TANDVRDENS LKEMEDEL 2010

Dalarna, Halland, Jmtland, Jnkping, Kalmar, Kronoberg, Norrbotten, Uppsala, Vrmland, Vsternorrland, Vstmanland, Vstra Gtaland, rebro och stergtland

Rd och rekommendationer fr lkemedelsanvndning inom tandvrden

Redaktrer: Lena Rignell och Susanne Mirshahi

ISBN: 978-91-977155-2-2

16:e upplagan

Tryck: Halmstad tryckeri Upplaga: 9500 ex ISBN 978-91-977155-2-2 Frfrgningar ang. boken kan gras p e-post: tandrek@vgregion.se Det gr bra att citera oss, glm bara inte att ange kllan

INNEHLL
Frord........................................................................... Informationskllor om lkemedel............... Terapirekommendationer
1. Antibiotika, behandling........................ 2. Antibiotika, profylax............................. 3. Bldningskomplikationer.......... 4. Inflammatoriska reaktioner samt postop. besvr 5. Karies och kariesprofylax..... 6. Lokalbedvning....................................... 7. Muntorrhet.............. 8. Parodontit, gingivit, mucosit, periimplantit.. 9. Sedering................. 10. Smrta...................................... 11. Svamp.................................................. 12. Virus.. 13. Akutlkemedel............................. . 14. Receptsamling...................................... 13 19 29 35 41 49 55 61 67 73 85 91 95 99 5 9

Allmnna kapitel
15. Barn och lkemedel. 16. Biverkningar.. 17. Biverkningar rapportering 18. Graviditet och amning. 19. Interaktioner.. 20. Miljaspekter p lkemedel 21. ldre och lkemedel ....... 107 109 114 117 121 125 127

Regler frfattningar
22. Ansvar.................................................................. 131 23. Recept- och rekvisitionsregler........................... 135 Ordination av lkemedel Srskilda lkemedel Teknisk eller denaturerad sprit Licenspreparat Ex tempore-lkemedel
3

Dosexpedierade lkemedel Receptblanketter E-recept Telefonrecept, Faxrecept 24. Lkemedelsfrmner, utbybara lkemedel . .. Generisk substitution Parallellimporterade lkemedel Hgkostnadsskydd Ej rabatterade lkemedel 25. Frvaring och hllbarhet....................................... 26. Kemikalier inom tandvrden................... 27. Kvalitetsgranskning.

153

159 163 165

Bilagor
Bilaga 1. Tandlkares frskrivningsrtt...................... Bilaga 2. Tandhygienisters frskrivningsrtt.......... Bilaga 3. Srskilda lkemedel som tandlkare fr frskriva p recept.. Bilaga 4. Hllbarhet hos brutna lkemedelsfrpackningar.......................... Bilaga 5. Frfattningar och andra officiella anvisningar som reglerar lkemedelsfrsrjningen inom tandvrden... 167 173 175 177 179

Alfabetiskt register.............................................................. 181

Frord
Tandvrdens lkemedel 2010
16:e reviderade upplagan

Du hller i din hand ett exemplar av Tandvrdens lkemedel, en rekommendationsbok avseende lkemedel inom tandvrden framtagen av tandlkare m fl, vilka representerar de olika lkemedelskommitterna i Dalarna, Halland, Jmtland, Jnkping, Kalmar, Kronoberg, Norrbotten, Uppsala, Vrmland, Vsternorrland, Vstmanland, Vstra Gtaland, rebro och stergtland, samt personer frn Klinisk Farmakologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Gteborg. I de flesta landsting som deltagit i revideringen distribueras boken kostnadsfritt till alla tandlkare och tandhygienister (privat och offentligt anstllda) som r verksamma inom omrdet. Denna bok har till syfte att fungera som std och hjlp i behandlingssituationer. Det som skrivs r inte heltckande inom alla omrden utan nskar man djupare information fr man g vidare till andra kllor. Vi ger i boken frslag p ytterligare informationskanaler. Lkemedelskommitternas uppgift r bl.a. att utarbeta rd och rekommendationer fr lkemedelsanvndning. Lkemedelssortimentet kan drmed reduceras, vilket leder till bttre verskdlighet i klinikernas lkemedelsfrrd, strre skerhet vid hanteringen, mindre lkemedelsbyten fr patienterna och p sikt bttre ekonomi fr sjukvrdshuvudmannen. Dessutom skapas frutsttningar fr att all tandvrdspersonal blir vl frtrogen med olika preparats egenskaper. Disposition Frsta delen av boken innehller rekommendationer avseende behandlingsalternativ och lkemedelsval. Drefter kommer en uppslagsdel med mera vergripande frgor av allmnt intresse. Sist i boken finns ett avsnitt med gllande frfattningar och frordningar. Nytt fr denna 16:e upplaga r att vi efter varje kapitel anger litteratur som belyser det som tagits upp. Dessutom har ett nytt omrde lagts till, under rubriken Barn och lkemedel.

Val av lkemedel Vid val av lkemedel har vi i frsta hand tagit hnsyn till lkemedlens terapeutiska vrde och biverkningsprofil. Olika personer har vid revideringen haft huvudansvar fr olika avsnitt i boken men samtliga deltagare i revideringsarbetet str bakom de sikter som framfrs i boken som helhet. Doseringsrekommendationer Det r viktigt att komma ihg att de flesta doseringar p vuxna patienter utgr frn en vuxen man p 70 kilo. Vid vsentliga avsteg frn denna norm br dosjustering vanligtvis gras. Dosjustering kan ocks vara aktuell vid vissa sjukdomstillstnd, t.ex. njursjukdom, etc. Fr att rekommendationssamlingen skall fylla sitt ndaml r det ndvndigt att flertalet tandlkare kan acceptera lkemedelsvalet. Det r drfr angelget att synpunkter och frslag kommer lkemedelskommitterna tillhanda. Lsaren r varmt vlkommen att hra av sig med synpunkter till bokens frfattare, allt fr att kommande upplagor av denna bok ska kunna tillfredstlla s mnga som mjligt. Vi hoppas att det ven fortsttningsvis ska vara mjligt fr oss att med regelbundna intervall kunna terkomma med denna handbok. Lena Rignell och Susanne Mirshahi

Arbetet med att ta fram denna bok har samordnats av:

Apotekare Susanne Mirshahi Sekreterare i revideringsgruppen Sekt fr Klinisk farmakologi Sahlgrenska Universitetssjukhuset 413 45 Gteborg
susanne.mirshahi@vgregion.se

Sjukhustandlkare Lena Rignell Ordfrande i revideringsgruppen Avd Pedodonti o Sjukhustandvrd Sahlgrenska Universitetssjukhuset 431 80 Mlndal
lena.rignell@vgregion.se

Synpunkter p innehll samt frgor kring boken grs fretrdesvis via e-post till kontaktperson i respektive landsting (se nsta sida) eller till

tandrek@vgregion.se

Deltagare i revideringsarbetet och kontaktpersoner i sina resp.landsting: Nils Annerud, Sjukhustandlkare VGR, nils.annerud@vgregion.se Lena Augustsson, Sjukhustandlkare VGR, lena.augustsson@vgregion.se Gunilla Bergbom, vertandlkare VGR , gunilla.bergbom@vgregion.se Johan Blomgren, vertandlkare VGR, johan.blomgren@vgregion.se Harald Broberg, vertandlkare Dalarna, harald.broberg@ltdalarna.se Per Ekman, vertandlkare Jmtland, per.ekman@jll.se Hkan Enochsson, vertandlkare Jnkping, hakan.enochsson@llj.se Gunilla Ermedahl, Sjukhustandlkare rebro, gunilla.ermedahl@orebroll.se Lennart Hedstrm, Tandlkare Halland, lennart.hedstrom@lthalland.se Gunnar Henning, vertandlkare VGR, gunnar.henning@vgregion.se Gunnel Hkansson, Tandvrdsstrateg Kronoberg gunnel.hakansson@ltkronoberg.se Dan Lennartsson, Privattandlkare, Vsternorrland, dan.lennartsson@ptj.se Ingemar Lnnberg, Sjukhustandlkare Kalmar, ingemarl@ltkalmar.se Eva Lvsund, vertandlkare VGR, eva.lovsund@vgregion.se Anders Olsson, vertandlkare Norrbotten, anders.olsson@lvn.se Bo Pettersson, Sjukhustandlkare stergtland, bo.g.pettersson@lio.se Per Rabe, vertandlkare Halland, per.rabe@lthalland.se Kerstin Sjqvist, Sjukhustandlkare Vstmanland, kerstin.sjoqvist@ltv.se Peter Stenberg, Privattandlkare Halland, moberg.stenberg.ab@telia.com Peter Sderberg Privattandlkare VGR, info@framtidenstandvard.com Mats Wallstrm, vertandlkare VGR, mats.wallstrom@vgergion.se Bjrn Ytterberg, Tandlkare Vrmland, bjorn.ytterberg@liv.se Ytterligare kontaktpersoner: Ebba Kjellstrm, Sjukhustandlkare Uppsala, ebba.kjellstrom@akademiska.se Ulf Lindahl, Vsternorrland, ulf.lindahl@vll.se vriga personer som varit delaktiga i revideringsarbetet: Reza Asadian, Apotekare, Klinisk Farmakologi, SU, Gteborg Sofia Blom, Apotekare, Klinisk Farmakologi, SU, Gteborg Maria Johansson, Apotekare, Jmtland Theres Olsen, Projektledare, Milj och Kemienheten, Uppsala Ellinor Ottosson, Apotekare, Klinisk Farmakologi, SU, Gteborg Christina Sjberg, Specialistlkare, Geriatrik SU/Mlndal Anna Stoopendahl, Apotekare, Klinisk Farmakologi, SU, Gteborg Carina Tukukino, Barnmorska, Klinisk Farmakologi, SU, Gteborg Dessutom tackar revideringsgruppen ett stort antal personer i vrigt, vilka stndigt har visat ett fantastiskt intresse fr vrt arbete och aldrig trttnat p vra entrgna frgor.

Informationskllor om lkemedel
FASS
Information om godknda lkemedel i Sverige. Internet: www.fass.se (ven produktresumer, bipacksedlar och prisinformation fr lkemedel inom frmnen) Tel. 018 17 46 00 Ger ut tidskriften Information frn Lkemedelsverket. Den kan rekv. gratis p adress: Lkemedelsverket Informationsskrifen, Box 26, 751 03 Uppsala Internet: www.lakemedelsverket.se Allmnhetens lkemedelsupplysning. Tel. 0771-46 70 10 (Lkemedelsverkets regi)

Lkemedelsverket Omfattande lkemedelsinformation.

Lkemedelsupplysningen
APL Munhla-Tand

Tillverkade speciallkemedel inom munhla och tand. Hftet kan laddas ner frn APL:s hemsida www.apl.se Frgetelefon APL: 010-447 96 90 eller e-post: sortiment@apl.se Ger aktuell information om behandlingsstrategier inom olika terapiomrden samt allmn information om lkemedel och lkemedelsfrskrivning. Internet: www.lakemedelsboken.se

Lkemedelsboken (LB)

Rekommendations- Lista frn lokal lkemedelskommitt. lista Giftinformationscentralen - GIC

Vid misstnkta frgiftningsfall eller andra frgestllningar kan Giftinformationscentralen kontaktas. Tel. 08 331 231 alternativt 112 vid akuta frgiftningar. Internet: www.giftinformation.se Lkemedelsinformation frn Stockholms lns Landsting (Icke producentbunden) Internet: www.janusinfo.se
9

Janusinfo

Exempel p innehll: Interaktioner frn databasen Sfinx Information kring graviditet och amning

TLV

Tandvrds- och lkemedelsfrmnsverket Information om lkemedels frmnsberttigande. www.tlv.se Statens beredning fr utvrdering av medicinska metoder www.sbu.se De lokala lkemedelskommitterna kan ns via internet: www.skl.se

SBU

Lkemedelskommitt

Regionala LkemedelsInformationsCentraler
r till fr Dig som arbetar i sjukvrden och har lkemedelsrelaterade frgor Lkemedelsinformationscentralerna (LIC) tillhandahller producentobunden och evidensbaserad information om lkemedel. Inom LIC samarbetar apotekare, sjukskterskor och lkare fr att svara p lkemedelsrelaterade frgor frn sjukvrden. Frgorna kan vara patientspecifika eller av allmn karaktr. Fr mer information se hemsidan www.lic.nu Stll frgor till din regionala LIC via telefon, brev eller e-post. ELINOR Norrlands Universitetssjukhus, Ume Telefon: 090-785 39 10 E-post: elinor@pharm.umu.se Universitetssjukhuset, Lund Telefon: 046 17 19 20 E-post: elis.usil@skane.se

ELIS

10

KAROLIC

Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm (medicinska frgor) Telefon: 08-585 810 60 E-post: karolic@karolinska.se

KAROLINE

Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm (farmaceutiska frgor) Telefon: 08-517 753 42 E-post: karoline.ka@apoteket.se Universitetssjukhuset, Linkping Telefon: 013 22 33 23 E-post: lili@lio.se Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Gteborg Telefon: 031 - 342 85 65 E-post: lupp.su@vgregion.se Akademiska sjukhuset, Uppsala Telefon: 018- 611 20 10 E-post: ulic@lul.se

LILI

LUPP

ULIC

11

Teckenfrklaringar
Preparatet r narkotikum enligt frteckningarna II eller III i Lkemedelsverkets narkotikafrteckningar ("Tung narkotika). Preparatet r narkotikum enligt frteckningarna IV eller V i Lkemedelsverkets narkotikafrteckningar ("Ltt narkotika).

()

Preparatet r receptbelagt. Preparatet r receptfritt men strre frpackningar och / eller hgre styrkor r receptbelagda.

I denna rekommendationsbok har vi i texterna genomgende frskt att anvnda generiska namn. (ibland med handelsnamnet inom parentes) Om ett lkemedel str kursiverat i preparatfrteckningen innebr det att generiska produkter av flera fabrikat finns att tillg.

12

1. ANTIBIOTIKA Behandling
Den utbredda antibiotikaanvndningen i dagens moderna samhlle r ett stort problem d den bidrar till utveckling av antibiotikaresistens. Tandvrdens andel av den totala antibiotikafrskrivningen har kat under senare r och r nu 7% av all frskrivning (23% av all PcV). I Sverige har STRAMA (Strategigruppen fr rationell antibiotikaanvndning och minskad antibiotikaresistens) ett ansvar att samordna tgrder mot antibiotikaresistens, bl.a. genom att verka fr att riktlinjer fr rationell antibiotikaanvndning arbetas fram. Hr har den kade frskrivningen hos tandlkare uppmrksammats. Fr att undvika problem med resistensutveckling och biverkningar r det viktigt att antibiotikaanvndning sker p strikta indikationer, och att bredspektrumantibiotika inte anvnds i restriktivt. Vid symtomgivande bakteriella infektionstillstnd kan antibiotika vara indicerat. Det r vanligtvis ltt att avgra om en patient har en infektion eller inte. Ibland frekommer det dock situationer dr patienten kanske uppvisar ngra, men inte alla infektionstecken. Istllet rr det sig d vanligen om en icke-infektis inflammation, t ex en pulpit. Andra situationer dr diagnostiska svrigheter kan uppst r tilltagande post-operativa besvr efter andra eller tredje dagen, d det normalt ofta kan frekomma svullnad och smrta, som en del av en inflammatorisk reaktion. Vid behandling av infektioner r det en vletablerad princip att stadkomma kirurgiskt drnage fr att tmma pus, minska vvnadstrycket och frhindra att pus ansamlas i spatierna. Vid odontogena infektioner kan drnage ofta stadkommas via pulpan, genom incision av abscess eller genom extraktion. Nr det gller extraktion mste man dock noga vga mjligheten att skapa drnage mot riskerna med att genom ingreppet orsaka infektionsspridning. Antibiotika kan vara en hjlp i situationer dr bakterieangreppet r kraftigt, virulensen hos patogenen hg, eller nr frsvaret r nedsatt. Infektionen hvs genom eliminering av infektionsfokus, inte av antibiotika! De antibiotika vi anvnder inom tandvrden dmpar bakteriernas tillvxt och minskar risken fr spridning och komplikationer.

13

De flesta orala infektioner frorsakas av bakterier som r penicillinknsliga och drfr skall som frstahandspreparat fenoximetylpenicillin (PcV) vljas. Sedan flera r rekommenderas en dosering som skiljer sig mot tidigare riktlinjer. P g a extremt kort halveringstid fr penicillin har antalet doseringar en strre betydelse fr behandlingseffekten n mngden penicillin givet vid varje doseringstillflle. Det r den tid som antibiotikakoncentrationen i infektionshrden verstiger bakteriens s.k. MIC-vrde som r av betydelse fr behandlingens effekt. Tre doser frlnger denna tid jmfrt med tv doser. Av denna anledning rekommenderas sedan flera r att PcV vid odontogena infektioner normalt ska doseras 1 g 3. Inom tandvrden finns en vl beprvad erfarenhet av att vid terapisvikt komplettera antibiotikabehandlingen med metronidazol. Detta gller speciellt vid parodontala infektionstillstnd. Se vidare kapitel 8 (Behandling av parodontit). Fr patienter med konstaterad penicillinverknslighet rekommenderas klindamycin. Risk fr Clostridium difficile enterit (i sin allvarligaste form pseudomenbrans colit) frekommer vid all antibiotikabehandling. Den r c:a 30 gnger hgre vid behandling med klindamycin n med PcV. Patienten br drfr instrueras att avbryta medicineringen och kontakta lkare vid all svr diarr som uppstr under antibiotikabehandling. Behandlingstiden br vara minst 7 dygn. Det r viktigt att patienten upplyses om ndvndigheten av att fortstta behandlingen ven nr de subjektiva symtomen avklingat. Antibiotikabehandling i samband med MRSA MRSA, Meticillin Resistenta Staphylococcus Aureus, r resistenta mot alla penicilliner och cefalosporiner. Dessa bakterier frekommer frmst i sjukhusmilj utanfr Norden, men ibland ven p svenska sjukhus. En kad spridning av MRSA sker i samhllet. MRSA r inte farligare n andra stafylokocker, men infektioner orsakade av MRSA kan ibland vara svrbehandlade p g a resistens ven mot andra antibiotikagrupper. Det r drfr viktigt att begrnsa spridningen av dessa bakterier i vrdmiljn. Inom tandvrden har vi normalt sett goda hygienrutiner, men det frekommer brister nr vi utfr vrd i hemlika miljer, t ex inom uppskande verksamhet. Patienterna med MRSA ska inte betraktas som farligare att behandla n andra patienter och de har rtt till samma omhndertagande som andra patienter inom tandvrden. Fr den som r osker vad gller omhndertagande av dessa patienter hnvisas till rutiner hos respektive smittskyddslkare.
14

En patient som ngon gng varit odlingspositiv fr MRSA kan fortfarande vara koloniserad, ven om bakterierna inte kan pvisas vid odling. Vid frnyad antibiotikabehandling finns risk att bakterierna ter selekteras fram. Patienter som r eller har varit brare av MRSA frses drfr med ett speciellt informationskort att visa upp vid behandling hos lkare och tandlkare. Lokal antibiotikabehandling Lokalbehandling med antibiotika skall s lngt som mjligt undvikas. Bttre resultat uppns vanligtvis med systemisk behandling. Vid lokalbehandling freligger en kad risk fr sensibilisering. Se vidare kapitel 11 (Behandling av munvinkelragader), kapitel 4 (Alveolit) och kapitel 8 (Behandling av parodontit).

Litteratur:
Odenholt I, Cars O, stlund A, Erntell M. Penicillin V br doseras tre gnger dagligen. Lkartidningen 2004;101:3192. RAF http://www.ssrga.org STRAMA http://www.strama.se Lvtrup M. Tolv dda i danskt utbrott av Clostridium difficile. Lkartidningen 2009;106:991.

15

Rekommenderade prep. Dosering/kommentarer Fr systemisk terapeutisk behandling: fenoximetylpenicillin (PcV)

J01C E02

Kontraindikationer: verknslighet mot penicillin. Biverkningar: Vanligast r besvr frn magen ls avfring. Klda och utslag kan frekomma. Interaktioner: Metotrexat, probenecid. Minskad effekt av p-piller finns beskrivet. Graviditet och amning: Inga knda risker vid anvndning under graviditet. Passerar ver i modersmjlk men risk fr pverkan p barnet synes osannolik vid terapeutiska doser.

Tablett 1 g, 800 mg, 500 mg, 250 mg, 125 mg Oral susp 50 mg/ml, 100 mg/ml Dospse 250 mg

Dosering: Vuxna och barn ver 12 r: 1 g 3 i 7-10 dagar. Barn: 25 mg/kg kroppsvikt 3 i 7-10 dagar.

Preparat: Kvepenin, Kvepenin Frukt, Peceve, och Tikacillin Fr systemisk terapeutisk behandling i komb med PcV: metronidazol
P01A B01

Fr preparatbeskrivning och ordination se sid 66

Preparat: Flagyl och metronidazol

16

Fr systemisk terapeutisk behandling vid verknslighet mot penicillin klindamycin

J01F F01

Kontraindikationer: verknslighet mot linkomycin och/eller klindamycin. Biverkningar: Mag/tarmbesvr upptrder hos ca 8% av patienterna, frmst i form av diarr. Om mag/tarmsjukdom finns i anamnesen br frsiktighet iakttagas. ldre och patienter med nedsatt infektionsfrsvar r en riskgrupp fr Clostridium difficile diarr. Utslag kan frekomma. Interaktioner: Minskad effekt av p-piller finns beskrivet. Graviditet och amning: Kan ges under hela graviditeten. Passerar ver i modersmjlk i sdana mngder att risk fr pverkan p barnet freligger ven vid terapeutiska doser. Se kapitel Graviditet och Amning. Dosering: Se Fass Vuxna: 150 mg 3 i 7-10 dagar. Barn: 5 mg/kg x 3 i 7-10 dagar. Kapslarna ska intas hela med minst glas vtska, och med patienten i upprtt lge. Detta fr att minska risken fr esofagusskador. OBS: Finns ocks i beredningsform fr injektion och infusion.

Kapsel 150 mg, 300 mg Oral susp 15 mg/ml

Preparat: Dalacin

17

18

2. ANTIBIOTIKA Profylax
Fr vissa medicinska riskpatienter diskuteras ndvndigheten av att infr blodiga tandbehandlingar, t ex depuration och extraktion, ge antibiotikaprofylax fr att frebygga infektioner. Det finns dock ytterst lite vetenskapliga belgg fr att frebyggande behandling med antibiotika har ngon effekt ver huvud taget. Riskpatienterna kan delas in i tv huvudgrupper. Dels har vi patienter med ngon form av lokalt nedsatt infektionsfrsvar (t ex hjrtklaffsprotes, etc), dvs det vi i dagligt tal kallar fr locus minoris resistentiae, och dels har vi patienter med ett generellt nedsatt infektionsfrsvar. Man kan ocks diskutera antibiotikaprofylax utifrn begreppen endosprofylax och flerdosprofylax dr det frsta innebr en engngsdos av antibiotika fr att frhindra infektion orsakad av den direkta bakteriemin i samband med behandlingen. Det handlar hr om en tidsperiod p timmar. Med flerdosprofylax vill vi skydda en patient med uttalad immundefekt ven under upprepade postoperativa bakteriemier, vilka kan ge upphov till sepsis, och lokala srinfektioner. Hr handlar det snarare om behandling med antibiotika under flera dygn, men kortast mjliga behandlingstid efterstrvas alltid. Behandling med antibiotika innebr alltid risker fr biverkningar. Den dr den allvarligaste biverkningen r en svr allergisk reaktion anafylaktisk chock vilken kan vara ddlig. Risken fr detta r dock inte speciellt stor. Mjligheten av resistensutveckling och selektion av resistenta bakterier och jstsvamp i normalfloran br beaktas. Det r drfr viktigt att antibiotikaprofylax ges p rimliga indikationer och inte fr skerhets skull. Det hnder inte s sllan att patienter dyker upp med informationskort frn behandlande lkare, dr varierande former av antibiotikaprofylax fresls, inte s sllan rekommendationer som r motsatta de vi har inom tandvrden. Kan man inte komma verens med behandlande lkare om hur situationen ska lsas, gller lkarens rekommendation. D kan det ocks vara lmpligt att lkaren frser patienten med lmpligt antibiotikum. Det r alltid den som ordinerar patienten ett lkemedel som r ansvarig fr eventuella allergiska reaktioner eller biverkningar.

Nedsatt infektionsfrsvar

Antibiotikaprofylax vervgs vanligtvis till patienter med nedsatt infektionsfrsvar, eftersom dessa patienter har en kad risk fr bde
19

systemiska och lokala postoperativa infektioner. Ibland har dessa patienter ocks frlngsammad srlkning. Fr de flesta patientgrupper, speciellt inom allmntandvrden, med immunbristtillstnd, cytostatikabehandling och annan immunosupprimerande behandling r antibiotikaprofylax inte ndvndig. Neutropeni Graden av pverkan p de neutrofila granulocyterna avgr ndvndigheten av antibiotikaprofylax. Nr neutrofilerna understiger 1,0 x 109/l, kar infektionsrisken och vid niver under 0,5 kar den ptagligt. De flesta patienter inom allmntandvrden har aldrig s lga vrden. Diskussionen kring antibiotikaprofylax skall i frekommande fall fras med ansvarig lkare. Vid ett neutrofiltal under 1,0 x 109/l rekommenderas antibiotikaprofylax, vanligtvis i flerdos. Avsaknad av mjlte Hos en patient som ftt mjlten avlgsnad freligger ett nedsatt infektionsfrsvar, dock inte mot munhlans bakterier. Antibiotikaprofylax r drfr inte ndvndig vid ingrepp i munhlan. Cystisk fibros Patienter med cystisk fibros lper kad risk fr lunginflammation som emellertid inte orsakas av munhlans bakterier. Antibiotikaprofylax r drfr inte ndvndig vid tandbehandling. Diabetes Dligt instllda insulinbehandlade diabetespatienter med komplikationer i form av gangrn, dligt fungerande njurar mm, har en frsmrad srlkningsfrmga, och drmed mjligen en kad risk fr postoperativa infektioner. Det vetenskapliga underlaget r bristflligt, varfr det r oklart om dessa patienter har ngon nytta av antibiotikaprofylax infr ingrepp i munhlan. En diskussion fr fras med behandlande lkare i varje enskilt fall. Dialys I fallrapporter och i lrobcker finner man ofta std fr att dialyserade patienter behver antibiotikaprofylax vid ingrepp i munhlan. Ibland ser man risken fr shuntinfektioner eller fr peritonit som indikation fr antibiotikaprofylax. Den vanligaste typen av mikroorganism i dessa infektioner r stafylokocker, en mikroorganism som vanligtvis inte finns i
20

munhlan. Det vetenskapliga stdet fr profylax till dessa patienter r bristflligt. Downs syndrom Downs syndrom innebr en kad risk fr hjrtmissbildningar och det har tidigare ansetts vara en anledning till att ge dessa patienter antibiotikaprofylax. Nu rekommenderas endast endokarditprofylax p strikta indikationer och inte p g a diagnosen Downs syndrom. Dessa patienter har kad infektionsbengenhet, men inte i s hg grad att detta motiverar antibiotikaprofylax. Reumatiska och andra autoimmuna sjukdomar Vid behandling av reumatiska sjukdomar och mnga andra autoimmuna sjukdomstillstnd anvnds lkemedel som stter ned infektionsfrsvaret. Det r dock inte vanligt med s pass kraftig pverkan p de neutrofila granulocyterna att antibiotikaprofylax rekommenderas. Snkt infektionsfrsvar har frmst patienter som behandlas med immundmpande lkemedel, som hgdos kortison (mer n 20mg prednisolon per dag), azathioprin, TNF-hmmare etc. Organtransplanterade patienter Organtransplanterade patienter behver rutinmssigt inte antibiotikaprofylax. Hjrttransplanterade patienter lper ingen kad risk fr endokardit. Amoxicillin rekommenderas som frstahandspreparat pga av bttre resorption frn tarmen och drmed hgre vvnadskoncentrationer n PcV. Klindamycin fresls vid vid penicillinverknslighet. Den viktigaste infektionsprofylaxen fr dessa patienter r sannolikt en god munhlsa (jfr endokardit). Antibiotika ges en timme fre ingreppet och br sedan pg tills primr srlkning har skett. Ingreppets art och patientens allmnmedicinska status avgr behandlingstidens lngd. Skljning med klorhexidin fre kirurgisk behandling minskar totalantalet mikroorganismer i munhlan, och minskar sannolikt graden av bakteriemi.

Normalt infektionsfrsvar med frekomst av ett locus minoris resistentiae

Den vanligaste anledningen till antibiotikaprofylax som engngsdos r att skydda patienter som har ett s.k. locus minoris resistentiae. Exempel hrp r skadad hjrtklaff eller endokardium, eller inopererad hjrtklaff (klaffprotes, biologisk eller mekanisk). Frutom ett locus minoris resistentiae,
21

krvs ocks en bakteriemi, dvs spridning av bakterier till blodet, fr att en infektion ska kunna etableras. Syftet med antibiotikaprofylax r att frhindra adhesion av mikroorganismer till omrdet med nedsatt infektionsfrsvar. Det r vsentligt att antibiotikakoncentrationen i serum vid tidpunkten fr sjlva ingreppet r tillrcklig hg fr att eliminera bakterierna i blodbanan. Endokarditrisk Idag r endokardit orsakad av -streptokocker en sjukdom med lg mortalitet, 2-5%. De flesta ddsfall av endokardit orsakas av bakterier som inte frekommer i munhlan. Publicerade systematiska kunskapsversikter saknas dock. De epidemiologiska studier som finns har inte kunnat visa p nyttan av antibiotikaprofylax, sannolikt p g a att de flesta endokarditepisoder uppkommer utan tidssamband med tandingrepp av ngot slag. Detta r logiskt eftersom bakteriemi frutom vid tandbehandling med bldning, ven uppstr efter munhygien (tandborstning, tandtrd), efter mltid och vid bristfllig protesfunktion. Bakteriemin r kortvarig och har vanligtvis eliminerats av vrt infektionsfrsvar 1020 min efter ingreppet. Det r denna kortvariga bakteriemi som r indikationen fr den antibiotikaprofylax vi ger. Ungefr 30% av alla endokarditer orsakas av munhlestreptokocker och 40% av patienter som insjuknar i endokardit har inga tidigare knda riskfaktorer. Socialstyrelsen publicerade sommaren 2004 riktlinjer fr endokarditprofylax. Dessa reviderades 2009. Antibiotikaprofylax br vervgas efter individuell bedmning i varje enskilt fall. De patienter som anses behva endokarditprofylax enligt ovan r: - Patienter med hjrtklaffsprotes - Patienter med tidigare endokardit - Patienter med svr (vanligtvis medfdd) cyanotisk hjrtklaffssjukdom Den viktigaste profylaxen r god munhlsa. I samband med blodiga ingrepp kompletteras denna grundprofylax med antibiotika, se nedan. Dessa rekommendationer r samstmmiga med rekommendationerna i The Cochrane Database of Systemic Reviews, och som tillmpas av mnga andra lnder, t ex USA. Frutom fr patienter med riskfaktorer fr endokardit saknas idag vetenskapligt std fr att inom tandvrden ge antibiotikaprofylax till andra patienter med s.k. locus minoris resistentiae.
22

Inopererad ledprotes Det finns ingen vetenskaplig evidens fr att dessa patienter riskerar att ledprotesen blir infekterad i anslutning till tandbehandling. Det finns endast enstaka fallrapporter med ledprotesinfektioner orsakade av munhlebakterier, vilket inte kan utgra en grund fr att denna enormt stora patientgrupp ska erhlla antibiotikaprofylax. I djurfrsk har man inte kunnat visa att tandbehandling leder till ledprotesinfektioner. Det r framfr allt stafylokocker som orsakar dessa infektioner. Antibiotikaprofylax rekommenderas drfr inte till patienter med ledprotes. Stentar, shuntar, pace-maker, CVK, ortopediska skruvar, spikar och plattor, andra implantat. Samma resonemang gller fr dessa patienter som fr dem med ledprotes. ven hr r stafylokocker den vanligaste orsaken och det finns ingen evidens fr att dessa patientgrupper behver antibiotikaprofylax i samband med ingrepp i munhlan.

Andra tillstnd dr antibiotikaprofylax diskuteras

Bisfosfonatbehandlade patienter Vid lngvarig behandling med eller vid hga doser av bisfosfonater finns en risk fr uppkomst av osteonekroser i kkben. P dessa patienter ska benskadande ingrepp undvikas, men samtidigt r det viktigt att alla infektionstillstnd tgrdas. Det finns inte ngon vetenskap bakom pstendet att antibiotikaprofylax skyddar mot osteonekroser i dessa fall. Detta gller oavsett administrationsstt av bisfosfonater. Sannolikt r den kirurgiska tekniken av strre betydelse fr risken att det ska utvecklas osteonekroser, n ev. antibiotikaprofylax. Det kan drfr vara lmpligt att alla patienter efter lngvarig (eller intravens) behandling med bisfosfonater remitteras till specialist. I nekroserna finns ofta en annan mikroflora n i andra orala infektioner varfr behandling med antibiotika br ske frst efter odling. Fr ytterligare information kring bisfosfonater och samband med osteonekros i kkbenet, se avsnittet om Biverkningar. Hjrtsjukdomar Diagnoser som septumdefekter, blsljud, kranskrlssjukdom, by pass operation, genomgngen hjrtinfarkt, flimmer och andra hjrtrytmrubbningar, innebr inte ngon kad infektionsrisk. Det r drfr inte indicerat med antibiotikaprofylax till dessa patientgrupper.
23

Implantatkirurgi och polikliniska oralkirurgiska ingrepp Det finns en liten evidens fr att 2g amoxicillin givet 1 timme preoperativt minskar risken fr frlust av fixtur. Denna minskning r dock s pass liten att den i normalfallet inte kan anses st i proportion till de risker och biverkningar som antibiotikaprofylax kan innebra. Detsamma gller avlgsnande av visdomstnder, etc. Det finns inga frdelar med att frskriva antibiotikaprofylax till dessa patienter. Operationstidens lngd kan dock ha betydelse. Ett operationssr (icketraumatiskt intraoralt sr) har en infektionsrisk p 4-15%. Beslut om anvndning av antibiotika mste gras p grundval av operationstidens lngd (>3 timmar leder till kad infektionsrisk), ingreppets omfattning, erfarenhet av infektioner i samband med den aktuella typen av tgrder (t.ex. vaskulariseringen i omrdet), och patientens infektionsfrsvar. Om man beslutar sig fr antibiotika med anledning av sjlva ingreppets art, och individen r en i vrigt frisk person anvnder vi oss vanligtvis av engngsdos. Om det enbart r frga om en vllokaliserad, ytlig abscess som behandlas med incision och drnage krvs som regel ingen antibiotikaprofylax. Liksom hos patienter med nedsatt infektionsfrsvar r det utmrkt att fre kirurgi lta en riskpatient sklja munnen med klorhexidinlsning. Detta minskar totalantalet mikroorganismer i munhlan och bidrar till en mindre infektionstrisk. Strlbehandlade patienter Patienter som strlbehandlats mot huvud-halsregionen anses ha en livslng kad risk fr infektioner i kkbenet efter tandextraktioner. Det saknas dock vetenskaplig evidens kring detta. Ingrepp i mjukvvnad och tnder kan gras utan kad risk. Vaskulariseringen i det strlade benet r dligt utvecklad, vilket medfr ett smre lokalt infektionsfrsvar. Antibiotikaprofylax ges drfr ofta under lng tid till dessa patienter. Av denna anledning rekommenderas alltid remiss till specialist. Kktrauma Vid trauma i kkomrdet och med ppen frbindelse till omrdet, rekommenderas antibiotika. Det r oklart om engngsdos r tillrcklig.

