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醫療品質 PGY
醫療品質 PGY
醫療品質
台北醫學大學附設醫院
醫療品質暨病人安全管理中心
1
何謂品質?
一項產品或服務的無形特質
平常不存在,直到產品或服務與品質評斷人,
產生互動時才會顯現出來
品質的好壞優劣,建立在個人「 價值系統 」的
認知, 牽涉因素很多 。
品質的定義 ?
Deming WE, Crosby PE, Juran JM 等管理大師之定
義 (1992)
符合顧客的要求 (requirements) 與規格
(specifications)
適合使用 (fitness for use)
使用者滿意 (satisfaction)
付得起價錢的價值感 (value at an affordable
price)
製造者角度:製造出符合規格的產品。
� 使用者角度:符合顧客要求 = 顧客滿意。
� 價值的角度:物超所值 = 商品 + 服務 + 價格
品質的內涵?
了解顧客 , 符合顧客要求 , 讓顧客滿意 ,
所以說
所以說““顧客滿意 ”正是品質的同義詞
爽
感性
POPULATION
SEGMENT
INDIVIDUAL
CLASSIFICATION
BOLISTIC
理性
UNIQUE
品質的精髓
(Scientific evidence, Artistic
expression)
品質管理的演進 ( 1 )
1940s 符合規格 QI (Quality Inspection)
1950s 符合目標質
1960s 符合使用 QC (Quality Control)
1970s 符合成本
1980s 符合需求 QA (Quality Assurance)
1990s 符合環保
2000s 符合創造 TQC (Total Quality Control)
老王賣瓜 ( Management ) 管
理
有口皆碑 ( Qualification ) 資
格
表現合格 ( Certification ) 保
各種管理學理論的發展 (2000 年以
前) 學習型組織
全面品質管理
自主管理團隊
組織減肥
一分鐘管理
企業文化
內部創業
看版制度
矩陣式組織
走動管理
組織配管
重整
追求卓越
品管圈
分權化
零基預算
Z 理論
多角化
目標管理
集團化
敏感度訓練
腦力激盪
X 理論╱ Y 理論
兩因素理論
管理方格
決策樹
每個病人都能達到理想的醫療結果,
除了避免因醫療而引起的併發症,還
要注意到病人及其家屬的醫療需要,
並且兼顧到成本效益和適當的文書記
錄。
醫療品質的定義
企業品質的定義
– 品質是符合 ( 或超越 ) 顧客的期望
醫療品質的定義 ─ 病人為中心
– 結果導向
– 病人及家屬的了解或滿意
– 注重成本效益
– 良好的病歷記錄
21 世紀優質醫療的六大目標
IOM 在 2001 年提出:
Between the health care
優質的醫療體系須
we have and the care we 達六大目標
could have lies not just a – 安全 (Safety)
gap, but a chasm. – 有效 (Effectiveness)
– 病人為中心 (Patient-
centeredness)
– 及時 (Timeliness)
– 效率 (Efficiency)
– 公平 (Equity)
資料來源: Crossing the Quality Chasm:A new Health System for the 21st Century, IOM, 2001 年 3 月
以病人為中心的優質醫療
WHO 評鑑健康體系的衡量重
點
病人就醫的尊嚴
病人就醫的自主性(提供替代治療方式)
病人就醫之隱私
病人就醫之即時回應(等候時間,就醫可近性)
病人住院時獲得社會支持網絡的途徑
健康照護機構環境設施之品質
病人對照護提供者的選擇權
狩野紀昭 (Kano) 的醫療品質模
式
Expected quality (must be quality) 期望的
品質 \ 當然品質:避免醫療作業過失:診斷過失、
治療過失、給藥過失、延誤治療、過敏反應
One dimension quality (Directed quality)
單一向度品質: ex 候診、看診時間、停車位。
Exciting quality (delighted quality) 魅力
品質 \ 驚喜品質:醫師的保持微笑、醫師和自己握
手、醫師注意到自己表現關心、醫院建言會、導診
小姐。
Consumer Perceived Health Care
Quality
醫院設置標準
醫院評鑑 醫學教育
