BLOK 2.

3: PSYCHOPATHOLOGIE
I. Etiologie van depressie De etiologische factoren van depressie kunnen in twee groepen worden ondergebracht:

materiewetenschappelijke factoren: factoren waarmee je depressie kan verklaren, b.v. neurobiologische veranderingen, genetische factoren, enz.

betekeniswetenschappelijke factoren: hiermee kan je begrijpen waarom er een depressie ontstaan is, b.v. stress op het werk, verlies van een partner, enz. Daarnaast is er ook een onderverdeling mogelijk in: predisponerende factoren: factoren die ervoor zorgen dat iemand een grote kans heeft ooit in zijn leven een depressie te ontwikkelen, b.v. genetische factoren luxerende factoren = precipiterende factoren: factoren die op een bepaald moment daadwerkelijk de depressie teweegbrengen, b.v. plotselinge verlies van een partner

onderhoudende factoren: factoren die de depressie in stand houden, b.v. neurobiologische veranderingen, angst, enz. Een overzicht van de belangrijkste etiologische factoren van depressie zie je in onderstaand tabelletje: predisponerend genetisch biochemie (5HT ) (NA ) (cortisol ) luxerend geneesmiddelen ziekten (somatische oorzaak) alcohol drugs life events ( verlies, ziekte ) acute stressor onderhoudend biochemie

materie

trauma ( verlies ) in de jeugd persoonlijkheid (afhankelijk) (laag eigenwaarde) (negatief denken) chronische stress geen/weinig sociale steun 5HT = serotonine ( neurotransmitter in de hersenen ) NA = noradrenaline = norepinefrine ( ook een neurotransmitter )

betekenis

chronische stress persoonlijkheid

Nog de criteria van een depressieve stoornis ( volgens de DSM-IV dan ):

depressieve stemming vermindering interesse of plezier ( anhedonie ) gewichtsverandering slaapstoornissen agitatie of vertraging vermoeidheid/ energieverlies waardeloosheid, schuldgevoelens moeite met nadenken, concentratie doods-/sucide-gedachten

Om iets als een depressieve stoornis te classificeren moeten minstens 5 van de bovenstaande symptomen ( waaronder in ieder geval 1 van de eerste twee ) vrijwel continu gedurende minstens 2 weken aanwezig zijn. II. Iets in het algemeen over psychiatrische stoornissen ( = eerste week min alle nutteloze rotzooi ) Een eenvoudige classificatie van psychiatrische stoornissen ziet er als volgt uit:

organische psychiatrische stoornissen: symptomen: bewustzijnsdaling verminderde aandacht orintatiestoornis inprentings-/geheugenstoornis psychotische stoornissen: symptomen: hallucinaties wanen verwardheid stemmings-/angststoornissen stress-/aanpassingsstoornissen symptomen: overwaardige denkbeelden dwanggedachten, dwanghandelingen depressieve stemming paniek, angsten, vrees

stoornissen van somatische symptomen: symptomen: somatische depressie-equivalenten ( gewichtsverandering, eetlustverandering, doorslaapstoornis, enz. ) somatische angstequivalenten ( inslaapstoornis, spierspanning, hartkloppingen, enz. )

drangstoornissen: symptomen: misbruik, afhankelijkheid van middelen dranghandelingen impulsief gedrag Je moet in de volgende gevallen denken aan een lichamelijke etiologie van een psychiatrische stoornis: ouder dan 40 jaar en geen psychiatrische voorgeschiedenis bekend met lichamelijke afwijking symptomen van lichamelijke ziekte gebruik van bepaalde geneesmiddelen gebruik van alcohol/ drugs geen depressie in familie klachten ervaren als egodystoon geen psychosociale etiologie

III.

