‫باشد؟ورود دارو به عروق مورد افت فشار را ميتواند‬
‫توجيه كند اما در مورد بيحسی فك بالا چه علتی را‬
‫مشخص ميكند؟‬

‫‪29‬‬
‫آيا ممكن است نيدل با نفوذ بيش از حد به بالا و عقب‬
‫به فضای تريگوماگزيلاری نفوذ كرده و علاوه بر ورود‬
‫سريع به شبكه عروقی ناحيه باعث بيحسی فك بالا شده‬
‫باشد؟‬
‫**بله همين طور است‪.‬‬
‫ممكن است در برخى شرايط واكنش هاى شديدترى‬
‫ايجاد كند ‪ ،‬در تزريق بيحسى در نواحى پر عروق تاكيد‬
‫بر انجام آسپيريشن مى شود و بايد سرنگهاى آسپيره‬
‫استفاده كنيد‪.‬‬

‫‪30‬‬
 ‫به اين قسمت هارپون گفته مى شود‪.‬‬
‫البته نوعى كه هارپون آن چنگكى است بهتر از نوع‬
‫پيكانى است‪.‬‬

‫*علت تورم مخاط در ظرف چند ثانيه پس از تزريق به‬

‫چه علت است؟‬
‫**تزريق زير پريوست انجام شده است‪.‬‬

‫🔴دندانهاى سنترال و لترال پايين‪:‬‬

‫اين دندانها به دليل وجود منافذ تغذيه اى در استخوان‬

‫باكال با تزريق انفيلتره باكالى بيحس مى شوند‪.‬‬
‫جهت انجام يك تزريق و بيحسى بدون درد روش دو‬
‫مرحله اى توصيه مى شود‪.‬‬
‫‪31‬‬
‫به عمق نفوذ نيدل متناسب با طول ريشه دقت داشته‬
‫باشيد‪ .‬در صورت تزريق بالاتر از اپكس‪ ،‬دندان احتمالا‬
‫بيحس نخواهد شد‪.‬‬
‫در صورت عدم موفقيت در كسب بيحسى از تزريق‬
‫منتال مى توانيد كمك بگيريد‪.‬‬

‫🔴دندان كانين پايين‪:‬‬

‫بيحسى اين دندان بخاطر وجود استخوان متراكم از‬

‫طريق انفيلتراسيون حاصل نمى شود‪.‬‬
‫از دو طريق مى توان اين دندان را بيحس نمود‪.‬‬
‫‪- ٢‬تزريق منتال‬
‫‪- ٣‬تزريق اينفريور آلوئلر‬

‫‪32‬‬
 ‫🔴دندان پرمولر اول پايين‪:‬‬

‫اين دندان بخوبى با تزريق منتال بيحس مى شود‪.‬‬

‫فورامن منتال معمولا در ديستال دندان چهار و بين‬
‫ريشه دندان چهار و پنج واقع شده است‪.‬‬
‫با توجه به دردناك بودن سايت تزريق ‪ ،‬تزريق دو مرحله‬
‫اى توصيه مى شود‪.‬‬

‫*تفاوت انفيلتراسيون منتال و بلاك منتال چيست ؟‬

‫**در انفيلتريشن منتال داروى بيحسى در ناحيه تزريق‬
‫تخليه مى شود ‪ ،‬در بلاك منتال بايستى تزريق درون‬
‫فورامن منتال انجام شود‪.‬‬

‫‪33‬‬
‫سايت تزريق و ناحيه اى كه بيحس مى شود ( ناحيه‬
‫زرد )‬

‫‪34‬‬
 ‫🔴دندان پرمولر دوم‪:‬‬

‫كسب بيحسى اين دندان با تزريق منتال ‪ ،‬با توجه به‬

‫آناتومى عصب گيرى دندان پنج ‪ ،‬غير محتمل است‪.‬‬
‫هر چند برخى بر اين باورند كه با تزريق منتال توانسته‬
‫اند اين دندان را بيحس كنند‪.‬‬
‫براى بيحسى اين دندان تزريق اينفريور آلوئلر توصيه‬
‫مى شود‪.‬‬
‫برخى اوقات لازم مى شود يك تزريق لينگوال كنار اين‬
‫دندان انجام شود زيرا ممكن است از طريق اعصاب كف‬
‫دهان و از سمت مخالف اينروه شود‪ .‬تزريق آرتى كايين‬
‫براى اين دندان مى تواند مفيد باشد‪.‬‬

‫‪35‬‬
 ‫🔴مولر هاى پايين‪:‬‬

‫يكى از مشكلات عمده در هنگام درمان ريشه ‪ ،‬عدم‬

‫موفقيت در كسب بيحسى دندانهاى مولر پايين است‪.‬‬
‫لازم است با انواع بيحسى هاى مرتبط با اين ناحيه آشنا‬
‫باشيم‪.‬‬
‫ابتدا در خصوص بيحسى روتين صحبت مى شود ‪،‬‬
‫سپس در خصوص بيحسى تنه اى و مكمل بحث‬
‫خواهيم داشت‪.‬‬

‫‪Inferrior Alveolar Nerve Block:‬‬

‫به دو روش مستقيم و غير مستقيم قابل انجام است‪.‬‬

‫‪36‬‬
‫در روش مستقيم مسير ورود از سمت مخالف است ‪ ،‬در‬
‫حاليكه در روش غيرمستقيم از سمت موافق است‪.‬‬

‫روش غيرمستقيم‬

‫روش مستقيم‬

‫‪37‬‬
‫محل ورود سوزن يك سانتى متر بالاى پلن اكلوزال فك‬
‫پايين و از ناحيه مديالى اينترنال ابليك ريج است‪.‬‬
‫به راحتى با انگشت شست ناحيه رترومولار را لمس كرده‬
‫‪ ،‬ابتدا گودى اكسترنال ابليك ريج ‪(Coronoid‬‬
‫)‪Notch‬را پيدا مى كنيم ‪ ،‬كمى مديالى حركت كرده‬
‫‪ ،‬اينترنال ابليك ريج را شناسايى مى كنيم ‪ ،‬نوك سوزن‬
‫از ناحيه مديالى آن وارد مى شود‪.‬‬
‫در تكنيك مستقيم بايستى كمى مديالى تر وارد شويم‬
‫تا زود به استخوان برخورد نكنيم‪.‬‬
‫جهت سرنگ از پرمولرهاى سمت مقابل شروع مى شود‬
‫و نوك سوزن در گودى تريگو منديبولر كه كمى مديالى‬
‫تر از اينترنال ابليك لاين است وارد مى شود‪.‬‬
‫دقت كنيد ‪.‬هرگز محل ورود سوزن مديالى تر از تريگو‬
‫منديبولر رافه نيست‪.‬‬

