Przepuklina brzuszna

IPOM technique
Maciej Smietanski
Idea zaopatrzenia
in the adult repairing hernia is like closing the
curtain instead of shutting the window
(Fruchaud 1956)

there is a natural site for large prosthesis and it
employs the intraabdominal pressure to hold the
material in place against the rectus muscle
(Stoppa 1986)
Kto choruje na przepukliny
brzuszne ?
Dziaalno chirurga powodem 80% przepuklin brzusznych

Wg rnych danych od 2 do 36% laparotomii zakoczy si
przepuklin

Wiksze ryzyko (ropienie, otyo, mocznica, wiek>65 lat,
cukrzyca, wspistnienie nowotworu, nadcinienie,
TECHNIKA CHIRURGICZNA)

Charakterystyka chorego: czowiek po zabiegu (ju chory),
zwykle na rencie, otyy, schorowany, wyczony z
normalnej pracy, biedny
Co moglimy zaoferowa
chorym ?
Operacje napiciowe
nawroty do 50 %
Operacje otwarte z siatk
do 15%
Ryzyko powstania przetok
Dugie gojenie rany ryzyko
infekcji zwizane z rozlegym
preparowaniem do. 20%
Wysokie ryzyko powika
oddechowych
Wysoka miertelno
okoooperacyjna
ok. 3 5%
Fota z du siatk
Gore wrota pani
Zdanowskiej
Wyniki
Early Complications in 242 Patients
Operated on for Incisional Hernia 1986-1995
Schumpelick 1999
14 RCT, 31 Cohort studies
Materiay do implantacji:
Dual mesh Gore
ePTFE jedna strona gadka druga porowata
Dyna Mesh PVDF+PP
Pintra Aspide medical
Polipropylen + silikon
Parietex Composite
Sofradim
Polipropylen + absorbowalny el
hydrofilowy
Phisiomesh (J&J)
SIS Cook
Biologiczna
Matryca
kolagenowa
Metaanaliza sauerland

Przepukliny olbrzymie - wyzwanie
1. Components separation method
Ramirez OM at all: Component separation method of
abdominal wall defects: an anatomical and clinical study. Plast
Reconstr Surg 1990;86:519-526
Evaluacja wg H.J.A.A. van Geffena
(2007)
*dodatkowo uyta siatka (26/95)
nawroty (3,8% vs. 20%)
26 przypadkw w zakaonym polu.
Przepukliny olbrzymie - wyzwanie
- intraperitoneal mesh
80 pacjentw opisanych (51 open) :
-Infekcje ok 5% (no deep sepsis)
-2.5% nawrotw po 1 roku
-10% po 4 latach
Bauer JJ, Harris MT, Kreel I, Gelernt IM
Twelve-year experience with expanded polytetrafluoroethylene
in the repair of abdominal wall defects.
Mt Sinai J Med. 1999 Jan;66(1):20-5
98 pacjentw/ 78 IPOM
10 nawrotw (12%)
cakowity odsetek infekcji 14%
Dlaczego laparoskopia ?
Mniejszy dostp operacyjny mniejsze ryzyko
powika < 5%
Szybka rekonwalescencja 3-4 doby hospitalizacji
Mniej nawrotw < 4%
Mniejszy koszt

WARUNEK: zmiana techniki operacji i inny rodzaj implantu

Metoda IPOM nie jest zmian dostpu jest zmian techniki
operacyjnej
Cechy implantw (opinia wasna)
Siatka PRZECHODZ
ENIE PRZEZ
TROKAR
MOLIWO
DOCICIA
WIZUALIZACJ
A
PAMI
MATERIAU
MOLIWO
STERYLIZAC
JI
LICZBA
OPUBLIKOW
ANYCH PRAC
(medline)
Gore Dual
Mesh
+++ +++ +++ 0 + > 50
Parietex
Composite
+++ 0 ++ ++ BRAK Ok. 10
SIS + +++ ++ ++ BRAK 2
DYNA MESH +++ +++ +++ +++ BRAK 2
phisiomesh +++ +++ +++ +++ BRAK 1
Urzdzenia mocujce dla portu 5 mm
Protack
Absorbatack Easy tack Sorbafix
3,8 mm 4,1 mm 6,4 mm 6,8 mm
Bl pooperacyjny i przewleky w
plastyce przepuklin brzusznych
metod IPOM.






Jak utrzyma siatk we
waciwym pooeniu ?

