Csp Csptji trsek fizioterpis kezelse

I. Alapvet megfontolsok 1. A protokoll alkalmazsi / rvnyessgi terlete Mozgsszervi betegsgekkel, azok rehabilitcijval foglalkozk 2. A protokoll bevezetsnek alapfelttele A betegsg fizioterpijnak egysges szemllete a gygytornsz-fizioterapeuta szmra, szakmai kompetencia szerint vgzett gygyt megelz ellts. Szemlyi felttelek: o Fiskolai oklevllel / diplomval rendelkez gygytornsz, (klfldn szerzett diploma esetn magyarorszgi akreditci szksges). Trgyi felttelek: o Szksges: A fizioterpihoz nlklzhetetlen berendezsek s eszkzk (kezelhelyisg, kezelgy, labda, gimnasztikai labda, rugalmas ellenllsok, tkr,) o Ajnlott: Fggesztrcs vagy Terapi-Master, tornaterem, balneoterpis lehetsgek, subaqualis tr, tbbfunkcis elektroterpis kszlk. Jrtmasz, izleti tehermentestst szolgl s letvitelt knnyt segdeszkzk 3. Definci A combcsont proximalis vgnek intraarticularis trseit combnyaktrseknek hvjuk. Felosztsuk: Garden s Pauwels szerinti beoszts alapjn. A tomportji trsek csoportjba tartoznak a per- s subtrochanter trsek, melyek extraarticularisak. A srlsek rendszerint eless kvetkezmnyei s az idsebb korosztlyt fenyegeti.

II. Diagnzis 1. Anamnzis

Fizioterpis anamnzis: Krlap tanulmnyozsa Tjkozds a beteg ltalnos llapota fell Panaszok o fjdalom (helye, jellege, erssge)

mozgskorltozottsg s funkcionlis teljestmny Segdeszkz hasznlata

2. Fiziklis vizsglatok Fiziklis llapot felmrse: ltalnos llapot meghatrozsa Inspectio o als vgtag helyzete, vgtaghossz o duzzanat o izomatrfia o deformltsg o funkcionlis korltozottsg Palpatio o br hmrsklete o oedema o szveti feszls o izomtnus Mozgsllapot felmrse: Aktv mozgsvizsglat o ROM o Izomer (0-5) Funkcionlis korltozottsg vizsglata o nelltsi kpessg o szenzoros vizsglat 3. Diagnosztikai vizsglatok Szakdolgozk ltal vgezhet diagnosztikai vizsglatok: funkcionlis vizsglatok specilis tesztek 4. Diagnosztikai algoritmusok Funkcionlis diagnzis funkcizavar fjdalom oedema mozgskorltozottsg 5. Ellts tervezse

Gygytorna - fizioterpia kezelsi terv: A beteg vrhat kezelsi idejnek ismeretben az elltsi szintnek megfelelen rvid, vagy rvid- s hossz tv kezelsi tervet kszt a gygytornsz, melyben a funkcionlis diagnzis alapjn meghatrozza a fizioterpia cljt, s ehhez adaptlja az alkalmazott mdszereket s technikkat. Fjdalom cskkentse Korai mobilizci elrse, a koordinlt mozgs, jrs megtantsa. Mozgstartomny visszanyerse, izomer nvels Szvdmnyek megelzse

nellts elsegtse, az letminsg javtsa.

III. Kezels 1. Szakdolgozi tevkenysgek A combnyaktrsek s a tomportji trsek operatv elltsa, mozgsstabil vagy terhelsstabil osteosynthesissel trtnik. A terhelhetsg mrtkt az operatr hatrozza meg Mtti elksztst ignyl esetekben praeoperatve alkalmazand fizioterpis kezelsek: lgztorna, keringsjavts isometris gyakorlatok p vgtagok aktv gyakorlatai PNF indirect kezels Combnyaktrseknl a Garden I.-II trst konzervatv kezels esetn is mozgsstabilnak tekintjk. Mtttel rgztett trsnl a mobilizci a kezelorvossal egyeztetve rszleges terhelssel kezddhet. Az egyb tpus combnyaktrsek mtti megoldsnl a stabilitst az operatr hatrozza meg. A tomportji trseknl a korosztlyra val tekintettel a mtti kezels (gamma szegezs, DHS, DCS, PFN) clja a korai mobilizci elrse terhelsstabil osteosynthesissel, a lehet legkisebb mtti megterhels rn. Stabil trseknl teljes terhelst, instabilnl rszterhelst ajnlott. 4 8 ht utn fokozatosan treksznk a teljes terhels elrsre. Tehermentestsre knyk-, hnaljmankt, idseknl jrkeretet hasznlunk Korai postoperatv szakban tilos az adductio, kirotatio, csipflexio nyjtott trddel. abductios gyakorlatokat rotatioval sszektve gyakoroltatni.

