Economic implications of market deregulation

The Italian OtC retail market

A thesis presented by Leopoldo Trieste to The Class of Social Sciences for the degree of Doctor of Philosophy in the subject of Management, competitiveness and development

Tutor: Prof. Riccardo Varaldo Advisor: Prof. Giuseppe Turchetti

Scuola Superiore SantAnna A.Y. 2009-2010

Economic implications of market deregulation

The Italian OtC retail market

Leopoldo Trieste A.Y. 2009 - 2010

A Giovanni ed Ernesta. Se ` vero e che i genitori non possiamo sceglierli, lo stesso vale per i gli. Poteva andarmi e andarvi peggio, che ne dite?

Credo sempre che, nella vita [...], se cercavamo una cosa non cercavamo solo quella; per questo in ogni ricerca vi sempre un grado di imprevedibilit, come un senso di fastidio nel concludere. Lemergere delle relazioni tra le cose, pi che le cose stesse, pone sempre nuovi signicati Aldo Rossi

Preface

This book collects ve of the several papers and reports written in the last three years. Although they are quite dierent in arguments and contents they share the same perspective. They try to give some explanations and answers to a seemingly simple question: what happens when anticompetitive laws are abrogated? We have just a vague idea of what it means because we do not have still specied the terms of the problem. The above question is too vague. How can we add elements, variables and details to increase the grasp of the problem? We can do it answering to a fundamental question. Why do we put emphasis on this question? What is our goal? We analyze deregulation trying to understand the eects of liberalization on the market structures. We argue that there is an intrinsic relationship between deregulation and market structures. But market structures do not exists without rms and consumers: there is not a natural form of the market. And deregulation, as well as any institutional change, may act on rms and consumers as a technology change. If it is true that there is not a priori market structure, on the other side the market structure that a challenger may meet is determinated by the characteristics of the market structure that incumbent rms, normative and historical paths and constraints have xed.

1.1

Deregulation and its mechanism

The specic goal of the papers is not to investigate the relationship between deregulation and technology change but it is the key point for a correct methodology. We know that technology innovation may change market structures and it contributes to increase productivity and the economic growth. Why is a deregulated market better than a regulated one? Why is competition better than oligopoly? How does it impact on market performances?

Cross country data do not suggest any empirical evidence of a superiority of competitive rather than centralized markets in increasing pro capita GDP. On the contrary there are some evidence of chaotic eects and an increasing in price volatility and market failures when regimes turn to democracy adopting political reforms and economic deregulation. However Giavazzi and Tabellini (2005) show that there are some combine effects of both political reforms and liberalizations on the economic performances. The secret is in the sequence of reform. Countries that rst liberalize the economy and then become democracies have an higher probability to increase the economic performance than countries that pursue the opposite. This is in part an answer to the problem of unclear eects of policy reforms on the economic performances. Reading these authors one could think that the lack of a clear evidence of these eects is determined by the wrong habit to make political reforms and then economic deregulation. Economic liberalization should come rst and receive the strongest priority. Only afterwards should the country worry about political reform. But reforms are not ordered by a doctor and the data do suggest that autocrats are less likely to open up the economy. Indeed, most economic liberalizations tend to be preceded by political reforms, perhaps imposed by a struggling population on an unwilling leader. In this case, the sequence of reforms cannot be chosen exante and the path to reform might be less eective from an economic point of view. Why are deregulation and competition better than a centralized and controlled market? A common mistake is to answer that competition is better since the richest countries have a competitive market structure. Still, the most evolute economic sectors as well as the most evolute countries have an oligopolistic market structure. While oligopoly is the most diuse market structure in industrialized countries, competition is the economic structure of primitive and agricultures and underdeveloped countries. Oligopoly is the form of the modern market. The economic development is the history of the structural eects of technology innovations or, in other terms, it is the history of the race to increase the monopoly power. Why competition? A better answer is that competition is the only market structure inducing rms to train their capability and skills. Competition is the only market form that induce people to improve themselves i.g., looking for a dierent form of oligopoly. And it is true in economy and in life. It means that there is not actual competition if there is not an actual possibility to become monopolistic in the future. The problem is that we actual reect on competition, oligopoly, monopoly with no idea of what they are. Marginalists consider monopoly, oligopoly and competition as relations between size and the number of rms, and their capability to inuence the equilibrium price. So a competitive market is a market in which there are a lot of 2

rms and each rm has a market power that is irrelevant with respect to the whole market. We strongly reject this approach because of its inconsistency and since it is not useful to explain how markets change. We adopt the classic approach (see Sylos-Labini and Bain). Market structures are not dened by the number of rms but by the characteristics of the entry barriers. So if there are not barriers for new entries then that market is competitive. On the contrary, if entrance is forbidden (e.g. by law) it is a monopoly. The most diuse form of market is characterized by the fact that there are some entry barriers some rms could overcome. It is the case of imperfect competition. If we accept these last simple but fundamental distinctions then we are able to understand the eects of the Italian OtC retail market deregulation.

1.2

What really happens

Deregulation has the objective to force a structural change looking for more eciency. We have to make a distinction between productive and retail sectors. The scheme is the following. Deregulation acts inducing potential challengers to sell their products. Challengers product, sales and logistic solutions may be technically better than incumbents good or they can be sold at a lower price. But how can they communicate qualities and prices of those products? Saying that my products are better than yours means that they are dierent. Communication is dierentiation. It is true with dierent degree among the productive and distributive chain. So challengers may generate market differentiation increasing entry barriers for next challengers, and so on. We put attention on the retail market: the reign of dierentiation due advertising and costumers wishes and behaviors. The Italian OtC market was the reign of the pharmacys monopoly. Now it is the reign of dierent sales solutions, but the monopoly power of pharmacies has changed only partially. We will try to investigate the reason why the Italian OtC market deregulation has actual failed its scope.

1.3

Overview

In the rst article we investigate some preliminary conditions for a correct and unbias market analysis. We demonstrate an impossibility theorem. Any market analysis based on prices and quantity only makes an arbitrary social choice or order among prices. In other words the market structure depends to the instrument researchers adopt to summarize the characteristic of the market, itself. In the second paper we have investigated some algebraic properties of the market and implications (in terms of cooperation and integrations) of some normative changes that work as a technology change. 3

After this preliminaries we will put attention on a particular case study: the Italian OtC market deregulation. The third paper investigates the history of this market because only with an historical approach we can understand the current structure of the market. The fourth article studies the economic theory that has inuenced Legislature and the instrument adopted. In details, abstraction and caution are requisite aecting antitrust and competitive authorities restricting their ability to comprehend the market dynamics i.e., abstraction of non historical economic theories destroys the capability to describe and understand the economic dynamics and the market structure changes that have occurred. Competition, oligopoly, market, are hollow sounds if we x their meaning now and forever. Oligopoly and competition meant a particular market and social conguration due particular conditions of work and live in the past. Now their meanings are changed since the market characteristics i.e., players and rules, have changed. Our attention on the antitrust authorities originates from the role that the Italian Antitrust played in the case of the deregulation of the Over the Counter drugs market. Italian Antitrust insisted on the necessity of a market deregulation and its formal suggestions had been absorbed in the Bersani decree in July 2006. We will show that data on the eects of the Italian deregulation in the Over the Counter drug market and the lack of a clear and positive result on nal price are a) consistent with the structural form of the market; b) they are in part generated by the insuciency of the policy instrument adopted. The last article is an empirical investigation of the Tuscany pharmacy system. Regions have tried to putting into eect an agreement with the network of pharmacies to integrate the delivery of some services. This article studies the economic implications (in terms of costs) of the services delivered by pharmacies. Tuscany has been chosen since it is a region in which the relationship between RHC and pharmacy system is at a more advanced level. The analysis quanties the cost of services in about e51,000 annually supported by pharmacy. Although these data have some interest and meaningful, they are theoretics and they cannot be used for calculating the total cost that rests on the whole system of regional pharmacies. In dierent areas, in fact, many services have not been activated and for some of these services, frequency of use is still understaed. This result is in part biased by the fact that the system of delivered services is at a beginning and inecient level.

Research questions, hypothesis, methodology and answers

In this section we summarize the research questions, the methodology adopted and some answers suggested in part by the data collected.

2.1

Research questions and target

The goals of the present study is to analyze the deregulation eects on the Italian O.t.C. retail market in terms of: dierent paradigms and two new approaches for a consistent market analysis. are rm sizes, numbers and market shares sucient and consistent for a correct analysis of the market structures? are there some analogies between market deregulation and technology market changes? What are the limits of this approach? market structures; short and long run price distribution; what happens? competitive Vs. oligopolistic behavior from both demand and supply side; market asymmetries and bias (e.g. search costs), entry barriers, etc.; what is the dierence between deregulation among channels instead of a liberalization within a sales channel? policy and decision makers behavior do deregulation policies reect a correct market analysis?

Theoretical Results
Firm size and market shares are not consistence data to analyze market structures. We can adopt four alternative but complementary approaches (some of which are in part new or they able to conduct traditional paradigms to new results). a. The New Keynesian (but in our opinion it is not a correct term) approach. Following this approach market structure is competitive but there are some biases e.g. search costs, information asymmetry that are the causes of price rigidities. We have stressed the importance of these elements, in particular search costs. 5

b. Political-economic foundation of market structure;

Market Competition demand side price supply side production costs quantity sold market areas Electoral Competition electors cost of one vote for the candidate j candidates electoral costs number of votes assigned to the candidates j polling stations

Table 1: Market and electoral competition analogies Analogies with the social choice impossibility theorems give some limits of this analysis but it is an alternative and rigorous way to demonstrate a) local monopoly b) price rigidity c) conditions for neutrality (and of course conditions for non neutrality) of a market analysis based on prices. we have found some limits of this approach and some results. c. The technology change approach (within a structured evolutionary paradigm), considering market deregulation as well as innovation or technology change. From a theoretical perspective we have investigated the eects of market deregulation in terms of sources, procedure, partial and intermediate rms activities. We have found some methodology constraints of this approach i.e., the theory of Galois applied to the possibility of link past and future rm behaviors, and we have introduced an instruments representing a cooperation eort between rms, adopting some results coming from the Rieszs representation theorem. d. The classical approach (i.e., better: the structuralist approach (see SylosLabini and Bain) that classies market structures in terms of entry barrier characteristics. This approach is more adequate to investigate the OtC distributive market that accounts about 17,000 shops but high entry barriers.

Empirical Results
Market concentration before and after deregulation.
Before deregulation the supply side of the OtC market consisted of about 17,000 drugstores. Recent data1 (at the end of 2008) show an increasing in the numbers of sellers: 2,593 new subjects e.g., (2,350 para-pharmacies and 243 health
1 Source:

Ims Health.

corners). Their market share is about 6% of the market value and 7% with respect to quantities sold. While para-pharmacies account about 3,5% of the market value and 3,7% of the quantities, the health corners have got 2,5% of the market value (3,1% of quantities). These 243 health corners are referred to a no more than three big buyers: Coop, Esselunga, Carrefour. Para-pharmacies are referred to E-Leclerc - Conad, and traditional pharmacists. Conclusion: the number of subjects in the OtC market is increased but it does not mean that the OtC market is more competitive than in the past.

Competitions and competitive behavior among rms

Data collected do not suggest correlations between prices of the same drug in pharmacies and para-pharmacies, as shown in the following diagram.
corr(phi , p phi ) 1 2 3 4 5 0.1119 0.3456 0.1756 0.0238 0.1106 p-value 0.6799 0.1898 0.5155 0.9303 0.1106 6 7 8 9 10 corr(phi , p phi ) -0.0133 0.4320 0.3887 0.3325 0.1662 p-value 0.9609 0.3331 0.1368 0.2259 0.5384

Source: IMS Health and Federconsumatori

Table 2: Correlations between pharmacy and para-pharmacy prices. Table (2.1) collects data on prices of the rst (with respect to selling volumes) 10 OtC drugs among 17 Italian regions. Each correlation corr(phi , p phi ) measures the relationship between pharmacy and para-pharmacy price of the generic drug i. The above table has to be read considering that the degree of a strategic and competitive behavior should be inversely proportional with the level of correlation and its consistency. We have not sucient elements to say that local prices are correlated each others but prices among a territory of 17 regions are not correlated. Conclusion: on average (Italy) data do not suggest strategic and competitive behaviors between pharmacy and para-pharmacy with respect to prices.

Price level and volatility

We summarize the eects of the OtC market deregulation in the following points. The unit average values of OtC in dierent channels are: e6.31 in parapharmacies, e5.23 in large scale distribution and e6.55 in traditional pharmacies. These values allow us to estimate a discount among dierent subjects. If 100 is the average price of an OtC drug sold in pharmacies, in 7

para-pharmacy the same product costs 96.18 (with a spread of 3.8 %) and 74.85 in supermarket (with a spread of 25.15% in reduction, if compared with the price charged by traditional sellers). shop pharmacy para-Pharmacy lsr average unit price 6.55 (100) 6.31 (96.18) 5.23 (74.85)
0.0 Data source: Ims Health 3.0 6.0

These data have to be compared with the pharmaceutical sector, on the whole. In 2008 the Italian pharmaceutical market was about 1.7 billion in volume (1,767,860,000) and 18.9 billion in value (18,872,483,000). Considering that the percentage change from the previous year, there are important variations in the dierent classes of drug. A-class drugs register an increasing of 2.5% in volume and a decrising of 1.3% in value; C-class drugs decrease in 2007-2008 volumes (reduction of 1.9%) and in values of about 0.5%. Finally, to a 1% in OtC volumes corresponds no changes in values. Most signicant dynamics are recorded in the range of drugs without prescription (SoP): an increase in volumes of 1,7 % and 2.6 %(value). These data could be explained considering that for these products advertising is forbidden by law. Class A C OtC SoP % (2007- 2008) values volumes 1.3 0.5 + 2.6 + 2.5 1.9 1 + 1.7

Data source: Ims Health

The recent survey of Altroconsumo(2009) - conducted on a sample2 of Milan, Rome, Turin, Naples, Genoa, Verona, Bologna, Florence, Bari and Palermo.) - has pointed out - with startled surprise by many, but consistent with the premises of our thesis - large variations in prices of OtC
2 It

is a sample of 128 sellers: 96 pharmacies, 17 para-pharmacies and 15 health corners

within the same channel. E.g: Paracetamol price variates from e3.42 to e5.8, VivinC from e4.3 to e7.55, Supradyn from e5.2 to e9. In addition, 2008 - 2009 data show an increase in drug prices above ination: within pharmacy prices increase of about 4.8%, 8.7% in parapharmacy and 6.1% in the health corners of supermarkets. Conclusion: data on prices do not suggest a clear dynamics. It is true that in some areas price volatility is increased with respect to three years ago. This unclear eects of prices after a market deregulation is consistent with our theoretical analysis.

Case study: cost for service management and delivery in the Tuscany pharmacies
This case study has been chosen since it is a way to show how political initiatives are conducted (in this case in the eld of the regional health care system with the goal of a reduction in regional expenditure) without a preliminary impact analysis. On the contrary we have conducted an economic analysis of the costs that Tuscany pharmacies should support to deliver a set of important services. Our analysis is summarized in the following table. (For more details, e.g., data on the correlation between delivery time among dierent services, see the relative article). Table 3: Service delivery: unit average and annual costs
service unit average cost 8.86 15.64 6.31 35.90 9.37 3.19 3.22 1.61 3.93 3.62 91.65 % of annual costs on the total 9.67 17.06 6.88 39.17 10.22 3.48 3.51 1.76 4.29 3.95 100 total average cost 10164.29 3221.80 4129.03 2887.28 10537.30 7499.40 4895.17 4771.15 2720.30 209.07 51034.79 % on the total cost 19.92 6.31 8.09 5.66 20.65 14.69 9.59 9.35 5.33 0.41 100

Integrative services No gluten prods. Continence pad. Oxigen cyl. DPC Reservation CUP Ticket Blood press. Self-analysis First aid

Conclusion: these preliminary conclusions suggest that market deregulations such as health policies having economic implications are often made with a vague idea (and somehow a bias market economic analysis) of their eects. As written above (see for more details the last article of the present thesis), in 2007 Tuscany Pharmacies signed a Regional agreement for the integration of the public and private Tuscan pharmacies with the Regional Health System 9

i.e., new important services beyond the traditional activity of drug retailers have been attributed to the pharmacies. Although Regions goal was to reduce health care expenditure, it signed this agreement with a vague idea of the economic implications in terms of reimbursement. It is a crucial point. Let 100 be the cost for Region to provide these services. If Pharmacies will pay over 100, then Region expenditure will be greater than the case of a direct service providing by the Local health centers, due a higher level of reimbursements than in the past.

2.2

Hypotheses and empirical evidence (in short)

Empirical results - no eects in the short run; - increasing in price volatility; - increasing in advertising and price reduction only on a small set of products (loss-leaders). Although in the pharmaceutical sectors the level of advertising shows seasonality eects, with respect to SoP products (for which advertising is forbidden) we have observed a non seasonal increasing in price over the ination rate. - no strategic competition: we have found and indirect clue considering that there is not a signicant correlation among prices of the same products between pharmacies and parapharmacies in 17 regions.

Hypotheses - no eects of market deregulation in the short run; rstly for the time of adaption, then we have argued that there are no differences between both competitive and oligopolistic structures in the short run since prices depend to demand in both cases. - increasing in price volatility; the supply chain at the distributive level is characterized by high dierentiate (local) oligopolies. Price deregulation does not reduce prices but may induce a high price volatility and chaos. - no monopoly power reduction by advertising. Advertising may reduce the medium run competition on prices since it focuses consumers attention only on a small set of products. - no strategic competition among sellers.

10

Acknowledgment and Thanks

Firstly I would like to thanks my parents: the only medicine with no side eects I have ever met during my investigation on the pharmaceutical market. They give me the opportunity to devote myself to the thought. A feel grateful to have worked closely with Professor Varaldo who gave me some valuable lessons: proceed without stopping to think about things, verify, weigh up, go back over from dierent angles and perspectives. He has given me a method and the strength to believe in. I wish to thank Prof. Turchetti, Prof. Piccaluga, Prof. Bellini who helped me greatly by providing constructive criticism, steering this research in the right direction, and Prof. Eli Geisler (Illinois Institute of Technology) for his suggestions and Prof. Sbrana whose sense and sensitivity helped the U.R.T0.FAR. research project. I would also like to thank with innite respect and aection Roberto Giusti: the most cultured and wise person I have ever met. Thanks again. Then I would like to thanks my friends. They are the constant reference point of my work and life. Thanks to Sara who taught me The Theatre of the World and the ship over the wave of the mountain.

11

12

Abstracts
1st Article
In this article we will investigate the non neutrality of market analysis. Market analysis based only on prices and quantity makes an arbitrary social choice or order among prices. A non neutrality result is given considering duality of political economics and industrial economics by the common instrument of mathematics. This In other words the market structure depends to the instrument researchers adopt to summarize the characteristic of the market, itself.

2nd Article
The aim of this short article is to introduce some instruments and a general perspective to investigate from an evolutionary perspective the algebra of market and the eects of deregulation policies on this structure, sources, procedures and the eort of cooperation among rms. Since reduction in normative constraints has some eects similar to the technology innovation, the industrial structural changes cannot be analyzed by a traditional neoclassical approach. In this perspective we will present the algebra structure of the market because we are convinced that it is the key element to describe procedures and the available (not available) operations among sources. It means that, contrary to the common sense, a more realistic microeconomic foundation of the industry dynamic (or the microeconomic theory) has to be founded with an increasing in abstraction, i.e, we have to investigate the structures of operations - procedures among sources. History of the industrial change and innovation as well as the analysis of the oligopolistic dynamics and market deregulation is the history of dierent algebraic structures.

3rd Article
Art. 5 of the Bersani Decree3 , consists of urgent provisions for economic development and social welfare, trying to limit and rationalize public expenditure, increas9ing revenues and it is against tax evasion. Its goal is to increase competition, paving the way for a structural change in the relevant market. Its idea is to aect the competition degree of the retail market structure, as well as operate a reduction of nal prices. This is an event whose eects seem similar to the Riforma del settore commercio 4 of the last 90s. Despite of these hopes, if we want to understand the characteristic of the Bersani decree and how it could work we should take a step backward. This paper is divided in to three parts. First we will conduct a short but annotated history of the Italian pharmaceutical market looking for the causes of the current characteristics of the market structures. The second part is devoted to an economical analysis of the Bersani Decree and the last part analyzes the rst eects on the OtC market.

4th Article
Abstraction and caution are requisite aecting antitrust and competitive authorities restricting their ability to comprehend the market dynamics i.e., abstraction of non historical economic theories destroys the capability to describe and understand the actual dynamics of the economy and the market structure changes. Competition, oligopoly, market, are hollow sounds if we x their meaning now and forever. Oligopoly and competition meant a particular market and a social conguration due particular conditions of work and live in the past. Now their meanings are changed since the market characteristics i.e., players and rules, has changed. Our attention on the antitrust authorities originate from the role that the Italian Antitrust played in the case of the deregulation of the Over the Counter drugs market. Italian Antitrust insisted
3 Decree 4 Legislative

no. 223, July 4, 2006, converted with l. no. 248, August 4, 2006. Decree no. 95, April 24, 1998.

13

on the necessity of a market deregulation and their formal suggestions had been absorbed in Bersanis decree in July 2006. We will show that data on the eects of the Italian deregulation in the Over the Counter drug market and the lack of a clear and positive result on nal price are (a) consistent with the structural form of the market and (b) they are in part generated by the insuciency of the policy instrument adopted.

5th Article
Economic, managerial and logistic implications of the deregulation within the pharmacies have been analyzed considering the Tuscany case i.e., the eects of the new role of the Tuscany pharmacies: Health Service provider integrated with the Regional Health System. Within the new Regional agreement (March 2007) for the integration of the public and private Tuscan pharmacies with the Regional Health System, some new important services beyond the traditional activity of drug retailers have been attributed to the pharmacies. The rs eects of these services is an increasing in the qualication of pharmacy shops as institutional and recognized subject. The analysis quanties the cost of the services in about e51,000 annually supported by pharmacy. Although these data have some interest and meaningful, it is clear that they are theoreticsand they can not be used for calculating the total cost that rests on the whole system of regional pharmacies. In various areas, in fact, many services have not been activated and for some of these, frequency of use is still understaed.

14

Contents
1 Preface 1.1 Deregulation and its mechanism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 What really happens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Overview . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Research questions, hypothesis, methodology and answers 2.1 Research questions and target . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Hypotheses and empirical evidence (in short) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Acknowledgment and Thanks On neutrality of the market analysis Leopoldo Trieste 1 Introduction 2 Paradigms to analyze market 3 Market and election analogies 4 Elector - consumers preferences 5 Market structures 6 Spatial dimension of market structures 6.1 Opportunistic markets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Uncertainty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3 Advertising: the devil in the details . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Consequences and open questions for future research Algebraic structures and market deregulation Leopoldo Trieste 1 Introduction 1.1 Tacit knowledge and the monopoly of choice . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Market deregulation 3 Cooperation 1 1 3 3 5 5 10 11 21 1 2 4 5 5 7 7 12 13 14 37 1 3 4 5

Liberalizzazione della distribuzione dei farmaci da banco: analisi storica, giuridica ed economica 43 Leopoldo Trieste 1 Introduzione 2 La distribuzione del farmaco in Italia: storia di un mercato regolamentato 2.1 La vicenda italiana: alcuni lezioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Alle origini della normativa sulla distribuzione dei farmaci . . . . . . . . . 2.3 Dal testo unico delle leggi sanitarie del 1907 alla riforma Giolitti del 1913 2.4 Dal regio decreto del 1934 alla riforma Mariotti . . . . . . . . . . . . . . . 2.5 La riforma Mariotti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6 Le riforme degli anni 90 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7 Il decreto Storace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.8 Il contesto regolativo entro cui si inserisce lart. 5 del decreto Bersani . . 1 4 4 6 7 9 11 13 15 16

15

3 Analisi dellart. 5 del decreto Bersani 4 Gli sviluppi recenti della regolamentazione del settore farmaceutico 5 Prezzo dei farmaci, liberalizzazione e conseguenze 5.1 Liberalizzazione, prodotto e caratteristiche della domanda di farmaci . . . 5.1.1 Monopolio e liberalizzazione del mercato . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Liberalizzazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Levidenza empirica 6.1 I dati sulle aspettative dei consumatori alla vigilia della liberalizzazione . 6.2 Dati e cause degli scarsi eetti della liberalizzazione dei farmaci no prescription . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3 Variazioni di prezzo farmaciaparafarmacia . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Ragioni dello scarso effetto della liberalizzazione Liberalizzazioni: obiettivi ed eetti sulla struttura commerciale Leopoldo Trieste, Giuseppe Turchetti 1 Premessa 1.1 Motivazioni ed intenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Natura delle istituzioni antitrust tra diritto ed economia 3 Liberalizzazioni: le institutions, lAntitrust e lintervento del Legislatore 4 Sullinecacia dello strumento adottato 5 Il caso di studio 5.1 Distribuzione della popolazione e Pianta Organica . . . . . 5.2 Eetti della liberalizzazione sulla concentrazione industriale 5.3 Forme di aggregazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Eetto della liberalizzazione sui prezzi . . . . . . . . . . . . 6 Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18 23 24 25 28 29 30 30 31 32 32 78 1 2 3 6 10 12 12 13 14 14 15

Lerogazione in farmacia di servizi integrati con il SSR. Il caso toscano. Analisi dellimpatto economico organizzativo 96 Roberto Sbrana, Giuseppe Turchetti, Roberto Giusti, Leopoldo Trieste 1 Premessa 2 Il quadro normativo 3 Loggetto dellindagine 4 I soggetti coinvolti 4.1 Premessa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Elementi descrittivi 6 Impressioni sulle interviste eettuate 7 Domanda ed oerta di servizi in farmacia 8 Limpatto dei servizi in termini di tempo 9 Limpatto dei servizi in termini di spazi 1 3 4 8 8 9 11 12 19 20

16

10 Il costo dei servizi 10.1 Premessa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Sintesi dei costi 11.1 Servizi a costi e ricavi . . . . . . . . 11.1.1 Integrativa . . . . . . . . . . . 11.1.2 Celiachia ed insucienza renale 11.1.3 Incontinenza da assorbimento . 11.1.4 Ossigeno . . . . . . . . . . . . . 11.2 Servizi per conto . . . . . . . . . . . 11.3 Servizi a destinazione generale . . . . 11.3.1 Prenotazione . . . . . . . . . . 11.3.2 Ticket . . . . . . . . . . . . . . 11.3.3 Referti . . . . . . . . . . . . . . 11.3.4 Pressione . . . . . . . . . . . . 11.3.5 Autoanalisi . . . . . . . . . . . 11.3.6 Primo soccorso . . . . . . . . . 11.3.7 Altri servizi . . . . . . . . . . . 12 Conclusioni A Norme e accordi regionali e locali per Ausl A.1 Decreto ministeriale e accordi regionali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A.2 Accordi locali per Ausl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B Il modello dei costi B.1 Modello dei costi per i servizi a costi e ricavi . B.1.1 Integrativa . . . . . . . . . . . . . . . . . B.1.2 Celiachia e incontinenza da assorbimento B.1.3 Ossigeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B.2 Distribuzione per conto . . . . . . . . . . . . . . B.2.1 DPC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B.3 Servizi a destinazione generale . . . . . . . . . . B.3.1 Prenotazione CUP . . . . . . . . . . . . . B.4 Ticket e referti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B.4.1 Pressione . . . . . . . . . . . . . . . . . . B.4.2 Autoanalisi . . . . . . . . . . . . . . . . . B.4.3 Primo soccorso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20 20 21 21 21 25 28 31 32 34 34 35 35 35 36 38 39 39 43 43 43 45 45 45 46 46 46 46 47 47 47 47 48 48

17

List of Tables
1 2 3 Market and electoral competition analogies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Correlations between pharmacy and para-pharmacy prices. . . . . . . . . . . . Service delivery: unit average and annual costs . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Market and electoral competition analogies . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Valutazioni ed aspettative dei consumatori sulla liberalizzazione. Dati Nielsen e Scuola Superiore SantAnna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Livello di fedelt alla farmacia. Dati 2006. Fonte Nielsen. . . . . . . . . . 1 Numero farmacie intervistate per Ausl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Numero e percentuale delle diverse categorie di farmacia del campione . . 3 Alcuni dati descrittivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Percentuale fatturato di origine AUSL per tipologia di farmacia . . . . . . 5 Percentuale fatturato di origine AUSL sul totale per le diverse tipologie di farmacia e AUSL di appartenenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Percentuale di farmacie che hanno erogato i servizi a costi e ricavi per tipologia di servizio e Ausl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Percentuale di farmacie che hanno erogato i servizi a destinazione generale 8 Percentuale di farmacie che hanno erogato la distribuzione per conto . . . 9 Numero medio clienti mensili e percentuale di clienti abituali per i principali servizi erogati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Correlazioni numero clienti mese in farmacia dei diversi servizi . . . . . . 11 Correlazioni tempo di erogazione dei diversi servizi . . . . . . . . . . . . . 12 Correlazioni tra numero clienti e tempo di consegna per i vari servizi . . . 13 Numero clienti e tempo unitario e totale di erogazione dei servizi in farmacia 14 Spazio medio (m2 ) per stoccaggio prodotti per i diversi servizi . . . . . . 15 Costo medio unitario ed annuo per servizio . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Costo medio integrativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Spazio medio e costo annuale magazzino integrativa delle farmacie toscane, articolato per AUSL toscane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Spazio medio e costo annuale magazzino per integrativa, per tipologia . . 19 Costo annuo ore per controllo e stoccaggio (integrativa) . . . . . . . . . . 20 Costo annuo ore dedicate alla gestione amministrativa dellintegrativa . . 21 Costo annuo ore dedicate alla consegna dellintegrativa . . . . . . . . . . 22 Costo medio annuo integrativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Costo medio celiachia e insucienza renale . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Spazio medio e costo annuale magazzino per la celiachia nelle AUSL toscane 25 Spazio medio e costo annuale magazzino per il servizio celiachia, per ubicazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Costo annuo ore dedicate alla gestione amministrativa della celiachia . . 27 Costo medio unitario tempo di consegna prodotti per celiaci . . . . . . . . 28 Costo annuo ore dedicate alla consegna di prodotti per celiaci . . . . . . . 29 Costo medio annuo celiachia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Costo medio incontinenza da assorbimento . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Spazio medio e costo annuale magazzino per lincontinenza da assorbimento nelle AUSL toscane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Spazio medio e costo annuale magazzino per incontinenza da assorbimento, per tipologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Costo annuo ore gestione amministrativa (incontinenza da assorbimento) . 34 Costo annuo ore dedicate alla consegna di prodotti per incontinenza da assorbimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Costo medio annuo incontinenza da assorbimento . . . . . . . . . . . . . 36 Costo medio ossigeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Costo unitario consegna bombole ossigeno . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Costo medio unitario DPC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Costo medio annuo DPC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Costo unitario prenotazione CUP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Costo annuo ore dedicate alla prenotazione CUP . . . . . . . . . . . . . . 6 7 9 4 31 32 8 9 9 10 11 12 13 14 14 16 17 18 19 20 21 22 23 23 23 24 24 25 25 26 26 27 27 28 28 29 29 30 30 31 31 32 32 33 33 34 34

18

42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56

Costo medio esazione ticket . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Costo unitario medio misurazione della pressione . . . . . . . . . . . . . . Costo annuo misurazione della pressione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Costo medio unitario autoanalisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Costo annuo autoanalisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Costo medio unitario primo soccorso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Costo annuo primo soccorso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Variabili nel questionario e voci di costo derivate (integrativa) . . . . . . . Voci questionario, trasformazioni e voci di costo (integrativa) . . . . . . . Voci questionario, trasformazioni e voci di costo (ossigeno) . . . . . . . . . Voci questionario, trasformazioni e voci di costo (distribuzione per conto) Voci questionario, trasformazioni e voci di costo (prenotazione CUP) . . . Voci questionario, trasformazioni e voci di costo (pressione) . . . . . . . . Voci questionario, trasformazioni e voci di costo (autoanalisi) . . . . . . . Voci questionario, trasformazioni e voci di costo (primo soccorso) . . . . .

35 36 36 37 37 38 39 45 46 46 47 47 48 48 48

19

List of Figures
1 2 3 Political economics and political foundation of economics . . . . . . . . . Two hypothetical predictive dimensions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Between and within sectors dimensions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 7 11

20

On neutrality of the market analysis

Leopoldo Trieste
Abstract In this article we will investigate the non neutrality of market analysis. Market analysis based only on prices and quantity makes an arbitrary social choice or order among prices. A non neutrality result is given considering duality of political economics and industrial economics by the common instrument of mathematics. This In other words the market structure depends to the instrument researchers adopt to summarize the characteristic of the market, itself.

Introduction

The aim of this article is to dene criteria and condition for a neutral an unbias structural market analysis based on prices and quantities. To do this we will adopt the unusual approach of the public economy and political economics in the area of market analysis. In other word, we will explain the market structures through the political approach of electoral competition. Although there is consolidate literature on the economic foundation of democracy and election, there is a lack of a market analysis based on an electoral competition approach. In this perspective rms are political parties and decision to sell a good in a market area is similar to the political decision to present a particular candidate in a ballot station. Firstly we will reformulate the market structures in terms of supply side decisions to vote for candidates - good. The adoption of this new perspective produces some interesting results such as a proof that market analysis is impossible (using the Arrows impossibility theorem) in term of its social structure since a positive analysis of market is a majority rule to collect individual preferences on price, quality, and so on. With a restricted dominion of consumers preferences, the median voter solution and conditions for a multidimensional equilibrium in an electoral competition will be the basic points to analyze the supply side behavior as the rush to sell the closest good to the median ideal point of the electors - consumers. It means that with respect to prices, rms consider their costs and the the median price in the market. If price distribution is symmetric i.e., means and
First draft: May 2008; nal draft: November 2008. Aliation: MAIN Lab, SantAnna School of Advanced Studies, 33 P.zza Martiri della Libert, 56127, Pisa, Italy.

(1)

21

median coincide, then the short and long run analysis of the economic dynamics and monopoly power is similar to the Kaleckis approach. It is also true that rms are not completely opportunistic to obtain demand consensus. As in politics, there are rms and goods that are partisan i.e., they try to stimulate some ideological wishes and vision because products, as political candidates, are solutions or means to resolve problems in the world that demand and supply recognize as the same. The last section is devoted to open questions and suggestions for future research in this eld: application of the political economy approach to the market analysis.

Paradigms to analyze market

Economics has provided politics of some important tools. In other words we can explain some political structures and phenomena (e.g. election and government structures) through the economic, mathematical, statistical approaches. Recently the political economics approach has introduced an interesting perspective to describe the eects of political structures on the economic performances. Political economy most commonly refers to interdisciplinary studies drawing upon economics, law, and political science in explaining how the political environment, political institutions and the economic system inuence each others. The common instrument of this discipline is applied mathematics such as game theory. There is a lack of the third approach. It operates rebuilding economics by a political approach. We are not interested in the eect of politics in market structures but in their politic foundation. In our opinion this approach is useful to show paradoxes and biases of the neoclassical market analysis. Secondarily it can help economists to analyze market in a more attractive way, trying to avoid the separation between political and economic studies. Figure 1: Political economics and political foundation of economics
political foundation of

Economics Economic performances

economic foundation of

Politics Political institutions

In other words political economics studies the eects of political structures on economic performances, using tools coming from the economic eld. If we observe a tendency to found politics by economics there is not a inverse link:

to found economics by politics. In our opinion a correct and interesting way to analyze market structures as well as the eects of market analysis is to reformulate the economic market structures and behaviors through the economic foundation of politics. Relationship between this approach and traditional elds is represented in the following diagram.
ideological rational voters game theory politicians opportunistic

rational expectation macroeconomics political economics demand side

public choice school

supply side economic - political foundation of market structures

The economic - political foundation of market structures considers the analysis of vote as the demand side perspective to analyze customer behavior and preferences. Of course there is a supply side point of view. Tt is studied in terms of politicians - candidates representing rms and goods oered and sold in the market. Why is the adoption of this approach useful in understanding market characteristics? How does it work? First, we have to consider that there is an extraordinary and suggestive analogy between market and electoral competition. But up to now literature has been studied electoral competition as market competition and, vice versa, it has ignored market as an electoral competition. If one observes market dynamics, he or she observes that customers - consumers vote for a particular rm - good. Implicitly they vote for a particular good because they would like a market dominated by goods like it. In this perspective prices are rights to prove a candidate, rights to use a particular good to resolve problems. On the supply side, rms conducted election campaigns trying to capture market consensus. Goods - candidates are elected, according to some electoral rules. Winners obtain the opportunity to become a standard, being in the top of the list of the solutions book. In this assumption rms are political parties, with a consensus structure

and a particular idea of society. They produce candidates - goods able to win election. People do not vote exclusively for a candidate but for the capability to resolve problems. A candidate proposes a vision i.e., an analysis of the world. In it there are some problems requiring a solution and candidates propose their solution i.e., people vote for candidates that suggest a way to resolve the problem that are important in the vision of the world both candidates and voters share. In other words the capability of a candidates is to design a coherent world in which there are some contradictions that the candidate can resolve. Why is the political foundation of market structures very important? Why should we prefer the economic - political analysis of market structures rather than then the economic analysis of market? Because there are some elements and characteristic of human relations and good exchanges that have not an economic relevance or an economic analysis is not adequate while they still conserve a political structure. It means that a rigorous analysis of economics through economics is of course incomplete. Such as a rigorous analysis of politics buy politics is incomplete. Politics is the correct structure to analyze economics because it has the characteristic to completely describe economics. Our ingredients to analyze market structures and the market analysis too are politics and mathematics: in the next sections we will study market structures from the political - economics point of view.

Market and election analogies

Choice to sell (supply side) or buy (demand side) a particular good is a political choice. Market results from the aggregation of all singular choices. So market structures should be studied as social choice mechanisms. Analogy between market and electoral competition is reproduced in the below scheme. Market Competition demand side price supply side production costs quantity sold market areas Electoral Competition electors cost of one vote for the candidate j candidates electoral costs number of votes assigned to the candidates j polling stations

Table 1: Market and electoral competition analogies There are M rms (candidates) and a set of N consumers (electors) for a 4

particular good y. Firm (candidate) j has a particular production (electoral) costs. It anticipates these costs according to its previsions on the market behavior (exit of election). Each consumer (elector) chooses rm (candidate) j and buys (votes for) the good (candidate) j at a price pj . In the market-electoral competition elector i may attribute xij votes for the candidate j 1 considering that elector pays pj to vote for candidate j. Election - market structure consists of a ballot box where all votes are collected. We should distinguish between demand and supply side choices. On demand side people order prices that have won the internal competition within rms.

Elector - consumers preferences

As shown in the previous section, demand side consists of m = 1, . . . , M candidates. Candidates have to choose (according to their expectation and electoral costs they have anticipated) pj that people have to pay. We do not know the criteria adopted by rms candidates to choose prices. For that good (and in general for all goods) we just observe prices candidates indicate and number of ballots bought by voters. Criteria adopted to determinate price pj are not fundamental in our analysis. And this is the merit of this analysis. When an entrepreneur chooses a price p , it means that in his/her choice set P p pi for each pi P . The preference system of the j-th rm over prices for good j works considering that a price p could be preferred to p although p < p . But if one rm prefers p to p it means that for it p is better considering all alternatives, cost structures, hypotheses on competitors and challengers, customer behavior, and so on. Similarly a consumer should prefer a price equal to zero. But a zero-prices candidate is a suspicious candidate. People order prices. We denote the preference system among prices of the generic consumer i by P, i . We also suppose that the votercandidate preference system satises the usual general properties for rationality i.e., completeness, reexivity and transitivity.

Market structures

Following the analogy with Arrows approach, market structure (or characteristic of a particular good) is dened as the social procedure to order prices from the set of all consumers preference systems. This is an important assumption. It induces analists to analyzes market structures starting from the demand side. If there are K rms producing goods at a price (p)K but they have no k=1 buyers, then the market structure of that good does not consider those K rms.
1 Elector

i can buy a number xj of ballots for j at the unitary price pj .