Sammanfattning:

Std finns i dagslget fr att rekommendera antibiotikaprofylax till patienter med kad risk fr endokardit och till patienter med ett ptagligt nedsatt infektionsfrsvar (neutrofila granulocyter mindre n 1,0 x 109/l).
24

Patienter med strlbehandlat kkben ska ocks ha antibiotikaprofylax vid benskadande ingrepp. Man kan vervga ev. antibiotikaprofylax till patienter med mycket svr diabetessjukdom och i samband med trauma och omfattande kkkirurgiska operationer. I vriga situationer saknas vetenskapligt std fr att rekommendera antibiotikaprofylax. Vi mste dock i alla behandlingssituationer se till hela patienten, d v s vi mste genom en noggrann anamnes klargra patientens totala hlsotillstnd och lgga samman alla olika faktorer inklusive det vetenskapliga stdet som kan pverka vrt beslut avseende ev. antibiotikaprofylax. Den som ordinerar och administrerar antibiotika till patienten har ocks det yttersta ansvaret fr behandlingen. All ordination av antibiotika skall motiveras i journalen Under r 2010 frvntas SBU publicera en sammanstllning av evidensbaserad kunskap avseende antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp.

Litteratur:
Blomgren J, Dahln G, Dohnhammar U, Heimdahl A, Struwe J, Wahlin Y-B, Zimmerman M. F indikationer fr antibiotikaprofylax inom tandvrden. Tandlkartidningen 2009;101(14):62-66. Svenska Infektionslkarfreningen. Endokarditprofylax, uppdaterat maj 2009, Harriet Hogevik http://www.infektion.net/klinik/hjarta/endokardit/Endokarditprofylax_maj_09.pdf Svenska Infektionslkarfreningen Vrdprogram fr led- och skelettinfektioner. Revision 2008. http://www.infektion.net/klinik/skelettled/Vardprogram_led_och_skelett_2008.pdf Roberts GJ. Dentists are innocent! Everyday bacteremia is the real culprit: a review and assessment of the evidence that dental surgical procedures are a principal cause of bacterial endocarditis in children. Pediatr Cardiol 1999;20:317-25. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al; A guideline from the American Heart Association. Circulation 2007;116:1736-54. Esposito M, Grusovin M, Talati M, et al. Interventions for replacing missing teeth: antibiotics at dental implant placement to prevent complications, Cochrane Database Syst Review 2008;jul(4):CD004152. Gynther G, Kndell P, Moberg L-E. Dental implant installation without antibiotic prophylaxis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;85:509-11. Andreasen J, Jensen S, Schwartz O, et al. A systemic review of prophylactic antibiotics in the surgical treatment of maxillofacial fractures. J Oral Maxillofac Surg 2006;64(11):1664-8. Lockhart P, Loven B, Brennan M, et al. The evidence base for the efficacy of antibiotic prophylaxis in dental practice. JADA 2007;138:458-474.
25

Rekommenderade prep. Dosering/kommentarer Antibiotikaprofylax (endos): amoxicillin

J01C A04

Kontraindikationer: verknslighet mot penicillin. Obs korsallergi med cefalosporiner. Biverkningar: Vanligast r magbesvr. Klda och utslag kan frekomma. Interaktioner: Troligtvis inga vid engngsdos Graviditet och amning: Inga knda risker vid anvndning under graviditet. Passerar ver i modersmjlk men risk fr barnet synes osannolik med terapeutiska doser. Tablett/Kapsel 375 mg, 500 mg Dosering: 750 mg, 1 g Vuxna: Engngsdos 2 g en timme fre beh. Oral susp 50 mg/ml, 100 mg/ml Barn: Engngsdos 50 mg/kg kroppsvikt en timme fre beh.

Preparat: Amimox, amoxicillin och Imacillin. ________________________________________________________________ Antibiotikaprofylax (endos), vid penicillinverknslighet klindamycin
J01F F01

Kapsel 150 mg, 300 mg Oral susp 15 mg/ml

Preparat: Dalacin

Kontraindikationer: verknslighet mot linkomycin och / eller klindamycin. Biverkningar: Vid engngsdos endast vergende mag/tarm besvr. Utslag kan frekomma. Interaktioner: Inga vid engngsdos. Graviditet och amning: Kan ges under hela graviditeten. Dosering: Vuxna: Engngsdos 600 mg 1 tim fre beh. Barn: Engngsdos 15 mg/kg 1 tim fre beh. OBS: Finns i beredningsform fr injektion och infusion.

26

Antibiotikaprofylax (flerdos) amoxicillin

J01C A04

Kontraindikationer: verknslighet mot penicillin. Obs korsallergi med cefalosporiner. Biverkningar: Vanligast r magbesvr. Klda och utslag kan frekomma. Interaktioner: Minskad effekt av p-piller finns beskrivet. Graviditet och amning: Inga knda risker vid anvndning under graviditet. Passerar ver i modersmjlk men risk fr pverkan p barnet synes osannolik med terapeutiska doser. Tablett/Kapsel 375 mg, 500 mg, Dosering: 750 mg, 1 g Vuxna: 500 mg x 3 i 3-10 dagar. Oral susp 50 mg/ml, 100 mg/ml Barn: 15 mg/kg kroppsvikt x 3 i 3-10 dagar.

Preparat: Amimox, amoxicillin och Imacillin.

________________________________________________________________

27

Antibiotikaprofylax (flerdos) vid verknslighet mot penicillin klindamycin

J01F F01

Kapsel 150 mg, 300 mg Oral lsning 15 mg/ml

Kontraindikationer: verknslighet mot linkomycin och eller klindamycin. Biverkningar: Mag/tarm besvr upptrder hos ca 8% av patienterna, frmst i form av diarr. Om mag/tarmsjukdom finns i anamnesen br frsiktighet iakttagas. ldre och patienter med nedsatt infektionsfrsvar r en riskgrupp fr Clostridium difficile diarr. Utslag kan frekomma. Interaktioner: Minskad effekt av p-piller finns beskrivet. Graviditet och amning: Kan ges under hela graviditeten. Dosering: Se Fass Vuxna: 150 mg 3 i 3-10 dagar. Barn: 5 mg/kg x 3 i 3-10 dagar. Kapslarna ska intas hela med minst glas vtska, och med patienten i upprtt lge. Detta fr att minska risken fr esofagusskador. OBS: Finns i beredningsform fr injektion och fr infusion.

Preparat: Dalacin

________________________________________________________________

28

3. BLDNINGSKOMPLIKATIONER
Mlsttningen r att vi inom tandvrden skall kunna behandla den grupp av patienter som str p lkemedel som innebr en kad bldningsrisk p ett s skert stt som mjligt, nr vi gr vra blodiga ingrepp. Detta innebr tv saker: Ansvarig lkare eller patienten skall inte behva manipulera doser eller stta ut aktuella lkemedel vilket kan utgra en medicinsk risk fr patienten och som d ocks kan f recidiv i sin sjukdom. Patienten skall efter vra ingrepp kunna knna sig trygg och inte behva oroa sig fr eventuella efterbldningar. Det senare tillstndet r det som r lttast att tgrda. Ibland hnder det att man efter en tandextraktion eller annat kirurgiskt ingrepp str infr en situation med en bldande patient, dr bldningen inte visar ngra tecken p att upphra. Fr att undvika detta r en omsorgsfull anamnes mycket viktig. Om man r frberedd p eventuella bldningskomplikationer kan situationen oftast hanteras. Om det i anamnesen framkommer uppgifter som antyder kad bldningsrisk, gller det frst och frmst att konstatera om det r den primra hemostasen eller den sekundra hemostasen som r pverkad. Primr hemostas Den primra hemostasen innefattar krlkontraktion och allt som har med trombocyter att gra, och omfattar den frsta delen av hemostasen, som innebr en trombocytaktivering och bildandet av en trombocytplugg. Det r denna process som vanligtvis gr att det initialt slutar att blda inom ngra minuter. Det finns en mngd olika sjukdomar som pverkar trombocyternas antal och kvalit men dessa sjukdomar r relativt sllsynta. En klart mycket strre grupp av patienter r de som av olika anledningar tar lkemedel som blockerar trombocyternas funktion. Indikationen fr att patienten str p ett sdant lkemedel kan vara trombosprofylax, inflammationshmning eller smrtlindring. Vid kirurgiska ingrepp brukar ca 10 % av dessa patienter ge bekymmer fr operatren. Med noggrann anamnes med frgor kring bldningsbengenhet fngar man upp denna grupp. Exempel p vanliga lkemedel som pverkar trombocyternas funktion r ASA, NSAID och klopidogrel (Plavix). Till samtliga dessa patienter ska ASA och/eller NSAID undvikas som smrtlindring. Anvndande av naturlkemedel, t ex vitlk, ginko biloba och omega-3fettsyror kan ocks leda till kad bldningsbengenhet pga primr hemostasstrning.
29

Sekundr hemostas koagulation Den sekundra hemostasen innefattar i princip allt som har med koagulationsfaktorerna att gra och r den process som bygger upp och armerar koaglet med fibrin. Den vanligaste problempatienten hos tandvrden r hr patienten som medicinerar med antikoagulantia t.ex. med warfarin (Waran). En annan grupp av patienter r de med grav leversjukdom (pverkar bildandet av koagulationsfaktorer) samt de rftliga bldarsjukdomarna, t ex hemofili A och B. De senare r dock relativt sllsynta i allmntandvrden. Det finns fr nrvarande tv nya perorala antikoagulantia; dabigatran (Pradaxa) som r en direkt trombinhmmare och rivaroxaban (Xarelto) som r en faktor Xa-hmmare. Bda r godknda fr trombosprofylax efter ortopedisk kirurgi. Indikationen kommer troligtvis att utkas och kommer d att berra betydligt fler patienter. Ngon klinisk erfarenhet av bldning i samband med tandextraktion finns inte d det gller dessa nya lkemedel. Vr rekommendation r att patienten skall st kvar p sin medicinering under sjlva extraktionen och man behandlar sret som om patienten str p warfarin (se nedan). tgrder Har patienten en strning i den primra hemostasen r noggrann slutning av srkanter inklusive tt suturering den viktigaste tgrden. Mnga patienter brukar sjlva stta ut sin trombocythmmande medicinering (Trombyl, Plavix) ngra dagar fre ingreppet. Detta r inte att rekommendera utan patienten ska informeras och uppmanas att fortstta medicinera s som ansvarig lkare frskrivit. Ngon extra lokal hemostasbehandling behvs vanligen inte. Vid kombinationsbehandling med NSAID och klopidogrel kar dock bldningsrisken och den kirurgiska behandlingen kan behva stttas p ngot stt, t ex med tranexamsyra lokalt (se nedan) eller annan tgrd. Situationen med en strning i den sekundra hemostasen r svrare att hantera. Koagulationsfunktionen anges idag som en kvot kallad International Normalized Ratio (INR). Bldningsrisken kar med kat INRvrde. Vid opverkad koagulation ligger INR-vrdet p ca 1,0. Mlet med warfarin-behandling r vanligtvis ett terapeutiskt INR-vrde mellan 2,0 och 3,0. Tidigare har man rekommenderat utsttande av warfarin infr blodiga ingrepp i munhlan. Ett flertal patienter har dock i samband med detta rkat ut fr medicinska komplikationer, varfr man idag r tveksam till detta frfaringsstt. Hos patienter med mekaniska hjrtklaffar eller hos
30

patienter som nyligen insjuknat med blodpropp fr warfarin absolut inte sttas ut. Problemet med strningar i den sekundra hemostasen kompliceras av att det hela kliniskt inte ser s omjligt ut. Detta beror p att patienten ofta har en relativt normal primr hemostas, d v s trombocytpluggen bildas p ett normalt stt, och bldningen upphr. Det som sedan hnder r att armeringen med fibrin blir av smre kvalit och efter ett antal timmar, ibland dagar, brjar det terigen blda frn operationsomrdet. Vid bibehllen warfarinbehandling rekommenderas att man fre ingreppet kontrollerar att INR inte ligger ver 3,0. Adrenalineffekten i lokalanestetika kan kamouflera en bldning. Genomfr ingreppet s atraumatiskt som mjligt. Var noga med att sluta srkanterna ordentligt. Det r oftast bst med lambteknik dr man kan primrsuturera och skydda koaglet. Alveolen br ocks tamponeras med ngot hemostatiskt material (Surgicel, kollagen, etc) innan suturering. Efter suturering br patienten komprimera med en kompress indrnkt med 5 % tranexamsyrelsning i 30-60 minuter. Behandlingen kan ev. sedan kompletteras med egenskljning av tranexamsyralsning ngra gnger per dygn de nrmast kommande dygnen. Denna behandling kan frlngas upp till en vecka beroende p ingreppets storlek och aktuellt INR. 5% tranexamsyrelsning kan fs genom att lsa upp en brustablett i ca 20 ml vatten. Alt. kan man anvnda Tranexamsyrelsning APL 100 mg/ml. (Om Tranexamsyra APL lsning skall anvndas av patienten mste denna lsning bestllas en vecka innan behandlingen skall starta.) Vid depuration p en patient med en koagulationsstrning fr man som regel prva sig fram med ngra f ytor t gngen, speciellt vid frsta behandlingstillfllet. Depurationen kan med frdel kombineras med spolning i fickorna med tranexamsyra. Som analgetika rekommenderas ett preparat som inte pverkar trombocytfunktionen, t.ex. paracetamol. Observera att mnga patienter med antikoagulantia samtidigt r patienter som eventuellt skall ha antibiotikaprofylax, p g a kad risk fr endokardit. Warfarin har mnga interaktioner med andra lkemedel (se Fass) och ven med lkemedel som anvnds frekvent inom tandvrden. Kommer en patient tillbaka med en akut bldning s bedva alltid med ett preparat utan adrenalintillsats s att bldningskllan ej maskeras. Klipp upp ev. suturer och spola bort det gamla koaglet och inspektera. Stilla bldningen med ev. kompression, vrme eller diatermi, Sklj sromrdet med tranexamsyrelsning i 5 minuter innan lokal hemostatika p nytt appliceras. Suturera p nytt och lt sedan patienten komprimera i minst 30
31

minuter. Komplettera anamnesen som ev. kan ge information om varfr patienten blder. vervg ett frskt INR. Tandlkare som utfr ingrepp p patienter med kad bldningsrisk br dels ha kunskap om denna sorts ingrepp och dels ha rutiner fr hanterande av ev. bldningskomplikationer flera timmar efter utfrd behandling. I annat fall rekommenderas remiss till kkkirurg eller sjukhustandlkare.

Litteratur:
Continuing warfarin therapy does not increased risk of bleeding for patients undergoing minor dental procedures. Brewer AK. J Can Dent Assoc. 2009 Feb;75(1):41. Tranexamic acid mouthwash--a prospective randomized study of a 2-day regimen vs 5-day regimen to prevent postoperative bleeding in anticoagulated patients requiring dental extractions Carter G, Goss A. Int J Oral Maxillofac Surg. 2003 Oct;32(5):504 Dental management of the anticoagulated patient. Purcell CA.N Z Dent J. 1997 Sep;93(413):87-92.

32

Rekommenderade prep. Fibrinolyshmmare tranexamsyra

B02A A02

Dosering/kommentarer

Kontraindikationer: Vid lokalbehandling endast verknslighet mot tranexamsyra. Biverkningar: Inga vid lokalbehandling. Interaktioner: Dligt studerat. Sannolikt inte ngra vid lokal behandling. Dosering: 1 tabl lses i ca 20 ml vatten (ger 5% lsning). Skljes runt i sromrdet 1-2 minuter och spottas drefter ut. Upprepas ca 4-6 gnger dagligen i 1-3 dagar. Dosering: 10ml skljes runt i sromrdet 1-2 minuter och spottas drefter ut. Upprepas ca 4-6 gnger dagligen i 1-3 dagar

Brustablett 1 g

Oral lsning 100mg/ml

Preparat: Cyklokapron brustabl. 1 g, Tranexamsyra APL oral lsn. 100 mg/ml

Andra preparat och lkemedel fr lokal hemostasbehandling:

Kollagen: TissuFleeceE, Lyostypt, TachoSil Cellulosaderivat: Surgicel, Fibrillar, Gelatinbas: Spongostan

33

34

4. INFLAMMATORISKA REAKTIONER SAMT POSTOPERATIVA BESVR

Vid oskerhet om diagnos eller behandling, rekommenderas att patienten remitteras fr vidare utredning. Irritationer av skilda slag kan upptrda i munslemhinnan hos svl tandfrsedda som tandlsa patienter. Fr att en adekvat behandling ska kunna insttas r det viktigt att utreda den bakomliggande orsaken. Ibland kan det vara svrt att stlla diagnos eller att faststlla orsaken till patientens besvr. Mnga gnger blir behandlingen symtomatisk eller ett stt att komma fram till rtt diagnos. Det r viktigt att utreda om slemhinnebesvren har ngon lokal genes eller om de orsakas av ngon bakomliggande systemsjukdom. Detta kapitel omfattar inte virusreaktioner i mjukvvnad (se Kapitel 12). Aftsa lesioner Aftsa lesioner r vanligt frekommande i munslemhinnan men trots omfattande forskning vet man inte s mycket om orsaken och det finns nnu ingen bra behandling. Mellan 2 % och 20 % av den svenska befolkningen har problem med aftsa lesioner. De frsta problemen brjar oftast i ungdomen fr att sedan avta. I en del familjer kan man se en hereditet fr aftsa lesioner. Frekomsten r vanligare hos kvinnor, icke-rkare samt personer under 40 r. Troligt r att aftsa lesioner r ett gemensamt symtom p ett antal olika bakomliggande tillstnd, dribland genetiska/immunologiska. Detta skulle kunna frklara varfr vissa terapier hjlper en grupp patienter nr en annan grupp patienter blir hjlpta av en helt annan behandling. Alla patienter med anamnes p upprepade aftsa lesioner br utredas omsorgsfullt, eftersom aftsa lesioner kan frekomma i samband med systemiska sjukdomar (Mb Bechet, gastrointestinala sjukdomar, immundefekter m.m.). Den kliniska bilden av aftsa lesioner r oftast tydlig, men en noggrann anamnes och underskning br gras. Uppgifter om diarrsjukdomar, viktminskning, genitala sr, ledproblem, och medicinering br franleda misstanke om systemsjukdom. Fr symtomlindring kan ngot lokalt ytanestetikum ordineras. Patienterna br anvnda en tandkrm utan tillsats av natriumlaurylsulfat. De flesta
35

tandkrmer innehller tyvrr detta ltt slemhinnetoxiska mne som skumbildare. Lokal kortikosteroidbehandling kan prvas vid enstaka lesioner, men fr att behandla med starka steroider krvs oralmedicinsk erfarenhet. Skljning med klorhexidin eller klortetracyklin har ocks visat viss effekt. Lichenoida reaktioner Inom begreppet lichenoida reaktioner ingr ett antal olika tillstnd (oral lichen planus, graft versus host reaction, lichenoid materialreaktion och bakteriellt inducerad lichenoid reaktion), som krver olika typer av behandling beroende p genesen. Om inte diagnosen gr att skerstlla genom klinisk bedmning, skall utredning gras med biopsi och patologisk anatomisk diagnos. Biopsin br fregs av antimykotisk behandling. (Se kapitel 11.) Vid lichenoid materialreaktion r behandlingen orsaksinriktad, och innebr eliminering av trauma och/eller materialbyte. Graft versus host reaction behandlas symtomatiskt med smrtstillande medel, t ex benzydamin (Andolex). Betrffande oral lichen planus r behandlingen beroende av patientens subjektiva symtom samt av lesionens omfattning. En lindrig och subjektivt symtomfri lichen kan fljas utan ngon speciell behandlingsinsats. Dessutom varierar tillstndet mycket ver tid, med perioder av symtomfrihet och perioder med akutisering. Vid symtomgivande tillstnd kan symtomlindring ofta erhllas med lokal steroidbehandling. D lesionerna ofta r sekundrinfekterade med svamp, eller kan bli s under pgende behandling, r det lmpligt att steroidbehandlingen fregs av, eller kompletteras med, ngon form av antimykotisk behandling (se Kapitel 11). Som en sista tgrd kan kirurgi bli aktuell. Pericoronit Pericoronit r vanligast i samband med eruption av visdomstnder i underkken, men kan ven frekomma i anslutning till andra tnder. I fickan runt en erumperande tand finns det bakterier, framfrallt anaeroba och fakultativt anaeroba, som kan ge upphov till akut eller kronisk pericoronit. Behandlingen av pericoronit r dels lokal, dels systemisk. I frsta hand br lokal behandling utfras. Denna bestr i att spola rent i fickan med fysiologisk koksalt, alternativt 3% vteperoxid. Eventuellt kan extraktion av traumatiserande antagonist, samt skapande av frutsttningar fr drnage bli aktuellt. Om lokalbehandling inte r mjlig, eller om patientens allmntillstnd r pverkat, och svljningssvrigheter freligger, r det motiverat med systemisk antibiotikabehandling.
36

Alveolit Alveolit (dry socket, alveolitis sicca dolorosa) r en ovanlig komplikation efter tandextraktion (1-3%). Efter operativt avlgsnande av visdomstnder r alveolit dock en vanligare komplikation. Fr att minska risken i samband med dessa ingrepp kan postoperativ skljning med klorhexidin vara lmpligt. Behandling av alveolit gr ut p att dels avlgsna nekrotisk vvnad, dels ge adekvat smrtlindring. Den nekrotiska vvnaden ska avlgsnas vilket lmpligast sker genom spolning med fysiologisk koksaltlsning, eller 3% vteperoxidlsning. Patienten ska ocks ha adekvat smrtlindring (se Kapitel 10). Fr lokalbehandling av smrtan har en rad lsningar och salvor i kombination med tamponad anvnts. Den vetenskapliga dokumentationen r emellertid mycket bristfllig och terapival bestms framfr allt av lokala traditioner. Observera att mnga av de preparat som anvnds medfr risk fr allergiska reaktioner. Det finns inget std i litteraturen fr att systemisk antibiotika-behandling r indicerat vid alveolit, svida det inte freligger en postoperativ infektion. Fr information om lokal smrtlindring hnvisas till kapitel 10.

Litteratur:
Scully C. Aphthous ulceration. The New England J of Med. 2006; 355, 165-172 Scylly C, Porter S. Oral mucosal disease: Recurrent Aphthous stomatitis. Br J of Oral Maxillofac Surg. 2008; 46: 198-206 Norozzi A-R, Philbert RF. Modern concepts in understanding and management of the dry socket syndrome: comprehensive review of the literature. Oral Surg, Oral Med Oral Pathol. 2009; 107: 30-35

37

Rekommenderade prep. triamcinolon

A01A C01

Dosering/kommentarer

Munhlepasta 0,1 % 20 g

Munhlegel 0,1 % 150 ml

Indikationer: Medelstark glukokortikoid (grupp II) vid afts stomatit, lichenoida frndringar och andra patologiska munslemhinnefrndringar med autoimmun orsak. Ger lindring vid irriterad och inflammerad vvnad. Preparatet ger ven ett mekaniskt skydd. Kontraindikationer: Vid samtidiga infektioner frorsakade av bakterier, virus och svamp ska glukokortikoider endast i undantagsfall anvndas. Andra kontraindikationer r frekomst av rosacea och/eller perioral dermatit. Biverkningar: Risk fr systemeffekter kan inte uteslutas vid lngvarig terapi eller vid behandling i hga doser. Interaktioner: Inga knda. Graviditet och amning: Kan anvndas vid mindre lesioner. Utbredd anvndning br undvikas d risken fr systemabsorption ej kan uteslutas. Passerar ver i modersmjlk, men risk fr pverkan p barnet synes osannolik vid terapeutiska doser. Dosering munhlepasta: Appliceras 2-3 ggr dagligen p affekterad munslemhinna. Behandlingen br pg ett par veckor fr att sedan lngsamt successivt avslutas. Dosering munhlegel: Sklj med 5 ml minst 1 minut 2-4 gnger per dag under ett par veckor fr att sedan lngsamt successivt avslutas.

munhlegel 0,1%

Preparat: () Triamcinolon APL munhlepasta 0.1%, Triamcinolon APL

38

klortetracyklin
A01A B21

Dosering: Ex tempore beredning. Fr recept se Receptsamling Sklj munnen i 1-2 minuter 4 ggr dagligen i hgst 4 dagar. Eftersklj noga med vatten! Behandlingsuppehll p minst en vecka mellan behandlingsperioderna. OBS! Vid lngvarigt bruk och upprepade behandlingar finns risk fr etsskador. Preparat: Klortetracyklinhydroklorid APL munskljvtska, pulver till lsning Pulver till lsning 250 mg

Andra medel fr lokal symtomatisk behandling:

Aftex Aloclair, Aftamed, klorhexidin, Paroex, Sinaftin tandkrm, Terracortril

39

40

5. KARIES OCH KARIESPROFYLAX

Profylax och kariesbehandling med fluorider Fluor hmmar upplsningen av emalj i samband med kariesangrepp genom att minska demineraliseringen och samtidigt frstrka remineraliseringen av skadad emalj. Fluor minskar syraproduktionen hos bakterier och reducerar bakteriernas frmga att uthrda den sura milj de sjlva r orsak till. Ngra detaljerade freskrifter ges inte lngre, endast riktlinjer. Socialstyrelsen verlter t behandlaren att "utnyttja tillgngliga fluorpreparat optimalt i samband med all tandbehandling", dvs att i strre utstrckning utforma behovsrelaterade individuella fluorprogram. Hr presenteras likvrdiga produkter ur terapeutisk och kostnadseffektiv synpunkt. Notera att rekommendationerna ibland verstiger doseringsrekommendationer angivna i Fass, och att recepten d mste markeras med OBS. Basprofylax: Anvndning av fluortandkrm p ett optimalt stt (dvs. silaskummetoden) r bsta basprofylax. Borstning br utfras dagligen efter frukost och p kvllen strax fre snggende. Denna effekt r dosberoende, d.v.s. tandkrmer med hgre fluorkoncentration, 1500 ppm fluor, ger bttre effekt n tandkrmer med 1000 ppm . Tandkrmer med 500 ppm har ingen dokumenterad effekt p kariessjukdomen. Tillggsprofylax: Det r vsentligt att bedma den aktuella kariesrisken fr varje individ samt att i fall med kariesaktivitet ska utreda orsaken till denna. Lmpliga tgrder kan drefter sttas in genom individuellt utformade program. Fluorskljning dagligen och professionell behandling med fluorlack minst tv gnger rligen har frebyggande effekt. Den kariesfrebyggande effekten av att anvnda sugtabletter med fluor som tillggsbehandling r bristflligt utvrderad. Exempel p tillggsbehandlingar att anvnda var fr sig eller i olika kombinationer: Fluorlackning (minst 2 ggr/r) Daglig skljning med fluorlsning Fluorgel i individuellt anpassade skenor Fluortuggummi Fluorsugtabletter
41

Vid njurinsufficiens br man tnka p att inte rekommendera fluorberedningar som nedsvljes. Fr att f aktuellt status om ett lkemedel r med i lkemedelsfrmnen eller inte sk p www.fass.se (fr frskrivare). Kariesbehandling med klorhexidin Klorhexidin r ett antiseptikum med brett verkningsspektrum. Klorhexidin adhererar till tandytan och frhindrar bakteriell kolonisation, vilket effektivt minskar den supragingivala plackbildningen. Mutansstreptokocker r speciellt knsliga fr klorhexidin. Fr att minska antalet mutansstreptokocker kan det drfr i vissa fall finnas anledning att anvnda klorhexidingel/lackbehandling, som komplement till andra profylaktiska tgrder. De vanligaste biverkningarna r brun missfrgning av tunga och tnder samt kortvariga smakfrndringar. Missfrgningen av tnderna kan poleras bort och frn tungan frsvinner den efter avslutad behandling. Undvik kontakt med gon.

Litteratur:
SBU Kunskapscentrum fr Hlsa och Sjukvrd rapport nr 161 Att frebygga karies SBU Kunskapscentrum fr Hlsa och sjukvrd rapport nr 188 Kariesdiagnostik, riskbedmning och icke-invasiv behandling Emilson CG, Potential efficasy of chlorhexidine against mutans streptococci and human dental caries J.Dent Res 1994; 73:682-691

42

Rekommenderade prep.

Dosering/kommentarer

natriumfluorid
A01A A01

klorhexidin
A01A B03

Kontraindikationer: Inga knda. Biverkningar: Viss risk fr emaljfluoros kan freligga vid anvndning fre 12 rs lder. Strsta risken r t o m 6 rs lder. Mellan 7 och 12 rs lder mineraliseras endast visdomstnderna. Innan frskrivning av fluortabletter till barn under 7 r br drfr den normalt anvnda vattentkten analyseras med avseende p fluorhalt. Interaktioner: Inga knda. Graviditet och amning: Utgr ingen risk fr foster eller barn som ammas. Anvnd tandkrm utan natriumlaurylsulfat, d detta mne motverkar effekten av klorhexidin. Kontraindikationer: Tidigare visad verknslighet mot klorhexidin. Biverkningar: Kan irritera hud och slemhinnor. Tnder och tunga kan brunfrgas. Smakstrningar kan uppst, liksom brnnande knsla p tungan. kad bildning av supragingival tandsten och svullnad av parotis kan frekomma. 1-2% av befolkningen r troligtvis verknslig mot klorhexidin. Allergiska reaktioner och anafylaktisk chock finns beskrivet. Interaktioner: Inga knda, frutom tandkrm. Graviditet och amning: Inga negativa effekter pvisade.

43

Lack: Duraphat
NaF 50 mg/ml, vilket motsvarar 2,26% fluor (22,6 mg F/ml) Kontraindikationer: Ulcersa gingiviter och stomatiter. verknslighet mot kolofonium. Dosering: Appliceras efter rengring p glattytornas plackzoner samt approximalt, med hjlp av pensel eller kanyl. Stelnar under saliv. Patienten skall ej borsta tnderna eller gra rent approximalt p applikationsdagen. Kontraindikationer: Ulcersa gingiviter och stomatiter. Dosering: Appliceras med pensel. Fr vrig information, se Duraphat. ven fr behandling av knsliga tandhalsar.

Bifluorid 12
NaF 60 mg/ml + CaF2 60 mg/ml vilket motsvarar 6% fluor 60mg F/ml
A01A A30

Munskljvtska: natriumfluorid
Dosering: 10 ml lsning fr skljning i 1 min 1-2 ggr dagligen. Lsningen spottas ut. Fr kariesriskpatienter ver 12 r och fr patient med hg kariesaktivitet ver 12 r rekommenderas daglig skljning med Dentan 0,2 %. Preparat: () Dentan och Dentan mint

0,05% (0,2 mg F /ml ) 0,2 % (0,9mg/ F/ml)

0,2%

klorhexidin

Dosering: 10 ml lsning fr skljning 2 ggr dagligen under minst 1 minut , som intensivbehandling. Nedsvljes ej.

Preparat: Corsodyl och Hexident

44

Gel: natriumfluorid Dosering: Fr behandling av kariesrisk0,2% och 0,42% patienter ver 12 r och patient ver 12 r med (0,9 mg F/ml och 1,8 mg F/ml) hg kariesaktivitet i individuellt anpassade gelskenor d vriga fluorpreparat ej ger nskat resultat. 5-10 droppar gel appliceras i varje skena en gng dagligen under ca 5 minuter. Patienten tuggar med skenorna fr att pressa in gel approximalt. Gelrester spottas ut . Behandlingstiden r varierande beroende p kariesrisken. Kan i undantagsfall anvndas fr tandborstning, dock ej till barn under 12 r. Samma dag som fluorgel anvnds br ej andra hgdos fluorpreparat anvndas.
Preparat: Natriumfluorid dentalgel 0,2% APL(lagerberedning, se receptsamling), Top Dent Fluor, 0,42% fluorgel (4,2mg F/ml)

1%

klorhexidin

Dosering: Gelen anvnds i mjukplastskenor vilka appliceras p tnderna i 5 min. 1 gng dagligen i 2 veckor, alternativt 3 x 5 min tv p varandra fljande dagar. I undantagsfall anvnds gelen 1-2 ggr dagligen som vanlig tandkrm.

Preparat: Corsodyl NaF-klorhexidin

Dosering: Anvnds som vanlig tandkrm 1-2 ggr dagligen, alternativt i mjukplastskenor enligt ovan. (Som alternativ i mjukplastskenor kan ven vxelvis anvndas Corsodyl ge1 1% under en vecka fljt av tre mnaders beh. med NaF gel 0,2%).