Fizioterpis mtti elkszts, utkezels:

Postoperatv kezels 1. nap Az operlt vgtag pozcionlsa rotatios kzpllsban, prnn altmasztva kontraktra ill. a nervus peroneus kompresszijnak megelzsre. A bokazlet neutrlis helyzetben tartsa, a dorsalflexio gyakorlsa az equinus tartst megelzsre, inversio s eversi kontrolllt gyakorlsa, Lgztorna, keringsjavts. A mm. glutei, m. quadriceps femoris isometris gyakoroltatsa PNF indirect kezels

Medenceemels megtantsa (egszsges lbra tmaszkodva) Egszsges als-, s felsvgtag izomerejnek megtartsra

2. nap Isometris gyakorlatok folytatsa Vezetett aktv gyakorlatok a csp, a trd s a boka mobilizlsra fjdalomhatrig A beteg ltalnos llapottl fggen a fells s az gy szlre kiltets megtantsa, lehetsg szerint a srlt oldal fel, hogy az adductiot elkerljk (rugalmas plya hasznlata), esetleg szkbe kiltets Biztonsgos ls mellett trdextensio gyakoroltatsa, J ltalnos llapot esetn felllts Kryoterpia. 3. nap Az isometris s vezetett aktv torna folytatsa. A beteg ltalnos llapottl fggen felllts, ill. jrs tantsa segdeszkzzel Segdeszkz helyes magassgnak belltsa. Tartskorrekci ltalnos llapottl fggen oldalra forduls megtantsa, a kt lb kz prna behelyezsvel Oldalt fekvsben a cspmozgsok aktv gyakoroltatsa, izomersts 4. naptl 10. napig: Az isometris s izotnis gyakorlatok folytatsa a fokozatossg elve szerint. Nylt kinetikus lncban vgzett gyakorlatok, amg a terhels nem engedlyezett A csp abductorainak erstse sorn fontos a parakordinci elkerlse, a m. gluteus medius excentrikus s koncentrikus erstse llapottl fggen hasra forduls megtantsa az egszsges oldalon keresztl. Hason fekve a gluteusok s az ischiocruralis izomzat erstse, A jrs tantsa, gyakorlsa (dinamika, lpstvolsg) Megfelel llsegyensly esetn ll helyzetben tartskorrekci Megfelel llsegyensly esetn ll helyzetben a m. gluteus medius s maximus erstse Jl kooperl betegnl a lpcszs megtantsa mankval Lpcszs kivitelezse lefel: mankk s srlt lb egytt, utna az egszsges lb Lpcszs kivitelezse felfel: egszsges lb, utna egytt a srlt lb s a mankk. nellts tantsa s gyakorlsa Otthonba tvozs eltt betegtjkoztats 2. Fizikai aktivits Gygytorna - fizioterpia ltalnos kondcijavts Napi nll gyakorlatok, helyvltoztats 3. Betegoktats Betegtjkoztats s oktats szakdolgozi kompetencia szerint Egyni betegtjkoztats a terpia sorn a fizioterpis kezels cljrl, a vrhat gygyuls folyamatrl nllan vgezend gyakorlatok betantsa

 Az llapotnak megfelel segdeszkzk hasznlata (tisztlkodst s ltzst segt eszkzk, WC magast) letmd (szk magassga, ls altmasztott lbbal) IV. Rehabilitci Gygytorna - fizioterpia Korai rehabilitcis terv: A gygytorna program felptse a gyakorlatok s feladatok egymsra ptsnek meghatrozsa Hely-, helyzetvltoztats nellts javtsa Ksi postoperatv szakban (6-8 htig) Terhels az orvos ltal meghatrozottak alapjn. Segdeszkzk fokozatos cserje, ill. elhagysa (a botot az ellenoldali kzben tartjuk) A m. quadriceps erstse zrt s nylt kinetikus lncban ltalnos llapottl fggen ngykzlb gyakorlatok elkezdse Szksg szerint szelektv ingerram alkalmazsa 3-as izomerig. Harmnikus jrs tantsa, gyakorlsa ajnlott a hasonfekvs a csp flexios kontraktra megelzsre. 6 - 12 htig tovbbi feladatok: Teljes terhels alkalmazsa Fentiek fokozatos neheztse Kiegszt technikk szksg szerinti alkalmazsa (streching, manulterpia) Ergoterpia ADL javtsa o helyes helyzetvltoztat technikk megtanulsa o helyes helyvltoztats (segdeszkz) o specilis technikk elsajttsa ltzs, tisztlkods Segt s segdeszkzk beszerzse, hasznlatuk elsajttsa o zoknihz o cipkanl o hossz nyel csipesz V. Gondozs 1. Rendszeres ellenrzs s szksges korrekcik elvgzse A mozgs-, s jrsdinamika fejldsnek ellenrzse az idszakos kontrollok sorn 2. Megelzs Gygytorna - fizioterpia Baleseti prevenci gyakorlata. 3. Lehetsges szvdmnyek