Fysiopathogenese Bij de pathogenese van depressie en andere psychiatrische stoornissen speelt onder andere het limbisch systeem in de hersenen een belangrijke rol; dit systeem is voor het eerst beschreven door Papez en daarna is er aan het originele circuit van Papez ( de donkere pijlen hieronder ) nog een aantal structuren toegevoegd:

prefrontale cortex

associatiecortex

gyrus cinguli

nuclei thalamici anteriores tractus mammillothalamicus

hippocampus

fornix amygdala corpus mammillare hypothalamus

Voor degenen met erg goede ogen en resistentie tegen hoofdpijn, hieronder volgt een plaatje met de anatomische ligging van de structuren:

De amygdala is betrokken bij primaire ( reflexmatige ) angst: vanuit de zenuwen uit de ogen, neus ( bulbus olfactorius ), e.d. gaan er vertakkingen rechtstreeks naar de amygdala zodat daar een soort reflex-respons kan worden opgewekt als er iets is wat jouw hersenen als gevaarlijk beschouwen, zonder dat je erbij nadenkt; de hippocampus is betrokken bij het korte termijn geheugen Bij depressie zijn in ieder geval de amygdala, de orbito-frontale cortex en de hippocampus overactief; de gyrus cinguli is juist minder actief dan normaal Neurotransmitters kunnen in verschillende groepen worden verdeeld; n zon groep zijn de mono-aminen ( serotonine = 5HT en noradrenaline ). Na het doorgeven van een signaal op het postsynaptisch membraan worden de mono-aminen weer door een bepaalde transporter terugopgenomen in het presynaptisch membraan; daar worden ze door MAOs ( mono-amino-oxidasen ) onwerkzaam gemaakt.

Er zijn drie soorten antidepressiva: MAO-remmers: zorgen ervoor dat de mono-aminen werkzaam blijven TCAs ( tricyclische antidepressiva ): remmen de transporter en dus de heropname van de neurotransmitters SSRIs: remmen de heropname van specifiek 5HT ( veiliger dan TCAs; je kan namelijk niet dood gaan aan een overdosis SSRI, wel aan een overdosis TCA ) Uit het effect van die antidepressiva heeft men de mono-aminetheorie afgeleid: depressie zou worden veroorzaakt door een tekort aan 5HT in de hersenen; bij verreweg het grootste deel van de depressieve patinten is dat echter niet zo; bij de meeste patinten werken de antipdepressiva dan ook niet Bij chronische stress is waarschijnlijk de HPA-as ontregeld, waardoor langdurig de gehalte aan cortisol is toegenomen; dit stresshormoon benvloedt neuronale activiteit: Laag cortisol Hoog cortisol

Zoals je ziet, verlaagt cortisol de vuurfrequentie in neuronen; daarnaast heeft cortisol ook een invloed op de membraanpotentiaal:

Laag cortisol

Hoog cortisol

Een acute verhoging van de cortisolspiegel zorgt voor een hyperpolarizatie bij toediening van serotonine; belangrijk in dit verband is te realiseren dat de eigenlijke hyperpolarizatie veroorzaakt wordt door de 5HT en niet door cortisol cortisol heeft een permissief effect op serotonine ( hoe meer cortisol, des te duidelijker het effect van 5HT )

N.B.: chronisch verhoogde cortisolspiegels veroorzaken een kleinere hyperpolarizatie bij toediening van 5HT dan acuut verhoogde spiegels Samenvattend:

IV.

Psychopathogenese

N.B.: ik denk niet dat ik al te veel ontwikkelingspsychologie ( hoofdstuk 8 ) in deze samenvatting verwerk, want het grootste deel hoef je denk ik toch niet te weten en ik heb al erg weinig tijd om deze samenvatting te maken, dus alleen dingen die ik nuttig vind komen erin ( stuur al je klachten naar DOS, die doen er toch niks mee ) Om de betekeniswetenschappelijke etiologie van psychiatrische stoornissen te snappen zijn twee modellen beschikbaar: de psychoanalyse en de leertheorie ( behaviorisme ) Eerst de psychoanalyse: in dit model zijn ook weer een aantal theorin/ standpunten:

topografisch gezichtspunt structureel gezichtspunt

objectrelatietheorie hechtingstheorie trauma- versus conflicttheorie Volgens de psychoanalyse is het gedrag ( adaptief en maladaptief ) het gevolg van onbewuste processen samen met een bepaalde genetische predispositie ( die genetische predispositie uit zich in dit verband in het temperament ) Volgens de psychoanalyse is het doel van de mens zich altijd optimaal te voelen; hij kan hiertoe op twee manieren met gebeurtenissen omgaan: coping: bewust

