PANEVROPSKI UNIVERZITET APEIRON BANJA LUKA

ISHEMIJSKA BOLEST
EKSTREMITETA
Student: Svetlana Rakievi
Broj indeksa: 271-15/1S

mentor: prof Ljubomir ormaz

SINONIMI
PAOB
Hronina arterijska insuficijencija
Periferna vaskularna bolest
Ishemija donjih ekstermiteta
Claudicatio intermittens

ISTORIJAT

atherosclerosis od grke rei atheros kaa i scleros otvrdnuti.

-mumijama starih Egipana
-Galen je u II veku p. n. e. kalcifikovane aterosklerotske ploe na zidu aorte
-Renesansni naunici Paracelsus, Servetus (1511-1553), Vesalius (1514)
William Harvey (1578-1657) dokazuju cirkulaciju krvi kroz arterije i vene

1923. g. Leriche detaljan opis specifinog

kompleksa simptoma i znakova vezanih za trombotiku
obliteraciju aortne bifurkacije

-1877. g. eksperimentalnim i klinikim istraivanjima

prva vaskularna anastomoza

Eck

-1906 g. Alexis Carrel je na eksperimentalnom modelu uradio prvu uspenu

revaskularizaciju arterijskog sistema primenom graftnog materijala
osnovni principi vaskularne anastomoze
- 1906 g. Goyanes -venski graft kod oveka
Lexer
-VSM

Ateroskleroza
je hronino, difuzno, degenerativno
oteenje arterija u toku starenja organizma

promena strukture i biofizikih osobina zida

redukciju lumena
hemodinamski poremeaji
izmena strukture i funkcije pogoenog organa
klinike manifestacije arterijske insuficijencije

UESTALOST

Ateroskleroza
>10% zapadne populacije starije od 65 godina
do 2040 oekuje se 22%
klaudikacije 2% populacije 40-60 g
6% populacije > 70 g

Ateroskleroza

Patoanatomski i patohistoloki
tri grupe AS lezije:
- masne pruge (fatty streaks)
- AS plak- nekomplikovani
- komplikovani plak

Nekomplikovani plak
-oko 40 god ivota
-AS plak se uzdie iznad intime
-kliniki je znaajna
Najee na:
-abdominalna aorta
-na ravama veih krvnih sudova
karotidne arterije
circulus Willisii
koronarni krvni sudovi
magistralni KS DE

ateromatozna ploa graena

od dve komponente:
-meke i kaaste,
amorfna, sri lipidne mase
-od miinih elija i fibroznog tkiva

faktori rizika

pol, nasledje, starost

hiperlipoproteinemija
hipertenzija
puenje
dijabetes
gojaznost
fizika neaktivnost
alkohol

FIZIOLOGIJA

Mirovanje
-normalan protok krvi kroz miie ekstremiteta oko 400 ml/min
Fizika aktivnost
-protok se poveava do 10 puta
-povean srani output i kompenzatorna vazodilatacija
-na tkivnom nivou
Prestanak vebe
-protok krvi normalne vrednosti za nekoliko minuta

Zdrava osoba
-Lako povien arterijski pritisak na nivou lanka
-vei periferni otpor u krvnim sudovima manjeg dijametra
fizika aktivnost
-nema promene u vrednosti arterijskog pritiska

Klinike manifestacije i tok bolesti

-dui kliniki nemanifestni period ili asimptomatski stadijum

normalan deo starenja tako da ak 50-90% pacijenata
se ne javljaju lekaru
-znaajna stenoza (pojedinane ili multiple) 60 80% hemodinamski znaajna
-hipoperfuzija koja ne zadovoljava metabolike potrebe tkiva
Arterijska insuficijencija postaje kliniki manifestna ili simtomatska

Klinika klasifikacija

1952. god.

Fontaine

etiri klinika stadijuma:

I
II
III
IV

Asimptomatska bolest
intermitentne klaudikacije
bol u miru i/ili ishemine ulceracije
gangrene

Intermitentne klaudikacije

protok krvi u naporu nije dovoljan da zadovolji poveane metabolike

zahteve miia
Sastoji se od tri esencijalne karakteristike :
- Bol se uvek javi u radnoj miinoj grupi
- Ponovo se javlja kad se optereti istim radom
- Odmah prestaje kad prestane fiziki napor

Intermitentne klaudikacije

Bol u miru

-poodmakla arterijska insuficijencija

-krvotok insuficijentan da zadovolji metabolicke potrebe tkiva u stanju mirovanja
-jak bol u vidu peenja u prstima i u stopalu

Bol u miru

Ishemina ulceracija
-lokalizovana, otro ograniena nekroza koe
-na prstima, oko noktiju, na plantarnoj povrini stopala
-na peti (kompresija)
-odmakla i izraena arterijska insuficijencija
-okolna koa je bleda - hronina ishemija

Ishemina ulceracija

-dno ulceracije nema granulacionog tkiva

-progresivan tok i sklonost infekciji
-oskudno ili nikakvo krvavljenje
-vrlo bolne

Gangrena
-krajnji stadijum arterijske insuficijencije
-kolateralnom cirkulacijom nedovoljnom za odravanje vitalnosti tkiva
-najdistalniji delovi DE, na jednom ili vie prstiju
-postojea ulceracija
-progredira proksimalno - otra demarkaciona linija
-koa uz demarkacionu liniju - hiperemija i edem

Gangrena

-suve

gangrene,

bez znakova toksemije i septikemije.