0,2%NaF 0,5% klorhexidin

Preparat: Natriumfluorid-klorhexidin dentalgel 0,2%+0,5% APL (lagerberedning, se receptsamling)

45

Sugtablett natriumfluorid
0,25 mg F, 0,5 mg F, 0,75mg F Dosering: Sugtabletterna fr lngsamt smlta i munnen. Rekommenderad daglig dos: 3-6 r: 0,5 mg 7-12 r: 0,75 mg 13-19 r: 1,5 mg Vuxna: 1,5 mg

Preparat: () Dentan, Dentirol Fluor och Fludent natriumfluorid med buffrad ppelsyra
0,25 mg F
A01A A30

Innehller buffrad ppelsyra i kombination med natriumfluorid. Stimulerar salivsekretionen. Dosering: 1 tablett vid behov, rek dos fr patient ver 12 r r 6 gnger dagligen. Kan fr vuxna hjas till 12 tabletter per dag under en begrnsad period.

Preparat: () Xerodent

Tuggummi natriumfluorid
0,25 mg F Dosering: Se ovan. 80% av fluorinnehllet fristts under de frsta 10 minuterna. Stimulerar salivsekretionen.

Preparat: Fludent, Fluorette

46

Specialtandkrmer Hgfluortandkrm
NaF 5 mg/g tandkrm Vilket motsvarar 0,5% NaF 2,25 mg F/ml Dosering: Anvnds istllet fr vanlig tandkrm s lnge kad kariesrisk eller hg kariesaktivitet freligger, och andra fluorpreparat inte gett nskad effekt. Doseras med normal mngd. OBS Tubens ppning r smalare n normalt. Br ej anvndas till ungdomar under 12 r.

Preparat: Duraphat
0,2 % NaF, 0,2 % klorhexidin (0,9 mg F/ml)

natriumfluorid - klorhexidin

Dosering: anvnds som vanlig tandkrm 2 ggr per dag till riskpatienter.

Preparat: Natriumfluorid-klorhexidin dentalgel 0,2 % + 0,2 %, APL Andra fluorider fr kariesprofylax och kariesbehandling: tennfluorid
A01A A00

Framfr allt fr behandling av rotytekaries hos vuxen kariespatient efter depuration och professionell tandrengring. Kontraindikationer: Ulcersa gingiviter. Biverkningar: Kan verka lokalt irriterande p.g.a. lgt pH, ca. 2,5. 8% lsning kan missfrga initiala kariesangrepp. Interaktioner: Inga knda. Graviditet och amning: Inga negativa effekter pvisade. APL Lagerberedning. Dosering: Appliceras med t.ex. spruta. APL Extemporeberedning. Dosering: En kapsel (innehllande 0,2 g) lst i 2,5 ml dest. vatten ger en 8% lsning, som skall anvndas inom 6-8 tim. Appliceras med t.ex. Quickstick 1-2min.

Tennfluorid

Frgad gel 2% (7,8 mg F/g) Tennfluorid Dospulver 0,2 g Ger 8% lsning (31,2mgF/ml)

47

Exempel p andra preparat fr kariesprofylax och kariesbehandling: Cervitec Lack , (1% klorhexidin-1% thymol) Cervitec Gel , (natriumfluorid-klorhexidin 0,2% NaF) Flux munsklj, 0,2 % NaF Salivin (sugtabl), 0,05 mgF V6 tuggummi 0,12 mgF Flux Klorhexidin (0,2 % NaF 0,12 % klorhexidin utan alkohol)

48

6. LOKALBEDVNING
Inom odontologin anvnds lokalanestetika fr injektion och ytanestesi. De preparat som frekommer nufrtiden r alla av amidtyp. Det rr sig om lidokain, prilokain, mepivakain och artikain. Som rutinpreparat inom odontologin rekommenderas fr nrvarande prilokain (Citanest) i kombination med felypressin. Felypressin fungerar som depbildare och frlnger eliminationstiden och drmed ven durationen. Vid kirurgi och komplicerade extraktioner r lidokain (Xylocain) med adrenalintillsats att rekommendera. Adrenalinet r krlsammandragande och ger kraftig ischemi med efterfljande hyperemi. Vid injektion med adrenalintillsats kan hjrtklappning frekomma. Doserna begrnsas av den hjrttoxiska effekten hos sjlva lokalbedvningsmedlet. Maximal dos gller sammanlagt fr alla lokalanestetika av amidtyp. Mepivakain (Carbocain) innehller inte ngon vasokonstriktor och kan vara ett alternativ nr det endast krvs en kortvarig anestesi. Detta preparat r ocks det minst hjrttoxiska. Artikain r ett lokalbedvningsmedel som lanserats i Sverige under senare r. Artikain frekommer med adrenalintillsats (Septocaine, Ubistesin samt Septanest) och kan nrmast jmfras med Xylocain-Adrenalin. Penetrationsfrmgan i svl ben som mjukvvnad r ngot bttre fr artikain n fr lidokain, vilket skulle kunna innebra bttre tillslag men som ven skulle kunna medfra en kad risk fr komplikationer. Preparatet har kliniskt visat sig ha god tillslagsfrekvens p 6:or och 7:or i underkken vilket gr att man kan undvika mandibularblockad i mnga fall. Detta kan vara speciellt lmpligt vid behandling av barn. Dremot r tillslagsfrekvensen betydligt smre om tnderna r inflammerade. Frutom de lokalanestesimedel som finns specifikt fr odontologiskt bruk kan fr smrtblockad ven bupivakain med vasokonstriktor (Marcainadrenalin), eller levobupivakain (Chirocaine) rekommenderas p.g.a. en lng duration. Beakta ven utgngsdatum p frpackningarna. Xylocain-Adrenalin frvaras med frdel i kylskp. Drefter r maximal frvaring i rums49

temperatur 6 veckor. Fr adrenalininnehllande produkter r det adrenalinet som bryts ner frst och det r denna process som bestmmer hllbarheten. Cylinderampullerna r ej sterilfrpackade. Fr lokalanestesi infr diagnostik och behandling av djupa tandkttsfickor finns en lokalbedvningsgel, Oraqix, som innehller prilocain och lidokain. Full effekt uppns redan en halv minut efter att preparatet applicerats i tandkttsfickan och durationen r ca 20 minuter. Vid anvndning av Oraqix ensamt och enligt rekommendation r det osannolikt att toxiska plasmaniver uppns (>5 mg/l). Vid samtidig administrering av andra lokalanestetika r dock effekterna additiva vilket kan orsaka verdosering med toxiska systemreaktioner. Fr ytanestesi, framfr allt fre injektion, rekommenderas Lidokain 5% munhlepasta

Litteratur:
FASS Lkemedelsboken 2009-2010 Lkemedelsverket www.lakemedelsverket.se Comparing anesthetic efficacy of articaine versus lidokaine as a supplemental buccal infiltration of mandibular first molar after an inferior alveolar nerve block. J Am Dent Assoc.2008Oct;139(9):1228-35 Haase A, Reader A, Nusstein J,Beck M, Drum M and 1:50,000 epinephrine and 3 % mepivacaine for maxillary infiltrations. I Endod J. 2009 Sep;35(9): 1173-7. Mason R, Drum M, Reader A, Nusstein J, Beck M.

- A prospective, randomized, double-blind comparison of 2% lidocaine with 1:100,000

50

Rekommenderade prep. Fr injektion: prilokain med felypressin

N01B B54

Dosering/kommentarer

Dosering: Vanligen 1-2 ml. Rek. max dos fr vuxen: 300 mg prilokain = ca 5 ampuller. Preparat: Citanest Octapressin Barndoser:
lder (r) 2 6 12 Hgsta rek dos 1 ampull = 1,8 ml 2 ampuller = 3,6 ml 3 ampuller = 5,4 ml

Injektionsvtska 30 mg/ml + 0,54 mikrog/ml

Indikationer: Lokalanestesi inom odontologin: infiltrations- och ledningsanestesi. Kontraindikationer: verknslighet mot lokalanestetika av amidtyp, methemoglobinemi. Biverkningar: Ovanligt inom tandvrden. Allvarliga biverkningar med CNS- pverkan behandlas med konstgjord andning, hjrtmassage, barbiturater, diazepam eller muskelrelaxantia. Interaktioner: Inga knda. Graviditet och amning: Inga knda risker vid anvndning under graviditet. Prilokain passerar ver i modersmjlk men risk fr barnet synes osannolik vid terapeutiska doser.

51

lidokain med adrenalin

N01B B52

Indikationer: Lokalanestesi inom odontologin, vid operationer, komplicerade extraktioner och vid parodontalkirurgi. Kontraindikationer: verknslighet mot lokalanestetika av amidtyp. Vid thyreotoxikos samt vid svra hjrtsjukdomar, i synnerhet d takykardi freligger, anses adrenalinhalten gra preparatet kontraindicerat. Biverkningar: Ovanligt inom tandvrden. Allvarliga biverkningar behandlas med konstgjord andning, hjrtmassage, barbiturater, diazepam eller muskelrelaxerande medel. Interaktioner: Dosanpassning kan krvas vid kombination med -receptorblockerande medel, inhalationsanestetika, maprotilin och icke-selektiva MAO-hmmare. Graviditet och amning: Inga knda risker vid anvndning under graviditet. Passerar ver i modersmjlk men risk fr pverkan p barnet synes osannolik vid terapeutiska doser. Dosering: Vanligen 1-2 ml. Vid kirurgiska ingrepp 3-5 ml. Rek. max dos fr vuxen: 200 mg lidokain = ca 5 ampuller Barndoser:
lder (r) 2 6 12 Hgsta rek dos 1 ampull = 1,8 ml 2 ampuller = 3,6 ml 3 ampuller = 5,4 ml

Injektionsvtska 20 mg/ml + 12,5 mikrog/ml

Preparat: Xylocain adrenalin

52

artikain med adrenalin

N01B B58

Indikationer: Lokalanestesi inom odontologin, vid strre och komplicerade operationer. Kontraindikationer: verknslighet mot lokalanestetika av amidtyp. Vid thyreotoxikos samt vid svra hjrtsjukdomar, i synnerhet d takykardi freligger, anses adrenalinhalten gra preparatet kontraindicerat. Biverkningar: Ovanligt inom tandvrden. Allvarliga biverkningar behandlas med konstgjord andning, hjrtmassage, barbiturater, diazepam eller muskelrelaxerande medel. Interaktioner: Dosanpassning kan krvas vid kombination med -receptorblockerande medel, inhalationsanestetika, maprotilin och icke-selektiva MAO-hmmare. Graviditet och amning: Inga knda risker vid anvndning under graviditet. Passerar ver i modersmjlk men risk fr pverkan p barnet synes osannolik vid terapeutiska doser. Dosering: Vanligen 1-2 ml. Vid kirurgiska ingrepp 3-5 ml. Rek. max dos fr vuxen: 500 mg artikain = ca 7 ampuller
Skall ej ges till barn under 4 r. I vrigt rekommenderas: Fr enklare ingrepp: 0,04 ml/kg (motsvarar 0,5 ampull vid 20 kg, 1 ampull vid 40 kg) Fr komplicerade ingrepp: 0,07 ml/kg (motsvarar 0,75 ampull vid 20 kg, 1,5 ampull vid 40 kg)

Injektionsvtska 40 mg/ml + 5 mikrog/ml 40 mg/ml + 10 mikrog/ml

Barndoser:

Preparat: Septocaine, Septocaine forte, Ubistesin, Ubistesin forte,

Septanest

53

mepivakain
N01B B03

Injektionsvtska 30 mg/ml

Indikationer: Lokalanestesi inom odontologin vid okomplicerade kortvariga behandlingar som varar 1520 minuter Kontraindikationer: verknslighet mot lokalanestetika av amidtyp. Graviditet och amning: Inga knda risker vid anvndning under graviditet. Passerar ver i modersmjlk men risk fr pverkan p barnet synes osannolik vid terapeutiska doser. Dosering: 0,5-2 ml. Dosen 300 mg mepivakain fr inte verskridas, = ca 5 ampuller.

Preparat: Carbocain dental

_

Fr ytanestesi: lidokain
N01B B02

Indikationer: Ytanestesi fre injektion eller mindre, ytliga ingrepp i slemhinnan Dosering: Lagerberedning, se receptsamling. Appliceras dr smrtlindring nskas vrigt: se lidokain

Preparat: Lidokain 5% munhlepasta APL lidokain + prilokain

N01B B20

Indikationer: Lokal anestesi i tandkttsfickor infr diagnostik och behandling. Dosering: I normala fall r en ampull (1,7 g) eller mindre tillrckligt fr en kvadrant. Maximal rekommenderad dos Oraqix vid ett behandlingstillflle r fem ampuller. OBS: Allergiska reaktioner finns rapporterade. vrigt: Se lidokain och prilokain Preparat: Oraqix periodontalgel

Preparat fr blockad: Bupivakain med adrenalin (Marcain),

Levobupivakain (Chirocain)

54

7. MUNTORRHET
Nedsatt salivsekretion r den strsta enskilda anledningen till dlig munhlsa. Saliven innehller vatten till 99 %. Resterande del utgrs av proteiner och elektrolyter. Salivens viktigaste uppgifter r att skydda munnens slemhinnor mot mekanisk, kemisk och termisk retning, samt att underltta nedsvljning av fda. Dessutom hjlper saliven till med remineralisering av tandvvnad. Buffertfunktion, antimikrobiellt frsvar, enzymer fr matsmltning och smakupplevelse r andra viktiga funktioner fr saliven, vilka alla har det gemensamt att de skapar frutsttningar fr god munhlsa. Subjektiv och objektiv muntorrhet Vid en objektiv vilosalivsekretion mindre n 0,1 ml/minut och stimulerad sekretion mindre n 0,7 ml/minut uppfylls i Sverige frskringsmssiga kriterier fr muntorrhet. Xerostomi beskriver patientens subjektiva upplevelse av muntorrhet, och detta kan upplevas ven vid normal salivsekretion. Anledning till torrhetsknslan r vanligtvis att de sm salivkrtlarna har minskat sin produktion, eller att salivens sammansttning har ndrats s att slemhinnans smrjning har frsmrats. Patienter med nedsatt salivfunktion kan delas in i tv grupper. Den ena gruppen har krtelvvnad, som fungerar vid stimulering, men med minskad sekretionsvolym. Den andra gruppen har kraftigt reducerad mngd fungerande krtelvvnad. Nedsatt salivsekretion kan visa sig p olika stt. Torra fissurerade lppar, rodnad blank tunga, fissurerad tunga och munvinkelragader r ngra symtom. Ett annat klassiskt symtom r en matt slemhinneyta (munspegeln fastnar d ltt vid insidan av kinden). Andra symtom man ska vara uppmrksam p r mnga kariesangrepp, atypisk karies samt snabb utlsning av glasjonomerfyllningar. Ju ldre vi blir desto mindre mngd fungerande celler finns i salivkrtlarna. Detta kan uttryckas som att reservkapaciteten minskar. Kvinnor har normalt mindre storlek p sina salivkrtlar n mn, och allts vanligen ngot lgre salivsekretion. Sjukdomar, som b la reumatiska sjukdomar, Sjgrens syndrom, och Parkinson kan ge upphov till kraftigt minskad salivsekretion. Strlning mot huvud och hals ger ofta irreversibla snkningar av salivsekretionen. ven vid dligt instlld insulinbehandlad diabetes, med krlkomplikationer, kan man se en minskad salivsekretion.
55

Enskilda lkemedel kan ge muntorrhet och kombinationer av flera lkemedel ger nnu strre risk fr muntorrhet. Hos ldre r det snarare antalet lkemedel som intas n vilken sort det r, som r av strst betydelse. Behandling av muntorrhet sker genom stimulering och ersttning Om patienten har fungerande krtelvvnad frsker man genom tuggning stimulera till kad sekretion. Detta kan gras med mer hrdtuggad fda, tuggummi, etc. Tuggummituggande bidrar ocks till en kad buffringsfrmga. Sekretionen kan ocks stimuleras med olika stimuli som t.ex. sura smaker eller akupunktur. Fr patienter med kraftigt reducerad mngd krtelvvnad finns olika saliversttningsmedel. Vilka preparat som patienten ska anvnda prvas ut individuellt, men det r viktigt att anvnda fluorinnehllande preparat om patienten r betandad. Vid anvndning av olika fluorhaltiga preparat mste den kumulativa effekten av dessa beaktas fr undvikande av verdosering. Hjlpmedel Personer som har behov av hjlpmedel fr sitt funktionshinder eller sjukdom, och som har merutgifter p ver 12 198 kronor per r (2009), kan ska handikappersttning frn Frskringskassan. ven kostnaden fr saliversttningsmedel rknas som en merutgift. Behovet ska vara medicinskt /odontologiskt styrkt.

Litteratur:
-

Anurag Gupta,Joel B. Epstein, Herve Sroussi, Hyposalivation in Elderly Patients, J Can Dent Assoc 2006;72(9):841-6 Sue P.Humphrey, Rusell T. Williamson, A review of saliva:Normal composition, flow, and function, Journal of Prosthetic Dentistry 2001;85:162-9 James Guggenheimer, Paul A. Moore, Xerostomia Etiologi, recognition and treatment, American Dental Assiciation Vol. 134, January 2003

56

Rekommenderade prep. Fr salivstimulering Sugtablett

Dosering/kommentarer

natriumfluorid med buffrad ppelsyra

0,25 mg F
A01A A30

Preparat: () Xerodent natriumfluorid

0,25 mg F, 0,5 mg F, 0,75 mg F
A01A A01

Innehller buffrad ppelsyra i kombination med natriumfluorid. Stimulerar salivsekretionen. Dosering: 1 tablett vid behov, vanligen 6 gnger dagligen. Kan hjas till 12 tabletter per dag under en begrnsad period. OBS: Kan frskrivas p recept inom lkemedelsfrmnen, mot muntorrhet.

Dosering: Sugtabletterna fr lngsamt smlta i munnen. Se kapitel 5, Karies

Preparat: () Dentan, Dentirol Fluor, Fludent Tuggummi natriumfluorid

Dosering: Se kapitel 9 Karies. 80% av fluorinnehllet 0,25 mg F fristts under de frsta 10 minuternas tuggning. Stimulerar salivsekretion.

Preparat:() Fludent,Fluorette

57

vriga preparat fr salivstimulering (ej lkemedel) Muntorrhetspinne

Fr tvtt av tnder och slemhinnor. Bomullspinnar indrnkta i buffrad ppelsyra med fluor. Bde stimulerar och vter, utan att frta p emaljen. Dosering: Vid behov.

t.ex.Proxident muntork salivstim., Saliswab Tuggummi

t.ex V6 Dosering: Vid behov. Dosering: Vid behov.

Andra sugtabletter
t.ex. Salivin, Stisal

Salivstimulerande spray

Dosering: Vid behov. t.ex. Proxident munspray salivstim

salivstimulering sljs p apotek, varuhus och i kiosker. Det kan vara lmpligt fr den enskilda patienten att prva sig fram. Det r viktigt att man vljer ett preparat som r sockerfritt.

Ytterligare ett antal lmpliga tabletter/tuggummin/sprayer fr

58

Fr saliversttning
Munhlelsning Preparat: Saliversttning med natriumfluorid APL munhlelsning 0,02% Se receptsamling sid 99.

vriga preparat fr saliversttning (ej lkemedel) Spray eller gel

Preparat: Proxident munspray smrjande Dosering: Vid behov Innehller solrosolja och fluor(0,008mg/sprayning) Dosering:1ml gel anvndes upp till 8ggr/dygn P torr munslemhinna Innehller 10ppm fluor, Colostrum Dosering:Sprayas upp till 20 ggr/dygn i munnen

Zendium Saliva gel

Zendium Saliva spray

Munvrdsgel med enzymer

Preparat: OrAssist Dosering: Fr frekvent insmrjning

OBS! Glm inte vikten av att ven smrja in lpparna med cerat eller liknande. Regelbunden anvndning av vaselin kan dock f en uttorkande effekt p grund av att det str vtskebalansen i epitelcellerna. Upprepad anvndning av vaselin p torra lppar br drfr undvikas.
59

60

8. PARODONTIT, GINGIVIT, MUCOSIT, PERIIMPLANTIT

Gingivit Klassificeringen av gingivala sjukdomar bygger p om de r orsakade av infektion via dental biofilm eller om det finns andra orsaker som inte r biofilmsmedierade. En omfattande undergruppering finns. Den kausala behandlingen vid biofilmsmedierad gingivit r minutis rengring av tandytorna i dentogingivalregionen. Vanligen krvs behandling i form av depuration, fyllningsputs och instruktion i adekvat munhygienteknik. Vid nedsatt frmga till mekanisk rengring eller vid patologisk och/eller farmakologisk immunosuppression kan behandlingen understdjas med lokal applikation av klorhexidin i gelform alternativt genom skljning med klorhexidinlsning. Gingivit i anslutning till hud/slemhinneaffektioner som t ex lichenoida lesioner br behandlas fr att f ett genomslag p den lichenoida aktiviteten. Nekrotiserande gingivit Frutom ovan nmnda tgrder kan frsiktig rengring gras med 3% vteperoxid. Vid allmnpverkan (feber) r peroral antibiotikabehandling med metronidazol indicerat. Lokal smrtlindring kan ordineras mot smrta vid tuggning och fr att underltta munhygien och fdointag. Parodontit ven de parodontala sjukdomarna klassificeras idag p ett annat stt n tidigare d klassificeringen till stora delar byggde p vid vilken lder sjukdomen etablerade sig (t ex juvenil parodontit). Den nyare klassificeringen utgr frn sjukdomens yttringsform t ex kroniska, aggressiva, som manifestation av systemisk sjukdom etc. Huvudgrupperna delas in i ett antal undergrupper. Frutom tidigare beskrivna behandlingsstrategier med huvudsaklig mekanisk, rengrande inriktning kan i vissa fall systemisk antibiotikabehandling vara indicerad. Detta gller vid parodontit, som inte lker ut efter adekvat behandling. Det br dock pongteras att antibiotikabehandling vid kronisk parodontit enbart r indicerad i de fall dr sjukdomsprogression kan konstateras i form av fortsatt nedbrytning av tandfste trots god munhygien och noggrann subgingival depuration. Vid aggressiv parodontit kan antibiotika sttas in i ett tidigare skede fr att understdja den kausala behandlingen.
61

Anvndning av antibiotika i lokal form har haft ett dligt genomslag inom parodontalvrden. Vid enstaka kvarvarande residualficka kan lokal antibiotikabehandling vara indicerat med exempelvis doxycyklin (Atridox) eller metronidazol (Elyzol). De vetenskapliga stden fr lyckande vid sdan behandling r dock vaga. Antibiotikabehandling vid parodontit r sammantaget sllan ndvndigt och br ske i samrd med specialist i parodontologi. Mikrobiologisk analys br utfras s att rtt antibiotikum kommer till anvndning, nr det nd bedms indicerat. (kan ske med DNA prov eller odling) Mucosit och periimplantit Infektioner kring dentala implantat kan indelas i peri- och postoperativa infektioner samt infektioner efter frsta ret i funktion. Bland de senare skiljer man p periimplantr mucosit som begrnsas till mjukvvnaden och periimplantit med frlust av marginalt ben kring/runt om fixturen. Behandlingsprinciperna verensstmmer till stor del med de fr gingivit respektive parodontit och baseras sledes p lokal rengring av implantatytan i kombination med en effektiv lokal munhygienrutin. Anvndning av antibiotika r i vissa fall motiverat, speciellt om benfrlusten har avancerat snabbt. Det kan vara indicerat att ta bakterieprov srskilt som vi idag vet att bakterieinnehllet kan spegla bde en kolonisering och eller en invasiv bild med fr fickbildningen helt frmmande bakterier. Frsk har ven gjorts med utfyllnad av bendefekterna med svl transplanterat eget ben som olika benersttningsmedel och med membranteknik etc. Det vetenskapliga underlaget fr de olika behandlingsteknikerna r ofullstndigt. Periimplantit r ett svrbehandlat tillstnd med relativt hg recidivfrekvens. Knda riskfaktorer r parodontit och rkning. Drfr ska inte implantatbehandling utfras innan dess att parodontiten r kausalbehandlad och utlkt och patienten helst slutat rka. I frekommande fall br andra protetiska behandlingsalternativ n implantat prioriteras. En tidig diagnos r av stor betydelse, varfr etablerande av uppfljningsprogram med ficksondering, palpation och rntgenunderskning av periimplantra vvnader r ndvndigt. Behandling av etablerad periimplantit sker lmpligen i samrd med specialist. Parodontalabscess Vid akuta abscesser av parodontalt ursprung r det vsentligt att skapa drnage vilket oftast kan gras via tandkttsfickan. I vissa fall kan det vara ndvndigt att incidera abscessen fr att erhlla ett adekvat drnage. Dessutom kan frsiktig spolning med steril fysiologisk koksaltlsning gras. Eventuell mekanisk rengring br ske med frsiktighet fr att ej stadkomma irreversibla skador p rothinnan. I fall med allmnpverkan r
62

det indicerat med systemisk antibiotikabehandling med pcV som frstahandspreparat.

Litteratur:
Axell T Munslemhinnefrndringar, Klinik och behandling, 2000, 5:e omarbetade upplagan, Frlagshuset Gothia, ISBN 91-7205-264-3 Lindhe J ed. Clinical Periodontology and Implant Dentistry, 5th ed. 2008 Blackwell Publishing Ltd. ISBN 978-1-4051-6099-5.

63

Rekommenderade prep.

Dosering/kommentarer

Fr lokal smrtlindring: Se kapitel 10 Smrta Fr komplement till hygientgrder: vteperoxid

A01A D11

3% steril lsning

Har en svagt blodstillande effekt. OBS: Hllbar i 6 mnader i ppnad frpackning. Kontraindikationer: Inga knda. Biverkningar: Erosioner i epitelet. Interaktioner: Inga knda. Dosering: Till frsiktig rengring vid nekrotiserande gingivit.

Preparat: Vteperoxid 3% dentallsning APL klorhexidin

A01A B03

Anvnd tandkrm utan natriumlaurylsulfat, d detta mne motverkar effekten av klorhexidin. Kontraindikationer: Tidigare visad verknslighet mot klorhexidin. Biverkningar: Kan irritera hud och slemhinnor. Tnder och tunga kan brunfrgas. Smakstrningar kan uppst, liksom brnnande knsla p tungan. kad bildning av supragingival tandsten och svullnad av parotis kan frekomma. 1-2% av befolkningen r troligtvis verknslig mot klorhexidin. Allergiska reaktioner och anafylaktisk chock finns beskrivet. Interaktioner: Inga knda, frutom tandkrm (se ovan). Graviditet och amning: Inga negativa effekter pvisade.
64

Lsning fr munskljning 1 mg/ml (0,1%) Gel, 1%

Dosering: Munnen skljes 2 ggr dagligen med 10ml lsning under minst en minut. Lsningen skall drefter spottas ut. Dosering: Anvnds 1-2 ggr dagligen som vanlig tandkrm med ca 2 cm gel p tandborsten. Alternativt anvnds gelen i mjukplastskenor, vilka appliceras p tnderna 5 min, 1-2 ggr dagligen.

Preparat: Hexident och Corsodyl OBS! Ingen tillggseffekt finns vetenskapligt dokumenterad nr det gller spolning med klorhexidin i tandkttsficka .Om spolning r aktuell anvnd steril koksalt. Andra medel fr hygienkompletterande behandling:
Cervitec Plus klorhexidinlack 1%, Cervitec gel, Vitaflo CHX klorhexidintuggummi (2 bitar motsvarar 10 ml 0,2% lsning), PerioChip (dentalinlgg med klorhexidin), Paroex klorhexidinlsning 0,12% (alkoholfri), Paroex gel 0,12%.

Fr systemisk parodontitbehandling:
Vid akut parodontal infektion r frstahandspreparat fenoximetylpenicillin (PcV). Kombinationsbehandling och amoxicillin kan vervgas vid aggressiv parodontit. Behandling br dock ske i samrd med specialisttandlkare i parodontologi. fenoximetylpenicillin (PcV) metronidazol amoxicillin Se Kapitel 1 fr information om preparat och dosering. Se nsta sida. Se Kapitel 2 fr information om preparat. Dosering: Vuxna: 500 mg 3 i 10 dagar. Barn: 15 mg / kg kroppsvikt x 3 i 10 dagar. I kombination med metronidazol, se nsta sida.

65

metronidazol
P01A B01

Kontraindikationer: Blodbildsstrning och aktiv neurologisk sjukdom. Biverkningar: Vanligast med magbesvr och metallsmak. Interaktioner: Undvik kombination med disulfiram (Antabus), fenobarbital (Fenemal) och warfarin (Waran). OBS: Samtidigt intag av alkohol br undvikas p.g.a. antabusliknande effekt hos vissa individer. Kan mrkfrga urin. Graviditet och amning: Klinisk erfarenhet frn gravida kvinnor r ofullstndig. Passerar ver i modersmjlk men risk fr barnet synes osannolik vid terapeutiska doser. Dosering: Vuxna: 400-500 mg x 3 i 7 dagar. Barn: 7,5 mg/kg kroppsvikt x 3 i 7 dagar.

Tablett: 200 mg, 400 mg 500 mg Oral suspension: 40 mg/ml

Preparat: Flagyl och metronidazol

66

9. SEDERING
Sedativa anvnds inom tandvrden som premedicinering fr att minska oro, rdsla och ngest infr tandbehandlingar. Man kan hrigenom undvika ett visst antal behandlingar under generell narkos. De kan ven anvndas fr att reducera muskulr spnning och onskade reflexer i munhlan. De saknar analgetisk effekt men kan medfra att patientens upplevelse av smrta minskar. Efter behandling r det vanligt med amnesi. Sedativa fr ej erstta ett vl genomtnkt psykologiskt omhndertagande i en lugn tandlkarmilj. Man ska undvika att bygga upp en hel behandlingsomgng p sedering, dels fr risken av tillvnjning, dels fr att den frvntade effekten efterhand ej uppns. Doser skall anpassas individuellt efter lder och vikt. ldre patienter och patienter med nedsatt allmntillstnd har oftast hgre knslighet och ges relativt lgre dos n barn. Underdosering till barn av t ex diazepam har vanligen ingen sederande effekt, istllet kan excitation intrffa. Frsiktighet br iakttas vid behandling av patienter med nedsatt hjrt-, lung-, lever- och njurfunktion. Listan ver preparat som interagerar med framfrallt midazolam r lng, flukonazol och erythromycin r tv substanser som kan nmnas. Om patienten har en allmnsjukdom (ASA 3 och 4) skall man ta kontakt med behandlande lkare och narkoslkare. Barn under ett rs lder br behandlas p specialistklinik efter samrd med narkoslkare. Av praktiska skl och fr att rekommenderad dos skall fungera p bsta stt br en sederad patient behandlas p frmiddagen. Endast en ltt flytande frukost rekommenderas. En sederad patient skall tfljas av ledsagare svl till som frn kliniken. Patient och ledsagare skall informeras om medicinens effekt. Denna information br ven ges skriftligt. Vuxna skall informeras om att bilkrning efter en behandling dr effekt av bensodiazepiner kvarstr 24-48 timmar, r ett lagbrott. Barn skall hllas under uppsikt s lnge sederingseffekten kvarstr, minst sex timmar efter behandling, fr att frhindra olycksfall. Under hemtransport i bil br inte en frlder vara ensam med barnet. Patienten skall kvarstanna p kliniken till full vakenhetsgrad, minst en timme efter avslutad behandling. Given dos ska journalfras, liksom hur lng tid efter denna givits som patienten vervakats p kliniken.