In other words, as in formal or actual democracy, characteristic of goods that dominated market are determinated by elector - consumer choices. Since a positive analysis of market must be a positive and neutral measure of individual preferences, then it is clear that Arrows theorem produces an impossibility condition for a both neutral (no imposed) and positive (proportional) market analysis. Market structure is similar to a social function. It maps the set of all consumers preference system among goods, to a market preference system. Denition 1. Market characteristics, C(M ) for the generic good j is a function that associates maps from the set of all preference systems among prices, quality, n and so on, Ai , i i=1 to a market preference system A, M . On the contrary, a supply side application of Arrows theorem i.e., on market aggregation of rms preference system, formally demonstrates the impossibility of a competitive market. We can still suppose that electors are also buyers. So there is not a social choice that democratically represent individual preferences, as well as the social price system, i.e., the market structure of a particular good, is imposed. An immediate consequence of this result is non neutrality of market analysis. When a researcher analyzes prices he or she adopts a criterion to summarize market characteristics. This criterion works as a social planner that orders prices and products characteristics. Since to summarize market prices means to give a positive measure of rms and consumers preferences all acceptable measures and market analysis satisfy Arrows properties. Theorem 1. A positive and neutral analysis of market characteristics for a particular good produces an imposed systems of prices and characteristics. Proof. A proof could be very simple. It could be conducted considering an analysis
a : Ai ,
m j=1

Ai ,

(1)

of market prices and characteristics such that it neutral and positively summarizes the characteristic of the individual preferences, i.e., it satises Arrow social choice functions characteristics. Two alternative: a is imposed or it is not imposed. If a is not imposed, then, since a is an admissible order among prices and characteristics, it is admissible that an agent i orders them according to a i.e., i a . So there is an individual order i that induces or determinates the market analysis order a i.e., there is an individual order of agent i such that x and x , x i x implies the aggregate analysis x a x . But the last relation is the denition of the existence of an imposed market structure.

Of course the only preserving market characteristics are the single picked preferences where price and characteristics that win market election are the median solution.

Spatial dimension of market structures

In this section we will analyze market characteristics in presence of opportunistic and ideological or partisan candidates - goods.

6.1

Opportunistic markets

If people vote for a particular good, then the analysis of vote is an important tool to describe the demand and supply game. In this perspective price, quality, and so on, are signals people observe during the campaign. It is a way to summarize the sellers ideological characteristics. As in a political competition the predictive dimension of candidates is very important. And prices are mere labels too, arranged to determinate a predictive dimension as the classic leftright ideological dimension of Downs (1957). Low cost Quality and competitive prices High quality

Attractive

Attractive and practical

Practical

Figure 2: Two hypothetical predictive dimensions An important element of analysis is the labels ranking linearity. Starting from the predictive dimension, a consumer has to vote for n issues of concern to make his or her choice. In other words a product (candidate) consists of n issues. Following Hinich and Pollard(1981) with some irrelevant modication we have two candidates, and . For issue j consumer i has a perception ij and ij . For instance these perceptions may depend to the signals on prices and quality, respectively. Perceptions derive from the collocation of candidates. In this example it depends to the relative positions of prices and quality supplied. Suppose that consumer js perception of issue j is a linear function of the signals p and p . ij = ij + ij ij = ij + ij Let xij be the i-th consumers ideal position on issues. We assume that the consumer i prefers with respect to if i xi
Si

< i xi

Ai

(2)

Si is a nn symmetric positive semidenite matrix considering how dierent issues are traded o by consumer i. It is a sort of issues substitution matrix.

xi is the consumers ideal point for quality and price issues. Consumer i chooses a product according to the distance between vector of perceived scores assigned to goods he has observed and her or his ideal point. If a consumer cares only one issue e.g.,price, than the matrix row corresponding to the other issue has zero elements. A solution is of course a median voter winner. In other words candidates closed to median values of perceived issues win competition. So competition consists of moving median value toward rms positions. As Enelow and Hinich say: When two candidates argue about what each ones policy position actually are, the candidates are attempting to alter the coecient of the translation function by which policy positions are assigned to positions on the predictive dimension. An interesting analysis could be the eect of electoral competition between an incumbent and a challenger. In an economic perspective it could be the case of tentatives of a new rm to oer a good at a particular price and quality trying to replace the incumbent rm in the market. In this sense we have to consider two elements: power of incumbency as a sort of entry barriers and the relative power of the challenger because the challenger can capitalize on even minimal dissatisfaction with the incumbent. The rst element (incumbent power) can be analyzed considering that if a particular good or rm has won the competition, then it had been closer to the median point than the other competitors. If challengers want to win competition the have to move the median point, but if voters are convinced that challenger want to make drastic change in the status quo, then they strongly support the incumbent. Literature suggests that incumbent has also the power to weaken the ideological characteristic of the challenger confusing electoral competitions. These behaviors are not studied since one thinks that prices and quality are special issues that have not an ideological dimension. But quality and price are two labels or two signals, because consumerss choice is an ex ante choice. The most important question is to determinate conditions for existence of a Condorcet winner in this market competition. It is important because a Condorcet winner assures that market analysis is both neutral and positive. The existence of a Condorcet winner depends to the dimension of two fundamental vectors. We calls them D and S (as demand and supply). These vectors represents the multidimensionality of consumers and suppliers, respectively. In other words if D Rn and S Rk then consumers dier in n dimensions and sellers in k. Consumers preferences are function of the dierences between their and sellers characteristics D S . Characteristics of consumer i corresponds to his or her ideal point. Consumers characteristics Di are his or her age, health conditions, distance between his house and the nearest shop, and so on. 8

For the generic consumer: u(S Di ) (3) A correct market analysis is feasible only if individual preferences are single picked. Considering the single preference function, conditions for a correct market analysis cold be found in Plott(1967), Davis, de Groot and Hinich(1972). In particular they found necessary and sucient conditions for a transitive social preferences a correct (proportional to the singular preferences) market analysis. They consider conditions for the existence of a dominant point via properties of the vectors D . There is a median point solution if and only if an hyperplane that cuts D in any dimension, divides the set of individual ideal points into two subset of consumers with the same number of elements. A correct question is the following. Assume that the consumers preferences satisfy the above properties, what are the eects of the median solution to the market structure? Considering a potential entrants in the market. New challengers in the market will try to win the competition supplying characteristics nearest the median consumer ideal point. But this ideal point is not unidimensional. If it was unidimensional (for instance consumers considers only prices) then the problem would be very easy to resolve. Given a prices distribution the Condorcet winner(s) are the shops closed to the median price. In general, given a probability distribution function of prices, the problem of seller j is the following p P : P (p p ) = 1 2 (4)

The problem2 is that the probability price distribution is not given. Only past prices are in the sellerinformation set. Each seller contributes to determine price distribution. If sellers choose the mean instead of the median price or the price distribution function is symmetric (when mean and median coincide), then the analysis is similar to the hypotheses of the dynamic behavior of economics as in Kalecki(1954). Kalecki starts his model considering that rms choose their prices observing their costs and the average prices. p = mu + np (5)

Where u indicates the unitary primary cost, p the average market price and m, n are positive coecients with the condition n < 1. Then he divides the left and right side of the (5) by the unitary primary costu. p p =m+n u u
2 In

(6)

a continuous case, given a particular probability function of prices the problem is to p found p such that 0 p(x)dx = 1 . 2

Kalecki argues that there are three fundamental elements able to change the monopoly power. In a diagram with y-axes p/u and x-axes p/u, the monopoly degree of the rm is determined on the 45 -line. With some simple passages we obtain the interp section point M P of coordinates (m/1n, m/1n). M P u It is evident that the monopoly degree of rm inuMP ences the decision making process and price p. MP Considering market and n rms, price are function of the monopoly degree, and the primary unitary cost, on average. m m u (7) 1n Where m and n are weighted means of the rms coecients. Kalecki shows that there are some elements that may inuence monopoly power. p= concentration degree and choices of the biggest rms that have a big weight on the average price; competition in advertising reduces price competition increasing monopoly power (from M P to M P ); power of the labor unions may reduce monopoly power, since it could inuence the bargaining power of workers increasing the level of wages and rms costs (from M P to M P ) An important (and non completely dierent) approach is to consider relation (5) (in particular the relationship between coecients m and n) as control variables. In particular we modify equation 5) in a dynamic form considering that at time t choices depend to rms costs u and the level of observed (t-1) inverse demand on average i.e, q 1 = p. p(t) = m(t)u(t) + n(t)p(t 1) (8)
1n p u

In both competition and oligopoly regime price is function of demand in short run. In a competitive regime price is function of costs and demand is irrelevant in long run. If we normalize to 1 coecients m and n, their short and long run behavior will depend to the monopoly degree of market, as shown in a the below indicative diagram.

10

n(t)1
competitive regimes oligopolistic regimes

m(t) 0

short run

long run

It means that studying the short run eects of market deregulation is an useless eort. In particular an interesting approach is to analyze the time series of coecient m. An external deregulative shock may be able to increase the long run dependence of price to costs. We should also consider that market analysis is referred to a production level. The retail level of market chain diers from the production level since nal prices are still more sensitive in the long run and prices indirectly depend to the production costs. If we agree with the proposition that in the long run and in a competitive regime prices depend only to cost and demand is irrelevant then the logical consequence is that the high dependence of demand in long run, the high level o oligopoly power. This criterion works both in a comparative analysis between industrial sectors and within sectors.

Production (pa ) Sector x Gross sales (pb ) Retailers (pc ) Production(p ) a Retailers (p ) c

Sectory

Sectorz

between sectors

within sector (A. long B. short chain)

Figure 3: Between and within sectors dimensions 11

Let M P be the monopoly degree in terms of reciprocal of the long run elasticity of prices to costs. MP = 1
pLR c c pLR

(9)

Where LR means long run. One could order sectors x, y, and z with respect to market power3 . For instance if x is the agricultural sector, traditionally we should nd that M P (x) > M P (y)M P (x) > M P (z) (10)

But the most interesting analysis is within one sector, among the productive and retail chain. Although it could seem a paradox, we should expect a bigger MP at the retailers lever with respect to the producers level, since long run price retailers will be more inuenced by long run demand than prices at the top of the production chain. M P (c) > M P (b) > M P (a)M P (c) > M P (c ) (11)

Equation (11) means that in general top levels of the supply chain are more competitive than the bottom. It also means that a short supply chain should be more competitive than a long supply chain because the long run price elasticity with respect to costs is greater in a shorter than in a longer supply chain.

6.2

Uncertainty

In a confusion of products, consumers will tend to prefer an identiable supplier or good. One could consider that the utility of choice will also depend to time for decision making and the rst good in the list of individuals has a zero cost in terms of this time4 . In the previous paragraph we have implicitly assumed that the generic i consumer has a complete information on the set of all prices and character istic i.e., for all i N , Ii (Pij )M , where Ii is the information set of the j=1 generic consumer i. In alternative we could argue that for some i, Ii (Pij )M j=1 where N Ii Pij . Considering spatial approach we can redene the generic i=1 consumer is choice criterion in the following form u(Si Di ) Where Si is the supply matrix of candidates characteristic known by i and n Si S. It means that a generic consumer i not necessary knows the set i=1 and characteristics of all candidates.
x is the agricultural sector andy the high tech sector. cost approach may be conducted to the same results since search costs induce consumers to choose a particular and well identify product.
4 Search 3 e.g,

12

6.3

Advertising: the devil in the details

Consumers may have uncertainty on suppliers characteristics, and it evolves in a signaling game. When we consider uncertainty, search costs rise. An interesting argument is the role of uncertainty in the demand and supply approach. Do incumbent rms increase or reduce uncertainty? How do they behave with respect to potential challengers? How do challengers behave to attract consumers attention? These are old questions. But perspective is new. An increasing in information i.e., more prices supplied, does not change the preference order among prices in the original information set if we maintain the transitivity property of the preference system. In other words new prices are neutral among the preference ranking of the old prices. Of course they are not necessary neutral with respect to the whole set of prices. But the presence of new prices does not necessary imply a reduction in local information i.e., people maintain their ranking and the set of alternatives does not change if nobody says that there are new prices. Since the activity to signal new prices has not zero costs, then there is a power of incumbents with respect to challengers. There are two ways to get information: search activity and advertising. On one hand advertising has zero or very low costs for people, on the other it increases monopoly power and reduces the capability to increase market competition. Search activity may produce high search costs but it has the advantage to trig competition, reducing prices. Incumbent activity is to induce an overestimation of search costs. Challenger activity is to contrast this overestimation of search costs. There is a diabolic dynamics. How can a challenger induce search activity in presence of search costs? He or she should signal that people could obtain some advantage in terms of price reduction i.e., pc + csc < pi where csc indicates search costs, pc and pi are the challengers and incumbents prices, respectively. Since it is impossible to induce a search activity without price signaling, challengers signal is an advertising activity. It does not induce search activity but it actually reduces the incentive to looking for a better price or service. It primes an advertising competition between incumbents and challengers increasing monopoly power since it is a competition to spend money in advertising. Advertising is the most important way to dierentiate products so it the most important tool to determine dierentiate oligopoly5 .
5 For instance the American presidential campaign but in general all political campaigns , are not competition on agenda and programs but an advertising trial.

13

We can analyze a market area of a particular good as its ballot stations. In this perspective rms decide to present their candidates goods in particular area considering framework and characteristic of local demand. So the problem to study the eects of ballot position on election outcomes becomes the study of the eects of market areas with respect to a particular good: geo marketing.

Consequences and open questions for future research

The approach illustrated in the present paper has some consequences. It is useful to rigorously demonstrate the inconsistent of market analysis considering that economic and rational motivations behind the choice to sell a particular good to a price p are not sucient for three reasons. Demand side. Rational individual decisions on candidates goods generate a non rational market structure i.e., microeconomic analysis of individual demand is not useful to explain the characteristics of aggregate demand; Supply side. Since rms present candidates - goods as in an electoral competition, analysis of the traditional supply side i.e., models of production, are not consistence, taken both in singular and aggregate form. We should analyze two dimensions: internal dimension: the approach adopted in this paper is useful to analyze rms as political party. In this sense choosing a particular good to sell is a political - economic choice. It can be modeled as an internal election procedure: market structure resulting from an external election, an election of the singular rms candidates. Where a singular rm candidate is the winner of an internal electoral competition. With these assumptions it could be very interesting to analyze the life cycle of particular goods in a political cycle approach. It is true that some candidate as well as some goods reect an ideological rather than opportunistic behavior, and they are voted bought for these reason. External dimension: it consists of two elements: relationship between demand and supply sides and relationship within supply side. Product life, demand and supply relationship. The life cycle of a particular good could be analyze as its time in oce. Consequently an interesting market analysis with respect to a singular product could be conducted considering a political cycle approach with opportunistic and ideological parties too6
6 A partisan or ideological market structure consists of some rms that compete for different standards where price and quality are not fundamental. Of course it depends to the characteristics of products. There are some products that induce more opportunistic com-

14

 Relationhsips within the supply side. We should consider political eects of industrial relationships and industrial clubs e.g.,industrial associations. An interesting tool could be the game associated to voting in committees7 . Non neutrality of market analysis. Market analysis based only on prices and quantity makes an arbitrary social choice or order among prices. In other words market structures depend to instruments and analyses researchers adopt to summarize the characteristic of market.

References
[1] Alesina, A., Roubini, N. and Cohen, G. D. (1997) Political Cycles and the macroeconomy. MIT Press. [2] Amato G. (1998) Il potere e lantitrust. Il dilemma della democrazia liberale nella storia del mercato. Bologna: Il Mulino. [3] Armstrong M. and Sappington D.E.M. (2006) Regulation, Competition, and Liberalization, Journal of Economic Literature 44: 325-366. [4] Arrow, K. (1950) A diculty in the concept of social welfare. Journal of Political Economy 58: 328346. [5] Arrow, K. (1963) Social Choice and Individual Values. Yale University Press. [6] Camerer, C. F. (1997) Progress in Behavioral Game Theory. Journal of Economic Perspective 11: 167188. [7] Cox, G. W. (1987) Electorial Equilibria under Alternative Voting Institutions. American Jornal of Political Science 31: 82108. [8] Davis, O.A., de Groot, M., and Hinich, M. J. (1972) Social preferences orderings and majority rule. Econometrica 40: 147157. [9] Downs, A. (1957) An Economic Theory of Democracy. Harper & Row. [10] Enelow, J., Hinich, M. (1984) The Spatial Theory of Voting. Cambridge University Press.
petition and goods that are intrinsically ideological or partisan. Some examples. Electric car, SUV, vegetarian food, and so on could be considered as ideological goods. One could dene opportunistic and ideological-partisan goods considering rms behavior. For instance an opportunistic rm has no interest to a long run activity so its investment in R&D are very low. Its target could be the short run demand trying to imitate present goods or create products trying to comply with demand wishes. Other products could be ideological i.e., they represent a strong vision of the world, an identiable product by the others with a specic target. Starting from these assumptions objective of the future analysis could be: how do ideological rather than opportunistic -partisan goods inuence prices and their dynamics? For more details and approach see Alesina, Roubini and Cohen(1997). 7 An introduction to these tools is in Peleg(1984).

15

[11] Fishburn, P. (1973) The Theory of Social Choice. Princeton University Press. [12] Gibbard, A. (1973) Manipulation of Voting Schemes: A General Result. Econometrica 41: 587602. [13] Hinich, M. J., Pollard, W. (1981) A New Approach to the Spatial Theory of Electoral Competition. American Journal of Political Science 25: 323341. [14] Holt C. A. (1995) Industrial Organization: A Survey of Laboratory Research, in Kagel J.H. and Roth A.E. (eds.), Handbook of Experimental Economics. Princeton: Princeton University Press. [15] Kalecki, M. (1954) Theory of Economic Dynamics. Rinehart. [16] Kreps, D. M. (1988) Notes on the Theory of Choice. Westview Press. [17] Merrill, S. III, Grofman, B. (1999) A Unied Theory of Voting. Cambridge: Cambridge University Press. [18] Peleg, B. (1984) Game Theoretic Analysis of Voting in Committees. Cambridge: Cambridge University Press. [19] Persson, T., and Tabellini, G. (2000) Political Economics. Explain Economic Policy. MIT Press. [20] Plott, C. R. (1967) A Notion of Equilibrium and its possibility under majority rule. American Economic Review 57: 787806.

16

Algebraic structures and market deregulation

Leopoldo Trieste
Abstract The aim of this short article is to introduce some instruments and a general perspective to investigate from an evolutionary perspective the algebra of market and the eects of deregulation policies on this structure, sources, procedures and the eort of cooperation among rms. Since reduction in normative constraints has some eects similar to the technology innovation, the industrial structural changes cannot be analyzed by a traditional neoclassical approach. In this perspective we will present the algebra structure of the market because we are convinced that it is the key element to describe the procedures and the available (not available) operations among sources. It means that, contrary to the common sense, a more realistic microeconomic foundation of the industry dynamic (or the microeconomic theory) has to be founded with an increasing in abstraction, i.e, we have to investigate the structures of operations - procedures among sources. History of the industrial change and innovation as well as the analysis of the oligopolistic dynamics and market deregulation is the history of dierent algebraic structures.

Introduction

The rst eort is to dene the set of elements of the market structures, for the purpose of a better understanding of rm and market behavior, i.e., to indicate the properties of the set of sources and procedures that link inputs and outputs. The traditional analysis of the market structures studies the structure of the production function i.e., a relation between inputs and outputs. This approach is inconsistent or inadequate to describe the most important and relevant element of the economic growth and dynamics: the eects of the technological innovation on the corporate changes and the performances. Alternative approaches has tried to open the black box, analyzing also the procedures that transform inputs. The most important contribute in the understanding of nature of the rms is work of the evolutionary paradigm. It has the merit to consider the production function and the related maximization target an oversimplication of the market dynamics.
First draft May 2009, nal draft October 2009. Aliation: MAIN Lab, SantAnna School of Advanced Studies, 33 P.zza Martiri della Libert, 56127, Pisa, Italy. Main: l.trieste@sssup.it

(1)

37

This approach has the advantage to explain the eect of the liberalization and the market constraint reduction not only on the set of inputs and outputs but also on the characteristics of the procedures and the cooperative or competitive behaviors. Within dierent levels of the productive chain the normative constraint slackening may impact in the following shapes: i) increasing in number of licenses within the same selling channel; ii) multichannel: subjects coming from dierent industrial sectors can sell the same product; iii) some materials, products, solutions and procedures come out of patent; In the following prospect we will show the traditional assumptions and the hypothesis of the present contribute. Traditional assumptions A. Firm is completely represented by a production function i.e., a relation that maps from a vector set of inputs to a vector set of outputs. B. Deregulation (or a reduction in normative constraints) does not change the production function form i.e., it determines a linear transformation of the relation between inputs and outputs by wealth or/and substitution eects. Alternative assumptions A Firm consists of - a set of sources; - partial production functions representing dierent production phases; - a set of operators dening operations and procedures. There is also a set of procedures or a know how that is not necessary codied i.e., tacit knowledge, and it depends to experience and learning by doing. Finally there is a set of codied procedures and sources that are exclusive of a particular rm. B Deregulation aects both production means and procedures partially changing the production function, the rm behavior, and so on. In particular the economic dynamics, e.g., corporate changes by technology innovation and reduction in normative constraints, is the result of the opposition of old and new powers and forces. In particular at time t0 market is a functional space of limited monotonic discontinuous functions 1 , . . . , m of the inputs. At each function m we associate a structure: a) K: necessary phases to transform inputs in to output; 2

b) a function hk : X K [0, 1] that maps from the set of inputs and production phases (or activities if case of a retailer) to a k-vector of 0s and 1s i.e., 0 if the generic input i is not processed in phase k; 1, otherwise; c) at each phase k a sequence of functions {(k) } that represent the transformation of inputs; d) an operator (or a set of operators) Sk such that {(k) , Sk } = (k+1) and
kK

(1) (2)

lim {(k) , Sk } =

Sequence {Sk } consists of the set of codied procedures need to transform input in to output, while {(k) }s are productive phases or elements of the transformation. In other words {Sk }s are operations or procedures while {(k) }s are rules that associate inputs and outputs. Following a mathematic analogy, the traditional approach of market and rm analysis is an elementary algebra of the production functions i.e., a transformation of coecients. In our opinion a deep in realism and a quality improvement of the market structure analysis have to be conducted starting from the operation properties available and do not available among sources, the procedures of transformations, founding the abstract algebra of market. Firm short of tacit knowledge consists of a sequence of the couple {(k) , Sk } where, for each k, the domain of (k) consists of inputs xik that are not already processed, i.e., for each t < k, ht (xi ) = 0; half-processed goods, for each t < k there is at least one phase t such that ht (xi ) = 1; nished products: there is a N K such that k N , hk (xi ) = 0. We add now a time direction or a sort of irreversibility or nonzero entropy in the system: there is not a transformation such that {(h) , Sh } = (t) with t < h. These rms can be classied with respect to (i) market shares q1 , . . . , qn of Q, (ii) dierent {(h) }s, time (number of production or deliverable phases), or (iii) operations Sk . The main idea is to consider both sources and relations between inputs and outputs, on one hand, and procedures, on the other.

1.1

Tacit knowledge and the monopoly of choice

There is also tacit knowledge. A rst impression is that it only regards operators of transformation, but it has visible and tangible eects in terms of product (or service) quality. This tacit knowledge has a fundamental consequence in the diusion of monopoly within the market. The set of procedures, half-processed goods and nal products that are fee property of a particular rm by law is marginal with respect to the monopoly 3

of the tacit knowledge and the monopoly of choice of a particular productive and organizational solution, considering the structural and physical constraints. The last monopoly i.e., the monopoly of choice is the fundamental structure of the market. Near the tacit knowledge, there is a way to produce, process goods and organize people and sources that one rm has chosen among dierent solutions. A rejected choice of rm A could be the winner choice of rm B i.e., the competitive advantage of the rm is not in its copyrights but in the advantage of the solutions chosen. Consider two rms x and y with A(x ) and A(y ), respectively. y (x) has not a clear idea on A(y ) (A(x )). If x had rejected A(y ) i.e., y was in the set of alternatives of x, it would have barred the possibility to actually test that alternative. It means that x does not know the positive characteristic of the rejected alternative i.e., the second rm has got the informal monopoly of the knowledge of this alternative. The monopoly of choice every choice is a sacrice is an alternative way to say that there is an intrinsic eort to change the organizational and productive solution adopted by a rm, after a technological innovation or a shock in the normative constraint that may reduce entry barriers. This monopoly of choice reduces the elasticity of the organizations to change their activities and procedures.

Market deregulation

Deregulation, as well as technological innovations may have a particular eect on {(n) } and Sk . Deregulation may act on market structures by: a) variation in Xk , changing the relation between inputs and outputs: this is the only characteristic of market change that is considered from a neoclassical perspective; b) variations in the relation (k) by changes in operators Sk in terms of procedures. (k) may become (k) i.e., there is not dierence between old and new products or services but the production process changes. Process innovation or deregulation shocks that do not change nal products or services are represented by the following equation of the inputs (k) (k) = 0 (3)

It is well known that (3) is irreducible with respect to the operations (sum, product, ratio, roots) among coecients with respect to the Galoistheory. This fundamental contribute in abstract algebra gives a criterion and a limit for an algebraic analysis able to link old and new coecient, old and new technology adopted and market structures before and after a market deregulation. Each input is element of a particular set X with some characteristics that in a mathematic terms represent physical, normative, environmental and 4

organizational constraints. In other words with a market structure we indicate operation and procedures that are feasible among inputs1 . Deregulation, as well as technology innovation, may change the structure of markets by changing the algeabric properties of the set of inputs, products, and the operations among intermediate production function.

Cooperation

Market deregulation will aect the capability of rms to be more competitive i.e., it may induce a competitive ght among players. Cooperation is an ecient way to increase eciency among small rms. With respect to sources and procedures the problem is how rms can cooperate with respect to dierent {(k),Ak }. Consider two rms, represented by {(k) , Sk } and { (k) , Sk }. They may cooperate: increasing the quantity of some sources with no cooperation in production: {(k) , Ak } and { (k) , Sk } do not change; choosing complementary resources and the most ecient synergistic capabilities. This eort is proportionate to the real average distance between rms that may be determinate with respect to x and y . Considering a well known distance between function, eort e (i.e., the distance between rms) of cooperation is: exy = ...
X

(x y )dx1 dx2 . . . dxn

(4)

if the above expression have a sense with respect to the n inputs. (4) is a cooperation eort with respect to inputs. We should also consider the eort between (k) , (k ) , and operators Sk , Sk . While a measure (k) between s can be determinated, it is impossible to measure a distance between operators. One could consider dierences in time (t and t ) but it is very dicult (and with a quantum of arbitrary) to dene criteria for dierences between single procedure. This unknown element is, itself, the most important eort in a cooperative activity.

References
[Cac] Caccioppoli, R. (1963). Opere Scelte, 2 voll, Roma: Cremonese. [Gal] Galois, E. (1897). Oeuvres mathmatiques, Paris:Gauthier-Villars.
1 For instance, the traditional neoclassical approach has considered the set X of inputs as a vector (or linear) space.

[Nel] Nelson R. and Winter, S. (1982). An Evolutionary Theory of Economic Change. Cambridge MA: Harvard University Press.

Liberalizzazione della distribuzione dei farmaci da banco: analisi storica, giuridica ed economica
Leopoldo Trieste
Sommario Art. 5 of the Bersani Decree1 , consists of urgent provisions for economic development and social welfare, trying to limit and rationalize public expenditure, increas9ing revenues and it is against tax evasion. Its goal is to increase competition, paving the way for a structural change in the relevant market. Its idea is to aect the competition degree of the retail market structure, as well as operate a reduction of nal prices. This is an event whose eects seem similar to the Riforma del settore commercio 2 of the last 90s. Despite of these hopes, if we want to understand the characteristic of the Bersani decree and how it could work we should take a step backward. This paper is divided in to three parts. First we will conduct a short but annotated history of the Italian pharmaceutical market looking for the causes of the current characteristics of the market structures. The second part is devoted to an economical analysis of the Bersani Decree and the last part analyzes the rst eects on the OtC market.

Introduzione

Lart. 5 del decreto Bersani3 , convertito in legge nellagosto del 20064 , ha introdotto spazi di liberalizzazione per la vendita dei farmaci da banco (OtC) e quelli senza obbligo di prescrizione (SoP)5 , aprendo la strada a processi di cambiamento nel relativo mercato, con eetti concorrenziali sui canali distributivi e sulle strategie delle imprese, oltre che sui prezzi. Si tratta di un provvedimento che sembra ricordare, nei suoi principi ispiratori, la Riforma della disciplina relativa al settore del commercio 6 , degli ultimi anni 90, anche se circostritto ad
Lab, Scuola superiore SantAnna, l.trieste@sssup.it no. 223, July 4, 2006, converted with l. no. 248, August 4, 2006. 2 Legislative Decree no. 95, April 24, 1998. 3 Decreto legge 4 luglio 2006, n. 223, recante disposizioni urgenti per il rilancio economico e sociale, per il contenimento e la razionalizzazione della spesa pubblica, nonch interventi in materia di entrate e di contrasto allevasione scale. 4 Legge 4 agosto 2006, n.248. 5 Categoria regolamentata dal D.Lgs. n. 539 del 31 marzo 1992, per la quale, a dierenza degli OtC, valgono i vincoli di pubblicit propri dei farmaci etici. 6 Decreto legislativo n. 95 del 24 aprile 1998.
1 Decree MAIN

(1)

43

un segmento del mercato complessivo dei farmaci e delle specialit medicinali che conta per non pi dell11% dellintera spesa sanitaria nazionale. Quella riforma che fu salutata7 come un passaggio chiave per la modernizzazione del Paese(Amato), e un intervento che accresce i connotati di mercato del settore del commercio e indirettamente dellintera economia (Monti), faceva nalmente cadere una regolazione che era volta a proteggere i commercianti pi che i consumatori (Cassese). Giudizi che potrebbero essere ripresi oggi, sostituendo farmacisti a commercianti. La riforma del 1998 relativa al settore commercio si posta almeno idealmente come una vera e propria rivoluzione, per la portata e le implicazioni, mentre lattuale decreto sulla liberalizzazione del canale distributivo dei farmaci da banco non ha la stessa portata innovatrice. Al di l e di questa e di altre dierenze, dovute alla peculiarit del farmaco rispetto agli altri beni di consumo, lelemento comune ai due interventi riformatori lobiettivo di incidere su aspetti della disciplina di regolazione e controllo del funzionamento del mercato distributivo, per rimuovere gli ostacoli alla concorrenza, ridurre se non eliminare del tutto le posizioni di rendita e meglio salvaguardare gli interessi dei consumatori. In materia di disciplina del commercio lesperienza comunque insegna che le aspettative che accompagnano il varo di provvedimenti di liberalizzazione si possono realizzare soltanto in parte. Il fatto che risulta dicile incidere concretamente e con ecacia nelleliminazione di barriere e posizioni di rendita a causa di ritardi e vischiosit nei processi di recepimento delle riforme od anche di tentativi di annacquamento della loro portata innovativa da parte dei portatori di interesse colpiti e dalle rispettive lobbies. sintomatico il fatto che le grandi aspettative riposte nel provvedimento di riforma del commercio, adottato nel 1998, solo in parte si sono concretizzate avendo le regioni adottato, in fase applicativa, criteri e prescrizioni che hanno ridotto limpatto innovativo della riforma. La conseguenza che restano profonde dierenze... nella dotazione di punti vendita del canale moderno 8 , con evidenti squilibri geograci tra Nord e Sud dItalia9 . Questo induce a ritenere che i provvedimenti di liberalizzazione, sanciti con leggi e decreti, non vanno visti come uno strumento certo e denitivo, con un impatto sicuro in termini di beneci per il consumatore, ma come strumenti utili a dare inizio ad un processo di adattamento e riadattamento delle forze del mercato, determinato dai comportamenti reali dei soggetti coinvolti. E la velocit con la quale le riforme di liberalizzazione conducono ad un riassetto virtuoso del mercato, se non lecacia stessa della liberalizzazione,
Varaldo(1998). D. Berardi e C. Vignocchi(2007). 9 Fatto 100 il numero di supermercati della penisola, circa 54 sono nel Nord, 19 nel Centro e solo 27 nel Sud e isole. Questa disparit potrebbe tuttavia essere colmata a mediolungo periodo dal momento che la grande distribuzione organizzata vedrebbe nel Mezzogiorno il futuro campo di esplorazione dove si gioca la partita dello sviluppo per le catene commerciali (Vincenzo Chierchia, Sole24Ore, 15 marzo 2007.
8 In 7 Crf.

dipendono in ultima analisi anche e soprattutto dal comportamento degli stessi consumatori, i quali hanno nelle loro mani il potere di innescare la competizione ovvero disincentivare i soggetti presenti sul mercato dal lato delloerta ad alzare i prezzi. Gli interventi di deregolamentazione e di liberalizzazione sono da ritenere condizioni necessarie e non sucienti alla concorrenza di fatto; inoltre lo Stato non ha gli strumenti per intervenire rendendole anche sucienti. su questa debolezza intrinseca dello Stato dopo un provvedimento proconcorrenziale che si innestano le forze antagoniste della piena realizzazione della concorrenza che operano ora frenando e annacquando la portata dei provvedimenti adottati, ora raorzando i rapporti con i soggetti economici ed istituzionali centrali e periferici, con una tta rete di relazioni tali da scoraggiare lattivit dei potenziali entranti. Si impara dalla nostra storia patria che spesso, a distanza di anni da un certo provvedimento adottato, al quale si era guardato come atto di cambiamento epocale e scossa beneca per lintera economia e lintero Paese, i risultati siano lungi dallessere acquisiti e la valutazione della sua ecacia dicile se non impossibile. Tutto ci genera allora perplessit sulla portata ed ecacia del provvedimento, poich si dice che non sono stati rimossi tutti i vincoli ed anzi alcuni, i pi importanti ed insidiosi per la concorrenza, non sono stati rimossi. Ma anche eliminando ogni vincolo, lo Stato non in grado di generare concorrenza, lo Stato semmai fornisce condizioni, spalanca porte e nestre, ma non detto che aria nuova sia in grado di penetrare allinterno del mercato. Lart. 5 del decreto Bersani non si limitato a liberalizzare il canale: piuttosto ha cercato di operato unampia redistribuzione dei poteri relativi allinterno della liera, intervenendo ad ogni livello (dettaglio e ingrosso) forse tralasciando in parte il primo anello a monte della catena costituito dalle case farmaceutiche con lintento di rilassare o abolire quelle norme che non avevano e non hanno alcuna giusticazione sotto il prolo economico, ed anzi contribuivano ad ingessare la struttura del mercato a difesa di chi godeva rendite ingiusticate. Lapertura del canale distributivo nale ed i nuovi gradi di libert introdotti nellintera liera del farmaco, ad esempio in termini di dinamiche orizzontali e verticali di integrazione, rendono lo studio degli scenari futuri del settore particolarmente interessante, nella misura in cui sono destinati a cambiare i comportamenti strategici dei soggetti coinvolti. Potranno anche nascere nuovi operatori, nuove gure professionali, nuovi punti di vendita, nuove forme di associazione ed aggregazione nei canali distributivi dei farmaci, anche con la partecipazione di catene specializzate di altri Paesi.

La distribuzione del farmaco in Italia: storia di un mercato regolamentato

La storia della regolamentazione del sistema distributivo dei farmaci si caratterizza per un sistema di vincoli e garanzie di natura eccezionale, inserito nel quadro generale di regolamentazione del settore farmaceutico che interessa la sperimentazione, la registrazione delle nuove specialit, la produzione, lingrosso e il dettaglio. Si tratta di un settore che tradizionalmente sottoposto ad un insieme di normative, autorizzazioni, limitazioni e controlli tenuto conto dellesigenza da un lato di garantire la massima sicurezza ed ecacia dei prodotti, da un altro, forme di controllo del mercato, a livello della produzione e della distribuzione. Lintervento dello Stato in economia si giustica tradizionalmente con il fatto che il mercato, lasciato a se stesso, pu produrre risultati non ottimali in senso paretiano o, equivalentemente, che le condizioni per un ottimo paretiano sono talmente lontane dalla realt e dal poter vericarsi da auspicare, in tal senso, un intervento dallalto. Si aggiunga che, per quanto riguarda il settore farmaceutico, il rischio di un disequilibrio del settore genera costi e disutilit elevatissimi la cui natura solo in parte esauribile nella sfera economica. Tuttavia, anche se si guarda alla salute pubblica come valore non negoziabile, gli strumenti pubblici per ottenerla hanno un costo in termini intrinsechi e sono in grado di generare conseguenze economiche misurabili quali, ad esempio ed in primo luogo, laumento della spesa pubblica. Non un caso che la storia della regolamentazione del mercato distributivo del farmaco si interseca con la storia delle idee e delle correnti economiche che si sono alternate nel rispondere alle tradizionali domande: quanto Stato? Quanto mercato? Con la singolarit che correnti di pensiero alternative e addirittura in opposizione tra loro si sono ritrovate talvolta daccordo nel riconoscere e giusticare pi o meno alti livelli di intervento pubblico e conseguentemente di regolamentazione, tenuto conto delleccezionalit del prodotto farmaco e del suo mercato.

2.1

La vicenda italiana: alcuni lezioni

La storia italiana della regolamentazione del mercato della distribuzione farmaceutica considera pochi episodi di vera riforma radicale; piuttosto una storia costellata da una serie di piccoli aggiustamenti di limitata portata, con una velocit di cambiamento ridotta rispetto, per esempio, al pur lento incedere delinnovazione normativa della distribuzione commerciale. Vi sono ragioni economiche e sociali, problemi e comportamenti contingenti divenuti strutturali, originati anche in paesi diversi dallItalia, o in settori dierenti da quello farmaceutico, ma assai inuenti e determinanti delle sue sorti. Gli interventi legislativi riguardanti il settore si sono tradizionalmente concentrati direttamente sui prezzi (ed anche in questo senso va menzionato il de-

creto Storace) e non hanno riguardato invece le caratteristiche strutturali della liera distributiva. Si voluto credere che laggiustamento dei prezzi in grado di produrre vantaggi immediati e duraturi per il consumatore nale, senza tenere conto della natura stessa del mercato in cui questi interventi venivano ad operare. Il settore farmaceutico italiano si caratterizzato per un livello di prezzi dei prodotti farmaceutici in media inferiori ai livelli europei e doltre oceano10 . Occorre per rilevare che non vi un sensibile dierenziale di prezzo tra prodotti branded e generici, come accade invece negli altri Paesi. Questo da imputarsi alle caratteristiche di un mercato ingessato dove, ad esempio, la copertura brevettuale delle molecole prodotte dallindustria risultava no a pochi anni fa, e prima del recepimento della normativa europea, ingiusticatamente superiore rispetto a quanto accadeva nei mercati doltralpe. Le ingessature e arretratezze caratteristiche del mercato della distribuzione del farmaco non sono dunque uneccezione allinterno di un mercato regolamentato s ma dinamico, bens ripropongono ed anzi aggiungono maggior arretratezza e sclerosi al settore farmaceutico nel suo complesso. Ingessature ed arretratezze che si sono via via sedimentate lungo la storia del nostro paese, determinando e giusticando orientamenti e politiche atte al raorzamento di posizioni e dinamiche ormai sorpassate ma tanto diuse da non essere pi attaccabili. Si tratta di una storia che va compresa tenendo insieme tre elementi principali, che corrispondono agli obiettivi che il nostro Stato si posto ed ha imposto alla distribuzione farmaceutica: a. garanzia dellintegrit del prodotto oerto sul mercato e regole per evitarne un uso improprio; b. ecacia della distribuzione: accessibilit al prodotto farmaco; c. ecienza della distribuzione: contenimento della spesa (pubblica e privata). Si tratta di tre obiettivi che lungo la storia hanno avuto diversa fortuna e non sono mai stati arontati congiuntamente in modo adeguato. In un primo tempo gli obiettivi pi importanti da presidiare furono la garanzia della integrit e conformit del prodotto e lecacia della distribuzione farmaceutica. Come sar mostrato nei prossimi paragra, tale orientamento derivava dal fatto che la maggior parte dei farmaci erano prodotti dai farmacisti stessi e mancavano comunque le attuali tecnologie di tracciabilit del farmaco e monitoraggio della liera. Il perseguimento di tali obiettivi sarebbe stato favorito o, allopposto, pericolosamente compromesso se fossero prevalse le logiche di un mercato fortemente concorrenziale? La qualit sarebbe potuta diminuire a seguito di unaspra guerra dei prezzi e i farmacisti pi deboli sarebbe stati costretti a chiudere nelle aree
10 Un recente studio di Pammolli, Riccaboni e Salerno evidenzia come, fatto 100 il prezzo dei farmaci statunitensi, il prezzo italiano si aggiri intorno a 55,7.

meno prottevoli perch caratterizzate da una domanda insuciente. La risposta di allora a questi quesiti non pot che essere, e aggiungiamo giustamente, anticoncorrenziale. Ma col passare del tempo, man mano che si perseguiva il primo (punto a.) e il secondo (punto b.) obiettivo attraverso una regolamentazione che non oriva spazi alla concorrenza, proprio nella misura in cui si raggiungevano quegli stessi traguardi, sarebbe dovuto risultare lampante che le ragioni contro un mercato concorrenziale si stavano via via aevolendo. Si invece voluto procedere avendo come unico obiettivo lecienza della distribuzione (punto c.) come se il mercato farmaceutico fosse rimasto alle origini e bastasse una minimo impulso concorrenziale a rigettare indietro i primi obiettivi. Le ragioni concorrenziali non vennero prese in considerazione e si aront il terzo punto partendo da un mercato privo di gradi di libert. Ora lobiettivo del contenimento della spesa farmaceutica doveva senza dubbio partire da una riduzione dei prezzi, traguardo che si sarebbe potuto agevolmente ottenere attraverso una ristrutturazione della liera distributiva del farmaco in ottica di mercato. Si prefer invece agire direttamente sui prezzi, no al pi recente decreto Storace. Nei paragra seguenti analizzeremo le tappe pi rilevanti della storia della legislazione in materia, attraverso le tre prospettive suindicate.