‫‪38‬‬
 ‫تريگومنديبولار رافه‬

‫گودى كنار تريگومنديبولر رافه ‪ ،‬حدودا يك تا يك و‬

‫نيم سانتيمتر بالاى پلن اكلوزال دندانهاى فك پايين‬
‫محل ورود نيدل است‪.‬‬
‫اين نقطه به طور عملى جايى است كه انگشت شست‬
‫برجستگى كرونوييد ناچ يا همان اينترنال ابليك ريج را‬
‫لمس مى كند‪ ،‬شست را كمى به طرف مديال مى بريم‬
‫تا اينترنال ابليك ريج را پيدا كنيم ‪.‬‬
‫‪39‬‬
‫سپس شست را به سمت اينترنال ابليك لاين بر مى‬
‫گردانيم كه اشتباها نيدل را وارد شست خود نكنيم‪.‬‬
‫محل ورود سوزن كمى مديالى تر از اينترنال ابليك لاين‬
‫و در نقطه اى محاذات وسط ناخن انگشت شست است(‬
‫كه همان يك سانتيمترى بالاى پلن اكلوزال مى شود )‬
‫‪ .‬اينجا همان گودى تريگومنديبولر يا "تريگومنديبولر‬
‫دپرشن" مى باشد‪.‬‬

‫محل تريگومنديبولر دپرشن كه نقطه ورودى نيدل است‬

‫‪ .‬به موقعيت انگشت شست و جهت ورود نيدل كه از‬
‫سمت پرمولرهاى سمت مقابل است دقت كنيد‪.‬‬

‫‪40‬‬
‫پس از ورود در اين نقطه و با اين مسير ورود ‪ ،‬به‬
‫استخوان برخورد مى شود‪.‬‬
‫كمى سرنگ را عقب مى كشيم تا نيدل از استخوان جدا‬
‫شود ‪ ،‬سپس دسته سرنگ را از پرمولرهاى مقابل به‬
‫سمت كانين و لترال مقابل حركت مى دهيم تا‬
‫برجستگى استخوانى راموس را رد كنيم‪.‬‬
‫نوك نيدل در اين مسير هدايت مى شود به نحويكه كم‬
‫كم احساس مى كنيم نيدل دارد تماس خود را از‬
‫استخوان از دست مى دهد‪.‬‬
‫‪41‬‬
‫در اين حالت حدود ‪ ٣‬تا ‪ ٥/٣‬سانتيمتر از نيدل وارد‬
‫مخاط شده است‪ .‬از مقدار بيرون مانده نيدل مى توانيم‬
‫بفهميم كه چقدر از نيدل وارد شده است‪.‬‬
‫سر سوزن بلند گيج ‪ ٣٢‬جهت اين تزريق توصيه مى‬
‫شود‪.‬‬

‫هدف نهايى نوك نيدل در اين تزريق ناحيه لينگولا يا‬

‫خار اسپيكس است‪.‬‬

‫‪42‬‬
‫به آرامى و حدود دو دقيقه ‪ ،‬حدود دو سوم كارپول در‬
‫اين ناحيه تخليه مى شود‪.‬‬
‫براى بيحسى عصب لينگوال در همين مسير ورود ‪،‬‬
‫زمانيكه وارد تريگو منديبولار دپرشن مى شويم و به‬
‫استخوان برخورد مى كنيم مى توانيم نيم ‪ cc‬محلول‬
‫بيحسى را تزريق كنيم‪ .‬براى بيحسى عصب باكال مى‬
‫توانيم كمى لترالى تر از اكسترنال ابليك لاين حدود‬
‫نيم ‪ cc‬داروى بيحسى را تزريق كنيم‪.‬‬
‫‪43‬‬
 ‫محل تزريق براى عصب باكال‬

‫*آيا بی حسی زبان و لب مشخصه يك بی حسی كامل‬

‫برای مولرهای فك پايين هست يا خير ؟چون بسياری‬
‫مواقع حتی با دو تزريق دو كارپول تمام علايم بی حسی‬
‫فراهم می شود بجز پالپ دندان ‪.‬آيا در اين مواقع اشكال‬
‫در تكنيك داريم يا اناتومی عصب دندان ؟‬
‫**خير نشانه بی حسی دندانها نيست‪،‬توجيه آن را‬
‫خواهم گفت‪.‬‬

‫‪44‬‬
 ‫*آيا آرتيكايين را برای بلاك توصيه ميكنيد ؟‬
‫**گرچه برخى بى محابا براى تزريق بلاك از آن‬
‫استفاده مى كنند‪ ،‬ترجيح شخصى من كاربرد آن صرفا‬
‫در تزريقات انفيلتره است‪.‬‬

‫*آيا برای درمان ريشه دندانهای مولر پايين عصب باكال‬

‫هم بايد علاوه بر اينفريور آلوئلار بی حس شود؟‬
‫** از نقطه نظر عصب گيرى و آناتومى خير ‪ ،‬نكته اى‬
‫كه هست لزوم بيحسى لثه باكال از لحاظ نصب رابردم‬
‫مى باشد‪.‬‬

‫*با توجه به اينكه عصب گيری ريشه پالاتال با عصب‬

‫گريتر پالاتال نيست چرا برای بی حسی ريشه پالاتال از‬
‫بی حسی‪PSA‬استفاده نكنيم؟‬

‫‪45‬‬
‫**درست است ‪ ،‬اما غافل از آناستوموزهاى عصبى نبايد‬
‫شد ‪ ،‬اين پيوندها مى توانند موجب انتقال حس درد از‬
‫طريق عصب ديگرى باشند ‪.‬‬
‫اين موضوع را تجربه كنيد ‪ ،‬عليرغم يك ‪ PSA‬خوب ‪،‬‬
‫باز مى بينيم كه بيمار درد دارد ‪ ،‬اما چند قطره بيحسى‬
‫پالاتال مشكل را حل خواهد كرد‪.‬‬

