STATUS ASMATIKUS

FAIZAL DRISSA HASIBUAN

Bagian Penyakit Dalam
FK YARSI Jakarta
Mucus
hypersecretion
Hyperplasia
Eosinophil
Mast cell
Allergen
Th2 cell
Vasodilatation
New vessels
Plasma leak
Oedema

Neutrophil
Mucus plug
Macrophage/
dendritic cell
Bronchoconstriction
Hypertrophy / hyperplasia
Cholinergic
reflex
Epithelial shedding
Subepithelial
fibrosis
Sensory nerve
activation
Nerve activation
Barnes PJ
Healthy airway Asthmatic airway
Smooth
muscle
Epithelium
Aveolar septum
Smooth muscle
contraction
Epithelial shedding /
damage
Inflammation
and oedema
Mucus and plasma
exudation
Barnes PJ
Desquamation of
epithelium
Mucus plug
Basement
Membrane
thickening
Neutrophil and
eosinophil infiltration
Smooth muscle
Hypertrophy and contraction
Oedema
Hyperplasia of
Mucos glands
Barnes PJ
Barnes PJ
Chronic inflammation
Structural changes
Acute
inflammation
Steroid
response
Time
Asthma Definition
chronic inflammatory disorder of the airways

infiltration of mast cells, eosinophils
and lymphocytes

wheeze, cough, chest tightness
and shortness of breath

symptoms vary over time and in severity

widespread, variable and reversible
airflow limitation

airway hyperresponsiveness
GINA, Guidelines 1998
GENETIK LINGKUNGAN
* Alergen
* Polusi
* Occupational
* dll
SELURUH DUNIA
PREVALENSI
MORBIDITAS
MORTALITAS
ASMA
FAKTOR LINGKUNGAN
(PENYEBAB)
INFLAMASI

PENCETUS
alergen
kegiatan jasmani
udara dingin,
so
2,
dll.
GEJALA
Batuk, mengi,
Sakit dada,
Sesak nafas
HIPERREAKTIF
SALURAN NAFAS
OBSTRUKSI
SALURAN NAFAS
Barnes PJ
MEKANISME DASAR KELAINAN ASMA
ASMA EKSASERBASI
PEMICU
MEMBURUKNYA
GEJALA ASMA
BEBERAPA JAM/
HARI
ALERGEN
OBAT-OBATAN
ASPIRIN, BLOCKER
HARAM : HEROIN
KOKAIN
DAN LAIN -LAIN
BRONKOKONSTRIKSI
INFLAMASI
EDEMA
CAIRAN MUKUS
GAGAL JANTUNG KIRI
PPOK
EMBOLI PARU
SINDROMA HIPERVENTILASI
DISFUNGSI PITA SUARA
DD
PENTING
DIAGNOSIS
KLASIFIKASI, BERAT
ASMA EKSASERBASI
PENGOBATAN CEPAT
DAN TEPAT
TUJUAN PENANGGULANGAN
MEMBEBASKAN OBSTRUKSI
MEMBEBASKAN HIPOKSEMIA
MENGEMBALIKAN FUNGSI PARU
SEOPTIMAL MUNGKIN
MERENCANAKAN TINDAKAN
TERTULIS BILA TERJADI SERANGAN
BERIKUTNYA
TAHAPAN YANG DILAKUKAN DALAM
PENANGANAN ASMA EKSASERBASI
1. Penilaian berat eksaserbasi
2. Memberikan pengobatan tepat
3. Menilai respon pengobatan
4. Memahami tindakan apa yang sebaiknya
dilakukan pada penderita
Pulang, observasi rawat inap, intubasi,
membutuhkan ventilasi, ICU, dll.

