WNIOSEK O WYDANIE EUROPEJSKIEJ KARTY UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

w zwizku z pobytem czasowym w innym pastwie czonkowskim (wyjazd turystyczny)

1. DANE OSOBY WYJEDAJCEJ 1.1 PESEL: 1.4 Imi (imiona): 1.6 Adres zamieszkania 1.6.1 Ulica: 1.6.4 Gmina: 1.6.7 Pastwo: 1.5 Nazwisko:

1.2 Data urodzenia:

1.3 Obywatelstwo:

1.6.2 Nr domu: 1.6.5 Kod pocztowy: 1.6.8 Ewentualny telefon kontaktowy:

1.6.3 Nr lokalu: 1.6.6 Miejscowo / Poczta:

2. TYTU DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO W NFZ zaznaczy waciwy kwadrat Osoba zatrudniona; Osoba zarejestrowana w Urzdzie Pracy jako osoba bezrobotna Osoba prowadzca pozarolnicz dziaalno gospodarcz; Student zgoszony do ubezpieczenia zdrowotnego przez Osoba prowadzca rolnicz dziaalno gospodarcz; uczelni Osoba pobierajca wiadczenia emerytalne; Osoba zgoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako czonek Osoba pobierajca rent rodziny Inne ni ww.: 3. DANE OSOBY OPACAJCEJ SKADK - wypeni, gdy w pkt. 2 zaznaczono osoba zgoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako czonek rodziny 3.1 PESEL: 3.2 Data urodzenia: 3.3 Obywatelstwo: 3.4 Imi (imiona): 3.6 Adres zamieszkania: 3.6.1 Ulica: 3.6.4 Gmina: 3.6.7 Pastwo: 3.6.5 Kod pocztowy: 3.6.8 Ewentualny telefon kontaktowy: 3.6.2 Nr domu: 3.6.3 Nr lokalu: 3.6.6 Miejscowo / Poczta: 3.5 Nazwisko:

4. INFORMACJE DOTYCZACE WYJAZDU 4.1 Kraj: 4.2 Wnioskowany okres na jaki ma by wydana karta: od do . 5. SPOSB ODBIORU EKUZ zaznaczy waciwy kwadrat i uzupeni dane
5.1 Osobicie / Za porednictwem osoby upowanionej (naley zaczy upowanienie z numerem dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzajcego tosamo ze zdjciem)* we waciwym Oddziale Wojewdzkim w Oddziale Wojewdzkim, w ktrym zoony zosta wniosek w . Oddziale Wojewdzkim NFZ (innym ni ww.) Poczt na adres ... ...
2)

Prosz o zaczenie informacji dotyczcej systemu opieki zdrowotnej w pastwie mojego pobytu:

Tak

Nie

Owiadczam, i zostaem poinformowany / zapoznaem si (zacznik nr 1)* z zasadami w sprawie utraty uprawnie do wiadcze opieki zdrowotnej dla posiadacza Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego oraz o odpowiedzialnoci finansowej wynikajcej z nieuprawnionego posugiwania si EKUZ zgodnie z art. 49 ust. 8 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodkw publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164 poz.1027 z pn. zm.) Owiadczam, i wszystkie dane zawarte we wniosku s zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Zostaem uprzedzony o odpowiedzialnoci karnej za skadanie faszywych zezna przewidzianej w art. 233 Kodeksu Karnego. Owiadczam i nie podlegam ubezpieczeniu zdrowotnemu w innym pastwie czonkowskim UE/EFTA. .. Data EKUZ odebraem/am w dniu . . Czytelny podpis osoby wnioskujcej lub opiekuna prawnego Podpis
1/3 * niepotrzebne skreli 1) EKUZ moe by wysana na wskazany adres tylko w przypadku, gdy zoony wniosek zawiera podpis oraz wszelkie dane pozwalajce na identyfikacj osoby.

DODATKOWE INFORMACJE:

Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego powinien by zoony w oddziale wojewdzkim Narodowego Funduszu Zdrowia waciwym ze wzgldu na zadeklarowany we wniosku adres zamieszkania osoby wnioskujcej. W celu uzyskania EKUZ w zwizku z wyjazdem na pobyt czasowy do innego pastwa czonkowskiego (np. wyjazd turystyczny, wizyta u rodziny), wnioskodawca, dla ktrego OW NFZ nie moe potwierdzi faktu posiadania prawa do wiadcze na koszt NFZ, powinien okaza przy wniosku nastpujce dokumenty potwierdzajce ubezpieczenie zdrowotne w NFZ: 1. Pracownik np. aktualne zawiadczenia patnika skadek (wystawione przez pracodawc), ZUS RMUA z ostatniego okresu; 2. Osoba prowadzca pozarolnicz dziaalno gospodarcz np. aktualne zawiadczenia z ZUS o niezaleganiu w opacaniu skadek, dowd wpaty; 3. Osoba prowadzca rolnicz dziaalno gospodarcz aktualne zawiadczenie z KRUS o podleganiu i opacaniu skadek na powszechne ubezpieczenie zdrowotne; 4. Emeryt np. legitymacja emerytalna, odcinek emerytury, 5. Rencista np. legitymacja rencisty, legitymacja rencisty SOC (renta socjalna), decyzja o przyznaniu renty okresowej ze wskazaniem dat; 6. Osoba, ktra zawara dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne - aktualny dowd wpaty skadki na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne; 7. Osoba zarejestrowana w Urzdzie Pracy jako osoba bezrobotna aktualne zawiadczenie z Urzdu Pracy 8. Student zgoszony do ubezpieczenia przez uczelni - ZUS RMUA, aktualne zawiadczenie patnika skadek; 9. Osoba zgoszona jako czonek rodziny jednej z ww. Legitymacja studencka / uczniowska w przypadku dzieci do 26 r.. Dokument potwierdzajcy zgoszenie ww. czonka do ubezpieczenia druk ZUS ZCNA Dokument potwierdzajcy ubezpieczenie gwnego ubezpieczonego, tj.: zawiadczenie patnika skadek (pracodawcy), w przypadku gdy gwny ubezpieczony ma status pracownika; zawiadczenie z ZUS o niezaleganiu w opacaniu skadek, gdy gwny ubezpieczony prowadzi pozarolnicz dziaalno gospodarcz; zawiadczenie z KRUS o podleganiu i opacaniu skadek na powszechne ubezpieczenie zdrowotne, gdy gwny ubezpieczony prowadzi rolnicz dziaalno gospodarcz; legitymacja emeryta/rencisty, gdy gwny ubezpieczony ma status emeryt / rencista; zawiadczenie z Urzdu Pracy, gdy gwny ubezpieczony ma status osoby bezrobotnej; dowd potwierdzajcy opacenie skadki na ubezpieczenie dobrowolne; UWAGA Podjcie pracy w innym pastwie czonkowskim UE/EFTA co do zasady skutkuje utrat prawa do korzystania z EKUZ wydanej przez NFZ. NFZ nie bdzie pokrywa kosztw leczenia wypadkowego w przypadku, gdy celem wyjazdu posiadacza karty by wyjazd turystyczny. NFZ uprawniony jest do dochodzenia zwrotu wszelkich kosztw poniesionych wiadcze rzeczowych od osb, ktre posugiway si EKUZ pomimo utraty tytuu do ubezpieczenia w NFZ.