-superponirana infekcija -vlana

gangrena- zahvata do tada vitalno tkivo

Pulsevi
-na tipinim mestima: AFC, AP, ADP i ATP
-oteana u gojaznih osoba
-normalan, oslabljen, odsutan puls

Pulsevi

-odsustvo pulsa je siguran znak proksimalne okluzije

kolateralni krvotok
-odsustva pulsa posle napora moe ukazati na postojanje kritine stenoze

Auskultacija arterija
-um - zbog turbulentnog toka pri prolasku krvi kroz stenoticni segment arterije
-propagira se distalno od stenoze du toka arterije
-u sistoli, a kod izraenih stenoza i u dijastoli
-kod klaudikacija hodanje moe izazvati pojavu uma to ukazuje na stenozu

Inspekcija
-atrofija miia i gubitak miine snage
-nokti- zadebljali, neprovidni, tvrdi, lomljivi, nepravilni
-dlake- proreene ili odsutne
-koa i potkono tkivo- atrofija- tanka, sjajna, suva i perutava koa
-bledilo koe

Inspekcija

-u viseem poloaju cijanotina boja sa otokom stopala i

distalnih delova podkolenice
-hladna koa bolna na dodir
-vene su slabije izraene, skoro sasvim prazne

Dijagnostike procedure
-neinvazivne

Kolor dopler
manometrija
pletizmografija

Dijagnostike procedure

-invazivne

Angiografija
MSCT angiografija
direktna intraarterijska manometrija

KOLOR DOPLER I ABI

- objektivni podaci o cirkulatornom statusu
ABI (ankle brachial index,sistolni pritisak ADP/ brahijalna arterije)
Normalan ABI je 0,9-1,1
< 0,9 imaju neki stepen POAB

KOLOR DOPLER I ABI

dijabetes -ABI je neefikasna- zadebljala kalcifikovana medija

krvni sud nekompresibilan

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

osteoartritis

neuroloka oboljenja

venska oboljenja

poplitealni entrapment sy.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

hronini kompartment sy.

dijabetesna neuropatija

kauzalgija

venska tromboza

Terapija
Pravilna selekcija i procena opteg statusa bolesnika
Stanje pojedinih organa i organskih sistema
- kardiovaskularni sistem (ishemijska bolest srca, hipertenzija,
lipidni status, stanje karotidnih i visceralnih arterija...)
...respiratorni sistem, CNS, hematopoezni sistem, bubrena funkcija
hepatina funkcija, endokrini sistem, lokomotorni sistem...

Terapija
Kliniki stadijum arterijske insuficijencije
Stepen redukcije lumena i hemodinamskih promjena
Brzina razvoja arterijske insuficijencije (akutna, hronina)
Lokalizacija dominantnih AS promjena
Koegzistentne AS promene
(stanje distalnog protoka i mikrovaskularne mree)
Starost bolesnika

Operativni tretman
Direktne hirurke metode revaskularizacije:
Thrombectomia
Endarterectomia
By pass
Implantacija sintetskog grafta
Indirektni hirurki tretman:
Lumbalna simpatektomija
Tretman interventne radiologije:
PTA
Endoluminalni arterijski stent
Klaudikacije se tretiraju konzervativno
-zaustavljanje progresije okluzivne bolesti

Medikamentozni tretman
blokatori alfa adrenergicnih vlakana
stimulatori beta adrenergicnih receptora
direktni vazodilatatori
antiaterosklerotici
antikoagulansi
antiagregansi
fibrinolitici
prostaglandini
Hiperbarina oksigenoterapija
Fizikalna medicina
Prestanak puenja
svakodnevno peaenje
dijabetes
hipertenzija
lipidni status...

KONTROLE PACIJENATA

na 4-6 meseci
Najznaajnija komplikacija je kritina ishemija koja vodi ka amputaciji
Prognoza da li e stanje pacijenta dostii potrebu za amputacijom ovisi o
teini faktora rizika, broju popuenih cigareta,teini dijabetesa i dr.

KONTROLE PACIJENATA

Preivljavanje je manje kod pacijenata sa vaskularnim oboljenjima nego

kod pacijenata iste starosti kontrolne grupe
Mortalitet pacijenata sa klaudikacijama sa praenjem 5,10 i 15 godina
je 30%,50% i 70%

PITANJA ?