96 學年度 PGY1 學生職前訓練課程

醫療品質
台北醫學大學附設醫院
醫療品質暨病人安全管理中心

1
何謂品質？
一項產品或服務的無形特質
平常不存在，直到產品或服務與品質評斷人，
產生互動時才會顯現出來
品質的好壞優劣，建立在個人「 價值系統 」的
認知， 牽涉因素很多 。
 品質的定義 ?
Deming WE, Crosby PE, Juran JM 等管理大師之定
義 (1992)
 符合顧客的要求 (requirements) 與規格
(specifications)
 適合使用 (fitness for use)
 使用者滿意 (satisfaction)
 付得起價錢的價值感 (value at an affordable
price)
製造者角度：製造出符合規格的產品。
� 使用者角度：符合顧客要求 = 顧客滿意。
� 價值的角度：物超所值 = 商品 + 服務 + 價格

品質的內涵？
了解顧客 , 符合顧客要求 , 讓顧客滿意 ,
所以說
所以說““顧客滿意 ”正是品質的同義詞

爽
 感性
POPULATION
SEGMENT
INDIVIDUAL
CLASSIFICATION
BOLISTIC

理性
UNIQUE

品質的精髓
(Scientific evidence, Artistic
expression)
 品質管理的演進 （ 1 ）
 1940s 符合規格 QI (Quality Inspection)
 1950s 符合目標質
 1960s 符合使用 QC (Quality Control)
 1970s 符合成本
 1980s 符合需求 QA (Quality Assurance)
 1990s 符合環保
 2000s 符合創造 TQC (Total Quality Control)

CWQC (Company-wide Quality Control )

TQM (Total Quality Management)

品質管理的演進（ 2 ）

 老王賣瓜 ( Management ) 管
理
 有口皆碑 ( Qualification ) 資
格
 表現合格 ( Certification ) 保
各種管理學理論的發展 (2000 年以
前) 學習型組織
全面品質管理
自主管理團隊
組織減肥
一分鐘管理
企業文化
內部創業
看版制度
矩陣式組織
走動管理
組織配管
重整
追求卓越
品管圈
分權化
零基預算
Z 理論
多角化
目標管理
集團化
敏感度訓練
腦力激盪
X 理論╱ Y 理論
兩因素理論
管理方格
決策樹

1950 1960 1970 1980 1990 2000

 各種管理學理論的發展
(2000─2006) 放下管理展開領導
未來管理新趨勢
核心競爭力
扭轉企業逆境
僕人領導
團隊領導
組織變革
創新管理
企業生命週期
逆境商數 (AQ, Aversive Quotient)
危機管理 (Crisis Management)
競爭力 (Competitiveness)
The Heart of leadership
Built to last
From A to A+
共好 (Gung Ho!)
公司治理 (corporate governance)
六個標轉差 (6 Sigma)
知識管理
實證醫學

2000 2001 2002 2003 2004 2005

品質的國際發展趨勢
Yesterday Today Tomorrow
Thompson ：

每個病人都能達到理想的醫療結果，
除了避免因醫療而引起的併發症，還
要注意到病人及其家屬的醫療需要，
並且兼顧到成本效益和適當的文書記
錄。
 醫療品質的定義
 企業品質的定義
– 品質是符合 ( 或超越 ) 顧客的期望
 醫療品質的定義 ─ 病人為中心
– 結果導向
– 病人及家屬的了解或滿意
– 注重成本效益
– 良好的病歷記錄
 21 世紀優質醫療的六大目標
 IOM 在 2001 年提出：
Between the health care
 優質的醫療體系須
we have and the care we 達六大目標
could have lies not just a – 安全 (Safety)
gap, but a chasm. – 有效 (Effectiveness)
– 病人為中心 (Patient-
centeredness)
– 及時 (Timeliness)
– 效率 (Efficiency)
– 公平 (Equity)