Klasifikasi Beratnya Asma Eksaserbasi
Gejala klinis Serangan
ringan
Serangan
sedang
Serangan berat Apnoe/ henti
nafas
mengancam
Sesak nafas Berjalan sudah
sesak
Masih dapat
berbaring
Berbicara sudah
sesak
Lebih enak
duduk,
berbaring sesak
Istirahat sudah
sesak
Duduk harus
membungkuk ke
depan karena
sesak
Berbicara Dapat
menyelesaikan
kalimat
Berbicara
terputus-putus
Sukar berbicara
karena sesak
Kegelisahan Kadang-kadang
gelisah
Selalu gelisah Selalu gelisah Mengantuk atau
bingung
Frekuensi
pernafasan
Meningkat Meningkat Sering > 30
x/menit
Otot-otot bantu
nafas
Biasa tidak
digunakan
Biasanya
digunakan
Biasanya
digunakan
Gerakan
paradoksal
torakoabdominal
Bising mengi Sedang, sering
hanya akhir
ekspirasi
Keras Biasanya keras Tidak ada bising
(silent chest)
Nadi per menit
Pulsus
paradoksus
< 100
Tidak ada
< 10 mmHg
100-120
Bisa ada
10-25 mmHg
> 120
Sering ada
> 25 mmHg
Bradikardi
Jika tidak ada
harus dicurigai
adanya kelelahan
otot nafas
Persentase APE
post
bronkodilator
dari prediksi atau
dari nilai terbaik
> 80% 60-80% < 60% (< 100
L/menit pada
orang dewasa)
PO
2
(tanpa
oksigen)
PCO
2
(kalau ada
alat)
Normal
(pemeriksaan
biasanya tidak
dilakukan)
<45 mmHg
> 60 mmHg
< 45 mmHg
< 60 mmHg
> 45 mmHg
(kemungkinan
gagal nafas)
SaO
2
persen
(tanpa oksigen)
(kalau ada alat)
> 95% 91-95% < 90%
Klasifikasi Beratnya Asma Eksaserbasi (LANJUTAN)
Obat Regimen
Albuterol
0,5 ml larutan albuterol 5% (2,5 mg-5 mg/m;) dalam 2,5 ml NaCl
0,9% secara nebulisasi sebanyak 3 kali, dilanjutkan dengan 2,5-10 mg
setiap 1-4 jam sesuai kebutuhan
ATAU
10-15 mg/jam secara continuous (terus menerus)
ATAU
4-8 puff (90 Ug/puff dengan MDI dengan alat spacer setiap 20 menit
hingga 24 jam, dilanjutkan setiap 1-4 jam sesuai kebutuhan.
Epinefrin
0,3-0,5 ml larutan epinefirn 1:1000 (1mg/ml) secara subkutan setiap 20
menit sebanyak 3 kali; terbutalin (0,25 mg/dosis) lebih disukai pada
penderita yang sedang hamil jika terapi parenteral diindikasikan.
Gunakan dengan hati-hati pada penderita yang berusia > 40 tahun dan
pada penderita penyakit jantung koroner.
Kortikosteroid
Metilprednisolone 60-125 mg diberikan secara intravena setiap 6 jam
ATAU
Prednison 30-40 mg per oral setiap 6 jam
Oksigen
1-3 l/menit dengan nasal cannula, titrasi dengan panduan pulse
oksimeter.
Obat-obat yang digunakan pada pengobatan serangan asma
Antikolinergik
Ipatroprium bromide 0,5 mg dengan nebulisasi setiap 30 menit sebanyak 3 kali,
dilanjutkan setiap 2-4 jam sesuai kebutuhan; dapat digabung dengan albuterol, dan
sebaiknya ditambahkan terhadap agonis 2, dan bukannya sebagai terapi lini pertama.
ATAU
4-8 puff dengan MDI (18Ug/puff) dengan alat spacer setiap 20 menit sebanyak 3 kali
ATAU
Glycopyttolate (belum beredar di Indonesia) 2 mg secara nebulisasi setiap jam sebanyak
3 kali
Teofilin
5 mg/kg BB intravena selama 30 menit sebagai loading dose ( pada penderita yang
