LAGE RUGPIJN

Prof. dr. K. PEERS

Fysische Geneeskunde en Revalidatie
Sportgeneeskunde
UZ KU Leuven

 Life-time prevalentie: 70%

Jaar incidentie: 15-45%
Man = vrouw
35-55 jaar
<25% zorgen voor >75% kosten
(US: +90.7 billion USD 1998)
US: 20 billion USD work
compensation cost / year
lage
rugpijn

lage
rugpijn

Diagnostisch concept
Stap 1

Detectie van rode

vlaggen

Stap 2

Detectie van
radiculopathie

Stap 3

Stap 4

Aspecifieke
mechanische
rugproblemen
Detectie van gele
vlaggen

Initile evaluatie van

patinten
met acute LRP

Detectie van potentieel ernstige,

onderliggende pathologie
In geval van mechanische,
spinale LRP: verdere
differentiatie in specifieke
pathologische entiteiten
Inschatten van contextuele
(psychosociale) factoren

lage
rugpijn

RODE VLAGGEN
ALARMTEKENS
general
age at onset <18 years and> 55
years
history of (malignant) cancer
unexplained weight loss
long-term use of corticosteroids
drug use, use of
immunosuppressants, HIV
fever
generally unwell

lage
rugpijn

RODE VLAGGEN
ALARMTEKENS
back-specific
severe nocturnal pain
recent history of severe trauma
constantly progressive, non-mechanical pain
(not posture and movement-related)
pain at the dorso-lumbar transition
structural stance deviation
bilateral sciatic pain
extensive and / or progressive neurological
signs, including the cauda equina syndrome
increasing post-operative pain
persistent, severe low back pain

lage
rugpijn

DIFFERENTIEEL DIAGNOSE
LAGE RUGPIJN
MECHANISCHE, SPINALE
PATHOLOGIE
NIET-MECHANISCHE, SPINALE
PATHOLOGIE
NIET-MECHANISCHE, NIETSPINALE PATHOLOGIE

lage
rugpijn

GOEDE KLINISCHE
PRAKTIJKVOERING BIJ LRP
DIFFERENTIATIE VOLGENS
LEEFTIJD
< 18 jaar: kinderen
18-55 jaar: volwassenen
overwegend klassieke
mechanische pathol.
> 55 jaar: ouderen

lage
rugpijn

LRP BIJ KINDEREN

CAVE ERNSTIGE
ONDERLIGGENDE
PATHOLOGIE
LEEFTIJDSGEBONDEN
PATHOLOGIE
- houdingsafwijkingen:
scoliose
- ontwikkelingsstoornissen:
ziekte van Scheuermann
spondylolysis,
spondylolisthesis

lage
rugpijn

Spondylolysis/- listhesis
1. Epidemiologie
etiologie
. Verworven: extensie-rotatie:
stressfractuur van de pars
interarticularis tgv repetitief
microtrauma
. 5 % algemene (blanke) bevolking; tot
50% in bepaalde sporten
. Geen toename met toenemende
leeftijd
. Man / vrouw = 2 3 / 1
. Localisatie:
L5 : 90%
L4: 10%
. Radiografische bevestiging van
spondylolysis: 25% ook

Spondylolysis
2. Diagnose
Anamnestisch
Tijdens groei(spurt)
Sportbelasting
Progressief opgekomen LBP
Unilateraal, goed gelokaliseerd
Irradiatie naar gluteaal

Klinisch: facettair syndroom

Drukpijn perifacettair, goed
gelokaliseerd
Extensie-lateroflexie pijnlijk, unipodale
hyperextensie
Relatieve tightness hamstrings
KNO: -

2. Diagnose
Beeldvorming
Radiografie
Lage sensitiviteit veel vals negatieven
Andere pathologie
Chronisch letsel - listhesis

spondylolysis
2. Diagnose

Beeldvorming
Botscintigrafie
Sensitiviteit +++
Specificiteit
+ CT

Beeldvorming
2. Diagnose
Beeldvorming
MRI (standaard protocol)
Minder sensitief dan
botscintigrafie
Masci et al.: 80% tov
botscintigrafie
Geen goede visualisatie van
fractuur
Geen straling