67

Den lnga halveringstiden fr diazepam r ett problem varfr lkemedel med kortare halveringstid i princip r att fredra. Ett sdant r midazolam, som har kort tillslagstid och kort halveringstid. Vid peroral tillfrsel r tiden till effekt vanligen 15-20 minuter. Durationen r vanligen 30-50 minuter. Anslagstiden vid rektal sedering r kortare, endast 10-15 minuter. Midazolam har uttalade sedativa och hypnotiska egenskaper samt ven muskelrelaxerande, antikonvulsiva och anxiolytiska egenskaper. Midazolam finns att tillg som APL-beredningar fr oral och rektal administrering. Allmntandlkare som avser anvnda dessa beredningar br ha utbildning i lustgassedering eller separat kurs avseende premedicinering med bensodiazepiner. Anvndningen br styras av lokala, skriftliga rutiner. Regelbundna HLR-utbildningar ska ha genomfrts, parallellt med genomgng p kliniken av lokala frhllanden, hur man larmar, var andningshjlpmedel frvaras och hur de anvnds och var lkemedel finns. Iordningsstllande och administrering av farmaka br utfras av tandlkare. Anteckning skall ven gras av tandlkare i frbrukningsjournal. Mnga landsting har utarbetat egna rekommendationer angende dosering. Dessa kan avvika frn de rekommendationer som str i receptsamlingen lngre bak i denna bok. Ordinationsanvisningar, utarbetade tillsammans med anestesiolog inom respektive landstingsomrde eller sjukhus, ska finnas. En allvarlig biverkan r andningsdepression varfr utrustning fr konst-gjord andning (mask och blsa) samt syrgas ska finnas tillgngligt p kliniken. vervakning med pulsoximetri ger skrare vervakning och tillgng till detta r obligat fr icke kommunicerbara patienter (ex. patienter med demenssjukdom eller grava utvecklingsstrningar). Ddsfall har rapporterats framfrallt vid kombination med opioider. Effekten av bensodiazepiner kan hvas med antidoten flumazenil (Lanexat). Den ges d som sublingual injektion 2-3 ml Lanexat 0,1mg/ml. Halveringstiden fr flumazenil r kortare n fr midazolam varfr tergng till djup sedering kan ske. Kontakt skall drfr tas med anestesiolog. Som rutinmedel fr sedering br anvndas ett preparat man knner vl till. Av denna anledning kvarstr drfr endast midazolam och diazepam som rekommenderad premedicinering i allmnpraxis. Midazolam rektalgel anvnds frmst till barn som inte skert klarar att svlja oral lsning som har en besk smak. Tablett diazepam ges lmpligen
68

d man vill ha en mer lngtidsverkande effekt vid behandlingen eller nskar kombinera den med lustgassedering. Vid smnsvrigheter eller oro ges lmpligen ven en dos kvllen fre behandling. Bensodiazepiner r generellt olmpliga att anvnda till gravida och vid amning. Midazolam kan dremot anvndas vid amning, men modern br inte amma i direkt anslutning till behandling. Bensodiazepiner som grupp r klassade som narkotika och br i frsta hand anses vara rekvisitionslkemedel. Om recept skrivs till patient ska receptblankett fr srskilda lkemedel anvndas. ppnad frpackning midazolam r anvndbar i 6 mnader. Indikationer fr sedering: vid tandvrdsfobi fr att dmpa oro skrck, ngest och smnstrningar infr behandling vid behandlingsomognad. Infr akuta ingrepp p barn nr man nskar amnesi efter obehagliga ingrepp vid psykogent orsakade kvljningsreflexer vid vissa handikapp t.ex. muskeltonusstrningar (CP) och psykisk utvecklingsstrning vid oro i samband med geriatriska tillstnd

Litteratur:
A review of the pharmacological approach to the management of dental anxiety in children. Seminars On Controversial Issues. International Journal of Paediatric Dentistry. 12(5):347-354, September 2002. FOLAYAN, M. O. 1; FAPONLE, A. 2; LAMIKANRA, A. 3 Dosering av midazolam per os i kkkirurgisk praxis. Tandlkartidningen nr 4 2001. Eriksson, L; Rune, J Alzheimer's disease and dental management. Medical Management Update Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, & Endodontics. 93(5):521-524, May 2002. Kocaelli, Humeyra PhD a; Yaltirik, Mehmet PhD a; Yargic, L. Ilhan MD b; Ozbas, Hakan PhD Pediatric dentistry : a clinical approach / editors Gran Koch, Sven Poulsen, hichester, UK ; Ames, Iowa : Wiley-Blackwell, 2009 Ska ammande mammor slnga mjlken efter narkos? Lkartidningen nr 4 2009 Eva-Lotta Glader, ST-lkare; ELINOR (Ume)/Olav Spigset, verlkare, avdelningen fr klinisk farmakologi, Universitetssjukhuset Trondheim
69

Rekommenderade prep. diazepam

N05B A01

Dosering/kommentarer
Kontraindikationer: Smnapn, porfyri, Frsiktighet: Vid behandling av ldre, patienter med nedsatt lever- eller njurfunktion, vid respiratorisk insufficiens, vid nedsatt allmntillstnd, vid missbruk samt vid behandling av patient med myastenia gravis. Var ven frsiktig om patienten samtidigt behandlas med andra psykofarmaka och vid ev. alkoholintag. Biverkningar: Dsighet. Andningsdepression ldre patienter r knsligare. Interaktioner: Dosanpassning kan behva gras vid samtidig medicinering med ciprofloxacin, disulfiram, esomeprazol, fluoxetin, fluvoxamin, ketamin, rifampicin och teofyllin. Graviditet och amning: Diazepam passerar placenta. Missbildningar har rapporterats i djurstudier. Diazepam passerar ven ver till modersmjlk i sdana mngder att risk fr pverkan p barnet freligger. Dosering: Minst en timma fre behandling. Vuxna och barn ver 12 kg: 10 mg Barn under 12 kg: 5 mg, ldre: 5 mg

Tabletter 2 mg, 5 mg, 10 mg Suppositorier 5 mg, 10 mg

Preparat:

Stesolid Dosering: Vuxna och barn ver 12 kg: 10 mg Barn under 12 kg: 5 mg, ldre: 5 mg Dosen ges 10-15 min fre behandling. Vrm tuben i handen ca 1 min fre infrandet. Tubspetsen infres rektalt i hela sin lngd. Tuben tmmes helt och drages ut sammanpressad.

Rektallsning 5 mg, 10 mg

Preparat:

Diazepam Desitin och Stesolid

70

Rekommenderade prep. Dosering/kommentarer

midazolam
N05C D08

Kontraindikationer: Smnapn, Myastenia gravis, verknslighet mot ingende mnen, svr allmnsjukdom, porfyri. Frsiktighet: Vid behandling av ldre, patienter med nedsatt lever- eller njurfunktion, vid respiratorisk insufficiens, vid nedsatt allmntillstnd, och vid missbruk. Var ven frsiktig om patienten samtidigt behandlas med andra psykofarmaka och vid ev. alkoholintag. Biverkningar: Illamende. Mer sllsynt r andningsdepression, agitation, aggressivitet, muskeltremor och kramper. Interaktioner: Frsiktighet och ev. dosanpassning kan behva gras vid samtidig medicinering med diltiazem, disulfiram, erytromycin, fenytoin, flukonazol, itrakonazol, karbamazepin, ketokonazol, klaritromycin, lustgas, opioider, flukonazol, rifampicin, telitromycin och verapamil. Graviditet och amning: Midazolam passerar placenta. Missbildningar har rapporterats i djurstudier. Sledes rek. ej midazolam till gravida kvinnor. Midazolam passerar ven ver till modersmjlk, men i s sm mngder att risken fr pverkan p barnet bedms som frsumbar. Amning ska ej ske i samband med behandling Dosering: Se Receptsamling s. 99. Midazolam oral lsning 1 mg/ml APL, Midazolam rektalgel 3 mg/ml APL

Lsning, rektalgel

Preparat:

(Midazolam oral lsning innehller sockersirap och arommne. )

71

72

10. SMRTA
Perifert verkande analgetika vid nociceptiv smrta Vid ltt till mttlig smrta, som orsakas av en lokal inflammatorisk reaktion t ex efter ett odontologiskt ingrepp, anvnds i frsta hand perifert verkande analgetika ssom paracetamol och NSAID (Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs). Fr de senare har begreppet cyklooxygenas- eller COX-hmmare introducerats. Begreppet COX-hmmare inkluderar bde de ldre icke-selektiva NSAID och de nyare coxiberna. Till icke-selektiva NSAIDs rknas t ex diklofenak, ibuprofen, indometacin, ketoprofen, meloxikam och naproxen. 1. Paracetamol har analgetisk och antipyretisk effekt genom oskadliggrande av fria radikaler vid vvnadsskada och mjlig inverkan p prostaglandinsyntes och vrmereglerande centra i CNS. Den antiinflammatoriska effekten r svag. Man br samtidigt vara uppmrksam p att paracetamol r det smrtstillande lkemedel som verdoseras mest och bedms kunna orsaka svra och ibland livshotande leverskador, framfr allt i kombination med alkohol. Fr att minska frgiftningsrisk, inte minst bland tonringar, r numera mngden som fr sljas receptfritt begrnsad till max 20 tabletter 500 mg. 2. COX-hmmare (NSAID) hmmar prostaglandinsyntesen genom ett oselektivt blockerande av cyklooxygenaser. Acetylsalicylsyra (ASA) hmmar ocks cyklooxygenaser, men anses idag p g a . sin biverknings-profil inte vara ett frstahandsmedel vid smrta. Tillten mngd ASA tabletter fr receptfri frsljning har ocks begrnsats. ASA br endast anvndas vid primr- och sekundrprevention vid hjrt- krlsjukdomar. Substanser som ibuprofen, diklofenak och andra NSAID har uttalat antiinflammatoriska egenskaper. Denna antiinflammatoriska effekt r viktig vid behandling av akut smrta. Frutom analgetisk och antiinflammatorisk effekt s har denna grupp av lkemedel ocks en antipyretisk (febernedsttande) effekt. P g a biverkningar r NSAID mindre lmpligt att anvnda i vissa sammanhang. NSAID frlnger bldningstiden vilket gr dessa olmpliga fr anvndning till patienter med kad bldningsbengenhet. Kroppens frmga att skydda magscksslemhinnan frsmras ocks, vilket gr att magsrspatienter ska undvika dessa preparat. NSAID ger hos ca 10-15% av alla astmapatienter en kad risk fr
73

obstruktion av luftvgarna och hos hjrtsviktspatienter samt njursjuka kan sjukdomsbilden frsmras. Det kan inte uteslutas att behandling med vissa icke-selektiva NSAID kan innebra en kad risk fr kardiovaskulra hndelser om de anvnds i hga doser under lng tid. ven ldre patienter br vara frsiktiga med NSAID p g a . biverkningsrisken. NSAID br ej ges till gravida kvinnor under de tre sista graviditetsmnaderna. Under senare r har en ny typ av COX-hmmare blivit tillgngliga, s.k. selektiva COX-2 hmmare (hgre selektivitet fr COX-2 n andra NSAID). Dessa preparat ser ut att ha en gynnsammare biverkningsprofil n vriga NSAID avseende magbldningar. Andra allvarliga biverkningar som en kad kardiovaskulr risk och ett avsevrt hgre pris gr att dessa preparat inte har ngon plats vid behandling av odontogen smrta. Enligt Lkemedelsverket gller som generell rekommendation fr COXhmmare (NSAID) att man br efterstrva lgsta dos som leder till symtomlindring och kortast mjliga behandlingstid. Frskrivning av NSAID skall baseras p en bedmning av den individuella patientens sjukdomstillstnd och speciella riskfaktorer, som magbesvr, hjrt- krlsjukdom och njursjukdom. Frskrivning av NSAID till patient som samtidigt behandlas med acetylsalicylsyra innebr en kad risk fr bldningar frn magen, samtidigt som det signalerar kad risk fr hjrt-krlproblematik. Patienter som har kontinuerlig behandling med lgdos ASA (Trombyl) kan dock behandlas med traditionella NSAID under en kortare tid. kad risk fr magbldningar finns ocks hos patienter med pgende kortisonbehandling som ocks fr NSAID. Barn: Fr behandling av smrta hos barn rekommenderas paracetamol som frstahandspreparat. Centralt verkande analgetika Vid svr smrta eller om otillrcklig smrtlindring uppns med lokalt verkande analgetikum kan komplettering ske med centralt verkande analgetikum t.ex. kodein. Centralt verkande analgetika pverkar smrtsignalerna i centrala nervsystemet. Till denna grupp hr de svaga opioiderna, kodein och tramadol, men ocks starka opioider som morfin och ketobemidon. Biverkningar av dessa preparat r t ex trtthet, yrsel, illamende och andningsdepression. Alla centralt verkande analgetika nedstter reaktions74

frmgan, vilket mste beaktas d skrpt uppmrksamhet krvs, t ex vid bilkrning. Denna information finns att lsa p bipacksedeln. Missbruk av centralt verkande analgetika frekommer, varfr dessa preparat inte ska frskrivas till personer med missbrukstendenser. Observera missbruksrisken fr bde tramadol och kodein. Biverkningar av centralt verkande analgetika frstrks kraftigt av alkohol och hypnotika. Fr alla centralt verkande analgetika utom tramadol gller frskrivning p srskild receptblankett. 1. Kodein och morfinanalgetika kan frutom viss andningsdepression ocks ge upphov till obstipation och gallvgsspasm. Kodein frskrivs vanligtvis i kombination med paracetamol (Citodon och Panocod). ven kombination med ibuprofen finns (Ardinex). 2. Tramadol r ett relativt nytt opioidanalgetikum. Preparatet har uppgivits ha en lgre risk fr tillvnjning n vriga opioidanalgetika, men av rapporter till Lkemedelsverkets biverkningsenhet ses att tramadol, liksom andra opioidanalgetika, kan innebra en risk fr beroende och missbruk. Denna risk tycks vara strre fr patienter med ett tidigare beroende av lkemedel och/eller alkohol. Tramadol ger i kad utstrckning upphov till illamende och yrsel, varfr det r mindre lmpligt till ldre patienter. Det kan ven ka risken fr kramper vid samtidig behandling med psykofarmaka, bl.a. SSRI-preparat. (=selektiva serotoninterupptagshmmare). Nivgrupperade terapird (smrttrappa) baserade p smrttyp och intensitet: 4. Stark opiod 3. Tillgg av svag opioid 2. NSAID + paracetamol 1. NSAID eller paracetamol Basen utgrs av paracetamol eller NSAID. Graden av smrta r sedan avgrande fr vilken typ av analgetika man vljer. Vid kraftig smrta blir ngon form av opioidanalgetika frstahandsval.

75

Kombinationsbehandling: Det finns studier som visar att god smrtlindring vid svrare smrta kan fs genom en kombination av NSAID och paracetamol. Vissa rapporter talar fr en ytterligare tillggseffekt om doserna separeras frn varandra. Varje preparat kan d doseras 4 gnger per dygn men med tidsfrskjutning mellan preparaten s att patienten i princip intar ett smrtstillande lkemedel upp till 8 gnger per dygn. Opioider: Som tillgg till behandling med COX-hmmare (NSAID) eller paracetamol vid svrare smrta r kodein frstahandsval. Vanligtvis kombineras d kodein med paracetamol. Nr den antiinflammatoriska effekten r nskvrd och man initialt har satt in ett NSAID kan detta med frdel kombineras med ett kombinationspreparat paracetamol/kodein. Som alternativt tillggspreparat kan tramadol vervgas, grna i kombination med paracetamol. Substansen kodein r i sig utan effekt och kodein mste metaboliseras i levern till morfin fr att ge effekt. 5-10% av befolkningen saknar pga enzymfel denna frmga och har drmed inte ngon effekt av kodein. Frskrivning av kodeinpreparat br ske med minsta mjliga frpackningsstorlek. Smrtprofylax: Ofta rekommenderas ngon form av smrtprofylax, d.v.s. att smrtlindring p olika stt ges innan ngon smrta etablerats. Det kan d ofta rcka med att patienten tar analgetika under 1-2 dygn efter det odontologiska ingreppet, d.v.s. under den tid d det inflammatoriska svaret r som strst. Svr smrta. Vid mycket svr, akut och terapiresistent smrta kan t.ex. ketobemidon (Ketogan Novum) tabletter vara av vrde att ha tillgngligt p kliniken, fr att kunna ges som enstaka ordination. Patienten br vid behandling med ketobemidon ha tillsyn/ledsagare. Som tillgg till paracetamol eller annan NSAID kan ven tramadol vervgas. Vid svr och terapiresistent lngvarig smrta skall man alltid vervga remiss till eventuellt smrtteam inom specialisttandvrden (Kkkirurgi/Sjukhustandvrd/Bettfysiologi/Endodonti) fr bedmning. Ett behandlingsalternativ, som ibland glms bort, r att vid akut smrta lgga vanlig lokalbedvning. Om mjligt kan blockad med bupivacain vljas (se Kapitel 6).
76

Lokal smrtbehandling Smrta frn munhlans mjukvvnader kan, oavsett orsak, uppn en mycket hg intensitet och innefattar, frutom de fysiologiska mekanismerna, ofta ven en stark negativ patientupplevelse med svrigheter att bl.a. ta, svlja och tala. Den intensiva smrtan kan inte alltid helt elimineras, men den kan alltid lindras. Fr bsta resultat behver man ibland kombinera en generell och en lokal behandling. Det finns ett flertal kombinationer av analgetika som kan vara lmpliga, varfr ngon srskild rekommendation ej kan ges. Se ven kapitel 4.

Litteratur:
Beermann B. Pressmeddelande 040930 Lkemedelsverket. Vioxx och Vioxx Akut dras frn marknaden. www.mpa.se/press/press04/040930_vioxx.shtml Hkanson J, Rosenberg P. Fallet Vioxx mste stmma till eftertanke. Lkartidningen 2004;101:0000-0. Lkemedelsboken 2009-2010; sid 793-835, 1016-1036 Mukherjee DM, Nissen SE, Topol EJ. Risk of cardiovascular events associated with selective COX-2 inhibitors. JAMA 2001;286:954-9. Yue Qun-Ying. Biverkningsinformation Lkemedelsverket 040816. Ny bedmning av skerheten fr coxiber (COX-2 hmmare). www.mpa.se/biverkningar/ biv04/ 040816_coxiber.shtml

77

Rekommenderade prep. Dosering/kommentarer Perifert verkande: paracetamol

N02B E01 Frsiktighet: Frsiktighet vid leversjukdom. Brustablettens innehll av natriumbikarbonat br beaktas vid lngtidsanvndning till patienter med hypertoni och/eller njur- och hjrtinsufficiens. Observera att hgre doser n de rekommenderade kan ge mycket allvarlig leverskada. Dospulver innehller socker. Biverkningar: Leverpverkan kan ses vid fr hga doser och i kombination med hg alkoholkonsumtion. Suppositorierna kan ge irritation av rektalslemhinnan. Interaktioner: Samtidig behandling med kloramfenikol och probenecid kan krva dosanpassning. Effekten av antikoagulantia (Waran) kan frstrkas av behandling med paracetamol i doser omkring eller ver 9 gram per vecka. Graviditet och amning: Inga knda risker vid anvndning under graviditet. Passerar ver i modersmjlk men pverkan p barnet synes osannolik vid terapeutiska doser. Dosering: Vuxna: 500-1000 mg 1-4. Hgsta dygnsdos 4 g. Barn 10-15 mg/kg kroppsvikt 4 Peroral tillfrsel r att fredra framfr rektal. Suppositorier kan dock anvndas vid svjningsvrigheter och vid illamende eller postoperativ smrta ffa hos barn.

Tablett 250 mg, 500 mg, 1 g Brustablett 500 mg Oral lsn/susp. 24 mg/ml Munsnderf tabl 250,500 mg Supp 60, 125, 250 mg, 500 mg, 1g

Preparat: () Alvedon, Pamol, Panodil, Reliv

78

ibuprofen
M01A E01

Kontraindikationer: P.g.a. risken fr korsreaktion skall ibuprofen ej ges till patienter som haft symtom p astma, rinit, eller urticaria vid intag av acetylsalicylsyra eller andra NSAID. Andra kontraindikationer r aktiv magsrssjukdom, levercirrhos, svr hjrtsvikt och svr njursjukdom. Frsiktighet: Patienter med tidigare magsr eller inflammatorisk tarmsjukdom skall kontrolleras vid anvndning av NSAID. Biverkningar: Illamende, dyspepsi och diarr r relativt vanligt, liksom huvudvrk och trtthet. Hudutslag kan frekomma. OBS: Frlnger bldningstiden. Interaktioner: Undvik kombination med antikoagulantia (Waran), litium och methotrexat. Kombinationen NSAID och ASA br ocks undvikas. NSAID kan dock kombineras med lgdos ASA under kortare tid. Betareceptorblockerande medel, ciklosporin, kaptopril, loopdiuretika, takrolimus och tiazider kan behva dosanpassas. Graviditet och amning: Risk fr pverkan p foster. Br drfr ej ges under graviditetens sista tre mnader. Ibuprofen passerar ver i modersmjlk men pverkan p barnet synes osannolik vid terapeutiska doser. (Se ven kapitel 18) Dosering: Vuxna: 200-400 mg 3-4. Hgsta dygnsdos 1200 mg (vid akuta smrttillstnd och feber) Barn: Frn 20 kg 200 mg 1-3. Frn 7 kg 5-7,5 mg/kg kroppsvikt som engngsdos eller 20-30 mg/kg per dygn

Tablett 200, 400, 600 mg Deptablett 800 mg Oral susp 20 mg/ml Supp 60 mg, 125 mg

Preparat: () Alindrin, Brufen, Brufen Retard, Burana, Ibumetin och Ipren

79

naproxen
Kontraindikationer: Se ibuprofen. Biverkningar: Se ibuprofen. OBS: Frlnger bldningstiden Interaktioner: Se ibuprofen. Graviditet och amning: Se ibuprofen. Dosering: Vuxna: 250500 mg 2 ggr/dag. Tablett 220 mg, 250 mg, 500 mg Hgst 1000 mg per dygn. Supp 500 mg Barn: Rek inte till barn
M01A E02

_____________________________________________________________________________________

Preparat: () Alpoxen, Eox, Naprosyn Entero, Pronaxen, Naproxen

diklofenak
M01A B05

Enterotablett 25 mg, 50 mg Supp 25 mg, 50 mg, 100 mg

Kontraindikationer: Se ibuprofen. Biverkningar: Huvudvrk, yrsel, magsmrtor, illamende, diarr, hudutslag och bronkospasm. OBS: Frlnger bldningstiden. Interaktioner: Se ibuprofen. Graviditet och amning: Se ibuprofen. Dosering: Vuxna: 50 mg 1-3 ggr/dag. Hgst 150 mg per dygn. Barn: Br ej ges till barn

Preparat: () diklofenak, Eeze, och Voltaren.

ketoprofen
M01A E03

Kapsel 50 mg, 100 mg Depkapsel 100 mg 200 mg

Kontraindikationer: Se ibuprofen. Biverkningar: Huvudvrk, yrsel, magsmrtor, illamende, diarr, hudutslag och bronkospasm OBS: Frlnger bldningstiden. Interaktioner: Se ibuprofen. Graviditet och amning: Se ibuprofen Dosering: Vuxna: 50 mg 3-4 gnger dagligen. Barn: Br ej ges till barn.

Preparat: ketoprofen, Orudis, Orudis Retard och Siduro Retard

80

Centralt verkande: tramadol

N02A X02

Tablett, kapsel 50 mg Brustablett 50 mg Deptablett 75, 100, 150, 200, 300, 400 mg Orala droppar: 100 mg/ml

Frsiktighet: astma, skallskada, nedsatt lever- och njurfunktion. Undvik preparatet till ldre p.g.a. biverkning yrsel. Biverkningar: Illamende, krkningar, eufori, frstoppning, andningsdepression, yrsel, muntorrhet, snkt blodtryck och snkt hjrtfrekvens Interaktioner: Undvik kombination med antidepressiva, moklobemid, warfarin, erytromycin, ketokonazol, karbamazepin. Graviditet och amning: Ska ej ges till gravida eller till ammande mdrar Dosering: Vuxna och barn ver 12 r: 50100 mg, 34 gnger dagligen. Hgsta dygnsdos 400 mg (vid akuta smrttillstnd) Barn: Ska ej ges till barn under 12 r.

Preparat: Gemadol, Nobligan, Tiparol, Tradolan, tramadol, Tramuno

________________________________________________________________

paracetamol i kombination med kodein

N02A A59 N02B E51

Kontraind: gallvgsspasm Frsiktighet: Akut astma. Brustablettens innehll av natriumbikarbonat br beaktas vid lngtidsanvndning till patienter med hypertoni och/eller njur- och hjrtinsufficiens. Br ej kombineras med andra lkemedel innehllande paracetamol (verdoseringsrisk!). Br ej frskrivas vid misstanke om missbruk. Biverkningar illamende, trtthet och frstoppning. (av kodein) Interaktioner: Undvik kombination med kinidin och neuroleptika. Samtidig behandling med kloramfenikol, antidepressiva, warfarin och probenecid kan krva dosanpassning.
81

Tablett 500 mg + 30 mg Brustablett 500 mg + 30 mg Supp 350 mg + 15 mg Supp 500 mg + 30 mg Supp 1 g + 60 mg Srskild receptblankett krvs.

Graviditet och amning: Inga knda risker vid anvndning under graviditet. Bde paracetamol och kodein passerar ver i modersmjlk men pverkan p barnet synes osannolik vid terapeutiska doser. Dock kan pverkan p barnet ses hos mdrar som r ultrasnabba metaboliserare. Lgsta mjliga dos av kodein rekommenderas drfr, samt information att noggrant observera barnet OBS: Trafikvarning. Dosering: Vuxna: 1-2 tabletter 1-4 Barn: supp minor: 15-25 kg: 1/2-1 supp 1-4 25-40 kg: 1 supp 1-4 ver 40 kg: 1-2 supp 1-4

Preparat: Citodon, Citodon Minor, Citodon Forte och Panocod ketobemidon

N02A B01

________________________________________________________________ Kontraindikationer: Andningsdepression, orostillstnd under alkohol- och smnmedelspverkan. Frsiktighet: astma, skallskada, nedsatt lever- och njurfunktion, ldre personer. Biverkningar: Illamende, krkningar, eufori, frstoppning, andningsdepression, yrsel, muntorrhet, snkt blodtryck, snkt hjrtfrekvens Interaktioner: Undvik kombination med barbitursyrederivat. Graviditet och amning: Kan ge neonatal andningsdepression. Dosering: Vuxna: 5-10 mg vid akut svr terapiresistent smrta. Kan upprepas 1-3 ggr per dygn. Barn: Br ej ges till barn.

(supp: i komb med spasmolytikum)

Tablett: 5 mg Supp: 10 mg

Srskild receptblankett krvs.

Preparat:

Ketogan, Ketogan Novum

82

Lokalt verkande:

benzydamin
A01A D02

Lsning 1,5 mg/ml Sugtabletter 3 mg

Indikationer: Antiinflammatoriskt anestetikum fr korttidsbehandling av lokala smrttillstnd i munhla och svalg. Underlttar vid svljningssvrigheter och minskar krkreflexer. Kontraindikationer: verknslighet mot benzydamin, ASA eller NSAID. Frsiktighet: astma Biverkningar: Stickningar och bedvningsknsla i munnen. Interaktioner: Inga knda. Graviditet och amning: Erfarenheten begrnsad. Uppgift saknas om passage till modersmjlk. Benzydamin br drfr inte frskrivas till gravida eller ammande mdrar. Dosering: Vuxna och barn ver 12 r: 15 ml lsning till munskljning 4-6 ggr/dygn. Nedsvljes ej. 3 sugtabletter/dygn fr lngsamt smlta i munnen. Behandling max 7 dagar. Barn: 6-11 r: Lkemedlet ges under kontroll av vuxen person. Ges ej till barn under 6 r.

Preparat: Andolex, lsning fr munskljning,

Zyx sugtabletter mint, citron

83

lidokain
N01B B02

Oral lsning: 20 mg/ml

Munhlepasta 5% Munskljvtska 5 mg/ml

Indikationer: Lokalanestetikum fr korttidsbehandling av lokala smrttillstnd i munhla och svalg. Underlttar vid svljningssvrigheter. Minskar krkreflexer. Ytanestesi infr t ex injektion. Kontraindikationer: verknslighet mot lokalanestetika av amidtyp. Biverkningar: Allergiska reaktioner mycket sllsynta. Vid verdosering kan biverkningar frn CNS och hjrta/krl frekomma. Interaktioner: Inga knda. Graviditet och amning: Uppgift saknas. Dosering: Vuxna: 5-15 ml till munskljning i 1-2 min. Fr ytanestesi av munslemhinnan. Den hga viskositeten medfr att preparatet kvarstannar tillrckligt lnge fr att ge anestesieffekt, och r srskilt lmpligt vid utbredda eller multipla frndringar. Nedsvljes ej. Hgsta dygnsdos 60 ml. Salva appliceras p det omrde dr smrtlindring nskas. Barn: Erfarenheten begrnsad. Dosering: Sklj med 10-15 ml vid behov. Alt. badda med liten kompress. Se Receptsamling.

Preparat: Xylocain visks, oral lsning

Lidokainhydroklorid i Oral Cleaner APL munskljvtska 5 mg/ml

Lidokain APL munhlepasta 5 %

84

11. SVAMP
Oral candidos Candida albicans svarar fr huvuddelen av orala candidainfektioner och upptrder vanligen till fljd av nedsatt resistens i vvnaden, lokalt eller generellt. Lokalt nedsatt resistens kan uppst genom den belastning en tandprotes utgr, i kombination med undermlig protesfunktion och/eller bristfllig hygien, samt nedsatt salivsekretion. Generellt nedsatt resistens kan fs vid nedsatt allmntillstnd, hg lder, lngvariga infektioner, bristtillstnd, hematologiska sjukdomar, endokrina sjukdomar, samt vid behandling med t ex antibiotika, cytostatika och kortikosteroider. Den gemensamma nmnaren r ofta nedsatt infektionsfrsvar. Oral candidos frekommer i flera former. De vanligaste r erythemats respektive pseudomembrans. Vid erythemats candidos ser man en oskarpt avgrnsad rodnad ofta i kombination med smrta. Pseudomembrans candidos knnetecknas av vita prickar/flckar, som ibland flyter samman. Pseudomembranen kan ltt skrapas av och blottar d en yta liknande den erythematsa. Akuta former av oral candidos hos det lilla barnet (torsk) lker ofta av sig sjlv. Sveda kan vara ett symtom p bristtillstnd (vitaminer, etc). En annan orsak till sveda kan vara vxt av opportunistiska tarmbakterier. Det finns ocks speciellt besvrliga arter av svamp, t ex Candida glabrata och Candida crusei, vilka mer frknippas med sveda och andra symtom, n vad Candida albicans gr. En annan art som p senare r har noterats speciellt hos patienter med AIDS, r Candida dubliniensis, vilken r mer behandlingsresistent och hos vilken man ofta ocks ser resistens mot flukonazol. Andra systemiskt verkande antimykotika r dock verksamma. Vid all svampbehandling r det viktigt att frska tgrda bakomliggande orsaker. God mun och proteshygien krvs. Behandling kan sedan ske lokalt med olika preparat, 4 gnger dagligen i flera veckor. Fr att undvika recidiv, mste behandlingen fortstta till minst 1-2 veckor efter symtomfrihet. Vid protesstomatit r det viktigt att ocks behandla protesen. Hr kan antimykotisk behandling med klorhexidin, nystatin och ev. rebasering vara aktuell. Svampbehandling skall ske p strikta indikationer. I frsta hand behandlas med lokalt verkande medel, speciellt om man har att gra med en immunokompetent patient med en symtomgivande candidos. Om samma patient har en icke symtomgivande candidos r det tveksamt om man ska
85

behandla medikamentellt. Svampinfektion r dock en indikator p att ngot r ur balans. Det r viktigt att tgrda lokala predisponerande faktorer och om detta inte hjlper, utreda patienten medicinskt. Efter att detta r gjort kan man kanske lta patienten leva med sin kroniska orala svampinfektion. Om patienten r kraftigt immunosupprimerad br man i frsta hand tillgripa systemisk behandling och undvika lokal behandling. Munhlan kan hr tjna som indikator p bristande effekt av den systemiska behandlingen, genom att tidigt uppvisa tecken p resistensutveckling, genom utvecklandet av svampinfektion trots pgende generell antimykotisk medicinering. Fr allmntandlkaren rekommenderas bara ett systemiskt preparat, flukonazol. vriga systemiskt verkande antimykotika r antingen dligt utvrderade eller har svra biverkningar. Candida-associerade tillstnd Munvinkelragader har ofta inslag av svamp och/eller stafylokocker. Svampinfektionen kan hr behandlas med hydrokortison + mikonazol och stafylokockinfektionen med vteperoxid i salvberedning, alternativt salva med fusidinsyra. Freligger komplikationer av mer eksemliknande karaktr i mun-vinklarna kan en mild glukokortikoid, ensam eller i kombination med anti-mykotika, ge snabb lindring. Recidiv r vanligt om inte munhlan behandlas samtidigt.

Litteratur:
Lkemedelsboken 2009-2010

- Oral candidosis. Samaranayake L, Mac Farlane T. Wright, 1990

86

Rekommenderade prep. Dosering/kommentarer Fr lokal behandling: nystatin

A07A A02

Oral suspension 100 000 IU/ml

Preparat: Mycostatin amphotericin B

A01A B04

Kontraindikationer: verknslighet mot nystatin. Biverkningar: Illamende och diarr. Interaktioner: Inga knda. Graviditet och amning: Inga knda risker vid anvndning under graviditet. Passerar ej ver i modersmjlk. Dosering: Vuxna, barn och spdbarn: 1-4 ml fr munskljning 4 ggr dagligen i 4-6 veckor. Skriv OBS p receptet vid hga doser. Srskilt de muntorra patienterna behver den hgre doseringen.

Kontraindikationer: verknslighet mot amphotericin B. Grav muntorrhet. Biverkningar: Illamende och diarr. Interaktioner: Inga knda. Graviditet och amning: Uppgift saknas. Sugtablett 10 mg Dosering: 1 sugtablett fr lngsamt smlta i munnen 4 gnger dagligen. Kan kombineras med Mycostatin mixtur. Sugtabletterna r stade med mannitol. Preparat: Fungizone (utgr februari 2010)

mikonazol + hydrokortison
D01A C20

Dosering: Strykes tunt p infekterade lppar 2 gnger per dag. Preparat: () Cortimyk, Daktacort Krm

Andra lkemedel fr lokal antimykotisk behandling:

Mikonazol (Daktarin oral gel) licenspreparat
87

________________________________________________________________

Fr systemisk behandling: flukonazol

J02A C01

Kontraindikationer: verknslighet mot flukonazol eller nrbeslktade azolfreningar. Frsiktighet: Vid nedsatt lever och njurfunktion. Biverkningar: 10% av patienterna fr biverkningar. Vanligast r huvudvrk fljt av illamende, diarr, magsmrtor och flatulens. Allvarliga biverkningar, inklusive ddsfall finns rapporterade. Interaktioner: Flukonazol har ett stort antal betydelsefulla interaktioner. Se FASS! Bl.a. ska kombination med warfarin, och midazolam undvikas. Dosanpassning krvs vid ett flertal kombinationer. Graviditet och amning: D uppgifterna om effekten p foster och p passage ver till modersmjlk r knapphndiga, rekommenderas att flukonazol ej frskrivs till gravida eller till ammande mdrar. Dosering: Vuxna: 50-100 mg 1 i 7-14 dagar. Barn: 3 mg/kg kroppsvikt 1 i 7-14 dagar.

Kapsel 50 mg, 100 mg 150 mg, 200 mg Mixtur 10 mg/ml 40 mg/ml

Preparat: Diflucan, flukonazol

88

Som lokalbehandling vid infektioner med S. aureus i munvinklarna: vteperoxid

D08A X01

Krm 1%

Dosering: Appliceras 2-3 gnger dagligen eller efter behov, p det infekterade hudomrdet. Behandlingstiden br inte verstiga 3-4 veckor. Varningar och frsiktighet: Undvik kontakt med gon. Undvik samtidig behandling med produkter innehllande jod eller kaliumpermanganat eftersom dessa pskyndar nedbrytningen av vteperoxid.

