Vertigo

Bundang CHA University Hospital

Dept. of Otolaryngology
Professor Chang Ho Lee, MD.

2006 Otology CH Lee

 오감
 시각
 청각
 미각
 후각
 촉각

 육감 : 눈치 평형감각 ( 어지럼증 )
 평형기관 – 귀 ( 전정 )
적당한 자극은 스릴 (Thrill) 을 유발합니다
 평형기관
평형기관 특히 귀 ( 전정 ) 의 적당한 자극은
스릴 (Thrill) 을 유발합니다
어지럼증 클리닉 + 회전의자검사
 회전의자검사
 촬영영상

 Animation 동영상
⊙ Goggle
Monocular 로 camera
방향교체 가능

⊙ 검사 시작 전 환자를
의자에 고정시킨 모습
 회전의자검사
세부항목
 정현파 회전 검사
 급속 회전의자 검사
 시전정 상호작용 검사
 시고정 억제
 시각 - 전정 안구반사검사
SHA Example Patterns: Normal
SHA Example Patterns: Uncompensa ted Unilateral
Peripheral Lesion
 Vertigo
 6th sense but hidden sensation in normal life
 CN 8 but 五感에 포함안됨 .
 d/t Bilateral push-pull
 Gravity or Inertia( 관성 )
 Needs fluid compartment
 Stimulation results in thrill
 Gyrodrop, 바이킹 , 회전그네
 Abnormal(Unilateral) / Over stimulation results in ANS sx
 Nausea, Vomitting
 멀미 , Acute vertigo
 Dizziness in Conversation
 Fainting or near fainting such as "at the sight of blood" or
with emotional upset Vasovagal syncope
 Fainting or near fainting from standing up too quickly or
standing still too long Postural hypotension
 Weakness during a flu, cold, or other illness
 Seasickness or motion sickness
 Queasiness, nausea, or vomiting
 Confused thinking
 Fatigue, tiredness, or daytime sleepiness
 Clumsy hands or stumbling walking
 Classificaion of Dizziness
 환자가 dizziness 란 말을 쓰지 않고 설명하게 한 다음 의사의 입장에서 분류 . 즉
History taking.
 1. 현훈 Vertigo
 세상이 빙글빙글 도는 증세
 2. 균형이상 Dysequilibrium
 전정계 질환의 현훈보다 약하지만 장기적인 증상 . 감각 ( 정보 ) 불일
치
 3. 실신성 Presyncope
 저혈당 , 기립성 저혈압 , 부정맥 등 내과적 질환
 4. 심인성 Psychogenic
 불안 , 우울증
 5. 안성
 눈의 문제 . 예 > 도수가 맞지 않는 안경 착용할 경우
 6. 복합성
 7. 어지럼증이 아닌 어지럼
 Dizziness
 Dizziness >> Vertigo >>

 Dizziness is a common description for many different
feelings. The feeling of dizziness may be very
familiar to you, yet difficult to describe.
 Vertigo Hx >> Nystagmus on
P/E
 Video

 Nystagmus : 안구가 규칙적으로 왔다 갔다 (to-

and-fro) 하는 것
 Can you see &meausre
nystagmus?
 Can you measure eye movement? - Yes.

 Conventional
 Frenzel glass
 ENG Electronystagmography
 Video nystagmography
 Digital analysis of pupil movement
 Vestibular Neuritis
 10908061 이광재 VN spont to R Day 1
비디오 안진 검사
 평형기관
평형기관의 과도한 자극은 자율신경계를 교란
시켜 구토 , 구역을 유발합니다
 멀미
.
 평형기관
평형기관의 과도한 자극은 자율신경계를 교란
시켜 구토 , 구역을 유발합니다
 우주병
.
 Vertigo = Nystagmus (VOR Reflex) + ANS sx

 Dizziness in Vertigo = …. Mainly ANS sx

 What is Nystagmus?
 Video
 Vestibulocular reflex pathway

 Normal – No nystagmus
 Cancellation d/t bilateral stimulation
 Push-Pull theory

 Abnormal – Nystagmus
 What is Vestibulocular reflex
(VOR)
 Retinal slip signal
  Vestibulocular reflex : fast
  Optic reflex : slow