‫در تكنيك ‪ Clarke & Holmes‬كه يك تكنيك غير‬

‫مستقيم است و تكنيك ‪ Angelo Sargenti‬كه يك‬
‫تكنيك مستقيم است ‪،‬سطح ورود نيدل بالاتر از سطح‬
‫نرمال براى تزريقهاى معمول مستقيم و غير مستقيم‬
‫است ‪ .‬در واقع عصب كمى قبل از وارد شدن به فورامن‬
‫خود بيحس مى شود‪.‬‬

‫‪46‬‬
 ‫تكنيك كلارك هولمز‬

‫تكنيك آنجلو سارجنتى ‪ ،‬دقت كنيد بجاى پرمولرهاى‬

‫پايين سمت مخالف ‪ ،‬پرمولرهاى بالا در تماس با سرنگ‬
‫هستند‪.‬‬
‫‪47‬‬
‫عليرغم يك تزريق اصولى گاهى اوقات با عدم موفقيت‬
‫در بيحسى مواجه مى شويم‪ .‬در واقع موفقيت ما در‬
‫بيحسى اينفراآلوئلر حدود ‪ ٪٢٥‬است‪.‬‬
‫نكاتى در اين باب خدمتتان عرض مى كنم‪.‬‬
‫عصب ميلوهيوئيد يك عصب مختلط است ‪ ،‬پوست چانه‬
‫را عصب دهى مى كند ‪ ،‬اما گاهى به ريشه مزيال مولر‬
‫اول نيز عصب مى دهد!‬
‫عصب‬ ‫و‬ ‫اينفراآلوئلر‬ ‫عصب‬ ‫بين‬ ‫ارتباطاتى‬
‫اوريكولوتمپورال وجود دارد ‪ ،‬همچنين بين اعصاب‬
‫ميلوهيوئيد و لينگوال‪.‬‬
‫موفقيت تزريق بلاك اينفراآلوئلر بستگى تام دارد به اين‬
‫كه محلول بيحسى بسيار نزديك عصب تخليه شود ‪،‬‬
‫قبل از آنكه وارد فورامن منديبولر شود‪ .‬تحقيقات زيادى‬
‫بر روى موقعيت فورامن منديبولر انجام شده است ‪.‬‬

‫‪48‬‬
‫موقعيت آن بيشتر در ارتباط با ارتباط آن با پلن اكلوزال‬
‫‪ ،‬مكان آن نسبت به عرض قدامى خلفى راموس ‪ ،‬ارتفاع‬
‫راموس و تغييراتى كه اين اندازه ها با پيشرفت سن‬
‫متحمل مى شوند ‪ ،‬بوده است‪.‬‬
‫با پيشرفت سن ارتباط بين فورامن منديبولر و پلن‬
‫اكلوزال تغيير مى كند‪ .‬در كودكان كم سن و سال ‪،‬‬
‫فورامن را مى توان پايين تر از اكلوزال پلن يافت ‪ ،‬در‬
‫كودكانى كه سن بالاترى دارند فورامن در حد اكلوزال‬
‫پلن است‪.‬‬
‫همچنين ممكن است فورامن بالاتر از مكان آناتوميك‬
‫مورد انتظار باشد‪.‬‬
‫اين اختلافات زياد نيستند و تخليه محلول بيحسى بالاتر‬
‫از مكان احتمالى فورامن و انتشار آن مى تواند باعث‬
‫كسب بيحسى گردد‪.‬‬

‫‪49‬‬
 ‫مكان شايع فورامن منديبولر در بالغين‬

‫مكان فورامن منديبولر را مى توان با توجه به‬

‫راديوگرافى پانوراميك بيمار تا حد زيادى متوجه‬
‫گرديد‪.‬‬
‫بهرحال در صورت عدم موفقيت در تكرار بيحسى بلاك‬
‫اينفراآلوئلر ‪ ،‬بايستى با تكنيك هايى چون‬
‫‪Gow_gates‬‬
‫‪Vazirani_ Akinosi‬آشنا بود‪.‬‬

‫‪50‬‬
 ‫🔴تزريق‪Gow-gates:‬‬
‫تزريق اينفراآلوئلر يكى از رايجترين تزريقات‬
‫دندانپزشكى است و بخوبى نيازهاى درمانى را برطرف‬
‫مى كند ‪ ،‬اما گاهى اوقات با عدم موفقيت همراه است ‪.‬‬
‫(‪ ٣٣‬تا ‪ ٣٥‬درصد موارد )‬
‫در دهه هفتاد ميلادى يك دندانپزشك استراليايى به‬
‫نام ‪ George Gow-gates‬روش جديدى را معرفى‬
‫نمود و به افتخار وى نام اين روش را ‪Gow-gates‬‬
‫نهادند‪.‬‬
‫هدف نهايى اين تزريق ‪ ،‬بيحسى تنه عصبى منديبولر‬
‫در جايى است كه از كنار گردن كنديل منديبل به پايين‬
‫مى آيد‪.‬‬
‫اين تزريق نسبت به تزريق معمول مزايايى در بر دارد‬
‫‪.‬در مسير نفوذ نيدل در تزريق ‪ ، GG‬نسبت به تزريق‬

‫‪51‬‬
‫معمول ‪ ،‬عضلات كمترى وجود دارند ‪ ،‬همچنين گيرنده‬
‫هاى عصبى كمترى وجود دارند ‪ ،‬لذا بيماران معمولا‬
‫هنگام نفوذ نيدل هيچ دردى احساس نمى كنند‪.‬‬
‫ناحيه ى تزريق در ‪ GG‬بسيار كم عروق تر از تزريق‬
‫معمول است ‪ ،‬لذا احتمال ورود دارو درون رگ بسيار‬
‫كمتر خواهد بود‪.‬‬
‫به دليل وجود عروق كمتر ‪ ،‬داروى بيحسى كندتر از‬
‫موضع خارج خواهد شد ‪ ،‬نتيجتاً طول مدت بيحسى‬
‫بيشتر خواهد بود‪.‬‬
‫داروهايى مثل مپى واكايين بدون وازوكنستريكتور مى‬
‫توانند بيحسى خوب و طولانى بوجود آورند‪.‬‬
‫در واقع شايد بتوان گفت كه نيازى به وازوكنستريكتور‬
‫نيست‪.‬‬