Preparat: Microcid

fusidinsyra
D06A X01

Krm, Salva 2% Preparat: Fucidin

Kontraindikationer: Inga vid mttlig dos. Biverkningar: vergende sveda. Interaktioner: Inga knda. Graviditet och amning: Inga negativa effekter vid denna anvndningsform. OBS: Resistensproblematik finns rapporterad vilket gr att man br vara restriktiv vid anvndandet av detta preparat. Dosering: Frekvent lokalt i munvinklarna.

89

90

12. VIRUS
Virusorsakade besvr kan behandlas dels lokalt och dels systemiskt. De tillstnd vi hr vill nmna r herpes labialis, herpetisk gingivostomatit samt herpes zoster. Det senare kan ibland primrt visa sig i munhlan. Herpes labialis HSV-1 (Herpes Simplex Virus 1) - primrinfekterar oftast patienterna i tidig lder som en mild eller subklinisk infektion. Den kan sedan ligga latent i nervndslut frn ganglion trigeminale, i eller i anslutning till lppen. Intraoralt ses lesioner p keratiniserad slemhinna i hrda gommen och p fasta gingivan. Ngon form av yttre orsak r ofta utlsande fr aktivering av de vilande virusinfekterade cellerna. Det kan vara frkylning, solbestrlning av lppen, stress, eller menstruation. Patienten upplever ofta en irritation i lppen t ex i form av att det kliar. Detta r ett s.k. prodromalstadium. Frloppet brukar sedan vara att vtskande och kliande blsor upptrder inom ngot dygn och sedan efter krustabildning lker ut p 1-2 veckor. Nr blsorna vtskar smittar patienten d det svmmar ut viruspartiklar frn de infekterade cellerna. Lokal behandling finns och ska appliceras s snart prodromalstadiet upptrtt. Tillgngliga preparat r penciklovir (Vectavir 1%) och aciklovir (ex. Anti 5%). Effekten r dokumenterad men liten och frkortar lkningstiden endast marginellt (omkring ett dygn). Om patienten r mycket besvrad kan man tillgripa systemisk behandling med aciklovir eller valaciklovir. Det senare r en prodrug till aciklovir och har hgre biotillgnglighet och kan drfr doseras med lngre intervall. Detta kar fljsamheten vid behandlingen. Priset r dock betydligt hgre. ven vid systemisk behandling br behandlingen pbrjas s snart patienten upplever prodromalsymtom. Hos barn som primrinfekteras med Herpes simplexvirus frlper infektionen ofta subkliniskt eller med milda symtom. Detta vet man d andelen seropositiva individer r hg, 40-50% hos en population p upp till 15 r, 70-80% hos dem i vuxen lder. Symtomen vid primrinfektion kan variera frn att vara mild till svr gingivostomatit med srbildning i munslemhinna och svalg, feber och pverkat allmntillstnd. Generellt rekommenderas ingen behandling annat n vid pverkat allmntillstnd och nutritionssvrigheter. I frsta hand rekommenderas paracetamol som smrtlindring och i andra hand lokal behandling med lokalanestetikum (se Kapitel 6), kombinerat med
91

noggrann munhygien. Vid svrare infektion br systemisk behandling med aciklovir vervgas. Om uppenbara nutritionssvrigheter och vid kraftigt pverkat allmntillstnd br lkare kontaktas. Bltros eller Herpes zoster kan upptrda primrt i munhlan och visar sig d som blsbildningar p ena sidan om medellinjen i munnen eller i ansiktet. Behandlingen, som r systemisk, skall insttas s snart man ser blsbildningar eller erytem som bekrftar diagnosen kliniskt, senast inom 72 timmar efter det att blsor upptrtt. Detta frkortar frloppet samt minskar risken fr postherpetisk smrta. Risken fr postherpetisk smrta kar med stigande lder (>50) hos patienten, speciellt hos kvinnor. Vid herpes zoster i ansiktet skall patienten remitteras till lkare d pverkan p gat och hrseln kan komplicera frloppet. Fr personer med nedsatt immunfrsvar, immunosupprimerade eller fr personer med kraftigt pverkat allmntillstnd skall behandlande lkare eller infektionslkare kontaktas. Fr dessa patienter kan harmlsa virusinfektioner vara livshotande.

Litteratur:
-

Farmakoterapi vid herpes simplex-, varicella- och herpes zosterinfektioner Behandlings-rekommendationer frn Lkemedelsverket.. Uppdaterad 2006-05-31. Farmakoterapi vid herpes simplex-, varicella- och herpes zosterinfektioner Bakgrundsinformation , Information frn Lkemedelsverket 4:2005.

92

Rekommenderade prep. Dosering/kommentarer Virushmmande medel fr systemiskt bruk: aciklovir

J05A B01

Kontraind: verknslighet mot aciklovir. Frsiktighet: Vid nedsatt njurfunktion. Biverkningar: Somnolens, viss blodpverkan, CNS-symtom, illamende och hudfrndringar. Interaktioner: Litium och teofyllin kan krva dosanpassning. Graviditet och amning: Klinisk erfarenhet frn gravida r begrnsad. Under graviditet br drfr, tills ytterligare erfarenheter freligger, aciklovir ges frst efter srskilt vervgande. Aciklovir passerar ver i modersmjlk men risk fr pverkan p barnet synes osannolik vid normala terapeutiska doser.

Dosering: Behandling av svra Herpes simplex infektioner i hud och slemhinna hos vuxna och barn ver 2 r: 200 mg 5 i 5-10 dagar. Profylax mot herpes simplex-infektioner hos vuxna och barn med starkt nedsatt immunfrsvar: 200 - 400 mg 4. Behandling av Herpes zooster infektion: 800 mg x 5 i minst 7 dagar. Preparat: aciklovir, Geavir och Zovirax. Tablett 200 mg, 400 mg, 800 mg Oral susp 40 mg/ml 80 mg/ml

Lkemedel fr lokal antiviral behandling: Preparat: () aciklovir (Anti och Zovirax), D06B B03
penciklovir (Vectavir) D06B B06

93

94

13. AKUTLKEMEDEL
Kommentarer Respektive vrdgivare har alltid sjlv ansvar fr vilka medel han/hon handskas med. I Socialstyrelsens freskrifter och allmnna rd om lkemedelshantering inom hlso- och sjukvrd inklusive tandvrd (SOSFS 1995:19) anges att "Tandlkare rekvirerar och ansvarar sjlv fr lkemedlen". Endast en tandlkare har rtt att till praktiken frskriva akutlkemedel. Ansvaret fr bedmning och anvndandet av akutlkemedel mste sledes i det enskilda fallet vila tandlkaren. Det r mycket viktigt att man p en klinik har fastlagda rutiner fr nr och hur man ska kalla p lkare, liksom fastlagda rutiner fr vem som gr vad i en akutsituation. Dessa rutiner ska prvas och uppdateras ofta.

P nsta sida fljer frslag till handlggning av verknslighetsreaktioner av varierande grad. Reagera omedelbart p tecken p sdan reaktion hos patienten. Det strsta fel man kan gra r att inte gra ngot alls.

95

I: Lokal reaktion (klda/svullnad) Avbryt tandbehandlingen och ge omgende Betapred, alternativt om patienten har ngon egen allergimedicin med sig, s ges denna. II: Systemisk reaktion (allmn sjukdomsknsla, hudreaktioner, svullnad, astma) Avbryt genast tandbehandlingen. Ge omgende Betapred och antihistamin. Lt patienten sitta s som patienten sjlv tycker knns bst. vervaka patienten noga. Ordna transport till lkare. Om frsmring intrder, se nedan. III: Chock (angiodem, blodtrycksfall, anafylaktisk chock ) Situationen r omedelbart livshotande. Krver att adrenalin ges omgende. Ge om mjligt ocks Betapred och antihistamin. Larma via 112 och se till att patienten fr ett akut omhndertagande av sjukvrden. Tillse fria luftvgar, ev. syrgas. Fll stolen i planlge och lyft benen uppt fr att f upp blodtrycket. Kontrollera blodtryck och puls, samt om mjligt skapa fri venvg. OBSERVERA P kliniken mste man vara vl frtrogen med de preparat man hanterar. Drfr mste lokala akutrutiner upprttas utifrn den kompetens som finns p kliniken. Om man nskar hjlp med framtagande av lmpliga preparat kan man ta kontakt med sitt apotek.

Litteratur
-

Working Group of the Resuscitation Council (UK),Emergency treatment of anaphylactic reactions Kahri, Rapola,Hjrt-krltillstnd i tandlkarpraxis,Tandlkartidningen Nr 2005:2 Herrstrm, Westerlund,Akuta problem i luftvgarna, Tandlkartidningen Nr 2005:2 Klsen, Petersen, Neurologiska och farmakologiska strningar, Tandlkartidningen Nr 2005:2 Jontell, Dahlgren,Allergiska reaktioner och andra biverkningar, Tandlkartidningen Nr 2005:2 Lkemedelsboken 2009-2010. Apoteket AB

96

Rekommenderade prep. Dosering/kommentarer Alternativa akutbehandlingspreparat: vattenlslig glukokortikoid

H02A B01

betametason Tablett 0,5 mg Inj lsn 4 mg/ml

Dosering: 8 mg intas omgende. Detta kan gras genom att 16 tabletter lses i ett glas vatten alternativt 2 ampuller = 2 ml per injektionslsning peroralt. Till barn kan dosen halveras.

Preparat: Betapred antihistamin

R06A X13

loratadin Tablett 10 mg

Preparat: adrenalin
C01C A24

Dosering: Vuxna och barn ver 30kg: 1 tabl 10 mg Tabletter med styrkan 10 mg r inte lmpliga fr barn med en kroppsvikt under 30 kg. Effekt och skerhet till barn under 2 r har inte faststllts () Loratadin, Clarityn

Dosering: Ges som autoinjektion mot yttersidan av lret. Om effekt uteblir kan ytterligare en dos ges. Finns i vuxen resp. barndos.

Preparat: EpiPen, Anapen

97

98

14. RECEPTSAMLING
Information om fabrikantlsa lkemedel r ofta knapphndig och svr att verblicka. Vi har hr samlat uppgifter om de mest efterfrgade beredningarna. Alla kompositioner terfinns i receptsamlingen APL munhlatand Om du har frgor om dessa kompositioner hnvisas till www.apl.se. Lagerberedningar har lgre pris jmfrt med ex tempore beredningar av en produkt. Lkemedelsrabatt utgr endast om preparatet har lkemedelseffekt. Produkten klassas annars som KOHP (kosmetisk och hygienisk produkt).
Hr fljer ett urval av vanligt frekommande beredningar:

Klortetracyklinhydroklorid APL munskljvtska, dospulver till lsning 250 mg

Vnr 919608 1 pulver innehller: Chlortetracyclini hydrochloridum 250 mg Lactosum monohydricum q.s.

EX TEMPORE

Anvndning: Recidiverande afts stomatit (RAS). Dosering: Innehllet i ett pulver lses i 15 ml vatten. Vuxna och barn ver 12 r: Munhlan skljes med lsningen under 1-2 min 4 gnger dagligen i hgst 4 dagar. OBS: Lsningen fr ej nedsvljas. Sklj munhlan efter behandling fr att undvika slemhinneskador. Biverkningar: Kan ge emaljskador pga lgt pH. Kontraind: verknslighet mot tetracykliner. Frpackningsstorlek: 16 st pulver (Vnr 919608) ___________________________________________________________________________

Lidokain APL munhlepasta 5%

99

LAGERBEREDNING Vnr 340943 15g Vnr 340935 50g 100 g munhlepasta innehller: Lidocainum 5 g Propylenglycolum 4 g Caramellosum natricum conexum Menthae piperitae aetheroleum Macrogolum 400 Macrogolum 300 et 1540 q.s. Anvndning: Lokalbedvning av munslemhinnan. Dosering: Tunt lager pstrykes munslemhinnan 2-3 min fre ingrepp. Frpackningsstorlekar: 15 g (Vnr 340943) och 50 g (Vnr 340935)

Lidokainhydroklorid i Oral Cleaner APL munskljvtska 5mg/ml

100 ml munskljvtska innehller: Lidocaini hydrokloridum 0,5g Glycerolum Natrii chloridum Menthae piperitae aetheroleum Polysorbatum 40 Aqua purificata q.s. Konserverad med 0,1% Metagin (E218) Vnr 331488 100ml Vnr 326850 300ml

Anvndning:Rengrande och smrtstillande vid inflammatoriska frndringar i munsslemhinnan och som ytanestetikum vid irritationstillstnd i munhla ,svalg. Dosering:Vuxna :10-15 ml lsning skljes runt i munnen .Kan svljas. Max 40ml per behandlingstillflle och max 140ml (700mg lidokainhydroklorid) per dygn.Frsiktighet s ej absorberad dos av lidokainhydroklorid vid slemhinneskada blir fr hg! Kontraind:verknslighet mot lokalanestetika av amidtyp. Frpackningsstorlek: 100ml (Vnr 321488) sprayflaska 300ml (Vnr 326850) - glasflaska

100

Midazolam APL oral lsning 1 mg/ml

1 ml oral lsning innehller: Midazolamum 1 mg Saccharinum 158 mg Acidum hydrochloridum 5 mol/l Aroma (apelsin) Solutio natrii hydroxidi 5 mol/l Aqua purificata q.s.

LAGERBEREDNING Vnr 330365

pH: 3,5 Innehller sackaros. Konserverad med 0,1% metagin (E218) och 0,02 % propagin (E216). Anvndning: Premedicinering av barn och ungdomar. Lugnande. Sederande. Dosering: Premedicinering infr tandbehandling: Friska barn ver 1r (ASA klass 1 och 2): 0,5 mg (0,5 ml)/kg kroppsvikt. OBS: Flera landsting har utarbetet lokala rekommendationer. Maxdos barn oavsett lder 10-15 mg (10-15 ml). Barn under 1 r ska behandlas i samarbete med narkoslkare. Barn med allmnsjukdom (ASA klass 3 eller 4) behandlas efter samrd med beh. lkare. Biverkningar: Illamende. Andningsdepression i kombination med opioider. Agitation och kramper har rapporterats. Kontraind: Nedsatt medvetandegrad, andningspverkan, Myastenia gravis och smnapn. Interaktioner: Kombination med opioider ger andningsdepression och risk fr dd. Se vidare interaktionskapitel Fass, N05C D08. Antidot: Flumazenil (Lanexat) hver centralnervs effekt av bensodiazepiner. OBS: Mjlighet till assisterad andning ska finnas tillgnglig. Frpackningsstorlek: 100 ml (Vnr 330365)

Midazolam APL rektalgel 3 mg/ml

1 ml rektalgel innehller: Midazolamum 3 mg Acidum hydrochloridum 5 mol/l Hypromellosum(Methocel F4M) Solutio natrii hydroxidi 5mol/l Aqua purificata q.s. PH 2,5-3,5 Konserverad med 0,15% metagin (E218).

LAGERBEREDNING Vnr 330993

Anvndning: Premedicinering av barn och ungdomar. Lugnande. Sederande. Dosering: Premedicinering infr tandbehandling: Friska barn ver 1r (ASA klass 1 och 2): 0,3 mg (0,1 ml)/kg kroppsvikt.
101

OBS: Flera landsting har utarbetat lokala rekommendationer. Maxdos barn oavsett lder: 7,5-10 mg (2,5-3,5 ml). Barn under 1 r ska behandlas i samarbete med narkoslkare. Barn med allmnsjukdom behandlas efter samrd med behandlande lkare. Biverkningar: Illamende. Andningsdepression i kombination med opioider. Agitation och kramper har rapporterats. Kontraind: Nedsatt medvetandegrad, andningspverkan, Myastenia gravis och smnapn. Interaktioner: Kombination med opioider ger andningsdepression och risk fr dd. Se vidare interaktionskapitel Fass, N05C D08. Antidot: Flumazenil (Lanexat) hver centralnervs effekt av bensodiazepiner. OBS: Mjlighet till assisterad andning ska finnas tillgnglig. Frpackningsstorlek: 60 ml (Vnr 330993).Rosa etikett p frpackning

Natriumfluorid APL dentalgel 0,2%

100 g dentalgel innehller: Natrii fluoridum 0,2 g Hydroxyethylcellulosum (Natrosol 250 M) Menthae piperitae aetheroleum 20 mg Polysorbatum 20 Saccharinum natricum Aqua purificata q.s. Konserverad med 0,1% metagin (E218).

LAGERBEREDNING Vnr 336834

Anvndning: Daglig behandling vid hg kariesrisk och och/eller hg kariesaktivitet. Dosering: Vanligen i gelskena 5 min dagligen. Gelrester spottas ut noggrant. Helst ej mat eller dryck inom 2 tim. Fluorinnehll 0,9mg F/ml Biverkningar: Illamende vid nedsvljning. Emaljfluoros hos barn under 12 r vid nedsvljning. Kontraind: Ulcersa gingiviter och stomatiter. Frpackningsstorlek: 125 ml (Vnr 336834)

Natriumfluorid-klorhexidin APL
0,2%+ 0,2% dentalgel 0,2%+ 0,5% dentalgel 0,2%+ 0,2% tandkrm

100 g dentalgel innehller: Natrii fluoridum 0,2 g Clorhexidini digluconas 0,2 g aut 0,5 g Methylcellulosum 1500 q.s. Saccharinum natricum Polysorbatum 20 Aqua purificata q.s.

LAGERBEREDNINGAR Vnr 343293 Vnr 346452 Vnr 326975

Tandkrm innehller: Methylcellulosum 1500 4 g. I vrigt som dentalgelens sammansttning.

102

Anvndning: Vid hg/extremt hg kariesrisk alt. kariesaktivitet, enl. tandlkares anvisning. Dosering: 1 gng dagl, i gelskena 5 min. Med tandkrm borstning 1-2 gnger dagligen i ca 2 minuter. Fluorinnehll: 0,9.mg F/ml. Gelrester spottas ut. Helst ej mat eller dryck inom 2 tim. Biverkningar: Missfrgning av tunga och tnder kan frekomma liksom reversibel smakfrndring. Nedsvljning kan ge illamende och hos barn ven emaljfluoros. Kontraind: Ulcersa gingiviter och stomatiter. verknslighet mot klorhexidin. Frpackningsstorlekar: Gel 125 ml 0,2% + 0,2% (Vnr 343293) Gel 125 ml 0,2% + 0,5% (Vnr 346452) Tandkrm 95 ml 0,2%+0,2% (Vnr326975)

Saliversttningsmedel med natriumfluorid APL munhlelsning 0,02%

LAGERBEREDNING Vnr 337550 100 ml Vnr 325134 100ml x 4

100 ml munhlelsning innehller: Natrii fluoridum 20mg Dikalii phosphas Natrii chloridum Kalii chloridum Caramellosum natricum Xylitolum Aqua purificata q.s. pH 7,1 Konserverad med 0,15% metagin (E218).

Anvndning: Vid muntorrhet fr vtning av munslemhinna och som profylax mot karies. Dosering: 1-2 sprayningar vid behov, motsvarar 0,022-0,044 mg NaF = 0,01-0,02 mg F/ spraytillflle. 135 sprayningar/dygn ger motsvarande 1,5 mg F. Fluorinnehll: 0,09 mgF/ml. Frpackningsstorlekar: 100 ml (Vnr 337550), 4 x 100 ml (Vnr 325134). Kommentar: Saliversttning utan fluor med xylitol r numera en ex tempore produkt. Frutom fluor har den samma komposition som saliversttning med fluor (ovan). Oral Cleaner kan istllet rekommenderas d denna produkt r en lagerprodukt.

103

 Tennfluorid (frgad) APL dentalgel 2%

100 g dentalgel innehller: Stannosi fluoridum 2,0 g Hydroxyethylcellulosum (Natrosol 250 M) 0,4 g Erythrosinnatrium (E127) 40 mg Glycerolum (max 0,5% aq) ACL q.s. pH ca 2,5

LAGERBEREDNING Vnr 331439

Anvndning: Kariesprofylax. Behandling av tandytor, framfr allt blottade rotytor, hos vuxna. Behandlingen utfres av tandvrdspersonal. Dosering: Appliceras p tandyta under 5 min. Biverkningar: Risk fr missfrgning av tandyta. Kan vara lokalt irriterande p slemhinnor p.g.a. lgt pH. Illamende vid nedsvljning. Kontraind: Ulcersa gingiviter och stomatiter. Frpackningsstorlek:100 g (Vnr 331439)

Tennfluorid APL dospulver till dentallsning 200 mg

1 pulver innehller: Stannosi fluoridum 200 mg Xylitolum q.s. Innehllet i ett pulver lses i 2,5 ml vatten. Ger en 8% lsning. Om kapseln perforeras frkortas lsningstiden till ca 3 min.

EX TEMPORE Vnr 919614

Anvndning: Fr behandling av vuxna patienter vid hg kariesaktivitet p blottade rotytor. Dosering: Intensivbehandling 3-4 gnger under ett par veckor. Sedan kvartalsvis behandling. Lsning penslas p ytan och fr verka ngra minuter. Gr bra att sklja eftert d effekten r momentan. Biverkningar: Risk fr missfrgning av rotytor. Vvnadsirriterande. Illamende vid nedsvljning. Kontraind: Ulcersa gingiviter och stomatiter. Frpackningsstorlek: 30 st pulver (Vnr 919614)

104

 Tranexamsyra APL oral lsning 100 mg/ml

1 ml oral lsning innehller: Acidum tranexamicum 100 mg Xylitolum Acidum citricum anhydricum Aroma (apelsin) Aqua purificata q.s.

LAGERBEREDNING Vnr 328856

pH: 5,5- 6,5 Konserverad med 0,1% metagin (E218) och 0,02% propagin (E216). Anvndning: Vid bldning eller kad bldningsbengenhet. Motverkar fibrinolys. Dosering: Kompressionsbandage: Kompress indrnkes i lsningen och appliceras med tryck ver bldningsklla 20-30 min. Munskljning; Munhlan skljes frsiktigt under 2-3 min med 10 ml lsning 4-6 gnger dagligen i 1-3 dagar. Biverkningar: Vid peroral behandling kan gastrointestinala besvr uppst. Frpackningsstorlek: 300 ml (Vnr 328856).

Triamcinolon APL munhlepasta 0,1%

100 g munhlepasta innehller: Triamcinoloni acetonidum 100mg Propylenglycolum Macrogolum 400 Metylcellulosum 1500 Fosfatbuffert pH 2,9 Menthae piperitae aetheroleum Macrogolum 300 et 1540 q.s. Konserverad med 0,2% metagin(E218) och propagin 0,1% (E216)

Vnr 919691

Ex tempore

Anvndning: Medelstark glukokortikoid som anvndes vid orala inflammatoriska slemhinnefrndringar. Dosering:Appliceras p slemhinnelesion 2-4 ggr dagligen enligt behandlarens ordination. Frpackningsstorlek: 20g (Vnr 919691)

105

 Triamcinolon APL munhlegel 0,1%

100g munhlegel innehller: Triamcinoloni acetonidum 100mg Caramellosum natricum Polysorbatum 80 Aqua purificata q.s. Konserverad med 0,15% metagin (E218))

Ex tempore Vnr 919681

Anvndning: Medelstark glukokortikoid som anvndes vid orala inflammatoriska slemhinnefrndringar med stor utbredning. Dosering: Munhlan skljes under minst 1 min med 5 ml gel 2-4 ggr dagligen i 14 dagar. Drefter 1-2 skljningar/dag i 14 dagar. Underhllsbehandling 1-2ggr/vecka alternativt svagare hydrokortison (grupp 1) 1g/dag med nedtrappning. Underhllsbehandling br avbrytas efter 3 mnader fr bedmning av fortsatt behandlingsbehov. Gel ska EJ svljas. Biverkningar: Kan absorberas genom slemhinna varfr stor dos under lngre tid ger kad risk fr systemeffekt. Kontraind: Infektioner i omrdet (virus, bakterier, svamp, parasiter) mste behandlas kausalt nr lokal glukokortikoid anvndes samtidigt Frpackningsstorlek: 150 ml (Vnr 919681)

106

15. BARN OCH LKEMEDEL

Det kan vara mer komplicerat att lkemedelsbehandla barn n vuxna. Under uppvxten sker stora frndringar i kroppssammansttningen. Kroppsytan i frhllande till kroppsvikten frndras. Dessa faktorer samt tillvxten och mognadsprocessen i olika organ ssom njurar och lever pverkar knsligheten och frmgan att metabolisera och utsndra lkemedlet. Barn behver drfr andra doser n vuxna. Nyfdda omstter ofta lkemedel lngsammare n ldre barn och vuxna och krver drfr en frsiktig dosering. I smbarnsldern kan omsttningen av lkemedel i vissa fall vara snabbare n hos vuxna och behver ofta hgre dos per kilo n vuxna. Biverkningsprofilen skiljer sig ibland mellan barn och vuxna . Det kan vara svrt att identifiera biverkningar hos det lilla barnet. Det r viktigt att tnka p lkemedelsbiverkan som differentialdiagnos vid frndringar under pgende behandling. Det kan vara svrt att ge medicin till barnet. Lkemedlet kan smaka illa. Fr att dosera rtt behvs olika beredningsformer. Till de yngsta barnen ges vanligtvis lkemedel i flytande form med hjlp av en doseringsspruta. Andra beredningsformer som kan vervgas r t ex tabletter, stolpiller och munsnderfallande tabletter. Frn ca 3 rs lder kan man prova att ge barnet hela tabletter. Till barn som har svrt att svlja tabletter kan det bli aktuellt att krossa dem och blanda ut dem med en trgflytande vtska t ex yoghurt. Obs! Alla tabletter fr inte krossas eller delas . Se frteckning Svljes hela p www.apoteketfarmaci.se. Ibland kan det vara lttare fr barnet att svlja lkemedlet om de samtidigt fr ngon mat eller dryck med mycket smak Vid lkemedelsadministrering till barn med gastrostomi br man i frsta hand vlja mixturer alternativt vattenlsliga lkemedel. Mixturer kan eventuellt spdas. Om inte flytande beredningar finns, kan medicinen (om inget annant anges) lsas upp med kroppstempererat vatten innan den tillfrs. Kunskapen om och kring detta finns hos nutritionssjukskterskor, gastrolkare eller apotekare. Flera av de lkemedel som anvnts r nnu inte testade p barn . Terapirden bygger oftast p den kliniska erfarenheten och i vissa fall p
107

extrapoleringar frn vuxenstudier. I de fall studier har genomfrts, har de inte alltid publicerats i vetenskapliga tidskrifter. Det har nu infrts en ny lagstiftning i samtliga EU lnder, som medger 6 mnaders lngre patentskydd fr nya lkemedel som ven testats fr barn

Litteratur:
Terapird barn och lkemedel www.vgregion.se/vardgivarstod/barn PEG/Knapp och Gastrotub, http://www.sahlgrenska.se/SU/5/GEA/PEGknapp-ochGastrotub/ Svljes hela http://www.apoteketfarmaci.se/NyheterOchFakta/Farmaci%20Broschyrer/Svljeshela januari2009 Rane A Barn och lkemedel. Barnmedicin. Studentlitteratur 2003 Lindemalm S, Grahnquist L. Vrt att veta om barn och lkemedel.Lkemediet 2007;4.

108

16. BIVERKNINGAR
Definitionsmssigt enligt WHO r en lkemedelsbiverkan en skadlig och oavsedd reaktion p ett lkemedel som intrffar vid normala doser som anvnds vid profylax, diagnos och vid behandling av sjukdomar. Lkemedelsbiverkningar i FASS I FASS anges biverkningarna efter hur vanligt frekommande de r. Frekvens-indelningen baseras i huvudsak p resultat frn kliniska studier av lkemedlet De angivna biverkningarna i FASS utkas successivt efterhand de kommer till knnedom vid klinisk anvndning. Observera att biverkningar som tillkommit efter godknnandet ibland anges sist i biverkningsavsnittet, utan frekvensindelning. Detta gller ffa nyare lkemedel. D dessa biverkningar blivit knda genom spontanrapportering r det svrt att avgra hur vanlig biverkan egentligen r. Tandlkare och tandhygienister har i likhet med lkare och numera ven sjukskterskor en skyldighet att anmla allvarliga samt nya ovntade biverkningar. Annan hlso- och sjukvrdspersonal skall hnvisa patienten till lkare fr medicinsk bedmning eller sjlv diskutera misstanken med patienten och patientansvarig lkare. Rapporteringskravet gller ven naturlkemedel, vissa lkemedel fr utvrtes bruk och receptfria lkemedel. Biverkningar skall rapporteras till Regionala Biverkningscentra, som finns vid avdelningarna fr Klinisk Farmakologi vid universitetssjukhusen i Sverige, se FASS och kapitel 17. r 2008 gjordes p detta stt knappt 5000 s.k. spontanrapporteringar. Endast drygt 0,5% av biverkningsrapporterna kom frn tandlkare. De mest rapporterade biverkningarna var hudbiverkningar, allmnna symtom, neurologiska biverkningar och biverkningar frn magtarmkanalen. Drygt 30 % av biverkningsrapporterna bedmdes vara allvarliga. 108 ddsfall rapporterades dr ett samband med lkemedelsreaktion inte kunde uteslutas. Mest rapporterade lkemedel med allvarliga biverkningar var Waran, Enbrel och Trombyl.

109

Exempel p orala biverkningar: Muntorrhet Ett stort antal lkemedel har muntorrhet som en vanlig biverkan. Bl.a. r muntorrhet en naturlig effekt av lkemedel med antikolinerg och antihistaminerg verkan. Bland lkemedelsgrupper som ger en uttalad muntorrhet kan framhvas: Antikolinergika
t.ex. biperiden (Akineton) , oxybutynin (Ditropan), tolterodin (Detrusitol) Neuroleptika t.ex. haloperidol (Haldol) Tricykliska antidepressiva t.ex. klomipramin (Anafranil), amitriptylin (Saroten, Tryptizol) Morfinanalgetika t.ex. morfin-skopolamin, skopolamin och ketobemidon (Ketogan)

Fr information om tgrder vid muntorrhet hnvisas till kapitel 7. kad salivation Biverkan i form av kad salivation r vanlig vid behandling med s.k. kolinesterashmmare (anvnds ffa vid myasthenia gravis). Exempel r Mestinon, Mytelase och Neostigmin. Neuroleptika som klozapin och risperidon kan ocks ge upphov till kad salivation. Smakfrndringar Smakfrndringar kan frorsakas av ett flertal lkemedel ssom antidiabetika (t ex metformin), antibiotika (t ex metronidazol), ACEhmmare (t ex enalapril) och klorhexidin. Stomatit Stomatit r en relativt vanlig biverkan hos en rad olika cytostatika och antireumatika men kan ven ses vid behandling med vanliga NSAIDpreparat som exempelvis naproxen eller nikotinersttningsmedel fr inhalation (Nicorette Inhalator). Oral candidos Risk fr oral candidos ses framfr allt vid anvndning av inhalationssteroider. Ett flertal preparat finns p marknaden som singel- eller kombinationspreparat. Risken fr denna biverkan kan minskas genom korrekt inhalationsteknik och att patienten instrueras att sklja munnen med vatten efter varje doseringstillflle. ven andra lkemedel som generellt stter ner
110

immunfrvaret kan predisponera fr oral candidos t ex antibiotika, cytostatika och immunosuppressiva. Glossit Glossit klassificeras som en vanlig biverkan fr antibiotika som innehller trimetoprim/sulfa samt penicillamin (antireumatika). Kan ven ses vid anvndning av andra lkemedel, t ex ACE-hmmare. Gingival hyperplasi Gingival hyperplasi r en vanlig biverkan vid behandling med antiepileptika som innehller fenytoin. ven immunosuppressiva lkemedel som ciklosporin och takrolimus (Prograf) r behftade med risk fr denna biverkan liksom kalciumfldeshmmare (t ex felodipin, amlodipin) som anvnds vid bl.a. behandling av hypertoni och angina pectoris. Vid kombination av kalciumfldeshmmare och immunosuppressiva lkemedel (en mycket vanlig kombination hos organtransplanterade patienter) ses ofta gingivala hyperplasier, vilka under vissa omstndigheter kan bli kraftiga. Kkbensnekros Behandling med osteoklasthmmare, s.k. bisfosfonater kan ge nekroser i kkarna, speciellt i mandibeln (ses ffa vid intravens behandling av patienter med vissa cancersjukdomar). Nekroserna uppkommer ofta efter tandextraktioner men kan ven uppst spontant. P g a att halveringstiden fr bisfosfonater r flera r r det tveksamt om utsttning av preparatet har ngon effekt. En anledning till att kkbenet drabbas mer r den hga benomsttningshastigheten i vra kkar. Patienter som skall erhlla behandling med bisfosfonater intravenst eller peroralt och som har ngon riskfaktor (ex.vis nedsatt immunfrsvar pga sjukdom/behandling), skall dessfrinnan saneras med tanke p eventuella infektionsfoci i munnen. vriga patienter informeras om preparatets mjliga biverkningar samt om vikten av en god munhlsa och regelbunden tandvrd. Det effektivaste sttet att undvika bisfosfonatinducerad kkbensnekros r att minimera behovet av invasiva ingrepp. Under de frsta tre ren av peroral behandling anses risken fr nekroser vara liten, varfr det d inte behver tas ngra speciella hnsyn vid invasiva ingrepp. Om patienten str p intravens behandling eller har haft peroral behandling under en lngre tid n tre r rekommenderas kontakt med kkkirurg eller sjukhustandlkare fr rd om aktuella behandlingsprinciper. Detta gller ven vid etablerad bennekros. Var sledes uppmrksam nr patienten behandlas med bisfosfonater. Dessa preparat har en ATC-kod som brjar med M05B.
111

Hr nedan fljer en frteckning av aktuella preparat vid denna boks tryckning. Fr aktuella uppgifter om preparaten hnvisas till FASS och lmpligast d fass.se. Intravens behandling: zoledronsyra (Aclasta, Zometa), pamidronsyra (Aredia, Pamidronat, Pamifos), ibandronat ( Bondronat, Bonviva ) Tablettbehandling: alendronsyra (Fosamax, Alenat, Alendronat, Fosavance), ibandronat (Bondronat, Bonviva), etidronat ( Didronate), risedronsyra (Optinate)

Innan behandling med bisfosfonater peroralt eller intravenst 1. Patient utan riskfaktorer (se nedan punkt 2) som skall behandlas med perorala bisfosfonater Denna behandling krver inget speciellt odontologiskt omhndertagande frutom information om preparatets mjliga biverkningar och om vikten av en god munhlsa och regelbunden tandvrd. 2. Patient med riskfaktorer (ex.vis patienter med nedsatt immunfrsvar pga sjukdom-behandling) som skall behandlas med perorala bisfosfonater samt patienter som skall behandlas med bisfosfonater intravenst Sanering med tanke p ev odontogena infektionsfoci. Ndvndiga extraktioner. Optimering av munhlsan. Samarbete tandlkare och lkare. Vid behov av odontologisk behandling av patient under behandling med bisfosfonater intravenst eller vid peroral behandling lngre n 3 r : Kontakt med kkkirurg eller sjukhustandlkare rekommenderas fr rd om aktuella behandlingsprnciper.
Vid etablerad bennekros:
112

Tag kontakt med kkkirurg eller sjukhustandlkare, skriv remiss.

