Dr. Jorge E. Arosemena M.

Diabetes Mellitus
Desregulacin Metablica
Metabolismo de la glucosa Complicaciones cardiovasculares Complicaciones neurolgicas

Distintas formas clnicas, distintas etiologas, presentacin clnica y curso DCCT : terapia intensiva

EPIDEMIOLOGIA
DMID:
Deficiencia absoluta de Insulina Destruccin de los islotes.

DMNID:
Ineficiente secrecin de Insulina Masa de islotes normales.

DMID : <20 a DMNID: > 40 a

10% en >50a

 Persona obesa: 10-20 ms riesgo para DMNID Obesidad abdominal > Obesidad per se Marcadores genticos e Inmunolgicos
Ni sensitivos ni suficientes ( NDDG) para distinguir entre DMID y DMNID

Otras formas de Diabetes:

Pancreatitis recurrente, Pancreactectoma (Destruccin) Glucocorticoides ( Resistencia a la Insulina) Epamn- Betabloq ( Disminucin de la secrecin) 30-50% D. Gestacional DMNID a los 10a

Clasificacin de la Diabetes Mellitus (National Diabetes Data Group) Clase DM tipo 1 DM tipo 2 Criterio Glic= 200 mgdl Poliuria Polidipsia P.de Peso Debilidad Mismos criterios anteriores Glic= 126 mg /dl + 1 vez PTG (75 g) Glic 2hr= 200 mg / dl Iguales criterios Gluc Ayuna < 126 mg / dl 12, 1, 1.5 hr Glic= 200 mg /dl 2hr Glic= 140- 200 mg /dl 100 gr Gluc ayuna= 105 mg/dl Al menos 2-3 valores 1hr= 190 mg /dl 2hr= 165 mg /dl 3hr= 145 mg/ dl

DM Secundaria PTG alterada

DM Gestacional

Diabetes Guidelines
Laurie Barclay, MD Dec 31, 2009

December 29, 2009- The American Diabetes Association (ADA) revised clinical practice recomendations for diabetes diagnosis promote hemoglobin A1c, as a faster, easier diagnostic test that could help reduce the number of undianosed patient and better identify patient prediabetes . The new recomendations are published December 29 in the January supplement of Diabetes Care

Recommendation Changes for 2010

Revision of the section "Diagnosis of Diabetes" now includes the use of the A1c level for diabetes diagnosis, with a cutoff point of 6.5%. The section formerly named "Diagnosis of Prediabetes" is now named "Categories of Increased Risk for Diabetes." Categories suggesting an increased risk for future diabetes now include an A1c range of 5.7% to 6.4%, as well as impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance levels.

Recommendation Changes for 2010

Revisions to the section "Detection and Diagnosis of GDM [Gestational Diabetes Mellitus]" now include a discussion of possible future changes in this diagnosis, according to international consensus. Screening recommendations for gestational diabetes are to use risk factor analysis and an oral glucose tolerance test, if appropriate. Women diagnosed with gestational diabetes should be screened for diabetes 6 to 12 weeks postpartum and should have subsequent screening for the development of diabetes or prediabetes.

Recommendation Changes for 2010

Extensive revisions to the section "Antiplatelet Agents" now reflect evidence from recent trials suggesting that in moderate- or low-risk patients, aspirin is of questionable benefit for primary prevention of cardiovascular disease. The revised recommendation is to consider aspirin treatment as a primary prevention strategy in patients with diabetes who are at increased cardiovascular risk, defined as a 10-year risk greater than 10%. Patients at increased cardiovascular risk include men older than 50 years or women older than 60 years with at least 1 additional major risk factor.

Table 2 Criteria for the diagnosis of diabetes 1. A1C 6.5%. The test should be performed in a laboratory using a method that is NGSP certified and standardized to the DCCT assay.* OR 2. FPG 126 mg/dl (7.0 mmol/l). Fasting is defined as no caloric intake for at least 8 h.* OR 3. Two-hour plasma glucose 200 mg/dl (11.1 mmol/l) during an OGTT. The test should be performed as described by the World Health Organization, using a glucose load containing the equivalent of 75 g anhydrous glucose dissolved in water.* OR 4. In a patient with classic symptoms of hyperglycemia or hyperglycemic crisis, a random plasma glucose 200 mg/dl (11.1 mmol/l). *In the absence of unequivocal hyperglycemia, criteria 13 should be confirmed by repeat testing.