2.2

Alle origini della normativa sulla distribuzione dei farmaci

Prendendo in esame la storia della regolamentazione del canale distributivo in Italia alla luce dei tre obiettivi suesposti, non possiamo che notare due fattori contrastanti che la hanno segnata: il carattere di urgenza dei provvedimenti via via introdotti soprattutto allinizio e, al contempo, la mancanza di una vera e propria novit in grado di ridisegnare e razionalizzare il settore e rendere il servizio eciente. Per quanto riguarda il tema a noi vicino del sistema della distribuzione dei farmaci, lart. 22 della legge Crispi del 1888 (la prima e organica legge in materia dallUnit dItalia) predisponeva una vigilanza speciale sullesercizio della farmacia e larticolo successivo stabiliva determinati vincoli sullesercizio della professione in termini di titoli di studio e abilitazione. Un aspetto da non trascurare ed anzi sottolineare il fatto che la legge permetteva il cumulo di titoli e diplomi e il conseguente esercizio di pi professioni in ambito dei corrispondenti rami dellarte salutare ad eccezione dellesercizio della farmacia: la farmacia...non pu essere esercitata cumulativamente con altri [esercizi che presuppongano, ad esempio, il possesso di titoli di studio della professione medica veterinaria, ecc., n.d.a]. Larticolo aveva il chiaro obiettivo di evitare che gli interessi del medico e del farmacista potessero concentrarsi in ununica persona, con evidente pericolo per la salute pubblica. Non solo mai sanitari che [avessero fatto] qualsiasi convenzione con i farmacisti sulla partecipazione agli utili della farmacia, [sarebbero stati] puniti colla pena pecuniaria non minore di lire 100. 6

Gli articoli successivi predisponevano norme per lapertura ed esercizio della farmacia, sottoponendola ad un controllo rigido da parte degli organi preposti allinterno dellarchiutettura amministrativa di gestione della salute pubblica. In base allart. 26 della legge Crispi 22 dicembre 1888 n. 5854 il farmacista che avesse voluto aprire una farmacia e assumerne la direzione, avrebbe dovuto avvertire quindici giorni prima il Prefetto. Inoltre ogni farmacia destinata o alluso del pubblico o al servizio di spedali o di altri istituti civili o militari, [doveva] avere per direttore un farmacista legalmente approvato, che vi [dimorasse] in permanenza. Veniamo dunque al cuore della normativa in tema di distribuzione dei farmaci. Lart. 27 della legge Crispi e ancora una volta sottolineiamone la data: 1888, attraverso una formula che ci appare certamente familiare, recitava: la vendita ed il commercio di medicinali a dose ed in forma di medicamento non sono permessi che ai farmacisti. In estrema sintesi, la farmacia viene a congurarsi come un bene patrimoniale privato, e come tale trasferibile quindi anche a non farmacisti, senza vincoli territoriali, purch diretta da un farmacista autorizzato alla produzione di medicamenti dietro prescrizione medica e alla vendita. Lart. 28 e 29 stabilivano inne norme riguardanti la garanzia della presenza in farmacia delle sostanze medicinali prescritte nella farmacopea approvata dal Ministro degli Interni sentito il Consiglio Superiore di Sanit e dellintegrit e perfezione dei medicinali confezionati, tenuti e venduti in farmacia, prevedendo azioni di controllo, sanzioni pecuniare ed anche pene detentive in caso di violazioni.

2.3

Dal testo unico delle leggi sanitarie del 1907 alla riforma Giolitti del 1913

Il testo unico delle leggi sanitarie del 1907 rispondeva allesigenza di ordinare in un corpus coerente un insieme di leggi che dalla riforma Crispi erano state via via varate e che l avevano modicata. Il testo unico comprendeva infatti quanto precedentmente era stato deliberato in materia di ordinamento dellamministrazione ed assistenza sanitaria del Regno, dellesercizio delle professioni in ambito sanitario, della produzione e distribuzione dei farmaci cos come stabilito dalla legge Crispi, delle norme sulligiene e vigilanza della salute a livello locale, delle procedure da adottare in caso di malattie gravi e o epidemie. Per quanto riguarda la distribuzione dei farmaci, occorrevano maggiori precisazioni, soprattutto per quanto riguarda le condizioni minime di accesso alla professione, in termini di titolo di studio, esame abilitante, autorizzazioni richieste per lapertura ed esercizio della farmacia. A tal proposito si inserisce la legge 22 maggio 1913 n. 468, nota come riforma Giolitti. La riforma Giolitti costituisce un punto fondamentale delle vicende della distribuzione del farmaco in Italia. Innanzi tutto istituisce per la prima volta il concetto di Pianta Organica, ovvero il contingentamento delloerta, limitando lapertura degli esercizi di distribuzione nale del farmaco secondo il seguente schema: 7

a. non pi di una farmacia ogni 5.000 abitanti nei comuni con popolazione di 40.000 abitanti ed oltre; b. nei comuni con popolazione compresa tra 5.000 e 40.000 abitanti, potr stabilirsi o un limite di popolazione [simile a quanto stabilito per i comuni pi popolosi]...ovvero, ed in sostituzione di tale criterio, un limite di distanza nel caso in cui ci sia richiesto dalle condizioni locali, per il quale ogni nuova farmacia sia lontana da quella gi esistente almeno 500 metri; c. nei comuni con popolazione inferiore ai 5.000 abitanti, il numero di concessioni stabilito riguardo le necessit dellassistenza farmaceutica, delle condizioni topograche e di viabilit, e con losservanza del limite di distanza. Gli artt. 3, 4 e 5 della legge Giolitti ssavano le norme sullautorizzazione allapertura ed esercizio della farmacia e le modalit di ammissione, di formazione della commissione giudicatrice e svolgimento del concorso pubblico che diventava necessario per la suddetta autorizzazione. Si trattava dunque di una riforma che apportava sostanziali modiche allimpianto della normativa precedente. Il principio fondamentale stabilito era quello che lassistenza farmaceutica alla popolazione unattivit fondamentale e primaria dello Stato. Tale attivit pu essere esercitata direttamente attraverso enti locali o attraverso delega a privati in regime concessorio. Tale era la natura della farmacia. La titolarit era concessa a vita e poteva essere revocata e dunque la concessione decadeva, oltre che per il mancato pagamento della tassa speciale di concessione (art. 6) e a seguito della mancanza dei requisiti minimi per un buon esercizio, a seguito di ispezione (art. 9), anche per quanto dettagliatamente espresso allart. 11 delle suddetta legge, in cui venivano elencati ben nove casi nei quali poteva avvenire la revoca dellautorizzazione. In regime concessorio, dunque, non era permesso il cumulo di autorizzazioni e il trasferimento dellesercizio, trasferimento che,entro i limiti della sede stessa... [era]... subordinato allapprovazione del Prefetto, sentito il Consiglio Provinciale di Sanit. Il capo II della legge 22 maggio 1913 n.468. presenta disposizioni in materia di esercizio della farmacia. Il titolare personalmente responsabile del regolare esercizio della farmacia...ed ha lobbligo di mantenerlo ininterrottamente secondo le norme e gli orari che, per ciascuna provincia, sono stabiliti dal prefetto, sentito il consiglio provinciale di sanit (art. 14). Il problema non banale al quale la riforma Giolitti tent di rispondere fu quello di rendere coerente le norme appena inserite in termini di titolarit ed esercizio della farmacia con i diritti precostituiti e le farmacie che gi operavano. Furono pertanto varate norme transitorie le quali distinguevano le farmacie in privilegiate, legittime, tollerate e illegittime. i. farmacie privilegiate: conformi a normative preunitarie nei singoli Stati, comprese quelle dellex Stato Ponticio anteriori allordinamento del 8

1836, e quelle per le quali era stata concessa in origine una concessione privilegiata perpetua; ii. farmacie legittime: conformi alle leggi Crispi del 1888 ed anteriore, le quali potevano continuare lesercizio; iii. farmacie tollerate: diormi dalle normative preunitarie, ma sostanzialmente in linea con gli indirizzi della legge Giolitti del 1913; iv. farmacie illegittime: non conformi n alle leggi precedenti n alla riforma Giolitti, le quali dovevano essere chiuse dal Prefetto, entro il termine da stabilirsi con regolamento....

2.4

Dal regio decreto del 1934 alla riforma Mariotti

Il regio decreto 1934 raccoglieva le norme precedenti in materia di governo e amministrazione della sanit pubblica e dellautorizzazione ed esercizio delle professioni di interesse, come stabilito dalla riforma Giolitti del 1913. Consideriamo le normative entrate in vigore attraverso il loro inserimento nel Testo Unico del 1934. Lart. 123 del suddetto testo elencava lobbligo del farmacista di provvedere a che la farmacia fosse provvista delle sostanze medicinali obbligatorio secondo la farmacopea nazionale, garantita la presenza in farmacia e la possibilt di presa visione al pubblico della farmacopea e della taria uciale dei medicinali. Veniamo pi nel dettaglio allart. 124. In esso si stabiliva che il Ministero dellInterno ogni cinque anni doveva rivedere e pubblicare la farmacopea uciale e, allart. 125, rivedere almeno ogni due anni ed in aderenza alle uttuazioni dei costi di produzione...[e pubblicare]...la taria di vendita dei medicinali, sentito il parere della federazione degli ordini dei farmacisti. Il 30 settembre 1938, con regio decreto n. 1706 veniva approvato il regolamento per il servizio farmaceutico. Il regolamento era diviso in quattro titoli, i quali coprivano i temi principali in materia: autorizzazione ad aprire ed esercitare una farmacia, le modalit di esercizio, le norme di buona condotta e gli obblighi professionali, nonch materie quali la pianta organica e il trasferimento e decadenza dellautorizzazione ad esercitare la professione. Come sopra ricordato, la normativa sulla distribuzione dei farmaci rispondeva, e ancora risponde, ai due principi e nalit fondamentali (crf. punti a. e b., sezione 2.1): da un lato garantire laccessibilit e il reperimento in tempi rapidi del prodotto farmaco e, dallaltro, salvaguardare la salute del cittadino da un uso improprio e dannoso delle specialit in commercio. In questo quadro si inseriva appunto lart. 122 del Regio Decreto 27 luglio 1934, n. 1265, ancora in vigore prima del decreto Bersani che riprende in toto larticolo relativo della legge Crispi e riforma Giolitti, per il quale la vendita al consumatore nale dei medicinali di qualsiasi natura riservata in esclusiva alle farmacie: la vendita al pubblico di medicinali a dose o forma di medicamento non permessa che ai farmacisti e deve essere eettuata nella farmacia sotto la responsabilit del titolare della medesima. 9

Ma n dallorigine, tale norma, si inseriva in un contesto nel quale il farmacista, acquistando la materia prima dallindustria chimica produceva nel suo laboratorio o retrobottega il medicinale sulla base delle indicazioni del medico. Inoltre, come accaduto nei mercati tradizionali, loerta era poco dierenziata, vuoi perch la ricerca scientica medica e quindi farmaceutica erano a bassi livelli se confrontati con le conoscenze, competenze e tecniche di oggi, vuoi perch, e queste considerazioni non scandalizzino, mancavano o erano allo stato embrionale considerazioni e logiche di tipo concorrenziale e tipiche dei mercati dei prodotti tradizionali. In estrema sintesi, mancava, come daltra parte accadeva nei mercati tradizionali, una commercializzazione piena e matura dei prodotti sul mercato. Per capire meglio occorre fare un passo avanti e superare lipotesi che nel mercato farmaceutico, ad ogni stadio sia la domanda di salute a generare loerta di farmaci. Si deve invece prendere in considerazione lipotesi opposta, tipica dei mercati tradizionali e non eccezionali come quello del farmaco. Nei mercati tradizionali accade che la maggior dierenziazione delloerta aumenta le possibilit di scelta, cosa che dierenzia a sua volta giudizi esigenze e preferenze. La domanda non si accontenta pi delloerta attuale e induce i produttori a dierenziare ulteriormente loerta in un circolo che trova un punto di svolta quando la dierenziazione eccessiva ed invece di generare opportunit genera confusione. Loerta si orienta allora verso soluzioni meno specializzate e pi essibili, che siano in grado di risolvere non un unico ma diversi bisogni complementari. Questo accade nch il numero dei bisogni che il singolo prodotto in grado di soddisfare sono tali da renderlo sempre meno essibile a nuove esigenze, e cos via. Abbiamo descritto un meccanismo che si applica anche al mercato farmaceutico. Questo tanto pi vero quanto maggiore diretta la domanda e non mediata attraverso lintervento del medico. Non un caso che per quanto riguarda il farmaco da banco e senza obbligo di prescrizione ad esempio per i prodotti analgesici e antinuenzali, quanto abbiamo descritto risulti pi evidente11 . La piena e matura commercializzazione del prodotto farmaco fu frenata, per non dire impedita, da due fattori principali: innanzitutto perch non si volle piegare la liera farmaceutica a logiche di mercato e quindi a strutture concorrenziali, secondo perch una piena e matura commercializzazione non esisteva pressoch in nessun settore. Considerando le strutture economiche ed industriali di allora, possiamo inquadrare lart. 122 del Regio Decreto, il quale rispondeva alla nalit della salvaguardia della salute pubblica adando la vendita del farmaco a persone dotate di preparazione specica. Le prime due nalit ispiratrici della norma si sono via via calibrate nel corso degli anni. Da un lato si garantiva la professionalit degli operatori a cui era
11 A riguardo, siamo partiti infatti da universali i quali coprono diversi bisogni ed esigenze, quali ad esempio lAspirina, per passare ad una esplosione nel numero dei diversi prodotti per curare ognuno un aspetto diverso e limitato della stessa sindrome inuenzale, per giungere, inne, ad una tendenza di segno opposto verso prodotti ad alta versatilit e minore specializzazione e localizzazione dazione.

10

adata non solo la vendita dei farmaci, ma anche, nella maggior parte dei casi, della loro fabbricazione, dunque la professionalit era intesa a salvaguardare lintegrit e la conformit del prodotto farmaco. Dallaltro, poco si era fatto in tema di accessibilit e garanzia della reperibilit del farmaco. Vi era la necessit di un riordino della distribuzione delle farmacie sul territorio nazionale che tenesse insieme i principi suesposti e fosse anticoncorrenziale per evitare che la concorrenza tra farmacisti sul prezzo portasse a ridurre la qualit del prodotto oerto. Alla decisione di adottare una prospettiva non concorrenziale contribuivano due aspetti. Il primo era il fatto che ancora anche se la crescita delle case farmaceutiche italiane e lintervento delle principali straniere aveva iniziato a ridurre la gura del farmacistaproduttore il farmacista produceva i farmaci, e soprattutto non vi erano le garanzie di oggi in termini di reperibilit e tracciabilit dei prodotti. La concorrenza avrebbe potuto indurre il farmacista ad utilizzare materie prime scadenti o ad acquistare farmaci di indubbia provenienza e bassa qualit per abbassare il prezzo nale. Il secondo e forse pi decisivo contributo ad una legge di riorganizzazione anticoncorrenziale deve imputarsi comunque al potere relativo (e talvolta assoluto) della categoria dei farmacisti. I centri abitati, i quartieri, e soprattutto i centri rurali erano fondati e di fatto molte realt locali lo sono tuttora oltre che sulle autorit civili, militari (Sindaco e Maresciallo dei Carabinieri) e religiose, su autorit morali attorno alle quali si formavano le decisioni importanti di natura economica e sociale: il farmacista. Si trattava di autorit morali ed economiche insieme, alle quali veniva attribuito un ruolo politico forte, se non decisivo. Nellimmediato dopoguerra, il Decreto Legislativo del 13 settembrte 1946 n. 233 ricostituiva gli Ordini delle professioni sanitarie e la disciplina del loro esercizio, con lapprovazione dei regolamenti di attuazione attraverso la legge del 5 aprile 1950 n. 221. La grande riforma del 1968, che vedremo nel prossimo paragrafo, venne anticipata da alcuni provvedimenti, quali ad esempio la riforma dell8 dicembre 1956 n. 1378 riguardante pi in generale il tema degli esami di Stato per labilitazione allesercizio delle professioni, e la legge 8 marzo 1968 n. 221 la quale stabiliva provvidenze a favore dei farmacisti rurali.

2.5

La riforma Mariotti

Il 2 aprile 1968 Camera e Senato approvavano la legge n. 475, nota come Riforma Mariotti. Ma intanto lo scenario normativo della gestione della salute pubblica era radicalmente cambiato. Intanto dal 48 era in vigore la Costituzione e la tutela della salute era garantita come fondamentale diritto dellindividuo e interesse della collettivit (Cost, art. 32) e della tutela da un punto di vista sociale anche di chi non si trova in stato di salute assicurando mezzi adeguati ...alle... esigenze di vita in caso di infortuni, malattia, invalidit e vecchiaia...(Cost, art. 38). 11

Con la legge di riforma del 13 marzo 1958 n. 296 e regolamenti attuativi nn. 249, 257, 264 de febbraio 1961, si istituiva nalmente il Ministero della sanit, rendendo autonoma la materia della salute pubblica da mere logiche di ordine pubblico come avveniva in passato attraverso il controllo del Ministero degli Interni. A livello provinciale venivano previsti i seguenti organi periferici: lUcio del medico provinciale e lUcio del veterinario provinciale, coordinati dal Prefetto; gli Uci sanitari dei Comuni e consorzi comunali; gli Uci sanitari speciali, ad esempio di connene, per i porti ed aeroporti. Inne dobbiamo senza dubbio ricordare la grande riforma ospedaliera della legge del 12 febbraio 1968 n. 132 (e successivi decreti di attuazione D.P.R. 128, 129 e 130), la quale riconosceva personalit giuridica agli enti ospedalieri e li organizzava sia in base ad una classicazione tipologica che da un punto di vista dei servizi ospedalieri. Mancava il riordino del sistema distributivo del farmaco sostanzialmente fermo nella struttura principale, alla legge Giolitti, al quale rispose appunto la riforma Mariotti riguardante norme concernenti il servizio farmaceutico. Il principio ispiratore e le nalit della Pianta Organica venivano mantenute ma aggiornate in base alle variazioni demograche che negli anni aveva subito il nostro Paese. Il numero delle autorizzazioni per lesercizio della farmacia (rilasciate con provvedimento denitivo dal medico provinciale) era dunque limitato con la stessa formula restrittiva di un tempo: non pi di... (come se al legislatore fosse stato pi a cuore impedire nuovi accessi e aperture piuttosto che garantire maggiori presidi sul territorio nazionale)...una farmacia ogni 5.000 abitanti nei comuni con popolazione no a 25.000 abitanti e una farmacia ogni 4.000 abitanti negli altri comuni. Inoltre, a ribadire la completa estraneit della distribuzione dei farmaci a logiche di mercato, e non gi per evitare pratiche di concorrenza sleale tra esercizi nel qual caso i vincoli di spazio sono giustamente posti, ogni nuovo esrcizio di farmacia doveva essere situato ad una distanza dagli altri non inferiore a 200 metri. Dopodich forse memore del ne ultimo per cui tale norma si stava introducendo, il Legislatore aggiungeva: ..e comunque in modo da soddisfare le esigenze degli abitanti della zona. Inne, per chiarire meglio il concetto, ridimensionando questultima aermazione che avrebbe potuto porgere il anco a pericolosi fraintendimenti che avrebbero potuto in qualche modo favorire potenziali entranti, si specicava: la distanza misurata per la via pedonale pi breve tra soglia e soglia delle farmacie. Lart. 2 comma 2 della legge stabiliva inoltre che la Pianta Organica doveva essere adottata con provvedimento denitivo del medico provinciale, sentiti il Consiglio Comunale interessato e il Consiglio provinciale di sanit. Il Sindaco ha diritto di intervenire con voto consultivo alle riunioni del Consiglio Provinciale di Sanit. 12

La formazione e approvazione della Pianta Organica si reggevano dunque su una governance semplice: un soggetto decisore, forte delle competenze acquisite in termine di salute pubblica e un soggetto consultivo costituito dal Consiglio Comunale e dal Sindaco, i cui compiti erano sostanzialmente quelli di consulente per le decisioni da prendere, sulla base delle veriche e aggiornamenti dei dati demograci (forniti allIstat dagli uci dellanagrafe comunale), sulle condizioni di accessibilit e portavoce delle esigenze, se non dellintera popolazione, almeno dei propri elettori. Si tratta di un sistema che ha raorzato ancora di pi la posizione di monopolio dei soggetti gi presenti sul territorio. Se la normativa metteva al riparo da possibili ondate concorrenziali, attraverso il sistema decisionale e consultivo proprio della Pianta Organica, si determinava un monopolio naturale di relazioni istituzionali e di rapporti umani cementati da interessi economici e culturali di appartenenza comune dicile da penetrare. Il fatto che proprio quelle autorit morali di cui abbiamo fatto cenno, ricevevano un consenso eccezionale ed erano legittimate quindi al governo comunale. I consigli Comunali erano composti da medici, farmacisti ed avvocati, non era infrequente che lo stesso sindaco provenisse da una di queste categorie. La conseguenza che il soggetto consultivo aveva spesso interesse a mantenere e raorzare la posizione della categoria di provenienza piuttosto che abbracciare le esigenze della popolazione. Ripetiamo erano autorit morali chericevevano consenso ed erano rielette indipendentemente dallecacia o meno dei risultati ottenuti durante il loro mandato. La legge del 2 aprile 1968 stabiliva inoltre le norme per lacquisto della titolarita della farmacia, ovvero per concorso stabilendone modalit di svolgimento, metro di valutazione e caratteristiche della commissione giudicatrice , per trasferimento tra vivi e per successione mortis causa. Risultava nuovamente inserita la facolt del trasferimento delle farmacie, allinterno di specici vincoli e limitazioni, ma sostanzialamente si ammetteva il diritto, prima escluso, di vendere una concessione dello Stato conseguita attraverso pubblico concorso.

2.6

Le riforme degli anni 90

Le pi interessanti modiche ed il riordino dei vincoli normativi del mercato farmaceutico e della distribuzione prima del cosiddetto decreto Storace e il successivo decreto Bersani, furono introdotte in Italia nei primi anni 90. Esse riguardarono il mercato farmaceutico nel suo complesso, stabilendo la denizione giuridica di medicinale e di specialit medicinale (D.lgs. 29 maggio 1991 n. 178: Recepimento delle direttive CEE in materia di specialit medicinali) e distinguendo tra farmaci etici, ovvero specialit medicinali aventi funzione terapeutica essenziale, registrate presso il Ministero della Salute, vendute in farmacia al pubblico dei consumatori dietro prescrizione medica e farmaci senza obbligo di prescrizione (SoP), regolamentati dal D. Lgs. 31 marzo 1992 n. 539, per poi giungere alla regolamentazione per entrambe le categorie di prodotto nel D.Lgs. 30 dicembre 1992 n. 539: Attuazione della direttiva 13

92/26/CEE riguardante la classicazione della fornitura dei medicinali per uso umano. Fu quindi regolamentata lintera liera del farmaco partendo dai produttori e dalle norme sulla copertura brevettuale dei farmaci per passare alla normativa sulla distribuzione allingrosso e quindi giungere a ssare vincoli e criteri di pubblicit agli operatori della vendita al dettaglio. Produttori del farmaco Per quanto riguarda lannello a monte della catena del farmaco costituita dai produttori, i provvedimenti pi interessanti vanno ricercati sul tema della copertura brevettuale e messa in commercio dei nuovi farmaci, aspetto che inuenza sensibilmente la diusione dei prodotti generici sul mercato e, di conseguenza, il livello della spesa farmaceutica. Il monopolio temporaneo derivato dal brevetto uno dei pi forti incentivi agli investimenti in R&S, ma tale vantaggio per lazienda produttrice deve essere necessariamente temporaneo per evitare distorsioni gravi alla concorrenza. Le case farmaceutiche non erano per in grado di sfruttare completamente la copertura brevettuale (20 anni, in Italia) dal momento che una volta depositato e accettato il brevetto della molecola, potevano e possono anche trascorrere dieci anni di sperimentazione. Di qui la necessit di permettere alle case farmaceutiche di sfruttare maggiormente la copertura brevettuale nel periodo di piena commercializzazione. Lart. 4-bis della legge 349 del 19 ottobre 1991 istituiva il Certicato Protettivo Complementare (CPC), della durata pari al tempo trascorso dal momento in cui risulta depositato il brevetto al momento in cui avviene lautorizzazione al commercio. Il testo stabiliva inoltre che il CPC non poteva avere comunque durata superiore ai 18 anni. La copertura brevettuale in Italia delle nuove molecole poteva pertanto raggiungere i 38 anni. La Comunit Europea, non negando le ragioni dellintroduzione del CPC stabiliva per tempi decisamente pi ridotti attraverso il regolamento CEE 1768 del 1992. Durante questi ultimi anni abbiamo assistito pertanto ad una riforma della normativa italiana orientata a ridurre i tempi di copertura brevettuale per allinearli a quelli europei. Commercio allingrosso Il commercio allingrosso regolamentato dal D.Lgs. 30 dicembre 1992 n. 538, in attuazione della direttica 92/25/CEE riguardante la distribuzione allingrosso dei medicinali per uso umano. In esso si stabisce che il grossista obbligato a detenere almeno il 90% delle specialit medicinali in commercio e le forniture devono avvenire con la massima sollecitudine e comunque non oltre le 12 ore lavorative successive alla richiesta. Il grossista deve inoltre approvigionarsi presso produttori autorizzati e fornire prodotti detenuti da aziende autorizzate ed operare anch sia garantita la tracciabilit del farmaco (anche se tale concetto fu introdotto espressamente solo pi tardi).

14

Commercio al dettaglio Furono inne introdotte norme riguardanti la pubblicit dei farmaci etici, disciplinata dal D.lgs. 30 dicembre 1992 n. 541, la quale distingue tra pubblicit rivolta al pubblico dei consumatori da quella rivolta a chi deve prescrivere o dispensare i medicinali e la pubblicit dei farmaci non etici, che a loro volta sono distinti (caratteristica tutta italiana) in SoP (senza obbligo di prescrizione, i quali sono soggetti agli stessi vincoli di non pubblicit dei prodotti etici), e prodotti da banco OtC non soggetti a restrizioni.

2.7

Il decreto Storace

Il Decreto Storace (D.L. 27 maggio 2005, n.87) fu varato non gi per operare una riforma completa del settore farmaceutico che investisse i diversi anelli della catena distributiva, ma per rispondere alla straordinaria necessit ed urgenza di emanare disposizioni a tutela della concorrenza nella determinazione dei prezzi dei farmaci, al ne di contenere la spesa a carico del cittadino. Il decreto, per il contenimento della spesa privata tendeva, in prima battuta ad incentivare lo sviluppo dei cosiddetti farmaci generici: il farmacista ... tenuto ad informare il paziente delleventuale presenza in commercio di medicinali aventi uguale composizione in principi attivi, nonch forma farmaceutica, via di somministrazione, modalit di rilascio e dosaggio unitario uguali. Qualora sulla ricetta non risulti apposta dal medico lindicazione della non sostituibilit del farmaco prescritto, il farmacista, su richiesta del cliente, tenuto a fornire un medicinale avente prezzo pi basso di quello del medicinale prescritto. Ai ni del confronto il prezzo calcolato per unit posologica o quantit unitaria di principio attivo (art.1, comma 1). Per quanto riguarda i farmaci senza obbligo di prescrizione e da banco, il comma 4, art. 1 del citato decreto prevedeva la possibilit per le farmacie di operare sconti no al 20% sul prezzo massimo stabilito dallazienda farmaceutica produttrice. Tale decreto aveva dunque lo scopo di innescare una competizione tra farmacie con lo scopo di beneci diretti per il consumatore. Ma se tale era lintento, la limitazione ad un massimo del 20% risultava peraltro inutile e inspiegabile, ed anzi da molti quel 20% fu considerato di fatto un tetto al grado di competizione praticabile nel mercato (Crf. Pammolli ed altri). Forti dubbi furono sollevati su una piena ed ecace attuazione del comma 4. Gli eventuali eetti concorrenziali si sarebbero mostrati pi forti laddove preesistevano condizioni di maggior concentrazione di farmacie e meno nelle aree periferiche e rurali. Ma i dubbi maggiori risiedevano nella caratteristica dellintervento. Il decreto Storace era una misura che non intaccava i mali strutturali del settore: la possibilit di variare il prezzo al consumatore diminuendo il proprio margine... enfatizza le potenzialit di concorrenza di ciascun distributore new enter, ma in un settore chiuso... unarma facilmente spuntabile(Crf. Pammolli 2005, 2007 e altri.).

15

2.8

Il contesto regolativo entro cui si inserisce lart. 5 del decreto Bersani

Il decreto Bersani si inserisce nel qadro normativo della distribuzione dei farmaci atto a garantire accessibilit e disponibilit di qualsiasi medicinale di cui sorga la necessit e la salvaguardia dei cittadini da un uso improprio e dannoso dei farmaci. Lart. 122 del Regio Decreto n. 1265 del 1934 sulla vendita al pubblico dei medicinali, la legge 2 aprile 1968 (Riforma Mariotti) e relativo decreto attuativo12 e la legge di riordino del settore farmaceutico (l. 8 novembre 1991 n.362) con le successive modiche a seguito di sentenze della Corte Costituzionale sono da ritenersi la cornice normativa entro cui si inseriva lattivit dei soggetti della liera distributiva del farmaco. Il legislatore trasferiva alla distribuzione intermedia la responsabilit esclusiva della reperibilit del farmaco, assegnadole quindi un obbligo di servizio pubblico, secondo la Direttiva CE n. 25 del 1992, la quale aerma lobbligo per il grossista di garantire in permanenza un assortimento di medicinali suciente a rispondere alle esigenze del territorio in tempi brevissimi. In tal senso, lart. 7 del D. Lgs. n. 538 del 1992 stabilisce che il distributore tenuto a detenere almeno a. i prodotti inseriti in unapposita tabella allinterno della Farmacopea Uciale della Repubblica italiana, un codice farmaceutico che contiene disposizioni sia tecniche che amministrative per regolare lesercizio della farmacia e controllare la qualit dei medicamenti; b. almeno il 90% delle specialit medicinali in commercio; c. almeno un medicinale preconfezionato prodotto industrialmente per ciascuna delle formulazioni comprese nel formulario nazionale della Farmacopea che risultino in commercio; d. limite massimo di tempo per la consegna del farmaco stabilito in 12 ore lavorative successive alla richiesta. Il legislatore non poneva dunque alcuna distinzione tra prodotti etici e farmaci senza obbligo di prescrizione e da banco anche se diverse sono le esigenze e le priorit in termini di reperibilit. Per quanto riguarda il principio di accessibilit del prodotto farmaco nella distribuzione nale, i turni, orari e ferie delle farmacie regolamentata a livello regionale, e dunque presenta un insieme eterogeneo di caratteristiche.

12 Decreto del Presidente della Repubblica 21 agosto 1971 n. 1275 Regolamento per lesecuzione della legge 2 aprile 1968 n. 475 recante norme concernenti il servizio farmaceutico.

16

regione V. DAOSTA PIEMONTE LIGURIA LOMBARDIA VENETO BOLZA TRENTO FRIULI-V.GIU. EMILIA-ROM. MARCHE TOSCANA LAZIO ABRUZZO UMBRIA MOLISE CAMPANIA PUGLIA BASILICATA CALABRIA SICILIA SARDEGNA tot. 49 1532 592 2739 1286 113 164 365 1204 500 1095 1458 497 267 169 1589 1082 203 759 1415 539

Farmacie private public 42 7 1430 102 569 23 2340 399 1194 92 113 0 137 27 345 20 1013 191 430 70 887 208 1316 142 468 29 217 50 164 5 1547 42 1061 21 201 2 758 1 1405 10 531 8

ab 1239788 4341733 1610134 9475202 4738313 482650 502478 1208278 4187557 1528809 3619872 5304778 1305307 867878 320907 5790929 4071518 594086 2004415 5017212 1655677

ab/farm. 2530 2834 2720 3459 3685 4271 3064 3310 3478 3058 3306 3638 2626 3250 1899 3644 3763 2927 2641 3546 3072

supercie (km2 ) 3263 25402 5422 23863 18399 7400 6207 7858 22446 9366 22994 17236 10763 8456 4438 13590 19358 9995 15081 25711 24090

dens. ab ab./km2 379.95 170.92 296.96 397.07 257.53 65.22 80.95 153.76 186.56 163.23 157.43 307.77 121.28 102.63 72.31 426.12 210.33 59.44 132.91 195.14 68.73

dens. farm. farm./km2 0.02 0.06 0.11 0.11 0.07 0.02 0.03 .05 0.05 0.05 0.05 0.08 0.05 0.03 0.04 0.12 0.06 0.02 .05 .06 0.02

max ore

min ferie

obbligo chiusura

unicazione orari

decisore Sindaco AUSL Sindaco AUSL AUSL Sindaco AUSL AUSL Sindaco Sindaco Sindaco AUSL Sindaco AUSL Sindaco Sindaco Sindaco Sindaco Sindaco Sindaco AUSL

disp

Nella quasi totalit delle regioni vi un tetto massimo di ore di apertura giornaliera o settimanale fanno eccezione il Piemonte, la Valle dAosta, la Provincia Autonoma di Trento e la Toscana (per la quale il tetto massimo indicato solo per i dispensari). Il limite minimo di ferie annuali ssato per nove regioni su ventuno (considerando separate le Province Autonome di Trento e Bolzano), mentre quasi tutte le regioni unica eccezione la Valle dAosta hanno lobbligo di chiusura giornaliera, domenicale e/o nei giorni festivi. Dierenti sono anche i soggetti che ssano limiti minimi e massimi e orari di apertura. In otto regioni su ventuno tale compito spetta alle ASL, nelle restanti regioni il soggetto deputato il sindaco.

17

La presenza di limiti del genere, insieme con le norme di ssazione di vincoli territorialispaziali (Pianta Organica) erano giusticati facendo appello al diritto alla salute. La Corte Costituzionale si pronunciata in varie occasioni. Riportiamo qui di seguito la relazione dellallora Presidente della Consulta, Gustavo Zagrebelsky, nella conferenza stampa del 2 aprile 2004. La legge regionale che stabilisce limitazioni di orario, turni e ferie per le farmacie tende ad assicurare il diritto alla salute, il diritto degli esercenti le farmacie (condizionatamente al limite dellutilit sociale) e lecienza del servizio pubblico farmaceutico. La Corte, richiamando un proprio precedente in materia (sentenza 446/1988), ha ribadito che ... esiste in altri termini, nella non irragionevole valutazione del legislatore, un nesso tra il contingentamento delle farmacie e la limitazione degli orari delle stesse, concorrendo entrambi gli strumenti alla migliore realizzazione del servizio pubblico considerato nel suo complesso (sentenza 27). LAutorit Garante della Concorrenza e del Mercato ha commentato questa presa di posizione della Consulta, aermando che trattasi di considerazioni che avevano una loro giusticazione allora, quando ancora non era stato liberalizzato il canale distributivo dei farmaci da banco, e la farmacia era lunica soluzione di approvigionamento e servizio per i consumatori.

Analisi dellart. 5 del decreto Bersani

Lart. 5 del decreto legge 4 luglio 2006, n. 223 apporta sostanziali e approfonditi cambiamenti per quanto riguarda la liberalizzazione della vendita dei farmaci da banco e senza obbligo di prescrizione, interessando ad ampio raggio lintera liera distributiva. Gli elementi principali del provvedimento sono i seguenti.

Apertura a nuove tipologie di esercizi commerciali coinvolte dallart. 5 del decreto

I farmaci da banco o di automedicazione non soggetti a prescrizione medica potranno essere venduti al pubblico presso gli esercizi commerciali, di cui allarticolo 4, comma 1, lettere d), e) e f), del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 114, e precisamente gli esercizi di vicinato, aventi supercie di vendita non superiore a 150 mq. nei comuni con popolazione residente inferiore a 10.000 abitanti e a 250 mq. nei comuni con popolazione residente superiore a 10.000 abitanti; le medie strutture di vendita, aventi supercie superiore e no a 1.500 mq nei comuni con popolazione residente inferiore a 10.000 abitanti e a 2.500 mq. nei comuni con popolazione residente superiore a 10.000 abitanti e le grandi strutture di vendita con superci superiori. In sede di conversione in legge, al testo del decreto:la vendita al pubblico da parte di esercizi commerciali al dettaglio di farmaci non soggetti a prescrizione medica, compresi quelli di automedicazione e da banco...; aggiunta la clausola previa comunicazione al Ministero della salute e alla regione in cui ha sede lesercizio. 18

Regolamentazione orari e turni di apertura

La vendita dei farmaci da banco e senza obbligo di prescrizione potr avvenire durante lorario di apertura dellesercizio commerciale. Lo scenario aperto dal recente decreto ha dunque messo in dubbio i preesistenti vincoli di apertura e di accessibilit al pubblico. Nella grande distribuzione organizzata gli orari di vendita del farmaco da banco e senza obbligo di prescrizione possono essere quindi adeguati allorario di apertura dellintero supermercato. La liberalizzazione attuata dallart. 5 del decreto Bersani ha di fatto ampliato la fascia oraria a disposizione dei consumatori nellapprovigionamento e accessibilit ai farmaci da banco. Semprerebbero dunque superate (o comunque da aggiornare) le considerazioni e preoccupazioni della Consulta, alla luce dellattuale scenario distributivo. LAutorit Garante della Concorrenza e del Mercato, con segnalazione AS381 del 1 febbraio 2007 ha auspicato e auspica dunque un cambiamento nella normativa regionale al ne di: 1. eliminare il limite di ore massime per lapertura giornaliera o settimanale delle farmacie, estendendo la facolt di apertura degli esercizi al di l degli orari minimi previsti dalla normativa; 2. eliminare il limite minimo di ferie annuali, i giorni di chiusura obbligatoria domenicale e per festivit; 3. eliminare limposizione a livello regionale o comunale di obblighi di uniformit negli orari di apertura; 4. evitare conitti di interesse tra decisori a livello amministrativo e organismi rappresentativi dei farmacisti. Con questi indirizzi lAutorit mira a far s che le farmacie si adeguino al nuovo scenario di mercato, evitando di subire passivamente gli eetti della liberalizzazione. Sic stantibus rebus, le condizioni di apertura e accessibilit al farmaco nella grande distribuzione favoriscono dinamiche concorrenziali tra canali (grande distribuzione farmacie) e allinterno del canale della grande distribuzione. La situazione di assimetria che lAutorit Garante della Concorrenza e del Mercato sta evidenziando riguarda la mancanza di concorrenza allinterno del canale tradizionale delle farmacie sugli orari, turni e ferie degli esercizi. Lassenza di concorrenza tra canali nella distribuzione nale del farmaco da banco, risolta con il decreto Bersani, non ha sanato la pressoch totale assenza di conccorenza nel canale delle farmacie. Se da un lato infatti data la natura dei nuovi soggetti autorizzati dal decreto alla vendita dei farmaci, le prospettive di dilatazione degli orari di apertura e dei turni si avvicinano allobiettivo della maggior reperibilit del prodotto per il consumatore, sul fronte tradizionale delle farmacie vigono ancora regolamentazioni stringenti (dierenti da regione a regione), e dunque una limitazione della concorrenza tra esercizi. I vincoli tradizionali di orario ed apertura, allinterno dello scenaraio aperto dalla 19

recente liberalizzazione, costituirebbero inne, un ingiusticato vantaggio dei nuovi esercizi autorizzati alla vendita dei farmaci da banco rispetto alle farmacie tradizionali. In denitiva, paradossalmente, la disciplina che solo ieri, nel garantire la capillarit della distribuzione di farmaci sullintero territorio nazionale, niva altres per proteggere le farmacie dalla concorrenza reciproca, oggi limita fortemente la capacit delle farmacie di replicare alle pressioni concorrenziali esercitate dagli altri canali di distribuzione dei farmaci SoP e di prodotti parafarmaceutici(AGCM, SA381, 1 febbraio 2007). Dunque lAutorit Garante della Concorrenza e del Mercato, alla luce dellattuale contesto regolamentativo, vede nella limitazione dellorario e dei turni dellesercizio farmacia non tanto un vantaggio anticoncorrenziale di queste ultime, quanto piuttosto una pericolosa limitazione della potenzialit e forza nella competizione con i nuovi soggetti del mercato. Posizione che non per condivisa dalla maggioranza delle associazioni di categoria dei titolari di farmacie tradizionali. Queste temono che la nuova gura e ruolo che dovr assumere la farmacia tradizionale, per quanto riguarda nello specico il vedersi delegare alcuni servizi erogati attualmente dalle aziende sanitarie locali da un lato e, dallaltro, la possibile deregolamentazione degli orari, turni e ferie, sollevi problemi gestionali non indierenti e di dicile soluzione. Il farmacista tradizionale si potrebbe vedere costretto ad un potenziamento dellorganico, con conseguenze dirette sui valori di gestione dellesercizio.