3. Behandeling:
Sport/aktiviteiten-restrictie: pijnreductie en
fractuurheling
Brace: pijnreductie
Stabilisatie oefeningen: secundaire preventie
Heelkunde bij progressieve anterolisthesis ( ifv leeftijd,
gradatie, neurologische tekens)

 Hoge incidentie bij jonge

tennisspelers
Brace
Sneller asymptomatisch (20 vs 27
dagen)
Geen verschil in botheling

Behandeling:

chronisch letsel
RX + SPECT -

acute lysis
SPECT +

relatieve rust
(3 maanden)

stabilisatieprogramma
Indien na 1 maand nog
symptomatisch bij ADL
+ brace

stabilisatiestabilisatieprogramma
programma
1 maand

Progressieve
sporthervatting
onderhoud
stabilisatieprogram
ma

LRP BIJ OUDEREN

CAVE ERNSTIGE
ONDERLIGGENDE PATHOLOGIE
LEEFTIJDSGEBONDEN
PATHOLOGIE
degeneratieve aandoeningen:
- artrose: spinaal kanaal stenose
laterale recessus stenose
- osteoporose
lage
rugpijn

Werkcategorin van LRP

bij volwassenen
op basis van duur van klachten
1. Acute LRP (< 6 wk)
2. Subacute LRP (6 wk 12 wk)
3. Chronische LRP (> 12 wk)

lage
rugpijn

Diagnostisch concept
Stap 1

Detectie van rode

vlaggen

Stap 2

Detectie van
radiculopathie

Stap 3

Stap 4

Aspecifieke
mechanische
rugproblemen
Detectie van gele
vlaggen

Diagnostische triage
Gebeurt grotendeels op basis van
gerichte anamnese en klinisch onderzoek
Medisch-technische onderzoeken (oa
beeldvorming) zijn beperkt gendiceerd
voor triage in de acute fase; wel voor
verdere aanpak in specifieke
zorgtrajecten

 Anamnese
Voorgeschiedenis
Leeftijd
Onset: plots progressief
Localisatie: LRP +/- uitstraling
Houding en bewegingen die pijn
uitlokken: staan, zitten,
Hoesten, niezen, persen (HNP)

lage
rugpijn

 Klinisch onderzoek
Inspectie: antalgische houding,
scoliose, lordosering, kyfosering
Beweeglijkheid:

++

Durale tests: SLR, nekflexie

Klin. Neurologisch onderzoek:
kracht, sensib., reflexen
Localisatie drukpijn, segmenteelmanueel onderzoek

lage
rugpijn

 Technisch onderzoek
Radiologie
Eerste episode van LRP
Geen RX tenzij uitzonderingen

Recidief LRP
Geen RX binnen 2 jaar na vorige
RX tenzij uitzonderingen

Aanhoudende LRP > 4 weken

Standaard RX (F/P/3/4)
MRI

lage
rugpijn

Zorgtraject spoedgevallen: opvang IALURG

(Flow-chart intranet)
Detectie van rode vlaggen

Specifiek zorgtraject
SPINE WACHT
ja

Detectie van radiculopathie

Verwikkeld?

nee

Aspecifieke mechanische
rugproblemen

Informatiebrochure voor patint

Geruststelling & voorlichting

Geen beeldvorming!!