Gygytorna - fizioterpia Hemelkeds Ers fjdalom lp fel mozgatskor vagy jrskor Kirotlt vgtag, vgtagrvidls Jrkpessg elvesztse Indokolatlanul elhzd fjdalom M. quadriceps femoris gyenglse Extensios, flexios deficit a cspben s a trdben Gyenglt abduktorok, Dushene vagy Trendellenburgos jrskp Peroneus parzis Fejnekrzis protzis beltets szksgessge 4. Szvdmnyek kezelse Gygytorna - fizioterpia Orvosi kontroll krse Pihentets, nyugalomba helyezs, hts Mozgsbeszkls megoldsa Izomersts 5. Betegoktats Betegtjkoztats s oktats szakdolgozi kompetencia szerint: A mozgs fontossga s a fizikai aktivits megtartsa Cspiskola letmdbeli tancsok 6. Kezels vrhat idtartama/prognzis Gygytorna - fizioterpis terv/cl vrhat idtartama: 3 6 hnap 7. Otthoni szakpols Gygytorna - fizioterpia A mozgskszsg tovbbi javtsa, a jrstkpessg nvelse, nellts elsegtse Szakdolgozi kompetencia szerinti egszsgnevels s egszsgfejleszts: Fizikai aktivits, nellts fenntartsa. Ld.: V. 5. 1. pont 8. Az ellts/pols megfelelsgnek indiktorai Szakmai munka eredmnyessgnek mutati Funkcionlis vgeredmny nellts kpessge Definci A cspzletet alkot csontok zfelsznt bort hylin-porc integritsnak megbomlsa, fokozatos pusztulsa, amely vgs stdiumban elvezet a porcfelszn teljes pusztulshoz. A coxarthrosisban rintett nemcsak az zleti porc, hanem deformlt a csont (osteophyta kpzds, sclerosis, stb.), a synovialis hrtya s az zleti tok is. 3.1. Kivlt tnyezk (B szint evidencia: 1., 7., 12., 13., 18.) A primer coxarthrosis pontos kreredete tisztzatlan, kialakulsnak idpontja genetikailag determinlt, de exogn tnyezk, mint a testsly, foglalkozs, mindennapi ignybevtel is

jelents szereppel br. Az letkor elrehaladtval a porcsejtek funkcija vltozik, proteoglycanok termelse lecskken, gy a porc collagn hlzatnak integritsa srl, vztartalma cskken. Epidemiolgiai adatok (norvg, svd, finn, dn arthroplastica regiszter), illetve, hazai felmrsek alapjn e primer arthrosis teszi ki az sszes mttileg kezelt arthrosisok 65-75%-t, mg a tbbi az gynevezett secunder arthrosis, prearthroticus elvltozsok s egyb betegsgek kvetkezmnyei. 3.2. Kockzati tnyezk Leggyakoribb kockzati tnyezket az gynevezett prearthroticus elvltozsok jelentik: az zleti felszn krosodsai, traumi, a tlsly, a hasznos terhelsi porcfelszn lecskkense (subluxatio), egyb metabolikus hormonlis s vralvadsi zavarok, foglalkozsi rtalmak, porcfelsznt pusztt gyulladsok, collodiaphysealis szg vltozsai. Secunder coxarthrosishoz vezet betegsgek Gyermekkori cspzleti betegsgek epiphyseolysis capitis femoris, veleszletett cspficam, coxa vara infantum. Gyulladsok M. Chrohn, Reiter, Behcet-syndroma, stb. specifikus s bakterilis arthritis. Tengely deformitsok Anyagcsere betegsgek, csontdysplasik coxa vara, valga, (ICP, stb.) osteomalacia, kszvny, fibrosus dysplasia, M. Paget, dysplasia epiphysealis mplx., stb. Protrusio acetabuli Idiopathis femurfej necrosis Posttraums deformitsok Tumoros cspzleti destrukci Arthropathik neurogen, haemophilis, kszvnyes szteroid, alkohol, keszon-betegsg hematolgiai betegsgek, stb. acetabulum trs, combnyak trs RA, JCA, M. Bechterew, M. Perthes, chondrolysis,

4. Panaszok / Tnetek / ltalnos jellemzk Vezet tnetek a fjdalom s cspzleti mozgsbeszkls. A fjdalom fizikai terhelsre fokozdik, az zleti mozgskorltozottsg az aktivits megkezdskor (reggeli rkban) a

legnagyobb fok, majd valamelyest cskken. A fjdalom s zleti mozgskorltozottsg fokozdsa egyttesen jrskptelensgig fokozdhatnak. 5. A betegsg lersa A degenerativ folyamatban a porcszvet krosodsa a leginkbb ismert. Ez rendszerint a terhelsi znban kezddik, majd ksbb az elvltozs kiterjedse progredil. A porc elvkonyodik, elveszti sima fnyl jellegt s srgs barnn elsznezdik. Felszne felrostozdik, majd tredezik, fissurrk keletkeznek, ksbb porcfeklyek alakulnak ki. A folyamat elrehaladtval a porcfelszn fokozatosan lepusztul s a vgllapot a porcfosztott, csontfelszn. Az p porcszvet pusztulsa sorn eljut a IV. stdium chondropathinak megfelel llapotba. A szli terleteken osteophytk alakulnak ki, csontban sclerosis, cystk. 5.1. rintett szervrendszerek A cspzlet (artculatio coxae) alkotsban rsztvev csontok, zleti tok, szalagok, bursk, csp krli izmok. III. Terpia A. Prearthrosisos llapotokban vgzett konzervatv kezelsek, mttek.