Requisiti per la vendita dei farmaci da banco

La vendita dei farmaci da banco dovr avvenire in una parte ben denita del locale di vendita, distinta dagli altri reparti, e con la presenza di uno o pi farmacisti laureati iscritti allordine. Sono vietate le vendite sottocosto, i concorsi e le operazioni a premio13 . La sola presenza di uno o pi farmacisti laureati iscritti allalbo non stata ritenuta suciente a garantire livelli adeguati di professionalit e di salvaguardia della salute, come ostentatamente denunciavano gli ordini professionali dei farmacisti titolari, e la modica avvenuta in senso pi restrittivo: occorre inoltre lassistenza personale e diretta al cliente.... Nella misura in cui richiesta e imposta la presenza negli esercizi commerciali di uno o pi farmacisti laureati iscritti allalbo viene meno di fatto lesclusivit della farmacia in fatto di assicurazione della presenza di competenze professionali qualicate uniche.

Libert di sconto sui farmaci

Lo sconto praticato dal distributore nale sul prezzo del produttore o distributore intermedio potr essere libero, purch esposto in modo visibile e chiaro al consumatore e praticato a tutti gli acquirenti. Di conseguenza decade larticolo 1, comma 4, del decretolegge 27 maggio 2005 n. 87 sul tetto massimo di sconto
13 Comma

1 e 2 del succitato decreto legge.

20

al 20% (decreto Storace), convertito, con modiche, dalla legge 26 luglio 2005, n. 149, ed ogni altra norma incompatibile; Tale norma ha eetti diretti sul livello nale dei prezzi dei farmaci da banco. Un primo eetto di breve periodo dovuto alla liberalizzazione una sensibile riduzione dei prezzi nali per i farmaci da banco e senza obbligo di prescrizione. Tale previsione di tendenza gi in parte vericata dai primi dati sugli eetti del decrteto 4 luglio 2006, n. 223.

Integrazione verticale
Con il decreto Bersani viene meno lincompatibilit tra attivit di produzione e vendita allingrosso e al dettaglio nella distribuzione di farmaci da banco e senza prescrizione. Tale norma dovrebbe favorire la concentrazione verticale a valle della liera distributiva, sia in senso ascendente (dal dettaglio allingrosso) che discendente (dallingrosso al dettaglio, opzione questultima che risulta pi plausibile), ridisegnando lintera liera distributiva a mediolungo termine.

Obblighi per il grossista

Per quanto riguarda i farmaci senza obbligo di prescrizione (Sop) e i farmaci da banco (OtC), ma non i prodotti etici, scompare lobbligo per i grossisti di detenere in magazzino almeno il 90% delle specialit in commercio14 . Tale norma accoglie sostanzialmente le numerose segnalazioni dellAutorit Garante della Concorrenza e del Mercato. LAutorit, in pi occasioni15 ha osservato che una misura coerente con le norme a tutela della concorrenza sia rappresentata dallobbligo, per i grossisti, non gi di acquistare pressoch tutte le specialit esistenti su un determinato mercato, come avviene attualmente per eetto della normativa vigente, quanto piuttosto di detenere uno stock minimo di principi attivi (specialit o generico). Ad esempio, una misura secondo la quale i grossisti siano tenuti a detenere uno stock di specialit medicinali corrispondente al consumo medio mensile delle farmacie da essi rifornite non imporrebbe obblighi di detenzione di farmaci specici, per cui i grossisti si orienterebbero naturalmente verso i farmaci pi richiesti: sarebbe quindi il mercato a selezionare i prodotti migliori in base al rapporto ecacia terapeuticaprezzo. LAutorit ha ritenuto infatti che la legislazione che stabilisce alcuni obblighi di dotazioni minime e di fornitura di medicinali in capo al farmacista, misure assistite da sanzioni amministrative pecuniarie e/o da sanzioni penali, di tipo detentivo e pecuniario risultano idonee a prevenire leventuale insorgenza di
14 Comma 4: ...alla lettera b) del comma 1 dellarticolo 105 del decreto legislativo 24 aprile 2006, n. 219, aggiunto, inne, il seguente periodo: Lobbligo di chi commercia allingrosso farmaci di detenere almeno il 90% delle specialit in commercio non si applica ai medicinali non ammessi a rimborso da parte del servizio sanitario nazionale, fatta salva la possibilit del rivenditore al dettaglio di rifornirsi presso altro grossista. 15 Ricordiamo la segnalazione del 1 giugno 2005, AS300: Disposizioni urgenti per il prezzo dei farmaci non rimborsabili dal servizio sanitario nazionale, in Boll. AGCM n. 22/2005. l 26 marzo 1998, AS131: Determinazione del prezzo dei farmaci, in Boll. AGCM n. 12/1998.

21

situazioni di conitto di interessi, derivanti dal cumulo delle attivit (di distribuzione intermedia e al dettaglio) in capo al medesimo soggetto. Situazioni di conitto di interessi che potrebbero tradursi sostanzialmente in comportamenti della farmacia che favoriscano la vendita di alcuni prodotti medicinali rispetto ad altri, con pregiudizio della salute pubblica. Inoltre tali obblighi per il farmacista sono tali da non giusticare ulteriormente lobbligo per il grossista di detenzione nel proprio magazzino del limite minimo del 90% dellassortimento. Lart. 5 del decreto Bersani ha dunque eliminato tale obbligo solo per i farmaci da banco e senza obbligo di prescrizione, mantenendo invariata la norma per quanto riguarda i farmaci cosiddetti etitici, i quali richiedono elevate garanzie di disponibilit in farmacia.

Concentrazione orizzontale
Il farmacista potr essere titolare di pi farmacie, associarsi e gestire pi esercizi. In sede di conversione stato posto un tetto alla possibilit di aggregazione orizzontale di pi esercizi di vendita al dettaglio: ciascuna delle societ di cui al comma 1 del decreto (gli esercizi commerciali di cui allarticolo 4, comma 1, lettere d), e) e f), del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 114), potranno essere titolari dellesercizio di non pi di quattro farmacie nella provincia in cui hanno sede legale. Tale norma, aprendo alla concentrazione orizzontale, favorisce il sorgere o il consolidamento di alcune tipologie di esercizi, ad esempio delle parafarmacie. Sono proprio questultime, a nostro giudizio, le soluzioni di vendita al dettaglio che avranno un maggior ruolo sulla scena del mercato farmaceutico italiano dei prossimi anni. Si tratta infatti di soluzioni a met strada tra la farmacia tradizionale e la grande distribuzione organizzzata, e di entrambe riusciranno ad assimilare i pregi compensandone gli opposti difetti. Le parafarmacie, infatti, e soprattutto le catene di parafarmacie, rispetto alla grande distribuzione organizzata hanno il vantaggio della maggior prossimit, e condivideranno dora in avanti con la GDO leetto traino dei farmaci da banco sui prodotti parafarmaceutici. Limportanza della parafarmacia come soggetto paragonabile alla farmacia tradizionale nellerogazione di farmaci da banco, e dunque tali da competere con questultima, pu essere ridimensionata qualora essa sia di propriet

Eetti sulla Pianta Organica

In ottica di liberalizzazione completa del mercato distributivo nale del farmaco, se eventuali provvedimenti di liberalizzazione completa del canale distributivo avranno in futuro pi fortuna dellemendamento DElia al D.d.l. 2272-bis (recante misure per il cittadino e per agevolare le attivit produttive e commerciali, nonch interventi in settori di rilevanza nazionale), il quale ha trovato forti ostacoli da parte del Ministero della Salute, di fatto si creano i presupposti per una violazione della normativa sulla Pianta Organica. Venendo meno il divieto della vendita dei farmaci anche etici in esercizi diversi dalla farmacia, sul 22

territorio esister un numero di soggetti sostanzialmente equivalenti (farmacie, parafarmacie, grande distribuzione organizzata, e potenzialmente ogni esercizio commerciale in cui sia presente un farmacista laureato iscritto allalbo) tali da sovvertire in toto la logica e le prescrizioni della Pianta Organica. A meno che non si voglia considerare la farmacia tradizionale come unico soggetto al quale lo Stato o meglio la Regione, possa rivolgersi afdando lerogazione di determinati servizi attualmente di competenza delle Aziende Sanitarie Locali. In questo senso per lerogazione dei detti servizi potrebbe avere ancora senso, e lo avrebbe solo per le farmacie, il mantenimento della Pianta Organica, la quale garantirebbe livelli elevati di qualit di servizio anche nelle aree non prottevoli. Occorrerebbe a riguardo una valutazione dei servizi sanitari su due livelli: un primo livello per identicare linsieme dei servizi da adare alle farmacie tradizionali e, di questi il secondo livello, quali potrebbero risultare dannosi allutente nale se lasciati completamente a semplici logiche concorrenziali di mercato. Su queste criticit potrebbe essere mantenuta in qualche modo la Pianta Organica.

Riforma della normativa sulla successione mortis causa

Il decreto Bersani apporta sostanziali modiche per quanto riguarda il principio ereditario per la cessione della licenza della farmacia mortis causa. infatti previsto che gli eredi che acquistino partecipazioni nelle societ di gestione della farmacia in assenza dei prescritti requisiti professionali, possano mantenere tale partecipazione per un periodo massimo di due anni, dovendola entro tale termine comunque dismettere. Lo stesso termine di due anni viene indicato per la vendita della farmacia da parte degli eredi del titolare, privi dei requisiti professionali, ex art. 12 l. 475 del 1968.

Gli sviluppi recenti della regolamentazione del settore farmaceutico

LAutorit Garante della Concorrenza e del Mercato con segnalazione AS413 del 6 agosto 2007 ha recentemente sottoposto allattenzione delle istituzioni alcuni problemi interpretativi che sono stati sollevati riguardo lattuazione del decreto Bersani e ha nuovamente denunciato il comportamneto di alcune regioni le quali, anche sulla spinta della forte lobby dei farmacisti, hanno imposto vincoli organizzativi eccessivi allapertura di angoli dedicati alla vendita dei farmaci da banco e senza obbligo di prescrizione, trovandosi cos in palese contrasto con lintento deregolamentativo e proconcorrenziale del decreto Bersani. LAutorit ha sottolineato la necessit di chiarire in via normativa che la possibilit di aprire punti vendita di farmaci da banco vale non solo per i farmacisti ma anche per le societ di farmacisti. Sorgerebbero alcuni problemi interpretativi tra la legge di attuazione del decreto Bersani (l. 248 del 2006) che modica lart. 7 l. n. 362 del 1991, e le prerogative riconosciute alle societ di farmacisti. 23

Il decreto Bersani non ha toccato il comma 2 dellart. 7 della suddetta legge, il quale prevede che le societ di farmacisti hanno come oggetto esclusivo la gestione di una farmacia (corsivo nostro), ma di fatto ha gi modicato radicalmente quelluna, consentendo espressamente alle suddette societ di gestire no ad un massimo di 4 farmacie nella provincia in cui hanno sede. Si tratta di valutare ora il termine esclusivo. Si potrebbe creare infatti un paradosso per il quale al singolo farmacista sia consentito dessere titolare insieme di una farmacia e di nuovi esercizi abilitati alla vendita di SoP e OtC, prerogativa vietata invece alle societ di farmacie. LAutorit auspica quindi un chiarimento anche se la vigente disciplina delle societ di farmacisti potrebbe in s prestarsi a risolvere le incongruenze riscontrate. Per quanto riguarda i vincoli eccessivi imposti da alcune regioni allapertura e alla promozione di nuovi esercizi abilitati alla vendita dei farmaci, lAntitrust convinta che i nuovi operatori devono esser messi in condizione di sfruttare le leve concorrenziali disponibili, incluse quelle relative alla promozione della propria attivit tramite insegne e simboli...[poich]... gli utenti, in sostanza, devono sapere che in quei negozi [e non solo nelle farmacie tradizionali, n.d.a.] c un farmacista e si vendono farmaci da banco. Dovrebbero essere rimossi quei vincoli, in termini di denominazioni e insegne degli esercizi autorizzati alla vendita dei farmaci non etici, che riducono ingiusticatamente la libert di scelta economica dei farmacisti che intendano avvalersi appieno delle opportunit loro eerte dal nuovo contesto normativo. In particolare le delibere adottate (e quindi denunciate dallAntitrust) del Lazio16 ,della Puglia17 e della Sicilia18 prevedono lobbligo per gli esercizi autorizzati di vendere i farmaci SoP e OtC in un reparto separato dal resto dellambiente da una parete o vetrata e, nei casi della Puglia e della Sicilia, lobbligo di disporre di un apposito registratore di cassa. Ancora pi restrittiva la delibera siciliana, la quale vieta inoltre alle parafarmacie di esporre la croce verde e cos segnalare la presenza di prodotti farmaceutici. Si presentano dunque a livello regionale, quelle vischiosit, rallentamenti e comportamenti tanto diusi e radicati nel nostro Paese, i quali vengono sostenuti e addirittura legittimati, sulla base delle stesse delibere e regolamenti delle giunte regionali.

Prezzo dei farmaci, liberalizzazione e conseguenze

La normatica sulla determinazione del prezzo dei farmaci, no a poco tempo fa stabilita arbitrariamente dalle case farmaceutiche in base alla legge 149 del 2005, le quali indicavano un prezzo massimo di vendita nale al quale poi
della Giunta della Regione Lazio n. 863 del 18 dicembre 2006. 22 n. 2022 del 28 dicembre 2006. 18 Delibera n. 51 del 29 gennaio 2007.
17 Delibera 16 Delibera

24

i farmacisti potevano praticare uno sconto di vendita, stata modicata con Legge Finanziaria 2007 (Legge 296/2006). Per i farmaci da banco e senza obbligo di prescrizione i medicinali di libera vendita19 il prezzo ora determinato esclusivamente dal titolare della farmacia, parafarmacia e grande distributzione (in generale, dal titolare di tutti gli esercizi commerciali abilitati alla vendita di SoP e OtC, ex Decreto Bersani). Se alcuni plaudono alla liberalizzazione del prezzo ed eliminazione dal mercato il riferimento al prezzo massimo, la maggior parte delle categorie di consumatori e alcune categorie professionali ha mostrato perplessit e preoccupazione. Ad esempio il Movimento Nazionale dei Liberi Farmacisti ha recentemente osservato che il problema [...] che il cittadino non ha pi modo di controllare il prezzo allorigine e questo pu senza dubbio determinare uno svantaggio per il consumatore nale. La mancanza di indicazione sulle etichette del prezzo massimo applicato no allanno passato pu senza dubbio generare eetti distorsivi per il consumatore nale, proporzionali alla memoria che il consumatore ha dei prezzi di riferimento passati. La mancanza del prezzo massimo sulletichetta pu generare cio quegli effetti che si possono osservare ogni volta che sulle vetrine appaiono le indicazioni di saldo ma non ricordiamo eettivamente se il prezzo di riferimento era lo stesso prima della campagna saldi. Nel caso specico mancherebbe addirittura il prezzo di riferimento e avremmo solo un prezzo nale di vendita. Inoltre gli eetti concorrenziali e dunque di riduzione dei prezzi devono essere valutati sulla base dello studio delle caratteristiche del prodotto stesso e della domanda.

5.1

Liberalizzazione, prodotto e caratteristiche della domanda di farmaci

Lanalisi delle caratteristiche della domanda dei farmaci da banco e OtC deve tener conto del fatto, simile a quello di molti alti prodotti, che si pi sensibili agli eetti della concorrenza e si contribuisce a generare tali eetti pi alto il prezzo del prodotto in proporzione alla capacit e volont di informarsi sul miglior oerente presente sul mercato. Di conseguenza gli eetti positivi della liberalizzazione sarebbero limitati proprio dal comportamento del consumatore. Invece se il prezzo unitario del bene in esame molto elevato i beneci che ne possono derivare dalla conoscenza del mercato in caso di liberalizzazione possono indurre il consumatore ad ampliare il proprio set informativo innescando ed accentuando gli eetti positivi della concorrenza. Tutto questo per dire che gli eetti positivi della concorrenza sono in mano ai consumatori. Sono i consumatori che determinano il successo o meno delle iniziative di liberalizzazione. Pi il mercato lasciato libero di agire e lo shock di liberalizzazione inaspettato maggiori sono gli eetti in termini di varianza del livello dei prezzi sul mercato e quindi di instabilit a breve.
19 Dal

1 gennaio 2008 non sar pi indicato il prezzo massimo sulle confezioni.

25

Questo implica per uno sforzo maggiore del consumatore ad avere informazioni adeguate e scegliere il miglior oerente e quindi accelerare la diminuzione dei prezzi. Se il prezzo unitario del bene basso allora il consumatore non ha incentivi sucienti a spendere tempo e risorse per vericare le caratteristiche delloerta (se non complessiva almeno locale). Questo comportamento genera reazioni strategiche delloerta negative alla concorrenza e alla riduzione dei prezzi e il prezzo invece di diminuire pu anche umentare perch, data la natura della domanda, i venditori potrebbero farsi addirittura concorrenza a breve di adeguamento verso lalto20 . Ma questo comportamento delloerta anticoncorrenziale a lungo andare riduce la varianza dei prezzi di mercato e dunque riduce anche i costi di informazione per la domanda che ad un certo punto non sar pi disposta ad accettare livelli di prezzo elevati. Inoltre la riduzione del peso del costo di informazione sul prezzo del bene in aumento accelerano le spinte pro concorrenziali e la probabilit che le istanze dei consumatori siano accolte dai policy makers con nuovi atti legislativi di liberalizzazione. Abbiamo quindi spiegato il ciclo degli eetti della conccorrenza innescati dal lato delloerta. Nella stessa prospettiva pu essere proposto larticolo di Salop e Stiglitz (1977)[31]. Essi analizzano un modello nel quale vi uneterogeneit nei consumatori per quanto riguarda il costo di diventare perfettamente informati e le imprese producono uno stesso identico prodotto. Inoltre mentre dal lato delloerta gli imprenditori sono perfettamente informati sui prezzi dei propri concorrenti e riescono ad associare unimpresa ad un prezzo, i consumatori conoscono solo il vettore dei prezzi ma non sono in grado di associare ad essi il nome dellimpresa che li ore. Per potersi informare devono sostenere un costo sso c. In [31] vengono ipotizzati dierenti costi di informazione considerando la presenza di una sorgente di informazione un giornale la quale fornisce ogni notizia sul vettore dei prezzi di mercato e la localizzazione degli stessi. I dierenti costi di informazione dipendono dal fatto che le persone hanno dierenti analytic ability nel maneggiare, investire tempo e capacit per trarre informazioni utili dai dati ottenuti. La popolazione sar allora divisa tra consumatori informati e consumatori non informati. Da un lato i consumatori informati genereranno esternalit positive poich costringeranno i produttori a innescare comportamenti strategici abbassando i prezzi nellintero mercato anche per i consumatori non informati; dallaltro lato la percentuale dei consumatori non informati generer esternalit negative o diseconomie a scapito dei consumatori informati i quali dovranno ricercare informazioni a costo non zero per ottenere prezzi pi bassi. La conclusione immediata ed ovvia del loro modello che in presenza di informationgathering lequilibrio del mercato non ad un livello di prezzi
la ricerca del miglior oerente fosse nulla allora la varianza del prezzo sarebbe un incentivo a ricercare il miglior oerente. In questo caso la strategia migliore sarebbe infatti quella di cercare ovunque e poi scegliere il prezzo pi basso, ma se cos fosse, le farmacie con i prezzi pi alti non sopravviverebbero nel mercato. La loro strategia migliore sarebbe allora quella di abbassare il prezzo e quindi alla ne la varianza scomparirebbe.
20 Se

26

perfettamente competitivo ed anche a parit di prodotto venduto potremmo trovarci di fronte ad una forte dispersione dei prezzi. Salop e Stiglitz non considerano invece come i consumatori siano in grado di conoscere i prezzi a priori (se non leggendolo sul giornale) e, dato che il loro un modello statico, qual lo stesso eetto della variabilit o volatilit dei prezzi sul costo usando la stessa nzione dei due autori del giornale nel quale sono riportate tutte le informazioni dei nuovi prezzi e la localizzazione dei venditori, vecchi e nuovi? Per comprendere meglio gli eetti della liberalizzazione sui prezzi dobbiamo pertanto considerare le conclusione del modello Salop Stiglitz (il livello di instabilit dei prezzi generato dai costi di ricercainformazione) come punto di partenza per capire levoluzione del mercato. In buona sostanza il punto di partenza che la variabilit dei prezzi dipende dalla dierenza nella ricerca e nei costi di informazione. Dobbiamo domandarci ora come questi costi, questa ricerca di ulteriore informazione vari nel tempo e sia o meno inuenzata dalla stessa variabilit dei prezzi e, soprattutto, come una condizione di apertura dei mercati inuisca sulle variabili che determinano i costi di ricercainformazione del miglior prezzo. Il problema che se accettiamo insieme le conseguenze di [31] e il fatto che la variazione dei costi di ricercainformazione dipendono dalla variabilit stessa dei prezzi allora vi una crescita esponenziale dei costi per informarsi. Se accettiamo infatti il sistema t = f (CI(t) CI(t) = g(t ) allora la conseguenza immediata che: CI(t) = g f (CI(t) ) dove CI(t) indica il costo di informarsi al tempo t. Esistono per condizioni importanti che frenano questa crescita esponenziale da non sottovalutare. Ad esempio ladvertising, il passaparola, ecc. che allapparenza riducono i costi di informazione e di ricerca ma che in realt non riducono i costi di ricerca, semmai frenano la ricerca, inducendo il consumatore a pensare ad essi come strumenti di risparmio. Per meglio comprendere gli eetti della liberalizzazione dei farmaci (ma questo pu ed anzi deve essere esteso a tutti i casi di liberalizzaione) dobbiamo considerare le seguenti variabili e il loro limpatto sugli eetti della liberalizzazione. a. prezzo. Il livello dei prezzi di mercato non inuisce sui costi di ricerca informazione ma determinante della propensione alla ricerca stessa al crescere del prezzo21
21 A parit di varianza dei prezzi e numero di soggetti presenti dal lato delloerta il costo nel ricercare il miglior oerente sul mercato lo stesso sia che il consumatore debba acquistare un bene di lusso od un bene normale.

(1) (2)

27

b. varianza dei prezzi. La varianza dei prezzi, come sopra riportato, determinata dai diversi costi di ricercainformazione la dinamica dei quali, a loro volta, dipende dalla varianza stessa dei prezzi. c. grandezza del mercato. La grandezza del mercato intesa come numero di soggetti dal lato delloerta agisce nel seguente modo. A parit di varianza dei prezzi pi ampio il mercato e maggiori sono i costi di ricerca informazione, ma pi grande il mercato e tendenzialmente pi basso il prezzo medio e si innescano comportamenti concorrenziali che riducono la varianza dei prezzi e i costi di informazione e di ricerca, anche se questo avviene nel mediolungo periodo. 5.1.1 Monopolio e liberalizzazione del mercato

Consideriamo gli eetti della liberalizzazione del mercato da una precedente condizione di monopolio sulle tre variabili. Le condizioni innescate dalla liberalizzazione inducono nel breve periodo una diminuzione del prezzo medio di mercato ma un aumento della varianza dello stesso poich ci troviamo in condizioni di instabilit del mercato. Inoltre la grandezza del mercato potenzialmente destinata a crescere dal momento che nuovi soggetti possono tendenzialmente aacciarsi sul nettore. La conseguenza della liberalizzazione dipende allora dal comportamento dei parametri che compongono il costo per il consumatore di informarsi sul livello dei prezzi. Una diminuzione del prezzo medio sul mercato riduce paradossalmente gli incentivi a breve di ricercare il miglior oerente e di conseguenza innesca un eetto anticoncorrenziale dei prezzi oerti poich i venditori non avranno incentivo ad abbassarli. Nel lungo periodo invece la riduzione della varianza dei prezzi e lassestamento se non riduzione dei soggetti oerenti sul mercato (rimangono sul mercato i soggetti pi ecienti) rendono meno alto il peso relativo delle informazione da ricercare sul miglior oerente rispetto al prezzo. La liberalizzazione del mercato fa si che possano entrare nuovi venditori sul mercato e si inneschi concorrenza tra i venditori presenti i quali potranno proporre un prezzo agendo in modo strategico. A questo punto leetto shock della liberalizzazione aumenta la varianza del prezzo sul mercato e dunque innesca la crescita del costo di ottenere linformazione sul miglior oerente. Fintanto che i livelli di prezzo medio, varianza e grandezza del mercato che impattano sul costo di ricerca non inducono ad allargare lintorno di ricerca del consumatore rispetto alla condizione di pre-liberalizzazione, i venditori contineranno a spartirsi gli stessi clienti ed anzi, nel breve periodo, potranno addirittura innescare una competizione alzando via via i prezzi invece di abbassarli per valutare no a che punto al consumatore non convenga ricercare altrove. Fintanto che i beneci marginali della ricerca sono uguali ai costi marginali. La competizione allaumento del prezzo invece che allabbassamento non dipende necessariamente da comportamenti collusivi di cartello sui prezzi ma dal fatto che linerzia dei consumatori e la non convenienza dellinformazione incentiva il venditore i che vende ad un prezzo pi ad adeguarsi al prezzo pj del

28

venditore j con pj > pi nch il rapporto costi di informazione/ prezzo medio di mercato non renda conveniente informarsi. Quando i venditori si accorgono che la combinazione dei tre parametri potrebbe essere critica e i consumatori potrebbero eettivamente continuare ad informarsi ricercando il miglior oerente sul mercato, allora adottano strategie disincentivanti riducendo il prezzo di alcune categorie di prodotti civetta attraverso promozioni e comunicazione di determinati sconti. Questo comportamento riduce enormemente gli incentivi a ricercare il miglior oerente per gli altri prodotti domandati poich rende contigui i primi prodotti scontati a quelli non scontati.

5.2

Liberalizzazione

Se consideriamo la domanda del bene farmaco (in questo caso ci concentriamo sul farmaco da banco) come totalmente costante o comunque indipendendente dal prezzo, allora il problema si riduce a considerare la variazione nella distribuzione della domanda per ogni oerente: per ogni singolo oerente, a seguito di variazioni del prezzo, un aumento di vendite da una parte completamente compensato da una riduzione delle vendite dallaltra, tanto che la domanda non varia a livello aggregato. Dopo la liberalizzazione lacquirente continuer a comprare la sua quota xi dal venditore i al prezzo pi se i costi di informazione non giusticano la ricerca del migliore venditore oppure, in caso contrario, se lacquirente intraprende lattivit di ricerca ed i risulta comunque il miglior acquirente sul mercato. Partendo da un caso di duopolio, il consumatore conosce pi ed anche il prezzo medio pm dal momento che la varianza dei prezzi 0. Inoltre conosce la grandezza del mercato (nel nostro esempio 2) e quindi in base alle sue valutazioni e caratteristiche personali decide come comportarsi cio se agire in modo da innescare competizione sul lato delloerta, scegliendo il prezzo minimo oppure rimanere fedele al proprio venditore. In condizioni di apertura dei mercati alla concorrenza il rapporto costi di informazione-prezzo unitario del bene incorporato nel costo relativo di informarsi sul prezzo medio, risulta non noto completamente al consumatore. Il comportamento del consumatore allora condizionato dalle aspettative sugli eetti che la liberalizzazione pu portare. Quando si verica uno shock esterno (ad esempio una legge di deregolamentazione del mercato nel nostro caso il decreto Bersani ha rilassato i vincoli sulla grandezza delloerta in termini di numero di soggetti autorizzati alla vendita) il consumatore si forma delle aspettative sulle variabili che compongono il set informativo da lui ricercato e dunque si forma delle aspettative sui relativi costi di ricercainformazione che dovr sostenere una volta liberalizzato il mercato per comprare ad un prezzo minimo. Rispetto alla condizione di preapertura del mercato il consumatore si aspetter quindi

29

a. E(p) < pm : il prezzo atteso sul mercato sar inferiore al prezzo di monopolio; b. E() > m : la varianza dei prezzi attesa sar maggiore della varianza dei prezzi nel breve periodo in condizione di non apertura del mercato; c. E(M ) > Mm : lapertura del mercato far aumentare il numero di soggetti presenti dal lato delloerta.
I Se (Cp )M il costo relativo del set informativo sul prezzo medio nel caso di monopolio allora, date le relazioni a, b e c, I I E Cpm > CpM

(3)

La conseguenza di tutto ci che le liberalizzazioni creano nel breve periodo un comportamento che non favorisce dinamiche proconcorrenziali. Di conseguenza basta che il venditore di riferimento abbassi i prezzi anche in modo lieve o adottando la strategia dei prezzi civetta, da generare un fortissimo incentivo a non tradirlo ricercando il miglior oerente sul mercato. Abbiamo detto pi sopra che la crescita esponenziale dei costi di informazione e di ricerca risulta fortemente limitata dal passaparola, dalla pubblicit ecc, soprattutto la pubblicit comparativa. In questo caso la crescita dei costi di ricerca limitata dal fatto che pur aumentando il numero di soggetti sull mercato, il prezzo che essi praticano dovrebbe risultare condizionato al prezzo degli altri soggetti presenti sul mercato e dunque conoscendo un prezzo (sostenendo i costi per conoscere un prezzo ed un venditore) si pu facilmente risalire al prezzo praticato da altri fornitori (ad es. attraverso campagne pubblicitarie, ecc.) ad un costo quasi nullo. In realt i venditori non hanno nessun incentivo ad agire strategicamente su tutto il portafoglio prodotti. Basta che essi scelgano un prezzo civetta da innescare un comportamento che azzera gli eetti della liberalizzazione. Infatti la scelta di un prezzo civetta (scelto tra laltro tra i beni a maggior richiesta e frequenza di acquisto) da un lato riduce gli incentivi a ricercare il miglior oerente per gli altri prodotti (dunque aumenta il costo percepito di ricerca), dallaltro induce le farmacie ad agire su logiche di portafoglio (diminuiscono i prezzi dei beni a maggior movimentazione e rimangono costanti o addirittura crescono i prezzi per gli altri farmaci presenti in portafoglio) e non su logiche concorrenziali e strategiche con gli altri soggetti oerenti, e questo riduce ulteriormente i beneci potenziali derivati dalla presenza di pi soggetti sul mercato sul livello dei prezzi.

6
6.1

Levidenza empirica
I dati sulle aspettative dei consumatori alla vigilia della liberalizzazione

Le ipotesi formulate sulle aspettative dei consumatori riguardo la liberalizzazione del mercato trovano conferma con quanto osservato alla vigilia della 30

liberalizzazione. Tabella 1: Valutazioni ed aspettative dei consumatori sulla liberalizzazione. Dati Nielsen e Scuola Superiore SantAnna
eetti a) potrebbe favorire la riduzione dei prezzi dei farmaci b) favorirebbe la concorrenza dei prezzi dei farmaci tra diversi punti vendita si 81,0 74,9 no 3,9 7,8 non so 15,2 17,3

6.2

Dati e cause degli scarsi eetti della liberalizzazione dei farmaci no prescription

I dati a ne 2007 degli eetti della liberalizzazione evidenziano una scarsa reattivit dei soggetti presenti nel settore. Se consideriamo la variazione percentuale del numero di nuovi soggetti presenti otteniamo un valore molto basso. Su un totale di 17.524 farmacie i nuovi soggetti entrati nel mercato sono circa 1200 (rispettivamente 159 nuovi Corner nella GDO e 1049 parafarmacie), cio una percentuale del 6,8%. Ma il dato pi preoccupante che fatta 100 la vendita di medicine no prescripion solo 4,3 avviene in luoghi diversi dalla farmacia mentre il restante 95,7 avviene negli esercizi tradizionali. I dati sugli sconti eettuati sul mercato a circa un anno e mezzo dalla liberalizzazione registrano una notevole dierenziazione tra il canale tradizionale e il canale della grande distribuzione organizzata. Per i farmaci da banco e senza obbligo di prescrizione nel canale tradizionale gli sconti si aggirano ad una media dell11% rispetto al prezzo massimo su circa il 40% delle specialit mentre nella GDO abbiamo uno sconto medio rispetto al prezzo massimo di riferimento che si aggira intorno al 20% sul 100% delle specialit presenti in magazzino. Ma il confronto tra prezzi (e sconti) tra farmacie tradizionali e grande distribuzione organizzata pu risultare fuorviante poich farmacie e grande distribuzione, a ben vedere, non sono soggetti in concorrenza tra loro. Diverso e pi appropriato confrontare i prezzi delle farmacie rispetto ai prezzi delle parafarmacie. Vediamo in dettaglio.

31

6.3

Variazioni di prezzo farmaciaparafarmacia

Analizziamo (distinguendo tra prezzi in farmacia e prezzi nelle parafarmacie) i prezzi di un paniere di farmaci da banco e senza obbligo di prescrizione. Una correlazione nei prezzi in farmacie e parafarmacia dei primi dieci farmaci da banco per volume di vendita in 17 regioni italiane analizzate pu dare una misura indiretta degli eetti della liberalizzazione (in altre parole se farmacia e parafarmacia adottano strategie competitive sui prezzi)
corr. 1 2 3 4 5 0.1119 0.3456 0.1756 0.0238 0.1106 p-value 0.6799 0.1898 0.5155 0.9303 0.1106 6 7 8 9 10 corr. -0.0133 0.4320 0.3887 0.3325 0.1662 p-value 0.9609 0.3331 0.1368 0.2259 0.5384

Fonte: Federconsumatori

La tabella 6.3 mostra bassi valori delle correlazioni e della loro signicativit suggerendo la mancanza di una strategia dei prezzi per i diversi canali di vendita in unaria vasta come quella costituita da 17 Regioni. Questo non signica che a livello locale i prezzi tra farmacia e parafarmacia di uno stesso farmaco non siano correlati, ma suggerisce un dato medio a livello paese.

Ragioni dello scarso effetto della liberalizzazione

1. Le caratteristiche demograche della popolazione e le modalit di acquisto. La fedelt al proprio farmacista di ducia cresce con let. Dati Nielsen (vedi tabella seguente) rilevano che il 66,7% degli ultra sesantenni frequenta abitualmente una farmacia di ducia. Tabella 2: Livello di fedelt alla farmacia. Dati 2006. Fonte Nielsen.
Atteggiamento del consumatore frequento abitualmente una farmacia di ducia cambio frequentemente farmacia tot. Fino a 30 anni 50,8 49,2 100,0 Da 30 a 60 anni 51,4 48,6 100,0 Oltre 60 anni 66,7 33,3 100,0 media 55,4 44,6 100,0

Leetto anodino della liberalizzazione dipende dunque dai seguenti fattori.

2. Modalit di acquisto farmaci eticifarmaci da banco. I dati so32

pra riportati vanno confrontati con il dato sui farmaci soggetti a ricetta medica22 . Dal punto di vista della modalit di acquisto occorre infatti considerare che la maggior parte dei farmaci da banco e senza obbligo di prescrizione presenti nelle ricette mediche sono acquistati insieme ai prodotti etici in farmacia e la maggior parte delle ricette sono da imputarsi alla popolazione ultrasesantenne la quale ha una capacit di spostamento relativamente inferiore e dunque prefererisce rivolgersi al farmacista di ducia. 3. Costi di informazione e di ricerca Pi in generale il comportamento del consumatore nel breve periodo non in grado di innescare forti comportamenti competitivi dal lato delloerta, sia tra venditori della stessa categoria sia tra competitors appartenenti a categorie contigue come il caso delle farmacie e delle parafarmacie (vedi tabella 2). Questo dipende sostanzialmente dal fatto che non solo vi sono costi di ricerca ed informazione per individuare il miglior oerente sul mercato, ma che nel breve periodo la liberalizzazione stessa genera un aumento di questi costi.

Riferimenti bibliograci
[1] AGCM, (1997), Indagine conoscitiva nel settore farmaceutico. [2] AGCM, (2006), Distribuzione di farmaci senza obbligo di ricetta alle parafarmacie. Provvedimento n. 15938, 27/09/2006. [3] AMATO, G. (1998), Il potere e lantitrust. Il dilemma della democrazia liberale nella storia del mercato, Bologna, Il Mulino. [4] BERARDI, D. e Vignocchi, C. (2007), Ecienza cercasi dieci anni dopo le riforme, Il Sole 24 ore. [5] BLINDER, A., Canetti, E., Lebow, D., Rudd, J. (1998), Asking to Understanding Price Strickiness, New York, Ruseel Sage Foundation. [6] BRUSONI, M. (a cura di) (2001), Limpresa farmacia, Milano Egea. [7] BURSTALL, M. L. (1979), The management of cost and utilisation of pharmaceuticals in the United Kingdom, Health Policy, 41: S27S43. [8] CHEN, Z. (2003), Dominant Retailers and the CountervailingPower Hypothesis, RAND Journal of Economics, 34(4): 61225. [9] DIAMOND, P. (1971), A model of Price Adjustment, Journal of Economic Theory, 3(2): 15668
22 Per quanto riguarda i dati sulla crescita de numero di ricette mediche i dati registrano un vero e proprio boom. Dal 1996 al 2005 a fronte di un aumento della popolazione del 2,8% e una crescita degli anziani del 24% il numero di ricette mediche per farmaci cresciuto del 59,3%.

33

[10] DIAMOND, P. (1987), Consumer dierences and prices in a search model, The Quarterly Journal of Economics, 429436. [11] FATTORE, G., Jommi, C. (1998), The new pharmaceutical policy in Italy. Health policy, 46: 2141. [12] FINKELSTEIN, S., Temin, P. (2008), Reasonable RX: Solving the Drug Price Crisis, Financial Times / Prentice Hall. [13] FORNARI, D. (1990), Le strategie di trade marketing. Milano, Egea. [14] FORNARI, D. (2000), Rivoluzione Commerciale & Trade Marketing. Milano, Egea. [15] GALBRAITH, J.K. (1952), American Capitalism: Countervailing Power, Boston, Houghton Miin. The Concept of

[16] GARATTINI, L. (a cura di) (1996), La distribuzione dei farmaci nei principali paesi europei, Milano: Kailash. [17] GRIFFIN J. P. (1996),An historical Survey of UK Government Measures to Control the NHS Medicines Expenditure from 1949 to 1996, PharmacoEconomics, 10: 21021. [18] INDERST, R., Wey. C. (2004), Buyer power and supplier incentives, London School of Economics, mimeo. [19] LE PEN, C. (1996), Pharmaceutical economy and the economic assessment of drugs in France, Social Science and Medicine, 45: 63543. [20] LUGLI, G., Cristini, G. (2007), La distribuzione di farmaci, in Lugli, G. (a cura di), Marketing Channel, Torino, UTET. [21] PELLEGRINI, L. (1996), La distribuzione commerciale in Italia. Bologna, Il Mulino. [22] MOTTA, M., Polo, M. (2005), Competition Policy. Theory and Practice. Cambridge, Cambridge University Press. Trad. It.: Antitrust. Economia e politica della concorrenza, Bologna, Il Mulino. [23] MCNAMEE, D., Overthecounter over Europe, Lancet, 25 giugno 1994:1629. [24] NELSON, P. (1970), Information and Consumer Behavior, The Journal of Political Economy, 78 (2): 311-29. [25] PAMMOLLI, F., Salerno, N.C. (2005), Il decreto Storace: si continua nellillusione, CERM Lab, note.