Standaarbrief huisarts
Adviezen verdere follow-up
Hulplijn UZ bij deterioratie

 Botscintigrafie
Osteomyelitis, metastasen,
primaire bottumoren,
(stress)fracturen,
Sensitief maar niet specifiek

Elektrofysiologie
Naald EMG
Zenuwgeleidingsnelheid

lage
rugpijn

 Naald EMG

Rustactiviteit spier
Normaal: geen
Denervatie: fibrillatiepotentialen
(FP) en positive sharp waves (PSW)

Contractietrac en potentialen
normaal: gevuld trac
Denervatie: geen, verarmd trac,
polyfasiche potentialen

Zenuwgeleidingsonderzoek
stimulodetectiemethoden

lage
rugpijn

 Klinische biologie
Bv. inflammatie, infectie,
weefsteltypering,
skeletmetabolisme

Isokinetische dynamometrie
Krachttesten buik- en rugspieren

lage
rugpijn

Diagnostisch concept
Stap 1

Detectie van rode

vlaggen

Stap 2

Detectie van
radiculopathie

Stap 3

Stap 4

Aspecifieke
mechanische
rugproblemen
Detectie van gele
vlaggen

Therapeutisch concept
Detectie van rode
vlaggen
Detectie van
radiculopathie
Aspecifieke
mechanische
rugproblemen
Detectie van gele
vlaggen

Specifiek zorgtraject ifv

onderliggende aandoening
Verwikkeld?

ja

ne
e

EBM zorgtraject voor aspecifieke RP

Snel en optimaal herstel functionaliteit
Preventie van recidief & chroniciteit
rekening houdend met gele vlaggen

1. Geruststellen en voorlichten
2. Verbeteren van comfort
3. Actieve aanpak
gedifferentieerd acuut, subacuut, chronisch
in maximale samenspraak met eerste lijn (HA, kine)

Therapeutisch concept
Detectie van rode
vlaggen
Detectie van
radiculopathie
Aspecifieke
mechanische
rugproblemen
Detectie van gele
vlaggen

Specifiek zorgtraject ifv

onderliggende aandoening
Verwikkeld?

ja

ne
e
Chronisch
(> 12 wk)

Subacuut
Acuut
(>6<12w
(<6wk)
k)
Geruststellen & voorlichten
Verbetering comfort
Actieve aanpak

 GEDIFFERENTIEERDE
KLINISCHE AANPAK
Discoduraal conflict
Discoradiculair conflict
Facet syndroom
Posterieur disfunctiesyndroom
Posturaal syndroom

lage
rugpijn

ACUTE, MECHANISCHE LRP

ZONDER RADICUL. UITSTRALING
VOORSTE COMPARTIMENT
- DISCODURAAL CONFLICT

ACHTERSTE COMPARTIMENT
- FACETSYNDROOM
- POSTURAAL SYNDROOM
- POSTERIEUR DISFUNCTIESYNDROOM
- LIGAMENTAIR SYNDROOM

lage
rugpijn

KLINISCH BEELD
DISCODURAAL CONFLICT
1.

2.
3.

4.

ANAMNESE
Localisatie pijn:
lage rug +
pseudoradiculair
Onset: acuut /
progressief
H & B:
pijn : zit, anteflexie,
tillen
pijn: stappen,
Trendelenb.
HNP:

KLINISCHE
TEKENS
1. Houding: evt.
antalgisch
=
2. Beweging
++

3. SLR:
4. Neurolog.
onderzoek: -

lage
rugpijn

INITIELE AANPAK
DISCODURAAL CONFLICT
1. GERUSTSTELLING EN
VOORLICHTING
2. VERBETERING COMFORT
3. TIJDSGEBONDEN ADVIEZEN EN
THERAPIE IN HET KADER VAN
EEN ACTIEVE AANPAK
lage
rugpijn

TIJDGEBONDEN ADVISERING &

THERAPIE
Tijdgebonden
aanpak

Pijngebonden
aanpak : FOUT

rust

intermittent
max. enkele
dagen

tot pijn verdwijnt

ADL

minstens na
enkele dagen

als pijn verdwijnt

werkhervatting na 1 week

als pijn verdwijnt

medicatie

1 week

tot pijn verdwijnt

kinesitherapie

enkele sessies
voor begeleiding
actieve aanpak

voor
pijnbehandeling

controleraadpl. 1 week

in functie van
pijn

lage
rugpijn

KLINISCH BEELD
FACETSYNDROOM
1.

2.