Litteratur:
Oral&Intravenous Bisfofonate-Induced Osteonecrosis of the jaws: History, Etiology, Prevention and treatment. Robert E Marx, 2007. ISBN-10: 0-86715-462-4 Bisfosfonat-relaterade osteonekroser (BRON) - En sammanfattning av presentationer och diskusioner under SOMS dagen den 20 november 2008. http://www.soms.se/ American association of oral and maxillofacial surgeons position paper on bisphosphonate related osteonecrosis of the Jaws. J Oral maxillofac Surg 65:369-376, 2007

113

17. BIVERKNINGAR - RAPPORTERING

Vilka biverkningar skall rapporteras?
Alla misstnkta biverkningar fr nya lkemedel med undantag fr dem som klassas som vanliga i FASS (vilka preparat som avses omnmns i biverkningskapitlet i FASS). ven alla allvarliga biverkningar, samtliga ofrutsedda biverkningar samt sdana biverkningar som verkar ka i frekvens ska snarast rapporteras. Med allvarliga biverkningar avses: ddsfall livshotande reaktioner biverkningar som leder till permanent skada eller lngvarig funktionsnedsttning biverkningar som leder till sjukhusvrd eller frlngning sjukhusvrd nya ovntade biverkningar och misstnkta interaktioner biverkningar som tycks ka i allvarlighetsgrad och frekvens.

Biverkningar av naturlkemedel och licenspreparat, samt av lkemedel som genomgr klinisk prvning, skall ocks rapporteras. Reaktioner mot tandtekniska material skall anmlas till Lkemedelsverket, Uppsala. Vanliga biverkningar av ldre lkemedel behver inte anmlas utan skall hanteras enligt klinikens egna rutiner avseende avvikelsehantering. Nr skall rapportering ske? Rapporten skall skickas redan vid misstanke om biverkning. Biverkan behver inte vara kliniskt skerstlld.

114

Hur rapporterar man? Alt 1. Blankett fr biverkningsanmlan, finns lngst bak i FASS. Dr finns anvisningar om vilka uppgifter som behvs och vart rapporten skall skickas. Blanketter kan ven skrivas ut frn www.fass.se och www.lakemedelsverket.se . Alt 2. Kopia p journalanteckning + eventuell annan relevant information. Rapporter frn Vstra Gtaland samt norra Halland skickas till: Biverkningsenheten Avd fr klinisk farmakologi Sahlgrenska Universitetssjukhuset 413 45 GTEBORG Rapporter frn sdra Halland och Kronoberg skickas till: Biverkningsenheten Farmakologiska enheten Universitetssjukhuset 221 85 LUND Rapporter frn Jnkping, Kalmar och stergtland skickas till: Biverkningsenheten Avd fr klinisk farmakologi Universitetssjukhuset 581 85 LINKPING Telefon: 013/224420 Rapporter frn Jmtland, Norrbotten och Vsternorrland skickas till: Biverkningsenheten Avd fr klinisk farmakologi Norrlands Universitetssjukhus 901 85 UME

115

Rapporter frn Dalarna, Uppsala, Vrmland, Vstmanland och rebro skickas till: Biverkningsfunktionen Avd fr klinisk farmakologi Akademiska Sjukhuset 751 85 UPPSALA Rapporter gllande reaktioner mot dentala material (hela landet): Nationella biverkningsregistret fr dentala material Utredare/tandlkare Mariana Blixt Lkemedelsverket Box 26 751 03 Uppsala Telefon: 018 / 17 46 00 (vxel)

Lkemedelsfrskringen Lkemedelsfrskringen r ett frivilligt tagande frn lkemedelsfretagens sida. En patient som i samband med hlso- och sjukvrd drabbas av biverkan till fljd av i Sverige utlmnat lkemedel kan i vissa fall f ersttning fr sina skador frn denna frskring. Hur anmlan grs finns beskrivet i FASS samt www.lakemedelsforsakringen.se . De flesta fretag som tillverkar eller importerar lkemedel som sljs i Sverige har tecknat lkemedelsfrskringen. Lkemedelsverket Den avdelning p Lkemedelsverket som handhar biverkningsrenden heter numera Enheten fr lkemedelsskerhet.

116

18. GRAVIDITET OCH AMNING

Graviditet Kunskaper om effekter och biverkningar av lkemedel fs frmst frn kliniska prvningar. D gravida kvinnor oftast exkluderas av etiska skl medfr detta att kunskap om risker mste erhllas p annat stt. Information om lkemedels eventuella pverkan fs drfr frmst genom djurstudier och observationsstudier. Oftast har man mer kunskap om ldre lkemedel n nyare. Vid stllningstagande till lkemedelsbehandling under graviditet fr varje enskilt fall bedmas utifrn indikation hos modern och eventuella ogynnsamma effekter p fostret/barnet. Att avst behandling vid vissa svra sjukdomar kan f allvarliga fljder fr mamman med sekundra konsekvenser fr fostret. Erfarenheter frn de fall d man valt att anvnda lkemedel under graviditet tas tillvara i mdravrdsjournaler och hamnar i medicinska fdelseregistret. Risken fr missbildningar r strst under den tid d organen anlggs, dvs. under frsta trimestern. Ett och samma lkemedel kan emellertid ge upphov till olika skador beroende p exponeringsfas. Som exempel kan nmnas att data frn epidemiologiska studier tyder p att intag av antiinflammatoriska lkemedel (NSAID) under tidig graviditet kar risken fr missfall, gastroschisis och hjrtmissbildning. Vid intag av NSAID under senare del av graviditeten kar risken fr kardiopulmonell toxicitet (tidig slutning av ductus arteriosus, pulmonell hypertension), strd njurfunktion och kad bldningstid hos fostret/barnet. Lkemedel kan ven pverka enskilda organ. Till exempel inlagras tetracykliner i tandanlag och skelett. Kvardrjande farmakologiska effekter har ocks beskrivits bland annat vid exponering fr hga doser av bensodiazepiner under graviditet. Dessa kan orsaka hypotoni, pverkan p andningsfunktion, hypotermi och abstinensbesvr hos den nyfdde. Amning Att amma sitt barn har flera medicinska och psykologiska frdelar. De flesta lkemedel passerar ver i brstmjlk, men exponeringen r oftast relativt liten. Eventuella farmakologiska effekter hos barnet beror bland annat p hur stor exponeringen r och barnets frmga att eliminera lkemedlet. D den nyfddes fysiologi skiljer sig frn vuxnas r det viktigt att ha stora skerhetsmarginaler av svl farmakokinetiska som farmakodynamiska skl. Till exempel har nyfdda hgre pH i magscken, annorlunda mag-tarmflora och kan absorbera vissa stora och komplexa
117

molekyler. Leverns metabola frmga liksom njurutsndringen r inte fullt utvecklade. Spdbarn kan reagera annorlunda p lkemedel n ldre barn och vuxna beroende p omogna enzymsystem, skillnad i antal receptorer eller receptoraffinitet, nervsystemets omognad eller en kad permeabilitet i blod-hjrnbarriren. Man br vara extra vaksam vid lngtidsanvndning av vissa lkemedel liksom vid amning av prematura barn. I varje enskilt fall fr nyttan med amningen vgas mot eventuell pverkan p barnet. Information om lkemedelsbehandling under graviditet och/eller amning hittar du p: Lkemedelsverkets hemsida; www.lakemedelsverket.se I lkemedlens produktresum finns information om behandling under graviditet och amning. Eventuella effekter p fertilitet terfinns ocks hr. Fass-texten baserar sig p produktresumns text och innehller ven en indelning i graviditets- och amningskategorier. Information om vad klassificeringarna innebr kan hmtas frn www.fass.se. Observera dock att den granskning och fortlpande uppfljning som tidigare gjorts vad gller graviditetskategorier har upphrt. Lkemedel och fosterskador; www.janusinfo.se Texterna baserar sig p en kritisk vrdering av litteratur och uppgifter frn det svenska medicinska fdelseregistret. Lkemedel och amning; www.janusinfo.se Bedmningen bygger p kritisk vrdering av farmakologiska handbcker och publicerad litteratur. - eller kontakta din Regionala Lkemedelsinformationscentral (LIC) www.lic.nu. (se s. 10-11) Tabellen p nsta sida r en generell rekommendation. Vid stllningstagande till lkemedelsbehandling under graviditet och amning fr varje enskilt fall bedmas utifrn indikation hos modern och eventuella ogynnsamma effekter p fostret/barnet. Lgsta effektiva dos och kortast mjliga behandlingstid br efterstrvas. Referenserna r tagna frn resp. lkemedels SPC, Lkemedelsverket, www.janusinfo.se , www.medscinet.se/infpreg mm. Fullstndig referenslista kan erhllas frn LUPP-Lkemedelsupplysnigen i Vstra regionen Lupp.su@vgregion.se .
118

Substans fenoximetylpenicillin, pcV erytromycin

Tidig graviditet Kan anvndas Skall ej anvndas under frsta trimestern. (gller alla makrolider) p grund av kad risk fr hjrtmissbildning Frsiktighet br iakttas d kunskapen r begrnsad. Inga hllpunkter fr att teratogena effekter har dock terfunnits i litteraturen. Skall endast anvndas om det r absolut ndvndigt under frsta och andra trimestern. (se text graviditet) Kan anvndas. Br anvndas med frsiktighet . I det svenska medicinska Fdelseregistret sgs en kning av missbildningar hos exponerade barn i jmfrelse med frvntat antal. Om ett faktiskt samband freligger r inte klarlagt Br i grligaste mnundvikas och inte anvndas annat n tillflligt. Data r mycket sparsamma och skerheten kan drfr inte bedmas

Senare del av graviditet Amning Kan anvndas. Kan anvndas. Kan anvndas. Passerar ver i brstmjlk . Enstaka fall av ls avfring har rapporterats. Kan anvndas . Passerar ver i brstmjlk men risk fr pverkan p barnet synes osannolik i terapeutiska doser. Br undvikas d klindamycin passerar ver i modersmjlk i sdana mngder att risk fr pverkan kan barnet freligga ven i terapeutiska doser.

klindamycin

ibuprofen

Frsiktighet br iakttagas d kunskapen r begrnsad. Inga hllpunkter fr att bieffekter hos barnet vid behandling under andra och tredje trimestern har terfunnits i litteraturen . Skall ej anvndas i slutet av graviditeten, (se text graviditet)

Kan anvndas..

paracetamol (paracetamol) +kodein

Kan anvndas. Kan anvndas i enstaka doser. Lngvarig behandling kan orsaka neonatal abstinens.

Kan anvndas.. Passerar ver i modersmjlk. I normalfallet r risk fr pverkan p barnet osannolik i terapeutiska doser. Hos en minoritet av mdrar metaboliseras kodein snabbt vilket kan leda till mycket hga niver av morfin i brstmjlken. Ett fall av letal morfinintoxikation har rapporterats. Barn br drfr observeras fr symptom/tecken p morfinverdosering. Kan anvndas vid enstaka dos nr modern vaken och alert. Passerar ver i brstmjlk i lga koncentrationer. Efter en engngsdos av 15mg sjunker halterna i mjlk snabbt och varken midazolam eller dess aktiva metabolit r detekterbara i brstmjlk efter 4 timmar.

midazolam

Br i grligaste mn undvikas och inte anvndas annat n tillflligt. Vid kontinuerligt intag finns risk fr att barnet kan utveckla abstinenssymtom under den postnatala perioden. Frlossning se SPC

119

120

19. INTERAKTIONER
Lkemedel kan pverka/pverkas av andra lkemedel. Det finns tv typer av interaktioner; farmakokinetiska och farmakodynamiska. Farmakokinetiska interaktioner pverkar koncentrationen av lkemedlet genom inverkan p absorption, distribution, bindning, metabolism eller utsndring. Farmakodynamiska interaktioner freligger nr lkemedel ger additiva eller synergistiska effekter i mlorganet alternativt motverkar varandra. Interaktioner klassificeras vad gller klinisk betydelse och dokumentationens art enligt nedan: Klinisk betydelse A. Interaktionen saknar klinisk betydelse. B. Interaktionens kliniska betydelse r oknd och/eller varierar. C. Kliniskt betydelsefull interaktion som kan hanteras med till exempel dosjustering. D. Kliniskt betydelsefull interaktion som br undvikas. Dokumentationens art 0. Data frn studier av andra lkemedel med liknande egenskaper. 1. Data frn ofullstndiga fallrapporter och/eller in vitro-studier. 2. Data frn vldokumenterade fallrapporter. 3. Data frn studier p friska frskspersoner och/eller pilotstudier p patienter. 4. Data frn kontrollerade studier p relevant patientpopulation. I interaktionsdatabasen SFINX (www.janusinfo.se) finns mjlighet att skriva in ett eller flera substans- eller preparatnamn och p ett enkelt stt f information om knda interaktioner och deras kliniska betydelse. Denna databas innehller dock framfr allt farmakokinetiska interaktioner. Information om interaktioner finns ven i FASS, dels under interaktionsavsnittet men ibland ven under Varningar och frsiktighet samt Kontraindikationer. De regionala Lkemedelsinformationscentralerna kan bist med hjlp vid mer komplicerade fall. Lkemedelsinteraktioner har strst klinisk betydelse fr lkemedel med smalt terapeutiskt fnster (liten koncentrationsskillnad mellan ingen effekt, effekt och oacceptabelt hga biverkningar). Exempel p sdana preparat r digoxin, antikoagulantia, antiepileptika, litium, immunosuppressiva, antimetaboliter och AIDS-lkemedel. En och samma interaktion varierar ocks
121

i betydelse mellan olika individer. Kliniskt relevanta interaktioner involverar oftast pverkan p lkemedels absorption, metabolism eller farmakodynamik. Interaktion - absorption Komplexbildning i magtarmkanalen r en viktig interaktionsmekanism. Det olsliga komplexet hindrar absorption s att adekvata plasmakoncentrationer inte uppns. Sdana interaktioner kan ibland undvikas genom att ge lkemedlen vid olika tider p dygnet. Komplexbildning frekommer bl.a. mellan vissa antibiotika (tetracykliner och fluorokinoloner) och katjoner ssom aluminium (antacida), kalcium (kalciumtabletter och mjlkprodukter) och jrn. Fr fullgod absorption av lkemedel krvs ocks en intakt mag-tarmkanal och det r viktigt att tnka p att ven unga mnniskor kan vara tunntarmsopererade, t ex p g a . inflammatorisk sjukdom eller fetma. Interaktion - metabolism Lkemedelsmetaboliska interaktioner handlar framfr allt om effekter p enzymsystemet cytokrom P450 (CYP) i levern, men ven andra mekanismer kan pverkas. CYP-enzymer kan svl hmmas som induceras (kning av kapaciteten), vilket pverkar koncentrationen av lkemedel som metaboliseras av det aktuella enzymet. Hmning sker momentant medan effekten av en induktion visar sig frst efter en viss tids behandling. Ibland uppstr konkurrens om ett CYP-enzym och nedbrytningen kan bli frlngsammad fr det lkemedel som har lgst affinitet. Den farmakologiska konsekvensen av t ex hmmad metabolism r beroende av den relativa biologiska effekten hos moderfrening respektive metaboliter. Det r inte enbart lkemedel som kan pverka CYP-systemet utan ven naturlkemedel, rkning och livsmedel. Exempel p interaktioner r erytromycin och grapefruktjuice som hmmar metabolismen av warfarin och simvastatin, vilket kan leda till kad effekt och kanske biverkningar. Tuberkulosmedlet rifampicin kar metabolismen av bl.a. warfarin, prednisolon, doxycyklin, p-piller och NSAID, vilket kan leda till minskad effekt av dessa lkemedel. Individer med genetiskt lg eller hg aktivitet i olika CYP-enzymer kan vara extra knsliga fr metaboliska interaktioner, men detta r inget som testas rutinmssigt. Vid risk fr CYPinteraktioner mellan lkemedel kan dosanpassning krvas (framgr ofta i FASS).

122

Interaktion farmakodynamik Farmakodynamiska interaktioner r en naturlig fljd av lkemedlens effekt och verkningsmekanismer. Frstrkta effekter kan orsakas genom verkan p samma receptor eller p olika receptorer inom samma organsystem. Ibland r detta nskvrt som t ex vid hypertonibehandling, men kan ocks leda till kad risk fr biverkningar (t ex nr flera lkemedel har antikolinerg effekt). Ett ytterligare exempel r NSAID och warfarin som pverkar olika delar av hemostasen, vilket leder till en kad bldningsrisk. Detsamma gller fr kombinationen antidepressiva av typen SSRI med ASA/NSAID/warfarin. Typexempel nr det gller frsvagade effekter r kombination av receptorstimulerare och receptorblockerare, t.ex. terbutalin (beta-2-receptorstimulerare mot astma) och propranolol (icke-selektiv betareceptorblockerare mot bl.a. hypertoni).

Litteratur:
www.fass.se interaktionsdatabasen SFINX som ns via Stockholms lns landstings hemsida www.janusinfo.se, Lkemedelsinformationscentralerna www.lic.nu Lkemedelsboken 2009/2010 Lkemedelsanamnes fr tandvrden, av Johan Blomgren.

123

124

20. MILJASPEKTER P LKEMEDEL

Lkemedel r en grupp av kemiskt framstllda mnen som r avsedda att ha en biologisk aktivitet p mnniskor, men denna aktivitet r sllan specifik, vilket innebr att ven djur och vxter i miljn kan pverkas. Gemensamt fr de allra flesta lkemedelssubstanser r att de r relativt svrnedbrytbara, vilket r ndvndigt fr att de ska klara frvaring och passage genom mag-tarmkanalen. Drfr kan dessa substanser finnas kvar mycket lnge i naturen, i vrsta fall i flera r. Mnga lkemedel r ocks giftiga fr vattenlevande djur och vxter och vissa kan bioackumuleras, dvs. ansamlas i fettvvnad. Dessa egenskaper gr att lkemedel kan utgra en fara fr miljn eftersom vi har en kontinuerlig tillfrsel av relativt stora mngder till miljn. Det finns ca 1200 lkemedelssubstanser som r godknda fr anvndning i Sverige, och rligen anvnds mer n 1000 ton aktiv substans frdelat p ca 6,6 miljarder definierade dygnsdoser (2007). Lkemedel nr miljn frmst via hushllsavlopp, framfr allt genom utsndring via urin eller avfring men till viss del ven via medvetet utslpp. Mnga lkemedelssubstanser renas inte helt bort i reningsverken, utan hamnar istllet i sjar och vattendrag. Ett exempel p miljeffekter som observerats r att fiskar som levt nra utslpp frn reningsverk har strd knsutveckling p grund av hormonpverkan. Mtningar visar ocks att dricksvattnet p flera platser i Sverige frorenats av lga halter av lkemedelsrester. Det r oknt om livslng exponering via dricksvattnet kan ge effekter p mnniskor. Miljklassificering Kunskapen om vilken miljpverkan olika lkemedel har r ofta knapphndig. Ett svenskt miljklassificeringssystem har utvecklats, fr att kunna vga in miljaspekter vid val av lkemedel. I FASS.se finns miljinformation frn tillverkaren som vnder sig till olika mlgrupper: patienter, frskrivare och specialister. Utifrn data om frsljningsmngd och toxicitet berknas lkemedlens miljrisk: frsumbar, lg, medelhg eller hg risk fr miljpverkan. ven data om nedbrytning och bioackumulation samt vriga frsksdata finns tillgngligt. Systemet r helt utbyggt frn och med 2010, se www.fass.se Antibiotika Antibiotika kan pverka bakterier i reningsverken men kan ocks ha en negativ inverkan p alger och cyanobakterier ute i miljn. Eftersom dessa
125

utgr basen i naturens nringskedja kan ven andra djur och vxter pverkas negativt. Dessutom bidrar verdriven anvndning av antibiotika till resistensutveckling hos bakterier, ven i miljn. Man br drfr vara restriktiv med anvndning av t ex kinoloner och tetracykliner, som r mycket lng-livade i miljn och som driver p resistens hos vanliga bakterier. ven det antibakteriella mnet triklosan har identifierats som en miljrisk eftersom det r giftigt fr bl a alger och krftdjur och mycket svrnedbrytbart. Triklosan tas upp i kroppen och kan hittas i blod och brstmjlk hos anvndare av tandkrm som innehller mnet. Man br drfr om mjligt undvika anvndning och rekommendation av produkter som innehller triklosan. tgrder fr att minska miljpverkan Fr att frhindra ondiga utslpp till miljn r det viktigt att minimera andelen lkemedel som inte kommer till anvndning och drigenom riskerar att kastas p ett felaktigt stt. Genom att inleda en lkemedelsbehandling med startfrpackning minskar man mngden lkemedel som behver kasseras om behandlingen mste avbrytas. Kryssa i rutan Startfrpackning p receptet. De lkemedel som nd mste kasseras ska lmnas till apotek eller tas omhand enligt lokala rutiner. Detta gller inte minst lkemedel i flytande form, ssom klorhexidinlsning, men ven plster, inhalatorer, geler och salvor. Lkemedel fr aldrig hamna i avloppet. Vlj i mjligaste mn substans med minsta miljpverkan vid frskrivning av lkemedel, med hjlp av t ex miljklassificeringen i FASS.

Litteratur:
Kmmerer (Ed) Pharmaceuticals in the Environment. Springer Verlag 2008 Nash et al. Long-term exposure to environmental concentrations of the pharmaceutical ethynylestradiol causes reproductive failure in fish. Environ Health Perspect. 2004 Dec; 112(17): 1725-33 Kmmerer, K. Antibiotics in the aquatic environment-a review. Part I. Chemosphere. 2009 Apr; 75(4)417-34 Kmmerer, K. Antibiotics in the aquatic environment-a review. Part II Chemosphere. 2009 Apr; 75 (4): 435-41 Orvos et al Aquatic toxicity of triclosan. Environ Toxicol Chem. 2002 Jul; 21 (7):1338-49 Lkemedelsboken 2009-2010 Apoteket AB

126

21. LDRE OCH LKEMEDEL

Nr ldre personer behandlas med lkemedel finns flera aspekter att ta hnsyn till. Inom gruppen ldre finns en stor variation bde avseende kronologisk och biologisk lder. Det r drfr viktigt att anpassa lkemedelsbehandlingen till den enskilda individen. De studier som ligger till grund fr godknnande av lkemedel r oftast gjorda p personer som r inte r ldre, som inte anvnder andra lkemedel och som inte har andra sjukdomar. Drfr r kunskapen ofta dlig om ldres reaktioner p olika lkemedel. De viktigaste aspekterna avseende ldres lkemedelsbehandling r att kroppen med ren frndras och drmed reagerar annorlunda p lkemedel. ldre r ocks ofta knsligare fr biverkningar. Flera samtidiga sjukdomar r vanligare med stigande lder och det r inte ovanligt att man anvnder flera olika lkemedel. ldre kan ocks ha rent praktiska svrigheter att ta lkemedel. Kroppsliga frndringar med stigande lder Andelen vatten i kroppen avtar med ren. Drmed kar ofta ett lkemedels koncentration i blodet. Bde nskad effekt och biverkningar kan d ka. Drfr kan dosen av lkemedlet behva minskas. Andelen fett kar med stigande lder. Drmed kan fettlsliga lkemedel lagras bttre i kroppen, vilket kan gra att koncentrationen i blodet blir lgre. Lkemedlet fr d smre effekt, men att det tar lngre tid fr kroppen att utsndra lkemedlet. Detta gller till exempel bensodiazepiner. Njurfunktionen avtar med stigande lder. Mnga ldre har s pass reducerad njurfunktion att det pverkar lkemedelsomsttningen i kroppen. Detta innebr att det tar lngre tid att utsndra ett lkemedel och drmed blir koncentrationen i blodet hgre. Detta r den faktor som pverkar lkemedlets omsttning hos ldre personer mest. Fr lkemedel som bara anvnds vid ngot enstaka tillflle har inte detta s stor betydelse. ldersfrndringar i mag-tarmkanalen har oftast inte s stor betydelse fr upptaget av lkemedel. Mnga lkemedel metaboliseras i levern. Frndringar i leverns funktion beror ofta p genetiska skillnader eller frekomst av sjukdom som pverkar levern, mindre ofta p ldersfrndringar.
127

kad biverkningsknslighet De symtom ldre personer upplever kan vara relaterade till sjukdomar, ldersfrndringar eller biverkningar. Det r inte alltid ltt att avgra skillnaden, srskilt nr det gller ett lkemedel som personen har anvnt i mnga r, men nu blivit knsligare fr. Magsckens slemhinna blir skrare med stigande lder och drmed kan behandling med vissa smrtstillande ge kad risk fr magbldningar. Tarmens rrlighet avtar och risken fr att lkemedel kan orsaka frstoppning kar. Med ldern avtar salivsekretionen. Drmed blir ldre personer knsligare fr lkemedel som ger muntorrhet. ldrande i hjrna och nervsystem gr att ldre ofta blir knsligare fr lkemedel som pverkar centrala nervsystemet, som vissa smrtstillande och lugnande lkemedel. Vanliga biverkningar hos ldre som kan vara kopplade till lkemedel r trtthet, smnsvrigheter, depression och frvirring. Mnga lkemedel kar risken fr fallolyckor, bland annat lugnande, smnmedel och starka smrtstillande. kad sjuklighet Med kroppsliga sjukdomar minskar kroppens frmga att hantera fysiologiska belastningar som akuta sjukdomar eller lkemedelsbehandlingar. Ibland behandlas en sjukdom med ett lkemedel som ger biverkningar. D kan personen behva ytterligare lkemedel fr att frhindra dessa biverkningar. Till exempel kan acetylsalicylsyra (Trombyl) anvndas fr att minska risken fr hjrtinfarkt och stroke. Om magscken r knslig kan man tvingas ge ett lkemedel som omeprazol fr att frhindra magsr. En person med hjrtkrlsjukdom kan vara mer utsatt fr frndringar i saltoch vtskebalansen i kroppen. Detta kan ibland orsakas av lkemedelsbehandlingen, till exempel av vattendrivande eller biverkningar som diarr. Stort antal lkemedel Ett stort antal lkemedel kar risken fr interaktioner. Det r drfr viktigt att kontrollera att det lkemedel man har fr avsikt att ge en person inte interagerar med vriga lkemedel p ett riskfyllt stt. En person med mnga olika lkemedel kan ha svrt att hlla ordning p vilka lkemedel som ska tas mot vilka sjukdomar och vid vilket tillflle. Det kan ocks vara svrt att avgra vilket lkemedel som orsakar en specifik biverkning. Praktiska svrigheter En ldre person kan ha nedsatt minne och drfr svrare att hlla ordning p sina lkemedel. Det kan ocks vara besvrligt att komma ihg speciella instruktioner fr olika lkemedel, till exempel vilka som ska tas till mat
128

och vilka som inte fr kombineras med varandra. Hr kan skriftlig information vara till god nytta. Nedsatt syn kan gra det svrt att hitta rtt bland lkemedelsfrpackningarna och nedsatt kraft i hnderna kan ge problem att ppna frpackningarna. Muntorrhet kan gra det svrt att svlja tabletter, s att de fastnar i munhlan eller tuggas snder. Svljningssvrigheter kan ka risken att lkemedlet fastnar i matstrupen och orsakar skador hr. EXEMPEL P LKEMEDEL DR SRSKILD HNSYN BR TAS TILL HG LDER Antibiotika Tetracykliner och ciprofloxacin: Binder till mnga joner, till exempel kalcium och jrn, varfr dessa lkemedel inte skall tas ihop med mat eller andra lkemedel, inklusive kosttillskott och hlsokostpreparat. Erytromycin: Mnga interaktioner med andra lkemedel, varfr det r viktigt att kontrollera att behandlingen r frenlig med personens vriga lkemedelsbehandling. Klindamycin: Risken att drabbas av Clostridium difficile-infektion till fljd av klindamycinbehandling kar med stigande lder. Flukonazol: Har en mngd interaktioner med mnga vanliga lkemedel, till exempel Waran, vissa vattendrivande och blodfettsnkande lkemedel. Rdgr drfr alltid med ansvarig lkare om en person str p andra lkemedel. Smrtstillande Acetylsalicylsyra, NSAID: ldre har en knsligare magscksslemhinna och risken fr magbldning r stor. Acetylsalicylsyra i smrtlindringsdoser och NSAID ska endast anvndas undantagsvis. Dessa preparat kan ocks frvrra hjrt- och njursvikt och motverkar blodtrycksbehandling. Dextropropoxifen: Lkemedel med mnga interaktioner. Frlngd halveringstid hos ldre, varfr lkemedlet bara ska ges i tvdos. Kombination med alkohol kan vara livsfarlig. Preparatet kommer att avregistreras under 2010 och Lkemedelsverket avrder frn nyinsttning av lkemedlet..

129

vriga opioidanalgetika (kodein, tramadol, morfin): ldre r oftast knsligare fr opioiders effekt, varfr man br anvnda lgre doser. Preparaten ger ofta upphov till frstoppning. Biverkningar r vanliga ven av kodein och tramadol, som klassas som svaga opioider. Lokalbedvning Alla lokalanestetika kan ge hjrtrytmrubbningar, varfr det r klokt att minska doserna till ldre personer, srskilt vid knd hjrtsjukdom. Adrenalin br undvikas vid frmaksflimmer och ischemisk hjrtsjukdom (hjrtinfarkt, krlkramp). Vid behov kan istllet vasopressintillsats anvndas. Lugnande ldre r knsligare fr lugnande medel, srskilt bensodiazepiner, varfr dessa br undvikas som premedicinering. Risken fr frvirring, trtthet och ostadighet kar. Bensodiazepiner ger ocks en vergende glmska, som minskar mjligheten fr personen att komma ihg vad som hnt och sagts vid tandbehandlingen.

130

22. ANSVAR
Frfattningar som reglerar lkemedelshanteringen inom tandvrden terfinns framfr allt inom Socialstyrelsens frfattningssamling (SOSFS) och Lkemedelsverkets frfattningssamling (LVFS). Ngra av de viktigaste frfattningarna r: LVFS 2009:13 Lkemedelsverkets freskrifter om frordnande och utlmnande av lkemedel och teknisk sprit, SOSFS 2000:1,Allmnna rd och lkemedelshantering i hlso- och sjukvrden (tillgg: 2001:17) SOSFS 2005:12 Ledningssystem fr kvalitet och patientskerhet i hlsooch sjukvrden, SOSFS 1997:14 Delegering av arbetsuppgifter inom hlso- och sjukvrden och tandvrden och SOSFS 2002:12 Delegering inom tandvrden. Inom tandvrden r Klinikchefen ansvarig fr lkemedelshanteringen; dvs likstlld verksamhetschef i frfattningstexten nedan. Med vrdgivare avses fysisk eller juridisk person som yrkesmssigt bedriver hlso- och sjukvrd enligt Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet p hlso- och sjukvrdsomrdet. Enligt frfattningarna skall Vrdgivaren: faststlla vergripande ml fr det systematiska kvalitetsarbetet samt kontinuerligt flja upp och utvrdera mlen, ge direktiv och skerstlla att ledningssystemet fr varje verksamhet r ndamlsenligt med ml, organisation, rutiner, metoder och vrdprocesser som skerstller kvaliteten, och ge direktiv och skerstlla att ledningssystemet inom ansvarsomrdet r s utformat att vrdprocesserna fungerar verksamhetsverskridande. ge skriftliga direktiv och skerstlla att kvalitetssystemen innehller rutiner fr lkemedelshanteringen.