Gygyszeres kezels: etiolgitl fggen: reums krkpeknl bzis terpia, NSAID kezels, bakterilis arthritis esetben megfelel antibiotikum terpia, osteomalacia, kszvny esetben anyagcsere zavar rendezse. Mtti kezels: epiphyseolysis capitis femoris, M. Perthes, veleszletett cspficam utn jobb biomechanikai viszonyok, femurfej jobb fedettsge s illeszkedse, a collodiaphysealis szg normalizlsa cljbl vgezhetnk medence osteotomikat, a femuron, nyakon vgzett, illetve intertrochantericus varisl vagy valgisl osteotomikat. Idiopathis femurfej necrosis 1. stdiumban femurfej felfrsa, 2. stdiumban valgisl vagy McMurray osteotomia, rnyeles csontbeltets, stb. vgezhet bizonyos indikcik meglte esetn. Elrehaladott coxarthrosis esetben ezen n. fejmegtart mttek elvgzse a modern endoprotetika korban mr nem jnnek szba (csak kivteles esetben). Slyos septicus folyamatok, specifikus arthritis esetn vgs esetben szba jhet a cspzlet elmerevtse, vagy resectis arthroplastica. B. Arthrosis coxae kezelse 1. Nem gygyszeres kezels 1. A megfelel egszsggyi ellts szintje

NTSz minimumfelttelek alapjn 2. ltalnos intzkedsek Konzervatv kezelsi lehetsgek alkalmazsa: gygytorna, fizio-, balneo terpia, manulterpia, magnetoterpia, psychoterpia, letmd-terpia.

3. Specilis polsi teendk Mozgssrlt llapotnak slyossgtl fgg mrtk segdeszkzzel elltsa. 4. Fizikai aktivits Trekedni kell a mozgssrlt segdeszkz nlkl, vagy annak segtsgvel trtn minl teljesebb fizikai aktivitsnak biztostsra, ill. annak elsegtsre. 5. Dita Az estleges testslyfelesleg cskkentshez szksges mrtkben. 6. Betegoktats ltalnos betegtjkoztat, felvilgosts, tancsads, letmd-terpia.

2. Gygyszeres kezels 1. A megfelel egszsggyi ellts szintje NTSz minimumfelttelek alapjn 2. Specilis polsi teendk ntraarticularis, intramuscularis injekci, vagy punctio csak fokozott vatossggal s kiemelt sterilits mellett vgezhet. 3. Ajnlott gygyszeres kezels Elssorban nonsteroid gyulladscskkentk, ritkbban steroidtartalm gygyszerek, amelyek a fjdalmat enyhtik s mrsklik az zleti exudatum jratermeldst is, de tarts alkalmazsuk mellett az arthrosis progredilhat a jl szlelhet s fenyeget tnetek nlkl! Per os, illetve intraartikulrisan alkalmazhat chondroprotektiv szerek a kezdeti porclaesi esetn alkalmazhatk, br alkalmazsuk a cspzlet esetben a trdhez viszonytva lnyegesen korltozottabb. A konzervatv kezels elnye az, hogy a betegsg korai szakaszban a tnetek s panaszok jl befolysolhatk.

4.1. Mtti indikci Cspzleti endoprotzis beltets indokolt egyik vagy mindkt cspzlet konzervatv kezelsre nem cskken, fokozd fjdalma, terhelsi nehzsge, mozgstartomny beszklse, kvetkezmnyes rvidlse, s a krnyez izomok atrophija esetn, amelynek htterben a cspzleti primer vagy secunder arthrosisa ll, s amely mr nem tolerlhat letminsg-cskkenst, jrsneheztettsget okoz. 4.2. Mtti kontraindikci A cspprotzis beltetst abszolt kontraindikl tnyezk. Slyos cardiorespiratorikus megbetegeds ( ltalnos mtti kontraindikci.) Aktv szeptikus llapot.

Cspzlet krli izmok bnulst, slyos fok elgtelensgt eredmnyez neurovascularis betegsg, posttraums llapot Rossz vgtagkerings Ha az endoprotzis beltetsnek nincsenek meg az anatmiai felttelei (magas luxatio egyes esetei, kiterjedt csontdefektus, elzetes mttek, stb.) Rossz csontminsg Funkcikpes izomzat hinya Beteg koopercijnak teljes hinya (dementia, imbecillits, dezorientltsg)

5. Fizikai aktivits A cspzleti total endoprotzis mtt utni gygytorna vzlata Mtt utni 1. nap. Lgzgyakorlatok s izometris gyakorlatok mindkt als vgtagon korriglt helyzetben (operlt lb abdukciban s enyhe berotciban). Az operlt cspzlet flexija s extensija segtsggel (vezetett aktv mozgs). Mtt utni 2. nap. Elz napi gyakorlatok ismtlse, a beteg kiltetse az gy szlre (mindig az operlt oldal fele kell kifordulni, nem szabad, hogy az operlt lb addukciba kerljn, mert ez luxcit okozhat. Trdextensio gyakorlsa. Amennyiben a beteg llapota megendedi, a beteg fellltsa jrkerettel. Helyes testtarts, egyenslygyakorlatok, ernlttl fggen pr lps megttele. Mtt utni 3. nap Elz napi gyakorlatok ismtlse. Nyjtott s hajltott trddel vgzett abdukci segtsggel. A beteg naponta tbbszr kil az gy szlre. A beteg fellltsa jrkerettel. Helyes testtarts, egyenslygyakorlatok, ernlttl fggen pr lps megttele. A jrs mechanizmusa 3 fzis: els a jrkeret, utna az operlt lb, majd a msik lb kiss elbbre. Lbsllyal terhel.Egyre aktvabb cspgyakorlatok.