資料來源： Crossing the Quality Chasm:A new Health System for the 21st Century, IOM, 2001 年 3 月
以病人為中心的優質醫療
 WHO 評鑑健康體系的衡量重
點
 病人就醫的尊嚴
 病人就醫的自主性（提供替代治療方式）
 病人就醫之隱私
 病人就醫之即時回應（等候時間，就醫可近性）
 病人住院時獲得社會支持網絡的途徑
 健康照護機構環境設施之品質
 病人對照護提供者的選擇權
狩野紀昭 (Kano) 的醫療品質模
式
 Expected quality (must be quality) 期望的
品質 \ 當然品質：避免醫療作業過失：診斷過失、
治療過失、給藥過失、延誤治療、過敏反應
 One dimension quality (Directed quality)
單一向度品質： ex 候診、看診時間、停車位。
 Exciting quality (delighted quality) 魅力
品質 \ 驚喜品質：醫師的保持微笑、醫師和自己握
手、醫師注意到自己表現關心、醫院建言會、導診
小姐。
Consumer Perceived Health Care
Quality

(Technical Quality) + (Functional Quality) +

(Corporate Quality) = Service Quality

•Technical Quality ：技術、知識、能力等

•Functional Quality ：設備、態度、流程等
•Corporate Quality ：印象、風評、口碑等
顧客的重要性
 不滿意情形：
一百個不滿意的顧客中只有四個會抱怨。
一位不滿意的顧客會告訴十一個人。
1 個抱怨病患的損失：
門診： 1 人 ×25 人 ×11 人 ×15 次 / 年
×1500 元 / 次＝ 6187500 元 / 年。
住院： 1 人 ×25 人 ×11 人 ×12 次 /100
人 ×60000 元 / 次＝ 1980000 元 / 年。
總額＝門診＋住院＝ 8167500 元 / 年。
 醫療品質促進模 ISO 提案
式 RCA 5S
TQIP THIS
TQM EBM BSC
品質文化
QCC 臨床路徑
Leadership 內部通報系統
病人安全
交流分享
平台
醫療
外部機制 品質 內部機制
促進

醫院設置標準
醫院評鑑 醫學教育
健保審查 一般醫學訓練
外部通報系統 核心教育 繼續教育
民間團體 ( 醫改
全面品質管理 (TQM) 的定
義
 『全面』─ 所有成員及事件都必須參與持續
改進的過程。
 『品質』─ 顧客滿意包含了內、外部顧客。
 『管理』─ 組織的領導。
 為一種整合性管理系統，經由全面管理者及
職員的參與以達成顧客滿意，並利用量化方
式持續改進組織過程。
Barkley & Saylor (1994)
 TQM 在各領域的實施
1950 1960 1970 1980 1990 1997- 2002

QC TQC CWQC TQM TQE

QA (1985)

ISO-9000
(1987)

彰基、奇美、萬芳、台大、三總

台大、政大、成大、淡江、元智、中原
ISO 之品管原則 - 標準化平臺
 顧客導向（ Customer Focus ）：組織依賴其顧客生存
，所以要瞭解目前及將來顧客的需求，符合其要求，及努
力超過顧客之期望
 領導（ Leadership ）：領導者建立組織一致的宗旨及方
向，並應創造及維持內部環境使得其人員能全力參與以達
成目標。
 全員參與（ Involvement of People ）：各階層人員
皆是組織的要素，全員投入使其技能用在組織的利益上。
 流程導向（ Process Approach ）：以流程方式來管理
有關的資源及活動，更能達成期望之結果。

Do what you say , Say what you do.

品管圈活動
（ Quality Control Circle, QCC)
 係指工作性質相似者，以 7~12 人組成一圈，選定品質改
善主題，以 PDCA-PDSA 管理循環 為基礎，利用圈員自我啟
發與相互啟發、腦力激盪、團隊合作、統計數據及品管工
具進行持續性的改善活動。
 全體組織中 每個員工 參與下 , 進行品質管理工作 , 每人 需
學習品質管理的方法與技巧 , 集眾智慧與成果 , 創造整體
工作結果與品質 .
 由 下而上 的參與式管理
 激發員工 興趣 , 強化員工 動機 , 完成既訂 目標 .
品管圈之推行步驟
配合管理手法 FOCUS-PDCA 循環，各步驟列表
如下：
Focus-PDCA