Adnotacje Oddziau Wojewdzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia

Do wniosku zaczono ilo zacznikw: potwierdzam przyjcie kompletu wymaganych dokumentw

okazano dokumenty potrzebne do wydania EKUZ Stwierdzam brak nastpujcych dokumentw: .. .. .. ..

.. Podpis pracownika OW NFZ

2/3

Zacznik nr 1 do wniosku EKUZ INFORMACJA W SPRAWIE UTRATY UPRAWNIE DO WIADCZE OPIEKI ZDROWOTNEJ DLA POSIADACZY EUROPEJSKIEJ KARTY UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ), potwierdza prawo do korzystania na koszt NFZ z niezbdnych wiadcze zdrowotnych w czasie pobytu na terenie innego pastwa czonkowskiego (z wyjtkiem tzw. kosztw wasnych pacjenta, o ile zostay przewidziane w ustawodawstwie pastwa pobytu). Zgodnie z przepisami wsplnotowymi z zakresu koordynacji systemw ochrony zdrowia w poszczeglnych pastwach czonkowskich UE (rozporzdzenie nr 883/2004 i 987/09) i EFTA (rozporzdzenie nr 1408/71 i 574/72), EKUZ moe zosta wydana wycznie tym osobom, ktre posiadaj prawo do wiadcze opieki zdrowotnej zgodnie z ustawodawstwem jednego z pastw UE/ EFTA. Wano tego dokumentu wygasa zawsze z chwil utraty tego uprawnienia. W odniesieniu do Polski oznacza to, e EKUZ moe by wydana osobom ubezpieczonym w Narodowym Funduszu Zdrowia i zachowuje wano do momentu okrelonego w niej, jako data kocowa wanoci karty, chyba, e w czasie, w ktrym bya wana dana osoba utracia status osoby ubezpieczonej w NFZ. W takiej sytuacji EKUZ traci wano w tym samym dniu, co utrata statusu osoby ubezpieczonej w Funduszu. W zwizku z tym, Narodowy Fundusz Zdrowia podejmie wszelkie przewidziane prawem kroki w celu odzyskania poniesionych nienalenie kosztw leczenia od osoby, ktra skorzystaa z opieki zdrowotnej na podstawie EKUZ, po utracie statusu osoby ubezpieczonej. Ponadto, od momentu podjcia pracy lub dziaalnoci w innym pastwie czonkowskim przestaje Pan/ Pani podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu w Polsce, nawet, jeeli pracodawca nie dopeni obowizku wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego w Narodowym Funduszu Zdrowia. Prawo do rzeczowych wiadcze zdrowotnych na koszt NFZ osb ubezpieczonych wygasa po upywie 30 dni od dnia ustania tytuu do ubezpieczenia, np. 30 dnia od dnia: 1. rozwizania stosunku pracy (dotyczy to osb zatrudnionych na podstawie umowy o prac, umowy zlecenia, mianowania, oraz onierzy i funkcjonariuszy) lub te w przypadku otrzymania bezpatnego urlopu duszego ni 30 dni 2. zakoczenia lub wyrejestrowania dziaalnoci gospodarczej 3. utraty statusu bezrobotnego w RP lub z dniem podjcia pracy w innym pastwie czonkowskim 4. utraty czy zawieszenia prawa do pobierania wiadczenia emerytalno-rentowego; 5. utraty statusu rolnika 6. utraty prawa do wiadczenia spoecznego (innego ni zasiek dla osb bezrobotnych czy wiadczenie emerytalno rentowe), np. zasiek stay z pomocy spoecznej, zasiek przedemerytalny lub wiadczenie przedemerytalne, czy wiadczenie pielgnacyjne; 7. rozwizania umowy dobrowolnego ubezpieczenia; W przypadku osb uczcych si (szkoa rednia lub wysza) prawo do wiadcze opieki zdrowotnej wygasa po upywie 4 miesicy od dnia zakoczenia nauki oraz z chwil ukoczenia 26 r.. Wraz z wyganiciem prawa do wiadcze ww. grup ubezpieczonych prawo to wygasa rwnie dla osb zgoszonych przez nich do ubezpieczenia zdrowotnego jako czonkw rodzin.

3/3