131

Verksamhetschefen/motsvarande inom tandvrden skall inom ramen fr vrdgivarens ledningssystem ta fram, faststlla och dokumentera rutiner fr hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt skall bedrivas fr att kunna styra, flja upp och utveckla verksamheten, ansvara fr att ml fr verksamheten formuleras och fr att dessa ns ansvara fr uppfljning och analys av verksamheten, s att tgrder kan vidtas fr att frbttra vrden. faststlla ndamlsenliga rutiner och entydigt frdela ansvaret fr lkemedelshanteringen inom verksamhetsomrdet. Srskild vikt skall lggas vid utformningen av rutiner och ansvar fr narkotiska lkemedel. Rutinerna och ansvarsfrdelningen skall dokumenteras i en lokal instruktion fr lkemedelshantering. Verksamhetschefen skall fortlpande flja upp lkemedelshanteringen inom verksamhetsomrdet och skerstlla att rutinerna och ansvarsfrdelningen tillgodoser kvaliteten och skerheten i vrden. Verksamhetschefen har ett vergripande ansvar som denne aldrig kan frnsga sig, men mjlighet finns att verlta enskilda ledningsuppgifter till medarbetare som har formell kompetens fr uppgiften. Vid en klinik med flera tandlkare kan annan person n klinikchefen utses att vara lkemedelsansvarig. Denne mste vara tandlkare. Om klinikchefen inte r tandlkare skall en av klinikens tandlkare utses att vara lkemedelsansvarig. Delegering Med delegering avses att ngon som r formellt kompetent fr en medicinsk arbetsuppgift verlter till en annan person som saknar formell kompetens fr uppgiften. Klinikchefen r ytterst ansvarig fr att delegeringar sker p rtt stt. Varje delegeringsbeslut skall dokumenteras. Den som delegerar och den som mottar en arbetsuppgift skall underteckna delegeringsbeslutet. Av beslutet mste klart framg vad uppdraget gller och hur lnge det skall vara. Delegeringsbeslutet fr endast avse en person som r namngiven och inte en hel yrkesgrupp. Den som ftt uppdraget har sjlv ansvar fr hur
132

uppgifterna utformas och hur de skall genomfras. Kvar i verksamhetschefens ansvar ligger uppfljning och kontroll. Lkemedelsansvarig tandlkare har rtt att delegera arbetsuppgifter efter samrd med verksamhetschef/motsvarande som exempelvis: kontroll av leveranser frn apotek registrering av hemkomna narkotikaklassade lkemedel (Kontroll av narkotikajournal mste ske av annan person n den som r lkemedelsansvarig) kontroll av nycklar till lkemedelsfrrd ansvar fr ordning i lkemedelsfrrd tgrdande av indragningsskrivelser och andra meddelanden frn apotek ansvar fr lustgas och syrgas I uppdraget som lkemedelsansvarig tandlkare ingr t ex: - att personalen knner till allmnna frfattningar om lkemedelshanteringen och att faststllda rutiner r knda och tillmpas - att personalen fortlpande fr information och utbildning samt skolas in i de tekniker som kommer till anvndning i lkemedelshanteringen - att kvalitetsskringsarbetet i frga om lkemedelshanteringen bedrivs enligt utfrdade direktiv och vid behov i samarbete med farmaceut - att avvikelser frn frfattningar, lokala rutiner, instruktioner och i vrigt onskade hndelser, t ex tillgrepp av lkemedel, rapporteras till ansvarig tandlkare - att flja utvecklingen inom lkemedelshanteringen och fresl skerhetshjande tgrder

133

134

23. RECEPT- OCH REKVISITIONSREGLER

Allmnt Tandlkare och tandhygienisters frskrivningsrtt regleras enligt freskrifter i Lkemedelsverkets frfattningssamling (LVFS 2009:13). Tandlkare som har legitimation eller har srskilt frordnande att utva yrket r behrig att ordinera lkemedel fr behandling av mnniska. (Fr den som inte har legitimation gller behrigheten endast lkemedel som omfattas av det srskilda frordnandet.) Tandlkare fr frskriva fljande receptbelagda lkemedel: - lkemedel som ska appliceras lokalt i munhlan och p angrnsande vvnader - lkemedel fr behandling och frebyggande behandling av sjukdomar i eller p tnderna eller p angrnsande vvnader Frskrivningsrtten ovan omfattar endast de lkemedel som Lkemedelsverket beslutar, se bilaga 1. Endast recept p lkemedel som skall appliceras lokalt i munhlan och p angrnsande vvnader fr ordineras med upprepade utlmnanden (itereras). Tandlkare fr ven frskriva receptfria lkemedel till patient p odontologiska indikationer. Recept p receptfria lkemedel fr frskrivas med upprepade utlmnanden. Tandlkare fr till sin praktik rekvirera lkemedel i den omfattning som behvs fr den odontologiska yrkesutvningen med den begrnsning fr opioidanalgetika som anges i bilaga 1. Lokalanestetika och denaturerad teknisk sprit fr endast rekvireras till egen praktik. Denaturerad teknisk sprit kan rekvireras frutom fr utvrtes bruk ven fr desinfektion av instrument eller fr laboratoriendaml i yrkesutvningen. Medel fr framkallande av narkos fr endast anvndas efter srskilt medgivande av Socialstyrelsen. Tandhygienister har rtt att till patient ordinera vissa lkemedel p odontologisk indikation. Dessa utgrs av fluorpreparat (godknda lkemedel och beviljade rikslicenser; se bilaga 2) och vissa andra lkmedel som anvnds i munhlan. Tandhygienister har ocks frskrivningsrtt p
135

Xerodent, receptfria varianter av acetylsalicylsyra, ibuprofen och paracetamol samt nikotin (fr rkavvnjning). Se bilaga 2. Dessutom kan lokalanestetika rekvireras till egen praktik.

Srskilda lkemedel
Med srskilda lkemedel avses narkotikaklassade lkemedel, analgetika med dextropropoxifen, analgetika med kodein, anabola steroider och tillvxthormon. Vid frskrivning av dessa lkemedel ska en speciell receptblankett Recept fr srskilda lkemedel anvndas (se s. 147). Receptblanketterna, som r numrerade och frsedda med vattenstmpel, skall frhindra receptfrfalskningar. Narkotika Med tung narkotika avses narkotika i frteckning II och III i Lkemedelsverkets freskrifter (LVFS 1997:12) om frteckningar ver narkotika. Dessa lkemedel har symbolen i FASS. Med ltt narkotika avses narkotika i frteckning IV och V. Dessa lkemedel har symbolen i FASS. Varje narkotikaklassificerat lkemedel skall vid tillfrsel till lkemedelsfrrdet och vid frbrukning fras in i en srskild frbrukningsjournal. Ansvaret fr inventering och kontroll av dessa lkemedel ska lggas annan tandlkare/ tandhygienist/tandskterska n den som har ansvaret fr rekvirering och frvaring. Kontroll ver frbrukningen grs i samband med regelbunden kvalitetskontroll av lkemedelshanteringen. Vid bestllning av narkotika med symbolen (tung narkotika) till praktiken fr endast ett lkemedel bestllas p varje blankett. Vid elektronisk bestllning sker detta automatiskt. Vid frskrivning av narkotikaklassade lkemedel till patient skall receptblanketten "Recept fr srskilda lkemedel" anvndas, och frskrivarkod mste anges p receptet. Vid frskrivning av srskilda lkemedel fr telefonrecept endast anvndas undantagsvis i brdskande fall. Fr narkotika fr vid varje tillflle fljande mngder lkemedel frskrivas: - narkotika med symbolen (tung narkotika) 5 avdelade doser i form av tabletter, kapslar eller suppositorier - narkotika med symbolen (ltt narkotika) minsta frpackning, dock hgst 30 avdelade doser

136

Motsvarande mngdbegrnsningar gller vid telefonrekvisition av narkotikaklassificerade lkemedel. Frskrivning av srskilda lkemedel ska ske med strsta frsiktighet och frskrivaren ska srskilt iaktta fljande: - frpackningsstorlek mste anges. (ej behandlingstid) - lkemedlets styrka och mngd ska anges med bde siffror och bokstver. (p elektroniskt recept anges styrka och mngd bara med siffror) - patientens namn, personnummer och adress ska anges p receptet. (Om varken personnummer eller fdelsedatum har angivits vid frskrivning av narkotikaklassade lkemedel utgr det expeditionshinder, liksom avsaknad av frskrivarkod. ) Frskrivare mste ocks kontrollera patientens identitet (speciell signeringsruta p blanketten). ven vid uttag av lkemedlet p apotek grs identitetskontroll. En receptblankett fr srskilda lkemedel fr endast frtryckas med arbetsplatskod, frskrivarkod samt andra uppgifter om frskrivaren. En frteckning ver de srskilda lkemedel som tandlkare fr frskriva p recept terfinns i bilaga 3. Teknisk eller denaturerad sprit Tandlkare fr till patient frordna eller till praktiken bestlla teknisk sprit fr behandling av mnniska eller fr desinfektion av instrument eller fr laboratoriendaml inom ramen fr tandlkaryrkets utvning. Recept eller rekvisition av sprit fr inte uppta annat lkemedel. (sker automatiskt vid elektronisk bestllning.) Receptet fr inte heller frskrivas fr flera uttag. Tandhygienist har rtt att rekvirera denaturerad sprit till egen praktik. Licenslkemedel Lkemedel som inte r godknda fr frsljning i Sverige, kan nd i speciella fall f anvndas p patient. Behandlande tandlkare kan d anska hos Lkemedelsverket om att f anvnda lkemedlet p s.k. licens. Fr att licens skall beviljas krvs: att frskrivande lkare skriver recept p preparatet samt en motivering fr dess anvndning. Motiveringen kan skickas direkt till Lkemedelsverket eller lmnas till apoteket tillsammans med receptet. att expedierande apotek ansker hos Lkemedelsverket om tillstnd till frsljning.
137

Viktigt att vlja apotek fr utlmning I samband med omregleringen av apoteksmarknaden frndras frutsttningarna fr att hmta ut licenslkemedel. Det r drfr viktigt att frskrivare och patient kommer verens om vid vilket apotek lkemedlet skall hmtas. Frskrivaren ansvarar fr information till patienten samt framtagande av erforderlig dokumentation till Lkemedelsverket. Dosval vrderas inte av Lkemedelsverket. Beviljad licens gller normalt i ett r frn beslutsdatum. Om man i sin praktiska tandlkarutvning r i behov av ett licenspreparat till mnga patienter kan Lkemedelsverket i undantagsfall bevilja en s.k. generell licens, vilken gller fr en patientgrupp p en klinik och inte en specifik patient. Fr licenspreparat gller i vrigt samma receptfrskrivningsregler och frmner som fr vanliga lkemedel. Blankett fr licensmotivering finns p Lkemedelsverkets hemsida, www.lakemedelsverket.se Ex tempore lkemedel Apoteket Produktion och Laboratorier AB (APL) tillverkar vissa lkemedel och tekniska beredningar fr odontologiskt bruk. Lkemedelstillverkningen r begrnsad till s.k. fabrikantlsa lkemedel, d.v.s. lkemedel som inte tillhandahlls av lkemedelsindustrin men som nd behvs fr behandling av vissa patienter. APL tillverkar dessa lkemedel som ex-temporeberedda lkemedel eller d lkemedlen frskrivs frekvent, som lagerhllna beredningar. En frteckning ver frekventa odontologiska speciallkemedel ATL Munhla-Tand med produktinformation finns sammanstlld och kan laddas ner frn APL:s hemsida www.apl.se. Rikslicenser fr lagerberedningar Fr frekvent anvnda lagerberedningar, > 1000 frpackningar per r, kan APL AB anska om rikslicens hos Lkemedelsverket. Dokumentationskraven fr dessa beredningar r utkade i jmfrelse med kraven p extempore och vriga lagerberedningar. Tandhygienister har rtt att till patient ordinera eller till klinik rekvirera godknda rikslicenser inom vissa ATC-koder, se bilaga 2. Dessa beredningar r i kapitlet Receptsamling markerade med RL.
138

Information till patient Vid frskrivning och utlmnande av lkemedel som kan pverka reaktionsfrmgan och drmed frmgan att upptrda som trafikant eller utfra riskfyllt eller precisionskrvande arbete ska frskrivaren srskilt upplysa patienten om detta. Vid frskrivning av licenslkemedel, extemporelkemedel och lagerberedning ska frskrivaren srskilt beakta patientens behov av information. Ordination av lkemedel p mottagning Ordination av lkemedel p mottagning ska ske skriftligt och innehlla uppgifter om lkemedelsnamn, lkemedelsform, styrka, dosering, administrationsstt och tid fr administrering. Iordningstllande och administrering av lkemedel Lkemedel ska iordningstllas av en tandlkare eller tandhygienist inom ramen fr resp kategoris ordinationsrtt. Den som har iordningstllt ett lkemedel har sjlv ansvaret fr administreringen av lkemedlet till patienten. Om det r ndvndigt till fljd av tekniska krav, sterilitetskrav eller likn, fr en annan tandlkare/tandhygienist n den som iordningstllt ett lkemedel ta ansvar fr att administrera det till patienten. I sdana fall ska ansvarsfrdelning och tillvgagngsstt framg av den lokala instruktionen fr lkemedelshanteringen. Delegering av iordningstllande och administrering kan gras om verksamhetschefen anser det vara frenligt med patientskerheten. I ansvaret ingr att besluta huruvida iordningstllande eller administrering av lkemedel fr delegeras eller om vissa begrnsningar ska finnas. Utlmnande av lkemedel frn frskrivare I samband med behandling av patient fr tandlkare och tandhygienist lmna ut jourdoser av sdana lkemedel som rtten att frordna omfattar. Jourdoser fr inte utlmnas i strre mngd n vad som r ndvndigt till dess att patienten kan f lkemedlet expedierat p apotek. Ordinationen ska dokumenteras i patientjournalen. Om lkemedel, som inte r avsett att intas omedelbart, verlmnas till patienten, ska det ske i lmplig frpackning. Denna frses med patientens namn och fdelsedata, lkemedlets namn och styrka, datum fr verlmnandet, anvisningar om lkemedlets anvndning, den ordinerandes namn samt signum av den som iordningstllt frpackningen. Endosfrpackade lkemedel kan med frdel anvndas.
139

Tandlkare och tandhygienister fr ven som kariesprofylax lmna ut godknda lkemedel i form av tuggummi och sugtabletter som innehller natriumfluorid. Utlmnandet fr endast ske i samband med behandling. Vid utlmnande av lkemedel skall receptutfrdaren lmna muntliga och skriftliga anvisningar s att lkemedlet kan anvndas p rtt stt. Lkemedelsprov En tillverkare av lkemedel fr dela ut enstaka lkemedelsfrpackningar som lkemedelsprov fr att informera frskrivare om frpackningens utseende, funktion mm. Endast lkemedel som frskrivaren har rtt att frskriva fr utlmnas. Lkemedelsfrpackningen skall vara mrkt med ordet Lkemedelsprov. Sdant lkemedel fr inte placeras i praktikens lkemedelsfrrd, eftersom det inte fr anvndas fr behandling av patient. Dosexpedierade lkemedel Patienter som har svrt att hantera lkemedelsfrpackningar och/eller har mnga olika lkemedel kan f sina lkemedel uppdelade i doser. Lkaren r den som beslutar om patienten ska ha dosexpedierade lkemedel. Patienten gr en verenskommelse med sin lkare och samtycker till att apotek och vrd kan utbyta information om hans/hennes lkemedelsanvndning. Dosreceptet erstter vanliga recept och kan ses som en sammanstllning av patientens alla ordinationer. Lkare, tandlkare, tandhygienist, barnmorska och sjukskterska med frskrivningsrtt fr ordinera lkemedel p dosrecept. Apoteket dosdispenserar lkemedlen och levererar till patienten eller patientens nrmaste apotek. Lkemedel som inte kan dosdispenseras, t.ex. flytande lkemedel, salvor, sugtabletter, kan bestllas fr samleverans eller hmtas p apotek. Observera att vid frskrivning av sdana lkemedel mste patienten instrueras att meddela apoteket varje gng ett uttag nskas. (ven vid frsta uttaget) Dospsar/brickor iordningstlls vanligen fr tv veckors frbrukning. Varje dos r tydligt mrkt med personens namn, fdelsedata och innehll samt uppgift om tidpunkt fr intag. Dosexpedierade lkemedel omfattas av lkemedelsfrmnen, och patienten betalar inget extra fr dosdispenseringstjnsten. Se dosrecept sidan 148.

140

E-dos En frskrivare kan ordinera lkemedel och frlnga ordinationer via en web-baserad tjnst, e-dos, vilket bde underlttar och kar skerheten. Frskrivaren fr p detta stt alltid tillgng till den senaste versionen av dosreceptet, vilket kar skerheten i samband med ny frskrivning. Man kan ocks ha lsbehrighet fr att kunna lsa och skriva ut patientens ordinationer. Receptfrskrivning Tandlkare kommer i kontakt med flera olika blanketter fr ordination och rekvisition av lkemedel. Receptblankett vid frskrivning av lkemedel och teknisk sprit till mnniska med undantag av lkemedel som klassats som srskilda lkemedel, sidan 146. Receptblankett fr srskilda lkemedel anvnds vid frskrivning av lkemedel som klassats som srskilda lkemedel, se sidan 147. Dosrecept vid frskrivning av lkemedel och srskilda lkemedel till patient som fr dosdispenserade lkemedel, sidan 148. E-recept Recept kan ocks verfras elektroniskt, s.k. e-recept. Fr att skicka ett erecept krvs ett avtal mellan huvudmannen och Apotekens Service AB. Idag skickas e-recepten till Apotekens Service AB:s receptregister (nationella brevldan) och lagras i vntan p att patienten gr till valfritt apotek och fr sitt recept expedierat. Receptet ligger kvar i receptregistret till sista expeditionen om kunden samtyckt till elektronisk lagring. Fr kunder som inte vill ha elektronisk lagring omvandlas e-receptet till pappersblankett i samband med frsta expeditionstillfllet. Samma regler gller fr elektroniska recept som fr skriftliga recept. E-recept kan ven anvndas fr ordination av narkotika och vriga srskilda lkemedel.

141

Allmnna rd och bestmmelser vid recept- och rekvisitionsskrivning Vid ordination till patient p recept eller bestllning till tandkliniken p rekvisition gller fljande allmnna riktlinjer: 1) Ordinationen/rekvisitionen br vara skriftlig eller elektroniskt verfrd av skerhetsskl. Ordination per telefon fr endast gras undantagsvis. 2) Fr att undvika feltolkningar och fr att receptet skall kunna expedieras s smidigt som mjligt mste uppgifterna p receptet vara tydliga, entydiga och utan sdana frkortningar som kan leda till tveksamheter. Eventuella ndringar p receptet ska receptutfrdaren bestyrka med sitt signum. Vid tveksamhet om hur receptet ska tolkas eller vid varje misstanke om frfalskning r expedierande farmaceut skyldig att kontakta receptutfrdaren innan receptet fr expedieras. 3) Recept- och rekvisitionsblanketter skall, liksom ev. namn- och kostnadsstllestmplar, frvaras s att de inte kan komma i ortta hnder. 4) Skriftliga och elektroniska recept r giltiga hgst 1 r frn utskriftsdatum om inte kortare tid anges p receptet. Telefon- och telefaxrecept r dock bara giltiga 1 mnad. Giltigheten fr rekvisitioner r 3 mnader. 5) Vid frskrivning av narkotika, symbol och (ltt resp. tung markotika), samt lkemedel innehllande dextropropoxifen och kodein, skall Receptblankett fr srskilda lkemedel anvndas. Vid frskrivning av narkotika mste frskrivarkod anges p receptet. 6) Vid rekvisition av sprit/narkotika med symbolen (tung narkotika) skall rekvisitionsblankett mrkt Kontrollvara anvndas. 7) Stmplar fr inte anvndas fr lkemedelsuppgifter utan endast fr frskrivarens namnfrtydligande samt patientuppgifter.

142

8) Frtryckta receptblanketter fr enbart uppta i Sverige godknda lkemedel. Frtryckta alternativ fr inte frekomma och frtryckt lkemedel fr ej strykas. P blanketten fr dock pfras/pklistras frskrivarkod och arbetsplatskod. Streckkoden skall vara maskinellt lsbar fr apoteket och koden ska ven anges med siffror/bokstver. 9) Receptet skall skrivas p svenska sprket. Receptlatin fr inte anvndas. nskas doseringsanvisning p annat sprk n svenska anges detta p receptblanketten p raden fr srskilda upplysningar. 10) Vid frskrivning av godknda lkemedel ska tandlkaren/ tandhygienisten anpassa mngden efter de frpackningar som finns. 11) Tandlkaren/tandhygienisten skall informera patienten om hur lkemedlen ska intas och frvissa sig om att patienten frstr instruktionerna. 12) P rekvisition av rotbehandlingsmedel br tandlkare ange Fr rotbehandling som upplysning om kvalitetskraven till det levererande apoteket. Det finns ett standardsortiment sterilberedda produkter avsedda fr antiseptiskt arbete. 13) Om ett receptbelagt godknt lkemedel frskrivs p recept i strre dos n den hgsta dos som anges i Fass ska frskrivaren ange ordet Obs i anslutning till doseringen. 14) Endast recept p receptfria lkemedel och p lkemedel fr lokal anvndning p eller i tnderna eller p angrnsande vvnader eller munslemhinnor (hit rknas ven natriumfluoridtabletter), fr frskrivas fr mer n en expedition.

143

Hnvisning Recept (figur 1 och 2)

1. Frskrivarens signum, om lkemedlet ska expedieras med eller utan frmn. 2. Signum av frskrivaren om frskrivet lkemedel ej fr bytas ut. 3. Patientens personnummer och namn anges. 4. Patientens adress. Skall alltid anges vid frskrivning av srskilda lkemedel. 5. P denna rad anges, i frekommande fall, srskilda upplysningar t ex nskeml om doseringsanvisning p ett frmmande sprk. 6. Frskrivaren bekrftar hr med signum att patientens identitet kontrollerats. Gller endast frskrivning av srskilda lkemedel. 7. Lkemedlets namn. Recept p teknisk sprit fr inte uppta annat lkemedel. 8. Markering med signum i denna ruta indikerar utlmnande av startfrpackning. Om behandlingen skall fortstta med ordinerat lkemedel utlmnar apoteket drefter ordinerad mngd. Startfrpackning av "Srskilda lkemedel" fr ej frskrivas. 9. Lkemedlets beredningsform anges. 10. Lkemedlets styrka anges entydigt med siffror och enhet. ven om endast en styrka finns ska denna anges. Om styrka ej finns angiven i gngse handbcker (t. ex. Fass) sprras rutan med snedstreck. 11. Vid frskrivning av "Srskilda lkemedel" skall styrkan anges med bokstver. 12. Lkemedlets mngd. 13. Vid frskrivning av "Srskilda lkemedel" skall mngden anges med bokstver. 14. Ordinerad mngd kan om s nskas ersttas med behandlingstid. Apoteket lmnar d ut lkemedlet i sdana frpackningar att ordinerad behandlingstid kan genomfras. Behandlingstid fr endast erstta uppgift om frpackningsstorlek nr det r mjligt att med hjlp av doseringsanvisning berkna lmplig storlek p frpackning. 15. Dosering, anvndning och ndaml. Som doseringsanvisning r "Enligt freskrift" eller liknande ej tillfyllest. I syfte att frebygga felmedicinering ska ven ndamlet anges, t.ex. "vid svr tandvrk", "lugnande", etc. 16. Antalet gnger receptet fr expedieras skall fyllas i och anges med bokstver. Antalet expeditionstillfllen bestms av frskrivaren med hnsyn till behandlingens ndaml och freskriven mngd. Tandlkare fr endast iterera receptfria lkemedel och lkemedel fr lokal applicering i munhlan och p angrnsande vvnader.

144

17. Minsta expeditionsintervall kan anges. Apoteket fr d inte expediera lkemedlet med ttare intervall utan att kontakta frskrivaren. Detta torde sllan vara aktuellt i tandlkarpraxis. 18. Om endast ett lkemedel frskrivs sprras lkemedelsutrymme 2 med snedstreck. 19. Datum. 20. Namnteckning. Receptet ska egenhndigt undertecknas av frskrivaren. 21. Namnfrtydligande. 22. Receptutfrdarens befattning, adress och telefonnummer. Dessa uppgifter br vara tryckta p blanketten. I annat fall ska uppgifterna terges med tryckbokstver, lmpligen med stmpel. Arbetsplatskod och frskrivarkod skall anges i rutan fr receptutfrdarens uppgifter. Dessa koder ska vara maskinlsbara. Arbetsplatskod r obligatoriskt fr att patienten ska f ta del av lkemedelsfrmnen. Vid frskrivning av narkotikaklassade lkemedel mste ocks frskrivarkod anges. 23. Det r mjligt att ange frkortad giltighetstid fr receptet. Om inte giltighetstid anges r receptet giltigt ett r frn utskriftsdatum. Frkortad giltighetstid kan vara lmpligt t.ex. vid behandling av akuta sjukdomar, dr det ej r lmpligt att lkemedlet utlmnas lngt senare. Om receptet berttigar till flera expeditioner gller angiven frkortad giltighetstid den frsta expeditionen.

145

RECEPTBLANKETT (figur 1)

3 23 7 9 15 10 12 14 1 16 17 5 2 8

18

21

22

19

20

146

RECEPT FR SRSKILDA LKEMEDEL (figur 2)

3 23 7 10 12 11 13

4 5 9 6

2 1

15

16 17

21

22

19

20

147

DOSRECEPT (figur 3)

148

Allmnna rd och bestmmelser vid frskrivning av dosrecept.

Vid ordination till patient med dosexpedierade lkemedel gller i stort sett samma allmnna bestmmelser som vid receptskrivning med undantag av att alla lkemedel inkl. srskilda lkemedel fr frskrivas p dosreceptet. Tillvgagngsstt vid ordination p ett dosrecept: E-dos. Om man som frskrivare ofta ordinerar lkemedel i apodos kan det vara lmpligt att begra behrighet till e-dos. I det web-baserade e-dossystemet kan man f lsbehrighet, fr att f tillgng till patientens samlade lkemedelslista, eller ordinationsbehrighet fr att ordinera lkemedel. En stor frdel med att anvnda e-dos r att man alltid kan vara sker p att man utgr frn den senaste versionen av patientens dosrecept. Kontakta nrmaste dosapotek fr att f behrighet till e-dos Skriftliga ordinationsndringar mste alltid gras p aktuellt dosrecept. Bestll alltid den senaste versionen frn dosapoteket (telefonnummer finns p dosreceptets vnstra kant). Nyinsttningar skrivs in p en tom rad. Var noggrann att insttningen grs under rtt rubrik: Stende dispenserat lkemedel, Stende orginalfrpackningar eller Vid behovs-lkemedel. vervg hur brdskande ndringen r ur medicinsk synpunkt och ange ett X i rutan Dosering, anvndning, ndaml om lkemedlet behvs fre nsta ordinarie period. Datera och skriv under i rutan ndring/ny frskrivning. Kom ihg namnfrtydligande, frskrivarkod och arbetsplatskod. Vid ordination av lkemedel som avses anvndas under en kortare tid, t.ex. antibiotika, lmnas receptet till patienten, anhrig eller vrdare, som sedan kan hmta ut medicinen p lokalt apotek. I vriga fall faxas dosreceptet till angivet dosapotek (faxnummer finns p dosreceptets vnstra kant).
149

DOSRECEPT FRKLARINGAR
1. Insttning, datum, frskrivare Lkemedlets insttningsdatum samt frskrivarens kortkod (ges av apoteket). framfr insttningsdatum = ordination med kortast giltighet. * framfr insttningsdatum = insttning framt i tiden. 2. Frmn kod som anger vilken frmn som gller fr lkemedlet. M=med frmn, U=utan frmn, F=kostnadsfritt. 3. Fr ej bytas/utbytt Byte anges med koder. A=Apoteket motstter sig byte av tekniska skl (patienten behver ej betala merkostnad) L = Frskrivaren motstter sig byte av medicinska skl. P = Patient motstter sig byte och accepterar merkostnad. S = Lkemedlet r substituerat. 4. Stende, dispenserat lkemedel: Lkemedel under denna rubrik dispenseras i psar eller brickor. Stende, originalfrpackningar: Lkemedel under denna rubrik anvnds kontinuerligt men dispenseras inte i psar eller brickor. Vid behovs lkemedel: Lkemedel under denna rubrik anvnds vid behov. Lkemedlets namn, beredningsform och styrka ska anges. Fr originalfrpackningar och vid behovs lkemedel, ven mngd/behandlingstid samt maximalt antal uttag och i frkommande fall expeditionsintervall. ndringar och nya ordinationer markeras med kursiv text. 5. Tidpunkt fr dosering: Ange med klockslag. Fr injektioner, flytande lkemedel och oregelbunden medicinering anges D=dostillflle i rutan fr tidpunkt d lkemedlet ska ges/anvndas. Ordinationen anges i fltet dosering, anvndning och ndaml. 6. Dosering, anvndning, ndaml: Hr anger frskrivaren dosering, anvndning samt informativt ndaml. ndring sker normalt vid nsta ordinarie period. Vid akut ordination markerar frskrivaren detta med ett X lngst ut p respektive ordinationsrad. 7. Signum vid frlngning Vid frlngning av giltighet fr enskilda ordinationer, signerar frskrivaren i rutan fr respektive ordination. 8. Antal frpackningar frskrivet: Fr originalfrpackningar anges hur mnga frpackningar av lkemedlet som fr expedieras. Detta mste alltid anges av frskrivaren. 9. Antal frpackningar expedierade: Hr visas hur mnga frpackningar av lkemedlet som har expedierats. 10. Utsttning: Hr anges sista datum som lkemedlet ska ges/anvndas, samt frskrivarens kortkod (ges av apoteket). Frskrivaren kan redan vid insttning ange ett utstttningsdatum framt i tiden. 11. Stopptid, ordinationsndring: Senaste tidpunkt dag, vecka och klockslag fr ordinationsndring som ska glla fr nsta ordinarie period.
150

12. Frsta dosdag: Dag och vecka fr vrdtagarens frsta dosdag/period. 13. Ansvarig frskrivare (ej obligatorisk uppgift): Namn p frskrivare som tar ansvar fr vrdtagarens samtliga ordinationer. I annat fall lmnas rutan tom. 14. ldsta lkemedel giltigt t.o.m.: Hr visas giltighetsdatum fr ldsta ordinationen, d.v.s. det/de lkemedel som har kortast giltighet. 15. Tjnstestlle/vrdande enhet, adress och telefon: Namn och adress till den vrdande enhet (ej boende) dr vrdtagaren r ansluten. 16. Ordinationsndring/ny frskrivning/frlngning av giltighet: Datum, frskrivarens namnteckning, namnfrtydligande, yrke, frskrivarkod och arbetsplatskod. Anvnd grna sjlvhftande etikett med streckkod och namn. 17. Jag har frlngt fljande ordinationer: Kryssa i avsedd ruta vid frlngning av giltighet, samtliga ordinationer eller signerade ordinationer. Glm inte att underteckna dosreceptet. 18. Frskrivarfrteckning: Frskrivarens kortkod (ges av apoteket), namn och tjnstestlle. 19. Namn: Vrdtagarens namn, personnummer och adress. 20. Boende: Boendets namn, rum/avdelning, eller hemtjnstomrde dr vrdtagaren bor. Kundnummer ifylls av dosapoteket. 21. Ansvarig sjukskterska/kontaktperson: Telefonnummer och tjnstestlle till ansvarig sjukskterska/kontaktperson. 22. Godknnande: Ifylls av dosapoteket. 23. Lpnummer: Vid de tillfllen vrdtagaren har fler n tta intagningstillfllen ger detta tv lpnummer. Det kommer att visas med Lp1 alt Lp2 p denna plats. 24. Dosapoteket: Dosapotekets namn, telefonnummer och faxnummer.