步驟一 Find－發掘問題

步驟二 Organize－組織品管團隊

步驟三 Clarify－釐清現有問題

Understand－了解變異發生原因

步驟四 Select－擬定對策、選擇方案

步驟五 Plan－研擬實施計劃(含目標設定)

步驟六 Do－實施對策

步驟七 Check－成果評估、效果確認

步驟八 Act－回饋修正、標準化
住院藥物錯誤率 ( 含跡近錯
失)
國內醫療品質管理問題

 未落實以病人為中心的原則
 臨床面著墨較少
 相關規範制訂不夠週延
 有效的量測系統建置尚未完備
 過度重視營運績效
 忽略專業技能以外的醫療教育
 醫療品質文化尚未深耕
 臨床路徑
 起源於建築工程為 臨床的 TQM
 針對某一疾病的診斷或處置 , 設計醫護人員介入照護
的最佳 排序流程 與 時間點 , 可降低照護延遲 , 控制成
本 , 得到最佳醫療照護品質 。
 路徑完成後，再根據結果來分析、評估及檢討每一個病人
的差異，避免下一個病人住院時發生同樣的差異或錯誤，
依此方式來控制醫療成本並維持或改進醫療的品質
 施行臨床路徑的目的，主要是想由病人治療的結果來分析
及評估治療的方法，希望藉著每天對於病人的觀察與記錄
，找出一種最適當的治療方法，而這種治療方法是可以減
少醫療費用又可以維持或改進醫療品質的治療模式，並且
是大部份的病人可以接受的。
 諸多好處 : 清楚過程 , 降低錯誤 , 掌握品質 , 教育訓練
 標準化醫療服務搭配前瞻性支付制度發展出 DRG
( Diagnosis Related Groups )
推動臨床路徑之注意事項
 取得醫師及其他人員的認同、參與及共識
 實施完整的教育訓練課程
 訂定實際的目標
 簡化、合併相關工作及表單，以減少臨床
工作人員的負擔
 透過各種管道建立全員的共識
痔瘡切除臨床路徑 ( 例 )
新制評鑑的核心價值
�- 病人安全 -�
� 品質的第一步�
 新生期
安全是組織的一部份員工主動參與

活化期
安全是我的責任主動處理問題

管理期
具備危害管理的機制

反應期
安全很重要只要出問題一定處理 信任

病態期
只要不被抓到誰在乎

病人安全文化的演進
資料來源：石崇良醫師
 5S

 整理 (Seiri) ：保管需要的東西，撤除不需要的東
西
 清掃 (Seiso) ：保持工作現場無垃圾、無污穢之物
 整頓 (Seiton) ： 把要用的排好
 清潔 (Seiketsu) ：維持前 3S 的效果
 教養 (Shitsuke) ：遵守規定並養成習慣
 實施 5S 的好處

 建立整齊有秩序的工作環境
 提高工作效率
 減少意外發生
 降低感染機會
 營造乾淨整潔的空間，贏得顧客信心
 增進服務品質
 改造組織文化
 標竿學習 (Benchmarking)
將 自己 與他人比較
衡量自己產品 , 服務與執行 , 與最優秀的競爭者
或業者公認的領導者 , 互相比較的持續過程
可分：
* 內部標竿學習 ：今日的自己與過去比較 ,
得到
改善機會
* 外部標竿學習 ：
a. 競爭標竿學習 ：與自己類似者比較
b. 世界級標竿學習 ：與世界最好的比較
 醫療品質的評估
 Donabedian 的「結構─過程─結果」的評
估模式
– 結構、過程、結果之間保持著因果的關係
，即具有良好的結構，將有助於提供好的
醫療過程，而良好的醫療過程將產生較好
的醫療結果。

– 最好的評估策略是同時選取各評估方法
（結構、過程、結果）的最適指標，以增
加其評估的正確性。
什麼是 Performance ？
 Performance in health care is
 What is done --- 成 and
 How well it is done --- 效

成效測量 (Performance Measurement)