Epidemiologa de la Diabetes Mellitus

Clase
DM tipo 1

Criterio
0.4%

Incidencia
15,000 20,000 625,000 18 % en > 65 aos

DM tipo 2

6.6%

PTG alterada

4.6%

11.2% WHO

DM Gestacional

2 3 % de los Embarazos

50,000

PATOGENESIS : DMID

Deficiencia absoluta de Insulina Inicio clnico agudo con sntomas de hiperglicemia Perodo preclnico largo y asintomtico Pncreas normal: 1- 1.5 millones de islotes 80% son clulas betas Diabetes clnica: 90% islotes destruidos Destruccin autoinmune: infiltracin linfoctica ICAs : 10 aos antes de la clnica.

PATOGENESIS : DMNID

Causa inmediata: destruccin de las Cl . Betas Benson Yalow: Insulina, Obeso, Diabticos no insulino tratados. Autopsia: solamente reduccin modesta de la masa de islotes. Concepto de insulino resistencia Secuela mayor de la Insulino Resistencia Secrecin de Insulina disminuida Dieta, Insulina, Terapia oral mejoran la secrecin endgena de insulina

Secrecin de Insulina luego de infundir 0.5 gr/kg de glucosa

N DMIND

160 140 120 100 80 60 40 20 0

10

17

20

30

40

60

80

100

120

Metabolismo : DMID

Anormalidad predominante: Deficiencia de Insulina Hiperglicemia: AGL Cetonas Triglicridos A.A c.r Diuresis osmtica - deshidratacin

Metabolismo: DMNID

Deficiencia parcial de Insulina Hiperglicemia Deshidratacin Estado Hiperosmolar Cetoacidosis - condiciones extremas Coma no cetsico hiperosmolar hiperglicmico VDL, Triglicridos, LDL aumentados HDL disminuido

COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS

Todas las formas de Diabetes Mellitus son acompaadas por un espectro similar de

complicaciones neurolgicas y microvascular. Retinopata y Nefropata son especficas para Diabetes; en contraste las complicaciones macrovasculares incluyendo enfermedad vascular cerebral, perifrica, cardacas, tambin ocurren en la poblacin no diabtica
Las alteraciones visuales, ceguera, falla renal, y desrdenes vasculares, pueden ser

reducidas de acuerdo con el DCCT del 35 al 76% con el manejo intensivo de la Diabetes.
Retinopata:

La Retinopata ocurre en casi todos los pacientes con DMID y en la mayora de los pacientes con DMNID en la era pre-DCCT. Despus de una duracin de 15 aos, con el manejo convencional de la Diabetes, ms del 90% de los pacientes con DMIN han tenido Retinopata clnica. La forma ms comn de Retinopata es la forma no proliferativa

Curso clnico de la DMID en la era de la Insulina Desorden Prevalencia acumulativa Alteracin visual 14 Ceguera 16 Falla renal 35 Vascular cerebral. 10 Amputacin 12 Infarto del Miocardio 25 Sobrevida media despus del diagnostico 36 aos Edad media al momento de la muerte 49 aos Mortalidad despus de 25 aos de edad, comparado 20:1 con no diabticos.

 NEFROPATIA:
Es la complicacin con la ms alta tasa de mortalidad

Comienza con una Microalbuminuria ( excrecin urinaria de albmina entre 30 a 300 mg en 24hrs.) tan temprano como a los 5 aos de inicio de la Diabetes Progresa a una Macroalbuminuria ( excrecin > 300 mg en 24hrs) generalmente con hipertensin de 12 a 20 aos de duracin de la Diabetes. Al final se desarrolla un Sndrome Nefrtico y la Tasa de Filtracin Glomerular disminuye y progresa a una Falla Renal Terminal Control de la Hipertensin y una Dieta baja en Protena disminuye la progresin de la TFG Los IECAS han demostrado disminuir la progresin de la Microalbuminuria.

El tratamiento intensivo de la Diabetes enlentece o previene de Microalbuminuria

Enfermedad Renal Terminal : Hemodalisis, Dialisis peritoneal, Transplante

 NEUROPATIA:
Tiene manifestaciones muy proteiformes.