健保審查 一般醫學訓練
外部通報系統 核心教育 繼續教育
民間團體 ( 醫改
全面品質管理 (TQM) 的定
義
『全面』─ 所有成員及事件都必須參與持續
改進的過程。
『品質』─ 顧客滿意包含了內、外部顧客。
『管理』─ 組織的領導。
為一種整合性管理系統,經由全面管理者及
職員的參與以達成顧客滿意,並利用量化方
式持續改進組織過程。
Barkley & Saylor (1994)
TQM 在各領域的實施
1950 1960 1970 1980 1990 1997- 2002
ISO-9000
(1987)
彰基、奇美、萬芳、台大、三總
台大、政大、成大、淡江、元智、中原
ISO 之品管原則 - 標準化平臺
顧客導向( Customer Focus ):組織依賴其顧客生存
,所以要瞭解目前及將來顧客的需求,符合其要求,及努
力超過顧客之期望
領導( Leadership ):領導者建立組織一致的宗旨及方
向,並應創造及維持內部環境使得其人員能全力參與以達
成目標。
全員參與( Involvement of People ):各階層人員
皆是組織的要素,全員投入使其技能用在組織的利益上。
流程導向( Process Approach ):以流程方式來管理
有關的資源及活動,更能達成期望之結果。
步驟一 Find-發掘問題
步驟二 Organize-組織品管團隊
步驟三 Clarify-釐清現有問題
Understand-了解變異發生原因
步驟四 Select-擬定對策、選擇方案
步驟五 Plan-研擬實施計劃(含目標設定)
步驟六 Do-實施對策
步驟七 Check-成果評估、效果確認
步驟八 Act-回饋修正、標準化
住院藥物錯誤率 ( 含跡近錯
失)
國內醫療品質管理問題
未落實以病人為中心的原則
臨床面著墨較少
相關規範制訂不夠週延
有效的量測系統建置尚未完備
過度重視營運績效
忽略專業技能以外的醫療教育
醫療品質文化尚未深耕
臨床路徑
起源於建築工程為 臨床的 TQM
針對某一疾病的診斷或處置 , 設計醫護人員介入照護
的最佳 排序流程 與 時間點 , 可降低照護延遲 , 控制成
本 , 得到最佳醫療照護品質 。
路徑完成後,再根據結果來分析、評估及檢討每一個病人
的差異,避免下一個病人住院時發生同樣的差異或錯誤,
依此方式來控制醫療成本並維持或改進醫療的品質
施行臨床路徑的目的,主要是想由病人治療的結果來分析
及評估治療的方法,希望藉著每天對於病人的觀察與記錄
,找出一種最適當的治療方法,而這種治療方法是可以減
少醫療費用又可以維持或改進醫療品質的治療模式,並且
是大部份的病人可以接受的。
諸多好處 : 清楚過程 , 降低錯誤 , 掌握品質 , 教育訓練
標準化醫療服務搭配前瞻性支付制度發展出 DRG
( Diagnosis Related Groups )
推動臨床路徑之注意事項
取得醫師及其他人員的認同、參與及共識
實施完整的教育訓練課程
訂定實際的目標
簡化、合併相關工作及表單,以減少臨床
工作人員的負擔
透過各種管道建立全員的共識
痔瘡切除臨床路徑 ( 例 )
新制評鑑的核心價值
�- 病人安全 -�
� 品質的第一步�
新生期
安全是組織的一部份員工主動參與
活化期
安全是我的責任主動處理問題
管理期
具備危害管理的機制
反應期
安全很重要只要出問題一定處理 信任
病態期
只要不被抓到誰在乎
病人安全文化的演進
資料來源:石崇良醫師
5S
整理 (Seiri) :保管需要的東西,撤除不需要的東
西
清掃 (Seiso) :保持工作現場無垃圾、無污穢之物
整頓 (Seiton) : 把要用的排好
清潔 (Seiketsu) :維持前 3S 的效果
教養 (Shitsuke) :遵守規定並養成習慣
實施 5S 的好處
建立整齊有秩序的工作環境
提高工作效率
減少意外發生
降低感染機會
營造乾淨整潔的空間,贏得顧客信心
增進服務品質
改造組織文化
標竿學習 (Benchmarking)
將 自己 與他人比較
衡量自己產品 , 服務與執行 , 與最優秀的競爭者
或業者公認的領導者 , 互相比較的持續過程
可分:
* 內部標竿學習 :今日的自己與過去比較 ,
得到
改善機會
* 外部標竿學習 :
a. 競爭標竿學習 :與自己類似者比較
b. 世界級標竿學習 :與世界最好的比較
醫療品質的評估
Donabedian 的「結構─過程─結果」的評
估模式
– 結構、過程、結果之間保持著因果的關係
,即具有良好的結構,將有助於提供好的
醫療過程,而良好的醫療過程將產生較好
的醫療結果。
– 最好的評估策略是同時選取各評估方法
(結構、過程、結果)的最適指標,以增
加其評估的正確性。
什麼是 Performance ?
