Reumatske bolesti

Prof. Dr. sc. Milorad Jevti

Klasifikacija reumatskih bolesti

I
Zapaljenjska reumatska oboljenja
.Infekcijska reumatska oboljenja: septini, tuberkulozni, luesni, virusni, mikotini i drugi infekcijski artritisi;

.Reakcijski artritisi .Fokalni artritisi .Sistemska oboljenja vezivnog tkiva i slina oboljenja
a) seropozitivni artritisi reumatoidni artritis febris rheumatica sistemska sklerodermija sisetmski eritemni lupus nodozni poliarteritis dermatomiositis

b) seronegativni artrospondilitisi Morbus Bechterew Morbus Reiter psoriazni i enteropatijski artritis

hronini juvenilni artritis sindrom prekrivanja (Sy. overlap) .Alergijski artritisi.

II

Degenerativna reumatska oboljenja

.Artroze novi naziv ostheoarthritis (Pariz, Eulap, 1988). .Degenerativna oboljenja kime (vertebralna osteohondroza), spondiloze, spondilartroze, discus hernije i dr. .posebni oblici degenerativnog reumatizma (M Bastrup, eroziona artroza, generalizovani osteoartritis i dr.).

III

Metabolika reumatska oboljenja

.Arthritis urica (giht) .Pseudogiht (hondrocalcinoza) .Ohronoza (alkaptonurija) .Wilsonova bolest .Hemohromatoza i dr.

IV

Periartikularna (okolozglobna) reumatska oboljenja

.Miofibrozitisi .Celulopatije(Cellulopathia) .Entezopatije .Burzitisi .Tendinitisi .Algodistrofini sindrom .Kombinovana okolozglobna oboljenja (periartropatije).

V Fenomenske artropatije, nedovoljno klasifikovana reumatska oboljenja i parareumatska oboljenja (osteoporoza, paraneoplastini sindrom, Morbus Paget, primarna fibromijalgija, i dr.).

Reumatoidni artritis
Prema klinikoj i radiografskoj slici, bolest se deli:

I stadijum:

prisutna rana osteoporoza i otok zgloba;

II stadijum: naznaena osteoporoza, rskavina i subhondralna skleroza, poetna atrofija miia, mogu postojati subkutani vorii i tenosinovitisi, nema deformacije zglobova;

III stadijum: osteoporoza, erozije, desturkcija rskavice i kostiju, deformacija zglobova, miina atrofija, subkutani vorii i tenosinovitisi.
IV stadijum: oboljenja. ankiloza sa promenama koje su ve opisane u treem stadijumu

Etiologija/Normalni imuni odgovor

Proteinski antigen reakcija T i B limfocita, makrofaga i dendriti~ih }elija (nelimfoidne }elije).. Nelimfoidne }elije fagocituju antigene, preradjuju ih i prezentuju limfocitima u obliku u kojem oni mogu da ih prepoznaju. ]elije koje antigen prezentuju nazivaju se " antigen -prezentuju}e - }elije" (AP]). Preradjeni Ag peptid se vezuje za odgovaraju}u hemijsku platformu (histokompatibilni kompleks MHC molekuli II klase). Ovi kompleksi se ispoljavaju na membarni AP] . Ovako prikazan antigen pokre}e normalni }elijski ili humoralni imuni odgovor. Najspecifi~niji u tom odgovoru su CD4 T limfociti. Oni poseduju T-celularni receptor (TcR). U daljem procesu neophodni su dodatni mehanizmi kao stimulusi ove reakcije - citokini. Aktivisan CD4 T limfocit sada stimuli{e B limfocite (humoralni odgovor) koji stvaraju antitela na antigen ili T limfocite (celularni odgovor) .

NORMALNI IMUNI ODGOVOR ANGA@UJE SPECIFI~NE ]ELIJE ZA UKLANJANJE ANTIGENA ^IME SE ONEMOGU]AVA O[TE]ENJE ]ELIJA I PATOLO[KI IMUNI ODOGOVOR.

Imunopatolo{ki odgovor
Proteinski antigen Reakcija komunikacije Ag i AP] nema specifi~ne kostimulacione faktore (citokine) i dolazi do aktiviranja nespecifi~nih limfocita i nelimfoidnih }elija, a {to uslovljava o{te}enje tkiva i produ`enu imunu reakciju.

Imuni odgovor kod RA

Antigen (alo ili auto antigen ?). Lokalizazacija je zglobna struktura. Pokrenuta imuna reakcija oslobadja niz autoantigena iz o{te}enih }elija i anga`ovanje autoreaktivnih }elija nespecifi~nih za po~etni antigen. Na takav na~in se uve}ava broj nespecifi~nih }elija i reakcija poprima hroni~an tok. Osnovni pokreta~ ovakve reakcije je jo{ uvek nepoznat. U daljem procesu artritogeni Ag se prezentuje preko CD4 T limfocitima i nastaje autoimu proces koji o{te}uje zglobnu strukturu (sinovija , hrskavica jer se preko sinovijocita i endotelnih }elija produkuje autoAg i to izaziva autogaresiju prema istoimenom tkivu).