 Visual acuity declines by 50% at a point 2° from the center

of the fovea
 Same as 진동방지기능 in 디지털 캠코더
 Gaze stabilization
Pathways of VOR
 Other reflex in testing
development
 Vestibulospinal reflex
 – Computerized dynamic posturography
 Vestibulocolic reflex
 Nystagmus Description

 Slow component : 안진을 일으키는 병리

 Fast component : 중추신경계에 의한 보상작용 , 안진의
방향으로 명명

 Alexander 법칙 : 말초성 전정질환 환자에서 안진은 빠른 성분으

로 주시할 때가 느린 성분을 주시할 때보다 훨씬 크고 빠름
 Nystagmus Direction
 Direction
 To Stimulation (Stronger) side
 Ex. R VN (Unilateral vestibular loss) pt
 To R
 Caloric teset
 Barany
 1914 Nobel Prize
 Caloric Test 냉온수자극검사

COWS
 Cold 37’C Inhibition - Other
 Warm 44’C Stimulation - Same side
 Most useful laboratory test in determining the
responsiveness of a labyrinth
 allows one labyrinth to be studied independently of
the other
 relatively easily, commonly available.
Analysis of caloric test results
 Vertigo Classificaiton by
Duration
 Seconds BPPV
 Minutes
 Hours Meniere’s diesease
 Days Vestibular neuritis
 Disease with Vertigo
 Vertigo s HL
 Vestibular neuritis Days
 BPPV = Otolith Seconds

 Vertigo c HL
hours
 Meniere’s disease
 = Cochlear hydrops, Cochlear glaucoma

 Sudden SNHL
 Labyrinthitis
 Vestibular neuritis
 = CN8 palsy
 BPPV 다음으로 흔한 vertigo , 주로 젊은 성인에서

 증상 :
 ve rtigo : 수 시간 내에 발생하여 1 일째 peak 이며 , 24 시간 이
상 지속된다
 heathy ear 쪽으로 self rotation sense
 affected ear 쪽으로 넘어짐
 nausea, vomiting
 unable to walk or standing
 침대에서 환자는 눈을 감고 healthy ear 가 아래쪽으로 오도록 누
워있다 .
 Nyst agmus
 healthy ear 쪽으로 향하는 direction fixed, horizontal,
spontaneous nystagmus
 nystagmus 는 healthy ear 쪽으로 보면 증가하고 affected
ear 쪽으로 보면 감소한다 .     (Alexander Law)
 Ca lor ic te st : unilateral impaired response
 Roation test :
 Vestibul osp in al ref lex : lesion site 의 reflex 떨
어져 muscle tone 의 감소 ー affected site 로 쓰러짐
 Aud itor y findin g : normal hearing
                 - high frequency 에서 떨어지는 경
우도 있다 .
 경과 :
 대개는 수 주 이내에 vertigo 와 imbalance 가 사라진다 .
 nystagmus 도 1 개월이 지나면 없어진다 .

 치료 :
 Central compensation 이 가장 중요하다 .
 1. to relieve the patient from the vigorous vegetative
symptom during the initial phase
 2. to facilitate the central compensation as soon as
possible by early mobilization and resumption of normal
daily activities 
 전정신경염의 치료
 전정신경염을 치료하는 사람은 약간 역설적으로 말하면
의사가 아니라 환자 자신입니다 . 중추신경계는 전정신
경염으로 한쪽 전정기능이 없어진 것을 발견하고 특유
의 보상 작용을 가동시킵니다 .
 전정기능의 보상이라 함은 어떤 이유로 균형이 깨진 상
태를 다시 균형이 되도록 맞추는 것입니다 .
환자를 치료하는 의사의 역할은 초기 증상이 심할 때 증
상을 완화시키는 약물을 투여하며 이 시기가
지나면 되도록 많이 움직이게 하여 전정기능의 보상을
촉진시키는 것입니다 .
 BPPV
 Benign Paroxysomal Positional Vertigo
 양성 돌발성 두위변환성 현훈
 Otolith in the Utricle  Semicircular canal
 이석증 이석증
Stimulation of the Otolithic Organs
BPPV
 PSCC BPPV
 진단기준 5 가지
1. Latency 안진은 수 초 정도의 잠복기
2. Duration 지속 시간은 40 초 미만
3. Geotrophic torsional 아래쪽에 놓인 병변 귀쪽으로 회
편시되는 안진 , 정상 귀쪽으로 주시하면 상향되는 선
형 - 회선의 복합 안진
4. Reversal 앉은 자세로 복귀시 안진의 방향 역전
5. Fatigability 반복하면 없어짐 .
 PSCC BPPV
-Canalolithiasis
 병변 ( 우측 ) 쪽으로 D-H 시행 cupula 가 utricle 에서
멀어져가는 방향으로 변위 우측 PSCC 흥분 우측
SO, 좌측 IR 흥분 좌회편시 , 하편시 중추신경계
보상 우회편시 방향의 회전 nystagmus 와 상향의 선
형 nystagmus
 Dissociated nystagmus( 해리안진 )
- 안구가 안와에서 취하는 위치에 따라 안진이 변한다 .
- 병변쪽 우측을 바라보게 하면 우회편시 방향의 회선 성
분 강하게 , 정상인 좌측을 주시할 때는 상향 안진
 메니에르병

