Professional Documents
Culture Documents
Manajemen Risiko Rca Fmea - 1
Manajemen Risiko Rca Fmea - 1
proses
manajemen
risiko
It is all about
patient
Quality first
or
Safety first ?
Tujuan pembelajaran
Memahami konsep
manajemen risiko
Memahami
proses/langkahlangkah
manajemen risiko
Memahami analisis
risiko
Diagnostic error:
Error of commission
Error of omission
6,2 %
= 1,8 %
=
Therapeutic error:
Use of antibiotic:
= 88,8 %
= 0,9 %
Dose:
Error of commission
Error of omission
Error of commission
Error of omission
= 48,7 %
= 33,1 %
Frequency:
Error of commission
Error of omission
= 15,6 %
= 35,1 %
Pneumonia (dewasa):
Diagnostic error:
Error of commission
Error of omission
= 67,7 %
= 1,4 %
Therapeutic error:
Dose:
Error of commission
Error of omission
= 8,2 %
= 16,9 %
Frequency:
Error of commission
Error of omission
= 53,2 %
= 3,8 %
Appendectomy:
= 84,4
Error
%
Error
%
= 19,5
Decubitus in
ICU/ICCU:
Prevalence = 37,3 %
Hazard:
Risk:
Pengertian
Pengertian
Prinsip manajemen
risiko
Manfaat manajemen
risiko
Lingkup manajemen
risiko
Clinical risk
management
Clinical risk
management
Suatu pendekatan
untuk mengenal
keadaan yang
menempatkan pasien
pada suatu risiko
dan tindakan untuk
mencegah terjadinya
risiko tersebut
(Sheenu Jhawar, Mid
Stafford General
Hospital, UK )
Authority : siapa
yang bertanggung
jawab
Visibility: manager
maupun programprogramnya
Communication
Coordination
Accountability
Lingkup program
manajemen risiko
(McCaffrey & HaggPatient careRickert,2003)
related risk: risiko yang terkait dengan
pelayana pasien
Clinical staff related risk: risiko yang terkait dengan
staf klinis dalam bekerja
Employee related risk: risiko yang terkait dengan
staf yang lain dalam bekerja
Property related risk: risiko akibat kondisi
prasarana dan sarana
Financial risk: penyalahgunaan asset,
penyalahgunaan laporan keuangan, ketidak
disiplinan dalam pencatatan keuangan
Other risk: risiko lain yang tidak termasuk di atas,
misalnya ambulans mengalami kecelakaan.
Analisis risiko
Evaluasi risiko
Tindakan/treatment
terhadap
risiko
Monitoring,
audit
dan
Tinjauan
(review)
Dukungan
internal
Multi-Causal
Theory
Swiss
Cheese
diagram
(Reason, 1991)
Pendaftaran
Kekeliruan identitas rekam medis
Rekam medis tidak ditemukan, dibuatkan
rekam medis baru,
Kartu identitas tertukar,
Rekam medis tertukar
Salah diagnosis
Risiko pada
pelaksanaan
Tidak
sesuai
asuhan
rencana
Kesalahan
tindakan
Kesalahan diit
Kesalahan
penulisan resep
Kesalahah
penyediaan obat
Pelayanan tidak
hygienis
Tidak melakukan
Manajemen
risiko
Pengertian
Adverse event/risk
Management process
Risk identification
Sumber:
Hunter area health
service
Clinical Governance
Unit (Agst, 2003)
Audits, complaints,
Claims and incidents
Risk analysis
Severity analysis
RCA
Risk evaluation
Risk registers
Action plan
Risk treatment
Eliminate or minimize
risk
Ongoing monitoring
Communication
Risk Assessment
Risk Identification
Risk Analysis
Risk Evaluation
Ris k Co m mu n ic at ion
Risk Control
Risk Reduction
Risk Acceptance
unacceptable
hazards to
determine:
What
can happen
When it could happen
Factors associated with
their occurrence
Asesmen
risiko:
Identifikasi risiko
Analisis risiko
Penilaian risiko
Risk
identification
(identifikasi
Audits,
complaints,
risiko)
klaim dan incidents