La ms comn es la Perifrica, Sensorimotora: inicia con Parestesias y luego terminan en Hipoestesia o Analgesia Rara vez la Neuropata se manifiesta con Disestesia. En estos casos Epamin, Tricclicos y Carbamacepina han demostrado ser eficaces. La Capseicina depleta la Sustancia P que media el dolor y tiene algn beneficio. Otras Neuropatas incluyen: Mononeuropatas Sndrome de Atrapamiento ( SINDROME TUNEL CARPAL) Neuropatas Autonmicas Neuropata Cardiovascular Neuropata GenitoUrinaria ( GASTROPARESIA DIABETICA)

 Enfermedad Macrovascular:

No es especfica de la Diabetes Pero el Riesgo es de 2 a 10 veces mayor en Diabticos. La Hipertensin arterial, Obesidad, Dislipidemia , Hiperglicemia son los factores de riesgo para Enfermedad Vascular La Nefropata confiere alto riesgo de Enfermead de la Arteria Coronaria. La EVC y Perifrica tambin estn elevadas en Diabetes.

Neuropata perifrica ms Enfermedad vascular perifrica confiere un 40% ms de riesgo de Amputaciones en la poblacin diabtica que en la no diabtica.

MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS NID

Objetivos de la terapia son similares a los de la DMID

Dieta: Prominente, Prdida de peso el mayor objetivo de la dieta, 85% son obesos. Hipoglucemiantes:
Sulfonilureas

Biguanidas Inhibidores de la Glucosidasa Thiazolidinedionas Insulina Ejercicio Coma Hiperosmolar, hiperglcmico No Cetsico Mortalidad > 50% Glicemia > 600 mg/dl, Osmolaridad > 350 mOsm/kg

MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS ID

Componente primario : AUTOCUIDADO : Estudio DCCT

Objetivo de la terapia Glicmica

Inicio en 1983 Diseado para evaluar la Prevencin primaria o Prevencin secundaria

Cohorte de Prevencin primaria : 13 - 39 aos con DM entre 1 - 5 aos sin Retinopata ni Nefropata.
Cohorte de Prevencin secundaria: DM por ms de 15 aos, al menos un microaneurisma y una tasa de excrecin de albmina < 200 mgr/24 hr TERAPIA CONVENCIONAL: 1 -2 inyecciones /da de Insulina y Monitorizacin de la Glucosa TERAPIA INTENSIVA : control de la Glucosa tan cercano como fuera posible a los rangos no diabticos. HbA1c : reducida en 7 y 9% respectivamente (intensiva, convencional)

Riesgo de desarrollo y Progresin de la Retinopatia, Nefropata, Neuropata : 40 a 70%

Hipoglicemias severas: unas 3 veces ms en la terapia intensiva. La Calidad de Vida: No hubo diferencia entre los dos grupos

MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS ID

Insulina:

rpida o regular, lenta o NPH, Ultralenta.

Dieta: Crucial. CH -> 50 -54% de las caloras, Baja en Grasa ( <30%), Colesterol < de 300 mgr. Ejercicio: Condiciones cardiovascular, Sensibilidad a la Insulina, Bienestar general Cetoacidosis Diabtica : Una falla de la educacin del paciente o una incapacidad del paciente para cumplir un rgimen. Presentacin clnica: deshidratacin, respiracin Kussmaul, Nauseas , Vmitos Depresin del sensorio. Glucosa 350 - 700 mgr/dl, Brecha aninica, Cuerpos cetnicos Tratamiento: los 4 pilares: Volumen, Potasio, Insulina, Condiciones predispontes Hipoglicemias: Glucagn, Epinefrina. 15 gr de Gluc, 25 ml de DA50%

Objetivos
Glucemia: <65 aos: glucemia ayunas< 110 mg/dl y glucemia postprandial < 140 mg/dl >65 aos: glucemia ayunas <130 mg/dl y glucemia posprandial <160 mg/dl Hgb A1c < 7,1 % Colesterol total < 200 mg/dl HDL > 45 mg/dl LDL < 100 mg/dl TGL < 150 mg/dl TA < 135/85 mm Hg