34

[26] PAMMOLLI, F. Riccaboni, M., Salerno, N.C. (2007), Il settore farmaceutico tra barriere alla concorrenza e regolazione sul lato del consumo, in Pammolli C., Cambini, C., Giannaccari, A. (2007) (a cura di), Politiche di liberalizzazione e concorrenza in Italia, Bologna, il Mulino. [27] PELLEGRINI, L. (2001), Il commercio in Italia, Bologna, Il Mulino. [28] PONTAROLLO, E., Colombo, G. (1998), La distribuzione dei farmaci: realt italiana e confronto internazionale, in Lucioni, C. e Minghetti, P. (a cura di), Economia e normativa del farmaco, Torino, UTET. [29] ROVIRA, J. (1996), Are national Drug Expenditure Control Policies Compatible with a Single European Market?, PharmacoEconomics, 1, Suppl. 2: 3747. [30] SNYDER, C. M. (1999), Why do large buyers pay lower prices? Intense supplier competition, Economics Letters 58: 205209. [31] SALOP, S., Stiglitz, J. (1977), Bargains and Ripos: A Model of Monopolistically Competitive Price Dispersion, The Review of Economic Studies, 44 (3): 493510. [32] STIGLITZ, J. (1981), Potential Competition May Reduce Welfare, The American Economic Review Proc., 71 (2):18489. [33] TABACCHI, M. (1996), Evoluzione e prospettive dellintervento pubblico nel mercato farmaceutico, Mecosan. 17: 2333. [34] TRIESTE, L. (2006), Farmaci e distrubuzione: gli scenari futuri, M&I Lab Working Paper, Scuola Superiore SantAnna. [35] TRIESTE, L. (2008), Market Deregulation, Costs of Information and Prices, M&I Lab Working Paper, Scuola Superiore SantAnna. [36] VARALDO, R. (1998), La disciplina del commercio tra liberalizzazione e regolamentazione, Rivista trimestrale di diritto pubblico. [37] VARALDO, R., Trieste, L., Fornari, D., Giusti, R. e Grandi, S.(2006), Liberalizzazione commerciale e politiche di canale nel mercato farmaceutico. Rapporto interno, Scuola Superiore SantAnna e Universit di Parma. [38] VIVES, X. (2000), Oligopoly Pricing: Cambridge MA, MIT Press. Old Ideas and New Tools,

[39] VON UNGERN STERNBERG, T. (1996), Countervailing power revised, International Journal of Industrial Organization 14: 507520.

35

Liberalizzazioni: obiettivi ed eetti sulla struttura commerciale

Leopoldo Trieste Main Lab Scuola Superiore SantAnna l.trieste@sssup.it Giuseppe Turchetti Main Lab Scuola Superiore SantAnna giuseppe.turchetti@ssup.it

Sommario Abstraction and caution are requisite aecting antitrust and competitive authorities restricting their ability to comprehend the market dynamics i.e., abstraction of non historical economic theories destroys the capability to describe and understand the actual dynamics of the economy and the market structure changes. Competition, oligopoly, market, are hollow sounds if we x their meaning now and forever. Oligopoly and competition meant a particular market and a social conguration due particular conditions of work and live in the past. Now their meanings are changed since the market characteristics i.e., players and rules, has changed. Our attention on the antitrust authorities originate from the role that the Italian Antitrust played in the case of the deregulation of the Over the Counter drugs market. Italian Antitrust insisted on the necessity of a market deregulation and their formal suggestions had been absorbed in Bersanis decree in July 2006. We will show that data on the eects of the Italian deregulation in the Over the Counter drug market and the lack of a clear and positive result on nal price are (a) consistent with the structural form of the market and (b) they are in part generated by the insuciency of the policy instrument adopted.

Premessa

Quali sono gli obiettivi delle liberalizzazioni? Con quali meccanismi e come incidono le politiche e gli strumenti di liberalizzazione sulla struttura industriale del mercato? Si tratta di domande fondamentali che nascondono molte insidie. Uno studio corretto delle dinamiche economiche in gioco deve sforzarsi di vericare se le ipotesi di partenza - cosa siano e come si comportino le imprese nel mercato a seguito di variazioni dei vincoli normativi - siano empiricamente valide; se gli obiettivi siano perseguibili; se gli strumenti adottati siano idonei ecaci ed ecienti - allo scopo.

(1)

78

Ma un volta denito ed individuato loggetto e lambito di analisi un errore grossolano, derivato da un eccesso di prudenza e di astrazione, sarebbe quello di sintetizzare il contributo delle politiche deregolamentative in modo da separare ed analizzare un prima e un dopo: sottrarre al risultato e alla forma attuale del mercato le condizioni economiche precedenti e giungere cos a denire le caratteristiche e gli eetti di un determinato shock normativo come se, in metafora il confronto tra due (o una successione di) fotogrammi possa gettare una luce denitiva e chiaricatrice su un intero lm e dare lillusione del movimento. In modo del tutto complementare, un approccio teso a studiare il comportamento dei soggetti economici, considerando esogeno e ssato per sempre lorientamento delle istituzioni (Autorit di vigilanza e lo stesso Legislatore) - senza che il comportamento di dette autorit e istituzioni venga quindi inquadrato e compreso entro uno specico paradigma tecnologico-normativo e quale implicazioni esso abbia sulla dinamica economica - altrettanto criticabile. Vediamo dunque, innanzi tutto, quali siano i vincoli tecnologico-normativi dei soggetti che, pi di altri hanno inciso ed orientato1 il legislatore nella decisione di modica in senso concorrenziale, della normativa riguardante lerogazione dei farmaci da banco (OtC) e senza obbligo di prescrizione (SoP).

1.1

Motivazioni ed intenti

Lattenzione del presente contributo allAutorit di controllo dei mercati trova giusticazione nel fatto che le forze di liberalizzazione nel settore della distribuzione farmaceutica hanno trovato nellAntitrust un convinto sostenitore ed alleato; Autorit che con apprezzabile e frequente dispendio di energie, pur sottoposta a notevole impegno nellattivit di analisi, controllo e sanzione, non si risparmiata nel sollecitare, pi e pi volte, il Parlamento, e quindi il Legislatore, ad intervenire. Le critiche mosse al settore della distribuzione farmaceutica da parte del1 Si tratta in questo caso di una discontinuit nei trend di inuenza dellAutorit sulle decisioni del Legislatore. Alcuni studi - ad esempio presenti in un primo abbozzo da Parcu(1996) hanno evidenziato come il Legislatore sia stato (confrontando 10 anni di dati dal 1990, quando entrata in vigore la disciplina italiana della concorrenza e listituzione dellAutorit competente in materia) pi sensibile a segnalazioni in favore di una legislazione atta a regolamentare lattivit di determinati settori, piuttosto che ridurre, se non abolire, norme vigenti che di fatto ed in modo ingiusticato, limitato comportamenti competitivi: in sostanza, la percentuale di successo degli interventi difensivi delle norme pi alta di quella degli interventi di modica delle stesse. In particolare Parcu analizza 40 interventi dellAutorit, distinguendoli tra azioni in difesa di determinate norme e interventi di sollecitudine a modicare determinate leggi ritenute non concorrenziali. Nel primo caso il 40% degli interventi stato accolto e recepito dal Legislatore, nel secondo caso solo il 28%. Questa tesi pu essere in parte ridimensionata considerando che la probabilit di successo dellintervento Antitrust pu risultare pi elevata nei casi in cui il Parlamento, o le altre istituzioni coinvolte nella questione, stiano gi attivamente esaminando la normativa in oggetto della segnalazione e siano quindi tenute a prendere una decisione. Nel caso del settore in esame possiamo avanzare una priorit, sulla base delle date, dellinteresse ed intervento dellAutorit rispetto a quanto poi accaduto in sede governativa e parlamentare.

lAutorit e i suggerimenti che essa a pi riprese ha indirizzato al Parlamento sono stati quindi recepiti nel Decreto Bersani del luglio 20062 . Tuttavia, a tre anni dalla liberalizzazione il bilancio non sembra cos positivo. Da pi parti si sottolinea come lobiettivo di un piena e rapida riduzione dei prezzi nali sia sfuggito, o che sia raggiungibile in tempi troppo lunghi, a causa di interessi e forze contrarie, intervenute ad annacquare la portata del decreto, a mantenere rendite di posizione e a giusticare privilegi acquisiti ma ingiusticati. Tale tesi orienta gli sforzi del Legislatore e dellopinione pubblica ad intervenire con maggior e pi incisa forza sulle dinamiche e condotte distorsive che non hanno contribuito ad attivare appieno le propriet enzimatiche dello strumento di deregolamentazione adottato sulla competitivit del settore. In altre parole lo strumento adottato era adatto agli scopi previsti, ma si dovuto scontrare con comportamenti e reazioni la cui forza era stata sottovalutata. Con minore intensit si sta invece operando anch lanalisi degli eetti della liberalizzazione possa estendersi anche alla teoria che ha determinato la scelta degli strumenti e quale portata ed implicazioni abbia la loro adozione. Questa reazione facilmente comprensibile, se la si inquadra in una generale didenza e reazione verso una rimessa in gioco delle posizioni e delle convinzioni acquisite. Gli sforzi ad aggiungere eccezioni sono infatti sicuramente meno elevati di quelli necessari a ricostruire alla base il modello interpretativo. E pi eccezioni vengono aggiunte, minore il costo immediato di aggiungerne altre, diminuendo gli incentivi a ricostruire tutto daccapo, nch il modello interpretativo non cade sotto lo stesso peso delle eccezioni che sono state aggiunte. Nei paragra successivi vorremmo mostrare, invece, come i risultati della liberalizzazione dei farmaci - ovvero la mancanza di un vero risultato positivo riscontrabile - siano invece logicamente deducibili dagli strumenti adottati. Occorre ribaltare la tesi per la quale lo strumento di deregolamentazione era adatto allo scopo ma si sono interposte forze contrarie ad impedirne una piena realizzazione. Mostreremo come lobiettivo che si voleva raggiungere non era perseguibile con gli strumenti adottati.

Natura delle istituzioni antitrust tra diritto ed economia

La stessa prudente astrazione che indicavamo nella premessa come atteggiamento tanto diuso quanto pericoloso - se non dannoso - per una piena comprensione della dinamica economica e delle istituzioni condivisa, oltre che dal Legislatore ed ad un nutrito numero di economisti3 , anche dalle Autorit di vigilanza e di
legge 223/2006, convertito con Legge n. 248 del 4 agosto 2006. elenco non sarebbe esaustivo ma possiamo identicarli nel paradigma neoclassico che, a dierenza del termine, cerca di operare una sintesi tra lapproccio marginalista e la critica keynesiana, e poche sono invece le anit con lapproccio classico delleconomia che ha come ingredienti principali linteressa al conteso storico del comportamento economico e la forma ciclica del processo economico. Nelle parole di Sylos Labini (1982): Concepire il processo economico come un corso a senso unico [un processo economico cosiddetto ad arco] che si con3 Un 2 Decreto

controllo dei mercati. Questo atteggiamento non frutto del caso ma deriva da una precisa - e per alcuni necessaria - evoluzione storica, dove idee e strutture economiche ed industriali diverse, seguendo ritmi di diusione e di evoluzione dierenti, hanno disegnato lattuale congurazione delleconomia e del pensiero economico. Anche le Autorit di sorveglianza dei mercati (re)agiscono, rispondono e si adattano in base allevoluzione del livello tecnologico del proprio settore dove, per tecnologia, si intende lo strumento legislativo ed operativo che le caratterizza. Se si analizza loperato dellAutorit, come potrebbe essere fatto per una qualunque impresa - ovvero evidenziando gli input, il livello tecnologico, le procedure e le routines con le quali certe attivit vengono compiute - non pu non balzare agli occhi che il rapporto tra conoscenze tacite e codicate tutto a favore di queste ultime: le risorse e le procedure che le Autorit adottano devono essere assolutamente codicate. In altre parole le Autorit di garanzia e vigilanza, appartengono a un settore in cui vi poco spazio per la conoscenza tacita e le procedure sono per loro stessa natura standardizzate. Loutput delle Autorit anche la codica delle procedure per le quali, dati determinati input, sono state prodotte particolari decisioni in termini, ad esempio, di sanzioni sullattivit delle aziende sul mercato. In sintesi, le Autorit di controllo dei mercati, a dierenza di altre imprese, sono orientate a riprodurre oltre ai risultati ottenuti e agli ingredienti utilizzati, tutte le procedure e le valutazioni con le quali hanno costruito il loro prodotto. Questa standardizzazione delle procedure e la necessaria inattaccabilit della teoria sottostante e dei dati raccolti per le proprie valutazioni, costringono spesso le Autorit a muoversi in un circolo vizioso. Per essere meno attaccabili le Autorit spesso corrono il rischio di perdere aderenza con la realt, e dunque, a tutti gli eetti, diventano pi vulnerabili4 . Non si intende con ci dire che siano i risultati dellAutorit standardizzati, per lovvia ragione che i casi arontati dallAutorit riettono la grande variabilit delle situazioni economiche che convivono nella realt. Si intende invece enfatizzare la tendenza allastrazione e standardizzazione delle procedure di indagine e delle linee principali del modello economico sottostante lattivit dellAutorit. Per prudenza ed astrazione, dicevamo, si evita di modicare denizioni e descrizioni di meccanismi economici che, per le mutate condizioni e per la stessa dinamica economica, necessitano invece di unattenta revisione e di una maggior aderenza al contesto storico. Lassolutizzazione piuttosto che la storicit delleconomia e delle dinamiche degli elementi economici rilevanti, va a tutto svantaggio di uneettiva comprenclude con la soddisfazione dei bisogni (dei bisogni solvibili) dei consumatori, signica mettersi su un piano soggettivo o psicologico, mentre studiare le condizioni della produzione e della riproduzione delle merci e dei servizi signica mettersi su un piano oggettivo. 4 Spesso si ricerca maggior oggettivit e coerenza interpretativa nella guida di uno schema coerente e, se pur riduttivo, capace di cogliere gli elementi principali da analizzare. Nella maggior parte dei casi per tali schemi sono fondati su aspetti soggettivi e psicologici degli agenti.

sione del comportamento delle imprese e dellintera economia, indispensabili per la scelta e la calibrazione degli strumenti deregolamentativi pi adatti. Lesplicitazione delle procedure e delle valutazioni delle Autorit non tocca tuttavia lelemento pi importante: ci che sta dietro il comportamento delle Autorit rimane alquanto tacito e non formalmente espresso. Spetta al coraggio (o allincoscienza) degli economisti esplicitare le teorie di funzionamento delle dinamiche di mercato, alle quali lAutorit fa adamento. Si potrebbe obiettare che la mancanza di un esplicito riferimento alla teoria economica ed ai meccanismi di mercato, condivisa e formalmente espressa dallAutorit, non una lacuna, e tantomeno generata da un pericoloso vuoto normativo, ma anzi il frutto di uno specico orientamento della legislazione antitrust ed un eetto voluto. In altre parole se si limitasse la portata delle denizioni utilizzate a ni antitrust a quella strettamente giuridico - formale, sfuggirebbero al controllo delle autorit vari comportamenti restrittivi della concorrenza, [...] oppure verrebbero vietati e sanzionati comportamenti rilevanti da un punto di vista civilistico, ma irrilevanti dal punto di vista concorrenziale 5 . Ma altrove, alla tavola rotonda al Convegno del 9-10 ottobre 2000 dal titolo Concorrenza e Autorit Antitrust, per i dieci anni della legge 287/90, Polo sosteneva: Solamente se sono chiari i principi che vengono applicati, il metodo con cui le situazioni concrete vengono valutate, il modo con cui vengono lette determinate fattispecie economiche, solamente se tutto ci chiaro n dallinizio alle imprese e se c una coerenza fra questi principi e le decisioni, allora lAutorit pu sperare di inuenzare e scoraggiare ladozione di condotte anticompetitive. Se il diritto antitrust di derivazione economica i cui concetti giuridici sono caratterizzati da una particolare elasticit e da un minore formalismo 6 , allora allorigine economica di questi principi che occorre risalire per capire loperato e lorientamento dellAutorit. Mario Monti(2005) nella presentazione del libro Antitrust, economia e politica della concorrenza di Motta e Polo invoglia il lettore a soermarsi a comprendere perch la politica della concorrenza deve essere solidamente fondata su una persuasiva analisi economica7 . Gi lo stesso Polo(2000) evidenzia come vi siano spesso situazioni (come le sanzioni ad intese che passano attraverso delibere di associazioni di categoria) nelle quali dal punto di vista giuridico la cosa non cos semplice come invece appare dal punto di vista delleconomista. A questo orientamento che sposta lattenzione e la supremazia interpretativa dal diritto alleconomia, risponde Tesauro con allarmante enfasi circa una
5 M. 6 G.

Panucci (2003), Le intese, in AA.VV., LAntitrust Italiano, IlSole24Ore. Ghidini, Premessa, ibidem. 7 M. Monti, Presentazione, in M. Motta e M. Polo, Antitrust..

possibile ed eccessiva deriva economica dellimpostazione dellattivit dellAntitrust8 . Nelle conclusioni al succitato convegno, egli tenta di ristabilire una sorta di parit tra economia e diritto. Resta indispensabile una sinergia dellanalisi economica e di quella giuridica. Occorre fare molta attenzione ad abbandonare i punti di riferimento certi della disciplina della concorrenza per avventurarsi nella semplice dicotomia essere - poter essere. Non vorrei che dietro analisi poco rigorose e di incerta certezza si nascondesse larbitrio, o peggio ancora, la voglia di un mercato senza regole, in cui per le imprese tutto diventi possibile. Auspicare una sinergia tra analisi economica e diritto o una supremazia delleconomia, derivabile se non altro dallorigine e delle necessit della regolamentazione, sono scelte che devono presupporre unattenta analisi dellanalisi economica.

Liberalizzazioni: le institutions, lAntitrust e lintervento del Legislatore

Lanalisi del mercato pu procedere secondo tre orientamenti di fondo. Il primo metodo enfatizza il comportamento e la dinamica economica soggetta a vincoli tecnologici, ambientali, strutturali ed istituzionali. Il secondo, del tutto duale al primo, focalizza lattenzione sui vincoli del mercato e come questi impattano sulle performances economiche. Nel primo approccio le variabili economiche sono endogene ed i vincoli esogeni, nel secondo lopposto. Il terzo orientamento prova ad endogenizzare - ma il termine non completamente corretto - il ruolo delle istituzioni e dunque non sarebbe corretto indicare come shock esogeno la variazione dei vincoli normativi. Questi, infatti, sono frutto dellinterazione continua tra institutions e organizations, che a loro volta determinano gli esiti del gioco. Nelle parole di North: Institutions determine the payos. [...] Institutions are the structure that humans impose on human interaction and therefore dene the incentives that together with the other constraints (budget, technology, etc.) determine the choices that individuals make that shape the performance of societies and economies over time 9 .
8 Allarme che sembra scongiurato dal prevalere di risorse umane di formazione giuridica operanti allinterno dellAntitrust. 9 In D. North(2005) Institutional change: a Framework of Analysis, saggio scritto a seguito del volume Institutional Change and Economic Performance.

Le institutions, sono formal rules, informal constraints (norms of behavior, conventions, and self imposed codes of conduct) and the enforcement characteristics of both 10 : regole del gioco entro le quali si muovono le organizzazioni. Il mercato cio il luogo di interazione delle organizations, denito in base alle institutions. Ma non un ambiente statico. La dinamica del mercato data dagli eetti delle variazioni dei comportamenti delle organizations che reagiscono e si adattano ai cambiamenti delle institutions; institutions che si modicano nel tempo e sono inuenzate dalla stessa condotta delle organizations. Cos come lapproccio istituzionale pu gettare luce sullandamento e gli esiti del cambiamento delle instiutions, lo studio della tecnologia normativa pu gettare luce su come si sono formate e cambiano le performances delle organizzazioni. In primis, per una migliore comprensione degli eetti della liberalizzazione dei farmaci da banco, occorre dunque analizzare le institutions che hanno determinato la condotta del legislatore e dellAutorit di controllo dei mercati. In estrema sintesi la teoria che sta alla base dellazione delle Autorit che in un settore virtualmente eciente le imprese sono tutte competitive. Se vi sono imprese non competitive allora di per s questo gi un fallimento del mercato, e la soluzione quella di aumentare gli incentivi e la competizione anch vi siano le stesse possibilit per tutti. In altre parole, per levare denitivamente unopinione erronea ancora diusa e radicata - soprattutto nellopinione pubblica e talvolta nelle argomentazioni dei soggetti che si sentono minacciati dalla liberalizzazione - lAutorit non contraria alla concentrazione industriale come strumento di maggior ecienza nei mercati competitivi; essa contraria alla concentrazione come ne, ovvero come condizione che determina la sopravvivenza di inecienze ingiusticate. Lobiettivo dellAutorit quello di operare anch la regola vigente sul mercato sia quella dellecienza, ovvero che le quote di mercato siano distribuite in base ad essa. La concorrenza, infatti, non (o meglio non dovrebbe mai essere) il ne delle Autorit di vigilanza dei mercati e del legislatore: la concorrenza lo strumento per costringere i soggetti presenti sul mercato a ricercare livelli maggiori di ecienza, a tutto vantaggio del consumatore. Lanalisi condotta dallAutorit sulle caratteristiche del mercato del farmaco stata orientata a mostrare quali erano i vincoli che ostacolavano una maggior concorrenza e dunque la ricerca di maggior ecienza. Il suo intervento stato teso a dimostrare sostanzialmente che: a) il settore si caratterizzava per il monopolio assoluto costituito dalla categoria dei farmacisti come esclusivi distributori nali del farmaco da banco; si auspicava che altri soggetti provenienti da canali dierenti potessero entrare nel settore; b) la mancata concentrazione orizzontale e lintegrazione verticale - dunque leccessiva lunghezza della liera - si traducevano in minor ecienza e dunque maggiori prezzi di vendita.
10 D.

North, op. cit..

Il Legislatore, interpretando le numerose e frequenti segnalazioni dellAutorit della Concorrenza e del Mercato, ha aperto la vendita dei farmaci da banco alle categorie commerciali, ritenendo che il benessere sociale del consumatore pu crescere al crescere delle soluzioni di vendita - multicanalit che si distingue dallaumento di licenze in un unico canale - e che questa nuova conformazione a valle della liera distributiva in grado di aumentare la competizione tra tutti i soggetti presenti sul mercato, vecchi e nuovi. In sintesi si creduto che la concorrenza tra canali fosse lo strumento pi adatto a rendere competitivo lintero settore e, pertanto, la legge che garantiva alla farmacia lesclusivit dellerogazione dei farmaci da banco, doveva essere profondamente modicata. Il legislatore ha inne operato anch fossero rimossi i vincoli ed i divieti di aggregazione orizzontale e di integrazione verticale; vincoli che in parte limitavano la possibilit di ricorrere a tali soluzioni, nel tentativo di aumentare lecienza dei soggetti in competizione. Le ritrovate spinte competitive, questa volta innescate tra i nuovi retailers e le farmacie tradizionali, avrebbero necessariamente contribuito ad un aumento di ecienza e ad una riorganizzazione dei perimetri aziendali - sia in senso orizzontale che verticale ascendente e discendente - tale da generare una tendenziale diminuzione del prezzo nale. Si tratta di uno schema concettuale inciato, n dallorigine, dalla mancanza di unadeguata conoscenza delle dinamiche industriali ed economiche. Il primo elemento, tanto ovvio da essere quasi del tutto dimenticato, che strutture ed organizzazioni diverse reagiscono in modo diverso a stimoli confrontabili. Alcuni mercati, pi competitivi di altri, si caratterizzano per una tendenziale caduta dei prezzi altri, vieceversa, registrano un alto e stabile livello dei prezzi, dovuto alla presenza di forme pi o meno spinte di competizione imperfetta. Queste dierenze strutturali non solo si registrano in mercati appartenenti a settori diversi, ma in mercati che insistono su una medesima liera produttiva e distributiva. Ne consegue che gli eetti delle liberalizzazioni si trasmettono ai diversi stadi della liera con tempi e modalit necessariamente dierenti. Vi comunque una tendenza. Scendendo a valle della liera, man mano che il mercato si allarga, aumenta la dierenziazione e, dunque, gli oligopoli locali, con conseguenze decisive sulla formazione dei prezzi. Gi Mill(1848) e poi Wicksell(1901) hanno esaurientemente ed ecacemente studiato le caratteristiche principali dellultima catena a valle della liera. Mill(1848) sosteneva che nel commercio al minuto, i prezzi pagati dai reali consumatori sembrano risentire molto lentamente ed imperfettamente leetto della concorrenza. Non solo ma quando la concorrenza esiste, spesso, invece di ridurre i prezzi, semplicemente suddivide i guadagni di un alto prezzo fra un gran numero di commercianti 11 . A Mill si aggiunse Wicksell(1901) che agli inizi del secolo XX scriveva: non
11 J. S. Mill(1848), Principi di economia politica, trad. it, A. Campolongo (1953) UTET, Torino.

dobbiamo dimenticare che praticamente ogni commerciante al minuto possiede, nella sua cerchia immediata, quel che possiamo chiamare un eettivo monopolio nelle vendite, persino se esso si fonda sullignoranza e la mancanza di organizzazione degli acquirenti 12 . Concetto questo che richiama eminentemente lasimmetria informativa ed il problema dei search costs dal lato della domanda. Il risultato , non di rado, un eccesso di commercianti al minuto, apparentemente con vantaggio, ma in realt con danno dei consumatori 13 . Anche Kaldor(1935) ribadisce il concetto. Pur partendo da un livello pi generale di analisi, egli sostiene che ciascun venditore in diretta concorrenza soltanto con pochi altri venditori; questi altri venditori sono essi stessi in concorrenza con un piccolo numero di diverse imprese; e le catene di questi gruppi oligopolistici compongono lintero mercato. Quale relazione tra i diversi gruppi oligopolistici? Ancora Kaldor risponde ecacemente. Savile Row tailors will be most inuenced by Savile Row price; they will be less concerned with uctuations in the price of Eastend clothes 14 . Le forme di oligopolio della distribuzione nale, ovvero la cosiddetta concorrenza imperfetta - e l oligopolio dierenziato - che hanno trovato luogo nelle opere pionieristiche di Mill, Wicksell e successivamente, in modo pi organico dalla Robinson(1933) - che, partendo da unidea che Sraa aveva introdotto ma in seguito abbandonata, rimane per entro lapproccio walrasiano degli equilibri parziali -, da Chamberlin (dove la separazione tra settori pi sfumata) e nel pi recente The economics of imperfect competition di Greenhut, Norman e Hung(1987)15 - adottando un approccio spaziale alla concorrenza imperfetta
12 K. Wicksell(1901), Lectures on Political Economy, trad. dallo svedese allinglese da E. Classen e pubblicate a cura di E. Robinson nel 1934. 13 K. Wicksell, ibidem. 14 N. Kaldor(1935), Market Imperfections and Excess Capacity. 15 M. L. Greenhut, G. Norman e C-S. Hung(1987), The economics of imperfect competition. A spatial approach. Si tratta di approcci che hanno legami fondamentali con la cosiddetta impostazione geograca delleconomia. I contributi volti ad analizzare le conseguenze sui prezzi della dierenziazione che si inseriscono nellalveo dellapproccio marginalista sono iniziati con lapproccio spaziale di Hotelling(1928). Un modello di concorrenza oligopolistica con prodotti dierenziati e ritrovabile in Singh e Vives(1984) che propongo un modello a due imprese che vendono prodotti dierenziati e un insieme di consumatori identici con una funzione di utilit che dipende anche linearmente dalla somma spesa per acquistare altri beni e non linearmente dalla condizione di acquistare uno solo o entrambi i beni oerti. Una volta determinati i sistemi di domanda diretta ed inversa vengono poi analizzati gli equilibri nel caso di concorrenza sulle quantit e sui prezzi. Altri approcci in cui si applicano modelli dinamici nel formalismo della teoria dei giochi e rivolti ad analizzare situazioni nelle quali dal lato delloerta le decisioni non sono prese simultaneamente, sono riscontrabili in Tirole(1984) e Klemperer(1987, 1995). I modelli sia statici che dinamici sono accomunati da una asimmetria di fondo tra domanda ed oerta dal momento che si vuole ora evidenziare il comportamento ora delluna, ora dellaltra. Nel primo caso si accentueranno le dierenze tra i consumatori e loerta sar costituita da ununica impresa, nel secondo caso, come nel modello di Singh e Vives, vi saranno pi imprese e i consumatori saranno identici. Modelli in cui vi siano dierenze sia dal lato della domanda che delloerta non sono frequenti, se non del tutto assenti, data lalta complessit del gioco risultante.

- non sono dunque nuove. Potremmo dire anzi che appartengono alle forme di mercato pi antiche. Ma, come correttamente ha evidenziato Sylos Labini, sebbene sia vero che la concorrenza imperfetta e loligopolio dierenziato sono forme di mercato relativamente frequenti anche nel passato, solo nel nostro tempo che la dierenziazione, particolarmente nel commercio e nei beni di consumo, viene ad acquistare grande rilievo, grazie allo sviluppo moderno dei mezzi di pubblicit 16 . E larghi margini di dierenziazione esistono anche se essa, come nel caso di studio analizzato, non riguarda il prodotto, ma sono per lo pi di natura geograca. Nel commercio al minuto le imperfezioni del mercato sono dunque notevoli e dunque i farmacisti possono agire sui prezzi in modo da trasferirvi la maggior parte degli aumenti dei costi allingrosso e mantenerli tali o ridurli pi lentamente quando i costi diminuiscono. In questo modo si garantiscono comunque, aldil di accettabili piccole variazioni, un margine costante. La forma tipica di oligopolio nella distribuzione deriva, per dirla ancora con le parole di Mill, dalla consuetudine, e la formazione del prezzo non segue logiche concorrenziali. La consuetudine ha diverse facce e si esprime, dal lato dellofferta, anche e soprattutto nella avversione al rischio da parte dell imprenditore che si accontenta di guadagni minori ma sicuri, e valuta il proprio interesse economico meno dei proprii agi e della propria comodit17 . Leetto di politiche deregolamentative su un mercato altamente imperfetto non necessariamente un mercato concorrenziale, ma spesso un mercato disorganizzato ove, venuto meno il concorde principio del costo pieno non si determinerebbero prezzi essibili, ma si avrebbe un caos di prezzi 18 . Mostreremo nel prossimo paragrafo come lazione intrapresa e gli strumenti di deregolamentazione adottati siano stati non idonei allo scopo pressato, ovvero quello di ridurre i prezzi nali.

Sullinecacia dello strumento adottato

Riteniamo che lo strumento adottato dal Legislatore non solo sia stato ininuente nel tentativo di innescare maggior concorrenza nel settore e dunque prezzi nali pi bassi, ma anzi che sia stato in parte dannoso. Largomento che si dovrebbe innescare la competizione tra soggetti confrontabili e non aprendo il mercato a soggetti con obiettivi dierenti che di fatto non sono in competizione tra loro. Le imprese impegnate nella vendita degli stessi prodotti ma in canali dierenti non necessariamente condividono, infatti, la stessa funzione obiettivo. Le politiche deregolamentative hanno quindi tanto pi successo quanto maggiore la confrontabilit dei soggetti presenti sul mercato.
16 P. Sylos Labini(19795), Oligopolio e progresso tecnico, Introduzione: Il processo di concentrazione industriale e le forme di mercato. 17 J. S. Mill, op. cit. 18 P. Sylos Labini, op. cit.

10

Consideriamo a titolo di esempio (approfondiremo il tema nella sezione dedicata al caso di studio) la GDO e le farmacie nella vendita di farmaci da banco. A dierenza delle farmacie, la GDO ha come obiettivo la massimizzazione del valore totale presente nel punto vendita, ed dunque interessata a che i farmaci da banco possano costituire una leva formidabile allacquisto di altri prodotti, come quelli per ligiene, la bellezza, la profumeria e la cura della persona. Se i farmaci da banco nella GDO non costituissero dunque un mezzo per aumentare i protti totali del punto vendita, si registrerebbe una riduzione signicativa delle superci dei corner destinati alla vendita dei farmaci. Dal momento che la domanda del farmaco pressoch inelastica e a fronte degli sconti praticati, se non vi fosse questo eetto traino verso lacquisto di altri prodotti, o gli stessi farmaci da banco non costituissero un elemento di novit ed un utile strumento alla tendenza caduta del fatturato della GDO (come si osservato negli ultimi anni) non avrebbe investito cos tante energie nella campagna di liberalizzazione del farmaco. Se gli obiettivi e i soggetti sul mercato sono eterogenei non vi pu essere vera competizione: pi alta leterogeneit degli obiettivi e dei soggetti presenti sul mercato, meno eetto hanno le liberalizzazioni dei mercati che intendano eliminare le imprese con livelli inadeguati di performance. Il paradosso che pur ammettendo la buona fede del Legislatore, questi ha di fatto operato credendo di poter aumentare la concorrenza non riducendo le dierenze ma anzi aumentando leterogeneit dei tipi. Ladozione di uno strumento di selezione della domanda invece che di selezione delloerta - ovvero lapertura di pi canali di vendita - non favorisce dinamiche concorrenziali, ma anzi aumenta leterogeneit dei soggetti presenti dal lato delloerta. La competizione tra canali seleziona la domanda, non loerta, mentre scopo della deregolamentazione selezionare loerta. La domanda stata cos selezionata a favore delle farmacie tradizionali che hanno il vantaggio di essere favorite dalla distribuzione per et della popolazione: le fasce pi alte di et si caratterizzano per una limitata mobilit e per una didenza verso soluzioni pi impersonali di erogazione del servizio; le farmacie hanno poi il vantaggio di avere il monopolio della erogazione dei farmaci con prescrizione: i farmaci da banco in ricetta sono acquistati nella quasi totalit dei casi in farmacia insieme agli altri prodotti. Se il benessere del consumatore19 lobiettivo e il ne delle politiche deregolamentative, allora il consumatore, selezionando i diversi canali di vendita, ha mostrato qual la sua scelta migliore. Egli ha preferito le farmacie tradizionali, attribuendo un alto valore alla conoscenza, cortesia, disponibilit e professionalit alle persone che in esse operano, e una miglior dislocazione e diusione geograca dei tradizionali esercizi rispetto a soluzioni alternative.. Se questa
19 Spesso si accetta come obiettivo il benessere del consumatore e non quello totale, come invece consuetudine tra gli economisti, per motivi legati principalmente al cosiddetto free riding.

11

 una risposta allesperimento di politica industriale di verica delle caratteristiche del consumatore, allora la risposta dei consumatori stata chiara ed in favore della soluzione farmacia. La deregolamentazione del mercato del farmaco da banco, dunque, se come si suol dire acta exteriora indicant interiora secreta, ha avuto lobiettivo di rompere il privilegio monopolistico di una categoria professionale e non aveva lo scopo di aumentare lecienza nel settore e ridurre i prezzi a favore del consumatore. Per perseguire questo secondo scopo, e ammettendo la veridicit dellanalisi operata dal legislatore, questi avrebbe dovuto infatti favorire la concorrenza tra i soggetti presenti sul mercato, allinterno dello stesso canale, dove le funzioni obiettivo sono pi simili e dunque vi spazio per maggiore concorrenza. In altre parole, se lobiettivo la riduzione del prezzo al consumatore nale, o, in alternativa, un aumento e un miglioramento dei servizi al consumatore, le deregolamentazioni o le politiche orientate a innescare competizione tra canali di vendita dierenti producono leetto opposto perch selezionano la domanda e non loerta verso le diverse soluzioni di vendita. Un intervento deregolamentativo allinterno di uno stesso canale di vendita accelera invece i processi competitivi e, in modo del tutto duale, aumenta gli sforzi collusivi. In questo senso lAutorit di controllo ha lo scopo di vigilare anch la spinta alla maggior ecienza non venga rallentata. Anzi le Autorit di garanzia e di controllo dei mercati devono essere pronte a sostenere un maggiore sforzo di vigilanza al crescere delle dinamiche competitive.

Il caso di studio

Dopo linquadramento teorico dei paragra precedenti, siamo in grado di comprendere un po meglio le dinamiche industriali a seguito delle liberalizzazioni e soprattutto gli eetti reali che una determinata azione deregolamentativa, anche se sbagliata o inecace pu determinare. Quanto esposto trova dunque un formidabile banco di prova nellanalisi degli eetti del riassetto industriale della liera distributiva del farmaco da banco in Italia a seguito dellondata di liberalizzazioni degli ultimi anni. Il presente paragrafo ha lintento di fornire alcuni elementi di sintesi degli eetti della liberalizzazione e non ha pretese di fornire una storia della deregolamentazione ab ovo usque ad mala.

5.1

Distribuzione della popolazione e Pianta Organica

Prima di analizzare gli eetti della liberalizzazione occorre mettere in evidenza alcuni aspetti fondamentali che riguardano la distribuzione delle farmacie in base alla Pianta Organica e la distribuzione della popolazione nelle diverse aree geograche. Da un primo esame del rapporto tra popolazione e numero di farmacie presenti nelle diverse Regioni, i dati sembrano confermare ampiamente la correttezza dellattuale Pianta Organica: vi una correlazione signicativa al 99% e

12

vicina allunit (0.98). Tuttavia tale relazione, indica soltanto che al crescere della popolazione cresce di pari misura il numero di farmacie. Per quanto riguarda la densit delle farmacie (numero di farmacie per km2 in almeno 16 regioni su 21 (considerando divise le Province Autonome di Trento e Bolzano) vi una farmacia ogni 0,06 km2 . Una relazione interessante il rapporto tra la popolazione e la densit del numero di farmacie: esiste una relazione positiva tra numero di abitanti e numero di farmacie per km2 ? La risposta aermativa (dal momento che vi una relazione positiva e signicativa tra supercie territoriale e numero di farmacie): la correlazione pi bassa (0.72) ma signicativa. Alcuni dati aggiuntivi che possono contribuire a mostrare la mancanza, per altro voluta, di concorrenza nel settore sono riferibili alla omogeneit nelle diverse realt regionali dato dalla presenza o meno di vincoli agli orari di esercizio, lobbligatoriet delle ferie e della chiusura settimanale, ecc.. La determinazione degli orari a livello comunale, ad esempio, pu generare conittualit tra farmacie appartenenti allo stesso comune ma situate in centri urbani anche molo dierenti nelle caratteristiche dellutenza20 . Vi una pressoch uniformit di orari in 19 su 21 regioni e dove ci accade vige lobbligo di chiusura settimanale. Su 21 regioni 14 hanno un tetto massimo al numero di ore di apertura dellesercizio, mentre pi articolata risulta un tetto minimo alle ferie nelle diverse regioni. Inne, in 14 regioni su 21 il Sindaco a stabilire gli orari di apertura delle farmacie.