‫‪52‬‬
‫علاوه بر اين چون محل تزريق ‪ GG‬قبل از انشعاب تنه‬
‫عصبى به سه شاخه اصلى خود ‪ ،‬يعنى لينگوال‪ ،‬باكال‬
‫و آلوئلر است ‪GG ،‬با يك تير سه نشانه را خواهد زد‪.‬‬

‫تصوير فوق محل تخليه داروى بيحسى را در تكنيك‬

‫‪GG‬نمايش مى دهد ( بيضى آبى ) ‪ ،‬جايى است كه‬

‫‪53‬‬
‫عصب از كنار گردن كنديل رد مى شود و پايين تر به‬
‫سه شاخه خود تقسيم مى شود‪.‬‬

‫*درتكنيك اينفريور بعضی اوقات تمام علايم بی‬

‫حسی(بی حسی لب‪ ،‬گونه‪،‬زبان) را داريم ولی بيحسی‬
‫پالپی نداريم علت چيست و راه چاره كدام است؟‬
‫**بيحسى لب ‪ ،‬زبان و گونه به مفهوم بيحسى دندان‬
‫نيست ‪ ،‬همانطور كه بالاتر خدمتتان عرض كردم عصب‬
‫منديبولر قبل از ورود به فورامن منديبولر سه شاخه مى‬
‫شود ‪ ،‬باكال ‪ ،‬لينگوال و اينفريور آلوئلر ‪ ،‬وقتى بيحسى‬
‫لب و زبان هست ولى دندان بيحس نيست ‪ ،‬در واقع‬
‫عصب آلوئلر بيحس نشده است ‪.‬‬
‫همچنين تنه عصبى آلوئلر شبيه يك كابل تلفن پر‬
‫رشته است ‪ ،‬رشته هاى سطحى تر بافت نرم و لثه و ‪...‬‬
‫را عصب دهى مى كنند و رشته هاى دندانى ‪ ،‬عمقى تر‬
‫‪54‬‬
‫قرار گرفته اند ‪ ،‬اگر ميزان دارو كم باشد و دارو مكانى‬
‫دورتر تخليه شده باشد داروى كمى( يا هيچ دارويى )‬
‫به آنها خواهد رسيد‪،‬‬
‫يك توجيه ديگر آماسى بودن اعصاب دندانى مرتبط با‬
‫يك دندان با پالپ ملتهب است ‪ ،‬در اين صورت داروى‬
‫بيحسى نخواهد توانست كه عصب آن دندان خاص را‬
‫بلوكه كند‪.‬‬
‫اختلاف ‪ pH‬موضع يك دندان التهابى نيز مى توتند‬
‫منجر به يونيزه و بى اثر شدن داروى بيحسى در سايت‬
‫اثر باشد‪.‬‬
‫در چنين شرايطى تزريق تنه اى مثل ‪ GG‬كمك كننده‬
‫خواهد بود‪.‬‬
‫* می دانيم عصب منتال شعبه ای از اينفريور آلوئولار‬
‫است كه معمولاً بعد ازخروج از سوراخ منتال يك شعبه‬

‫‪55‬‬
‫به جلد گوشه لب پايين يك شعبه به مخاطش ويك‬
‫شعبه به لثه ناحيه می دهد چگونه بيماری با بيحسی‬
‫گوشه لب كه بلاك منتال شده اينفريور آلوئولار بيحس‬
‫نمی شود؟‬
‫**همانطور كه مى دانيد شاخه منتال عصب اينفريور‬
‫آلوئلر در ضخامت استخوان از تنه اصلى جدا مى شود و‬
‫از فورامن منتال خارج مى شود و سپس گوشه لب را‬
‫عصب دهى مى كند ‪ ،‬لذا بيحس كردن آن نمى تواند‬
‫عصب اصلى را تحت تاثير قرار دهد‪.‬‬

‫‪56‬‬
 ‫لندمارك هاى خارجى تزريق‪GG‬‬

‫در تصوير فوق ‪ ،‬برجستگى مثلثى شكل جلوى سوراخ‬

‫گوش تراگوس است ‪ .‬تراگوس لندمارك بسيار خوبى‬
‫براى تزريق ‪ GG‬است زيرا بلافاصله در ديستال ‪TMJ‬‬
‫قرار گرفته است‪.‬‬

‫‪57‬‬
‫ناچ تحتانى تراگوس ‪Intertragic notch ،‬ناميده‬
‫مى شود‪.‬‬
‫هر دوى لندمارك هاى فوق به سادگى قابل مشاهده‬
‫هستند‪.‬‬
‫در تزريق ‪ ، GG‬اين ناچ مسير تزريق را مشخص مى‬
‫كند‪ .‬در واقع يك ‪ Aiming point‬است كه نيدل در‬
‫جهت آن نفوذ مى كند‪ .‬دهان بيمار بايستى كاملا باز‬
‫باشد تا كنديل در موقعيت ايده آل خود جهت اين‬
‫تزريق قرار گيرد‪.‬‬
‫اين نقطه ورود ديستالى تر( حدود شش ميليمتر ) و در‬
‫مسير كاسپ ديستوپالاتال دندان مولر دوم ماگزيلا مى‬
‫باشد‪.‬‬

‫‪58‬‬
 ‫تكنيك‪:‬‬

‫بيمار كاملا به صورت قائم روى صندلى نشسته ‪ ،‬از وى‬

‫خواسته مى شود تا دهانش را تا آخر باز كند‪.‬‬
‫اگر بيمار محدوديت در بازكردن دهان دارد كانديد‬
‫مناسبى جهت اين تكنيك نيست‪.‬‬