3.

4.

ANAMNESE
Localisatie pijn:
unilat. rug weinig
of geen uitstraling
Onset:
voorgeschiedenis
discuspathologie
H & B:
pijn : staan,
retroflexie
pijn: zitten
HNP: -

KLINISCHE TEKENS
1. Houding:
2. Beweging
++
3. SLR: 4. Neurolog.
onderzoek: 5. Proefinfiltratie
xylocane

lage
rugpijn

INITIELE AANPAK
FACETSYNDROOM
1.

Geruststelling en
voorlichting

2.

NSAIDs / locale infiltratie

met corticosteroiden (als
proefinfiltratie tijdelijke
beterschap geeft)

lage
rugpijn

KLINISCH BEELD POSTERIEUR

DYSFUNCTIESYNDROOM
1.

2.
3.

4.

ANAMNESE
Localisatie pijn:
centraal
gerefeerde pijn in
segment
Onset: progressief
H & B:
pijn : bep.
houding/beweg.
pijn:
HNP: -

KLINISCHE TEKENS
1. Houding: 2. Beweging: -

3. Gestoorde
segmentele
beweeglijkheid
4. SLR: 5. Neurolog.
onderzoek: -

lage
rugpijn

INITIELE AANPAK POST.

DYSFUNCTIESYNDROOM
1. Geruststelling en voorlichting
2. Herstel beweeglijkheid
(manuele therapie)
cave
hypermobiliteitssyndroom
3. Stabilisatie-oefeningen
lage
rugpijn

Therapeutisch concept
Detectie van rode
vlaggen
Detectie van
radiculopathie
Aspecifieke
mechanische
rugproblemen
Detectie van gele
vlaggen

Specifiek zorgtraject ifv

onderliggende aandoening
Verwikkeld?

ja

ne
e
Chronisch
(> 12 wk)

Subacuut
Acuut
(>6<12w
(<6wk)
k)
Geruststellen & voorlichten
Verbetering comfort
Actieve aanpak

KLINISCH BEELD
DISCORADICULAIR
CONFLICT

ANAMNESE
KLINISCHE TEKENS
Bilateral, progressive 1. Houding: evt.
antalgisch
1. Localisatie pijn:
lage rug + radiculair 2. Beweging:
+
+
2. Onset: acuut /
progressief
=
Voorgeschiedenis
DDC
3. H & B:
3. SLR: + (uitz. L3)
pijn : zit, anteflexie, 4. Neurolog.
tillen
onderzoek:
pijn: stappen,
evt. hyporeflexie
Trendelenb.
parese
4. HNP: +
hypo-

lage
rugpijn

INITIELE AANPAK
DISCORADICULAIR
CONFLICT
1. GERUSTSTELLING EN
VOORLICHTING
2. VERBETERING VAN COMFORT
3. TIJDSGEBONDEN ADVIEZEN
EN THERAPIE IN HET KADER
VAN EEN ACTIEVE AANPAK
lage
rugpijn

TIJDGEBONDEN
ADVISERING & THERAPIE
Tijdgebonden
aanpak

Pijngebonden
aanpak : FOUT

bedrust

intermittent
max. 7 dagen

tot pijn verdwijnt

ADL

Geleidelijke
opbouw

als pijn verdwijnt

werkhervatting 1 - 6 week

als pijn verdwijnt

medicatie

max. 6 weken

tot pijn verdwijnt

kinesitherapie

enkele sessies
voor begeleiding
actieve aanpak

voor
pijnbehandeling

controleraadpl. 1 week

in functie van
pijn

NIET pijngebonden
aanpak
tot pijn verdwijnt
als pijn verdwijnt
als pijn verdwijnt
tot pijn verdwijnt
voor behandeling
van pijn
in functie van pijn

lage
rugpijn

ALARMTEKENS
ZADELANAESTHESIE,
CONTINENTIESTOORNISSEN
SNEL, PROGRESSIEF
OPTREDENDE PARESE
INDICATIES VOOR URGENTE
CHIRURGIE
lage
rugpijn

KLINISCH BEELD
SPINAAL KANAAL
STENOSE

1.