Terapia Farmacolgica Diabetes Mellitus

Dr. Jorge E. Arosemena M. Medicina Interna

Universidad Latina

A- Metformina:
Metformina es la droga de eleccin para el tratamiento oral de la Diabetes Mellitus 2. Generalmente reduce la Hb A1c en un 1.5%. Metformina usualmente conduce a una reduccin de peso ms modesta o a estabilizacin de peso. UKPDS: pctes. asignados a Metformina ms que Sulfonilurea o terapia insulnica tuvieron un riesgo disminuido de la mortalidad para todas las causas. Y las reducciones en los riesgos de complicaciones macrovasculares fueron mantenidas en el grupo de Metformina. Los efectos gastrointestinales son comunes, pero la monoterapia con Metformina usualmente no causa hipoglicemia.

A- Metformina:
Metformina puede raramente causar acidosis lctica. Creatinina 1.4 mg/dl en las mujeres y 1.5 en el hombre, disminucin de la perfusin tisular o inestabilidad hemodinmica debido a infeccin y otras causas, enfermedad heptica concurrente, abuso de alcohol, y falla cardaca. Pacientes que reciben material de contraste iodado ( con potencial de falla renal inducida por contraste) o sometidos a procedimientos quirrgicos (con potencial compromiso circulatorio) se le debera omitir Metformina hasta que la funcin renal y circulacin pueda ser establecida como estables. Dosis: 500 mg a 1000 mg al da

B-Sulfonilureas
Clase ms antigua de los agentes hipoglicemiantes orales Efectivas moderadamente, disminuyendo :glicemia en rango de un 20% y una Hb A1c de 1 a 2%. Mayor efecto adverso de este grupo es la hipoglicemia Factores de riesgo para hipoglicemia incluyen aumento en la edad, abuso de alcohol, pobre nutricin e insuficiencia renal Sulfonilureas de corta accin, tales como Glipizida, Glicazida, Glibenclamida son menos probables que causen hipoglicemia que las sulfonilurea antiguas sulfonilurea est asociada con ganancia de peso

Sulfonilureas

La escogencia es primariamente dependiente de los costos, riesgo de hipoglicemia, y disponibilidad local , dado que la eficacia de las drogas es similar. Pacientes quienes no son candidatos para Metformina o no pueden tolerar Metformina, se sugiere una sulfonilura de corta duracin tal como la Glicazida. Dosis: Glibenclamida 2.5 a 15 mg/d, Glicazida 80 a 240 mg/d, Glimepirida 1 a 6 mg/d.

C-Meglitinidas:
Repaglinida y Nateglinida son drogas de corta accin para disminuir la glucosa que actan similarmente a las Sulfonilureas y tienen similar o ligeramente menos eficacia en disminuir la glicemia. Farmacolgicamente distinta de las Sulfonilureas y pueden ser usadas en pacientes que son alrgicas a la medicacin con sulfonilureas. Riesgo similar para ganar peso como las sulfonilureas pero posiblemente menos riesgo de hipoglicemia. Considerablemente ms caros que las sulfonilurea, y no tienen ventaja teraputica que sobrepasen las otras drogas que justifiquen agregar costos.

Meglitinidas:

Nateglinida es metabolizada hepticamente, con excrecin renal de metabolitos activos. Con funcin renal disminuida, la acumulacin de metabolitos activos y la hipoglicemia ha ocurrido. Repaglinida es principalmente metabolizada por el hgado, con menos del 10% renalmente excretada. Ajustes de la droga no parece ser necesario en pacientes con insuficiencia renal. Adems, Repaglinida es de algn modo ms efectiva en disminuir la Hb A1c que la Nateglinida.

Meglitinidas:
As, Repaglinida podra ser considerada como terapia inicial en un paciente con insuficiencia renal crnica que es intolerante con la sulfonilureas Dosis de Repaglinida: 1.5mg a 16 mg/d (Prandin)

Dosis de Nateglinida: 60 a 160 mg/d (Starlix)

D-Thiazolidinedionas:
Las Thiazolidinedionas, Rosiglitazona y Pioglitazona, disminuyen la concentracin de la glucosa sangunea por incremento en la sensibilidad a la Insulina. Troglitazona, fue removida del mercado en Inglaterra y Estados Unidos . La hepatotoxicidad no parece ocurrir con Rosiglitazona y Pioglitazona FDA ha aprobado Pioglitazona y Rosiglitazona para monoterapia. Como monoterapia, las Thiazolidinedionas son probablemente menos efectiva en disminuir la glicemia que la Metformina, disminuyen la Hb A1c de 0.5 a 1.4%. Estn ms asociadas a ganancia de peso y retencin de fluidos que Metformina y son considerablemente ms caros que Sulfonilurea y Metformina.