Addukci tilos, kirotcis helyzetet korriglni kell! A biztonsgos jrs gyakorlsa naponta tbbszr. Gyakorlatok hton s hason fekvsben is. Ha flexis kontraktra van, a beteg naponta tbbszr s hosszabb ideig fekdjn hason. A jrsnl kln figyelmet fordtunk az egyenl lpstvolsgra, ami ritmusos, norml jrs elfelttele. A msodik ht folyamn hton, oldal- s hasonfekvsben vgeztetnk gyakorlatokat (oldalhelyzetben mindig prnval a kt lb kztt az addukci meggtlsra ) a beteg izomsttusznak megfelelen. A 8. naptl a folyamatos jrs biztostsa, segdeszkzzel, a bevatkozs s a beteg egyni ignyeinek megfelelen alkalmazva. A vgtag terhelsnek krdse A gygytorna kezels megkezdse eltt orvosi vlemny szksges, hogy a mtti krlmnyek fggvnyben, egyni megtls s mrlegels alapjn, a beteg az operlt vgtagjt teljes testsllyal mikortl terhelheti. A terhelhetsg krdse individualis megfontolsokat ignyel. Egyes centrumokban kell primer stabilits esetn mr cementnlkli protzis beltetse utn is azonnali terhelst engedlyeznek, mg msok 2-6 htig rszleges terhelssel trtn jrst ajnlanak jrkeret, knykmank segtsgvel. A rgzts fajtja jelentsen befolysolja a terhelhetsg kezdsnek idejt. Cementes rgzts esetn a mttet kvet 2-4 ht utn engedlyezzk az operlt csp teljes terhelst Mankval, jrkerettel, rszleges terhelssel a betegek mindkt esetben a mtt utni msodik napon mr jrhatnak.

LCA srlsek fizioterpis kezelse

I. Alapvet megfontolsok Az ells keresztszalag srlse az egyik leggyakoribb sportsrls. Rgebben a konzervatv terpia jtszotta a fszerepet: amennyiben az aktv stabiliztorok fejlesztsvel sikerlt elrni az zlet stabilitst, gy ltalban nem kerlt sor szalagptlsra. Az aktv stabiliztorok azonban nem kpesek teljes mozgsplyn ptolni az LCA szerept: 030 kztt az ells stabilizlsban fszerepet jtsz hamstring izomzat erkarjnak tmadspontja az zlet forgspontja eltt helyezkedik el, gy nem kpes a tibia elrecsszst megakadlyozni. Ezrt, ha a j izomzat s propriocepci segthet is az n. makroinstabilits megszntetsben (azaz a beteg stabilnak rzi, s jl tudja hasznlni trdt), akkor is marad egy zleten belli pluszmozgs, az n. mikroinstabilits, ami lland pluszterhelst r a terhel felszni porcra. Ez ll a htterben annak az artroszkpos tapasztalatnak, hogy a keresztszalag hinnyal l-mozg srlteknl elbb-utbb a terhelfelszni hyalinporc krosodsa figyelhet meg, s minl rgebbi a srls, annl biztosabb, hogy van porcdefektus. Ezrt a mai szemllet szerint a fiatal, aktv betegcsoport esetben ma (megfelel trgyi s szemlyi felttelek esetn) egyre gyakrabban vlasztjk az LCA - ptlst.

Emellett mind az idsebb korosztlynl, mind a fiataloknl jelents szmban tallkozhatunk ma is konzervatvan kezelt ells keresztszalag-srlssel: amikor a beteg kora, ignyei, a trssrlsek miatt vagy egyb megfontolsok alapjn nem, vagy csak halasztottan kerl sor a szalagptlsra.

A cl meghatrozsa Konzervatv kezels esetn a fjdalommentes mozgs visszalltsa a trdzlet stabilitsnak lehetsg szerinti kialaktsa / visszalltsa az aktv stabiliztorok fejlesztsvel (izomer, propriocepci) a teljes mozgsterjedelem visszaszerzse (gyelve a tlzott hyperextenzi kerlsre) esetenknt sportolsra val felkszts, a nagyobb terhelshez esetleg megfelel ortzis kivlasztsa

Lca-rekonstrukci esetn A) rvidtv cl: fjdalom cskkentse beltetett graft vdelmnek biztostsa (extrm fesztert kikszblni)

zlet mozgatsnak biztostsa (kontraktra-megelzs, beltetett szalag rostjainak trendezdse, kerings-javts, porc tpllsa) B) hossztv cl: a fjdalommentes mozgs visszalltsa a teljes mozgsterjedelem visszaszerzse a trdzlet stabilitsnak kialaktsa/ visszalltsa (izomer, propriocepci) terhels fokozatos nvelse, a lehet legmagasabb szint elrse (sport)

Szemlyi, trgyi felttelek Szemlyi felttelek: Fiskolai oklevllel, diplomval rendelkez gygytornsz vezetsvel az els postop. napokban (hospitalizcis szakban) naponta gygytorna; 3-8. postop. ht kztt heti 2-3 gygytorna. A 34. hnapig legalbb heti/ktheti 1 gygytorna, a kztes idszakokban a hzi feladatok nllan vgezhetk a gygytornsz rendszeres instrukcii alapjn. Tovbbi felttel az ortopd vagy traumatolgus szakorvos rendszeres kontroll-vizsglata.