 속귀의 액체인 내림프액의 압력이 증가되어 발생하므로 ‘내림프수종’이라 부르기도 합니다 . 70-80% 에서 한쪽 귀에만 발생이되며 ,
중년에 호발하고 , 남녀 발생율은 비슷하지만 , 도시의 사무직이나 화이트칼라에서 빈도가 높은 것으로 알려져 있습니다 .

 가장 중요한 증상인 어지럼은 예고 없이 발작적으로 발생하며 이 때 먼저 한쪽 귀에 청력저하와 함께 이명과 이충만감이 옵니다 .

어지럼은 빙빙 도는 듯한 회전성이며 통상 20 분 이상 수시간 동안 구역 , 구토를 동반하며 지속됩니다 . 청력소실은 초기에는 통상
낮은 음을 듣는 기능이 저하되었다가 점차 고음도 저하되며 , 어지럼이 재발할수록 점차 나빠집니다 .

 메니에르병은 시도때도 없이 재발되는 어지럼으로 사회생활에 지장을 받고 , 재발되는 증상에 대한 공포감으로 일상생활과 심리적
으로 크게 위축이 되는 것이 환자가 겪는 가장 큰 곤란입니다 .

 메니에르병은 어지럼과 함께 청각증상을 동반하며 , 이러한 증상이 발생시 어지럼을 전문으로 하는 가까운 병의원을 방문하여 의사
의 진찰을 받고 유사한 증상을 일으키는 여러가지 속귀질환을 감별하며 확진을 받아야 합니다 . 치료는 일차적으로 저염식 , 커피와
차 등의 카페인이 포함된 음식과 술 , 담배 등은 피하는 생활습관의 개선과 함께 약물치료를 병행합니다 . 치료에 반응이 없는 경우 ,
고막을 통한 약물의 주입이나 수술적 방법을 고려하게 됩니다 .
정상 : 메니에르병

2006 Otology CH Lee

 Meniere’s Disease
진단에 있어서 병력이 가장 중요
Recurrent spopntaneous episodic vertigo
Hearing loss
Earfullness
Tinnitus

증상들이 매우 주관적이며 변동성이 많아서 진단에 어려

움이 많다
특징적인 병력과 일반적 검사에 의해 추정된 메니에르병
은 특수검사로 확인하여 진단하는 추세

2006 Otology CH Lee

 Diagnosis of Meniere’s Disease(1)
 AAO-HNS 1995
 Certain Meniere’s Disease
 Definite Meniere’s disease, plus histopathologic confirmation
 Definite Meniere’s disease
 definitive spontaneous episode of vertigo 20 minutes or longer
 Audiometrically documented hearing loss on at least one occasion
 Tinnitus or aural fullness in the treated ear
 Other causes excluded
 Diagnosis of Meniere’s Disease(2)