Performance in health care is
What is done --- 成 and
How well it is done --- 效
量測的結果顯示成效
成效本身不俱價值觀
品質是成效評估的結果
品質是成效評估的價值判斷結果
指標通常是透過量測以指出值得進一步探尋的現象
透過對照護過程或結果可量化的測量,
品質指標監測
藉由醫院對院內各種服務績效的表現,進行
系統化與長期性的監測,以達到持續改善的
效益。
醫療品質指標的效益
1. 建立常模或參考點
2. 呈現品質的變化趨勢
3. 客觀的測量
4. 品質的篩選工具
5. 標竿學習
6. 做為後續改善的依據
醫療品質指標監測系統
TQIP 台灣醫療品質指標計畫
THIS 台灣醫療品質指標系統
TQIP
台灣醫療品質指標計畫 (TQIP)
1985 年由美國馬里蘭州醫院協會發展,簡稱
QIP 。
1999 年由醫策會引進,截至目前台灣地區參
加醫院共有 74 家。
指標內容分急性照護指標、精神照護指標及
長期照護指標。
THIS
台灣醫療照護品質指標系列 (THIS)
台灣本土性的醫療指標系統。
分別由結構、過程及結果面來衡量門診 (17 項 ) 、
急診 (40 項 ) 、住院 (56 項 ) 及加護病房 (26 項 ) 的品
質。
TQIP 與 THIS 之比較
TQIP THIS
1. 無結構性指標及營運面 1. 偏重結構性指標及營運
指標。 面指標
2. 臨床指標分類較細(以 2. 可與國內各級醫院進行
疾病別、處置別再細 比較及標竿學習
分)。
3. 可與國際醫療機構進行
比較及標竿學習。
TQIP & THIS
THIS 自 92 年 9 月開始蒐集通報
– 121 指標 -- 急診指標 35 項、加護指標 22 項、
住院指標 51 項、門診指標 13 項
TQIP 自 93 年 4 月開始蒐集通報
– 急性照護 16 組母指標 ( 共 136 項子指標 )
由各相關科部蒐集,尚無共通性之資訊平
臺
關於本院 THIS 及 TQIP
THIS 自 92 年 9 月開始蒐集通報
– 121 指標 -- 急診指標 35 項、加護指
標 22 項、住院指標 51 項、門診指標
13 項
TQIP 自 93 年 4 月開始蒐集通報
– 急性照護 16 組母指標 ( 共 136 項子
指標 )
品質成本 -Fargher& Morse
醫療服務品質的觀念常在我心
JCAHO, 醫療照護 服務提供
AMA,ANA, 的品質 者的態度
醫院評鑑標
準
事實品質 認知品質
(內容品 (服務品
質) 質)
結構,過程
病患 顧客的經
,結果
驗與期望
家屬
第三付費者
管制機構
內部顧客
Quality Cost ( 品質成本 )
A B
Prevention cost ( 預防性成本 )
Assessment cost ( 評估成本 )
Internal failure cost
( 內部失敗成本 )
External failure cost
( 外部失敗成本 )
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醫療品質 ─ 滾球理論
牽引力量
煞車力量 EBM 、標竿學習
(BMK) 、品管圈
醫療異常報告 (QA) 、 (QCC) 、 5S 、臨床路
行政異常報告 (QA) 、 徑 ...
ISO 內部稽核、 改 善
持 續
提案制度 (SS) ... Quality
Audit
O …)
準化 (IS
標
(Modified from AT&T)