Trgyi felttelek: Minimum: a kezelshez szksges hely biztostsa; els hetekben (3-6 ht szalagptls tpustl, adott intzmny protokolljtl fggen) mank, fsli/ gumiharisnya. Maximum: a beteg mozgst knnyt eszkzk (pl. CPM, labda, fizioball, gumiktl, theraband, bordsfal, korlt) a terhels fokozst clz eszkzk (pl. dobog, rug, kondipnt/bokasly, gumiktl / theraband, dynair / aerostep / gumiasztal, stepper, futsznyeg, fggesztrcs, klnbz kondigpek) a gygytornsz munkjt knnyt eszkzk (megfelel magassg kezelpad, klnbz mret homokzskok, prnk)

II. Diagnzis

III. Kezels

1. Fizioterpis kezelsi elvek Irnyelvek ltalban: A kezels alapvet clja az zlet stabilitsnak visszalltsa. Mind konzervatv kezels esetn, mind pedig a passzv stabiliztor helyrelltsa (LCA - rekonstrukci) utn a gygytorna legfontosabb feladata a szalag munkjt bizonyos fokig ptl vagy segt aktv stabilizl funkci lehet legmagasabb szintre val fejlesztse, ami a neuromuscularis rendszer, mint funkcionlis egysg fejlesztst kvnja meg. Ebbl kvetkezik, hogy a kezels legfontosabb irnyelve, hogy az utkezels sorn az aktv torna dominljon! Mindenfajta egyb passzv kezels s mdszer csak szksg szerinti kiegsztje az aktv gyakorlatoknak. (Elssorban mozgsterjedelem-deficit esetn ld. ksbb.) LCA - rekonstrukci esetn az utkezels els szakaszban a beltetett graft vdelmnek biztostsa elsrend feladat. A szalagra ill. a rgztsre hat erk minimalizlsnak lehetsges elemei a nylt lnc quadriceps-gyakorlatok kerlse, a tehermentests, a mozgsterjedelem limitlsa illetve a trdtok (brace) alkalmazsa. E hrom utbbi komponens varilsa a klnbz intzmnyek gyakorlatban vltoz (rszletesen ld. ksbb). Az zlet stabilitsn tl a mobilits visszalltsa a msik lnyegi elem. Fontos irnyelv, hogy a teljes extenzi visszalltsa mindig srgetbb feladat: egyrszt a helyes lls, jrs kialaktshoz szksg van a vgextenzira, msrszt az extenzi

forszrozsa hjn viszonylag hamar kialakulhat az intercondylaris rokban, a notch terletn egy olyan hegszvet, mely ksbb mr tornval s konzervatv kezelssel legyzhetetlen passzv akadlyt kpez a vgextenzi kivitelezsben. A flexi nvelshez az esetek zmben az aktv izommunka elegend. Az aktv innervci s mozgs megakadlyozza a patella ill. a patellan letapadst. Ehhez azonban a 90-ot lehetleg legksbb az 5-6. hten el kell rni. Az utkezelsi protokoll tartalmazza a tehermentests idejt, a teljes terhels, az egyenes vonal futs, az irnyvltoztats, a sportterhels kezdetnek lehetsges idpontjt, ill. a mozgsterjedelem korltozsnak mrtkt s idejt. Ezekhez a mrfldkvekhez igaztva kell a terhels fokozatos nvelst biztostani. Az elre tervezett protokolltl a beteg aktulis llapottl fggen el lehet trni, az eltrseket mindig a kezelorvossal kell egyeztetni. Mindig csak akkora terhelst engedjnk, amekkornak az aktv stabiliztorok aktulis llapota, munkja meg tud felelni: az aktv stabiliztoroknak kell a ptolt szalag ignybevtelt minimlisra cskkenteni, hiszen a szalag teljes be- s tplse jval hosszabb idt vesz ignybe, mint amikor a sportba val visszatrst ltalban megengedjk. 2. Eljrs lersa: Betegtjkoztats: Fontos a beteggel tisztzni a gygytorna vrhat menett. Az els 3 hten a beteg a krhzban megtanult gyakorlatsort vgzi (ehhez clszer lert gyakorlatsort adni emlkeztet gyannt); a postop. 3-8. ht kztt rendszeres, intenzv tornra lesz szksg. Eztn a gygytornsszal val tallkozs ritkthat, de a kapott instrukcik alapjn tovbbi rendszeres tornra van szksg a sportterhels megkezdsig. Ugyancsak lnyeges, hogy a rvid tv clokat mindig tisztzzuk a hatkony nll otthoni torna rdekben. A gyakorlatokon tl fontos megbeszlni az idelis pihen helyzetet (a megengedett extenzihoz lehet legkzelebbi pozci), ill. a tilos mozdulatokat (a megszabott protokoll mozgsterjedelmn tli flexi/ extenzi, a nylt lnc quadriceps-gyakorlatok, a rotcis mozgsok s a terhels). Fleg az ersen motivlt betegek figyelmt rdemes felhvni r, hogy lzasan tilos a torna: LCA - ptlst kvet napokban gyakran megy fl a lz, a lzcsillaptst, jegelst kveten ismt lehet mozgatni az zletet. Nehezen csillapthat, extrm magas, ill. hosszan tart lzas llapot esetn fel kell venni a kapcsolatot a kezelorvossal. Anamnesis, status: Az anamnesisben fontos adat a srls s a kezels kzt eltelt id, illetve a srls ta meglv mozgsterjedelmi deficit. Az esetleges trssrlsek, azok elltsa vagy tervezett elltsa dnten befolysolhatja a kezels menett (pl. meniscus-varrat, porcfelsznkpzs vagy oldalszalagsrls). Konzervatv kezels esetn vgezhet izomer-vizsglat, mozgsterjedelem-vizsglat, keresztszalag-ptls utn izomer-vizsglat nem vgezhet, a mozgsterjedelmet a megengedett tartomnyhoz rdemes viszonytani, ahhoz kpest meglv deficit gyannt rtelmezhet.