 Probable Meniere’s disease

 One definite episode of vertigo
 Audiometrically documented hearing loss on at least one
occasion
 Tinnitus or aural fullness in the treated ear
 Other causes excluded
 Possible Meniere’s Disease
 Episodic vertigo of the Meniere type without documented
hearing loss or
 Sensorineural hearing loss, fluctuating or fixed, with
disequilibrium but without definitive episodes
 Other causes excluded
 Audiogram of a Typical case of
Meniere’s Disease.
 Marked fluctuation of hearing loss
 Diagnostic Tests for Meniere’s
Disease(1)
 Audiometry
 PTA
 Speech audiometry
 Recruitment test
 ERA
 Otoacoustic emission
 Tinnitus evaluation
 Vestibular function tests
 Diagnostic Tests for Meniere’s
Disease(2)
 Electrocochleography
 Dehydration tests
 Glycerol test
 Peroral
 Intravenous

 Furoseamide test (Lasix test)

 Electrocochloegraphy with dehydration
 Otoacoustic emission with dehydration
 Vestibular organs (5)
 3 SCC (Semicircular canals)
 Utricle
Superior SCC
 Saccule
Lateral SCC

Saccule

Utricle

Posterior SCC
 Vestibular physiology
 머리의 회전 또는 선형가속도를 감지

1) macula
a. utricle 은 수평운동 , saccule 은 수직운동
b. 모든 방향의 직선가속도 및 머리의 경사도를
감지하여 eye 및 body 의 righting reflex 를 주관함 .

2) semicircular canal
: head movement 에 의하여 일어나는 endolymph 의
이동에 의해 crista ampullaris 에서 회전가속도
자극을 감수함 .
Stimulation of the Otolithic Organs
 The Otolithic
Organs

roughly
vertical orientation,
responds to acceleration
components within saggital
plane

horizontal (+ 30 deg.) orientati

 Otolith reaction

 Otolith memb. density > endolymph

 Shearing force on hair cell

 Striola 에 의해 서로 상반된 평형반의 분극벡터는

보다 넓게 분포

 공간내에서 삼차원적 선형운동이나 중력방향에

대한 orientation 은 구조적으로 한 쪽 이석기관에
의해서 감지
Orientation of the semicircular canal
Shares the fluid with cochlea
 The Semicircular Canals

• Lateral (horizontal)
canals of each ear are
paired

• posterior canal shares

plane with contralateral
anterior canal.
 Functional pair
일측 LSCC – 반대측 LSCC
일측 SSCC – 반대측 PSCC
일측 PSCC – 반대측 SSCC
 Push-pull 반응 : 두부의 운동시 기능적 쌍을 이루는 두
개의 반고리관은 항상 정반대의 반응을 나타낸다 .
 기능적 쌍에서 운동모와 부동모의 배열 방향은 서로 반
대이므로 일측이 흥분하면 반대측은 억제 – 이를
morphological polarity 에 의한 functional polarity
 예 ) Rt SSCC 에서 내림프가 팽대부에서 멀어져 가게 흐
르면 , 형태적 극성에 의해 Lt PSCC 에선 내림프가 팽대
부 쪽으로 흐르게 되며 , 따라서 Rt SSCC 은 흥분 , Lt
PSCC 은 억제
Eye movement during head rotation (VOR)

VN VN
VN
Connection of semicircular canals with extraocular muscles

Excitation Inhibition

Lateral Ipsi - MR Ipsi - LR

Contra - LR Contra - MR
Posterior Ipsi - SO Ipsi - IO
Contra - IR Contra - SR
Superior Ipsi - SR Ipsi - IR
Contra - IO Contra - SO

SR IO

MR LR

SO IR
Lateral canal Posterior canal Superior canal
LSCC BPPV 의 안구운동
 LSCC BPPV 의 안구운동
 머리가 좌측으로 회전 내림프는 관성에 의해 반대 방향으로
좌측 LSCC 에서는 kinocilium 을 향해 stereocilia 가 움직이게 되어
흥분
우측 LSCC 에서는 kinocilium 에서 stereocilia 가 멀어지므로 억제
 좌측으로 회전시 좌측 MR, 우측 LR 작동 ,
우측 MR, 좌측 LR 억압
 머리를 좌측으로 회전할 때

- 우측으로 향하는 수평공액안구운동계는 흥분

- 좌측으로 향하는 수평공액안구운동계는 억압
 안구는 머리의 회전 각도만큼 정반대로 회전
Role of Oculomotor Control

To hold images on the retina during locomotion

Rotational movements Retinal Slip

Sustained rotations : > 3-5 deg/sec
Translational movements ---decrease visual acuity