5.2

Eetti della liberalizzazione sulla concentrazione industriale

Dal lato delloerta prima della liberalizzazione vi erano circa 17 mila farmacie che distribuivano farmaci da banco e senza obbligo di prescrizione; gli ultimi dati21 (ne 2008) evidenziano una crescita tra parafarmacie e corner della GDO in circa 2593 nuovi soggetti erogatori che detengono il 6% del valore del mercato ed il 7% dei volumi. Dunque leetto della liberalizzazione misurabile appunto in un 6% della quota di mercato sottratta alla rete delle farmacie. Anche se il mercato fosse stato completamente non concentrato, ovvero le circa 17 mila farmacie si fossero
20 emblematico il caso dellunica farmacista di Porto Vene che si vide denunciare allOrdine dei Farmacisti dalla collega delle Grazie, una frazione a 3 km di distanza, perch durante la stagione estiva, dato lalto usso di turisti nel capoluogo, aveva tenuto aperto lesercizio nel periodo vicino a ferragosto, al di fuori del suo turno ma con lassenso del Comune, e la costrinse a chiudere. Problemi di questo tipo sorgono dal momento che le decisioni sugli orari e anche le deroghe ad esso stabilite per far fronte a ussi eccezionali ma prevedibili, come pu accadere per le farmacie cosiddette stagionali - turistiche, sono decise a livello Comunale distribuendo in modo uniforme gli orari ed i turni tra le diverse farmacie in modo da stabilire una sorta di garanzia della farmacia pi debole rispetto a quella con un pi alto bacino dutenza. La realt italiana per talmente variegata che anche a livello comunale possono presentarsi dierenze notevoli circa il usso di clienti. Allinterno dello stesso comune possono convivere realt con alta auenza turistica ed altre con una domanda mediamente costante e limitata durante lintero arco dellanno. 21 Elaborazione nostra su dati Ims Health e Iri.

13

spartite la stessa quota ovvero 1/17000, la liberalizzazione avrebbe diviso il mercato in due parti ovvero 0,94/1700 e 0,06/2593. Separando per tipologia il dato dei nuovi soggetti coinvolti dal lato dellofferta il mercato si caratterizza per 243 corners della Gdo e 2350 parafarmacie. Le parafarmacie nel loro complesso si ripartiscono una quota pari al 3,5% del valore complessivo del mercato (3,7% in volumi) mentre i corner Gdo una quota pari al 2,5% (3,1% in volumi). Ma i 243 corner appartengono quasi totalmente a non pi di tre grandi distributori organizzati (Coop, Esselunga Carrefour), ed anche le parafarnacie registrano livelli di concentrazione non insignicanti, anche ad opera di gruppi come E. Leclerc: Conad, non solo ma molte parafarmacie sono di propriet dei farmacisti tradizionali. Ma anche se eettivamente la quota di mercato media di ogni esercizio fosse stata 1/17000 questo non sarebbe suciente a denire la struttura del mercato.

5.3

Forme di aggregazione

Le dinamiche aggregative - cooperative pi interessanti sono riscontrabili sul canale distributivo tradizionale, ovvero tra i soggetti con una necessit di apprendimento delle logiche competitive pi elevata. Aldil dei fenomeni cooperativi tradizionali, quali i gruppi dacquisto, loggetto e il ne della cooperazione si allargato a tal punto da abbracciare quasi tutta lattivit commerciale. La forma di cooperazione pi diusa tra le farmacie il consorzio, soluzione in parte gi anticipata dalle cooperative nate tra le farmacie comunali. I consorzi tra farmacisti hanno tipicamente due orientamenti. Si distinguono a tal proposito consorzi partner oriented il cui ne quello di generare servizi e attivit utili alle iniziative del proprio socio; servizi che spaziano dalla gestione del magazzino al rapporto con i produttori e grossisti, dalla condivisione di software gestionali alla formazione professionale - consorzi orientati ad una maggior qualit del servizio che tendono a proporsi come soluzione ad altri farmacisti, facendo leva sugli aspetti positivi della cooperazione ed i consorzi costumer oriented direttamente indirizzati a fornire direttamente al consumatore un servizio, una professionalit adeguata e prodotti qualicati a prezzi competitivi. Questi ultimi hanno un natura molto simile a quello tradizionale dei gruppi dacquisto e spesso sono proprio lestensione ai servizi dei gruppi dacquisto stessi.

5.4

Eetto della liberalizzazione sui prezzi

Leetto della liberalizzazione sulle quantit e sui prezzi nei diversi canali, dunque lobiettivo principale, se non unico almeno esplicito ed uciale, delle iniziative deregolamentative, il seguente. Per quanto attiene al valore unitario medio dei farmaci senza obbligo di prescrizione nelle diverse tipologie di distribuzione abbiamo: e6,31 in parafarmacia, e5,23 nella grande distribuzione e e6,55 nelle farmacie tradizionali, valori che ci permettono una stima dello sconto relativo medio praticato. Fatto 100 il prezzo medio di un farmaco da banco venduto in farmacia, in parafarmacia lo 14

stesso prodotto costa 96,18 (con un dierenziale del 3,8%) e 74,85 nella grande distribuzione (con un dierenziale pari al 25,15% di riduzione rispetto al prezzo praticato dalla farmacia tradizionale). Si tratta di dati che vanno naturalmente inquadrati e confrontati con lintero settore farmaceutico. Nel 2008 il mercato farmaceutico italiano si aggirava intorno ad 1,7 miliardi in volumi (1.767.860.000) e a 18,9 miliardi in valore (18.872.483.000)22 . Se consideriamo poi la variazione percentuale rispetto allanno precedente non ci sono importanti variazioni nelle diverse classi di farmaco. Abbiamo per i farmaci di fascia A un aumento in volume del 2,5% e una riduzione dell1,3% in valore; per i farmaci di fascia C, invece, si registrato nel biennio 2007-2008 una riduzione sia in volumi (riduzione dell1,9% in volumi) che in valore (0,5%). Inne, ed il dato pi interessante, ad una riduzione dell1% dei volumi dei farmaci da banco OtC non si registrata alcuna variazione nei valori. Dinamiche pi signicative si registrano invece nella fascia di farmaci senza obbligo di prescrizione SoP, con un incremento in volumi dell1,7% ed in valori del 2,6%, poich trattasi di farmaci per i quali vietata ogni sorta di pubblicit. La recente indagine di Altroconsumo(2009) condotta su un campione23 di farmacie, parafarmacie e GDO dellintero territorio nazionale ha evidenziato con allarmata sorpresa da parte di molti, ma coerentemente con le premesse del presente contributo - variazioni enormi nei prezzi degli stessi farmaci allinterno degli stessi canali di vendita. Alcuni esempi riportati: la Tachipirina pu costare da e3,42 a e5,8, Vivin C da e4,3 a e7,55, il Supradyn da e5,2 a e9. Non solo ma in base ai dati del campione, dal 2008 al 2009 si registrato un aumento dei prezzi dei farmaci superiore allinazione: in farmacia i prezzi in un anno sono aumentati del 4,8%, dell8,7% nelle parafarmacie e del 6,1% nei corner della grande distribuzione. I dati sembrano dunque confermare lidea che strumenti concorrenziali su mercati strutturalmente oligopolistici trasformano il mercato in un mercato disorganizzato e non in uno competitivo.

Conclusioni

La deregolamentazione del settore farmaceutico in Italia, stante lobiettivo di riduzione dei prezzi al consumatore e laumento di ecienza nel settore, pu essere visto come un fraintendimento, sia da parte del Legislatore che, in parte, delle Autorit di vigilanza, delle dinamiche di mercato. Non solo perch azioni in favore della concorrenza in una struttura oligopolistica non generano necessariamente eetti concorrenziali, ma anche ammettendo che si possa incidere su un mercato oligopolistico in modo da indurlo a comportarsi in modo comIms Health tratta di un campione di 128: 96 farmacie, 17 parafarmacie e 15 corner della GDO) distribuiti nelle citt di Milano, Roma, Torino, Napoli, Genova, Verona, Bologna, Firenze, Bari e Palermo.
23 Si 22 Fonte:

15

petitivo senza eccesivi traumi, lo strumento pi adatto allo scopo doveva essere quello della competizione allinterno del canale tradizionale. In altri termini anche se nella grande distribuzione fosse stata permessa la vendita dei farmaci con ricetta, questa misura avrebbe avuto sicuramente meno impatto sulle conseguenze positive, di una piena liberalizzazione allinterno del canale farmacia, abolendo, ad esempio, i vincoli imposti dalla Pianta Organica. Misure atte a favorire lentrata sul mercato di soggetti paragonabili e facilmente sovrapponibili - dunque soluzioni dacquisto per il consumatore simili alle farmacie tradizionali, sia per localizzazione che per dimensione e organizzazione - hanno maggior impatto sulle dinamiche competitive in quanto riducono la dierenziazione. Non vanno per dimenticate le barriere allentrata che i nuovi soggetti potrebbero incontrare, in primis la grandezza del mercato. Far fronte ad importanti investimenti iniziali senza un immediato ed adeguato volume di vendite , nel nostro caso, il pi forte deterrente allentrata24 , accompagnato da insormontabili barriere paesaggistico - architettoniche. Se cos fosse allora loperato del Legislatore non sarebbe stato completamente distorsivo e inadatto ma, a ben vedere, soltanto parziale. Rimangono, tuttavia, le intrattabili barriere paesaggistiche ed urbanistico architettoniche che costituiscono la peculiarit del territorio italiano e che, nel caso della liberalizzazione del settore commercio iniziata col decreto legislativo n. 114 del 31 marzo 1998, hanno evitato che i nuovi soggetti sul mercato potessero competere ecacemente e completamente con gli esercizi gi presenti sul territorio.

Riferimenti bibliograci
[1] AGCM, (2006). Distribuzione di farmaci senza obbligo di ricetta alle parafarmacie. Provvedimento n. 15938, 27/09/2006. [2] AGCM, (1997). Indagine conoscitiva nel settore farmaceutico. [3] Amato G. (1998). Il potere e lantitrust. Il dilemma della democrazia liberale nella storia del mercato. Bologna: Il Mulino. [4] Armstrong M. and Sappington D.E.M. (2006). Regulation, Competition, and Liberalization. Journal of Economic Literature, 44: 325-366. [5] Berardi D. and Vignocchi C. (2007). Ecienza cercasi dieci anni dopo le riforme. Il Sole 24 Ore. [6] Greenhut, M., Norma G. and Hung C. S. (1987) The economics of imperfect competition. Cambridge: Cambridge University Press.
24 Data la natura del livello della liera distributiva non si evidenziano particolari barriere tecnologiche.

16

[7] Holt C. A. (1995). Industrial Organization: A Survey of Laboratory Research, in Kagel J.H. and Roth A.E., Handbook of Experimental Economics. Princeton: Princeton University Press. [8] Inderst, R., and Wey. C. (2004). Buyer power and supplier incentives, London School of Economics, dattiloscritto. Edited by John H. Kagel and Alvin E. Roth [9] Lugli G. and Pellegrini L. (2005). Marketing Distributivo. Torino: UTET. [10] Motta M. and Polo, M. (2005). Competition Policy. Theory and Practice. Cambridge: Cambridge University Press. Trad. It.: Antitrust. Economia e politica della concorrenza. Bologna: Il Mulino. [11] Mill J. S. (1848) Principles of Political Economy. [12] Nelson R. and Winter, S. (1982). An Evolutionary Theory of Economic Change. Cambridge MA: Harvard University Press. [13] North, D. (2005). Understanding the Process of Economic Change. Princeton: Princeton University Press. [14] Pammolli F. and Salerno N.C. (2005). Il decreto Storace: si continua nellillusione, CERM Lab, note. [15] Pammolli F., Riccaboni and Salerno M. N.C. (2007). Il settore farmaceutico tra barriere alla concorrenza e regolazione sul lato del consumo, in Pammolli F., Cambini C. and Giannaccari, A. (2007) (a cura di), Politiche di liberalizzazione e concorrenza in Italia. Bologna: il Mulino. [16] Pellegrini L. (1996). La distribuzione commerciale in Italia. Bologna: Il Mulino. [17] Robinson J. (1933). The economics of imperfect competition. Londra: MacMillan. [18] Snyder C. M. (1999). Why do large buyers pay lower prices? Intense supplier competition. Economics Letters, 58: 205209. [19] Sylos-Labini P. (19756 ). Oligopolio e progresso tecnico. Torino: Einaudi. [20] Todaro S. (2009). Cure fai da te: il mercato resta in Farmacia. Il Sole 24 Ore Sanit. 17-23 III: 7. [21] Trieste L. (2006a). Farmaci e distribuzione: gli scenari futuri. SSSUP, MAIN Lab, Working Paper. [22] Trieste L. (2006B). Distribuzione farmaci e GDO: potere compensativo versus concorrenza. SSSUP, dattiloscritto. [23] Trieste L. (2006c). Il mercato sanitario e la spesa sanitaria: dati di sintesi. SSSUP, dattiloscritto. 17

[24] Trieste L., Giusti, R. (2006). La liera del farmaco: il quadro normativo. SSSUP, dattiloscritto. [25] Turchetti G., Trieste, L. (2009). Structural market change by market deregulation: algebra of microeconomics, SSSUP, dattiloscritto. [26] Turchetti G., Sbrana R., Giusti R., Trieste L., et. al. (2008). Lerogazione in farmacia di servizi integrati con il SSR. Analisi dellimpatto economico - organizzativo. SSSUP, rapporto interno. [27] Varaldo R., Fornari, D., Giusti R., Grandi S. and Trieste L. (2006). Liberalizzazione commerciale e politiche di canale nel mercato farmaceutico. Scuola Superiore SantAnna e Universit di Parma. Rapporto Interno. [28] Varaldo R. (1998). La disciplina del commercio tra liberalizzazione e regolamentazione. Rivista trimestrale di diritto pubblico, 4: 983 - 1013. [29] Von Ungern-Sternberg (1996). Countervailing power revised. International Journal of Industrial Organization, 14: 507-520. [30] Wicksell K. (1901), Frelsningar i nationalekonom I: Teoretisk nationalekonomi, trad. inglese Lectures on Political Economy (1934), Londra: Routledge.

18

Lerogazione in farmacia di servizi integrati con il SSR toscano

Analisi dellimpatto economico organizzativo

Roberto Sbrana

Giuseppe Turchetti Leopoldo Trieste

Sommario

Roberto Giusti

Economic, managerial and logistic implications of the deregulation within the pharmacies have been analyzed considering the Tuscany case i.e., the eects of the new role of the Tuscany pharmacies: Health Service provider integrated with the Regional Health System. Within the new Regional agreement (March 2007) for the integration of the public and private Tuscan pharmacies with the Regional Health System, some new important services beyond the traditional activity of drug retailers have been attributed to the pharmacies. The rs eects of these services is an increasing in the qualication of pharmacy shops as institutional and recognized subject. The analysis quanties the cost of services in about 51,000eannually supported by pharmacy. Although these data have some interest and meaningful, it is clear that they are theoreticsand they can not be used for calculating the total cost that rests on the whole system of regional pharmacies. In various areas, in fact, many services have not been activated and for some of these, frequency of use is still understaed.

Premessa

Il presente studio si propone di mettere a fuoco, per il territorio toscano, un particolare aspetto quello relativo alle implicazioni economiche ed organizzative del nuovo ruolo di presidio territoriale integrato nel Servizio Sanitario che si vorrebbe attribuire alle farmacie. Linteresse rivolto alla farmacia ed il ruolo che le si vorrebbe adare non indipendente dalla liberalizzazione dei farmaci da banco iniziata con il Decreto Bersani del 2006; anzi riveste unimportanza decisiva la previsione degli eetti che tale apertura dei mercati avrebbe comportato in farmacia. Prevedendo una sensibile riduzione della domanda di farmaci da banco in farmacia in favore della grande distribuzione e soprattutto una riduzione notevole dei margini, dovuta ad una maggior concorrenza nel settore, si pensato che
Final draft: November 2008. Gli autori desiderano ringraziare per il notevole contributo Francesco Falorni, Franco Falorni, Cecilia Ghelardi, Lorenzo Marini ed Ilaria Palla che ha curato il paragrafo sulla percezione dei farmacisti intervistati.

(1)

96

per questo, la farmacia sarebbe potuta diventare linterfaccia del cittadino per i servizi convenzionati e non con il SSR cos da ridurre i costi in capo alle AUSL e compensare le perdite subite dalle farmacie a causa della liberalizzazione con laumento di servizi ad alto impatto sulla delizzazione del cliente. Le aspettative sugli eetti della liberalizzazione hanno di fatto sovrastimato i suoi eetti in termini di domanda e di margini nel canale tradizionale. Lo scenario che si presenta allora quello di una farmacia che non ha perso o ha perso in maniera poco rilevante domanda e margini riferibili ai farmaci da banco e senza obbligo di prescrizione, che si trova a dover comunque potenziare la gamma di servizi erogati. Nel rinnovato schema di accordo regionale (marzo 2007) per lo sviluppo dell Integrazione delle farmacie pubbliche e private convenzionate con il Servizio Sanitario Regionale, alla farmacia viene attribuita una serie di servizi molto importanti che vanno a qualicarla come erogatore istituzionale alla comunit dei pazienti e dei cittadini di molti servizi sanitari, oltre a quello tradizionale della dispensazione dei farmaci. Lo scenario di riferimento dunque quello successivo, e in gran parte conseguente, al dibattito sulla parziale liberalizzazione attuata dal cosiddetto decreto Bersani 1 ; dibattito che indipendentemente dagli eetti pratici sul mercato del farmaco e dalle critiche alla Pianta Organica ha riportato di attualit la dimensione professionale del farmacista e il ruolo sociale della farmacia. Oggi tutti parlano di farmacia come interfaccia front oce indispensabile del Servizio Sanitario, adducendo argomenti inoppugnabili (lallungamento della vita, lincremento delle patologie croniche, la necessit / utilit di potenziare lassistenza sanitaria domiciliare-territoriale, ecc.), ma soprattutto facendo leva su innegabili punti di forza: la professionalit del farmacista; la capillare e uniforme distribuzione delle farmacie sul territorio; il diuso gradimento della gura del farmacista presso la generalit dei cittadini. Si chiede, quindi, a questa professione e alle sue strutture di prenotare esami clinici, di distribuire ausili medici senza esborsi da parte del paziente, di collaborare alla informazione e alla educazione sanitaria, di erogare, in conclusione, altri servizi di tipo sanitario a favore del cittadino, fornendo un contributo qualicato e sostanziale alla realizzazione della missione istituzionale delle Ausl sul territorio. Da tale nuovo scenario discendono alcuni interrogativi: il farmacista e lazienda di cui questi titolare sono in grado di fare fronte a questa domanda? Lorganizzazione dellazienda farmacia adatta al nuovo ruolo? Quali sono i costi che le farmacie devono sostenere per la produzione di tali servizi? E, inne, quali le implicazioni economiche ed organizzative conseguenti alla erogazione di tutti i servizi sanitari integrati con il SSR che ad essa vengono delegati?
1 Decreto

legge 223/2006, convertito in legge n. 248 del 4 agosto 2006.

La presente indagine cerca di dare una prima risposta a questi interrogativi attraverso lelaborazione di informazioni raccolte presso un campione signicativo di farmacie toscane con la somministrazione di un questionario strutturato e la realizzazione di interviste dirette.

Il quadro normativo

Il ruolo della farmacia come presidio del Servizio Sanitario, erogatore al pubblico anche di servizi sanitari diversi dalla dispensazione di farmaci, trova numerosi riscontri normativi, sia a livello nazionale che regionale e locale. Di seguito riepiloghiamo quelli principali. A livello nazionale, troviamo lAccordo Collettivo per la disciplina dei rapporti con le farmacie pubbliche e private (la cosiddetta Convenzione nazionale), reso esecutivo con DPR 371/98. In vista del rinnovo di tale accordo stato emesso un documento di linee guida nel quale si delinea con pi precisione la nuova mission richiesta alla farmacia (attualmente le esigenze del cittadino, anche a causa dellinvecchiamento della popolazione, richiedono interventi sempre pi fruibili nel territorio, in special modo per la prevenzione e la cura delle malattie croniche), mission che si concretizzerebbe in ulteriori ambiti di attivit da attribuire alla farmacia in aggiunta alla dispensazione dei medicinali (servizi di supporto, servizi di prevenzione, servizi ad alta tecnologia, servizi aggiuntivi). inne di questi giorni (ottobre 2008) il tavolo di confronto Farmacie Governo sul nuovo ruolo della farmacia, conseguente al progetto di delega al Governo per una prima disciplina legislativa organica di questa tematica2 . A livello regionale toscano, necessario ricordare anzitutto lAccordo Integrativo di cui alla DGR 1488 del 28 dicembre 1999 per la realizzazione dei servizi e dei progetti di cui alla Convenzione nazionale (in pratica si tratta del recepimento, a livello regionale, della convenzione nazionale). Tenuto conto che nel territorio toscano le previsioni programmatiche di tale accordo integrativo non risultano attivate in modo completo ed omogeneo, la Giunta Regionale Toscana ha adottato la delibera n. 175 del 12 marzo 2007, tradotta nellaccordo con le farmacie pubbliche e private convenzionate con il Servizio Sanitario Regionale. Laccordo regionale del 26 marzo 2007: riconosce formalmente che la farmacia convenzionata pu rappresentare in modo ecace ed eciente se opportunamente integrata con le strutture del SSR la prima interfaccia del cittadino con il Servizio Sanitario, per la professionalit che in grado di esprimere e per la sua capillare distribuzione sul territorio; denisce analiticamente, in dieci punti, le prestazioni ed i servizi che dovrebbero essere attivati da parte delle farmacie in tutte le AUSL della Toscana.
2 Cfr.

disegno di legge 1441 bis A, art 30, commi 1 e 2, collegato alla nanziaria 2009.

Laccordo in questione stato assunto con particolare riferimento alla lista dei dieci punti di cui sopra a base della presente ricerca, il cui obiettivo quello di valutare le implicazioni economiche ed organizzative connesse alla eettiva adozione, da parte delle farmacie, degli impegni derivanti dal suddetto accordo. Sempre sul piano normativo, occorre rilevare che la lista delle prestazioni e dei servizi elencati dal citato accordo del 26 marzo 2007 non una tabula rasa, in quanto: alcuni di questi servizi risultano gi disciplinati, in tutto o in parte, da precedenti disposizioni nazionali e regionali; altri risultano disciplinati sia da accordi quadro regionali che da accordi aziendali, anchessi sia precedenti che successivi allaccordo del 26 marzo 2007; Pertanto necessario constatare che in questa fase temporale, nellattesa dei nuovi disciplinari tecnici previsti dallaccordo, nelle Ausl toscane risulta applicato uno stato normativo alquanto eterogeneo, e che un intervento di coordinamento e di omogeneizzazione sarebbe molto utile. Nel capitolo 3 saranno portati alcuni esempi con riferimento ai servizi convenzionalmente deniti a costi e ricavi dei meccanismi di ricavo, ovvero di rimborso-compenso, applicati in alcune Ausl a seguito delle normative sopra accennate. Inoltre, nellallegato A abbiamo tentato di raccogliere gli estremi delle normative regionali vigenti in materia, sia come accordi quadro stipulati tra la Giunta Regionale e lU.R.TO.FAR., sia come accordi aziendali tra i Direttori dei singole Ausl e le corrispondenti organizzazioni territoriali dei farmacisti.

Loggetto dellindagine

I servizi in farmacia oggetto della presente indagine sono stati rilevati dai dieci punti elencati nel citato accordo Regione/U.R.TO.FAR. del 26 marzo 2007 e tradotti in schede di rilevazione che, complessivamente considerate, hanno dato vita al questionario-intervista sottoposto ad un campione di farmacie toscane, private e pubbliche. I servizi in questione, inoltre, possono essere distinti secondo le seguenti categorie convenzionali: a costi e ricavi, distribuzione per conto, a destinazione generale. Una dierenza importante che i servizi a costi e ricavi ed i servizi di distribuzione per conto sono erogati ai soli pazienti autorizzati, mentre i servizi deniti a destinazione generale sono erogati alla generalit dei cittadini. servizi a costi e ricavi. Sono erogati su precise istruzioni concordate con le Ausl, con costo a carico del farmacista correlato ad un ricavo articolato in rimborso - compenso a carico Ausl. Si tratta di forniture di articoli sanitari a determinati soggetti indicati dalla Ausl, con rimborso

convenzionale dei costi di acquisto sostenuti dal farmacista, maggiorato di un compenso, sso o percentuale, a carico della Ausl. Il rimborso praticato dalle Ausl, che si limita ai costi di acquisto, in eetti un rimborso parziale, in quanto gravato almeno da oneri nanziari sempre a carico del farmacista. Pertanto, vista anche lesiguit generalizzata del compenso, restano a carico del farmacista tutti gli altri costi di gestione del servizio, che troviamo elencati nel modello illustrato al successivo capitolo. I servizi a costi e ricavi presi in considerazione nella ricerca sono i seguenti: 1. Integrativa: distribuzione convenzionata, ai pazienti autorizzati dalla Ausl, dei seguenti ausili medici ai sensi della DGR 113 del 20 febbraio 2006 (quindi precedenti allaccordo del 26 marzo 2007): incontinenza da raccolta (sacche, cateteri); diagnostica per diabetici (siringhe, aghi, strisce reattive, pungidito); medicazione (garze, disinfettanti, cerotti e simili); stomia ano - cecale (sacche da raccolta, placche). La delibera 113, citata in precedenza, approva lo schema di protocollo di intesa con U.R.TO.FAR, sottoscritto il 22 dicembre 2006: un accordo quadro valido per tutte le Ausl, che tuttavia non risulta attivato nelle Ausl di Massa Carrara, Arezzo e Grosseto ed attivato sporadicamente nelle Ausl di Prato ed Empoli. A titolo di esempio, con riferimento alle procedure in atto presso lAusl di Lucca, il farmacista acquista i prodotti per lincontinenza, per i diabetici e per la medicazione sul listino prezzi concordati tra Ausl e fornitori, ricevendo un rimborso del 100% pi un compenso sso di e0.84 a transazione. Per i prodotti di stomia il meccanismo simile a quello di seguito illustrato nella descrizione della dispensazione di prodotti per celiaci e nefropatici (rimborso pari al 67% del prezzo di Banca Dati Federfarma). 2. Celiachia e insucienza renale: distribuzione convenzionata, ai pazienti autorizzati dalla Ausl, di: alimenti senza glutine per celiaci; alimenti aproteici per nefropatici. Questo servizio attivo, in tutto o in parte, nelle Ausl toscane. Sempre con riferimento allAusl di Lucca, il farmacista compra al meglio, non riscuote denaro dal cliente, ma percepisce dalla Ausl: un rimborso pari al 90% (celiaci) e 85% (nefropatici) del prezzo al pubblico convenzionale rilevato da Banca Dati Federfarma; un compenso pari al 5% del prezzo di riferimento regionale. Nel caso dellAusl di Pistoia, invece, questo servizio del tipo DPC: la Ausl corrisponde un piccolo compenso forfetario.

3. Incontinenza da assorbimento: distribuzione convenzionata di ausili medici per incontinenza da assorbimento. Questo servizio non risulta convenzionato nelle Ausl di Massa Carrara, Lucca, Pistoia, Livorno, Grosseto, Firenze ed Empoli; solo in parte nelle Ausl di Prato, Pisa e Arezzo; a pieno regime solo a Siena e Viareggio. Non risulta un accordo quadro a livello regionale, ma accordi eventuali a livello di singola Ausl. Normalmente si tratta di un servizio a costi e rimborsi, con meccanismo simile ai precedenti (il farmacista compra al meglio). Per quanto riguarda lAusl di Viareggio, il rimborso al farmacista pari al 100% del prezzo di riferimento, con laggiunta di un compenso pari al 10% del medesimo prezzo, comprensivo della quota spettante al grossista. 4. Ossigeno: servizio, attivo presso tutte le Ausl, di distribuzione di ossigeno in bombole a pazienti muniti di ricetta. Lossigeno in farmacia trattato infatti come farmaco etico. Il farmacista acquista lossigeno per le bombole detenute in farmacia (in propriet o in comodato oneroso) al prezzo riconosciuto ai produttori a livello nazionale di e6.20 pi IVA al 4%, per un totale di e6.94 a m3 ; la Ausl rimborsa e9.03 al m3 , IVA (4%) compresa. La dierenza a favore del farmacista. Distribuzione per conto. Servizi con semplice compenso, privi di costi di acquisto e di ricavi veri e propri. Si tratta della distribuzione di specialit medicinali di prezzo talvolta elevato, comprese in apposita lista prevista da norma di legge (Prontuario PHT), acquistate dalla Ausl (attraverso gli ESTAV) e da questa depositate presso un grossista capola. Tali prodotti sono prelevabili con ricetta presso la farmacia, che ne detiene una piccola scorta rinnovabile presso il grossista abituale. La Ausl concede - a farmacista e grossista un compenso complessivo del 10% del prezzo dei medicinali consegnati (la ripartizione tra i due soggetti non sempre la stessa). Questo servizio sostitutivo della cosiddetta distribuzione diretta risulta attivo in tutte le Ausl (in quella di Empoli il servizio attivato soltando dal giugno 2008). I riferimenti normativi sono la DGR 299 del 21 febbraio 2005 (Accordo Quadro Regionale), integrata da accordi locali di ciascuna Ausl, che possono avere introdotto varianti non signicative al meccanismo (la Ausl di Livorno, ad esempio, abbassa il compenso dopo il tetto di spesa mensile di e100,000, mentre a Lucca i farmacisti eettuano controlli sui piani terapeutici). A destinazione generale. Si tratta di servizi in senso stretto, che non prevedono alcuna dispensazione di prodotti e sono privi di ricavi istituzionali. Normalmente vengono erogati alla generalit dei cittadini ed a titolo gratuito; in qualche caso vi un compenso forfetario da parte della Ausl, o in presenza di costi rilevanti del materiale di consumo un contributo richiesto dal farmacista al cliente / paziente. I servizi a destinazione generale presi in considerazione nella ricerca sono i seguenti:

1. Prenotazione: prenotazione in farmacia ai CUP (Centro Unico di Prenotazione delle Ausl) di visite specialistiche e di esami diagnostici (con eventuale esazione da parte del farmacista del ticket a carico del paziente). Il servizio attivo, in tutto od in parte, in otto Ausl su dodici (al momento della rilevazione esso non era attivo a Massa Carrara, Prato, Siena, Grosseto). Laccordo quadro regionale (DGR 251 del 31 marzo 2008) molto generico e non entra nei dettagli operativi; a titolo di esempio, nella Ausl di Lucca il farmacista che eettua il servizio riceve un compenso forfetario condizionato di e0.70 pi IVA per ogni prenotazione e, per le sole farmacie urbane, soltanto a chi supera le 50 prenotazioni/mese, calcolate nellultimo semestre. 2. Referti: servizio di consegna dei referti di visite ed esami eettuati. Non esiste accordo quadro regionale. 3. Ticket: lesazione del ticket per conto della Ausl viene eettuata dal farmacista in occasione della prenotazione della visita o esame. Al momento della rilevazione questo servizio era attivo sporadicamente in quattro Ausl su dodici. Limporto del ticket riscosso viene versato per intero alla Ausl e non risulta compenso per il farmacista. 4. Pressione: servizio di automisurazione della pressione arteriosa mediante apparecchiature elettroniche di vario tipo, attivo presso tutte le Ausl, normalmente gratuito. 5. Autoanalisi: servizio di prima istanza di esami del sangue (mediante linserimento di stick reattivi in apposita apparecchiatura a seguito di autopuntura del paziente) e di esame delle urine. Gli esami del sangue dispensati, in tutto o in parte a seconda dellapparecchiatura posseduta dalla farmacia, sono il colesterolo, i trigliceridi, il glucosio, la glicemia e il TP. Il servizio attivato a macchia di leopardo in tutte le Ausl ed ovviamente erogato nei limiti del codice deontologico del farmacista e delle leggi professionali. In genere il paziente deve corrispondere un contributo in denaro ssato dal farmacista, ma che generalmente risulta inferiore al corrispondente ticket della Ausl. 6. Primo soccorso: da eettuare secondo le norme di cui alla legge regionale 16/2000 e sempre, come detto anche per lautoanalisi, nei limiti della deontologia e della norma professionale. Il servizio attivo e disponibile presso le farmacie di tutte le Ausl. 7. Altri servizi: angolo del consiglio; informazione sanitaria; educazione sanitaria; vigilanza attiva sui medicinali.

Si tratta di servizi di consulenza professionale, che rappresentano uno dei pilastri della deontologia e della natura stessa della professione, che ogni farmacista eroga gratuitamente ai clienti della propria 7

farmacia, indipendentemente da tutti gli accordi nazionali, regionali, quadro e aziendali, che siano stati o possano essere stipulati in materia.

4
4.1

I soggetti coinvolti
Premessa

La raccolta delle informazioni e dei dati avvenuta attraverso la realizzazione di interviste strutturate a farmacisti con la somministrazione di un questionario ad un campione di farmacie toscane selezionato con il supporto dellU.R.TO.FAR.. La ripartizione delle farmacie intervistate per Ausl di appartenenza stata condotta sulla base della distribuzione di queste ultime sul territorio regionale secondo la Pianta Organica e dunque, indirettamente, in proporzione alla popolazione residente3 . Nella tabella 1 riportata la suddivisione per Ausl delle 93 farmacie intervistate. Tabella 1: Numero farmacie intervistate per Ausl
AUSL 1 Massa Carrara 2 Lucca 3 Pistoia 4 Prato 5 Pisa 6 Livorno 7 Siena 8 Arezzo 9 Grosseto 10 Firenze 11 Empoli 12 Versilia Totale Farmacie intervistate 6 7 7 4 11 11 6 5 7 15 7 7 93 Di cui comunali 1 2 0 1 3 2 1 0 1 2 1 2 16

Ai ni delle analisi successivamente compiute, possibile individuare tre tipologie di farmacie, anche in base alle caratteristiche del usso di utenza: a. urbanacitt: farmacia situata nel centro storico di citt importanti ad alto usso di circolazione; b. urbanaperiferica e di provincia: farmacia in periferia di grandi citt o nel centro di citt di provincia; c. rurale: senza distinzione tra rurale e rurale sussidiata.
3 Sono state contattate 117 farmacie; per 24 di queste lintervista non stata eettuata per indisponibilit del titolare, variamente motivata.

Il numero ed il peso percentuale delle tre tipologie di farmacie sono indicati in tabella 2. Tabella 2: Numero e percentuale delle diverse categorie di farmacia del campione
Ubicazione Urbana citt Urbana periferica Rurale Totale Frequenza 47 18 28 93 % 50.54 19.35 30.11 100.00

Sulla base della propriet dellazienda farmacia si provveduto poi alla distinzione tra farmacie pubbliche, ovvero di propriet del Comune o di societ pubbliche, e farmacie private, di propriet di farmacisti, singoli o associati.

Elementi descrittivi

Riportiamo nella tabella 3 alcuni elementi descrittivi delle farmacie del campione come ad es. la distanza dal distretto Ausl o da centri di analisi, alcune caratteristiche del personale e dei locali, come i metri quadrati adibiti allo spazio vendita, al magazzino e latto medio per i locali che non sono di propriet. Tabella 3: Alcuni dati descrittivi
Variabile Media Std. Dev. 5.69 2.78 Distanza da (km): centro analisi 3.78 distretto 2.40

Locali farmacia m2 di cui: vendita 86.51 47.63 laboratorio 13.22 17.14 magazzino 59.80 47.98 atto (e)1 1600.46 1638.17 Dipendenti dipendenti 4.71 1.31

(1)Per i locali non di propriet

Naturalmente la distanza di una farmacia da un centro di analisi o da un distretto Ausl pu inuenzare notevolmente la propensione a svolgere o non svolgere un certo servizio, specialmente quelli per i quali un centro analisi pu essere pi attrezzato e quindi fornire una prestazione pi soddisfacente per il cliente. Come si vede dai dati della tabella 3 la farmacia media presa in considerazione nelle analisi svolte ha una supercie complessiva di circa 160 mq, la maggior parte dei quali destinati alla vendita (54%), ma con un rilievo marcato anche per i locali destinati a magazzino, che occupano il 37% della supercie 9

totale. Lo spazio disponibile a magazzino una variabile di notevole interesse perch inuenza la possibilit di prestare certi servizi, in particolare quelli rientranti nella cosiddetta incontinenza da assorbimento, che richiedono volumetrie non indierenti per lo stoccaggio dei prodotti da distribuire ai pazienti, in primis lo stoccaggio dei pannoloni che in taluni casi occupa spazi preziosi che la farmacia potrebbe usare altrimenti in maniera pi funzionale. Le dimensioni medie rilevate sono consistenti e possono indicare un maggior orientamento delle farmacie individuate a prodotti da banco e parafarmaco. Per quanto riguarda il dato sullatto dei locali, esso si riferisce a 71 rilevazioni su 93 farmacie, visto che 22 esercizi risultavano gestiti in locali di propriet o in comodato. Come vedremo successivamente, questo dato (una media di e1600 al mese) verr utilizzato in maniera indiretta nel calcolo del costo dei vari servizi anche per le farmacie in propriet, nel senso che servir per calcolare il tto gurativo di questi locali. Per quanto riguarda lorigine del fatturato delle farmacie, i dati sul campione analizzato mostrano come in media il 52.2% sia da attribuirsi a ricavi provenienti dallAusl4 , la mediana sia il 50% ed in generale la probabilit che una farmacia abbia una percentuale di fatturato Ausl sul totale minore o uguale al 60% sia pari a 0.75 (tre quarti delle farmacie). I dati sulla percentuale di fatturato di origine Ausl, divisi per tipologia di farmacia, sono sintetizzati nella tabella 4. Tabella 4: Percentuale fatturato di origine AUSL per tipologia di farmacia
Ubicazione a. Urbanacitt b. Urbana -Periferica c. Rurale AUSL sul totale (%) 51.26 54.54 53.56

Il fatto che in media il 50% circa del fatturato del campione non sia di origine Ausl (tabella 4) spiega la dimensione media della supercie di vendita (tabella 3). Le farmacie ad elevata circolazione (urbana citt) hanno un fatturato di origine Ausl pi ridotto rispetto al valore registrato per le altre tipologie di farmacie perch in esse pi elevata la percentuale di clienti occasionali, che acquistano prodotti parafarmaceutici non sottoposti a prescrizione medica. In generale la tipologia a maggior percentuale di fatturato di provenienza Ausl quella delle farmacie urbane periferiche, con un valore di oltre il 54%. Se consideriamo la stessa variabile per Ausl e per tipologia di farmacia, otteniamo invece i seguenti risultati:
4 Netto

etico di classe A.

10

Tabella 5: Percentuale fatturato di origine AUSL sul totale per le diverse tipologie di farmacia e AUSL di appartenenza
AUSL a. Urbana citt 1. Massa Carrara 2. Lucca 3. Pistoia 4. Prato 5. Pisa 6. Livorno 7. Siena 8. Arezzo 9. Grosseto 10. Firenze 11. Empoli 12. Versilia -: dato mancante 56.34 45.00 60.00 58.33 52.50 51.71 36.50 51.00 52.50 47.20 70.00 54.33 Tipologia b. Urbana periferica 49.14 51.50 55.00 59.00 50.00 60.00 50.00 70.00 c. Rurale 63.75 50.00 50.00 50.00 54.33 54.00 49.00 60.00 55.33 52.67 -

Impressioni sulle interviste eettuate

I farmacisti intervistati, eccetto qualche caso, hanno mostrato interesse per il presente studio. Il prolo personale osservato non uniforme: ci sono i perfetti conoscitori dei servizi oggetto dellindagine e coloro che hanno avuto necessit di rivolgersi ai collaboratori per rispondere ad alcune domande. Questo pu derivare da vari fattori, tra i quali la presenza pi o meno assidua al bancone da parte del titolare e la dimensione ed organizzazione interna della farmacia. In alcune realt, soprattutto urbane, il titolare si occupa prevalentemente della gestione della farmacia e lerogazione dei servizi delegata ai collaboratori. Gli intervistati hanno risposto in maniera abbastanza immediata alle domande; le dicolt si sono incontrate soprattutto nella denizione della tempistica impiegata per lo svolgimento di alcuni servizi. La farmacia dei servizi percepita da alcuni come un appesantimento delle attivit, da altri invece come un servizio alla clientela. abbastanza diusa la convinzione che alcuni servizi, come la prenotazione al CUP o la misurazione della pressione, non rappresentino una fonte di attrazione commerciale, in quanto i fruitori sono nella maggioranza dei casi gi clienti della farmacia. Il servizio che in molti hanno indicato come il pi impegnativo dal punto di vista del tempo dedicato il CUP, non tanto per il programma informatico utilizzato, che abbastanza eciente, ma per linterazione vera e propria con il cliente, che non sempre rapido nella decisione. Le farmacie hanno adottato strategie dierenti nellorganizzazione del servizio: alcune hanno ssato degli orari, altre erogano il servizio durante tutto lorario di apertura. In genere questo servizio svolto al bancone 5 . Alcuni di coloro che non svolgono questo
presente il caso di una farmacia in cui vi una persona dedicata, situata in uno studio nelle sue prossimit.
5

11

servizio si sono mostrati sollevati dal non doverlo eettuare, specialmente nel caso delle farmacie urbane e di quelle periferiche. Una diversa percezione, invece, si registra nelle realt rurali, dove questo visto come un servizio molto utile per i clienti, soprattutto laddove il distretto della Ausl distante. Un altro servizio che secondo molti intervistati assorbe quantit di tempo signicative rappresentato dallintegrativa per celiaci, soprattutto per quanto concerne la consegna dei prodotti al paziente. Alcune farmacie hanno scelto di tenere una vasta gamma di prodotti mentre altre li ordinano in base alle richieste dei clienti, che sono nella maggioranza abituali. La diversit di scelta deriva, tra le altre cose, dalla disponibilit di spazio e dal numero di clienti che richiedono il servizio. Tra gli aspetti indicati come critici vi lo spazio occupato dai pannoloni e linadeguatezza del mini stock per la DPC. Su questo secondo aspetto il cliente portato ad attribuire la responsabilit al farmacista, quando invece, nella maggior parte dei casi, trattasi di una specica politica adottata dalla Ausl. In conclusione, il quadro che emerge molto variegato, caratterizzato da modalit organizzativo - gestionali diverse, soprattutto in funzione dellubicazione della farmacia e della visione del titolare rispetto alla gestione dei servizi. La maggioranza degli intervistati per concorda sul dispendio di tempo e quindi di risorse umane necessarie alla gestione di alcuni servizi.