‫‪59‬‬
‫انگشت شست خود را درون دهان برده و گونه را كنار‬
‫بزنيد‪ .‬انگشت شست بايد در كنار محل نفوذ كه در بالا‬
‫گفته شد قرار داده شود‪.‬‬
‫انگشت ميانى همين دست را روى ‪Intertragic‬‬
‫‪ (notch‬كه راجع به آن صحبت شد ) قرار دهيد‪.‬‬
‫به اين ترتيب شما يك حرف ‪ C‬درست كرده ايد ‪ ،‬شست‬
‫كنار موضع تزريق و انگشت ميانى درون ناچ‪.‬‬

‫اين تصوير جهت‬

‫تزريق را نشان‬
‫مى دهد و هنگام‬
‫تزريق بايد مد‬
‫نظر باشد‪.‬‬

‫‪60‬‬
‫يك نيدل بلند گيج ‪ ٣٢‬انتخاب مى كنيم ‪ ،‬دسته سرنگ‬
‫بايد در سمت مخالف و روى پرمولرهاى پايين باشد‪.‬‬
‫و نوك سوزن درست در ديستال و اپيكال توبروزيتى‬
‫ماگزيلا وارد مى شود‪.‬‬

‫‪61‬‬
‫نفوذ نيدل در جهت و به سمت انگشت ميانه است كه‬
‫در ناچ قرار گرفته است‪.‬‬

‫حدود دو سوم طول نيدل كه وارد شديم به استخوان‬

‫گردن كنديل برخورد خواهيم كرد‪.‬‬

‫‪62‬‬
‫اگر به استخوان برخورد نشد ‪ ،‬كمى نيدل را عقب‬
‫كشيده ‪ ،‬لندماركها را مجددا چك كنيد و دوباره نفوذ‬
‫كنيد‪ .‬اين كار معمولا با دردى همراه نخواهد بود ‪ ،‬چون‬
‫سوزن در ناحيه اى نفوذ كرده كه عارى از عضلات است‬
‫‪.‬با تمرين و كسب مهارت خواهيد توانست بخوبى تارگت‬
‫را پيدا نموده و تزريق خوبى داشته باشيد‪.‬‬

‫‪63‬‬
‫پس از برخورد با استخوان ‪ ،‬آسپيره كنيد و در صورت‬
‫منفى بودن آسپيريشن ‪ ،‬داروى بيحسى را به آرامى و‬
‫در عرض دو دقيقه در محل تخليه كنيد‪.‬‬
‫پس از خارج كردن سوزن از بيمار بخواهيد براى يك‬
‫دقيقه همچنان دهان خود را باز نگاه دارد‪.‬‬

‫مزاياى تكنيك‪Gow-gates‬‬
‫‪- ٢‬با يك تزريق منفرد هر سه شاخه لينگوال‪ ،‬باكال و‬
‫اينفريور آلوئلر بيحس مى شوند‪.‬‬
‫‪- ٣‬مسير و محل تزريق به دور از عضلات است نتيجتاً‬
‫بيمار در هنگام تزريق درد كمترى خواهد داشت‪.‬‬
‫‪- ٢‬بعلت وجود عروق كم در موضع تزريق داروى‬
‫بيحسى مدت بيشترى در موضع مانده و بيحسى‬
‫ماندگارى بيشترى خواهد داشت‪.‬‬

‫‪64‬‬
‫‪- ٤‬به دليل فوق مى توان از داروهاى فاقد‬
‫وازوكنستريكتور مثل مپى واكايين استفاده نمود‪.‬‬
‫‪- ٥‬در مواردى كه بيمار دندان دردناك دارد و معمولا‬
‫روشهاى معمول در برقرارى بيحسى ناتوان هستند ‪ ،‬اين‬
‫بيحسى تنه اى خواهد توانست بخوبى دندان ملتهب را‬
‫بيحس كند‪.‬‬

‫🔴علل عدم موفقيت در كسب بيحسى فك پايين‪:‬‬

‫بطور كلى حدود ‪ ٢٢‬درصد بيحسى ها با عدم موفقيت‬

‫مواجه مى شوند كه از اين ميان حدود ‪ ٨٨‬درصد مربوط‬
‫به بلاك اينفرا آلوئلر است‪.‬‬

‫‪65‬‬
 ‫دلايل عدم موفقيت بلاك منديبولر‪:‬‬
‫‪- ٢‬اضطراب و ترس بيمار‬
‫‪-٣‬عصب گيرى جانبى ( اكسسورى )‬
‫‪-٢‬نوع محلول بيحسى‬
‫‪- ٤‬حجم ماده بيحسى‬
‫‪- ٥‬شرايط التهابى تنه عصبى‬

‫🔴تكنيك وزيرانى ‪ -‬اكينوزى‪:‬‬

‫بر خلاف روش هاى ‪ ( IANB‬اينفريور آلوئلر نرو بلاك )‬
‫و‪ ، Gow-gates‬تكنيك وزيرانى ‪ -‬اكينوزى در حالت‬
‫دهان بسته انجام مى شود‪.‬‬
‫هر دوى تكنيك هاى اينفريور آلوئلر و ‪Gow-gates‬‬
‫نياز به دهان كاملا باز جهت انجام تكنيك دارند ‪ ،‬علاوه‬

‫‪66‬‬
‫بر اين در تكنيك ‪ Gow-gates‬بيمار يك تا دو دقيقه‬
‫پس از تزريق نيز بايد دهان خود را باز نگه دارد‪.‬‬

‫از اينرو تكنيك ‪ ( V-A‬وزيرانى ‪ -‬اكينوزى ) در بيمارانى‬

‫كه بعلت عفونت و ضربه دچار تريسموس و محدوديت‬
‫در باز كردن دهان هستند‪ ،‬تكنيك بسيار خوب و‬
‫كارآمدى است‪.‬‬
‫تكنيك وزيرانى ‪ -‬اكينوزى در موارديكه بيمار زبان‬
‫بزرگ و قوى دارد و يا بيمار گونه ى چاقى دارد كه‬
‫لندماركها را محو و غير قابل دسترسى نموده كاربرد‬
‫دارد‪.‬‬
‫همچنين در بيمارانى كه ترس و واهمه دارند و موقع‬
‫تزريق دهان خود را باز نمى كنند تكنيك خوبى خواهد‬
‫بود‪.‬‬