Mozgsterpia: KONZERVATV KEZELS ESETN az extenzi mielbbi visszaszerzse aktvan, passzvan a flexi fokozatos nvelse elssorban aktvan

a mozgsterjedelem nvelst akadlyoz vdekez izomspazmus cskkentse (fjdalomcsillapts!) helyes jrsritmus visszalltsa klnsen hangslyos az ells stabilits fenntartsban rsztvev aktv stabiliztorok (fleg a m .semitendinosus, semimembranosus, biceps femoris, gastrocnemiusok) fejlesztse a m. quadriceps, fleg a vastus medialis erejnek visszalltsa ugyancsak lnyeges esetenknt sportolsra val felkszts, a nagyobb terhelshez esetleg megfelel ortzis kivlasztsra javaslatot tehet a gygytornsz

LCA-REKONSTRUKCI ESETN Operatv ellts esetn primr vagy halasztott szalagptls jn szba. Mra kikristlyosodott, hogy csak az autolg graftok kpesek hossz tvon betlteni a szalag szerept. Azonban mind graftvlaszts, mind azok rgztse vonatkozsban tbb mdszer fut prhuzamosan, a klnbz mdszerek elnynek-htrnynak elemzse lland tmja a klnbz tudomnyos frumoknak. A leggyakrabban hasznlt graftok: csont-patellan-csont (BTB) graft; megduplzott semitendinosus- s gracilis-n; megngyszerezett semitendinosus-n; quadricepsn. A beltets trtnhet az zlet megnyitsval vagy artroszkposan. Ennek megfelelen a rehabilitci vonatkozsban sincs egysges protokoll. Mg azonos mtti technika esetn sem egysges az egyes intzetek ajnlsa: az vatosabb protokollok a graft beplsig annak vdelmt tekintik fontosabbnak, msok szemlletben a vezet elem az immobilitssal jr szvdmnyek megelzse. Artroszkpos beltets esetn az zleti tok nem srl, ami mind a mozgsterjedelem, mind a propriocepci visszatrte szempontjbl hatalmas elny, s gyorsabb rehabilitcit tesz lehetv. Az albbiakban a klnbz LCA-ptlsok protokolljnak elvi menett, logikjt kvnjuk megvilgtani; a megadott -tl ig hatrok az artroszkpos hamstring-inas, ill. BTB-graftos ptlsok krlbelli tlagt mutatjk. MAXIMLIS VDELMI FZIS (kb. a 3-5. postop. htig) A friss postop. idszakban (kb. 3 ht) a szalag vdelmnek biztostsa rdekben a mozgsterjedelem limitlsa szksges ennek mrtkt a grafttpustl, ill. a rgzts mdjtl fggen az operl orvos szabja meg; a megadott mozgsterjedelemben az zlet passzv

(CPM) s aktv mozgatsa szksges. (kontraktra-megelzs, beltetett szalag rostjainak trendezdse, kerings-javts, porc tpllsa) Ezen idszak alatt ltalban az zlet rszleges vagy teljes tehermentestsre van szksg. BTB ptls utn (csont a csonthoz rgzts), ill. 2x semitendinosus + gracilis ptls utn (hosszabb graft, mint a megngyszerezett semitendinosus n, gy a graft kzvetlenl rgzthet) gyakran kezdettl megengedik a segdeszkz melletti terhelst. A tehermentestett mozgatson tl elssorban izometris, ko-kontrakcis izomerstfeladatok adhatk a nylt lnc quadriceps-ersts az LCA-ra jut extrm feszter miatt kontraindiklt, az izollt flexor-ersts hamstring-graft alkalmazsa esetn a graftvteli terlet kmlete miatt nem adhat. A propriocepcira ekkor legfeljebb az egyes helyzetek szemkontroll nlkli megrzsvel hathatunk. MRSKELT VDELMI FZIS (kb. a 3-5. postop. httl a 10-12. htig) A rehabilitci kvetkez fzisban a mozgsterjedelem visszaszerzse a legfontosabb feladat klns tekintettel az extenzira. Az jonnan, passzvan elrt extenziban mindig kln meg kell tantani a quadriceps innervcijt ez az extenzi visszatrtnek, jrskor val hasznlatnak zloga. A terhels ekkor megkezdhet fontos a helyes jrsritmus kialaktsa. (A mank elhagysra ltalban maximum 1 ht szksges). A terhels fokozatosan nvelhet, de a rotcis mozgsok s az oldalmozgsok kerlendk. A terhels nvelsnek elemei ekkor a lpcszs flfel, majd 4-7 nappal ksbb lefel; a szobabiciklizs, a gyors-, htszs, esetleg a lpcszgp, majd a 10-12. ht utn a futs (puha talajon, kzepes tempval, 10-15 perccel indtva). Az izomersts ekkor mr hangslyosabb. A nylt lnc quadriceps-ersts lt. a 6-8. htig mg ellenjavallt; a hamstring-csoport erstse nylt lncban is vgeztethet, de a hangsly a zrt lnc izomerst gyakorlatokon van. Elkezdhetek a propriocepci - fejleszt egyensly gyakorlatok ekkor mg az egyensly megtartsa a cl egyre kisebb altmasztsi felsznnel, a szemkontroll kikapcsolsval, ill. ksbb instabil felsznek alkalmazsval.