2.

3.

4.

ANAMNESE
Localisatie pijn:
diffuus LR +
bilat.wissel.radicul.
uitstr.
Onset: progressief;
voorgeschiedenis
DDC
H & B: NEUROGENE
CLAUDICATIO
pijn : zit, anteflexie,
tillen
pijn: stappen, staan
HNP: -

KLINISCHE
TEKENS
1. Houding:
2. Beweging:
++
=
3. SLR: 4. Neurolog.
onderzoek:
meestal
negatief

lage
rugpijn

INITIELE AANPAK SPINAAL

KANAAL STENOSE
1. VOORLICHTING
2. VERBETERING VAN
COMFORT
3. NSAIDS

lage
rugpijn

Werkcategorin van LRP

bij volwassenen
op basis van duur van klachten
1. Acute LRP (< 6 wk)
2. Subacute LRP (6 wk 12 wk)
3. Chronische LRP (> 12 wk)

lage
rugpijn

Therapeutisch concept
Detectie van rode
vlaggen
Detectie van
radiculopathie
Aspecifieke
mechanische
rugproblemen
Detectie van gele
vlaggen

Specifiek zorgtraject ifv

onderliggende aandoening
Verwikkeld?

ja

ne
e
Chronisch
(> 12 wk)

Subacuut
Acuut
(>6<12w
(<6wk)
k)
Geruststellen & voorlichten
Verbetering comfort
Actieve aanpak

GELE VLAGGEN

Onaangepaste attitude en opinie over

lagerugpijn (bijvoorbeeld: het idee dat
lagerugpijn schadelijk is en mogelijks zeer
invaliderend is en hoge verwachtingen voor
passieve behandelingen eerder dan een
actieve benadering).
Onaangepast pijngedrag (bijvoorbeeld:
kinesiofobie en overdreven rusten, ...).
Werkgerelateerde problemen en
fenomenen van ziektewinst (bijvoorbeeld:
lagejobtevredenheid, financile
compensaties, ...).
Emotionele problemen (depressie, angst,
stress, tendens tot lage gemoedsgesteldheid
en vermijden van sociale contacten, ...).

lage
rugpijn

chronische LRP

lage
rugpijn

KLINISCH BEELD
POSTURAAL SYNDROOM
1.
2.
3.

4.

ANAMNESE
Localisatie pijn:
vaag, diffuus
Onset: progressief
H & B:
pijn : langdurig
staan, zit
pijn: wijziging
houding
HNP: -

KLINISCHE TEKENS
1. Houding: 2. Beweging: -

3. SLR: 4. Neurolog.
Onderzoek: -

lage
rugpijn

INITIELE AANPAK
POSTURAAL SYNDROOM
1. Geruststelling en voorlichting
2. Stabilisatie-oefeningen

lage
rugpijn

AANPAK SUBACUTE EN
CHRONISCHE LRP
1. GERUSTSTELLING EN
VOORLICHTING
2. VERBETERING VAN COMFORT
3. BEGELEIDING IN PREVENTIE
VAN CHRONISCHE EVOLUTIE
of RECONDITIONERING
lage
rugpijn

AANPAK SUBACUTE EN
CHRONISCHE LRP
1. GERUSTSTELLING EN
VOORLICHTING
2. VERBETERING VAN COMFORT
3. BEGELEIDING IN
PREVENTIE VAN
CHRONISCHE EVOLUTIE of
RECONDITIONERING
lage
rugpijn

 Alarmtekens (rode-gele vlaggen)

Differentiatie vlgs leeftijd
Jong - oud - volwassen
Differentiatie vlgs duur
Acuut subacuut - chronisch
Differentiatie vlgs anamnese en KO
Werkdiagnosen - klinische
beelden
Met / zonder segmentele
uitstraling
Voorste - mid - achterste
compartiment

lage
rugpijn

lage
rugpijn