‫‪67‬‬
‫كاربرد ديگر اين تكنيك در مواردى است كه عصب‬
‫گيرى جانبى وجود داشته باشد ‪ ،‬اين مورد در خصوص‬
‫مولر اول پايين و عصب مايلوهايوئيد شايع است‪.‬‬
‫تكنيك ‪ V.A‬بخوبى عصب مايلوهايوئيد را بيحس‬
‫خواهد كرد‪.‬‬

‫كنتراانديكيشن‪:‬‬
‫براى بيمارانى كه التهاب حاد و يا عفونت در فضاى‬
‫تريگو منديبولر و يا توبروزيته فك بالا دارند اين تكنيك‬
‫كنتراانديكه است‪.‬‬

‫منطقه هدف و مكان تزريق ‪:‬‬

‫منطقه هدف براى بلاك ‪ V-A‬ناحيه بين سطح داخلى‬
‫راموس منديبل و توبروزيتى ماگزيلا مى باشد‪.‬‬

‫‪68‬‬
‫از بيمار خواسته مى شود كه دندانهاى خلفى خود را به‬
‫آرامى روى هم بگذارد ‪ .‬اكلوژن ‪ tight‬باعث انقباض‬
‫عضلات جونده و بسته شدن فضاى تريگومنديبولر و‬
‫عدم موفقيت در تزريق ‪ V-A‬مى گردد‪.‬‬
‫براى ديدن لندماركهاى داخل دهانى پس زدن گونه با‬
‫يك رتركتور توصيه مى شود‪.‬‬

‫‪69‬‬
‫اين لندماركها عبارتند از اينترنال ابليك لاين راموس‬
‫منديبل‪ ،‬توبروزيتى ماگزيلا و اتصال مخاطى لثه اى‬
‫دندانهاى هفت و هشت‬

‫محل ورود نيدل در مخاط باكال بين توبروزيتى ماگزيلا‬

‫و سطح داخلى راموس در حالى است كه سرنگ به‬
‫موازات سطح اكلوزال دندانهاى خلفى ماگزيلاست‪.‬‬
‫‪70‬‬
‫از نظر سطح ورود نيدل ‪ ،‬در اين تكنيك نفوذ سوزن از‬
‫تكنيك ‪ Gow-Gates‬پايين تر ولى از تكنيك بلاك‬
‫معمول بالاتر مى باشد‪.‬‬
‫سطح ‪ bevel‬نيدل هنگام ورود به دور از سطح داخل‬
‫منديبل و به طرف وسط فضاى تريگومنديبولر مى‬
‫باشد‪.‬‬
‫در همين حالت نيدل بدون اصرار به تماس با استخوان‬
‫عميقا وارد مى شود‪ .‬قسمت هاب پلاستيكى نيدل را به‬
‫سطح باكال دندان مولر دوم نزديك مى كنيم و اين‬
‫مساله باعث مى شود سوزن خودبخود به سطح داخلى‬
‫راموس منعطف شود‪.‬‬

‫‪71‬‬
72
‫*در تزريق‪G.G‬بيمار عنوان نمود كه در گوشش‬
‫احساس درد ميكرد(هنگام تزريق)آيا اين طبيعی است؟‬
‫البته دردش غير قابل تحمل نبود‪.‬‬
‫**تزريق كمى ديستالى انجام شده ‪ ،‬به قرارگيرى‬
‫سرنگ روى پرمولرهاى پايين سمت مخالف توجه خاص‬
‫داشته باشيد‪.‬‬

‫*مورد خاصی جهت استفاده دوطرفه اين تزريق وجود‬

‫ندارد؟؟ چون بنظرم برای بيماران پريودنتيت جنراليزه‬
‫كه جرم های زير لثه زيادی دارند می تواند روش خوبی‬
‫باشد كه با دوبار ورود نيدل كل دندانهای فك پايين‬
‫بهمراه لثه لينگوال و باكال بيحس می شود‪ .‬و اگراشتباه‬
‫است آيا روش بهتری جهت بی حسی اين مراجعين‬
‫توصيه می كنيد؟‬

‫‪73‬‬
‫**فكر مى كنم اين بيحسى براى درمانى مثل‬
‫اسكيلينگ زياده از حد باشد و روتين كار پريودنتيستها‬
‫نيست‪.‬‬

‫*در چه مواقعی‪ bells palsy‬ايجاد می شود و برای‬

‫پيشگيری از ان چه بايد كرد؟در تكنيك اينفريورآلوئلار‬
‫بلاك احتمالش زيادتر است يا‪ gow gates‬؟‬
‫**هر دوى اين تكنيكها وابستگى تام به لندماركهاى‬
‫توضيح داده شده دارند ‪ .‬اگر لندماركها رعايت نشوند‬
‫احتمال اين گونه واكنشها هست‪.‬‬

‫*علت سفيد شدن پالات حين تزريق ‪gg‬چيست؟‬

‫**شما بجاى اين كه از دندان مولر دوم بالا رد شويد و‬
‫تزريق را درون فضاى تريگومنديبولر انجام دهيد‪ ،‬تزريق‬

‫‪74‬‬
‫را در كنار كام انجام داده ايد‪ .‬لطفا چندين بار تكنيك‬
‫و لندماركها را مطالعه كنيد ‪ ،‬بدون سرنگ آسپيره‬
‫كننده و آسپيريشن هرگز اين تكنيك را بكار نبريد‪.‬‬

‫*در يك بيمار درشت هيكل با وجود اينكه در مسير‬

‫صحيح برای تزريق ‪ gg‬وارد شدم با اينكه هاب سرسوزن‬
‫به مخاط رسيد كه ميدانم خطرناك است ولی نوك‬
‫نيدل به استخوان نرسيدوسوال من اينست كه‬
‫سرسوزنهای بلندتر هم وجوددارد؟‬
‫** طول آن به اندازه كافى است‪ .‬عمق نفوذ سوزن بايد‬
‫بخوبى و با دقت كنترل شود ‪ ،‬اين ميزان برابر با نصف‬
‫عرض مزيوديستالى راموس و تقريبا حدود ‪ ٣٥‬ميلى متر‬
‫مى باشد ‪ ،‬تقريبا دو سوم طول يك نيدل بلند گيج ‪٣٢‬‬