Domanda ed oerta di servizi in farmacia

Nel presente capitolo aronteremo lanalisi delloerta (i servizi erogati in farmacia) e della domanda, ovvero esamineremo le caratteristiche della clientela in termini di numero medio di clienti per servizio e tipologia di cliente (distinguendo fra clienti abituali o meno). La tabella 6 mostra il dato aggregato regionale sulla percentuale dei servizi erogati di tipo a costi e ricavi. Tabella 6: Percentuale di farmacie che hanno erogato i servizi a costi e ricavi per tipologia di servizio e Ausl
AUSL Integrativa 1. Massa Carrara 2. Lucca 3. Pistoia 4. Prato 5. Pisa 6. Livorno 7. Siena 8. Arezzo 9. Grosseto 10. Firenze 11. Empoli 12. Versilia 100.00 100.00 25.00 81.82 100.00 83.33 86.67 28.57 100.00 % farmacie che hanno erogato Celiachia Incontin. e insu. renale da assorb. 50.00 100.00 85.71 75.00 100.00 90.91 100.00 57.14 86.67 28.57 100.00 75.00 72.73 100.00 100.00 Ossigeno erogato erogabile 83.33 85.71 100.00 75.00 81.82 90.91 100.00 100.00 85.71 60.00 100.00 100.00 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

La percentuale di farmacie che hanno erogato lossigeno non il 100% pur osservando lobbligatoriet del servizio e della presenza di bombole in farmacia.

12

Per quanto riguarda, invece, i servizi cosiddetti a destinazione generale, i dati di sintesi sulla percentuale di farmacie che li erogano, sono riportati in tabella 7. Tabella 7: Percentuale di farmacie che hanno erogato i servizi a destinazione generale
AUSL CUP 1. Massa Carrara 2. Lucca 3. Pistoia 4. Prato 5. Pisa 6. Livorno 7. Siena 8. Arezzo 9. Grosseto 10. Firenze 11. Empoli 12. Versilia 71.43 14.29 54.55 90.91 100.00 93.33 42.86 Ticket 42.86 75.00 18.18 50.00 20.00 % farmacie che hanno erogato1 Referti2 Pressione Autoanalisi 100.00 14.29 100.00 85.71 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 85.71 28.57 28.57 75.00 18.18 63.64 50.00 40.00 28.57 46.67 14.29 42.86 Primo soccorso 66.67 100.00 100.00 50.00 54.55 54.55 66.67 60.00 28.57 73.33 57.14 85.71

1 Altri servizi erogati dal 100% del campione. 2 Servizio normalmente non erogato.

Come si vede chiaramente dai dati della tabella, in maniera ancora pi netta del caso precedente, per i servizi a destinazione generale la situazione si presenta estremamente dierenziata in termini di percentuale di farmacie che prestano tali servizi al pubblico. Anzitutto va evidenziata la posizione delle farmacie appartenenti alla Ausl di Massa Carrara, le quali erogano solo i servizi di misurazione della pressione e di primo soccorso, trascurando gli altri. Se lanalisi dei dati viene condotta, invece, in verticale, evidente che mentre per alcuni servizi la copertura del territorio molto buona, come si verica per la misurazione della pressione e sia pure in misura minore per la prenotazione CUP, in altri casi siamo di fronte a servizi con scarsa o scarsissima copertura o praticamente non erogati, come avviene per la riscossione del ticket e la consegna dei referti. Una considerazione a parte merita il servizio di autoanalisi, il quale caratterizzato da una copertura territoriale pressoch completa (lunica eccezione costituita dalle farmacie che fanno parte dellAusl di Massa Carrara), a fronte per di percentuali piuttosto modeste delle farmacie che di fatto erogano questi servizi. La spiegazione va ricercata in considerazioni simili a quelle fatte in precedenza per lerogazione dellossigeno , vale a dire nel fatto che manca una domanda della clientela per questo tipo di servizi. Inne, il dato sulla percentuale delle farmacie che erogano la distribuzione per conto riportato in tabella 8. Il dato di Empoli sulla DPC non era attivo al momento della prima tornata di interviste e appena iniziata nella seconda fase di interviste.

13

Tabella 8: Percentuale di farmacie che hanno erogato la distribuzione per conto

AUSL 1 Massa Carrara 2 Lucca 3 Pistoia 4 Prato 5 Pisa 6 Livorno 7 Siena 8 Arezzo 9 Grosseto 10 Firenze 11 Empoli 12 Versilia Distribuzione per conto (DPC) 100.00 100.00 100.00 75.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 14.29 100.00

Per Empoli () il servizio di DPC non era attivo al momento della prima tornata di interviste eettuate ed appena iniziata nella seconda tornata di inverviste Passando a considerare gli utenti dei servizi erogati dalle farmacie, gli elementi essenziali per comprendere le caratteristiche della domanda sono il numero di clienti mensili e la percentuale di clienti abituali, come riportato in tabella 9. Tabella 9: Numero medio clienti mensili e percentuale di clienti abituali per i principali servizi erogati
Servizi Integrativa Celiachia Pannoloni DPC Prenotazioni Ticket Pressione Autoanalisi Primo soccorso Ossigeno Numero clienti (mese) 85.88 18.91 56.16 128.93 216.40 164.30 247.78 39.26 5.36 9.53 Percentuale clienti abituali 80.10 80.67 87.52 74.34 68.14 75.71 68.51 69.03 59.07 78.97

Come si vede, lincidenza dei clienti abituali sul totale dei clienti per ogni servizio in ogni caso molto elevata, con un solo dato quello che si riferisce al primo soccorso decisamente pi basso degli altri (59% circa di clienti abituali). Questo dato per facilmente comprensibile se si considera la natura del servizio in questione, che si presta ad essere richiesto alla farmacia pi vicina al cliente nel momento in cui gli si presenta lesigenza di avere un primo soccorso. Vista sotto questa luce, anzi, anche la percentuale di clienti abituali del primo soccorso appare decisamente elevata6 .
6 Si

ricorda che si tratta di percezioni comunicate dal farmacista allintervistatore.

14

Per tutti gli altri servizi, la percentuale di clienti abituali risulta davvero molto elevata, con punte dell87% per la consegna di pannoloni e dell80% circa per lintegrativa e la celiachia. Si noti ancora come, in linea di massima, esiste una relazione inversa fra il numero mensile di clienti che chiedono un certo servizio alla farmacia e la percentuale di clienti abituali. Cos, per esempio, il servizio di misurazione della pressione, quello di prenotazione e anche sia pure in misura minore la distribuzione per conto, che presentano i valori pi elevati in termini di clienti che richiedono quei servizi, sono anche quelli caratterizzati da un valore pi basso della percentuale di clienti abituali, che normalmente si attesta sotto il 70%. Se ne pu dedurre, dunque, che le farmacie sono di fronte a due tipi diversi di servizi che per la loro natura o per le caratteristiche del comportamento del cliente sono in grado di generare una maggiore o minore aezione ad esse, e dunque fedelt al punto vendita. Occore poi considerare le relazioni tra i diversi servizi erogati in farmacia. Lanalisi sui dati dei questionari ha mostrato alcune correlazioni tra il numero di clienti di alcuni servizi (vedi tabella 10). Si nota dunque una lieve discrepanza tra il dato presente nella tabella 9, riguardante il numero di clienti e la percentuale di quelli abituali per i servizi di prenotazione e di misurazione della pressione, rispetto a quanto osservato nelle dichiariazioni ed impressioni dei farmacisti. Nel paragrafo 4.3 stato sottolineato come i farmacisti reputino tali servizi poco attrattivi dal momento che i fruitori del servizio sono gi clienti abituali.

15

Tabella 10: Correlazioni numero clienti mese in farmacia dei diversi servizi
Servizi (numero clienti) Integrativa Celiachia Pannoloni DPC Prenotazioni Ticket Pressione Autoanalisi Primo soccorso Ossigeno Integrativa 1.000 0.026 0.405 0.374 0.173 0.303 0.203 0.003 -0.098 0.003 Celiachia Pannoloni DPC CUP Ticket Pressione Autoanalisi Primo soccorso Ossigeno

1.000 0.124 0.157 0.131 0.275 0.077 0.113 0.043 0.184

1.000 -0.005 0.123 0.515 0.309 0.512 0.293 0.111

1.000 0.381 0.765 0.195 0.379 0.046 0.180

1.000 0.973 0.022 0.446 -0.116 0.066

1.000 0.357 0.874 0.184 0.197

1.000 0.370 0.062 0.253

1.000 0.033 0.032

1.000 0.340

1.000

: correlazione signicativa al 95%.

Dalla tabella risultano alcune correlazioni tra il numero di clienti mensili dellintegrativa e della distribuzione per conto, una correlazione tra i clienti della DPC e dei clienti della prenotazione, tra i clienti della DPC e del ticket, tra il numero di clienti del ticket e delle prenotazioni. La prima correlazione (numero clienti dellintegrativa numero clienti DPC) pu essere spiegata considerando come gli utenti che usufruiscono della dispensazione di prodotti per determinate patologie sono soggetti, pi di altri, a ricoveri e allassunzione di farmaci distribuiti, per conto, in farmacia.

16

Tabella 11: Correlazioni tempo di erogazione dei diversi servizi

Servizi (tempo di consegna) Integrativa Celiachia Pannoloni DPC Prenotazioni Ticket Pressione Autoanalisi Primo soccorso Ossigeno : correlazione signicativa al 95%. Integrativa 1.000 0.272 0.553 0.230 0.240 0.711 0.049 0.209 0.029 0.233 Celiachia Pannoloni DPC CUP Ticket Pressione Autoanalisi Primo soccorso Ossigeno

1.000 0.516 0.234 0.387 0.571 0.124 0.376 0.185 0.209

1.000 0.675 0.920 1.000 0.140 0.372 0.124 0.227

1.000 0.363 0.976 0.078 0.003 0.392 0.212

1.000 1.000 0.159 0.288 0.065 0.377

1.000 0.048 0.997 0.000 0.248

1.000 0.562 0.316 0.429

1.000 0.045 0.155

1.000 0.382

1.000

Per quanto riguarda le correlazioni dei tempi di consegna (tabella 11) ed in generale di erogazione del servizio, le correlazioni principali e di pi facile interpretazione si hanno tra il tempo dedicato alla prenotazione e al ticket. Questo dato pu anche derivare dal fatto che laddove il servizio preveda sia la prenotazione della visita specialistica che del ticket, un rallentamento nelle operazioni dovute al sistema informatico fa aumentare entrambi i tempi dei servizi esaminati. Risultano invece di dicile interpretazione le correlazioni elevate tra il tempo di esazione del ticket e della distribuzione di prodotti per lincontinenza da da assorbimento, tanto da ipotizzare trattarsi di una relazione spuria.

17

Tabella 12: Correlazioni tra numero clienti e tempo di consegna per i vari servizi
Servizi Tempi di consegna Integrativa Celiachia Pannoloni DPC Prenotazioni Ticket Pressione Autoanalisi Primo soccorso Ossigeno Integrativa 0.0247 0.1567 0.3505 0.0968 0.3086 0.7663 0.0385 0.0022 0.0947 0.0059 Celiachia 0.1358 0.0344 0.2689 0.1565 0.0544 0.0798 0.0573 0.0395 0.0246 0.1309 Pannoloni 0.2149 0.1447 0.5819 0.3762 0.3720 0.5000 0.2346 0.3744 0.1585 0.0690 DPC 0.1008 0.3703 0.5916 0.1625 0.0173 0.5774 0.0239 0.1307 0.0524 0.0913 Numero clienti Prenotazioni Ticket 0.5614 0.1499 0. 2365 0.0677 0.1778 0.7193 0.0436 0.2207 0.5645 0.0328 0.3551 0.0741 0.3838 0.1752 0.5499 0.4862 0.1468 0.2251 0.5004 0.3307 Pressione 0.0154 0.0888 0.2662 0.0522 0.0162 0.4749 0.1341 0.1343 0.1276 0.0596 Autoanalisi 0.5047 0.0297 0.7911 0.0302 0.3956 0.7038 0.0741 0.1852 0.3069 0.2173 Primo soccorso 0.0544 0.0406 0.3862 0.0065 0.4553 0.2492 0.2372 0.5867 0.0154 0.0142 Ossigeno 0.0957 0.0053 0.2989 0.0656 0.1551 0.1483 0.0371 0.0117 0.0468 0.0950

: correlazione signicativa al 95%.

Dalla tabella 12 risulta una correlazione positiva e signicativa tra il tempo di consegna dellintegrativa e il numero di clienti della prenotazione CUP e autoanalisi. Invece il tempo dedicato alla consegna della celiachia negativamente correlato con il numero di clienti della distribuzione per conto. Considerando la diagonale principale della refcorr3 (NWSE), dove sono indicate le correlazioni tra il numero di clienti di un servizio e il tempo unitario di consegna dello stesso servizio, notiamo che per lo pi le relazioni sono negative. In altre parole minori sono i clienti per un determinato servizio e maggiori sono i tempi unitari di consegna. Il dato pi signicativo la correlazione negativa tra tempo di consegna dei pannoloni ed il numero di clienti che li richiedono. Questo dato pu essere spiegato considerando che laddove vi sono pochi clienti il farmacista ha con loro un rapporto pi personale, e questa maggiore attenzione pu tradursi in un aumento del tempo unitario per la consegna, o viceversa. Unaltra spiegazione della correlazione negativa tra numero di clienti e tempo di erogazione del servizio pu essere che i dipendenti delle farmacie con un numero maggiore di clienti di un determinato servizio hanno maggior dimestichezza nellerogazione del servizio stesso, il che pu tradursi in una riduzione nei tempi di erogazione. Inne, dato che il tempo di apertura della farmacia non pu variare col numero di clienti ma costante, maggiori sono i clienti da servire e pi il farmacista e i suoi addetti riducono il tempo dedicato al singolo cliente. Fanno eccezione i servizi quali lintegrativa, lautoanalisi, il primo soccorso e lossigeno. Questi ultimi sono servizi per i quali esiste una sorta di tempo tecnico sso e necessario, indipendente dal numero di clienti non ancora serviti nellarco della giornata.

18

Limpatto dei servizi in termini di tempo

Nel presente paragrafo si tenter di individuare limpatto in farmacia dei diversi servizi erogati dal punto di vista dei tempi, ovvero vericare a quali condizioni la domanda per ogni servizio viene soddisfatta ed in quali tempi. Considerando 26 giorni al mese di esercizio della farmacia, il tempo giornaliero necessario ad una farmacia media7 per erogare tutti i servizi dellordine delle 5 ore e mezza, come mostra la tabella 13. Tabella 13: Numero clienti e tempo unitario e totale di erogazione dei servizi in farmacia
Servizi Numero clienti/ mese 85.88 18.91 56.17 128.92 216.41 164.30 247.84 39.26 9.52 9.85 Tempo medio per cliente (min) 9.43 15.93 8.71 5.17 10.83 11.00 5.47 9.94 12.31 10.94 Numero clienti/ giorno 3.30 0.73 2.16 4.96 8.32 6.32 9.53 1.51 0.37 0.38 Totale (min) Totale (ore) Monte minuti 31.22 11.63 18.81 25,64 90.11 69.52 52.13 15.01 4.55 4.15 322.78 5.38

Integrativa Celiachia Pannoloni DPC Prenotazioni Ticket Pressione Autoanalisi Primo soccorso Ossigeno

Al tempo medio giornaliero per lerogazione di tutti i servizi va poi aggiunto il tempo dedicato alla gestione amministrativa e del magazzino. Lammontare di ore giornaliere per lerogazione del servizio deve essere ripartito sul numero di dipendenti della farmacia, tenuto conto del fatto che, per la maggior parte dei servizi che richiedono anche linterfaccia informatica, non possibile il lavoro in parallelo, se non duplicando il numero di postazioni hardware. I dati riportati nella tabella 13 sul numero di clienti per servizio pu essere interpretato considerando i soggetti sostitutivi della singola farmacia per lerogazione del servizio. Ad esempio per la celiachia la grande distribuzione, per la misurazione della pressione il medico di base e per lossigeno le farmacie comunali aperte 24h/24h. Il dato relativo al tempo di erogazione della celiachia risulta elevato. Questa rilevazione pu derivare dalla complessit del processo. Inne il dato relativo al tempo medio giornaliero in farmacia per lerogazione di tutti i servizi pu essere ripartito sul numero medio di dipendenti paria a circa 4.7.
7 Nel calcolo si fatto riferimento al numero medio di clienti mensili e giornalieri a cui le farmacie del campione erogano il servizio e al tempo medio impiegato dalle farmacie del campione per erogare il servizio.

19

Limpatto dei servizi in termini di spazi

La tabella 14 presenta lo spazio medio del magazzino destinato ai singoli servizi che comportano lo stoccaggio di prodotti. I servizi che non comportano lo stoccaggio sono la prenotazione e lesazione del ticket. Nella presente analisi non sono stati rilevati gli spazi occupati dalle bombole di ossigeno (perch trascurabili) e, in generale, non si tenuto conto dello spazio dedicato in farmacia alla misurazione della pressione e dellautoanalisi. Tabella 14: Spazio medio (m2 ) per stoccaggio prodotti per i diversi servizi
Servizio Integrativa Celiachia Incontinenza da assorbimento DPC Spazio magazzino 3.09 5.52 10.76 -

I valori pi elevati in tavella 14 derivano dal fatto che alcuni servizi comportano lo stoccaggio di prodotti voluminosi come ad esempio gli alimenti senza glutine ed i pannoloni.

10
10.1

Il costo dei servizi

Premessa

Il presente paragrafo riporta la valorizzazione monetaria degli oneri sostenuti dalle farmacie secondo il modello dei costi illustrato in appendice. In primis si presenter la sintesi dei costi complessivi relativa ai dieci servizi considerati nello studio, sia in termini di costo medio unitario che annuo. La somma dei costi riportata nella successiva tabella 15 si riferisce ad una farmacia ideale, vale a dire ad una struttura di vendita con caratteristiche organizzativo - strutturali in termini di numero di addetti e supercie totale uguali alla media delle farmacie del campione, che svolge tutti i servizi previsti, sostenendo per ognuno di essi un costo unitario pari a quello del campione ed erogandoli al numero medio di utenti delle farmacie incluse nello studio. Naturalmente nessuna delle 93 farmacie intervistate presenta esattamente queste caratteristiche. Per ciscun servizio, accanto ai valori della tabella iniziale di sintesi, nella quale si riportano i costi medi unitari ed annui, si indicano i valori di maggiore dettaglio articolati per Ausl e per tipologia di ubicazione e per voci di costo. Si tenga presente che questi ultimi dati devono essere considerati con particolare cautela in quanto, essendo riferiti ad un numero minore di farmacie, possono avere un livello ridotto di signicativit statistica.

20

11

Sintesi dei costi

In tabella 15 viene riportata la media dei costi unitari e i costi annuali per ciascun servizio che la farmacia ideale sostiene, tenuto conto del numero di prestazioni eettivamente erogate. Tabella 15: Costo medio unitario ed annuo per servizio
Servizio Costo medio unitario 8.86 15.64 6.31 35.90 9.37 3.19 3.22 1.61 3.93 3.62 91.65 % sul totale 9.67 17.06 6.88 39.17 10.22 3.48 3.51 1.76 4.29 3.95 100 Costo medio annuo 10164.29 3221.80 4129.03 2887.28 10537.30 7499.40 4895.17 4771.15 2720.30 209.07 51034.79 % sul totale 19.92 6.31 8.09 5.66 20.65 14.69 9.59 9.35 5.33 0.41 100

Integrativa Celiachia Pannoloni Ossigeno Distribuzione per conto Prenotazione CUP Ticket Pressione Autoanalisi Primo soccorso Somma

Se si considera il costo unitario per servizio i pi costosi sono lintegrativa, la celiachia, lossigeno e la distribuzione per conto. Gli elevati costi unitari dei primi servizi (integrativa, celiachia) sono da imputarsi ai tempi elevati di consegna e agli spazi a magazzino occupati dai prodotti voluminosi. Il costo unitario molto elevato dellossigeno deriva dallalto numero di litri annualmente erogati ad un numero medio esiguo di pazienti. La distribuzione per conto, invece, ha un costo unitario elevato perch il tempo dedicato alla gestione amministrativa ed alla verica dei prodotti impatta notevolmente sul costo del servizio. Se si considerano invece i costi annuali, risulta che lintegrativa e la distribuzione per conto costituiscono quasi la met dei costi. Nei paragra successivi saranno esplicitati i costi imputabili ai singoli servizi.

11.1
11.1.1

Servizi a costi e ricavi

Integrativa

La determinazione del costo unitario dellintegrativa risulta costituito dal costo della superce media occupata dai prodotti mediamente distribuiti a scheda cliente, dal costo del tempo amministrativo e dal tempo dedicato alla gestione del magazzino imputabile alla singola prestazione e dal costo del tempo impiegato per una consegna. Il dato unitario stato calcolato dividendo il costo totale annuo per il numero di schede annue. I valori cos determinati sono riepilogati in tabella 16.

21

Tabella 16: Costo medio integrativa

AUSL Costo medio unitario 10.16 8.53 17.56 10.21 8.88 3.52 7.86 4.14 8.99 8.86 (5.92) Costo medio annuo 5263.87 556.72 2950.61 19596.33 10050.03 5755.45 10283.12 2824.02 10598.40 10164.29 Ubicazione Costo medio unitario 9.49 9.23 6.89 Costo medio annuo 9548.00 15441.51 6986.93

AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL

1 MS 2 LU 3 PT 4 PO 5 PI 6 LI 7 SI 8 AR 9 GR 10 FI 11 EMP 12 VG

a. Urbana citt b. Urbana periferica c. Rurale

Media

Deviazione standard in parentesi

La tabella 16 presenta valori sensibilmente dierenti per ubicazione; soprattutto il dato medio delle farmacie rurali si discosta signicativamente rispetto alle altre tipologie. Questa variabilit potrebbe derivare da pi fattori, tra i quali: il costo orario del farmacista rurale, che inferiore a quello del farmacista di citt; in media latto a metro quadro pi basso nelle farmacie rurali (un costo medio di circa e10 a metro quadro contro e14 a metro quadro per le farmacie di citt). Per quanto concerne la variabilit tra le varie Ausl, questa pu essere attribuita agli accordi vigenti che determinano dierenze nelle caratteristiche delloerta e nella modalit di erogazione. La sintesi dei costi, unitari e complessivi, riportata in tabella 16 deriva dallimpatto delle diverse componenti analizzate in dettaglio nelle tabelle seguenti che sono necessarie per erogare il servizio.

22

Tabella 17: Spazio medio e costo annuale magazzino integrativa delle farmacie toscane, articolato per AUSL toscane
AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL 1 MS 2 LU 3 PT 4 PO 5 PI 6 LI 7 SI 8 AR 9 GR 10 FI 11 EMP 12 VG Supercie media magazzino (m2 ) 4.14 2.57 3.82 1.75 2.10 2.48 2.00 3.21 3.09 Costo annuale magazzino (e) 758.98 491.35 447.64 216.71 332.22 467.50 368.74 588.61 499.28

Media

La tabella 18 presenta, per tipologia di farmacia, lo spazio medio occupato in magazzino dai prodotti dellintegrativa ed il relativo costo annuale. Tabella 18: Spazio medio e costo annuale magazzino per integrativa, per tipologia
Tipologia a. Urbana citt b. Urbana periferica c. Rurale Supercie media magazzino (m2 ) 2.95 3.19 3.32 Costo annuale magazzino (e) 512.59 549.98 428.22

Il costo medio per Ausl e per tipologia di farmacia del tempo dedicato a controllo e stoccaggio riportato nella tabella 19. Tabella 19: Costo annuo ore per controllo e stoccaggio (integrativa)
AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL 1 MS 2 LU 3 PT 4 PO 5 PI 6 LI 7 SI 8 AR 9 GR 10 FI 11 EMP 12 VG Costo annuo medio gest. magazzino (e) 1279.24 812.79 852.48 3250.04 3426.02 741.51 1345.93 210.18 872.27 1840.05 Ubicazione Costo annuo medio gest. magazzino e) 2096.24 1201.08 1761.54

a. Urbana citt b. Urbana periferica c. Rurale

Media

23

La variabilit dei dati dipende dal numero di clienti (pi alto il numero di clienti, maggiori sono gli spazi per lo stoccaggio, il tempo dedicato al controllo prodotti, alla verica ordini e alla sistemazione dei prodotti in magazzino). Per quanto riguarda la gestione amministrativa, i dati medi di costo annuale, divisi per Ausl e ubicazione della farmacia, sono riportati in tabella 20. Tabella 20: Costo annuo ore dedicate alla gestione amministrativa dellintegrativa
AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL 1 MS 2 LU 3 PT 4 PO 5 PI 6 LI 7 SI 8 AR 9 GR 10 FI 11 EMP 12 VG Costo annuo medio gestione ammin. (e) 1291.96 2353.97 745.92 7426.26 2675.72 2421.28 3495.76 518.10 4799.01 3583.87 Ubicazione Costo annuo medio gestione ammin.(e) 3383.51 6248.79 1639.39

a. Urbana citt b. Urbana periferica c. Rurale

Media

Per quanto riguarda invece il costo del tempo annuo impiegato per la consegna, si ottengono i seguenti risultati (tabella 21). Tabella 21: Costo annuo ore dedicate alla consegna dellintegrativa
AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL 1 MS 2 LU 3 PT 4 PO 5 PI 6 LI 7 SI 8 AR 9 GR 10 FI 11 EMP 12 VG Costo annuo medio consegna (e) 1933.68 2490.68 422.69 7670.06 3277.64 1483.51 4027.08 1727.00 4338.51 3650.68 Ubicazione Costo annuo medio consegna (e) 2933.95 6701.44 2758.60

a. Urbana citt b. Urbana perif. c. Rurale

Media campione

La somma dei costi delle diverse gestioni per lintegrativa portano alla determinazione del costo medio complessivo annuo del servizio, come da tabella 22.

24

Tabella 22: Costo medio annuo integrativa

Voce di costo Media a. Urbana citt Spazio magazzino Tempo contollo e stocc. Gestione ammin. Tempo di consegna costo medio 499.29 1840.05 3583.87 3650.68 10164.29 512.59 2096.24 3383.51 2933.95 Costo medio annuo Ubicazione b. Urbana periferica 549.98 1201.08 6248.79 6701.49 c. Rurale 428.22 1761.54 1639.39 2758.60

11.1.2

Celiachia ed insucienza renale

Il costo unitario medio per lerogazione in farmacia di prodotti per celiaci costituito dal costo della supercie occupata dai prodotti senza glutine, dal costo per controllo e stoccaggio, dal costo per la gestione amministrativa e dal costo unitario del tempo dedicato alla consegna. I dati di sintesi sul costo medio unitario e annuale, diviso per Ausl e tipologia di farmacia riportato in tabella 23. Tabella 23: Costo medio celiachia e insucienza renale
AUSL Costo medio unitario 13.20 17.16 32.49 16.91 8.61 6.59 11.36 22.54 21.58 28.33 17.14 15.64 (12.89) Costo medio annuo 6500.41 5116.69 3041.84 1257.27 931.61 1678.87 1087.07 3800.30 6162.26 5672.82 1803.04 3221.80 Ubicazione Costo medio unitario 14.05 22.32 13.75 Costo medio annuo 2359.29 6630.01 2041.08

AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL

1 MS 2 LU 3 PT 4 PO 5 PI 6 LI 7 SI 8 AR 9 GR 10 FI 11 EMP 12 VG

a. Urbana citt b. Urbana perif. c. Rurale

Media

Deviazione standard in parentesi

I costi medi della celiachia (tabella 23) sono stati determinati considerando il costo della supercie del magazzino occupata da prodotti senza glutine, dal costo del tempo dedicato alla gestione amministrativa e al costo del tempo impiegato per le consegne. La tabella 24 mostra lo spazio medio a magazzino occupato da prodotti senza glutine e i relativi costi annuali, nelle diverse Ausl.

25

Tabella 24: Spazio medio e costo annuale magazzino per la celiachia nelle AUSL toscane
AUSL Supercie media magazzino celiachia (m2 ) 4.00 12.14 3.33 3.33 2.30 0.94 3.76 8.00 9.38 7.50 3.83 5.52 Costo annuale magazzino(e) 974.05 1922.01 615.54 414.04 250.92 137.22 702.95 2120.63 2596.26 2253.77 682.38 1184.83

AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL

1 MS 2 LU 3 PT 4 PO 5 PI 6 LI 7 SI 8 AR 9 GR 10 FI 11 EMP 12 VG

Media

I costi annuali della superce del magazzino dedicata allo stoccaggio per prodotti per celiaci variano sensibilmente da AUSL ad AUSL, anche in riferimento a superci paragonabili, per i seguenti motivi: la percentuale di farmacie urbane, con costi a metro quadro pi elevato, intervistate molto elevata in alcune AUSL e meno in altre; allinterno di ogni AUSL vi possono essere poche farmacie che dispensano prodotti per celiaci con superci di magazzino occupato elevate. La tabella 25 presenta lo spazio e il costo medio annuale del magazzino occupato da prodotti senza glutine, per tipologia di farmacia. Tabella 25: Spazio medio e costo annuale magazzino per il servizio celiachia, per ubicazione
Tipologia . Supercie magazzino celiachia (m2 ) 3.90 10.42 4.44 Costo annuale magazzino (e) 793.32 2728.22 616.88

a. Urbana citt b. Urbana periferica c. Rurale

Il costo annuo del tempo dedicato allo stoccaggio ed alla verica dei prodotti per celiaci computato nel costo della gestione del magazzino dellintegrativa perch la maggior parte dei farmacisti intervistati considerava il tempo dedicato allo stoccaggio e verica ordini dellintegrativa comprendendo anche la celiachia. Per quanto riguarda la gestione amministrativa della celiachia, i dati medi di costo annuale, divisi per AUSL e ubicazione della farmacia, sono rapprentati nella tabella 26. 26

Tabella 26: Costo annuo ore dedicate alla gestione amministrativa della celiachia
AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL 1 MS 2 LU 3 PT 4 PO 5 PI 6 LI 7 SI 8 AR 9 GR 10 FI 11 EMP 12 VG Costo annuo medio gestione ammin. (e) 2210.63 1063.64 1581.31 128.77 304.68 527.12 116.69 890.30 1565.1 683.77 243.31 818.04 Ubicazione Costo annuo medio gestione ammin.(e) 718.02 1594.61 433.86

a. Urbana citt b. Urbana periferica c. Rurale

Media

Per quanto riguarda il costo unitario del tempo dedicato alla consegna dei prodotti, la tabella 27 presenta i valori ripartiti per Ausl e tipologia di farmacia. Tabella 27: Costo medio unitario tempo di consegna prodotti per celiaci
AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL 1 MS 2 LU 3 PT 4 PO 5 PI 6 LI 7 SI 8 AR 9 GR 10 FI 11 EMP 12 VG Costo unitario medio consegna (e) 5.99 5.52 4.36 8.79 3.53 2.83 2.73 6.32 3.86 11.76 6.13 4.68 (3.52) Ubicazione Costo unitario medio consegna (e) 3.94 5.99 4.76

a. Urbana citt b. Urbana periferica c. Rurale

Media

Per quanto riguarda, invece, il costo del tempo annuo impiegato per la consegna, i risultati sono espressi in tabella 28.

27

Tabella 28: Costo annuo ore dedicate alla consegna di prodotti per celiaci
AUSL AUSL 1 MS AUSL 2 LU AUSL 3 PT1 AUSL 4 PO AUSL 5 PI AUSL 6 LI AUSL 7 SI AUSL 8 AR AUSL 9 GR AUSL 10 FI AUSL 11 EMP AUSL 12 VG Media campione 1: servizio per conto Costo annuo consegna (e) 2315.73 2131.04 470.70 713.46 333.60 761.16 251.64 593.80 1393.84 2735.28 809.35 1037.09 Ubicazione Costo annuo medio consegna (e) 845.65 1769.37 733.52

a. Urbana citt b. Urbana periferica c. Rurale

La somma dei costi, esclusa la gestione magazzino ricompresa nellintegrativa, per la celiachia portano alla determinazione del costo medio complessivo annuo del servizio, come da tabella 29. Tabella 29: Costo medio annuo celiachia
Voce di costo Media campione a. Urbana citt Spazio magazzino Gestione amministrativa Tempo di consegna Somma dei costi 1184.83 818.04 1037.09 3039.96 793.32 718.02 845.65 2356.99 Costo medio annuo Ubicazione b. Urbana periferica 2728.22 1594.61 1769.37 6092.20 c. Rurale 616.88 433.86 733.52 1784.26

Se dividiamo il dato complessivo di costo per il numero medio di clienti celiaci che si servono in farmacia annualmente otteniamo un costo medio per cliente pari a e15.64. Il dato risulta abbastanza elevato poich occorre considerare che la supercie occupata dai prodotti per celiaci costituisce unimportante voce di costo. 11.1.3 Incontinenza da assorbimento

Il costo medio unitario per lerogazione di prodotti per incontinenti da assorbimento pari a e6.31, con una deviazione standard di 2.90, ed un costo annuo medio pari a e4129.03, come riportato nella tabella riassuntiva 30.

28

Tabella 30: Costo medio incontinenza da assorbimento

AUSL Costo medio unitario 11.36 5.46 4.55 6.52 6.31 (2.90) Costo medio annuo 2044.41 3611.11 4093.20 2209.21 4129.03 Ubicazione Costo medio unitario 6.30 6.67 9.00 Costo medio annuo 2359.29 6630.01 2041.08

AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL

1 MS 2 LU 3 PT 4 PO 5 PI 6 LI 7 SI 8 AR 9 GR 10 FI 11 EMP 12 VG

a. Urbana citt b. Urbana periferica c. Rurale

Media campione

Deviazione standard in parentesi

Nelle seguenti tabelle si presenta il costo medio annuo della dispensazione di prodotti per lincontinenza da assorbimento per quanto attiene il tempo dedicato al magazzino, il tempo della gestione amministrativa ed il tempo di consegna. La tabella 31 mostra il costo annuo medio del magazzino per lo stoccaggio dei prodotti per incontinenza da assorbimento nelle diverse AUSL e per ubicazione. Tabella 31: Spazio medio e costo annuale magazzino per lincontinenza da assorbimento nelle AUSL toscane
AUSL Supercie media magazzino (m2 ) 9.33 8.57 15.00 11.14 10.76 Costo annuale magazzino (e) 1325.06 898.01 2559.22 1860.11 1596.14

AUSL 1 MS AUSL 2 LU AUSL 3 PT AUSL 4 PO AUSL 5 PI AUSL 6 LI AUSL 7 SI AUSL 8 AR AUSL 9 GR AUSL 10 FI AUSL 11 EMP AUSL 12 VG Media campione

La tabella 32 presenta lo spazio e il costo medio annuale del magazzino occupato da prodotti per lincontinenza da assorbimento, per tipologia di farmacia.

29

Tabella 32: Spazio medio e costo annuale magazzino per incontinenza da assorbimento, per tipologia
Tipologia Supercie media magazzino (m2 ) 11.45 6.59 13.40 Costo annuale magazzino (e) 1945.28 844.81 1579.36

a. Urbana citt b. Urbana periferica c. Rurale

Il costo annuo del tempo dedicato allo stoccaggio ed alla verica dei prodotti per lincontinenza da assorbimento computato nel costo della gestione del magazzino dellintegrativa, perch la maggior parte dei farmacisti intervistati considerava il tempo dedicato allo stoccaggio e alla verica ordini dellintegrativa comprendendo i prodotti per incontinenza da assorbimento. Per quanto riguarda la gestione amministrativa dellincontinenza da assorbimento, i dati medi di costo annuale, divisi per AUSL e ubicazione della farmacia sono rapprentati nella tabella 33. Tabella 33: Costo annuo ore gestione amministrativa (incontinenza da assorbimento)
AUSL Costo annuo medio gestione ammin. (e) 2157.11 1288.06 1154.52 703.89 1168.41 Ubicazione Costo annuo medio (e) 1482.76 1006.40 699.78

AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL

1 MS 2 LU 3 PT 4 PO 5 PI 6 LI 7 SI 8 AR 9 GR 10 FI 11 EMP 12 VG

a. Urbana citt b. Urbana periferica c. Rurale

Media

Per quanto riguarda, invece, il costo del tempo annuo impiegato per la consegna, i risultati sono espressi in tabella 34.

30

Tabella 34: Costo annuo ore dedicate alla consegna di prodotti per incontinenza da assorbimento
AUSL Costo annuo medio (e) 1080.48 1159.97 1161.90 2498.24 1574.62 Ubicazione Costo annuo medio (e) 2034.51 1189.92 1131.53

AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL

1 MS 2 LU 3 PT 4 PO 5 PI 6 LI 7 SI 8 AR 9 GR 10 FI 11 EMP 12 VG

a. Urbana citt b. Urbana periferica c. Rurale

Media campione

La somma dei costi, esclusa la gestione magazzino ricompresa nellintegrativa, per lincontinenza da assorbimento portano alla determinazione del costo medio complessivo annuo del servizio, come da tabella 35. Tabella 35: Costo medio annuo incontinenza da assorbimento
Voce di costo Media Costo medio annuo Ubicazione a. Urbana citt b. Urbana citt periferica 1945.28 1482.76 2034.51 844.81 1006.4 1189.92

c. Rurale 1579.36 699.78 1131.53

Spazio magazzino Gestione amministr. Tempo di consegna costo medio

1596.14 1168.41 1574.62 4129.03

Dallanalisi dei costi imputabili allintegrativa intesa in senso ampio, ovvero comprensiva della dispensazione di prodotti per celiaci e per incontinenti, si ottiene un costo medio unitario pari a e30.81 ed un costo medio annuo totale pari a 17756.47 e, ovvero circa e1479.71 mensili. 11.1.4 Ossigeno

Il costo unitario medio per lerogazione dellossigeno deriva sostanzialmente dal costo dellossigeno8 e dal costo del tempo dedicato alla spiegazione (alla prima consegna) del funzionamento della bombola e alle consegne successive. Il costo derivato dalloccupazione dello spazio in farmacia dalle bombole ritenuto insignicante ai ni del calcolo. I dati di sintesi sono riportati in tabella 36.
8 Anche

se in eetti il costo dellossigeno rappresenta una partita di giro.