Thiazolidinedionas:
Relacin riesgo-beneficio cardiovascular no est enteramente claro. No son recomendadas en pacientes con falla cardiaca sintomtica y estn contraindicada en pacientes con Falla cardiaca clase III y IV de la New York Association. Ensayos de meta-anlisis han cuestionado la seguridad de Rosiglitazona con respecto al riesgo de infartos. Generalmente no son escogidas las Thiazolidinedionas para terapia inicial y se reserva su uso como tratamiento de segunda lnea en combinacin con otras drogas. Si las Thiazolidinedionas son usadas, Pioglitazona es recomendada por una mayor preocupacin en los perfiles aterognicos y un potencial incremento en el riesgo de eventos cardiovasculares con Rosiglitazona.

Thiazolidinedionas:

Dosis de las Thiazolidinedionas: Rosiglitazona: de 4 Pioglitazona: a 8 mg/d 15 a 45 mg/d

E-Inhibidores de la DPP-IV:
Comnmente conocida como Gliptinas, relativamente nueva clase para Diabetes 2. Trabajan en una forma nica para mejorar la secrecin de insulina por las clulas- en elpancreas en respuesta a un incremento en la glucosa en sangre y simultaneamente disminuye la salida de Glucagon desde las clulas- del pancreas, lo cual resulta en disminucin del gasto de glucosa heptica. Sitagliptina es un inhibidor DPP-IV que est aprobada como terapia inicial para el tratamiento de diabetes mellitus 2.

Inhibidores de la DPP-IV:
Sitagliptina es ms comnmente usada como agente de segunda lnea en aquellos que no responden a un agente simple, como las sulfonilureas, metformina o una thiazolidinediona; o como tercer nivel cuando la terapia dual con Metformina y una Sulfonilurea no provee una adecuado control glicmico.
Sitagliptina puede ser considerada como monoterapia en pacientes quienes son intolerantes o tienen contraindicacin para metformina, sulfonilureas, o thiazolidinedionas.

Sitagliptina puede ser una buena escogencia como terapia inicial en pacientes con insuficiencia renal crnica en riesgo de hipoglicemia. Sin embargo, dada las consecuencias desconocidas a largo plazo de la inhibicin de DPP-IV, se prefiere usar Repaglinida en esta situacin.

Inhibidores de la DPP-IV:

Sitagliptina es actualmente el nico inhibidor DPPIV disponible en los E. Unidos para el tratamiento de la Diabetes Mellitus 2, Vildagliptina est disponible en otros pases y otros inhibidores ( Saxagliptina, Alogliptina) estn en ensayos clnicos.

F-Agonistas 1 de Pptido parecido a Glucagon : GLP1

Agonistas 1 de Pptido parecido a Glucagon : GLP1

Exenatida y Liraglutida son medicamentos del grupo anlogos de GLP-1 que son administrados subcutneamente Aprobados por la FDA para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en pacientes no controlados suficientemente con dieta, ejercicio, o agentes orales. Exenatida (requiere dos inyecciones diarias) o Liraglutida (una inyeccin diaria) podran ser considerada como drogas adyuvantes para pacientes con diabetes 2 quienes estn pobremente controlados en dosis mxima de uno o dos agentes orales. No se recomiendan como monoterapia.

G-Inhibidores de la 1glucosidasa:
Acarbosa y Miglitol, tienen efectos hipoglicmicos aditivos en pacientes que reciben dieta, sulfonilurea, metformina, o terapia insulnica. son menos potente que las Sulfonilureas o Metformina, disminuyendo Hb A1c solo de 0.5 a 0.8%. Los principales efectos adversos, los cuales pueden limitar su aceptacin, son flatulencia y diarrea. A pesar que esas drogas han sido estudiadas como monoterapia para el manejo inicial de diabetes, no se recomiendan como de primera lnea por su reducida eficacia, costos, y pobre tolerancia. Acarbosa (Glucobay): 25 a 300 mg/d.