‫‪75‬‬
‫اين اندازه براى يك انسان بالغ متوسط است و براى‬
‫كودكان و افراد درشت نياز به مديفيه كردن اين اندازه‬
‫وجود دارد ‪ .‬بهترين شاخص براى اين منظور عرض‬
‫مزيوديستالى راموس است كه به راحتى از روى صورت‬
‫بيمار قابل ارزيابى است‪.‬‬

‫بهيچوجه نيازى به مانور دادن سرنگ براى تماس با‬

‫استخوان نيست ‪ ،‬كافى است نيدل به وسط فضاى‬
‫تريگومنديبولر برسد ( نصف عرض مزيوديستالى راموس‬
‫)‪ ،‬در اين حالت پس از آسپيريشن ‪ ،‬اين فضا با داروى‬
‫بيحسى پر مى شود‪.‬‬

‫‪76‬‬
 ‫مراحل تزريق‪V-A‬‬

‫مرحله اول‬
‫موقعيت خود را تنظيم كنيد ‪ .‬براى هر دوى سمت‬
‫راست و چپ ‪،‬موقعيت ساعت هشت مناسب است ‪ .‬براى‬
‫افراد چپ دست موقعيت ساعت چهار خوب است‪.‬‬

‫مرحله دوم‬
‫بيمار در حالت سوپاين تنظيم مى شود و از وى خواسته‬
‫مى شود به آرامى دهان خود را كاملا ببندد‪ ،‬به نحويكه‬
‫عضلات جونده در حالت استراحت باشند‪.‬‬
‫گونه را توسط يك رتركتور كاملا كنار زده و به دنبال‬
‫لندماركهاى داخل دهانى مى گرديم ‪ .‬سطح مديال‬

‫‪77‬‬
‫راموس منديبل ‪ ،‬توبروزيتى ماگزيلا و خط اتصال مخاط‬
‫و لثه دندان مولر سوم يا دوم‪.‬‬

‫مرحله سوم‬
‫يك نيدل بلند گيج ‪ ٣٢‬انتخاب كنيد ‪ .‬جهت بول نيدل‬
‫به سمت توبروزيتى باشد ‪،‬‬

‫مرحله چهارم‬
‫نيدل را به موازات پلن اكلوزال فك بالا و در قسمت‬
‫مديال زائده كورونوييد وارد كنيد ‪.‬ارتفاع نيدل به نحوى‬
‫است كه به موازات اتصال مخاطى لثه اى دندان مولر‬
‫دوم و سوم باشد‪.‬‬

‫‪78‬‬
 ‫مرحله پنجم‬
‫انگشت كوچك دستى كه با آن تزريق مى كنيد به‬
‫عنوان تكيه گاه روى چانه بيمار قرار دهيد‪.‬‬

‫مرحله ششم‬
‫در ارتفاع گفته شده نيدل وارد مخاط باكال مى شود ‪،‬‬
‫اصرارى به تماس با استخوان نيست ‪ .‬حدود ‪ ٣٥‬ميليمتر‬
‫عمق نفوذ نيدل است ‪ .‬براى دفلكشن نيدل به سمت‬
‫ناحيه مورد نظر ‪ ،‬قسمت هاب پلاستيكى نيدل را هنگام‬
‫تزريق به سطح باكال دندان هفت نزديك كنيد ‪ .‬براى‬
‫بيماران اطفال و يا بزرگسال درشت بايد عمق نفوذ نيدل‬
‫بسته به كيس كمتر يا بيشتر شود‪.‬‬

‫‪79‬‬
 ‫مرحله هفتم‬
‫آسپيره كنيد‪.‬‬

‫مرحله هشتم‬
‫اگر آسپيريشن منفى بود يك كارپول كامل را در عرض‬
‫يك تا دو دقيقه به آرامى در موضع تخليه كنيد‪.‬‬

‫مرحله نهم‬
‫سرنگ را به آرامى خارج كنيد و بيمار را در وضعيت‬
‫قائم بنشانيد ‪ .‬سه تا پنج دقيقه صبر كنيد‪.‬‬

‫‪80‬‬
 ‫🔴تزريقات تكميلى‪:‬‬

‫از تكنيكهاى كمكى جهت كسب بيحسى تكنيك ‪PDL‬‬

‫است‪ .‬تكنيكى ساده و مفيد است كه مى تواند بيحسى‬
‫نسبتا خوبى به دنبال داشته باشد‪.‬‬
‫بنا بر نظر مالامد‬
‫اين تكنيك مى‬
‫تواند پنجاه درصد‬
‫موفقيت در كسب‬
‫داشته‬ ‫بيحسى‬
‫باشد ‪ ،‬زمانى كه به‬
‫تكنيك‬ ‫عنوان‬
‫اوليه بكار رود‪.‬‬

‫‪81‬‬
‫يك نيدل كوتاه گيج ‪ ٢٣‬انتخاب كنيد ‪ .‬در ديستال و‬
‫مزيال دندان مى توانيد نيدل را به نحوى درون شيار‬
‫لثه اى وارد نموده كه جهت ‪ bevel‬نيدل به سمت‬
‫دندان قرار گيرد‪.‬‬

‫تزريق با مقاومت بافت روبروست‪ .‬مقدار كمى داروى‬

‫بيحسى كافى است‪.‬‬

‫‪82‬‬
‫در همين حد كه لثه پوشاننده ناحيه رنگ پريده و كمى‬
‫سفيد شود‪.‬‬
‫عده اى معتقدند اين تزريق مى تواند باعث آسيب به‬
‫پالپ دندان شود ‪ ،‬لذا در روشهاى ترميمى آن را توصيه‬
‫نمى كنند‪.‬همچنين از انجام اين تزريق با داروى حاوى‬
‫اپى نفرين در بيماران قلبى خوددارى شود‪.‬‬

‫سرنگ اينتراليگامنتال در مقايسه با سرنگ متداول‬

‫‪83‬‬
‫سرنگ اينتراليگامنتال اختصاصا مخصوص اين تزريق‬
‫ساخته شده و دارو را با فشار بيشتر تخليه مى كند‪.‬‬