sebelumnya belum mendapat teofilin), dilanjutkan dengan 0,4 mg/kgBB/jam melalui
infus rumatan intravena. Periksa kadar teofilin serum dalam waktu 6 jam setelah dosis
loading. Perhatikan tanda-tanda efek samping reaksi obat yang disebabkan karena
interaksi obat dengan obat atau obat dengan penyakit
Pengobatan
Alternatif
Magnesium
sulfat
2 gr intravena selama 20 menit; jika dijumpai hipomagnesemia, diberikan dosis yang
memadai untuk menormalkan konsentrasinya dalam serum. Belakangan magnesium
sulfat bisa diberikan secara hirupan.
Heliox
80:20, 70:30 atau 60:40: campuran helium dengan oksigen (%) menggunakan face mask
non breathing terpasang ketat. Konsentrasi helium yang lebih tinggi diperlukan untuk
mendapatkan efek yang maksimal.
Obat-obat yang digunakan pada pengobatan serangan asma (LANJUTAN)
CARA
PENANGGULANGAN
DI RUMAH
DI RUMAH SAKIT
RENCANA PENANGANAN ASMA EKSASERBASI BERDASARKAN
BERAT SERANGAN DAN LOKASI PENGOBATAN
EKSASERBASI PENGOBATAN LOKASI
PENGOBATAN
RINGAN
Aktifitas relatif normal
Berbicara satu kalimat
dalam satu nafas
Nadi < 100
APE > 80%
Terbaik:
Inhalasi agonis beta 2
Alternatif:
Kombinasi oral agonis beta
dua dan teofilin
Di rumah
Di praktek dokter/
klinik/ puskesmas
SEDANG
Gejala timbul bila jalan
jauh
Berbicara beberapa kata
dalam satu nafas
Nadi 100-120
APE 60-80%
Terbaik:
Nebulisasi agonis beta 2 tiap
4 jam
Alternatif:
-Agonis beta dua subkutan
-Aminofilin IV
-Adrenalin 1:1000 0,3 ml SK
Oksigen bila mungkin
Kortikosteroid Sistemik
Darurat Gawat /RS
Klinik
Praktek dokter
Puskesmas
BERAT
Sesak saat istirahat
Berbicara kata per kata
dalam satu nafas
Nadi >120
APE < 60% atau 100
L/dtk
Terbaik:
Nebulisasi agonis beta 2
setiap 4 jam
Alternatif:
-Agonis beta dua SK/IV
-Adrenalin 1/1000 0,3 ml
SK
Aminofilin bolus
dilanjutkan drip
Oksigen
Kortikosteroid IV
Darurat Gawat/RS
Klinik
MENGANCAM JIWA
Kesadaran berubah /
menurun
Gelisah
Sianosis
Gagal nafas
Seperti serangan
eksaserbasi berat
Pertimbangkan intubasi
dan ventilasi mekanis
Darurat Gawat/RS
ICU
PENGOBATAN ASMA EKSASERBASI DI RUMAH
PENILAIAN BERATNYA SERANGAN ASMA
Ukur APE: Nilai < 50% prediksi/nilai terbaik menunjukkan asma eksaserbasi berat. Catat tanda dan gejala.
Derajat batuk, sesak, mengi dan rasa tertekan di dada tidak akurat untuk menilai derajat beratnya serangan
asma.Penggunaan otot bantu napas dan retraksi suprasternal menunjukkan serangan asma berat
Pengobatan awal
Hirup agonis beta dua kerja pendek 2-4 semprot, sampai 3 kali setiap 20 menit atau nebulizer sekali
Respons baik
Eksaserbasi ringan
APE >80% prediksi atau nilai
terbaik
Tidak ada mengi atau sesak
Respons terhadap agonis
beta bertahan lebih dari 4 jam
Respons tidak komplit
Eksaserbasi sedang
APE 50-80% prediksi
atau nilai terbaik
Mengi dan sesak napas
menetap
Tambahkan kortikosteroid
oral
Lanjutkan agonis beta dua