HRONI^NI TOK
Hroni~ni tok Reumatoidni artritis poprima preko dalje aktivacije T limfocita i produkcije citokina. Drugi autori smatraju da je osnovni proces aktivacija makrofaga koji stvaraju niz aktivnih agresivnih supstanci (citokini, derivati arahidonske kiseline, enzimi metaloproteaze i dr. Na osnovu tih stavova i terapija je do`ivela velike promene. Najpre je jasno da je osnov terapije prekinuti autoimuni proces na samom po~etku a ne u toku hroni~nog procesa.

Reumatoidna aka i stopalo

Pokazatelji imunog procesa

1. reumatoidni faktori; 2. antinukleusna antitela (ANA); 3. imuni kompleksi; 4. reakcija imune alteracije leukocita; 5. odredjivanje ukupnog broja T i B limfocita; 6. HLA antigeni.

Dijagnostiki kriterijumi
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. jutarnja zakoenost, bol pri pokretima u jednom ili vie zglobova, otok jednog zgloba, otok vie zglobova, simetrina afekcija zglobova, karakteristine patohistoloke promene pri sinovijalnoj biopsiji, podkoni vorii, histoloka potvrda reumatoidnog artritisa, karakteristine promene na radiogramu, prisutnost reumatoidnih faktora, pozitivan nalaz RA faktora u zglobnom izlivu.

Klasifikacija klinike slike

a) klasini reumatoidni artritis 7 kriterijuma b) sigurni reumatoidni artritis 5 kriterijuma c) verovatni reumatoidni artritis 3 kriterijuma d) mogui reumatoidni artritis

1 kriterijum.

Tok reumatoidnog artritisa

Fizikalna terapija
spreavanje razvoja miinih atrofija, spreavanje razvoja kontraktura zglobova, spreavanje razvoja osteoporoze i destrukcije kostiju zbog inaktiviteta

Upitnik procene zdravstvenog stanja (HAQ)

da se obucete, veete pertle i zakopcate dugmad, -da prinesete ustima punu cau ili olju, -da legnete i ustanete iz kreveta, -da izaete iz sobe po ravnoj podlozi, -da operete i obriete celo telo, -da se sagnete i podignete stvari sa poda, -da ukljucite i iskljucite elektroprekidac i uvrnete slavine, -da uete i izaete iz automobila (autobusa). Odgovori se ocenjuju sa: 1 - bez tekoca, 2 - neto tee, 3 vrlo teko i 4 - ne moe uopte.

Procena funkcionalnog stanja

Ukupna ocena se deli sa 8 i dobija se HAQ indeks (cifra sa dva decimalna mesta). HAQ indeks ima 3 gradacije:

ocena "1" ukazuje na lako smanjenje funkcije svakodnevnog `ivota (umerena nesposobnost), ocena "2" pokazuje ozbiljnije oteenje u svim segmentima (tea nesposobnost) ocena "3" oznaava potpunu fiziku nesposobnost uz neophodnost pruanja tue pomoi (nesposobnost potpuna)

Slozeni funkcijski test (SFT)

I ispitivanje aktivnosti dnevnog `ivota (AD@), II ispitivanje pokretljivosti bolesnika.

 Prvi deo testa sastavljen je od 8 a drugi od 9 pitanja. Svaki odgovor se ocenjuje ocenom od 0 - 6 (osim poslednjih odgovora iz obe grupe koji se ocenjuju ocenom do 5). Ocena 0 zna~i najbolju funkciju (sve mo`e) a ocena 6 najlo{iju ispitivanu funkciju. Ukupan zbir ocena mo`e se kretati u intervalu 0 - 100 i pokazuje funkcijsko stanje ispitanika. Ve}i broj bodova ukazuje na funkcijski deficit i smanjenu radnu sposobnost.

Ispiivanje aktivnosti dnevnog `ivota

1. kori{}enje pribora za jelo, 2. obla~enje gornjeg dela tela bez zakop~avanja, 3. obla~enje donjeg dela tela bez zako~avanja, 4. toaleta: pranje zuba i ~e{ljanje, 5. kupanje i umivanje, 6. obuvanje i izuvanje, vezivanje pertli, 7. otkop~avanje i zakop~avanje dugmadi, 8. snaga stiska {ake.

Ispitivanje pokretljivosti
1. op{ta pokretljivost, 2. promena polo`aja (iz le`e}eg u sede}i, ustajanje iz sede}eg), 3. penjanje i sila`enje iz kreveta, 4. hod uz i niz stepenice, 5. ~u~anj, 6. obuhvatanje {akom 3 cilindra razli~ite debljine, 7. odvrtanje i zavrtanje matice {rafova (prstima), 8. ku}ne aktivnosti, 9. brzina hoda na stazi od 10 metara.

Patofizioloke promene kod osteoratitisa

Patoanatomske promene kod osteoartritisa

Normalno Osteoartritis
A - E - Zadebljanje Kapsula kapsule F - Cisti~ne B formacije i skleroRskavica za u suhondralnoj kosti C - G - Fibrilacija Sinovija rskavice H - Osteofitoza D - Kost rubova kosti I - Sinovijalna hipertrofija J - Alteracija kontrure kosti