Compensatory eye movement

Vestibular system
Optokinetic system
Dynamics of semicircular canal

Angular acceleration

Horizontal canal Vertical canal

Dynamics of otolithic organ

Linear acceleration
Head tilt
 Balance
Postural Control Oculomotor Control
Performing the motor
command

Cortex
Integrating the senses Brainstem Nuclei
Cerebellum
Creating the motor
command

Vestibular labyrinth Eye Proprioception

Sensing the environment •Semicircular canals •Pursuit •Pressure and joint

•Otolithic organs •Optokinetic proprioception
•Saccadic
Oculomotor Control

•Vestibuloocular reflex Vestibular induced

•Stabilize gaze during impulsive head movement

•Saccadic eye movement

•Refixate on new target

•Smooth pursuit Visually induced

•Track slow objects with foveal vision

•Optokinetic movement
•Sense movement with peripheral vision
 Visual-Vestibular Interaction
Vestibular induced eye movements
VOR
Visual induced eye
movements
Saccade, Pursuit, Optokinetic

Both visual and vestibular induced eye movements

Ex) When tracking an object moving in concert with the head(VFX)

In vestibular injury
VOR Optokinetic
Pursuit
 Stimulation of Ampulla Sensory
Cells
 ampullopetal : endolymph 의 흐
름이 ampulla 로 향할 때

 ampullofugal :
반대로 향할 때
Crista Ampullaris

Hair cells

View of surface of Crista without 
cupula
 Vestibular Hair Cells

 Type I hair cell

- flask shape
- only afferent nerve
attaches hair cell
- 중심부에 많이 위치

 Type II hair cell

- cylinder shape
- both afferent and efferent
nerve attaches hair cell

 Supporting cell
- tight junction or desmosome
 Stereocilia : 40-200 개
- 길이 순으로 일정하게 배열
- 중심에 actin, cuticular plane 에 부착

 Kinocilia : stereocilia 한 쪽 끝에 위치
- microtubule 이 9+2d 의 구조 갖음
- active movement 를 함 .

 Polarization :
Hair Cells & Rotation

The discharge rate in a hair cell

afferent when the hair are bent
in opposite directions

Rotation of the head displaces

endolymph to bend hairs in
either direction depending on the
direction of rotation

Head rotation increases the firing

frequency in canals on one side
and reduces in the other.
END
Postural Control

Maintain the body’s COG over the base of

support against the destabilizing influences of
gravity and external disturbances

Limits of stability (LOS):

Maximum possible COG sway angle
A-P : 12.5 degree
Lat : 16 degree
 Limits of stability (LOS)
Normal adults standing on a flat, firm surface with feet spaced comfortably apart
A-P : 12.5 degree, Lat : 16 degree

The smaller the dimensions of base of support, the smaller the LOS
And the more challenging to maintain balance

Single leg, Tandem gait -- reduce the lateral dimension

Standing on tiptoes or on a narrow beam --- reduce the AP dimension
Compliant surface, inclined surfaces --- additional demands on ankle joint flexibility
 Postural response
Ankle strategy Hip strategy

Ankle strategy
COG: Move slowly
Within the limits of stability
Support: Longer than the feet
Strong enough to resist

Hip strategy
COG: Move rapidly
Approach limits of stability
Support: Narrow surface
 Three motor systems for postural
control
Motor System
Property Reflex Automatic Voluntary
Pathways Spinal Brainstem/subcortical Cortical
Activation External stimulus External stimulus Self-generator
or external stimulus

Response Local to point of Coordinated and stereotyped Limitless variety

stimulus
and stereotyped
Role in balance Muscle force Resist disturbances Purposeful movement
regulation

Latency (leg) Fixed 35-40 ms Fixed 90-100 ms Variable 150+ ms

Vestibular Function Tests
Electronystagmography

Rotational test

Dynamic posturography
Electronystagmography (ENG)

Alterations of vestibular tonus in Spontaneous nystagmus

central and peripheral disease

Gaze nystagmus
Saccade test
Ocular Motor Tests
Pursuit test
Optokinetic test

VOR Positional test

with cephalic acceleration Positioning test

Artificial stimulation of labyrinth Caloric test

Electronystagmography (ENG)
Ocular motor test
: the ocular motor pathways in the brainstem and cerebellum Central lesion