Respons buruk
Obstruksi berat
APE <50% prediksi atau
nilai terbaik
Mengi dan sesak napas
sangat menonjol
Tambahkan kortikosteroid
oral
Ulangi agonis beta dua segera
Jika serangan sangat berat
atau tidak responsif, hubungi
dokter dan segera pergi ke
gawat darurat

Hubungi dokter untuk instruksi
lebih lanjut
Hubungi dokter segera (hari ini)
untuk instruksi lebih lanjut
Rujuk ke ruang gawat darurat
Agonis beta dapat
dilanjutkan setiap 3-4 jam
selama 24-48 jam
Penderita yang sedang
menggunakan kortikosteroid
dosis didobel untuk 7-10 hari

PENANGGULANGAN ASMA EKSASERBASI DI RUMAH SAKIT
Penilaian awal
Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, penggunaan otot bantu napas, frekuensi nadi, APE atau VEP1,
saturasi O2, analisa gas darah pada pasien berat dan pemeriksaan lain jika ada indikasi
Terapi awal
Inhalasi agonis beta dua kerja pendek, dengan nebulisasi, 1 dosis setiap 20 menit selama 1 jam
Oksigen untuk mencapai saturasi O2 > 90% (95% pada anak-anak)
Kortikosteroid sistemik jika tidak ada respons segera atau jika pasien akhir-akhir ini mendapat steroid peroral
atau jika asmanya berat
Sedasi merupakan kontraindikasi pada penanganan serangan akut/eksaserbasi
Ulangi penilaian : tanda-tanda fisik, APE, saturasi O2, dan pemeirksaan lain yang diperlukan
Kriteria Tingkat Sedang
APE 60-80% dari nilai prediksi atau
nilai terbaik
Pemeriksaan fisik, gejala asma sedang,
penggunaan otot bantu napas
Penanganan
Oksigen
Inhalasi agonis beta dua setiap 60 menit
Pertimbangkan kortikosteroid
Lanjutkan pengobatan 1-3 jam, sepanjang
ada perbaikan
Kriteria Tingkat Berat
APE < 60% nilai prediksi / terbaik
Pemeriksaan fisik, gejala asma berat saat istirahat,
retraksi dada.
Riwayat : pasien resiko tinggi
Tak ada perbaikan setelah terapi awal
Penanganan
Oksigen
Inhalasi agonis beta dua dan inhalasi antikolinergik
Kortikosteroid sistemik
Magnesium iv
PENANGGULANGAN asma eksaserbasi DI RUMAH SAKIT (lanjutan)
Respons baik dalam 1-2 jam
Respons menetap 60 menit
sesudah terapi terakhir
Pemeriksaan fisik normal
APE > 70%
Tidak ada distres
Saturasi O2 > 90% (anak 95%)
Respons tidak baik dalam 1-2 jam
Riwayat resiko tinggi
Pemeriksaan fisik : gejala riangan/
sedang
APE < 60%
Saturasi O2 tidak membaik
Respons buruk dalam 1-2 jam
Riwayat resiko tinggi
Pemeriksaan fisik : asma berat,
mengantuk dan bingung
APE < 30%
PCO2 > 45 mmHg
PO2 < 60 mmHg
Pengobatan di rumah :
Lanjutkan pengobatan dengan
agonis beta dua inhalasi
Pertimbangkan kortikosteroid
oral (pada kebanyakan pasien)
Pertimbangkan penambahan
inhaler kombinasi
Pendidikan pasien:
- Minum obat secara benar
-Tinjau rencana kerja
- Pemantauan medis ketat
Dirawat di RS :
Oksigen
Inhalasi agonis beta dua + inhalasi
antikolinergik
Kortikosteroid sistemik
Magnesium iv
Pantau APE, saturasi O2, nadi,
teofilin
Rawat ICU
Oksigen
Inhalasi agonis beta dua +inhalasi
antikolinergik
Kortikosteroid IV
Pertimbangkan agonis beta dua iv
Pertimbangkan aminofilin iv
Mungkin perlu intubasi dan
ventilasi
Dipulangkan jika APE >60%
dan menetap dalam pengobatan
peroral/inhalasi
perbaikan
Respon buruk: masuk ICU
Respon tidak baik dalam 6-12 jam:
Pertimbanglan masuk ICU jika tidak
Membaik dalam 6-12 jam
Penilaian ulang berkala
PENILAIAN ULANG
Dilakukan setelah pemberian terapi awal
Selesai 60-90 menit
Respon terapi awal di UGD menentukan apakah
penderita selanjutnya dirawat
Penilaian awal meliputi kesan subjektif penderita,
pemeriksaan fisik, pengukuran APE, analisa gas darah
Selanjutnya ditentukan apakah penderita akan dirawat
atau ke ICU
PERAWATAN INAP
Penderita sebaiknya dirawat bila:
Respon terapi awal tidak memuaskan setelah 1-2 jam
pengobatan
Terdapat obstruksi berat yang menetap (APE<40%)
Riwayat serangan asma berat
Faktor resiko kematian
Gejala asma berkepanjangan sebelum mengunjungi UGD
Jalan menuju fasilitas pengobatan tidak adekuat
Kesulitan memperoleh transportasi
Kondisi rumah tidak memadai
PERAWATAN INTENSIF
Respon terhadap terapi awal tidak ada di UGD dan
atau gejala asma tetap memburuk
Penderita gelisah, mengacau, kesadaran menurun
disertai tanda-tanda gagal nafas mengancam
Gagal nafas mengancam, hipoksemia meskipun dalam
pemberian oksigen (PO
2
<60 mmHg dan atau
PCO
2
>45 mmHg)
KRITERIA PEMULANGAN
PENDERITA
Bila penderita harus dalam kondisi gejala asma
terkendali dengan obat yang akan dipakai di rumah
1. Agonis beta 2 kerja pendek bertahan paling tidak
selama 4 jam
2. Penderita bisa berjalan
3. Terbangun malam atau pagi hari sampai memerlukan
bronkodilator tidak ada
4. Pemeriksaan fisik normal
5. Nilai APE atau VEP
1
sekitar 70-80% nilai prediksi atau
nilai terbaik dengan nilai variabilitas APE < 20%
Kepada penderita diberikan penjelasan
Cara pemakaian inhaler dengan benar
Rencana aksi kepada pasien bila perlu dimodifikasi
Pasien mengerti rencana pengobatan di rumah
Perjanjian untuk memantau perkembangan penderita di
luar rumah sakit
Kesimpulan
Asma eksaserbasi adalah memburuknya gejala asma yang
berupa sesak, batuk, mengi, atau sakit dada.
Serangan asma eksaserbasi merupakan kedaruratan medis
yang bisa menimbulkan kematian.
Faktor utama penyebab kematian adalah tidak tepatnya
diagnosis, tidak akurat dalam penilaian beratnya disertai
pengobatan tidak memadai.
Kunci penanggulangan asma eksaserbasi adalah tepatnya
diagnosis, penilaian beratnya serangan serta pengobatan.
Tulang punggung pengobatan adalah pemberian obat hirup
agonis beta dua yang diberikan berulang, kortikosteroid
sistemik dan supplemen oksigen. Pada beberapa penderita bisa
ditambahkan obat hirup antikolinergik, teofilin dan sebagai
alternatif obat hirup magnesium sulfat atau heliox.