MINIMLIS VDELMI FZIS (kb. a 10-12. pos. top. httl a 4-6. hnapig) Ekkorra a teljes mozgsterjedelem elrse a cl. A vgextenzi elrse rdekben mr a 6. postop. ht utn passzvan (kls er, pl. l helyzetben combra helyezett sly segtsgvel) is erltetni kell a teljes extenzit, a tornk sznetben is ennek a helyzetnek a forszrozsa szksges. Amennyiben a flexi nagyobb, mint 90, gy ltalban a quadriceps letapadstl nem kell tartani; a flexi passzv fokozsa (pl. guggols, trdelsben sarokls) a 8-10. httl gyakoroltathat. Az izomersts mind zrt, mind nylt lncban gyakoroltathat, a hangsly azonban a zrt lnc gyakorlatokon van ekkor az izomersts s a propriocepci - fejleszts egyszerre zajlik. A legfontosabb a vastus medialis s a hamstring-csoport fejlesztse. A gyakorlatoknl az izomern tl a gyorsasg s az llkpessg fejlesztse is fontos. A dinamikn vltoztatva a reakciid cskkentse is fontos. Az egyensly-gyakorlatoknl az egyensly-veszts, s annak

visszaszerzse is beiktatand. Az egyre komplexebb, esetenknt sportg-specifikus gyakorlatok a sportba val visszatrst ksztik el. A fenti gyakorlatokkal termszetesen a terhels fokozatos nvelse is egytt jr. A futsra a tengelyirny kilpsekkel, a futs kzbeni hirtelen irnyvltoztatsra az oldalmozgsokkal ksztjk fl a vgtagot. Ekkor mr a mellszs is megengedhet, ill. a konditeremben brmely gp hasznlhat. Az oldalra val kitmasztson tl az ugrsok, lerkezsek begyakorlsa elzi meg a sportba val visszatrst.

3. Alkalmazhat egyb kiegszt mdszerek, eszkzk: PNF-technika: minimlis vdelmi fzisban izomer-nvels cljbl alkalmazhat

Trakci: mrskelt vdelmi fzis fjdalom-csillapts (ill. ksbb a mozgsterjedelem passzv nvelsvel prhuzamosan) Kryoterpia: a jegels fontos a gyullads elkerlse, a fjdalom cskkentse, ill. az zleti folyadkgylem cskkentse-megszntetse rdekben Trdtok: kevss egyttmkd beteg esetn a trdtok alkalmazsa pluszvdelmet jelent. Oldalszalag-srls esetn a hossz, oldalsnes trdtok felttlenl szksges 6 htig, egyb esetekben a klnbz intzmnyek llsfoglalsa a brace-hasznlat vonatkozsban eltr. Fggesztrcs: a terpia mindhrom fzisban alkalmazhat eszkz

IV. Rehabilitci V. Gondozs Szvdmnyek A mozgsterjedelem beszklshez vezethet a tl ksn vagy nem kell intenzitssal megkezdett gygytorna, ill. a gyulladst provokl, tl agresszv torna is. Ennek megelzse knnyebb, mint kezelse: a helyes pozcionls a pihenidkben (extenzi!), ill. a beteg megfelel felvilgostsa-motivlsa az eredmnyes otthoni torna, ill. a sikeres utkezels kulcsa Hosszan tart, ill. magas lz esetn tilos a torna, ilyenkor az orvosi kontroll szksges. (Az els postop. hten a 38 fok alatti hemelkeds, lz gyakran elfordul, ezt csillaptani kell, de nem kros. Az ennl magasabb lz, ill. ksbb a hemelkeds mr krjelz!) A minimlis vdelmi fzisban a szalagra hat tlzott feszter a szalag megnylst, ezltal megvkonyodst eredmnyezi, ami htrltatja a szalag csontcsatornba gygyulst (bungee-effektus). A szalag tl korai terhelse a csontcsatorna kiszlesedshez is vezethet; ennek a gyakorlati kros kvetkezmnye azonban nem bizonytott. Az els 3-4 postop. htben gyelni kell a graftvteli terlet tlterhelsnek elkerlsre. Hamstring inas ptlsnl viszonylag gyakran elfordul a flexorok hzdsa torna kzben ill.

egy-egy rossz mozdulatra ilyenkor a panaszt provokl, erteljes izommunkt ignyl flexorerst gyakorlatokat kerlni kell egy ideig, ill. orvosi kontroll javasolt. Amennyiben a nagyobb terhels hatsra zleti folyadkgylem szlelhet (a patella ballotlhat), az orvosi kontrollvizsglat indokolt lehet; ilyenkor a torna utni jegels fontos segtsg. letmd Mind konzervatv kezels esetn, mind szalagptls utn fontos, hogy sportols eltt gondot fordtsunk a bemelegtsre. Komolyabb terhelshez esetenknt a megfelel trdtok hasznlata indokolt lehet. Dokumentci Szakmailag a mozgsterjedelem s az izomer vltozsnak kvetse indokolt Emellett a protokollban javasolt temezstl val lnyeges eltrst s annak esetleg vlhet okt rdemes rgzteni.