‫‪84‬‬
 ‫🔴تزريق داخل پالپى‪:‬‬
‫به عنوان آخرين حربه جهت بيحس نمودن دندان‬
‫وايتالى كه موفق در بيحس كردن آن نشده ايم به كار‬
‫مى رود‪.‬‬
‫از آنجا كه فشار مايع تزريقى باعث كسب بيحسى مى‬
‫شود بايد به اين موضوع توجه خاص داشته باشيم‪ .‬البته‬
‫منظور از فشار هنگام تزريق اين نيست كه صرفا با فشار‬
‫سريع و قوى به بيحسى دست مى يابيم‪.‬‬
‫فاكتور بسيار مهم ‪ ،‬پس نزدن محلول تزريق به سمت‬
‫بيرون است‪ .‬از اين رو هنگامى كه كيسى را كانديد اين‬
‫تزريق مى كنيم ‪ ،‬هنگام تراش حفره جهت برقرارى‬
‫مسيرى براى ورود نوك سوزن ‪ ،‬به اين فكر باشيم كه‬
‫حتى الامكان قطر ناحيه اكسپوژر آنقدر كم باشد كه‬
‫نيدل به سختى وارد آن شود‪.‬‬

‫‪85‬‬
‫در اين صورت است كه با تزريق مقادير بسيار كم دارو‪،‬‬
‫تمامى سيستم پالپ بيحس خواهد شد‪.‬‬
‫طول مدت بيحسى حاصله براى يك جلسه درمانى‬
‫نسبتا كافى است‪.‬‬

‫* آيا كج كردن نوك نيدل را در هنگام تزريق توصيه‬

‫می كنيد؟‬
‫**بله‬

‫*تا چه مقداری داخل كانال برود بهتراست و قفل كردن‬

‫داخل كانال تو صيه می شود؟‬
‫**بسته به قطر كانال متفاوت خواهد بود‪ ،‬نيدل تا‬
‫جايى بايد وارد كانال شود كه درون كانال قفل شود ‪،‬‬

‫‪86‬‬
‫در واقع در اين حالت قط نيدل و كانال تقريبا يكى‬
‫هستند ‪ ،‬تزريق در چنين شرايطى پس نخواهد زد‪.‬‬

‫جمع بندی‬
‫نكته بسيار بسيار مهم اين است كه اين تزريق دردناك‬
‫است و تجربه خوبى براى بيمار نيست‪ .‬از طرفى بسيار‬
‫كارآمد و سودمند است‪.‬‬
‫چكار بايد كرد ؟‬
‫ابتدا تزريقات معمول را به دقت انجام مى دهيم‪.‬‬
‫اگر بيحسى مورد نظر حاصل نشد ‪ ،‬تزريق مجدد با‬
‫تكنيك ديگر انجام مى دهيم‪.‬‬
‫اگر باز هم دندان به حد كافى بيحس نشده بود ‪ ،‬تزريق‬
‫‪PDL‬انجام مى دهيم‪.‬‬

‫‪87‬‬
 ‫و اگر باز دندان دردناك بود‪....‬‬
‫به بيمار آمادگى روانى مى دهيم👇👇‬

‫🔴اين تزريق كه الان مى خواهم برايتان انجام دهم‬

‫دردناك است ‪ ،‬آمادگى داشته باشيد🔴‬
‫گفتن اين جمله بسيار مهم است ‪ .‬هرگز فراموش نشود‬
‫بعد از اين كه تزريق انجام شد👇👇‬
‫دندان را تحريك مى كنيم و مى پرسيم ديگر درد‬
‫نداريد؟‬
‫پاسخ مثبت بيمار نشانه از تزريق صحيح و رضايت وى‬
‫براى ادامه كار خواهد بود‪.‬‬
‫اگر به نحو صحيح عمل كنيم ‪ ،‬همانطور كه قبلا گفته‬
‫شد ‪ ،‬با يك تزريق اينتراپالپال تمامى كانالها بيحس‬
‫خواهند شد ‪ ،‬در غير اين صورت در حاليكه بيمار درد‬
‫دارد ‪ ،‬مجبور به تزريق اينتراكانال در تك تك كانالها‬
‫‪88‬‬
‫خواهيم بود‪ .‬يعنى بجاى يك تجربه دردناك ‪ ،‬چندين‬
‫تجربه دردناك ‪ ،‬به تعداد كانالها‪.‬‬
‫وقتى مى خواهيم اين تزريق را انجام دهيم ‪ ،‬بايد از قبل‬
‫براى آن پلن داشته باشيم‪ .‬با يك فرز روند ريز تيز ‪،‬‬
‫كوتاهترين مسير را براى اكسپوز كردن پالپ انتخاب‬
‫مى كنيم تا قطر ناحيه اكسپوژر بسيار كوچك و در حد‬
‫قطر نيدل باشد‪.‬‬
‫بهر حال گاهى اوقات با يك اوپن كويتى مواجه هستيم‬
‫و شرايط فوق قابل دستيابى نيست ‪ ،‬در چنين حالاتى‬
‫مجبور به كاربرد تكنيك اينتراكانال براى تك تك‬
‫كانالها خواهيم بود‪.‬‬

‫*گاهی در تزريق اينفيلتره پالاتال خونريزی اتفاق می‬

‫افتد‪.‬نيدل چقدر عمق مخاط پالاتال را بايد طی كند؟‬

‫‪89‬‬
‫**عمق مخاط پالاتال در قسمتهاى مختلف كام متغير‬
‫است ‪ .‬تنها لندمارك استخوان است ‪ .‬به استخوان كه‬
‫برخورد شد ‪ ،‬نيدل را كمى عقب بكشيد و به آرامى‬
‫تزريق كنيد‪.‬‬

‫مبحث بيحسى به پايان رسيد ‪ .‬سعى شد تكنيكهاى‬

‫مفيد توضيح داده شود ‪ .‬نكته اى كه در انتها خاطرنشان‬
‫مى شوم اين است كه هرگز با درد براى بيمار كار نكنيد‬
‫‪ .‬استرس اندو براى بيمار با يك بيحسى خوب مى تواند‬
‫تبديل به تجربه اى خوب شود‪.‬‬

‫‪90‬‬