H-Insulina:

Hay crecientes datos que soportan el uso ms temprano de Insulina y ms agresivamente en diabetes tipo 2. La terapia con Insulina en diabetes tipo 2 es inicialmente ensayada para incrementar las concentraciones basales de insulina. Los pacientes con diabetes tipo 2 requieren relativamente grandes dosis de Insulina, comparado con aquellos con diabetes tipo 1.

Insulina:
Clasificacin de los tipos: Insulina Humanas: Regular o rpida.

Intermedia.
Prolongada.

Anlogos de Insulina:
Accin rpida: Accin basal: Lispro y Aspart Glargina

Insulinas premezcladas:
Mezcla de NPH e insulina regular

Mezcla de anlogos de insulina

Insulina:
Farmacocintica de las Insulinas actuales

Tipo Regular Lispro - Aspart Glargina NPH o Lenta

Inicio -Accin 30 min 5 a 15 min Alrededor 2hr Cerca de 2 hr

Pico mximo 2- 4 hrs 30 a 120 min No hay pico 6 a 10 hrs

Duracin 5 a 8 hrs 2 a 4 hrs 20 a 24 hrs 18 a 28 hrs

Resumen y recomendaciones:
En ausencia de contraindicaciones especficas, se sugiere Metformina como terapia inicial en la mayora de los pacientes (evidencia Grado 2B). Insulina puede tambin ser considerada como terapia de primera lnea para todos los pacientes con diabetes tipo 2, particularmente en pacientes con Hb A1c 10%, glicemia en ayuna 250 mg/dl, glicemia al azar consistentemente 300 mg/dl o Cetonuria. Se sugiere iniciar Metformina al momento del diagnstico de diabetes, con consultas para intervencin en el estilo de vida (Evidencia grado 2c).

Resumen y recomendaciones:
Metformina no debera ser administrada en condiciones predisponente para acidosis lctica. En presencia de contraindicaciones para Metformina, se sugiere una Sulfonilurea de corta accin (glimepirida) para la terapia inicial (Evidencia 2B). Se sugiere iniciar primero intervenciones en el estilo de vida, al momento del diagnstico, dado que la ganancia de peso puede acompaar usualmente a una Sulfonilurea y ser menor si se hacen esfuerzos en el estilo de vida. (Evidencia 2C). Sin embargo, si esta intervencin en el estilo de vida no produce reduccin significante de los sntomas de hiperglicemia o en los valores de glucosa en 1 a 2 semanas, luego la Sulfonilurea puede ser agregada.

Resumen y recomendaciones:
En pacientes quienes no son tolerantes o no son candidatos para Metformina o Sulfonilureas, la Repaglinida es una alternativa razonable, particularmente con enfermedad renal crnica para hipoglicemia. Otra alternativa es un Thiazolidinedionas, las cuales pueden ser considerado en pacientes con valores ms bajos de Hb A1c o si hay una contraindicacin especfica para Sulfonilurea. Sitagliptina puede ser considerada como monoterapia en pacientes intolerante o que tienen contraindicacin para Metformina, Sulfonilureas, o Thiazolidinedionas. Pero son ms caras y menos potentes en disminuir la glicemia que las Glinidas

Resumen y recomendaciones:

Adems ajustes de la terapia, debera ser hecha cada 3 meses, est basada en los resultados de Hb A1c, procurando niveles tan cerca del rango del nodiabtico como sea posible y una Hb A1c 7% . Si un control inadecuado se lleva a cabo (Hb A1c 7%), otra medicacin debera ser agregada dentro de 2 a 3 meses del inicio de la intervencin del estilo de vida y metformina.

 Nivel de evidencia
Ia: La evidencia proviene de metanlisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseados. Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado. IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseado sin aleatorizar. IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situacin en la que la aplicacin de una intervencin est fuera del control de los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse. III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseados, como los estudios comparativos, estudios de correlacin o estudios de casos y controles. IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comits de expertos o experiencias clnicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos.

 Grado de la recomendacin

A: Basada en una categora de evidencia I. Extremadamente recomendable.

B: Basada en una categora de evidencia II. Recomendacin favorable C: Basada en una categora de evidencia III. Recomendacin favorable pero no concluyente. D: Basada en una categora de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigacin

El Causeway 6 pm