目的在於
成效改善 (Performance Improvement)
成效改善
(Performance Improvement)
 JCAHO 定義 :
持續調查 (study) 並調整 (adaptation) 醫療機構
的功能及流程 , 以提高達到期待的結果及符合顧客需
求的可能性

DRIP (data-rich, information-poor)

syndrome 常為 PI 阻力
 何謂臨床 / 醫療品質指標？
美國醫療機構聯合評鑑委員會（ JACHO ）：『指對病人
醫療照護在某一構面上 “數量化 ”之測量，可視為偵測評
估及改善醫療照護品質與適當性的依據』，指標本身是
篩選工具，用以監測組織需進一部分析評估之事項，以
作為改善醫療照護品質之基礎

 量測的結果顯示成效
 成效本身不俱價值觀
 品質是成效評估的結果
 品質是成效評估的價值判斷結果
 指標通常是透過量測以指出值得進一步探尋的現象

透過對照護過程或結果可量化的測量，
 品質指標監測

 藉由醫院對院內各種服務績效的表現，進行
系統化與長期性的監測，以達到持續改善的
效益。
醫療品質指標的效益

1. 建立常模或參考點
2. 呈現品質的變化趨勢
3. 客觀的測量
4. 品質的篩選工具
5. 標竿學習
6. 做為後續改善的依據
 醫療品質指標監測系統

 TQIP 台灣醫療品質指標計畫
 THIS 台灣醫療品質指標系統
 TQIP

台灣醫療品質指標計畫 (TQIP)
 1985 年由美國馬里蘭州醫院協會發展，簡稱
QIP 。
 1999 年由醫策會引進，截至目前台灣地區參
加醫院共有 74 家。
 指標內容分急性照護指標、精神照護指標及
長期照護指標。
 THIS

台灣醫療照護品質指標系列 (THIS)
 台灣本土性的醫療指標系統。

 分別由結構、過程及結果面來衡量門診 (17 項 ) 、
急診 (40 項 ) 、住院 (56 項 ) 及加護病房 (26 項 ) 的品
質。
 TQIP 與 THIS 之比較

TQIP THIS
1. 無結構性指標及營運面 1. 偏重結構性指標及營運
指標。 面指標
2. 臨床指標分類較細（以 2. 可與國內各級醫院進行
疾病別、處置別再細 比較及標竿學習
分）。
3. 可與國際醫療機構進行
比較及標竿學習。
TQIP & THIS

 THIS 自 92 年 9 月開始蒐集通報
– 121 指標 -- 急診指標 35 項、加護指標 22 項、
住院指標 51 項、門診指標 13 項
 TQIP 自 93 年 4 月開始蒐集通報
– 急性照護 16 組母指標 ( 共 136 項子指標 )
 由各相關科部蒐集，尚無共通性之資訊平
臺
關於本院 THIS 及 TQIP

 THIS 自 92 年 9 月開始蒐集通報
– 121 指標 -- 急診指標 35 項、加護指
標 22 項、住院指標 51 項、門診指標
13 項
 TQIP 自 93 年 4 月開始蒐集通報
– 急性照護 16 組母指標 ( 共 136 項子
指標 )
品質成本 -Fargher& Morse
醫療服務品質的觀念常在我心
JCAHO, 醫療照護 服務提供
AMA,ANA, 的品質 者的態度
醫院評鑑標
準

事實品質 認知品質
（內容品 （服務品
質） 質）

結構，過程
病患 顧客的經
，結果
驗與期望
家屬
第三付費者

管制機構
內部顧客
Quality Cost ( 品質成本 )
A B
 Prevention cost ( 預防性成本 )
 Assessment cost ( 評估成本 )
 Internal failure cost
 ( 內部失敗成本 )
 External failure cost
 ( 外部失敗成本 )

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醫療品質 ─ 滾球理論
牽引力量
煞車力量 EBM 、標竿學習
(BMK) 、品管圈
醫療異常報告 (QA) 、 (QCC) 、 5S 、臨床路
行政異常報告 (QA) 、 徑 ...
ISO 內部稽核、 改 善
持 續
提案制度 (SS) ... Quality
Audit

O …)
準化 (IS
標
(Modified from AT&T)