psychologische afweermechanismen: automatisch en onbewust; deze afweermechanismen kunnen verdeeld worden in drie groepen: adaptieve afweer: b.v. lachen om jezelf, jezelf beheersen neurotische afweer: b.v. rationaliseren ( je gaat proberen om door logische argumenten bepaalde gedragingen van jezelf te verklaren, terwijl je voorbijgaat aan de eigenlijke emotionele oorzaak van het gedrag ), verdringen ( geen aandacht schenken aan je eigen gevoelens/ gedachten over iets ) en vermijden primitieve afweer: b.v. externaliseren, projectie ( je eigen gevoelens toeschrijven aan anderen, b.v. je denkt dat iemand anders kwaad op jou is, terwijl jij eigenlijk kwaad op die persoon bent ), richten op jezelf ( gevoelens die je eigenlijk zou moeten hebben ten opzichte van anderen tegen jezelf hebben ), uitageren ( meteen handelen op je gedachten, gevoelens ) Volgens het topografisch gezichtspunt zitten sommige psychische processen in het onbewuste en sommige in het bewuste; het psychodynamische onbewuste is het geheel van gedachten, verlangens, enz. die door psychologische afweermechanismen uit het bewustzijn worden gehouden, omdat bewustzijn van die gedachten te pijnlijk zou zijn; in het onbewuste en in het bewuste vinden andere denkprocessen plaats:

het primair procesdenken ( onbewust ) is gebaseerd op emoties, het is onlogisch, kent geen normale tijd- en ruimteverbanden, en maakt veel gebruik van verdichtingen ( heel veel emoties of gedachten uitbeelden in 1 denkbeeld ) en verschuivingen ( je emoties over iets/ iemand richten op iets/ iemand anders die neutraler is ); dit denkproces komt o.a. in dromen naar voren het secundair procesdenken ( bewust ): dit is het gewoon denken: logisch, met normale tijd- en ruimteverbanden, gebaseerd op de realiteit In de psychoanalyse kan je twee standpunten innemen wat betreft de oorzaken van psychiatrische klachten:

traumatheorie: psychische klachten zijn het gevolg van ernstige traumas die een patint doorleefd heeft maar die hij niet meer weet ( verdringing ); een aanhanger hiervan was Janet

conflicttheorie: psychische klachten zijn het gevolg van inwendige conflicten ( b.v. tussen geweten en driftleven ); een aanhanger hiervan was Freud Binnen de conflicttheorie nam Freud dus eerst het topografische gezichtspunt ( onderverdeling in bewust, voorbewust en onbewust; het voorbewuste bevat die gedachten, gevoelens, enz. die eigenlijk onbewust zijn maar wel bewust kunnen worden als ze nodig zijn ) in, en later het structurele gezichtspunt: in de geest zijn eigenlijk drie structuren bepalend zijn voor het uiteindelijk gedrag: superego ( grotendeels onbewust ): het geweten, de normen en waarden en het egoideaal ( waarin aangegeven is wat een persoon wil bereiken en waar hij/ zij naar moet streven ) id: alle onbewuste driften, lusten, enz. ego: het netto-effect van superego en id alles wat een persoon denkt, doet, bewust wil, enz. ( dit ego is grotendeels voorbewust )

Volgens Freud zijn er in de ontwikkeling van een kind drie fasen te onderscheiden, die ieder een andere lust en andere psychische functies vertegenwoordigen; ook hangen ze alle drie samen met bepaalde gebeurtenissen in de opvoeding:

orale fase ( ongeveer eerste anderhalf jaar ): in deze fase krijgt een baby vooral genot via het mondgebied ( o.a. bij borstvoeding ); psychische functies van het kind in deze periode zijn het ontvangen ( passief ) en het nemen ( actief ); bij gebrek aan een goede ontwikkeling in de orale fase kunnen mensen later sterk afhankelijk zijn en altijd hunkeren naar verzorging, bescherming en liefde anale fase ( ca. 18 maanden tot 3 jaar ): belangrijkste genotsgebied in deze periode is het gebied rond de anus ( bijv. bij zindelijkheidstraining ); psychische functies die zich hier ontwikkelen zijn het loslaten ( passief ) en het geven ( actief ); ook begint het kind een gevoel van controle over verschillende aspecten van zijn/ haar leven te ontwikkelen; latere problemen die gebaseerd zijn op de ontwikkeling in deze fase hebben dan ook vaak te maken met besluiteloosheid of niet kunnen weigeren ( het gevoel dat je iets ondergaat terwijl je het helemaal niet wil maar er toch niets tegen kan doen ) genitale/ oedipale fase ( ca. 3-6 jaar ): belangrijk genotsgebied in deze periode zijn de genitalin; in deze periode krijgt het kind een gevoel van zelfstandigheid en gaat het veel meer zelf het initiatief nemen; belangrijk is ook het Oedipuscomplex, waarbij het kind wil dat de ouder van het tegenovergestelde geslacht op dezelfde bijzondere manier van hem/ haar ( het kind dus ) gaat houden als van de ouder van hetzelfde geslacht; je krijgt dus een gevoel van rivaliteit tussen zoon en vader of tussen dochter

en moeder; als dit Oedipuscomplex niet goed opgelost wordt (gaat normaliter vanzelf), kan je een situatie krijgen waarin een patint ook op latere leeftijd gaat concurreren met de ouder van hetzelfde geslacht Een andere psychoanalytische theorie is de objectrelatie theorie, waarin uitgegaan wordt van de ontwikkeling van bepaalde vormen van relaties ten aanzien van objecten/ personen; belangrijke namen in dit verband zijn de heren Spitz en Mahler; de verschillende fasen die in deze theorie worden onderscheiden zijn:

normale autisme ( eerste paar weken ): het kind neemt voornamelijk interne stimuli waar en maar heel weinig van zijn omgeving

normale symbiose ( vanaf maand 2 ): het kind is zich bewust van de aanwezigheid van de moeder als iemand die ervoor zorgt dat er voldaan wordt aan alle behoeften van het kind, maar het kind ziet de moeder niet als apart van hem-/haarzelf maar als een deel separatie-individuatie ( vanaf maand 5 ): hiermee eindigt de periode van nondifferentiatie ( kenmerkend voor de eerste twee fasen ); deze periode kent 4 subfasen: differentiatie ( maanden 5-7 ): toenemende verkenning van het gezicht van de moeder; vergelijking van de moeder met andere mensen, voorwerpen en die mensen of voorwerpen bestempelen als onbekend of bekend oefenen ( maanden 7-16 ): snelle toename van motorische functies (o.a. kruipen); het kind begint zijn omgeving te verkennen maar keert steeds terug naar de moeder ( thuisbasis ) om even uit te rusten en zichzelf ervan te verzekeren dat ze er is; in deze fase maifesteert zich dan ook de separation anxiety rapprochement ( maanden 16-24 ): gekenmerkt door ambitendens: kind wil geholpen worden door de moeder als dat nodig is maar wil ook zijn/ haar eigen onafhankelijkheid en zelf-controle behouden object constancy: kind is zich bewust van eigen onvolmaaktheden en beperkingen maar ontwikkelt toch een positief zelfbeeld; ontwikkeling van positief beeld van de moeder, hoewel ze soms als frustrerend en teleurstellend wordt ervaren ( kind ziet in dat moeder ook een eigen leven heeft ); toegenomen tolerantie voor scheiding van de moeder Psychopathologie volgens de objectrelatietheorie ontwikkelt zich door passieve verwaarlozing Volgens de hechtingstheorie is de ontwikkeling van een hechting belangrijk om later goede relaties op te bouwen en vertrouwen te krijgen/ behouden in andere personen; volgens deze theorie bestaan er een aantal hechtingsstylen:

veilige gehechtheid: uit zich in angstigheid van het kind bij scheiding van de moeder, maar kind laat zich weer troosten als de moeder terug is