Zamocowa j !
Jaki jest najistotniejszy problem
chorych po zabiegu sposobem
IPOM ?
BL !
Dlaczego interesuje nas bl po
zabiegu sposobem IPOM ?
Mocowanie siatki porwnywane jest
do
masywnego urazu
Zdjcie : Tim Tollens
Mocowanie = masywny uraz

boli
przedua pobyt w szpitalu
moe powodowa bl przewleky
moe by niewystarczajce
moe powodowa niedrono
powoduje zrosty do zszywek
moe przedziurawi jelito
... kosztuje

Przewleke ble ciany brzucha
Heniford et al, J AmColl Surg 2000
Vermeulen et al, Surg Endosc 2003
Transfascial sutures 2%

Carbajo et al, Surg Endoscopy
2003
Fixation devices 7,4 %
Leblanc and Whitaker, Hernia 2002
Mesh Shrinkage
Bl w LIHR
Eriksen et al. Hernia 2009; 13: 13-21


6 miesicy po zabiegu IPOM : duy odsetek
chorych raportuje bl

Spowodowany odm brzuszn
W miejscu naci skry
Zwizany z mocowaniem siatki
Gboki bl brzuszny

Eriksen et al. Hernia 2009; 13: 13-21
Mocowanie siatki
szwy
Szwy TA
Staplery
Spiralne taki
Q-rings
I-clips
Protack
AbsobaTack
Easy Tac
Salut
PermaSorb
SorbaFix
EMS
Glues
.

Aim of the study
Identification of the
clinical problem
Tacks
and/or
Transabdominal
sutures


In vitro studies
Different meshes
and tacks
Literature
review

Mathematical
model
counted forces
for different
hernia orifices
Final results
r promie piercienia przepuklinowego

R- promie siatki do miejsca mocowania

r margines siatki pomidzy piercieniem r a
miejscem mocowania (r = 0,04m)

Fn sia dziaajca na pojedyncz zszywk
takera

P cinienie panujce w jamie brzusznej

S powierzchnia wrt przepukliny

Fp sia dziaajca na powierzchni wrt
przepukliny jako wynik dziaania cinienia P

n liczba zszywek takera na obwodzie siatki

l odlego pomidzy zszywkami na obwodzie
siatki
Opis przepukliny
brzusznej
Urzdzenia mocujce
Protack
Absorbatack Easy tack Sorbafix
3,8 mm 4,1 mm 6,4 mm 6,8 mm
1. Si dziaajc na siatk wewntrz
piercienia opisano jako zaleno
pomidzy cinieniem
wewntrzbrzusznym a wielkoci
piercienia .
Fp= P s, gdzie
s = r2 / 2 czyli
Fp =P 1/2 r 2

2. Ilo zszywek takera w zalenoci
od promienia wrt opisano jako :



3. Wobec powyszego si dziaajc
na pojedycz zszywk wyraono w N
(Newtony) przedstawiono jako :
Fn = Fp / n
4. Po podstawieniu pozostaych
wzorw otrzymujemy:


) r r ( 4
r P l
F
2
n
A +
A
=
l
r r
l
R
n
A
A +
=
A

=
) ( 2 2 t t
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
50 270
P(mmHg)
F (N)
Sia dziaajca na pojedycza
zszywk
(wyliczona dla wielkoci piercienia
przepuklinowego 5, 10, 20 i 30 cm i
cinienia wewntrzbrzusznego (50 do
300mmHg).
Practical advice
For the orifices till 5 cm TA sutures are not
necessary if the tearing force of the tack is
higher than 6-7 N

Tackers exhibiting the force below 5 N should
not be used without TA sutures

TA sutures are necessary in the orifices > 5 cm
Anthropometric
measurements
*3D computerising
live modelling
* zones of front
abdominal wall
*creation of a
abdominal wall
model
A
BL BP
C
Change of measured value (cm)
A BL BP C
MED. 6,58 8,33 9,64 2,56
SD. 0,88 0,99 0,87 0,19
High elasticity
Low elasticity
A
BL BP
C
Tension of the implanted mesh may depend from the implantation site
Practical advice
TA sutures in middle line hernias should
be used in the axes of large extension
(middle line - vertical)

TA sutures should be used in the case of
lateral hernia orifice in the lines of large
extension


A
BL BP
C
Biomechanical modelling cable
model and sensitivity analysis
Model is simplifying the 2D
abdominal wall-mesh
system to 1D model

Allows to assess the
influence of the elasticity of
mesh and fascia on the
tearing force on the mesh-
fascia connection (potential
rupture of the sutures or
tacks)

Dynamic analysis of the
described system
sensitivity analysis
assess the importance of given parameter to the tearing force H
s = L0 :







s = H0 :






s =p






s = E :
L0 initial cable length (size of mesh)

H0 initial force in H direction (initial
tightening of the mesh)
p on a base of Roentgen photos of a
patient after LVHR. It refers to the
tacks displacements toward centre of
the ventral hernia

