STROKE INFARK

MORNING REPORT
dr. Happy Pramanda Putra

IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
Usia
Pekerjaan
Tanggal MRS

: Ny Lasminten
: perempuan
: 70 tahun
: swasta
: 20 April 2016
jam 06.00

ANAMNESIS (12 Desember

2015)
KU : Lemas anggota gerak tiba-tiba
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengeluh lemas tiba-tiba
hingga jatuh terpeleset ke lantai 2
jam SMRS . Ma/mi
normal mual
muntah (+) pelo (+) . Pasien juga
mengeluh susah menelan (+).
Kesadaran menurun (-)/ pingsan (-).
Sakit kepala (-).

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Ht (+) Hiperkolestrolnemia (+) Dm(-)
TBC (-)

PEMERIKSAAN FISIK
TD = 120/80mmHg Nadi =

RR = 20x/mnt T ax : 36.5 C

72x/mnt
Keadaan Umum : Tampak sakit
sedang

GCS 456

Kepala

Anemis -/-

Icteric -/-

Leher

Pembengkakan KGB (-)

Thoraks cor

S1 s2 murmur Gallop
Batas jantung normal

Pulmo Simetric, SF D = S, v v Rh - vv
-vv
-Abdomen

bising usus +++ flat soupel

Ekstremitas

Edema -/- crt <2dtk

AnusGenitalia

dbn

Wh - ---

Pemeriksaan neurologis

5 /4
5 /4
Nerve Cranialis
III. IV .VI
VII
XII
Refleks fisiologis

Refleks Patologis

Motorik

sensorik N / N
N /N
= dalam batas normal
= Hemiparesis Sinistra
= Hemiparesis Dextra
triceps +2 / 2
biceps +2 / 2
patella +2 / 4

: babinski -/ +
chadock -/+
Hoffman / tromner -/-

Lab

Lab

Leucocyte

7500

/L

Haemoglobine

13,7

g/dl

Na = 140

MCV

80,3

fL

K = 3,1

MCH

29

pg

Cl = 110

HCT

37,9

Trombocyte

245.000 /L

Eo/Ba/Neu/Lim/M
o

0,3/ 0,2/ 76/ 13,9/

9,6

GDS

146

mg/d
L

Ureum

22,44

mg/d
L

Creatinine

0, 9

mg/d
L

Profil Lipid
Total kolestrol
289
TG 342
LDL 160
HDL 40

Serum Elektrolit

ASSESSMENT
Stroke infark + heamiperesis
alternans

PLANNING
Planning Diagnosis : besok GDP + 2
jam PP
Planning Terapi :
AP dr. Wira, Sp.S:
IVFD RL 15 tpm
Citicholin 2 x 500 mg
Ranitidin 2 x 50 mg
Ondansentron 3x 4mg
Aspilet 1 x 80 mg
Cpg 1 x 75 mg
Neurodex 3 x1
Diet bubur kasar

21 April 2016
S: keluhan O: KU cukup, GCS 456
TD 210/130 mmHg
motorik
5 / 4
5 / 3
Nerve cranialis VII dan XII sinistra
A: Stroke infark
P:-IVFD RL 20 tpm
-Ini Citicholin 2 x 500mg
-Inj. Ranitidin 2x50 mg iv
-Inj. Ondansentron stop
- Amlodipin 10 0 0
- Atorvastatin 0 0- 40 mg
- Aspilet 1x 80 mg
- 1x 75 mg
- KSR 300 mg 0- 0-2
- diet bubur kasar

22 April 2016
S: nyeri + perdarahan +
O:
KU cukup, GCS 456
TD 120/80 mmHg
motorik 5 / 4
5/ 4
Hemiparesis vii dan xii sinistra
A: Stroke infark + Hipertensi
P:- Terapi lanjut
- diet bubur kasar

23 April 2016
S: nyeri + menurun , perdrahan menurun
O:
KU cukup, GCS 456
TD 160/90 mmHg
motorik 5 / 4
5/4
A: Stroke infark + HT
P:- Terapi Lanjut
- Diet bubur kasar

26 April 2016
S: keluhan (-)
O: KU cukup, GCS 456
TD 130/70 mmHg
motorik 5 / 4
5/4
A: Stroke infark + HT
P:- pro KRS
- Piracetam 2 x 800 mg
- Aspilet 1x 80mg
- Amlodipin 10- 0 -0
- Lanzoprazole 1x1
- Neurodex 2x1

Thank you