onveilige gehechtheid: verschillende vormen: vermijdende gehechtheid: kind laat niets blijken bij scheiding van de moeder maar heeft wel verhoogde hartslag, bloeddruk, cortisolspiegel, enz. angstig-ambivalente gehechtheid: kind angstig bij scheiding, maar laat zich niet troosten als moeder er weer is ongeoordende gehechtheid Zelfpsychologie gaat uit van het zelfbeeld dat een persoon in de loop van de tijd ontwikkelt; bij narcissistische personen is dit zelfbeeld gebrekkig en zijn ze dus de hele tijd op zoek naar aandacht, macht, geld, enz. om dat beeld volledig te maken En dan nu de leertheorin ( behaviorisme ): deze mensen vinden dat gedrag bepaald wordt door een combinatie van leerervaringen en genetsiche predispositie; het behaviorisme richt zich voornamelijk op objectief meetbaar gedrag ( psychoanalyse richt zich juist op subjectieve gevoelens ); ook hier zijn een aantal modellen opgesteld:

klassieke of respondante conditionering ( Pavlov )

operante conditionering ( Skinner ) sociale leertheorie ( Bandura ) Bij klassieke conditionering wordt gebruik gemaakt van een stimulus dat bepaald gedrag veroorzaakt:

CS moet zijn: CR Eerst is er een stimulus dat geen gedrag veroorzaakt ( neutrale stimulus ); een ander stimulus ( ongeconditioneerde stimulus ) veroorzaakt dit gedrag ( ongeconditioneerd gedrag ) wel; nu wordt zowel de neutrale stimulus als de ongeconditioneerde stimulus tegelijkertijd toegediend aan de persoon; je krijgt dan natuurlijk het ongeconditoneerde gedrag; na een tijdje zal je echter zien dat de stimulus die eerst neutraal was nu ook het gedrag opwekt ( de stimulus heet nu de geconditioneerde stimulus en het hierdoor opgewekte gedrag is geconditioneerd gedrag ); als je echter gedurende lange tijd alleen de geconditioneerde stimulus toedient, zal het geconditioneerde gedrag afnemen extinctie ( vorm van deconditionering ) Operante conditionering gaat uit van gedrag dat bepaalde consequenties heeft, die het gedrag versterken of verzwakken; de consequenties van het gedrag kunnen vier vormen hebben:

positieve bekrachtiging: toediening van een aangename stimulus negatieve bekrachtiging: het wegnemen van een onaangename stimulus positieve straf: het toedienen van een onaangename stimulus negatieve straf: het wegnemen van een aangename stimulus

Belangrijk hierbij is contingentie: de consequentie moet alleen volgen op dat gedrag en niet op ander gedrag; daarnaast is het ook beter als de consequentie meteen op het gedrag volgt Bij operante conditioneren zijn bepaalde signalen ook van belang:

discriminatieve signalen ( SD ): geven aan dat er een grotere kans op bekrachtiging is bij hun aanwezigheid; het gedrag zal dan ook vaker plaatsvinden in aanwezigheid van discriminatieve signalen

S: geeft aan dat er geen bekrachtiging zal plaatsvinden bij hun aanwezigheid De sociale leertheorie stelt dat gedrag niet alleen bepaald wordt door contingente leerervaringen, maar ook door verwachtingen van de effecten van bepaald gedrag en door de sociale omgeving; gedrag wordt hier op een aantal manieren benvloed: modelleren: leren door het gedrag van anderen en de consequenties van dat gedrag te observeren zelf-regulatie: de mogelijkheid om zelf je gedrag te observeren ( monitoring ), te evalueren ( judgement of zelf-evaluatie ) en aan te passen ( zelf-reactie )

zelf-effectiviteit: het oordeel van mensen over hun eigenlijk capaciteiten en mogelijkheden; er zijn 4 bronnen van informatie die de zelf-effectiviteit benvloeden: succes-ervaringen toename van zelf-effectiviteit ervaringen waarin anderen gezien worden die over bepaalde capaciteiten beschikken om iets te doen verbale overreding fysiologische toestand: als iemand niet opeens merkt dat hij sneller gaat ademhalen of dat zijn hart sneller/ harder gaat kloppen, denkt hij dat hij beter in staat is bepaald werk te verrichten Over cognitieve therapie zeg ik niks, want dat staat niet duidelijk in het boek en je krijgt er een werkgroep over

10