E denotes the Young modulus
(elasticity of the mesh)

g0 dead load,
g distributed load (referring to an abdominal pressure in our case),
f0 initial deflection of the cable caused by
g0, relative horizontal displacement of the cable edges,
l length of the cable span.
2 3
3 2
0 0
0
2
0 0
0 0
24
3 1 2
s p
L
s
p
EAg l
H l H EA
H L W L
l EA
L H H H
L L
A
o o o
A
+
= =
| | | | | |
+ + +
| | |
|
\ . \ . \ .
0
0 0
0
0
0 0
3 1 2
H
s
p
H
H H W H
l EA
H H
L L
o o o
A

= =
| | | |
+ + +
| |
\ . \ .
0
0
0 0
3 1 2
p
p p
p
s
p
EA
L
H W
l EA
H H
L L
A
A
o oA oA
A

= =
| | | |
+ + +
| |
\ . \ .
2 3
2
2
0 0
0 0
24
3 1 2
p
E
s
p
EAg l
H EA
H E W E
l EA
L H H H
L L
A
o o o
A
+
= =
| | | | | |
+ + +
| | |
|
\ . \ . \ .
Results
Elasticity of the abdominal wall Initial tension of the mesh
Size of the mesh
Elasticity of the mesh
Conclusions (theory)
The presented cable model seems to describe the fascia prosthetic
mesh system properly, as the obtained tearing forces are similar to
the experimentally identified value.

The model with elastic support is the most suitable for describing a
real intraoperative situation.

It is important to specify the true tearing force matter by the an
appropriate value for the meshs Young modulus. This is proved by
the highest values for the sensitivity coefficients WE among others as
well as by resulting in the largest change the biggest changeability of
in the tearing force H for changeable E.

The initial force in the mesh (H0) is of the lowest importance to the
analysis and to the tearing force itself.
Conclusions (practical value)
The higher the Young modulus of the mesh the higher the tearing
force in the analysed system this observation may be helpful in the
choice of mesh selection for a given hernia orifice and location

The smaller the force of initial mesh tension (H0) the smaller the
final tearing force in the analysed system surgeons can pay less
attention to the mesh tightening, which simplifies the operation

The smaller the hernia orifice the smaller the final tearing force in
the analysed system. Closing the defect reduces the tearing forces
less fixation may be needed to hold the mesh in the position

the results suggest also that in order to have low value for the tearing force
it is desirable to let the mesh hang down freely (big L0) that situation is not
possible according to the abdominal wall shape expected postoperatively by
the patient. Bulging mesh can be recognized as a recurrence and cause
further medical treatment.

Teoria w praktyce
Waciwa informacja dla chorego
Uprzedzi, e leczymy przepuklin a nie bl !
Znieczulenie oglne
Znieczulenie nasikowe ran
Ostrone preparowanie
Ograniczenie uywania urzdze do koagulacji (tkanki nekrotyczne)
Pas brzuszny po zabiegu
Waciwe leczenie blu
Wczesna mobilizacja
Stosowanie Diprophosu w miejscu blu
Blokady alkoholowe
ablacje
Usunicie szwu/siatki/ tackera
OPTYMALNE MOCOWANIE SIATKI
WYTYCZNE GRUPY PROSPECT
Czy jest jaka strategia ograniczenia
blu po IPOM
Optymalizowanie fiksacji
siatki
1. Przez wybr siatki

Uywanie siatek makroporowych daje moliwo
stosowania materiaw rozpuszczalnych

Wrastanie siatki prowadzi do mniejszej
sztywnoci

Mniejsze obkurczanie prowadzi do mniejszej
sztywnoci i prawdopodobnie zmniejsza liczb
nawrotw
Optymalizowanie fiksacji siatki
2. Przez wybr staplera i szww

TA o wolnym wchanianiu
Czy rozpuszczalny stapler ?
Waciwa gboko i utrzymanie zszywki


Bdziemy potrzebowali rnej dugoci zszywek (np.
otyo) !
Optymalizowanie fiksacji siatki
3. Technik mocowania

Szwy TA bez napicia


Zmniejszanie iloci zszywek

Uwane mocowanie zalene od pozycji implantu (ebra,
przepona etc.)

Zwikszenie marginesu w miejscach wtpliwych.

Powikania uszkodzenie jelit
Powikania uszkodzenie duego
naczynia
Krwawienie z zszywki
(foto)

Utrudnienie umieszczenie trokarw
powodujce zaburzenie orientacji
operatora
Sublay technique-
jak naprawa dla jakich przepuklin ?
Ventral / incisional hernia
maa <5cm
Rozway technik
bez siatki
Mesh RS technique
rednia 5-10 cm
RS technique
Laparoskopia IPOM
Dua 10-15 cm
RS technique (rozway spczynnik
WSA/WDS )
Laparoskopia ?
Zmodyfikowany Ramirez
Olbrzymia > 15cm
Zmodyfikowany Ramirez
otwarty IPOM