31

Tabella 36: Costo medio ossigeno

AUSL Costo medio medio unitario 78.10 29.46 19.54 17.42 59.01 42.58 26.39 29.32 60.58 11.85 15.31 23.13 35.90 (49.42) Costo medio annuo 9372.30 5633.99 2276.12 1195.83 3428.44 3618.53 1716.46 111.72 2565.22 779.34 888.14 1810.55 2887.28 Ubicazione Costo medio unitario 36.36 23.08 41.90 Costo medio annuo 3450.99 2536.54 2502.83

AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL

1 MS 2 LU 3 PT 4 PO 5 PI 6 LI 7 SI 8 AR 9 GR 10 FI 11 EMP 12 VG

a. Urbana citt b. Urbana periferica c. Rurale

Media campione

Deviazione standard in parentesi

I costi riportati in tabella 36 sono stati determinati considerando il costo del tempo necessario alla consegna (tabella 37). Tabella 37: Costo unitario consegna bombole ossigeno
AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL 1 MS 2 LU 3 PT 4 PO 5 PI 6 LI 7 SI 8 AR 9 GR 10 FI 11 EMP 12 VG Costo medio consegna bombole (e) 2.35 3.89 3.90 3.41 2.97 2.53 2.91 3.20 4.17 2.83 3.28 3.17 3.21 (1.63) Ubicazione Costo medio unitario consegna bombole(e) 3.05 2.80 3.69

a. Urbana citt b. Urbana periferica c. Rurale

Media campione

11.2

Servizi per conto

La distribuzione per conto assorbe risorse monetarie in termini di costo del tempo dedicato alla consegna, alla gestione amministrativa ed alla verica ed aggiornamento ordini; a tali valori va aggiunto il costo derivato dai metri quadri di supercie occupata (di solito piani di scaali o cassetti), la quota di ammortamento del computer (un terzo allanno del costo storico di e1000) e dalla stampante (quota di ammortamento di e100 annui) ed i costi derivanti dal tem-

32

po dedicato alla gestione amministrativa e verica prodotto, dallassicurazione, dai c.d. rotti e dal costo del grossista9 . Nella tabella 38 riportato il costo unitario per la DPC. Tabella 38: Costo medio unitario DPC
AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL 1 MS 2 LU 3 PT 4 PO 5 PI 6 LI 7 SI 8 AR 9 GR 10 FI 11 EMP 12 VG costo medio unit. DPC(e) 6.36 7.99 7.10 10.36 17.72 6.91 5.56 6.64 16.88 6.36 7.20 8.88 9.37 (12.79) Ubicazione Costo medio unit. DPC 7.57 14.20 9.28

a. Urbana citt b. Urbana periferica c. Rurale

Media campione

Lestrema variabilit del dato unitario causata principalmente dallalta eterogeneit delle risposte per quanto riguarda il tempo di verica, adeguamento tecnico e tempo della gestione amministrativa. In molti casi i farmacisti hanno dato risposte che riettevano una valutazione personale del tempo mensile dedicato a tali attivit. Considerando il numero medio di clienti annuali per la DPC, il costo annuale medio della DPC per una farmacia si ottiene un costo medio annuo rappresentato in tabella 39. Tabella 39: Costo medio annuo DPC
AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL 1 MS 2 LU 3 PT 4 PO 5 PI 6 LI 7 SI 8 AR 9 GR 10 FI 11 EMP 12 VG Costo medio annuo consegna DPC (e) 9146.09 9725.27 11583.39 4115.38 11682.41 14839.87 9750.86 5390.75 5638.37 15128.07 3457.81 6676.73 10537.30 Ubicazione Costo medio annuo consegna DPC(e) 10916.51 12579.42 8457.51

a. Urbana citt b. Urbana periferica c. Rurale

Media campione
9 Non

sono state considerate le spese di esercizio e manutenzione della stampante

33

11.3
11.3.1

Servizi a destinazione generale

Prenotazione

Il servizio della prenotazione al Centro Unico di Prenotazione (CUP) comporta costi in termini di tempo dedicato allespletamento del servizio. La tabella 40 riporta il costo unitario per prenotazione nelle diverse Aziende USL toscane e per ubicazione della farmacia, e la media complessiva del campione (deviazione standard tra parentesi). Tabella 40: Costo unitario prenotazione CUP
AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL 1 MS 2 LU 3 PT 4 PO 5 PI 6 LI 7 SI 8 AR 9 GR 10 FI 11 EMP 12 VG Costo unitario medio CUP (e) 4.47 .58 3.43 2.75 2.19 3.29 3.95 3.19 (1.99) Ubicazione Costo unitario medio CUP(e) 3.01 3.65 2.77

a. Urbana citt b. Urbana periferica c. Rurale

Media campione

La tabella 41 riporta invece i valori medi di costo annuale del monte ore dedicato alle prenotazioni, considerando il numero di clienti che hanno richiesto il servizio. Tabella 41: Costo annuo ore dedicate alla prenotazione CUP
AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL 1 MS 2 LU 3 PI 4 PO 5 PI 6 LI 7 SI 8 AR 9 GR 10 FI 11 EMP 12 VG Costo annuo medio CUP (e) 8296.98 828.96 3714.28 6316.64 6507.13 10734.65 6068.00 7499.40 Ubicazione Costo annuo medio CUP(e) 7104.00 10044.09 5889.07

a. Urbana citt b. Urbana periferica c. Rurale

Media campione

34

11.3.2

Ticket

Per quanto riguarda il servizio di esazione del ticket, la media stata calcolata sulle farmacie nelle quali erano presenti sia i dati sul tempo unitario di esazione sia il numero di esazioni. Come risulta evidente dalla tabella 42, il costo unitario del servizio pari a e3.22 con una deviazione standard di 3.12. Il costo medio annuo risulta invece pari a e4895.17, ma ha una elevata dispersione dovuta alla variabilit del numero dei clienti. Tabella 42: Costo medio esazione ticket
AUSL Costo medio unitario 3.09 8.88 .58 3.22 (3.12) Costo medio annuo 8331.91 1065.60 1654.86 4895.17 Ubicaz. Costo medio unitario .59 5.92 2.30 Costo medio annuo 3033.41 4084.80 6056.01

AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL

1 MS 2 LU 3 PT 4 PO 5 PI 6 LI 7 SI 8 AR 9 GR 10 FI 11 EMP 12 VG

a. Urbana citt b. Urbana perifer. c. Rurale

Media campione

11.3.3

Referti

Il numero esiguo di farmacie del campione che eroga il servizio di consegna referti, tra laltro refertiriferibili solo ad alcuni esami erogati in particolari centri e il numero esiguo di clienti che usufruiscono del servizio, non permettono in questo caso di giungere ad una stima signicativa dei costi. 11.3.4 Pressione

La misurazione della pressione comporta un costo variabile imputabile al tempo impiegato per la misurazione e costi ssi, costituiti dal costo annuale per ladeguamento del misuratore e della quota di ammortamento del misuratore stesso. Il costo unitario per la misurazione della pressione, senza considerare le quote di ammortamento che verranno computate nel calcolo del costo annuale del servizio, rappresentato in tabella 43, insieme con il dato medio del campione (deviazione standard tra parentesi).

35

Tabella 43: Costo unitario medio misurazione della pressione

AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL 1 MS 2 LU 3 PT 4 PO 5 PI 6 LI 7 SI 8 AR 9 GR 10 FI 11 EMP 12 VG Costo unitario medio pressione(e) 1.76 2.01 1.37 2.27 1.47 1.40 1.36 1.34 2.50 1.58 1.33 1.18 1.61 (0.83) Ubicazione Costo unitario medio pressione.(e) 1.51 1.50 1.82

a. Urbana citt b. Urbana periferica c. Rurale

Media campione

Nel calcolo stato considerato un costo medio storico del misuratore di e120, e dunque una quota annuale di ammortamento pari a e24 per 5 anni. Occorre considerare, ma non stato inserito nel computo, che alcuni farmacisti possono disporre di una poltrona elettronica, il cui costo storico si aggira intorno a e5000. Per questi dunque lammortamento annuo non sarebbe di e24 ma di e1000. Il costo totale medio annuo, comprensivo della quota di ammortamento e del costo annuo per ladeguamento tecnico, riportato in tabella 44. Tabella 44: Costo annuo misurazione della pressione
AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL 1 MS 2 LU 3 PT 4 PO 5 PI 6 LI 7 SI 8 AR 9 GR 10 FI 11 EMP 12 VG Costo annuo medio pressione (e) 3817.41 4360.71 8229.69 4655.14 4217.11 2873.56 1232.22 4188.88 4750.67 7640.85 2656.56 5710.12 4771.15 Ubicazione Costo annuo medio pressione.(e) 5869.82 3468.14 3424.40

a. Urbana citt b. Urbana periferica c. Rurale

Media campione

11.3.5

Autoanalisi

Il costo medio unitario dellautoanalisi, non comprensivo della frazione di quota di ammortamento dei macchinari per Azienda USL e tipologia di farmacia rappresentato nella tabella 45. 36

Tabella 45: Costo medio unitario autoanalisi

AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL 1 MS 2 LU 3 PT 4 P0 5 PI 6 LI 7 SI 8 AR 9 GR 10 FI 11 EMP 12 VG Costo medio unitario autoanalisi (e) 3.36 4.36 3.91 1.44 2.45 2.16 2.48 3.70 3.30 1.48 2.96 2.93 (1.26) Ubicazione Costo medio unitario autoanalisi(e) 2.83 3.73 2.84

a. Urbana citt b. Urbana periferica c. Rurale

Media campione

A questo costo unitario va poi aggiunto il costo della striscia utilizzata per lanalisi del sangue. Il prezzo per il farmacista della striscia varia a seconda del tipo di macchinario usato in farmacia. Lipotesi di lavoro un costo medio a striscia di e1, e dunque il costo unitario medio per lautoanalisi risulta pari a e3.93. Il costo medio annuo dellautoanalisi stato determinato considerando il costo del monte ore annuale derivato dal numero clienti che hanno fatto richiesta del servizio e dal tempo unitario, dalla quota di ammortamento del o dei macchinari impiegati e dal costo annuo per lo smaltimento dei riuti speciali. Per quanto riguarda il tempo dedicato allautoanalisi, dobbiamo rilevare che occorre comunque imputarvi un costo perch lanalisi avviene, come ricordato, raramente in piena autonomia. Tipicamente, infatti, il farmacista assiste il paziente in tutte le fasi di misurazione e di attesa dellesito dellesame. Il costo medio annuale per lautoanalisi espresso nella tabella 46. Tabella 46: Costo annuo autoanalisi
AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL 1 MS 2 LU 3 PT 4 PO 5 PI 6 LI 7 SI 8 AR 9 GR 10 FI 11 EMP 12 VG Costo annuo medio autoanalisi (e) 2400.62 2290.90 2016.20 1870.13 1562.48 2201.84 1732.80 3419.56 1010.20 1645.40 2249.22 Ubicazione Costo annuo medio autoanalisi(e) 1829.77 3359.26 2580.33

a. Urbana citt b. Urbana periferica c. Rurale

Media campione

37

A questo va aggiunto il costo annuo delle strisce che, per un prezzo medio di e1, ammonta in media a e471.18. Dunque, il costo medio complessivo annuo per lautoanalisi ammonta a e2249.22+e471.18, pari a e2720.40. 11.3.6 Primo soccorso

Lattivit di assistenza ad infortunati ed in generale la gestione di emergenze mostra naturalmente una casistica molto ampia. I farmacisti intervistati su questo tipo di servizio hanno per orientato le risposte considerando e ricordando nella maggior parte dei casi le situazioni nelle quali lemergenza o il primo soccorso hanno comportato lutilizzo di prodotti presenti in farmacia, come ad esempio garze, pomate o disinfettanti. Le situazioni nelle quali il farmacista indirizzava linfortunato verso un centro di pronto intervento o egli stesso telefonava a tali centri, anche se spesso pu comportare costi in termini di tempo, non sono state prese in considerazione. Il costo unitario medio per il primo soccorso per Ausl, tipologia di farmacia, e per lintero campione rappresentato in tabella 47 (Deviazione standard in parentesi). Tabella 47: Costo medio unitario primo soccorso
AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL AUSL 1 MS 2 LU 3 PT 4 PO 5 PI 6 LI 7 SI 8 AR 9 GR 10 FI 11 EMP 12 VG Costo medio unit. pr. soccorso (e) 2.96 4.07 2.75 5.18 2.33 3.75 4.02 2.45 7.20 3.97 3.29 3.70 3.62(2.05) Ubicazione Costo medio unit. pr. soccorso.(e) 3.77 3.95 3.34

a. Urbana citt b. Urbana periferica c. Rurale

Media campione

Il costo totale medio annuo per il servizio di primo soccorso riportato in tabella 48.

38

Tabella 48: Costo annuo primo soccorso

AUSL AUSL 1 MS AUSL 2 LU AUSL 3 PT AUSL 4 PO AUSL 5 PI AUSL 6 LI AUSL 7 SI AUSL 8 AR AUSL 9 GR AUSL 10 FI AUSL 11 EMP AUSL 12 VG Media campione Costo annuo medio pr. soccorso (e) 88.80 533.95 177.63 621.60 48.65 100.64 109.16 64.63 21.41 313.59 70.06 183.52 209.07 Ubicaz. a. Urbana citt b. Urbana periferica c. Rurale Costo annuo medio pr. soccorso (e) 297.23 110.51 131.93

11.3.7

Altri servizi

Per quanto riguarda gli altri servizi, quali langolo del consiglio, la vigilanza attiva sui medicinali, linformazione e leducazione sanitaria, trattasi di servizi che qualicano la professione stessa del farmacista. Se tutte le farmacie intervistate erogano tali servizi, dicile quanticare il tempo dedicato alle singole attivit, dal momento che nella maggior parte dei casi si tratta di servizi complementari agli altri. Data la loro forte complementarit con gli altri servizi, il tempo dedicato ad essi pu dunque essere ricompreso in una quota parte del tempo complessivo di erogazione degli altri servizi.

12

Conclusioni

Le rilevazioni svolte su un consistente numero di farmacie toscane, sia private che pubbliche, aventi dierenti localizzazioni, dimensioni e caratteristiche operative, hanno consentito al gruppo di ricerca di formulare una serie di osservazioni conclusive della ricerca, che possono essere cos riassunte. Vi anzitutto da rilevare, com stato gi accennato anche in precedenti parti del lavoro, che la regolamentazione che si riferisce ai servizi che le farmacie toscane sono tenute ad orire ai pazienti, oltre alla dispensazione dei farmaci, a sostegno dellazione svolta dal servizio Sanitario Regionale tuttaltro che chiara. Soprattutto per quanto concerne la loro applicazione nelle diverse zone della Regione, la realt si presenta decisamente molto dierenziata. Variegati sono infatti i comportamenti delle varie Ausl in relazione ai diversi tipi di servizi, soprattutto per la diusione ed il diverso stato di avanzamento dellapplicazione degli accordi quadro regionali. La conseguenza che il territorio regionale si presenta, da questo punto di vista, come una sorta di macchia di leopardo, vale a dire che in alcune zone le farmacie stanno gi fornendo i servizi previsti dalla

39

normativa in maniera quasi completa, mentre vi sono altre zone dove questo processo ancora ad uno stadio iniziale. Essendo la situazione in continua evoluzione, infatti, risulta dicile giungere ad una quanticazione degli oneri reali che attualmente gravano sulle farmacie a causa della prestazione dei servizi che sono stati oggetto della presente ricerca. Il risultato sintetico e complessivo cui si giunti allinizio della sezione 10, che quantica in circa 51,000 euro il costo annuo che una farmacia ideale dovrebbe sostenere per fornire il pacchetto dei dieci servizi quindi, pur essendo un dato senza dubbio interessante e signicativo, chiaramente teorico e non pu essere utilizzato come base per calcolare il costo complessivo che grava oggi sullintero sistema delle farmacie regionali. In varie zone, infatti, molti servizi non sono ancora stati attivati e per alcuni di questi, la frequenza di utilizzo da parte dei cittadini risulta ancora sottodimensionata. Solo quando la situazione fosse andata a regime, con tutte le farmacie che prestano tutti i servizi previsti in tutte le Ausl della Toscana, sarebbe possibile utilizzare il dato calcolato nel paragrafo 10 per fare una stima del costo globale che grava sul sistema. Decisamente pi signicativo il dato relativo al costo medio unitario di ciascun servizio. Per giungere a calcolare quello che sar a regime limpatto economico eettivo per ciascuna farmacia e per lintero sistema delle farmacie toscane, tali valori dovranno essere moltiplicati per il numero di prestazioni che per ciascun servizio le farmacie potranno erogare. Non si deve poi dimenticare che per una corretta valutazione degli oneri che rimangono a carico di una farmacia per la prestazione dei servizi sarebbe necessario tener conto anche dei ricavi connessi allerogazione di alcuni di essi. Com stato chiarito nello studio, infatti, per certi servizi esiste anche un ricavo per il farmacista, rappresentato da un rimborso/compenso a carico dellAusl, oppure dello stesso cliente. In questultimo caso, in genere, la ssazione del compenso viene eettuata dallo stesso farmacista, tenendo conto delle condizioni di mercato. Nellelaborazione del modello dei costi (vedi appendice) e nel calcolo del costo dei servizi non si tenuto conto di questa componente positiva connessa allo svolgimento del servizio in quanto non compresa nelloggetto e negli obiettivi dellindagine. utile sottolineare come lonere complessivo per la farmacia derivante dallerogazione dei servizi sia rappresentata non solo dai costi rilevati nel sezione in ma anche da una serie di altri elementi che rappresentano sicuramente un appesantimento ed una complicazione della gestione delle farmacie dei quali non si tenuto interamente conto nella ricerca svolta. Si tratta di elementi la cui quanticazione ed il cui costo risultano sicuramente dicili da stimare, ma il cui rilievo non pu indubbiamente essere trascurato. Intendiamo riferirci soprattutto alle numerose implicazioni organizzative che inevitabilmente sono connesse alla prestazione dei servizi per conto del SSR, che in taluni casi possono generare dicolt e rallentamenti nel normale funzionamento di una farmacia. Questi elementi, dunque, vanno oltre la pura e semplice stima dei costi dei singoli servizi, eettuata applicando il modello dei costi presentato in appendice. A titolo di esempio, si possono ricordare alcune situazioni 40

che determinano certamente ripercussioni organizzative non trascurabili per la gestione di una farmacia: fra i servizi oggetto della ricerca, ve ne sono alcuni che comportano tempi di produzione piuttosto lunghi, come per esempio la distribuzione dei prodotti per celiachia, le prenotazioni al CUP o gli interventi di primo soccorso. In questi casi, oltre al costo del tempo dedicato alla prestazione di questi servizi, vanno considerate anche le ripercussioni organizzative negative che ne possono derivare. Nel caso di farmacia con poco personale, o in orari di punta, lo svolgimento di questi servizi pu determinare infatti tempi di attesa per gli altri clienti ed una diminuzione del livello di servizio, cosa che va certamente considerata con preoccupazione, specie se la situazione tende a ripetersi nel tempo; dal punto di vista dellorganizzazione del lavoro, la necessit di interrompere lattivit normale di dispensazione dei farmaci per dare corso alle richieste di prestazione dei servizi aggiuntivi (misurazione della pressione, interventi di primo soccorso, ecc.) nisce per rappresentare uninopportuna frammentazione del lavoro del farmacista, col rischio di una riduzione dellecacia con cui questultimo svolge le sue funzioni abituali; in alcuni casi ancora, la possibilit di prestare certi servizi in maniera sia appropriata che eciente pu comportare lesigenza di un aggiornamento del personale della farmacia, sia dal punto di vista professionale che tecnologico. Si pensi, a titolo di esempio, alla necessit di conoscere in maniera adeguata il software per eettuare le prenotazioni al CUP; inne, sempre dal punto di vista organizzativo, vanno considerate le opportunit che una farmacia pu perdere a causa dellutilizzo di una parte dello spazio disponibile per la prestazione di alcuni dei servizi convenzionati, come per esempio lo spazio destinato allo stoccaggio dei pannoloni e degli alimenti per celiaci. Oltre al costo che si riferisce allo spazio occupato da tali prodotti (che stato considerato, come previsto dal modello delineato in appendice), si dovrebbe correttamente tener conto del fatto che questo spazio potrebbe essere usato invece per lesposizione al pubblico di altri prodotti, aumentando considerevolmente la probabilit dacquisto da parte dei clienti che si trovano comunque in farmacia. opportuno infatti sottolineare come le farmacie oggi specialmente quelle che hanno a disposizione una maggiore supercie e quindi un maggiore spazio espositivo potrebbero usare tecniche di esposizione dei prodotti vendibili senza ricetta e soprattutto parafarmaco, profumeria e prodotti per la cura della persona, che costituiscono i prodotti ideali per la farmacia dei sani in tutto e per tutto simili a quelle della grande distribuzione. Ci signicherebbe favorire gli acquisti dimpulso (ovvero gli acquisti non programmati) di prodotti che darebbero alla farmacia margini di ricarico decisamente interessanti.

41

In conclusione lerogazione da parte delle farmacie dei servizi oggetto del presente studio, se da un lato valorizza il ruolo professionale del farmacista e porta un notevole aiuto alla missione del Servizio Sanitario Regionale, dallaltro determina un sostanziale appesantimento del Conto Economico delle farmacie e una loro maggior complessit organizzativa.

42

A
A.1

Norme e accordi regionali e locali per Ausl

Decreto ministeriale e accordi regionali
Decreto Ministero dei Trasporti e della Navigazione del 19/04/2001: progettazione, costruzione e veriche di approvazione e revisione delle bombole in acciaio senza saldatura di capacit compresa tra 0.5 e 5 litri. D.G.R.T. n. 723 del 26.07.2004: Percorso assistenziale del paziente con celiachia. Delibera regionale n.299 del 21/02/2005: Protocollo di intesa relativo allestensione della distribuzione diretta dei medicinali alle farmacie convenzionate. Delibera regionale n.1127 del 21/11/2005: Erogazione prodotti privi di glutine a soggetti aventi diritto. Direttive. Delibera regionale n. 113 del 20/02/2006: Approvazione schema di protocollo di intesa tra Regione Toscana, U.R.TO.FAR. e CISPEL Confservizi Toscana relativo alla distribuzione attraverso le farmacie convenzionate di ausili medici. Delibera regionale n.175 del 12/03/2007: Approvazione schema di accordo tra Regione Toscana, U.R.TO.FAR. e CISPEL per lo sviluppo dellintegrazione delle farmacie pubbliche e private convenzionate con il servizio. Legge regionale n.36 del 28/06/2007: modiche alla legge regionale n.16 del 25/02/2000 sul riordino in materia di igiene e sanit pubblica, veterinaria, igiene degli alimenti, medicina legale e farmaceutica. Delibera regionale n.251 del 31/03/2008: Da Il CUP dei cittadini a Il CUP di sistema: determinazioni ed indirizzi alle Aziende Sanitarie Toscane.

A.2

Accordi locali per Ausl

Accordo per la distribuzione DPC tramite le farmacie convenzionate di farmaci di cui al Prontuario della distribuzione diretta (PHT) e D.G.R. 135/02 ai sensi della D.G.R.T. del 21 febbraio 2005. Regolamento attuativo dellaccordo per la distribuzione tramite le farmacie convenzionate di cui al PHT.

AUSL 1 Massa e Carrara

AUSL 2 Lucca Accordo del 22.12.2006 tra Farmalucca e Cispel Toscana con la AUSL per la distribuzione diretta dei prodotti per lassistenza integrativa attraverso le farmacie pubbliche e private ai sensi della D.G.R.T. 113 del 20 febbraio 2006. Protocollo operativo n. 2 ai sensi dellaccordo del 22 dicembre 2006 per la distribuzione diretta dei prodotti per lassistenza integrativa attraverso le farmacie pubbliche e private ai sensi del D.G.R.T. 113 del 20 febbraio 2006. Accordo tra Farmalucca e Cispel Toscana con la AUSL per la distribuzione diretta dei medicinali attraverso le farmacie pubbliche e private ai sensi della D.G.R.T. 299 del 21 febbraio 2005. v Protocollo di intesa per il servizio CUP tra lAssociazione proprietari di farmacia, le farmacie comunali e la AUSL. Regolamento CUP Aziendale. AUSL 3 Pistoia Deliberazione 463 del 25 maggio 1998 sullassistenza integrativa. AUSL 4 Prato Accordo tra Associazione Titolari di Farmacia della Provincia di Prato e Cispel Toscana con AUSL 4 di Prato per la distribuzione diretta dei medicinali attraverso le farmacie pubbliche e private ai sensi della Delibera Giunta Regionale Toscana del 21 febbratio 2005 n. 299. Regolamento applicativo dellaccordo.

43

 AUSL 5 Pisa Accordo tra la AUSL e lAssociazione titolari di Farmacia della Provincia di Pisa per lerogazione delle prestazioni di assistenza integrativa attraverso le farmacie. Regolamento del collegio tecnico: esplicito riferimento alla D.G.R.T. n.299 del 21 febbraio 2005. Accordo tra Federfarma e Cispel Toscana con AUSL 5 per la distribuzione diretta dei medicinali attraverso le farmacie pubbliche e private ai sensi della Delibera Giunta Regionale Toscana del 21 febbraio 2005. n.299 AUSL 6 Livorno Accordo tra lAzienda Usl 6 di Livorno e le OO.SS. delle farmacie pubbliche e private per: lestensione dellerogazione diretta famaci (modlait distribuzione per conto); per lerogazione degli ausili medici, assistenza integrativa e protesica minore di cui alla Delibera Regionale Toscana n.113 del 20 febbraio 2006. per la prenotazione, per via telematica, di prestazioni specialistiche attraverso le farmacie convenzionate. Allegato: Diabete - L. 115/87 Decreto R.T. 26060/2000 - massimale mensile a quantit come da autorizzazione AUSL Medicazione D.R.G. 503/96 - massimale mensile 10,33 euro Iva inclusa. AUSL 7 Siena Accordo regionale del 22 novembre 1999 per CUP ed integrativa. Convenzione tra lAzienda Usl 7 di Siena e le farmacie pubbliche e private convenzionate aperte sul territorio. AUSL 8 Arezzo Accordo per lestensione della distribuzione diretta dei medicinali alle farmacie convenzionate in attuazione dellaccordo Quadro sottoscritto in data 27 gennaio 2005 tra lAssessore Regionale del Diritto alla Salute e lU.R.TO.FAR.. Integrazione allaccordo siglato il 28 febbraio 2006. AUSL 9 Grosseto Accordo per lestensione della distribuzione diretta dei medicinali alle farmacie convenzionate in attuazione dellaccordo Quadro sottoscritto in data 27 gennaio 2005 tra lAssessore Regionale del Diritto alla Salute e lU.R.TO.FAR.. AUSL 10 Firenze Accordo tra lAzienda Sanitaria di Firenze e lAssociazione Titolari di Farmacia della Provincia di Firenze Cispel Toscana (Assistenza farmaceutica, Assistenza integrativa, CUP metropolitano di Firenze, Educazione Sanitaria ai propri cittadini. Regolamento di attuazione dellaccordo fra lAzienda Sanitaria di Firenze, lAssociazione Sindacale Titolari di Farmacia di Firenze e la Cisplel - Commissione farmacie in applicazione della Delibera della Giunta Regionale n.113 del 20 febbraio 2006. AUSL 11 Empoli Accordo tra Federfarma di Pisa e Firenze e Cispel Toscana per la distribuzione diretta dei medicinali attraverso farmacie pubbliche e private ai sensi della D.G.R.T. n. 299 del 21-02-2005. AUSL 12 Versilia Atto di convenzione per il servizio di distribuzione e fornitura agli assistiti aventi diritto allassistenza farmaceutica integrativa di materiale sanitario (Allegato Delibera D.G. AUSL n. 835 del 27 maggio 1999 e con decorrenza dal 1 luglio 1999). Accordo tra Farmalucca e Cispel con AUSL 12 Versiia per la distribuzione diretta dei medicinali attraverso le farmacie pubbliche e private ai sensi del D.G.R.T. n.299 del 21 febbraio 2005.

44

Il modello dei costi

Il modello utilizzato per la determinazione dei costi dei vari servizi oerti dalla farmacia stato costruito partendo dallanalisi delle risorse assorbite da ogni servizio in termini di spazi, tempi impiegati dal farmacista o dai suoi collaboratori, strumenti e/o macchinari e modalit di erogazione. Si dunque adottato lapproccio del costo opportunit. Secondo questa metodologia la valutazione del valore degli spazi, dei macchinari, del tempo del personale impiegato e delle implicazioni organizzative connesse alla erogazione dei servizi fornisce la misura delle risorse della farmacia che non sar possibile utilizzare per realizzare attivit alternative. Lapproccio alternativo da noi non utilizzato avrebbe richiesto di calcolare solo i costi aggiuntivi derivanti dalloerta dei servizi, dal momento che certe risorse umane e determinati spazi sono comunque gi in dotazione e presenti allinterno della farmacia. A nostro giudizio invece, importante considerare che la capacit produttiva allocata per lerogazione dei servizi non potr essere impiegata per perseguire altri obiettivi della farmacia. Ad esempio, lo spazio occupato per lo stoccaggio dei pannoloni potrebbe essere dedicato allampliamento del laboratorio galenico o alla creazione di un laboratorio cosmetico. I costi cos determinati: non tengono conto degli oneri nanziari derivatnti dai ritardi di rimborso Ausl rispetto al tempo di pagamento dei fornitori; sono al lordo di eventuali ricavi, sia che si tratti di rimborsi derivati dalle Ausl, sia di compensi richiesti dal farmacista ai propri clienti10 . Nei paragra seguenti, per ogni servizio, verr presentato lelenco delle voci utilizzate per la determinazione dei costi, le ipotesi formulate ed i prezzi medi assunti. Le tabelle del capitolo presentano le voci utilizzate per la determinazione dei costi derivanti dalle domande presenti nel questionario. Eventuali altri costi non deducibili da queste sono state riportate nella spiegazione dei singoli servizi.

B.1
B.1.1

Modello dei costi per i servizi a costi e ricavi

Integrativa

Nella tabella 49 sono riportate le voci inserite nel questionario somministrato ai farmacisti e le voci di costo dedotte in base alle ipotesi formulate. Queste hanno permesso di determinare il costo unitario del servizio e il costo totale complessivo annuo considerando il numero medio di clienti.

Tabella 49: Variabili nel questionario e voci di costo derivate (integrativa)

Variabili del questionario Atto mensile Spazio occupato del magazzino per prodotti per lintegrativa Tempo per controllo e stoccaggio Tempo unitario per gestione amministrativa delle schede Tempo unitario per consegna dei prodotti Voci di costo costo a metro quadro (1)

costo orario personale (2)

Il costo a metro quadro (1) stato determinato come il rapporto tra latto mensile e la supercie totale della farmacia, laddove i locali erano in locazione. Sono stati determinati i valori dierenziati del costo a metro quadro a seconda della diversa ubicazione della farmacia (urbana citt, urbana periferica e rurale). Tali valori sono stati utilizzati per stimare latto gurativo delle farmacia di propriet. Il costo orario del personale (2) stato determinato sulla base del contratto di Farmacista collaboratore di I livello. Nelle farmacie urbane previsto un compenso orario lordo pari a e17.76, mentre nelle farmacie rurali di e17.2711 . Il costo annuale complessivo del servizio stato cos determinato.
10 Nei servizi deniti a costi e ricavi il farmacista riceve dalla Ausl un unico importo comprendente il rimborso delle spese di acquisto quando sostenute ed un margine aggiuntivo a titolo di compenso. 11 stato preso come base di riferimento un contratto per dipendenti senza anzianit in quanto gli scatti di anzianit sono trascurabili.

45

Tabella 50: Voci questionario, trasformazioni e voci di costo (integrativa)

Variabili del questionario A. Atto mensile B1. Supercie totale farmacia B2. Spazio occupato del magazzino per prodotti per lintegrativa C. Tempo mensile (ore) per controllo e stoccaggio D. Tempo unitario (min) per gestione amministrativa delle schede E. Numero schede mensili F. Tempo unitario (min) per consegna dei prodotti Trasformazioni Voci di costo G = A/B1 B2 12 H = ch C 12 G. costo annuo a metro quadro H. costo annuale ore uomo per controllo e stoccaggio I. costo annuale ore uomo per gestione amministrativa J. costo annuale per consegna J = ch F /60 E 12 K. Costo totale annuo (K = G + H + I + J) ch: costo orario dipendente

I = ch D/60 E 12

La prima colonna della tabella 50 elenca le voci del questionario somministrato ai farmacisti che sono state considerate per la determinazione dei costi; la terza colonna presenta le voci di costo che sono state calcolate e la colonna centrale mostra in che modo si giunti ai costi partendo dalle voci del questionario.

B.1.2

Celiachia e incontinenza da assorbimento

Le modalit di determinazione dei costi per la dispensazione di prodotti per celiaci e per incontinenti sono analoghe a quelle adottate per lintegrativa (vedi tabella 50).

B.1.3

Ossigeno

Il costo derivato dalla vendita dellossigeno stato determinato tralasciando il costo delle bombole e dello spazio occupato, perch irrilevante (valori molto vicini a zero nelle rilevazioni del questionario). Si tenuto conto quindi del costo del volume di ossigeno annualmente erogato e del costo del tempo dedicato alla consegna (vedi tabella 51). Per il primo si considerato il costo a metro cubo dellossigeno per i litri totali venduti in un anno. Per il secondo il tempo unitario di consegna per il costo orario del personale dipendente (vedi tabella 51). Nel computo non sono stati considerati i riduttori separabili perch, pur avendo un valore intrinseco elevato, sono presenti in un numero non signicativo di farmacie nel campione intervistato.

Tabella 51: Voci questionario, trasformazioni e voci di costo (ossigeno)

Variabili del questionario A. Numero litri ossigeno (anno) B. Numero clienti mese C. Tempo unitario (min) per la consegna bombola Trasformazioni D = Cm3 (A/1000) E = ch C/60 B 12 Voci di costo D. costo annuale ossigeno E. costo annuale ore uomo per consegna F. Costo totale annuo (F = D + E) ch: costo orario dipendente; Cm3 : costo al m3 ossigeno secondo accordo nazionale

B.2
B.2.1

Distribuzione per conto

DPC

Nella determinazione del costo annuale imputabile alla distribuzione per conto, oltre alle voci simili a quelle della tabella 50, sono state inserite le quote di ammortamento del personal computer e della stampante e il costo del contratto della ADSL (tabella 52). Si ipotizzato un costo storico medio per il computer di e1000, di e300 per la stampante e un alto livello di obsolescenza (3 anni per assorbire tutto il costo storico). Occorre considerare inoltre nel computo il contratto mensile medio per ADSL (contratto di tipo at) assunto pari a e24 ed i seguenti ulteriori costi: il costo annuo dellassicurazione, stimato mediamente in e100; il costorotti, mediamente considerato nellordine dei e150; il costo medio annuo per laggiornamento del software utilizzato, in media considerato pari a e166;

46

 il costo che il farmacista sostiene nei confronti del grossista di circa e2 a pezzo. Considerando il numero medio di pezzi per ricetta di 1.82 12 si ottiene un costo medio a ricetta di e3.64.

Tabella 52: Voci questionario, trasformazioni e voci di costo (distribuzione per conto)
Variabili del questionario A. Tempo mensile (ore) per il controllo e verica ordini B. Tempo unitario (min) per gestione amministrativa delle ricette C. Numero ricette mensili D. Tempo unitario (min) per la consegna dei prodotti E. PC, stampante dedicata F. Contratto ADSL Trasformazioni G = ch A 12 Voci di costo G. costo annuale per controllo e verica ordini H. costo annuale per gestione amministrativa I. costo annuale per ricetta J. Quota ammortamento Pc e stampante K. Costo annuo ADSL L. Costo totale annuo (L = G + H + I + J + K)

H = ch B/60 C 12 I = ch D/60 C 12 J = (1000 + 300)/3 K = 24.00 12

ch: costo orario dipendente

Nella voce A si intende incluso anche il tempo necessario per la logistica della merce in arrivo e il controllo periodico dello stock.

B.3
B.3.1

Servizi a destinazione generale

Prenotazione CUP

La tabella 53 mostra le voci di costo per la prenotazione al CUP, riferibili al costo del tempo dedicato ad una prenotazione per il numero di clienti annui.

Tabella 53: Voci questionario, trasformazioni e voci di costo (prenotazione CUP)

Variabili del questionario A. Numero clienti mese B. Tempo unitario (min) per prenotazione Trasformazioni C = ch B/60 A 12 Voci di costo C. costo annuale per prenotazione D. Costo totale annuo (D = C)

ch: costo orario dipendente

B.4

Ticket e referti

Per quanto riguarda il modello utilizzato per la determinazione dei costi che lesazione del ticket pu generare, si pu fare riferimento alla logica adottata nella tabella 53. Un modello sulla determinazione dei costi imputabili al servizio della consegna dei referti non stato sviluppato perch il servizio attivato parzialmente e solo in due casi.

B.4.1

Pressione

La misurazione della pressione comporta annualmente costi: la quota di ammortamento del macchinario utilizzato, il costo per ladeguamento e la verica dello strumento ed il costo del tempo impiegato in un anno nella misurazione della pressione arteriosa (vedi tabella 54). Disponendo del numero di misurazioni giornaliere si risaliti al numero di misurazioni annuali, considerando 26 giorni al mese per dodici mesi. Per quanto riguarda lo strumento di misurazione stato ipotizzato un costo storico medio di e120 ed un periodo di ammortamento pari a cinque anni.
12 Il dato stato calcolato in base ai valori 2007 relativi alla Ausl di Firenze, facendo il rapporto tra il numero di pezzi annui consegnati (64037) e il numero annuo di ricette pari a 35082.

47

Tabella 54: Voci questionario, trasformazioni e voci di costo (pressione)

Variabili del questionario A. Tipologia misuratore B. Costo adeguamento e verica misuratore C. Numero clienti (giorno) D. Tempo unitario (min) per analisi Trasformazioni E = 120/5 Voci di costo E. Quota ammortamento misuratore

F = ch D/60 C 26 12

F. costo annuale per analisi G. Costo totale annuo (G = E + B + F )

ch: costo orario dipendente

B.4.2

Autoanalisi

Per quanto riguarda la determinazione dei costi dellautoanalisi sono stati computati i costi del personale perch lausilio del farmacista costante. Oltre ai costi orari per lassistenza al cliente e al monte ore annuale derivato dal numero di clienti, stato calcolato il costo annuale medio per lo smaltimento dei riuti speciali e la quota di ammortamento annuale dei macchinari utilizzati per lautoanalisi (a dierenza dei prodotti informatici ad elevata obsolescenza, questi macchinari si ammortizzano in cinque anni). A questi costi va poi aggiunto il costo annuale per le strisce utilizzate per lanalisi. Si ipotizzato un costo medio di e1 a striscia a carico del farmacista. Non disponendo del numero di strisce annue si ipotizzato un consumo medio di una striscia a cliente. Il costo annuale per la verica dei macchinari non stato computato per mancanza di informazioni a riguardo.

Tabella 55: Voci questionario, trasformazioni e voci di costo (autoanalisi)

Variabili del questionario A. Prezzo macchinari B. Costo annuale smaltimento riuti speciali C. Numero clienti mese D. Tempo unitario (min) per analisi Trasformazioni E = A/5 Voci di costo E. quota ammortamento annuale macchinari

F = ch D/60 C 12 G = 1 C 12

F. costo annuale per analisi G. Costo annuo strisce H. Costo totale annuo (H = E + B + F + G)

ch: costo orario dipendente

B.4.3

Primo soccorso

Per quanto riguarda il primo soccorso la maggior parte dei farmacisti che ha risposto al questionario lha inteso e valutato considerando unalta variet di situazioni di emergenza, ad esempio cadute, punture di insetti, ecc. I costi annui assorbiti dal primo soccorso (vedi tabella 56) sono sostanzialmente il costo del tempo impiegato per il soccorso o ed il numero di possibili soggetti infortunati. Il costo annuo stato determinato anche se si tratta di un valore medio che non tiene conto della altissima variabilit del tempo impiegato per una medicazione (poich dipende dalla natura dellinfortunio) e dalle caratteristiche occasionale del servizio. Non stato preso in considerazione il costo degli eventuali materiali di medicazione utilizzati. Il costo dello smaltimento riuti non stato considerato perch, come da prassi, inglobato nel contratto di servizio per lo smaltimento riuti speciali dellautoanalisi.

Tabella 56: Voci questionario, trasformazioni e voci di costo (primo soccorso)

Variabili del questionario A. Numero soccorsi mese B. Tempo unitario (min) soccorso Trasformazioni C = ch B/60 A 12 Voci di costo C. Costo annuale per il primo soccorso D Costo totale annuo (D = C)

ch: costo orario dipendente

48

144