151

Faxrecept verfring via telefax fr endast ske om det finns en skriftlig verenskommelse mellan frskrivaren eller sjukvrdshuvudmannen och de berrda ppenvrdsapoteken. Vid telefaxverfring ska den vanlig receptblankett anvndas och ordet Telefax eller Fax och namnet p mottagande apotek ska skrivas p blanketten. Originalhandlingen mrkt Telefax/ Fax r inte giltigt fr utlmnande av lkemedel eller teknisk sprit frn apotek. Fr vrigt gller samma regler som fr vanliga recept. Vid verfring av recept p srskilda lkemedel via telefax ska frskrivaren kontakta det mottagande apoteket fr att bekrfta att receptet r utfrdat av frskrivaren. Giltighetstiden fr recept som verfrs via telefax r en mnad frn utfrdardatum och fr endast expedieras en gng. ven rekvisitioner kan verfras via telefax och motsvarande regler som fr recept gller. Telefonrecept Frskrivning via telefon fr endast gras undantagsvis. Vid inringning av recept till apotek ska receptutfrdaren lmna samma uppgifter som krvs fr skriftligt recept och receptet mste dikteras klart och tydligt fr att farmaceuten ska uppfatta alla uppgifter korrekt. Mottagande farmaceut ska repetera anteckningarna fr receptutfrdaren som kontroll p att ingen misstolkning skett. Farmaceuten ska ocks kontrollringa telefonrecept p narkotika om inte receptutfrdarens identitet r uppenbar. Srskilda bestmmelser vid inringning av recept: Telefonrecept fr endast avse en expedition. Telefonreceptet r giltigt en mnad om inte receptutfrdaren anger kortare giltighetstid. Startfrpackning kan ej frskrivas p telefonrecept. Uppskattat behov fr maximalt 90 dagar fr ordineras. Narkotika med symbolen (tung narkotika) fr endast i undantagsfall ordineras per telefon. Den mngd som ordineras vid varje sdant tillflle fr inte verstiga fem avdelade doser i form av tabletter, suppositorier eller kapslar. Fr narkotika mrkt med symbolen (ltt narkotika) gller att minsta frpackning, dock hgst 30 avdelade doser, fr frordnas vid varje tillflle. Arbetsplatskod mste anges fr att patienten ska f lkemedel inom frmnen. Vid frskrivning av narkotikaklassade lkemedel mste ven frskrivarkoden uppges.
152

24. LKEMEDELSFRMNER, UTBYTBARA LKEMEDEL

Utbytbara lkemedel Sedan oktober 2002 finns Lagen om generisk substitution. Lagen innebr att apoteket mste byta ut frskrivet lkemedel (om det ingr i lkemedelsfrmnen) mot det fr innevarande period billigaste likvrdiga lkemedlet. Lkemedelsverket bestmmer vilka lkemedel som r likvrdiga och utbytbara. Listan ver vilka lkemedel som r utbytbara finns p Lkemedelsverkets hemsida, www.lakemedelsverket.se . TLV (Tandvrds- och Lkemedelsfrmnsverket) beslutar vilken produkt som varje perid ska anses som den billigaste utbytbara inom vissa frpackningsstorleksgrupper och apoteken r d skyldiga att byta till den frpackningen. Om inte patienten motstter sig byte. Med likvrdiga lkemedel avses i regel lkemedel med samma aktiva substans, styrka och beredningsform i motsvarande frpackningsstorlek. Medicinskt likvrdiga lkemedel kan ha olika produktnamn, tillsatsmnen, utseende och information i bipacksedeln. Frskrivarna br tala om fr patienten att utbyte av lkemedel innebr: att patienten fr ett billigare men medicinskt likvrdigt lkemedel som innehller samma aktiva substans som originalet att skillnader kan frekomma vad gller produktnamn, hjlpmnen, t.ex. frgmnen, frpackningstyp och information i bipacksedeln att samtliga lkemedel har granskats och godknts av Lkemedelsverket vad gller kvalitet, skerhet, effekt och utbytbarhet Ett lkemedel fr inte bytas ut om frskrivaren motstter sig ett utbyte p medicinska grunder (t ex. allergi mot frg- eller fyllnadsmnen eller fr patienter med srskilt behov av kontinuitet dr man bedmer att patienten inte kan hantera lkemedel med olika namn och utseende). P receptblanketten finns en ruta dr frskrivaren med sitt signum markerar att utbyte inte fr gras. Hela lkemedelskostnaden rknas d in i lkemedelsfrmnen. Patienten kan sjlv vlja att betala merkostnaden mellan det frskrivna lkemedlet och det billigaste lkemedlet. Merkostnaden rknas d inte in i lkemedelsfrmnen. Lkemedelsverket har beslutat att apoteket inte fr byta ut frpackningar som srskilt anpassats, t ex. reumatikerfrpackningar och kalender153

frpackningar, utan patientens samtycke. Utbyte fr inte heller gras om frskrivaren frskrivit delade doser (t ex. halva tabletter). Apoteket mste upplysa patienten om att lkemedlet byts ut. Apoteket r ocks skyldigt att upplysa om att patienten har rtt att mot betalning av merkostnaden f det frskrivna lkemedlet. Parallellimporterade lkemedel Parallellimport definieras som: Import till Sverige frn ett land inom EESomrdet av ett lkemedel som redan har frsljningstillstnd i Sverige och exportlandet. Importen skts av ngon annan n tillverkaren/innehavaren av godknnandet fr frsljning. Parallellimporterade lkemedel r identiska med direktimporterade lkemedel och r sledes utbytbara, men mindre skillnader nr det gller t ex. frg, brytskra, form och storlek r dock tilltna, s lnge detta inte anses ha ngon terapeutisk betydelse. Antalet godknda parallellimporterade lkemedel har under det senaste ret kat markant och frutsttningen r att det freligger ptagliga prisskillnader mellan samma preparat i olika delar av Europa. De parallellimportade lkemedlen sljs till ett lgre pris (vanligen ca 1015%) n originaltillverkarens pris. Finns det generika ligger dessa dock vanligen lgre i pris n de parallellimporterade. Lkemedelsfrmnen Fr att begrnsa kostnaderna fr personer med stort behov av sjukvrd och lkemedel finns de s.k. hgkostnadsskydden. Idag r dessa splittrade p sjukvrds- och lkemedelskostnad. Varje landsting bestmmer sjlv grnsen fr sjukvrdskostnaden medan lkemedelskostnaden r faststlld till maximalt 1800 kronor per tolvmnadersperiod. Har denna niv ntts inom 12 mnadersperioden tilldelas patienten ett frikort som berttigar till fria lkemedel fr den tidsperiod som terstr av 12 mnadersperioden. I hgkostnadsskyddets fr lkemedel fr patienten rkna in egenavgifterna fr lkemedel inom ramen fr lkemedelsfrmnen. Kostnaden fr icke rabattberttigade lkemedel liksom eventuella merkostnader fr lkemedel dr det finns billigare utbytbara alternativ, ingr inte och mste sledes betalas av patienten trots frikort. Lkemedelsfrmnen r konstruerad som en avgiftstrappa enligt fljande: Fr lkemedelsinkp under 900 kronor betalar patienten hela kostnaden. Fr lkemedelskostnader i intervallet 900 till 1700 kr blir egenavgiften 50%. Mellan 1700 och 3300 kr blir egenavgiften 25% och i intervallet 3300-4300 kr blir den 10%.
154

Lkemedelskostnader ver 4300 kronor subventioneras helt. Med denna konstruktion blir sledes den maximala kostnaden fr lkemedel under 12 mnader 1800 kronor. Motsvarande subvention gller ven fr flera barn under 18 r i en familj, s att kostnaden fr barnen tillsammans inte verstiger detta belopp

Fr att hgkostnadsskyddet skall glla fr patienten hmta ut ett uttag p receptet per gng. Det gller ven om receptet rcker kortare tid n tre mnader. Patienten fr gra ett nytt uttag med lkemedelsfrmn p receptet frst nr tv tredjedelar av fregende expedition r frbrukat. Subventionering av lkemedel Tandvrds- och lkemedelsfrmnsverket (TLV) r en statlig myndighet som granskar och tar beslut om vilka lkemedel och tandvrdsbehandlingar som ska ing i hgkostnadsskydden. De ansvarar ocks fr att flja lnsamheten p den svenska apoteksmarknaden. Merparten av de lkemedel som finns p den svenska lkemedelsmarknaden ingr i lkemedelsfrmnen. P TLV:s hemsida finns en databas med samtliga beslut vad gller frmnsberttigande samt priser p samtliga lkemedel inom lkemedelsfrmnen. ( www.tlv.se ) En frutsttning fr att lkemedlet ska ing i lkemedelsfrmnen r att recept som skrivs ut har en arbetsplatskod. Koden ska skrivas ut p receptblanketten samt anges i en fr apoteket maskinlsbar form (streckkod).

155

Varor som inte ingr i frmnen varor vars pris inte har faststllts av TLV. Gller t.ex. varor som fretaget valt att lgga utanfr frmnen eller som TLV beslutat inte ska ing i frmnen receptfria lkemedel fr rkavvnjning vissa utvrtes lkemedel naturlkemedel. (eller Traditionella Vxtbaserade Lkemedel, TVBL) Fr dessa varor blir konsekvensen att patienten fr betala hela kostnaden. Fr receptfria lkemedel utanfr frmnen kan priset skilja om det kps utan eller med recept pga olika prissttningsregler. Hgkostnadsdatabas och delbetalning Hgkostnadsdatabasen r ett register ver hur mycket patienten har betalat fr sina uthmtade lkemedel p recept. Det r Apotekens Service AB som ansvarar fr registrering och lagring av uppgifterna i Hgkostnadsdatabasen och samtliga apotek r anslutna dit. Uppgifter som sparas i databasen r patientens namn och personnummer, kostnaden fr lkemedlen, inkpsdatum, utlmnande apotek, erlagda belopp inom hgkostnadsskyddet samt startdatum fr pbrjad frmnsperiod. Patienter som s nskar kan dela upp sina betalningar av rabattberttigade lkemedel genom att delbetala. D betalar man minimum 150 kr per mnad samt en mindre aviseringsavgift, tills hela summan r betald. Den person som erhllit lkemedel fr minst 4300 kronor men har valt att delbetala fr frikort utfrdat, ven om alla egenavgifter nnu inte betalats. Lkemedelsfrteckningen Lkemedelsfrteckningen r en sammanstllning av de lkemedel patienten kpt ut frn apotek den senaste 15-mnadersperioden. Lkemedelsfrteckningen r tillgnglig fr patienten sjlv, frskrivare samt farmaceuter p apotek. Privatpersoner kan titta i sin lkemedelsfrteckning frutsatt att man har elegitimation. Fr nrvarande kommer privatpersoner t den via apotekets hemsida, www.apoteket.se. (kommer att flyttas till annan hemsida) Man kan ocks bestlla ett registerutdrag och f det hemskickat (blankett fr bestllning av registerutdrag finns p www.apotekensservice.se) eller begra ut den p ett lokalt apotek.
156

Frskrivare nr idag lkemedelsfrteckningen via www.minavardkontakter.se. Fr att titta i listan mste den enskilde frskrivaren ha patientens medgivande, vilket dokumenteras nr man gr in i lkemedelsfrteckningen. Fr att kiunna anvnda sig av tjnsten mste man frst anska om behrighet anskningsblankett finns p www.apotekensservice.se. Fr att g in i frteckningen krvs e-legitimation. P sikt kommer Lkemedelsfrteckningen att finnas tillgnglig via journalsystemen, och idag pgr lovande pilotprojekt p flera hll. Personer som omfattas av lkemedelsfrmnen: Personer som r bosatta i Sverige eller har anstllning i Sverige. En person som lmnar Sverige anses vara bosatt hr, om utlandsvistelsen berknas vara kortare n ett r. En statligt anstlld, som snds utomlands fr tjnstgring, anses vara bosatt i Sverige ven om utlandsvistelsen r lngre n ett r. Frmnen gller ven maka/make och barn under 18 r. I tveksamma fall avgr det berrda landstinget om en person skall anses vara bosatt i Sverige. Frskrade frn lnder inom EES-omrdet och Schweiz omfattas av lkemedelsfrmnerna. Det Europeiska sjukfrskringskortet skall visas upp vid lkararbesk och receptexpedition. Utlandssvenskar p besk i Sverige har rtt till frmnen om de r bosatta inom EES-omrdet eller Schweiz och kan visa upp det Europeiska sjukfrskringskortet. Avtal mellan Sverige och Algeriet, Australien och delstaten Quebec i Kanada innebr att dessa lnders medborgare omfattas av lkemedelsfrmnen d behovet av lkemedel uppkommit under vistelsen i Sverige.

157

158

25. FRVARING OCH HLLBARHET

Lkemedelsfrrd
P praktiken skall lkemedel frvaras i srskilt lst utrymme (lkemedelsfrrd), otkomligt fr obehriga. Lkemedlen br frvaras verskdligt ordnade. Fr att upprtta en god verskdlighet r det viktigt att inte fr stora lkemedelsvolymer bestlls hem. Ett berknat mnadsbehov r oftast tillrckligt. Lkemedel skall frvaras enligt tillverkarens anvisningar och i originalfrpackning. Fljande frvaringsrutiner tillmpas vad gller lkemedel och nrstende varor: A. Lkemedel Hrmed avses varor enligt lkemedelsdefinitionen. Dessa frvaras i lst lkemedelsskp eller kylskp. I lkemedelsfrrdet kan ven andra, lkemedel nrstende varor frvaras, liksom sprutor och kanyler. B. Lkemedel nrstende varor Hrmed avses: odontologiskt-tekniska preparat t ex. tandfyllnadsmedel och protesmaterial kirurgiskt-tekniska preparat t ex. catgut och guttaperka Dessa skall frvaras skilda frn lkemedel. C. Tekniska preparat Hrmed avses t ex: desinfektionsmedel fr material rengringsmedel, syror och lsningsmedel fototekniska preparat, reagenser och laboratorieprover Dessa varor skall frvaras i separat lsbart utrymme och fr aldrig frvaras i lkemedelsskpet.

159

Nycklar till lkemedelsfrrdet Endast de som dagligen har till arbetsuppgift att utfra och verkstlla ordinationerna fr ha nyckel till frrdet. Detta innebr i praktiken att tandlkare, tandskterskor och tandhygienister har tillgng till nyckel. Det r mycket viktigt att det rder en god ordning betrffande frrdets nycklar. Varje befattningshavare som innehar en egen nyckel br kvittera ut denna. Om nyckel frkommer br lskombinationen ndras och nya nycklar anskaffas. Rutin fr hantering och frvaring av nycklar skall finnas i den lokala instruktionen. Frvaring Enligt SLS 2009.2 finns fljande temperatur- och frvaringsanvisningar: frvaras vid hgst 30C frvaras vid hgst 25C frvaras i kylskp (2C - 8C) vriga mrkningar: frvaras i skydd mot kyla/fr ej frysas skyddas mot frost fuktknsligt ljusknsligt Tnk p att temperaturen varierar mellan olika platser i kylskpet. Ibland frvaras lkemedel som krver kylfrvaring i akutvska eller akutask. Rdgr i s fall med apoteket/fabrikanten om lagringstiden. Lkemedel som mste frvaras i skydd mot kyla fr frndrad effekt vid frvaring under +15C. Detta beror p utfllning av aktiv eller annan substans i lsningar eller p partikeltillvxt i suspensioner (kortikosteroider fr injektion) om de placeras i kylskp. Andra fljder r att dosaerosoler inte fungerar och att lsningar blir alltfr trgflytande. Frteckning ver lkemedel som ska frvaras i rumstemperatur kan erhllas frn apoteket. Den kan ocks laddas ner frn apotekets hemsida, www.apoteket.se.

160

Frvaring av lkemedel utanfr lkemedelsfrrd Utanfr lkemedelsfrrdet kan ett mindre antal lkemedel frvaras i fljande fall: lkemedel som ofta anvnds, t ex. lokalbedvningsmedel, kan frvaras p bricka eller bord. lkemedel avsedda fr akutbruk kan frvaras p akutbricka eller i akut- eller jourvska. Dessa lkemedel ska upptas p en srskild lista och ing i den lokala instruktionen. Det fr inte finnas risk fr att obehriga kan f tillgng till lkemedlen. Hllbarhet Alla lkemedel har begrnsad hllbarhet. Fr lkemedel accepteras i regel en avvikelse i halten aktivt mne p 10% frn deklarerad halt. Detta anses vara skligt om bildade nedbrytningsprodukter inte r skadliga. Av denna anledning r alla lkemedel mrkta med hllbarhetsdatum. Detta datum gller endast s lnge lkemedlet frvaras i obruten originalfrpackning och vid rtt temperatur. Hllbarheten fr lkemedel beror framfr allt p tre faktorer, kemisk, fysikalisk-kemisk och mikrobiologisk pverkan. Frfattningar som reglerar ovanstende frgor: SOSFS 2001:17, SLS 2009.2 (Svensk Lkemedelsstandard) Se bilaga 4 Vgledning om hllbarhet i bruten lkemedelsfrpackning.

161

162

26. KEMIKALIER INOM TANDVRDEN

Mnga av de vanligaste produkterna som anvnds inom tandvrden innehller hlsoskadliga, brandfarliga och miljfarliga kemiska mnen. Fr att skydda personal och patienter finns krav p att sdana produkter ska ha tydlig mrkning med farosymbol samt riskfraser och skyddsfraser p svenska. Den tidigare EU-gemensamma varningsmrkningen i form av orange farosymboler erstts nu successivt av ett vrldsomfattande system fr varningsmrkning, dr symbolerna r svarta p vit bakgrund med rd ram. De bda systemen kommer att finnas parallellt fram till 2015. Leverantren av en farlig kemisk produkt ska tillhandahlla ett skerhetsdatablad p svenska som ger information om produktens farliga egenskaper, tgrder vid olyckor, hanteringsinstruktioner m.m. Skerhetsdatablad ska finnas tillgngligt fr all personal som hanterar produkten, och personalen ska ha tillrckligt med kunskap fr att hantera den skert. Arbetsplatsen ska ocks ha en systematisk frteckning ver vilka farliga kemiska produkter som anvnds, dr mnenas farlighet framgr. Frteckningen ska vara aktuell och lttillgnglig. Riskbedmning P varje arbetsplats med farliga kemiska produkter ska en riskbedmning genomfras, dr man analyserar riskerna fr ohlsa och olycksfall. Utifrn riskbedmningen ska: skydds- och hanteringsinstruktioner utformas lmplig skyddsutrustning anskaffas vid behov beredskap fr olycka, t ex brand, finnas Riskbedmningen ska dokumenteras och uppdateras vid frndringar. Hrdplaster En vanligt frekommande grupp av kemikalier i tandvrden r hrdplaster. Hantering av hrdplastkomponenter i form av kompositer, adhesiver, protesbasmaterial mm. medfr risk fr allergiskt kontakteksem, astma och irritation. Arbete med hrdplaster fr drfr endast utfras av personal med srskild utbildning om sdant arbete. Denna personal ska ocks genomg lkarunderskning. Srskilda hanterings- och skyddsinstruktioner ska finnas, och det r mycket viktigt att undvika hudkontakt med ohrdat material och inandning av ngor eller slipdamm. Punktutsug br anvndas fr att minska exponering fr luftfroreningar under patientbehandling.

163

Tnk p att: ta del av varningsmrkningen och skerhetsdatabladet samt eventuella lokala skyddsfreskrifter innan du brjar arbeta med en kemisk produkt se till att ha den skyddsutrustning som krvs vid normal hantering och om en olycka hnder frvara kemiska produkter i originalfrpackningen frvara kemiska produkter s att det inte r ngon risk fr frvxling frvara kemiska produkter p skert stlle, aldrig i nrheten av livsmedel minimera mngden brandfarliga kemiska produkter som frvaras och hanteras undvika antndningskllor i nrheten av brandfarliga kemiska produkter kemiska produkter blir i de flesta fall farligt avfall. Se till att det finns lokala rutiner fr omhndertagande av avfallet Vid akuta olycksfall: Ring 112 och begr Giftinformationscentralen eller kontakta nrmaste sjukhus. Ta med frpackningen!

Litteratur:
-

Kemikalieinspektionens frfattningssamling (KIFS) 2005:7 Frordning (EG) nr 1278/2008 Arbetsmiljverkets frfattningssamling (AFS) 2000:4 och 2005:18

164

27. KVALITETSGRANSKNING AV LKEMEDELSHANTERINGEN

Verksamhetschefen skall fortlpande flja upp lkemedelshanteringen inom verksamhetsomrdet och skerstlla att rutinerna och ansvarsfrdelningen tillgodoser kvaliteten och skerheten i vrden. (SOSFS 2001:17) Verksamhetschefen br, som ett led i sin fortlpande uppfljning av verksamheten, se till att lkemedelshanteringen genomgr en extern kvalitetsgranskning minst en gng om ret. Granskningen kan t ex. utfras av en farmaceut. Vid granskningen kan farmaceuten ge rd om samt granska de arbetsmoment som innefattar lkemedelshantering. De moment som berrs r ordination, iordningstllande, administrering, rekvisition och frvaring av lkemedel. Srskild vikt lggs vid hantering av narkotika. Kvalitetsgranskningen dokumenteras och protokollet skickas till berrda personer. Verksamhetschefen skall faststlla ndamlsenliga rutiner och entydigt frdela ansvaret fr lkemedelshanteringen inom verksamhetsomrdet. Srskild vikt skall lggas vid utformningen av rutiner och ansvar fr narkotiska lkemedel. Rutinerna och ansvarsfrdelningen skall dokumenteras i en lokal instruktion fr lkemedelshantering. (se ven kapitel Ansvar)

165

166

Bilaga 1. Tandlkares frskrivningsrtt

Enligt LVFS 2009:13 gller fljande frskrivningsregler fr tandlkare. Enligt dessa fr tandlkare till sin praktik rekvirera de lkemedel som behvs fr den odontologiska yrkesutvningen, med den begrnsning fr opioidanalgetika som anges nedan. Till patient fr tandlkare frskriva fljande receptbelagda lkemedel: 1. Lkemedel som skall appliceras lokalt i munhlan och p angrnsande vvnader. 2. Lkemedel fr behandling och frebyggande behandling av sjukdomar i eller p tnderna eller p angrnsande vvnader. Frskrivningsrtten omfattar de lkemedel som framgr av bilaga 1 till freskrifterna och som ven anges nedan. Endast receptfria lkemedel och lkemedel fr lokal anvndning fr frskrivas fr mer n en expedition. Fr utfrligare information, se kapitel 23 och Lkemedelsboken 2009/2010 receptskrivningsregler sid. 1173..

167

Tandlkares frskrivningsrtt enligt frteckning (LVFS 2009:13)

Mun och svalg
Huvudgrupp Medel vid mun- och tandsjukdomar Antiemetika Antibiotika Medel vid sjukdomar i strupe och svalg Diklorbensylalkohol Gramicidin Lidokain Undergrupp/substans ATC-kod A01 A04 A07A A R02A A03 R02A B30 R02A D02

Nsa och hals

Huvudgrupp Medel vid nssjukdomar Undergrupp/substans Glukokortikoider Avsvllande medel, perorala Hostmedel Antihistaminer Prometazin Piperazinderivat ATC-kod R01A D R01B R05 R06A D02 R06A E

168

Infektioner
Huvudgrupp Antibakteriella medel fr systemiskt bruk Antimykotika fr systemiskt bruk, exkl. griseofulvin Virushmmande fr systemiskt bruk Imidazolderivat Triazolderivat Aciklovir Famciklovir Valaciklovir Medel mot protozoer Hud Nitroimidazolderivat Utvrtes medel vid hudmykoser Medel vid bakteriella och virala infektioner Salvkompresser med antiinfektiva medel Undergrupp/substans ATC-kod J01 J02A B J02A C J05A B01 J05A B09 J05A B11 P01A B D01A D06 D09A A

Lugnande
Huvudgrupp Lugnande medel, ataraktika Smnmedel och lugnande medel Nitrazepam Midazolam Valeriana Undergrupp/substans ATC-kod N05B N05C D02 N05C D08 N05C M09

169

vrigt
Huvudgrupp Glukokortikoider till utvrtes bruk Kortikosteroider fr systemiskt bruk Medel vid nikotinberoende Hemostatika Undergrupp/substans Glukokortikoider Nikotin Fibrinolyshmmande medel Antihemofilifaktorer ATC-kod D07 H02A B N07B A01 B02A B02B D

Smrta och muskelavslappande

Huvudgrupp Icke-steroida antiinflammatoriska/antireumatiska medel, NSAID Utvrtes medel vid led- och muskelsmrtor Muskelavslappnande medel, centralt verkande

Undergrupp/substans

ATC-kod M01A

M02A Karisoprodol Karisoprodol, kombinationer Klorzoxazon Klorzoxazon, kombinationer Orfenadrin, kombinationer M03B A02 M03B A52 M03B B03 M03B B53 M03B C51 N02A A59 N02B A N02B B N02B E N01B B02 N01B B20

Analgetika och antipyretika

Kodein, kombinationer Salicylsyraderivat, inkl. kombinationer Pyrazolonderivat Anilider, inkl. kombinationer

Lokalanestetika

Lidokain Lidokain, kombinationer

170

Opioider*

Morfin Ketobemidon Ketobemidon och spasmolytika Dextropropoxifen Dextropropoxifen, kombinationer

N02A A01 N02A B01 N02A G02 N02A C04 N02A C54

Tramadol N02A X02 * Till patient fr endast ett av dessa opioidanalgetika frskrivas vid samma tillflle i en mngd av hgst 30 tabletter, kapslar eller suppositorier. Till praktiken fr varje rekvisition innefatta hgst 30 tabletter, kapslar, suppositorier eller ampuller. Ingen begrnsning av frpackningsstorlek gller dock vid frskrivning av produkter innehllande tramadol (ATCkod N02A X02).

171

172

Bilaga 2. Legitimerade tandhygienisters frskrivningsrtt

Legitimerade tandhygienister fr frskriva godknda lkemedel samt lagerberedningar med s.k. rikslicens, se kapitel om ordination av lkemedel. Fljande godknda lkemedel fr frskrivas: Frskrivning till patient enligt frteckning (LVFS 2009:13):
Huvudgrupp
Medel vid mun och tandsjukdomar Godknda lkemedel / lkemedel som beviljats rikslicens Natriumfluorid Natriumfluorid, kombinationer Klorhexidin ATC-kod Anmrkning Exklusive Duraphat lack Exklusive Bifluorid 12 lack till tnder Exklusive: Cervitec lack till tnder 1% och PerioChip dentalinlgg

A01A A01 A01A A30 A01A B03

Icke-steroida antiinflammatoriskamedel, NSAID Ltta analgetika och antipyretika Anilider, inkl kombinationer Medel vid nikotinberoende

vriga medel, t ex Ascoxal Andra medel fr lokal behandling i munhlan, t.ex. Andolex Ibuprofen Acetylsalicylsyra Acetylsalicylsyra, kombinationer Paracetamol Nikotin

A01A B11 A01A D M01A E01 N02B A01 N02B A51 N02B E01 N07B A01

Endast receptfria Endast receptfria Endast receptfria Endast receptfria

Rekvisition till praktik:

Huvudgrupp

Medel vid mun och tandsjukdomar Lokalanestetika

Godknda lkemedel/ lkemedel som beviljats rikslicens Natriumfluorid Klorhexidin

ATC-kod A01A A A01A B03 N01B

Anmrkning

Exklusive: N01B B09 N01B B10 N01B X04

173

174

Bilaga 3. Srskilda lkemedel som tandlkare fr frskriva p recept.

Lkemedel som mste skrivas p srskild receptblankett * = Vid samma tillflle fr endast ett av dessa opioidanalgetika frskrivas till patient, i en mngd av hgst 30 tabletter, kapslar eller suppositorier. Alprazolam flera fabrikat Apodorm Ardinex Citodon Citodon forte Citodon minor Depolan* Dexofen* Diazepam Desitin Dolcontin* Dolcontin Unotard* Doloxene* Dormicum Ketogan* Ketogan Novum* Kodein Recip Midazolam flera fabrikat Mogadon Morfin Meda* Nitrazepam Recip Oxascand Panocod Sobril Somadril Somadril comp Stesolid Stesolid novum Stesolid prefill Temesta Treo comp Xanor Xanor Depot Lista ver godknda lkemedel nov 2009.

Lkemedel (generisk substans) som mste skrivas p srskild receptblankett * = Vid samma tillflle fr endast ett av dessa opioidanalgetika frskrivas till patient, i en mngd av hgst 30 tabletter, kapslar eller suppositorier. alprazolam dextropropoxifen diazepam karisoprodol inkl. kombinationer ketobemindon inkl. kombinationer* kodein inkl. kombinationer lorazepam morfin* midazolam nitrazepam oxazepam

175

176

Bilaga 4. Vgledning om hllbarhet i bruten lkemedelsfrpackning

De lagrings- och anvndningstider som anges av tillverkarna skall i frsta hand fljas.

Ampuller och uppdragna sprutor

Lkemedel i frpackningar ssom ampuller r avsedda fr engngsbruk, vilket innebr att uttag endast skall gras vid ett tillflle. Sdana frpackningar skall ej terfrslutas. Lkemedel br normalt inte frvaras i uppdragna sprutor. Om detta undantagsvis sker skall sprutorna vara mrkta s att frvxling ej kan ske och en bedmning gras om kemisk-fysikaliska egenskaper medger detta. Lkemedel i uppdragna sprutor br ej frvaras lngre n 12 timmar i rumstemperatur. Lagrings- och anvndningstider fr sterila lkemedel i bruten frpackning
Egenskaper, anvndning etc. Lagringstid i bruten frp.1 Anvndningsti Totaltid efter brytning d

Injektionslkemedel
Okonserverade Konserverade2 - fr flera patienter - fr enskild patient 12 timmar (rumstemp) eller 24 timmar (2-8C) 7 dagar 28 dagar

Spolvtskor
Vid kirurgi Annan anvndning (renrutin) Ingen Ingen Omedelbar anvndning 24 timmar

Geler, krmer, kutana vtskor, pastor, puder och salvor med sterilitetskrav
Anvndningstiden mste anpassas efter anvndningen. Generella tider r svra att uppstlla.
1 2

Tid i tabellen anges antingen som separat tid fr lagringstid i bruten frpackning respektive anvndningstid eller som en totaltid efter brytning Med konserverat lkemedel avses sdana som uppfyller krav enligt Ph Eur, 5.1.3 Efficacy of antimicrobial preservation. Finns ven i SLS 2009.2.

177

Anvndningstider fr lkemedel utan sterilkrav i bruten frpackning

Lkemedelsform Nsdroppar och nssprayer1, som r vattenbaserade Flytande vattenhaltiga lkemedelsberedningar Desinfektionsmedel Krmer, kutana vtskor, salvor och geler, som r avsedda fr utvrtes bruk Glidslem fr kateterisering och liknande beredning Konserverade Konserverade, till prematura barn Konserverade, till inhalation Konserverade, till srvrd Okonserverade Alkoholbaserade Vattenbaserade Konserverade Okonserverade, vattenhaltiga i tub, pumpburk eller motsvarande Okonserverade, vattenhaltiga i burk/flaska Okonserverade Egenskaper Anvndningstid fr bruten frpackning Endast till en patient En behandlingsperiod Okonserverade beredningar anvnds dock lngst 10 dagar 6 mnader 1 mnad 1 mnad 1 mnad 1 vecka kallt 1 mnad till flera patienter 1 vecka till flera patienter 6 mnader 3 mnader 1 mnad kallt 1 vecka kallt

Om en frpackning anvnds till flera patienter, som t.ex. p avdelning kan en kortare anvndningstid behva vervgas.
Uppgifterna r hmtade frn SLS 2009.2 (Svensk lkemedelsstandard).
1

Om tillverkaren visat att frpackningsutformningen ger skydd fr kontamination kan lngre anvndningstider tillmpas.

Fr aktuell information om anvndningstider fr lkemedel, se SLS (Svensk lkemedelsstandard) 2009.2 p www.lakemedelsverket.se (skord sls).

178

Bilaga 5. Frfattningar och andra officiella anvisningar som reglerar lkemedelsfrsrjningen inom tandvrden.
Svensk frfattningssamling (SFS)
www.lagrummet.se

Socialstyrelsens frfattningssamlingar (SOSFS)

www.sos.se

Lkemedelsverkets frfattningssamlingar (LVFS)

www.lakemedelsverket.se

Kemikalieinspektionens freskrifter (KIFS)

www.kemi.se

Arbetsmiljverkets frfattningssamling (AFS)

www.av.se

179

180

REGISTER
ex-tempore, 138

A
aciklovir, 91, 93 adrenalin, 49, 97 Aftamed, 39 Aftex Aloclair,, 39 aftsa lesioner, 35 akutlkemedel, 95 alveolit, 37 amnesi, 67 amning, 117 amoxicillin, 26, 27 amphotericin B, 87 andningsdepression, 68, 75 antibiotikaprofylax, 19 antimykotika, 85 APL munhla-tand, 99 arbetsplatskod, 155 artikain, 53 autoimmuna sjukdomar, 21

F
faxrecept, 152 felypressin, 51 fenoximetylpenicillin, 16 flerdosprofylax, 19, 27 flukonazol, 88 fluor, 41 fluorlackning, 41 fosterskador, 118 fusidinsyra, 89 frskrivningsregler, 135 frskrivningsrtt, 167 frvaring, 159

G
generisk substitution, 153 Giftinformationscentralen, 9 gingival hyperplasi, 111 gingivit, 61 gingivostomatit, 91 ginko biloba, 29 glossit, 111 graviditet, 117

B
barn, 107 basprofylax, 41 benzydamin, 83 betametason, 97 Bifluorid 44 bisfosfonatbehandlade, 23 bisfosfonater, 111 biverkningsenheten, 115 bldningskomplikationer, 29 bldningsrisk, 29 buffertfunktion, 55 bupivakain, 49

H
handikappersttning, 56 hemofili, 30 hemostasen, 29 herpes, 91 Herpes Simplex, 91 Herpes Zoster, 91 hjrtklaffsprotes, 22 hjrtsjukdomar, 23 HLR-utbildning, 68 hydrokortison + mikonazol, 87 hllbarhet, 161 hgkostnadsskydd, 154

C
candidos, 85, 110 centralt verkande analgetika, 74 Cervitec, 65 COX-hmmare, 73 cystisk fibros, 20

I
ibuprofen, 79 INR-vrde, 30 interaktion, 121

D
delbetalning, 156 delegering, 132 diabetes, 20 dialys, 20 diazepam, 68, 70 diklofenak, 80 dosrecept, 148, 149 Downs syndrom, 21 Duraphat, 44

J
jourdoser, 139

K
karies, 41 ketobemidon, 82 ketoprofen, 80 klindamycin, 17, 26, 28 klorhexidin, 43, 45, 64 klortetracyklin, 39 klortetracyklinhydroklorid, 99 kodein, 81 kollagen, 31

E
e-dos, 141 endokarditrisk, 22 endos-profylax, 19, 26 e-recept, 141 excitation, 67

181

kkbensnekros, 111 kktrauma, 24

L
Lanexat, 68 ledprotes, 23

levobupivakain, 49

licensmotivering, 138 licenspreparat, 137 lichenoida reaktioner, 36 lidokain, 52, 54, 84 Lidokainhydroklorid, 100 locus minoris resistentiae, 21 lokalanestetika, 49 loratadin, 97 lkemedelsbiverkningar, 109 lkemedelsfrmn, 154 lkemedelsfrrd, 159 Lkemedelsfrskringen, 116 Lkemedelsfrteckningen, 156 Lkemedelsinformationscentralerna, 10 lkemedelsprov, 140 Lkemedelsupplysningen, 9

Proxident, 58

penciklovir, 91 pericoronit, 36 perifert verkande analgetika, 73 periimplantit, 62 PerioChip, 65 premedicinering, 67, 68 prilokain, 51 prodromalsymtom, 91 protesstomatit, 85

pulsoximetri, 68

R
receptblankett, 146, 147 rikslicens, 138

S
saliversttningsmedel, 56, 59 Saliversttningsmedel, 103 salivsekretion, 55 sedering, 67 Sinaftin, 39 slemhinnebesvr, 35 smakfrndringar, 110 smrtprofylax, 76 smrttrappa, 75 Spongostan, 33 sprit, 137 stomatit, 110 strlbehandlade, 24 strlning, 55 subvention, 155 Surgicel, 33 svamp, 85 srskilda lkemedel, 136

M
mepivakain, 54 merkostnad, 153 metronidazol, 16, 66 midazolam, 68, 71, 101 miljklassificering, 125 miljpverkan, 126 missbildningar, 117 missfrgning, 42 mjlte, 20 morfinanalgetika, 75 MRSA, 14 mucosit, 62 muntorrhet, 55, 110, 128 munvinkelragader, 86

T
tandvrdsfobi, 69 telefonrecept, 152 tennfluorid, 47, 104 tillggsprofylax, 41 TissuFleeceE, 33 tramadol, 75, 81 tranexamsyra, 33, 105 triamcinolon, 38, 105 trombocytplugg, 29

N
naproxen, 80 narkotika, 136 natriumfluorid, 43, 44, 45, 46, 47, 57, 102 naturlkemedel, 29 neutropeni, 20 NSAID, 73 nycklar, 160 nystatin, 87

V,W
valaciklovir, 91 Waran, 30 virus, 91 Vitaflo, 65 vitlk, 29 vteperoxid, 64, 89

O
omega-3-fettsyror, 29 opioider, 74, 76, 171 organtransplanterade, 21

P
paracetamol, 73, 78, 81 parallellimport, 154 parodontalabscess, 62 parodontit, 61 PcV, se fenoximetylpenicillin

X
xerostomi, 55

182

Z
Zendium Saliva, 59

ppelsyra, 46

183

184