Risk analysis
Severity analysis,
Root Cause Analysis (RCA),
Failure Modes and Effects Analysis
(FMEA)
Risk evaluation
Menetapkan apakah suatu
risiko memerlukan treatment
atau tidak
Jika ya, susun action plan
Pembahasan
Severity Assessment
RCA
FMEA
Severity
assessment
Selecting events for
investigation
Frequent
Probable
Possible
Unlikely
Rare
Probability
Severity
assessment
Severity
Extreme
Major
Moderate
Minor
Minimal
1. Extreme risk
2. High risk
3. Moderate risk
4. Low risk
47
TK RIKS
Deskripsi
Dampak
Tdk
significant
Minor
Moderat
Mayor
Katastropik
48
TINGKAT
RISIKO
1
2
3
4
5
DESKRIPSI
Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)
Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali)
Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)
Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
Sangat sering/ almost certain (tiap
minggu/ bulan)
50
Can
assess severity but not probability of occurrence
Commission
51
52
Characteristics
Analysis
FMEA
Proactive
RCA
Reactive
Questions
Hypothetical
Actual
Approach
Prospective
retrospective
Root Cause
Analysis
Kategori merah atau kuning
Langkah RCA
Mempelajari kejadian
menentukan masalah,
mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,
melakukan wawancara,
meneliti lingkungan kejadian,
menggambarkan rantai terjadinya kejadian
mengenali faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap timbulnya kejadian,
mengenali kejadian-kejadian yang
mengawali (trigger)
Root Cause
Masalah
Root cause
Memahami penyebab
kejadian
Philosophical viewpoints on
human errors (Ward, 2005)
64
Apakah FMEA
Langkah-langkah
Langkah-langkah.
Failure Cause
Mode
of
failure
Effects
of
failure
OCC
Occ : occurrence
SV : severity
DT : detectable
RPN: risk priority number
SV
DT
RPN
Solutio Outco
n
me
measu
re
Penjelasa Pengertian
n
10
Amat sangat
berbahaya
9
8
Sangat
berbahaya
Berbahaya
6
5
Berbahaya
sedang
4
3
Berbahaya
ringan
sampai
sedang
Berbahaya
ringan
Penjelasa Pengertian
n
10
Kemungkinan
terjadinya
dapat
dipastikan
Hampir tidak
dapat
dihindarkan
8
7
Kemungkinan
terjadai
sangat
tingggi
6
5
Kemungkinan
terjadi tinggi
sedang
4
3
Kemungkinan
terjadi
sedang
Kemungkinan
terjadi
rendah
Penjelasan Pengertian
10
Tidak ada
peluang untuk
diketahui
9
8
Sangat sulit
diketahui
7
6
Sulit diketahui
Berpeluang
sedang untuk
diketahui
4
3
Berpeluang
tinggi untuk
diketahui
Berpeluang
sangat tinggi
untuk
diketahui
Hampir
dipastikan
untuk
73
Prioritize
A Closer Look
Determine and
assess actions
Bahan bacaan
Pem lab
Pem ro
Keputusan Persiapan
dokter
pasien
Persiapan
OK
Model-model kegagalan:
-kegagalan/kesalahan labelling pd ro foto
-Kesalahan penulisan keputusan dokter pd RM
-Kesalahan dalam penyiapan pasien
-Tidak dilakukan check ulang oleh perawat
-Tidak dilakukan check ulang oleh dokter
-Operasi dilakukan oleh dokter yang bukan
memiliki kompetensi yang dimaksud
Check ulang
Oleh perawat
OK
Check ulang
Oleh dokter
operator
Pelaksanaan
operasi
Failure Cause
Mode
of
failure
Effects
of
failure
OCC
Kesalahan
Labelling
ro
Kesalahan
menulis
keputusan
dr
Kesalahan
persiapan
pasien
Kesalahan
persiapan
OK
Check
ulang tdk
dilakukan
Bukan
kompetensi
nya
Occ : occurrence
SV : severity
DT : detectable
RPN: risk priority number
SV
DT
RPN
Design Design
action/ Validat
Solutio ion
n