Normal ocular motor test Peripheral lesion

+ direction fixed spontaneous nystagmus

Normal ocular motor test

+ positional nystagmus

Direction changing nystagmus in one head position

except Persistent down-beating vertical nystagmus with no horizontal component
Role of ENG
 Confirmatory as to the site of lesion
 Adjunctive to the necessary items of thorough
neurotologic history and physical exam
 Extent of lesion does not correlate directly to the
extent of functional disability
 Limited to the horizontal semicircular canal
 Rotary component cannot be evaluated
 Small eye movements can be masked due to
electrical noise
Caloric test
Advantage
Can stimulate each ear individually: Lateralization
Stimulus easily administered
Well tolerated by most patients
Disadvantage
Non-physiologic: 0.002 – 0.004 Hz
- absence of caloric response do not indicate complete lack of function
Variation in stimulus intensity
Alterations in blood flow
Middle ear status
Thickness of temporal bone
Not ideal for serial evaluation
Rotation test
 Sinusoidal harmonic acceleration
 At a specific frequency : 0.01 Hz – 1.28 Hz
 Gain, phase, symmetry
 Step velocity
 Acceleration impulse
 Time constant
 Visual vestibular interaction
 VVOR
 VFX
Sinusoidal rotation
 Sinusoidal harmonic response
 Gain :
 Bilateral reduced caloric
response with normal gain
 Normal caloric response with
reduced gain
 Asymmetry
 Phase  Paretic lesion on the same
side or irritative lesion on the
 Inversely related with time
opposite side
constant (Tc)
 Phase lead – short Tc
 Peripheral vestibulopathy
 Velocity step (Impulsive) rotation in the dark

Head Eye
velocity velocity
VOR

Gain: Ratio of Initial eye velocity to head velocity

Tc: Time to reach 37% of its initial value in eye velocity

 Velocity storage

Time constant of VOR is prolonged beyond that of the primary

afferent response(T1, cupular response)
Advantage of rotational test
Physiologic stimulus
Precise stimulus whose frequency and amplitude can be varied
Rarely bothersome- can be used for serial evaluation
Symmetry of response assesses state of VOR compensation
High frequency testing for bilateral vestibular loss
Can be used for testing visual-vestibular interaction (CNS integration)

Disadvantage of rotational test

Stimulates both labyrinths simultaneously
Sensory Organization Test(SOT)

1. Equilibrium score
2. Strategy analysis
3. COG alignment
4. Sensory analysis
Equilibrium score

Ratioof the peak amplitude of

AP sway
100%: minimal sway
0%: approach LOS (fall)
Sensory analysis

SOM: condition 2/condition 1

(eyes closed on a fixed surface)

Impaired somatosensory input

VIS : condition 4/condition 1
(sway referenced surface with eyes open)

Impaired visual input

VEST: condition 5/ condition 1
(sway referenced surface with eyes closed)

Impaired vestibular input

PREP: condition 3+6/2+5

(sway referenced vision)

Destabilized by conflicting visual

surround
Strategy analysis
 Use of ankle and hip
strategies relative to the
amplitude of AP sway
 Measurement of the
horizontal shear force by the
patient’s feet against the
support surface
COG alignment
 COG position relative to
the base of support at
the start of each trial
 SOT patterns
 Ability to make effective use of sensory inputs, and it
does not determine the underlying pathology

Vestibular dysfunction Vision preference Somatosensory dysfunction

Vision dependent Aphysiologic

Motor Control Test(MCT)

Motor System
Property Reflex Automatic Voluntary

Role in balance Muscle force Resist disturbances Purposeful movement

regulation
Function First motor response First line of defense
to perturbation against falling
MCT Translation Voluntary COG control
Latency
Weight symmetry
Amplitude scaling
Adaptation

Peripheral nerve, spinal cord, brainstem pathways

Vestibular Function Tests
Imbalace of vestibular tonus
Electronystagmography VOR
Ocular motor test

Oculomotor Control

Rotational test VOR(phase, gain, asymmetry

Visual-vestibular interaction

Sensory Organization test

Dynamic posturography Motor Control test

Postural Control